MACRLIDOS

La eritromicina es un macrlido; tiene un espectro antibacteriano similar pero no idntico a la penicilina y se utiliza como una alternativa en pacientes alrgicos a la penicilina. Es eficaz en infecciones respiratorias, tos ferina, enfermedad de los legionarios y enteritis por campylobacter.1 La azitromicina es ms activa que la eritromicina sobre algunos microorganismos gram-negativos como Chlamydia trachomatis. La concentracin y persistencia de la azitromicina es ms elevada en los tejidos que en el plasma; para el tratamiento de la infeccin por chlamydia genital no complicada y el tracoma se administra una sola dosis de azitromicina. En caso de sospecha de gonorrea, no se recomienda la azitromicina, porque puede aparecer rpidamente resistencia a los macrlidos cuando se utiliza en esta indicacin.

1. OMS. Formulario Modelo OMS 2004. Antimicrobianos. P. 76 104. Con acceso en (http://mednet3.who.int/emL/wmf/Spanish/index.htm).

Macrlidos y lincomicinas
El grupo de los macrlidos incluye a eritromicina, claritromicina y azitromicina. La eritromicina es activa frente a cocos grampositivos. Frente a los gramnegativos es eficaz en las infecciones gonoccicas (excepto si existe resistencia moderada de las cepas productoras de -lactamasas) y en las infecciones por Legionella spp y Campylobacter, pero inactiva frente a enterobacterias y Pseudomonas. Es eficaz contra M. pneumoniae y algo menos frente a Coxiella burnetii y Chlamydia.1,2 La claritromicina y azitromicina tienen el mismo espectro de accin que la eritromicina, excepto que la azitromicina, es activa sobre algunos gramnegativos, como el H. influenzae.
1. Ministerio de Salud. Propuestas de uso de antimicrobianos para la Lista de Medicamentos Esenciales de Nicaragua 2005. Consenso del grupo de revisin de infectologa. Diciembre de 2004. 2. MINSA. Sensibilidad Nicaragua 2004 (Informe de anlisis de vigilancia). Centro Nacional de Diagnstico y Referencia (CNDR). Junio de 2005.

Presentan mejor absorcin oral y biodisponibilidad, con una vida media ms larga que la de la eritromicina, lo que permite su administracin en una o dos tomas diarias. Su interaccin con otros frmacos (especialmente con la teofilina) es menor.1,2 La clindamicina es una lincomicina, eficaz frente a cocos grampositivos, con excepcin del enterococo. Se comporta como bactericida frente a S. aureus. Todos los anaerobios suelen ser sensibles, incluyendo la mayora de las cepas resistentes a la penicilina. Clindamicina se absorbe bien por va oral y penetra bien en todos los tejidos, incluyendo el hueso, donde alcanza concentraciones adecuadas. Su excrecin renal es baja (10 30%), pero no suele requerirse modificar su dosis en presencia de insuficiencia renal. Es un antibitico de uso exclusivo intrahospitalario para el tratamiento de infecciones por anaerobios y como alternativa a la penicilina en pacientes con alergia.1,2 El CNDR, no encontr resistencia de S. aureus a eritromicina (N=10) a nivel comunitario, en 2004, pero encontr en una muestra reducida (< 10 cepas), resistencia en 2 de 6 cepas de S. pneumoniae en menores de 5 aos y en 1 de 6 cepas del mismo, en mayores de 5 aos.3

3. OMS. Formulario Modelo OMS 2004. Antimicrobianos. P. 76 104. Con acceso en (http://mednet3.who.int/emL/wmf/Spanish/index.htm)

Eritromicina
Como etilsuccinato (suspensin), 250 mg/5 mL; como estearato (tableta), 500 mg; como lactobionato (suspensin para inyeccin IV), 500 mg. Comprimidos de liberacin retardada, con cubierta entrica, as como preparaciones tpicas, estn disponibles en el comercio regional.

Indicaciones1,2,3,4,5
1. Modelo de gua clnica y formulario para el tratamiento de las enfermedades infecciosas. Organizacin Panamericana de la salud-Organizacin Mundial de la Salud 2002. 2. Ministerio de Salud. Propuestas de uso de antimicrobianos para la Lista de Medicamentos Esenciales de Nicaragua 2005. Consenso del grupo de revisin de infectologa. Diciembre de 2004. 3. Thomson Microdemex. USP-DI. Drug Information for the Health Care Profesional. Ed. 24. 2004. Con acceso en documento impreso y en http://uspdi.micromedex.com. 4. Martindale. The Complete Drug Reference. Pharmaceutical Press. London, 2003. (CD-ROM).

Nios Primera alternativa en el tratamiento ambulatorio de la neumona en nios mayores de 5 aos. Alternativa a la penicilina G en el manejo hospitalario de la neumona de mayores de 5 aos. Primera eleccin en el tratamiento de la pertusis (tos ferina). Tratamiento de la diarrea inflamatoria y disentera por campylobacter jejuni. Neumona, conjuntivitis por clamidia en recien nacidos Adultos Alternativa a en infeccin de piel y tejidos blandos, particularmente erisipela. Alternativa a la amoxicilina para procesos orales, dentales o del tracto respiratorio en caso de alergia (prevencin de endocarditis bacteriana). Segunda alternativa en la prevencin de la fiebre reumtica. Profilaxis antimicrobiana por ciruga colorrectal electiva. Sfilis en mujeres embarazadas alrgicas a penicilina. Alternativa a otros antibiticos en el manejo del chancro blando y la gonorrea uretral. Infeccin por clamidia, tambin durante el embarazo. Dosificacin Adultos (estearato, tableta): 250 mg (base) cada 6 hrs o 500 mg cada 12 hrs. En la infeccin por clamidia, 500 mg cada 6 hrs por 7 das. En la profilaxis de endocarditis, 1 g antes del procedimiento y 500 mg 6 hrs. despus de la dosis inicial. En la infeccin gonocccica, 250 mg cada 6 hrs por 7 das. En la profilaxis estreptoccia en pacientes con antecedente de cardiopata reumtica, 250 mg cada 12 hrs. Nios: 7.5 12.5 mg/kg (base) cada 6 hrs o 15 25 mg/kg cada 12 hrs. En conjuntivitis por clamidia, 12.5 mg/kg cada 6 hrs por 2 sem. En profilaxis de endocarditis, 20 mg/kg 2 hrs antes del procedimiento y 10 mg/kg 6 hrs despus de la dosis inicial. Neonatos: menores de 7 das, 20 mg/kg/da divididos cada 12 hrs; mayores de 7 das con peso menor a 1,200 g, 20 mg/kg/da dividido cada 12 hrs; mayores de 7 das y peso entre 1,200 g 2,000 g, 30 mg/kg/da dividida cada 8 horas;
5. Johns Hopkins POC-IT (Points Of Care Information Technology). Antibiotic Guide. Antibacterials: Cephalosporins. Last updated Nov. 2004. con acceso en http://hopkins-abxguide.org.

mayores de 7 das y peso mayor a 2,000 g, 30 mg/kg/da dividido cada 6 8 hrs. Efectos adversos Efectos que necesitan atencin inmediata Menos frecuentes hepatotoxicidad, hipersensibilidad. Menos frecuentes inflamacin o flebitis en el sitio de inyeccin. Raros: toxicidad cardiaca, particularmente prolongacin del segmento QT; prdida de agudeza auditiva, usualmente reversible; pancreatitis. Efectos que necesitan atencin si son persistentes Mas frecuentes: trastornos gastrointestinales. Menos frecuentes: candidiasis oral, candidiasis vaginal. Precauciones Considerar beneficio/riesgo en caso de arritmias cardacas, antecedentes de prolongacin del segmento QT, hipersensibilidad a eritromicinas, insuficiencia heptica, prdida de audicin. Interacciones: con alcohol aumenta las concentraciones de ste en un 40%; con astemizol o terfenadina, aumenta el riesgo de cardiotoxicidad; con carbamazepina o cido valproico aumenta las concentraciones plasmticas de stos; con cloranfenicol o lincomicinas antagoniza el efecto de stos antibiticos; aumenta las concentraciones de digoxina; con penicilinas puede interferirse el efecto bactericida de stas; con warfarina, puede incrementarse el tiempo de protrombina y el riesgo de hemorragia; con xantinas, cafena y teofilina, puede aumentarse la concentraciones de stos ltimos. Embarazo y lactancia: categora de riesgo en el embarazo: B. Se distribuye en la leche materna, sin embargo no se ha documentado problemas en humanos. Nivel de uso: H, CS, PS. Costo: como etilsuccinato (suspensin oral), C$38.88 C$131.42; como estearato (tableta), C$2.57 C$24.18.

Lincomicinas
La clindamicina es un bacteriosttico con actividad sobre aerobios grampositivos y una amplia variedad de anaerobios. Sin embargo, su uso est limitado a causa de los efectos adversos. La colitis por antibiticos puede aparecer con una amplia variedad de antibacterianos, pero es ms frecuente con clindamicina. Puede ser mortal y es ms frecuente en mujeres y en pacientes de edad avanzada; se puede producir durante el tratamiento o despus. Los pacientes que presentan diarrea deben interrumpir el tratamiento de manera inmediata.1

1. OPS/OMS. Modelo de gua clnica y formulario para el tratamiento de las enfermedades infecciosas. 2002.

Clindamicina
Cpsula (como clorhidrato) de 300 mg; solucin inyectable (como fosfato) de 900 mg/6 mL.

Indicaciones1,2,3,4,5 Neumona adquirida en la comunidad de evolucin grave (hospitalizados) complicada con absceso o por aspiracin. Tratamiento de la neumona nosocomial en pacientes sin ventilacin mecnica. Infeccin de piel y partes blandas: alternativa a penicilinas y eritromicina en la erisipela; alternativa a la dicloxacilina y oxacilina en la celulitis; primera eleccin en la fasceitis necrotizante; segunda eleccin en el tratamiento del pie diabtico en pacientes alrgicos a penicilina; segunda eleccin en la miositis; segunda eleccin en la celulitis por mordedura de animales o humanos.
1. OPS/OMS. Modelo de gua clnica y formulario para el tratamiento de las enfermedades infecciosas. 2002. 2. Thomson Micromedex. USP-DI. Drug Information for the Health Care Professional. 24 th, 2004. 3. Johns Hopkins POC-IT (Points Of Care Information Technology). Antibiotic Guide:Antibacterials. Last updated Nov. 2004. (en http://hopkinsabxguide.org) 4. Formulario Modelo de la OMS. Edicin espaol 2004. Seccin Sexta: antimicrobianos. Sub-seccin, aminoglucsidos, P. 111 112. 5. Ministerio de Salud. Consenso de comit de expertos: Propuestas de uso de antimicrobianos para LMEN 2004. Propuesta realizada por el grupo de revisin de infectologa para la Lista de Medicamentos Escenciales de Nicaragua. Enero, 2005.

 Tratamiento de infecciones seas y articulares. Profilaxis antibitica en ciruga cardiaca, de cabeza y cuello, esofgica, del tracto biliar, de mamas, histerectoma y cesrea, particularmente en caso de alergia a cefalosporinas. Primera eleccin en profilaxis quirrgica de visceras perforadas en apendicectoma asociada a un aminoglucsido. Alternativa a otros antibiticos (amoxicilina, eritromicina, cefalexina) en profilaxis de endocarditis bacteriana, durante procedimientos orales, dentales o del tracto respiratorio. Manejo de la sepsis intra-abdominal secundaria (enterobacterias, anaerobios). Dosificacin Adultos (oral): 150 300 mg PO (base) cada 6 horas. En el tratamiento de la neumona por pneumocystis carinii, 1,200 1,800 mg (base) por da, en dosis dividida, en combinacin con 15 30 mg de primaquina PO diario. En caso de toxoplasmosis del SNC, 1,200 2,400 mg PO (base) por da en dosis dividida, combinado con 50 mg PO de pirimetamina diario. Nios mayores de 1 mes: 2 5 mg/kg cada 6 hrs o 2.7 6.7 mg/kg cada 8 hrs. Adultos (parenteral): 300 600 mg IM o IV cada 6 8 hrs o 900 mg cada 8 hrs. En el tratamiento de la neumona por pneumocystis carinii, 2,400 2,700 mg/da en dosis dividida, en combinacin con 15 30 mg de primaquina diario. En la toxoplasmosis del SNC, 1,200 4,800 mg IV por da en dosis dividida, en combinacin con 50 100 mg de pirimetamina diario. Nios mayores de 1 mes: 3.75 mg 10 mg/kg IM o IV u 87.5 112.5 mg/m2 cada 6 hrs. Independientemente del peso, la dosis mnima recomendada en nios es de 300 mg/da en infecciones severas. Neonatos: 3.75 mg 5 mg/kg IM o IV cada 6 hrs o 5 6.7 mg/kg cada 8 hrs. Efectos adversos2,4,5,6,7 Efectos que necesitan atencin inmediata
6. Martindale: The Complete Drug Reference 2005. The Pharmaceutical Press. (on line). Consulta Marzo 11 del 2005. 7. British Medical Association and Royal Pharmaceutical of Great Britain. British National Formulary. 48th edition; 2004 (on line). Consultado en marzo 2005.

Mas frecuentes: colitis pseudomembranosa (dolor y calambres abdominales o gstricos severos, diarrea acuosa y severa, hipersensibilidad abdominal). Menos frecuentes hipersensibilidad manifestada por erupcin de piel, enrojecimiento y prurito; neutropenia, trombocitopenia. Efectos que necesitan atencin si son persistentes Mas frecuentes: trastornos gastrointestinales (diarrea, nusea, vmito). Menos frecuentes sobrecrecimiento de hongos (prurito en rea rectal o genital). Efectos de probable colitis pseudomembranosa. Precauciones2,6,7 En caso de presentarse diarrea, el paciente debe suspender inmediatamente el tratamiento y consultar con el mdico. Las cpsulas deben tomarse con un vaso de agua. Contraindicaciones: debe considerarse el beneficio riesgo en caso de enfermedad gastrointestinal, particularmente en colitis ulcerativa, enteritis regional o en colitis asociada a antibiticos; insuficiencia heptica severa, puede requerir ajuste en la dosis; hipersensibilidad a lincomicinas o doxorubicina; insuficiencia renal severa, puede requerir ajuste de dosis. Interacciones: con anestsicos hidrocarbonados inhalados y bloqueadores neuromusculares puede potenciarse el efecto de stos, aumentando el riesgo de depresin o parlisis respiratoria; con antidiarreicos adsorbentes puede retardarse la absorcin de clindamicina; con cloranfenicol o eritromicinas se antagoniza el efecto; con analgsicos opioides pueden aumentar o prolongar la depresin respiratoria. Embarazo y lactancia: categora de riesgo en el embarazo: B. Compatible con la lactancia materna.8 Nivel de uso: H. Costo: cpsula 300mg, C$21.93 C$22.78; amp 300mg/2mL, C$91.33; amp 600mg/4mL, C$175.97.
8. Perinatology. Drugs in pregnancy and breastfeeding. Last updated: 30.11.2003 (On Line) Con acceso el 17.06.05 en www.perinatology.com.