Aportes del MAPA en el diagnstico y estratificacin pronstica del paciente hipertenso arterial

Carlos Schettini
La medicina moderna enfatiza el concepto de homeostasis, "la constancia del medio interno". De acuerdo con este principio se asume que las funciones biolgicas son relativamente estables durante las 24 horas y otros periodos de tiempo y que la exacerbacin de la enfermedad y el riesgo de eventos cl nicos severos tienen igual probabilidad de ocurrir a cualquier hora del da y la noche, da del mes y mes del ao [1] . Hoy los mtodos modernos de laboratorio requieren frecuentemente de equipos de monitoreo ambulatorios que midan una diversidad de variables tales como presin arterial (PA), frecuencia cardiaca, actividad cerebral, entre otros, durante las 24 horas en forma continua. Esto se debe a la clara demostraci n de los ritmos biolgicos que presentan las funciones fisiolgicas y las alteraciones patolgicas. La mayora de los mdicos prcticos conocen muy poco acerca de los ritmos biolgicos
[1] .

En lo que tiene que ver con la PA con una frecuencia cardiaca promedio de 72 latidos por minuto se producen 103. 680 ondas del pulso con las correspondientes variaciones de la PA [2] . Fue por este motivo que en la dcada de 1960 Sokolow y Perloff [3] introdujeron el monitoreo ambulatorio de PA (MAPA), estableciendo en 1983 su utilidad cl nica. Si bien al principio el m todo fue utilizado en estudios de investigaci n, actualmente se utiliza cada vez mas en la prctica cl nica, dado que aporta datos adicionales a las medidas de consultorio y de domicilio. El MAPA constituye un aporte significativo en el diagnstico, pronstico y evaluacin teraputica de la PA y su reproducibilidad es superior a las tomas cl nicas tanto en perodos cortos como prolongados de tiempo. Numerosos estudios han demostrado que el MAPA es superior a la presi n tomada en el consultorio para el diagnstico y evaluacin de los pacientes hipertensos [4] . Aunque las medidas mltiples tomadas en la cl nica pueden tener el mismo valor que el MAPA de 24 horas, estas tomas raramente se materializan en la prctica debido a la corta duraci n de las consultas [5] . Adems solo el MAPA permite determinar la variabilidad de la PA durante el da y la noche, aportando un parmetro que tiene un valor pronstico independiente [6-7] . Por otra parte solo el MAPA puede arrojar alguna luz sobre los episodios sintomticos que ocurren en las 24 horas, ya sea por ascenso o descenso de la PA [5] . Es decir que se puede utilizar no solo para el diagnstico de hipertensin arterial (HA), sino tambin para evaluar la frecuencia y severidad de los episodios agudos de hiper o hipotensi n. Para la hipertensi n aislada de consultorio su valor puede ser sustituido por las autotomas domiciliarias, cuando stas se realizan con equipos adecuados, en forma correcta y con frecuencia suficiente [8] . Finalmente, el MAPA puede ofrecer una evaluaci n mas precisa de la respuesta de la PA al tratamiento antihipertensivo comparndolo a las tomas cl nicas [9-10] . Esto ocurre porque evita el efecto placebo [11] y porque el promedio de 24 horas es ms reproducible que las medidas cl nicas aisladas evitando el fenmeno de regresin a la media [12 -13]. El "efecto saco blanco" en los hipertensos bajo tratamiento puede interferir en la evaluacin segura del efecto actual del tratamiento instituido. El MAPA es muy til para investigar los efectos de nuevas drogas durante las 24 horas. En este contexto con pocos ndices matemticos, tales como la relacin valle-pico se puede evaluar con seguridad la terapia antihipertensiva durante las 24 horas [14 -15] .

El MAPA tiene ventajas y desventajas con respecto a las tomas que se realizan en la cl nica Ventajas
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[16].

elimina el error del observador elimina el "efecto saco blanco" calcula las cargas de PA evala los cambios vigilia/sueo de la PA nos determina la variabilidad de la PA evala con precisi n la respuesta a la terapia es m s reproducible en el tiempo

Desventajas
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costos puede alterar el sueo puede producir molestias es inseguro en presencia de fibrilaci n auricular

Indicaciones del MAPA Las indicaciones del MAPA establecidas en el JNC VI [17] son las siguientes:
hipertensin sospechada como aislada de consultorio hipertensin aparentemente resistente a las drogas hipertensin episdica sntomas hipotensivos disfuncin autonmica

Segn Kaplan [18] el MAPA estara indicado en aquellos pacientes que no pueden hacerse autotomas domiciliarias, o cuando se requiere un diagnstico inmediato o para evaluar la PA durante las horas del sueo. En nuestra opinin existen adems dos situaciones en los que el MAPA adquiere especial relevancia: - la sospecha y el manejo de la HA en el embarazo - En el paciente diabtico en el que es necesario un diagnstico precoz y un control estricto del tratamiento, dadas las implicancias de la misma en el desarrollo de las complicaciones. Por otra parte en caso de neuropat a autonmica, el MAPA ayuda en el diagnstico a trav s de la evaluaci n de las cifras tensionales cuando el individuo se encuentra sentado o acostado (hipo e hipertensin respectivamente) [19]. Estas indicaciones adquieren jerarqua cuando no se pueden hacer autotomas domiciliarias correctamente o cuando se requiere un diagnstico inmediato de HA. Para ordenar esta exposici n, clasificaremos las indicaciones del MAPA en: A. B. C. A. Diagnsticas Pronosticas Evaluacin teraputica El MAPA en el diagnstico de hipertensin arterial

Definir los lmites superiores de normalidad de la presin ambulatoria constituye un desaf o, siendo que estos lmites deberan representar los valores por encima de los cuales los beneficios del tratamiento antihipertensivo son mayores que los relacionados con PA menores [14]. Los lmites superiores de la normalidad fueron investigados en varios estudios en los que la presi n ambulatoria ha sido medida en sujetos representativos de una poblaci n general [20] . En estos estudios [2126] , las presiones sistlica y diastlica medias de 24 horas resultan ser menores que los valores de consultorio y existen pocas diferencias entre los estudios (tabla 1).

Para realizar el diagnstico de HA por MAPA se han utilizado diferentes mtodos estadsticos. Mancia et al [20] y nuestro grupo [26] utilizamos como valores lmites de normalidad aquellos que se correlacionan con las tomas cl nicas de 140/90 mmHg, siendo estos valores:
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125/79 para las 24 horas 131/85 para la vigilia 116/70 para el sueo
[20] .

Estos seran de acuerdo con Mancia et al , los valores lmites de la normalidad

Para realizar el diagnstico de HA por MAPA se consideran normales los valores de 140/90 mmHg durante la vigilia y 120/80 mmHg en el sueo. Los porcentajes de lecturas que est n por encima de estas cifras se denominan cargas. De acuerdo a estos porcentajes hemos establecido 4 grupos de individuos [27] y que son mostrados en la tabla 2. Tabla 2. Clasificacin de los individuos de acuerdo a las cargas Cargas % Categora Entre 0 y 19 normotensos Entre 20 y 39 hipertensos borderline Entre 40 y 79 hipertensos definidos Entre 80 y 100 hipertensos sostenidos El anlisis del MAPA aporta una serie de evaluaciones que son fundamentales para formular un pronstico y para establecer el tipo de tratamiento antihipertensivo.
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tipo de HA: sist lica, diast lica, sisto-diastlica clasificacin por cargas de la HA: borderline, definida, sostenida frecuencia cardiaca ambulatoria presi n del pulso o diferencial ambulatoria presi n arterial media ambulatoria cambios dia/noche de la PA presencia de ritmo circadiano picos del peridespertar

B. El MAPA en el pronstico de la hipertensi n arterial La diferencia en el riesgo de enfermedad cardiovascular entre las diferentes categoras de individuos por MAPA, es mayor que la diferencia entre las categoras de riesgo que surge de las medidas standard en el consultorio [13] . Los estudios observacionales disponibles sobre el valor pronstico del MAPA han sido conducidos en centros terciarios y en sujetos con HA esencial, tratados o no, en el momento de la ejecuci n del MAPA, as como en la poblacin general [28 -35] . En el momento actual los datos permiten considerar el valor pronstico del MAPA, involucrando 10 variables

en el anlisis de los datos (tabla 3). Tabla 3. Estudios pronsticos del MAPA: anlisis de diferentes variables - PA ambulatoria como variable continua - PA ambulatoria observada vs predicta - HA de saco blanco - Efecto saco blanco - Cambios dia/noche - Variabilidad ultradiana de la PA - Frecuencia cardiaca ambulatoria - Presin del pulso ambulatoria - Presin arterial media - Picos del peridesperta 1. Presin arterial ambulatoria como variable continua El valor pronstico de la PA ambulatoria considerada como una variable continua fue llevado a cabo por el estudio Ohasama [34 -35]. En seguimiento promedio de 5 aos, se produjeron 93 eventos cardiovasculares fatales. Despus del ajuste para edad, sexo, fumar, presin arterial clnica y uso de medicaci n antihipertensiva, el riesgo de mortalidad cardiovascular fue significativamente mayor para el quintil ms alto de promedio de presi n arterial sist lica de 24 horas, mientras no se encontr una relacin independiente entre PA cl nica y mortalidad. La PA ambulatoria fue examinada como variable continua en el estudio SYST-EUR (Systolic Hypertension In Europe) [36] . Despus del ajuste estadstico para edad, sexo, PA clnica, tratamiento activo, eventos previos y fumar, la presin arterial sist lica nocturna fue un predictor independiente de eventos totales, cardiacos y cerebrovasculares. Redon y col [33] establecieron en pacientes con hipertensin resistente, que los terciles de la PAD aumentan progresivamente el promedio de eventos. Este estudio ha sido criticado por Verdecchia y Schillaci [13] considerando limitaciones del mismo. Por otra parte el estudio de Helsinski [37] , en el cual participaron 3267 individuos seguidos durante 32 aos, mostr que la hipertensi n diastlica aislada no es un indicador pronstico de riesgo. Nosotros pensamos que la hipertensin sistlica es un mejor predictor de riesgo cardiovascular que la presi n diastlica, pero la hipertensi n diastlica puede ser importante en la poblacin de hipertensos jvenes. 2. Presin ambulatoria observada versus predicta. La PA ambulatoria promedio puede coincidir con la PA clnica, puede ser mas baja o m s alta [13] . Sokolow y Perloff [28] los pioneros del uso del MAPA demostraron que para un nivel dado de PA cl nica, el dao orgnico es m s frecuente en aquellos pacientes con presin ambulatoria ms alta que la predicta cl nicamente. Verdecchia y col [39] comprobaron que uno de los factores determinantes para que la PA ambulatoria sea ms alta que la predicta es el hbito de fumar, ya que la PA clnica raramente es afectada por este hbito. El efecto del cigarrillo sobre la PA ambulatoria puede ser una de las causas de la hipertrofia ventricular izquierda m s frecuente en fumadores. Tomados en conjunto, estos datos sugieren que la PA ambulatoria ms alta que la predicta debe ser considerada como predictor pronstico en el estudio de los hipertensos [13]. 3. Hipertensin de saco blanco. La hipertensin de saco blanco o aislada de consultorio se define como PA > 140/90 mmHg en la clnica y < 140/90 mmHg fuera de la misma. Los diferentes estudios sobre MAPA usan cifras diferentes de normalidad de PA ambulatoria [13] . Las diferencias en los estudios sobre los lmites de normalidad de PA ambulatoria son de pequea entidad y parecan de escasa relevancia clnica. Sin embargo Verdecchia y col [40] han demostrado que no solo la prevalencia de hipertensin de saco as como su relacin con la hipertrofia ventricular izquierda, aumenta en forma marcada cuando se pasa de l mites ms restrictivos a m s altos de cifras de PA ambulatoria normal. Datos del estudio PIUMA [41] revelan que la hipertrofia ventricular izquierda est virtualmente ausente con cifras de PA de 120 mmHg, est presente en forma modesta entre 120-129 mmHg (6%) y aumenta a 10. 5% cuando el l mite es 140 mmHg. As, an modestas elevaciones de la PA en un rango relativamente estrecho de PA ambulatoria normal o casi normal, resulta en considerables diferencias en la prevalencia de aumento de masa ventricular izquierda, y dado su adverso pronstico, aumento potencial del riesgo cardiovascular [13] . En un reciente anlisis del estudio PIUMA [41] se sustenta

utilizar una definici n restrictiva de PA ambulatoria (< 130/80 mmHg), para identificar la minora de sujetos sin aumento del riesgo de eventos mrbidos cardiovasculares cuando se compara a normotensos. 4. Efecto saco blanco. El aumento de la PA intraarterial durante las visitas cl nicas es mxima durante los primeros 4 minutos y desaparece a los 10 minutos, persistiendo en visitas sucesivas, an bajo tratamiento antihipertensivo. Este fenmeno se denomina "efecto saco blanco". El efecto saco blanco y la hipertensi n de saco blanco son entidades diferentes que difieren sustancialmente en su definici n, fisiopatolog a y significado cl nico [13]. El efecto saco blanco es una caracterstica de los pacientes hipertensos y su significado pronstico no ha sido establecido. 5. Los cambios dia/noche. Usualmente se definen los cambios dia/noche como los cambios de PA que se producen en la vigilia y el sueo. Estos perodos pueden definirse de acuerdo a los verdaderos, de acuerdo con el diario del paciente o fijndolos arbitrariamente (6:00 a 22:00 horas y 22:00 a 6:00 horas). Nosotros utilizamos la primera modalidad. Se ha planteado que el MAPA puede alterar el sueo por el inflado del manguito [42] , pero varios laboratorios han demostrado que el perfil de PA intraarterial es similar cuando se realiza o no el MAPA [43]. La clasificacin dippers/nondippers se basa en la hiptesis que para un nivel dado de PA en la vigilia, el dao de rganos blanco puede ser peor cuando la carga es persistente en las 24 horas que cuando se limita solamente a la vigilia. Las variaciones dia/noche del MAPA han mostrado 4 modelos diferentes de individuos - dippers: cuando la PA disminuye entre un 10 y un 20% - non-dippers: cuando este descenso es menor del 10% - hiperdippers: en los casos que la cada sea mayor del 20% - dippers inversos: cuando la PA aumenta durante el sueo
[44 -46]:

La evidencia demuestra que la repercusin orgnica es mayor en los sujetos con disminuci n de la cada nocturna de la PA que en aquellos con cadas normales. El modelo non-dipper se asocia con:
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hipertrofia ventricular izquierda [46] enfermedad cerebrovascular silente [44] AVE [44] microalbuminuria [47] progresin de enfermedad renal [47]

El nmero de infartos lacunares tiene una forma en J, con aumento de los infartos lacunares en los hiperdippers, cuando se compara a los dippers, probablemente como resultado de hipotensin nocturna con consecuente isquemia cerebral como resultado de un dficit de la autorregulacin sangunea cerebral [13] . Como todas las categorizaciones de variables continuas, la clasificacin dipper-nondipper ha sido criticada [48 -49]. Nosotros pensamos que el principal problema es definir si la cada es de la presi n sistlica, de la diastlica o de ambas [50]. Los hallazgos indican que la evaluacin de la variabilidad de la PA a trav s de las 24 horas es importante desde el punto de vista clnico en los sujetos hipertensos porque permite una mejor estratificaci n del riesgo que el que aporta la presin clnica y otros marcadores de riesgo tradicional [13]. 6. La variabilidad de la presin arterial Parati y col [51] encontraron una relacin entre la frecuencia y severidad del dao orgnico y la variabilidad aumentada de la PA. Mas tarde confirmado por Palatini y col [52] utilizando el MAPA. El estudio PIUMA [53] no fue capaz de demostrar esta relaci n. Mancia et al pronstico de ste parmetro.
[54-55]

aseguran el valor

La discusin se centra en la especulacin de s el aumento de la variabilidad de la PA es una causa o simplemente un ndice de dao orgnico [13] . Una explicacin unificadora puede ser el impacto global de los factores asociados con el dao vascular y la sensibilidad barorreceptora reducida producida por el envejecimiento, severidad de la HA y la diabetes que podra ser reflejado por un aumento en la variabilidad de la PA detectada por el monitoreo de PA no invasivo [13] . Si la variabilidad de la PA m s alta es primaria o secundaria a la sensibilidad barorreceptora reducida, se debe considerar un importante predictor de complicaciones o de dao orgnico ya establecido. 7. Frecuencia cardiaca ambulatoria elevada. Existe evidencia que la frecuencia cardiaca alta en reposo se asocia con mayor incidencia de complicaciones cardiovasculares y no cardiovasculares [56] . As, se ha visto que individuos con taquicardia son m s propensos a desarrollar HA y ateroesclerosis en los aos siguientes. Una frecuencia cardiaca alta, no es un epifenmeno, es un factor de riesgo cuando se ajustan todos los factores de riesgo mayores para ateroesclerosis y otros elementos de confusin [56-59] . Una frecuencia cardiaca alta tiene poder predictor para:
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desarrollo de HA futura [56] infarto agudo de miocardio [56] morbilidad cardiovascular total [57]

En el estudio Framingham [58] , la relacin entre frecuencia cardiaca y morbi-mortalidad en pacientes hipertensos, fueron significativas despus del ajuste para fumar, colesterol total e hipertrofia ventricular izquierda. En el estudio CASTEL [60] , la relacin entre frecuencia cardiaca y mortalidad fue particularmente fuerte para muerte sbita. La frecuencia cardiaca no puede ser considerada como marcador de una afeccin cl nica subyacente, relacionando el riesgo a esta ltima [56]. La evidencia experimental sugiere que la frecuencia cardiaca alta debe ser mirada como un factor patognico en la induccin del riesgo. La taquicardia favorece la ateroesclerosis por aumento del estrs parietal y el estiramiento [56] y alterando la compliance y distensibilidad arterial [61] . Si bien la frecuencia cardiaca alta es un factor independiente de riesgo cardiovascular [62] , frecuentemente se asocia con HA, obesidad, colesterol elevado, aumento de los triglicridos, incremento de la glicemia post carga, e insulinemia de ayuno (integrantes del sndrome plurimetabolico). Esto facilita el entendimiento de por que estos sujetos desarrollan ateroesclerosis y eventos cardiovasculares [61] . La definicin corriente de taquicardia es la de una frecuencia cardiaca >100 cpm. En el concepto de Palatini [63] se sugiere que este valor es demasiado alto, proponiendo como anormal una frecuencia promedio de 85 cpm. 8. Presin del pulso ambulatoria El mecanismo que explica el aumento de la presi n del pulso con la edad, es la rigidez de las grandes arterias [64] . Se ha demostrado en numerosos estudios una asociacin entre presin del pulso elevada y eventos cardiovasculares m rbidos y tal asociacin es independiente de la presi n arterial sist lica y de la diastlica [65 -68]. Mancia y col [70] demuestran que el aumento de la presin sistlica y diastlica intraarterial durante la consulta mdica es 4-75 mmHg (media 27) y 1-36 mmHg (media 15) respectivamente. El gran aumento de l a presi n sistlica mas que la diastlica implica un aumento de le presin del pulso de 12 mmHg durante la visita. Entonces, la presi n del pulso cnica puede sobreestimar los niveles normales de presi n del pulso. Varios estudios seccionales cruzados han sugerido que la presi n del pulso ambulatoria se correlaciona m s con el dao orgnico que la tomada en la cl nica [70- 71]. Estos datos indican que la reaccin de alerta en las medidas de PA cl nica debilitan la relacin entre presin del pulso y riesgo cardiovascular total y que la presin del pulso ambulatoria aporta una estimacin del riesgo ms precisa [13]. 9. Presin arterial media Los componentes de la PA son

[72] :

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regular: presin arterial media pulstil: la presin del pulso

La presin arterial media ambulatoria es un factor de riesgo independiente para eventos cerebrovasculares [73] . Varios mecanismos pueden explicar el impacto pronstico dominante de la presin arterial media sobre eventos cerebrovasculares subsecuentes. Las arterias pequeas terminales, que irrigan las porciones basa y medial del cerebro y tronco cerebral, son particularmente vulnerables a los efectos adversos de la PA elevada [73] . Se puede asumir que la presi n arterial diastlica es tambin un componente regular de la PA sobre el cual ocurre el estrs cclico pulstil y que la asociaci n de la presi n diastlica con el accidente vascular enceflico es ms importante que sobre el infarto de miocardio. La reduccin de la presi n arterial sistlica y de la diastlica y por lo tanto de la presin arterial media, reduce m s el riesgo de accidente cerebrovascular que el infarto de miocardio [74 -75] . Es de considerable importancia cuantificar la presin arterial media en los estudios de monitoreo. 10. Ascensos de PA en el peridespertar El modelo tpico circadiano de la PA en la vigilia de sujetos activos tiene 2 picos: el primero alrededor de las 9:00 horas y el segundo cerca de las 19:00 horas; un pequeo nadir alrededor de las 15:00 horas y una cada profunda a la 3:00 horas. La primera descripcin de aumento de la PA en el peridespertar se efectu en 1978 [1] . Los hallazgos de un estudio en un gran grupo de individuos revelaron que los aumentos de la PA que ocurren temprano en la maana, empiezan antes de que el individuo se despierte [1] . Existe considerable evidencia que el sistema simptico es el que produce los ascensos del peridespertar y que los a adrenoceptores son los responsables [1] . Un considerable nmero de estudios muestra un ritmo circadiano en los eventos cardiovasculares [1] . As se ha visto que en el peridespertar aumentan
l l l l l [1] :

la isquemia miocrdica el infarto de miocardio la muerte sbita los eventos cerebrovasculares las arritmias

La ocurrencia de estos eventos en el peridespertar es disparado por el incremento de varios elementos, particularmente aumento sbito de [1] : - la presin arterial - la frecuencia cardiaca - la actividad simptica - el tono vascular basal - hormonas vasoactivas - trombicidad - agregabilidad plaquetaria - viscosidad plasmtica - hematocrito Se ha hipotetizado que el rpido aumento de la PA ejerce una poderosa fuerza contra la pared de los vasos coronarios, causando ruptura de placas ateroesclerticas inestables con formaci n significativa de trombos, en el momento en que tambin est aumentada la trombicidad [76]. C. El MAPA en el tratamiento de la hipertensi n arterial En los ltimos aos se ha incrementado en forma importante el uso del MAPA en la evaluacin teraputica, sobre todo en el estudio de nuevas drogas [77]. La utilidad del MAPA en farmacologa clnica excede a esta presentacin. En suma: varios estudios observaciones pronsticos han mostrado el valor del MAPA en la HA. El anlisis de los parmetros nombrados establecen un diagnstico y pronstico ms precisos.

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Tope Actualizacin: 25-Sep-2003