Universidade Federal do Rio de Janeiro

P Gradua Sa Programa de Ps Graduao em Sade Coletiva

Introdu Introduo a Epidemiologia

EPIDEMIOLOGIA
CAUSALIDADE

Mario Vianna Vettore

ASSOCIAO & CAUSALIDADE

Tpicos da aula

Teste de hipteses e associao estatstica Associao estatstica e associao causal Postulados de Koch e Postulados de Evans Modelos de causalidade: Determinismo Puro e Modelo de Causas Suficiente e Componente Critrios de Hill Crtica a epidemiologia de fatores de risco Estudos multinveis

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ASSOCIAO

Associao

refere-se

dependncia

estatstica entre duas variveis. A ocorrncia de uma doena em pessoas com uma exposio especfica maior (ou menor) do que em pessoas sem a mesma doena. Geralmente o teste de hiptese e a

associao entre uma exposio e uma doena so feitos pela comparao de mdias (teste t) ou propores (qui-quadrado).

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ASSOCIAO

Toda associao avaliada por um teste de hipteses. Comparam-se parmetros (mdias ou

propores) entre dois ou mais grupos. Diz-se que existe associao entre uma exposio e uma doena quando rejeitamos a hiptese nula, ou seja, quando os parmetros em estudo so diferentes entre os grupos.

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TESTE DE HIPTESES

HIPTESE NULA

0 : =0
ou

0 : 0 =0
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TESTE DE HIPTESES

HIPTESE ALTERNATIVA

1 : 0
ou

1 : 0 0
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ASSOCIAO

A presena de uma associao estatstica necessariamente no

significa uma associao causal.

Porque?

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ASSOCIAO
Em estudos epidemiolgicos no possvel se obter um grau de controle em seres humanos como feito em animais de laboratrio. Existem resultados: I. Revelar o verdadeiro efeito de uma exposio no desenvolvimento de uma doena. Explicaes alternativas achados: II. Erros sistemticos, III. Confundimento e VI. O papel da chance
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diferentes

possibilidades

de

responsveis pelos

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CAUSALIDADE

A primeira tentativa formal para identificao doena, das causas da de uma

fruto

revoluo

microbiolgica se deu atravs dos Postulados de Henle-Koch (1880),

atribuindo s bactrias como possveis agentes causais.

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POSTULADOS DE KOCH
Formulados inicialmente por Henle e

adaptados em 1877 por Koch, os postulados foram elaborados e publicados em 1882. Embora seja mais correcto design-los por Postulados de Henle-Koch, so normalmente conhecidos apenas por Postulados de Koch. Koch afirmou ento que os seus postulados devem ser comprovados antes de se poder estabelecer e aceitar uma relao causal entre uma dada bactria - ou outro agente de doena transmissvel - e a doena em questo, afirmao esta que se continua a ser aceita presentemente.
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POSTULADOS DE KOCH

Sugesto...
Henle (1877) & Koch (1882) Koch: seus postulados devem ser comprovados antes de se poder estabelecer e aceitar uma relao causal entre um agente de doena transmissvel e a doena em questo. Esta afirmao continua a ser aceita at os dias de hoje.

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POSTULADOS DE KOCH
I. A presena do agente deve ser sempre comprovada em todos os indivduos que sofram da doena em questo e, a partir da, isolada em cultura pura. II. O agente no poder ser encontrado em casos de outras doenas. III. Uma vez isolado, o agente deve ser capaz de reproduzir a doena em questo, aps a sua inoculao em animais experimentais. IV. O mesmo agente deve poder ser recuperado desses animais experimentalmente infectados e de novo isolado em cultura pura.
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POSTULADOS DE KOCH

Crticas:
Existe o estado de portador Certos fatores podem ter mltiplos efeitos Difcil crescer em cultura certos agentes Evidncias empricas da multicausalidade Imprprio para doenas crnicas

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POSTULADOS DE EVA S Em 1976, Alfred Evans fez a reviso dos postulados de Koch, relativos, essencialmente, ao estabelecimento da causalidade.
I. a prevalncia da doena deve ser

significativamente mais alta entre os expostos causa suspeita do que entre os controles no expostos. II. a exposio causa suspeita deve ser mais freqente entre os atingidos pela doena do que o grupo de controle que no a apresenta, mantendo constante os demais fatores de risco. III. a incidncia da doena deve ser significantemente mais elevada entre os expostos causa suspeita do que entre aqueles no expostos. PPGPPG-SC
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POSTULADOS DE EVA S
IV. a exposio ao agente causal suspeito

deve ser seguida de doena, enquanto que a distribuio do perodo de incubao deve apresentar uma curva normal. V. um espectro da resposta do hospedeiro deve seguir a exposio ao provvel agente, num gradiente biolgico que vai do benigno ao grave. VI. uma resposta mensurvel do hospedeiro, at ento inexistente, tem alta probabilidade de aparecer aps a exposio ao provvel agente, ou aumentar em magnitude se presente anteriormente.
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POSTULADOS DE EVA S
VII. a reproduo experimental da doena

deve ocorrer mais frequentemente em animais ou no homem adequadamente exposto provvel causa do que naqueles no expostos. VIII. a eliminao ou modificao da causa provvel deve diminuir a incidncia da doena. IX. a preveno ou modificao da resposta do hospedeiro face a exposio causa provvel deve diminuir a incidncia ou eliminar a doena. X. todas as associaes ou achados devem apresentar consistncia com os conhecimentos no campo da biologia e da epidemiologia. PPGPPG-SC
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CAUSALIDADE

Associao causal aquela que uma mudana na freqncia ou qualidade de uma exposio ou caracterstica resulta em uma correspondente mudana na

freqncia da doena ou desfecho de interesse.

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MODELOS DE CAUSALIDADE

os ltimos anos observa-se a utilizao do termo: Modelos de Causalidade

Modelos so maneiras de pensar a realidade e expressam nossa imaginao sobre como o mundo deve funcionar

O mundo uni ou multicausal?

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EPIDEMIOLOGIA - CAUSALIDADE

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MODELO DO DETERMI ISMO PURO

Postula uma conexo constante, nica e perfeitamente possvel de ser predita entre dois fatores (A e B)

Modelo Unicausal

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MODELO DO DETERMI ISMO PURO

Postulados:
Uma mudana em A sempre leva a uma mudana em B (causa suficiente) Uma mudana em B sempre precedida de uma mudana em A (causa necessria) A a nica causa de B (especificidade da causa) B o nico efeito de A (especificidade do efeito)

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MODELO DE CAUSAS SUFICIE TE E COMPO E TE

Rothman & Greeland, 1988

Uma causa pode ser entendida como qualquer evento, condio ou caracterstica que desempenhe uma funo essencial na ocorrncia da doena Causa suficiente um conjunto de eventos e condies mnimas que inevitavelmente

acarreta a ocorrncia da doena. Mnimo implica que no se pode prescindir de nenhum dos eventos ou condies

componentes.
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MODELO DE CAUSAS SUFICIE TE E COMPO E TE

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MODELO DE CAUSAS SUFICIE TE E COMPO E TE

Rothman & Greeland, 1988

Para a ocorrncia de uma doena pode haver diversos conjuntos de causas

suficientes. Algumas causas componentes, quando

presentes em todas as causas alternativas, necessrias so chamadas

suficientes de causas

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MODELO DE CAUSAS SUFICIE TE E COMPO E TE Rothman & Greeland, 1988

Exemplo:
Doena Cncer de pulmo Causa suficiente Fumo Hereditariedade Poluio Causa componente Fumo Causa necessria ??

A identificao de todas as causas componentes de uma doena no essencial se o objetivo a sua preveno

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MODELO DE CAUSAS SUFICIE TE E COMPO E TE IMPLICAES:

Multicausalidade: cada mecanismo causal envolve a ao conjunta de vrias causas componentes Fora da associao: depende da

prevalncia das causas componentes Perodos de induo: para cada causa componente e no especfico para a doena Controle de doenas: pode se basear em causas componentes isoladas

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CRITRIOS DE HILL, 1965

Os postulados de Koch e Evans sofreram modificaes com o avano do conhecimento cientfico, de forma que a causalidade de todas as doenas (inclusive as crnicas) pudesse ser contemplada. Atualmente, depois de identificada uma associao entre exposio e desfecho, Hill sugeriu que os seguintes critrios fossem considerados para distinguir associaes causais de associaes no causais:

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CRITRIOS DE HILL, 1965

I. Fora de associao II. Consistncia III. Especificidade IV. Temporalidade (sine qua non) V. Gradiente biolgico VI. Plausibilidade VII. Coerncia VIII. Evidncia experimental IX. Analogia

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FORA DE ASSOCIAO

menos provvel que associaes fortes sejam encontradas por acaso ou por vis Uma associao forte pode ser assumida quando o risco relativo : muito alto (>>1) ou muito baixo (<<1)

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CO SIST CIA

Relaes demonstradas em vrios estudos

Em populaes diferentes Em diferentes circunstncias Com desenhos diferentes

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ESPECIFICIDADE Uma causa leva a um efeito. mais fcil entender a relao causal quando associaes so especficas. Evidentemente, nem sempre verdade Muitas exposies causam diversas doenas, tabagismo causa muitas doenas, como cncer de pulmo e outros, doena cardiovascular, enfisema. Para alguns autores esse critrio no aplicvel

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TEMPORALIDADE

Exposio tem que preceder a doena Em doenas com perodo de latncia, exposio tem que preceder o perodo de latncia Em doenas crnicas, podem ser necessrios longos perodos de exposio para induzir a doena.

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GRADIE TE BIOLGICO

Mudanas na exposio (dose) relacionam-se a tendncias no risco relativo. Ex. Cigarro x morte
Taxas de Mortalidade
Dose (cigs/dia) Estudo 1 Estudo 2 Estudo 3

<10 10-20 >40

1.3 2.8 4.7

1.8 2.3 3.7

1.4 2.4 6.3

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PLAUSIBILIDADE
O mecanismo causal proposto deve ser biologicamente (etiologia) plausvel. Mecanismo causal no pode contradizer o que conhecido sobre a histria natural e a biologia da doena, mas: A relao causal pode ser indireta Pode no haver dados disponveis que apiem diretamente o mecanismo proposto Pode ser necessrio reinterpretar conhecimentos existentes sobre o processo de adoecimento face a novos achados

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COER CIA

Este

critrio

satisfeito

quando

associao encontrada no entra em conflito com o que conhecido sobre a histria natural e a biologia da doena.

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EVID CIA EXPERIME TAL

conhecido poder da experimentao na avaliao da causalidade. A obteno de tal evidncia raramente disponvel em estudos envolvendo

populaes humanas, devido a questes ticas.

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A ALOGIA

Uma analogia simples pode aumentar a credibilidade causalidade. de uma atribuio de

Se conhecido que uma certa droga causa m-formao congnita, talvez uma outra similar que se est estudando tambm poderia, por analogia apresentar o mesmo efeito.

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CAUSALIDADE
O julgamento sobre causalidade em

estudos epidemiolgicos envolve 2 questes fundamentais: Para qualquer estudo individual a

associao observada entre a exposio e a doena valida. Se a totalidade da evidncia obtida de vrios estudos suporta o julgamento da causalidade

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CAUSALIDADE Validade Individual

A validade individual de cada estudo significa que os achados refletem uma relao verdadeira entre a exposio e a doena. Esta validade a est diretamente de que

relacionada

possibilidade

explicaes alternativas como chance, vis ou confundimento possam explicar os achados.

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Crticas Epidemiologia dos Fatores de Risco

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Crticas Epidemiologia dos Fatores de Risco

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Crticas Epidemiologia dos Fatores de Risco

Evidenciao e estudo das complexas interrelaes entre mltiplas causas e doenas, porm sem se preocupar, necessariamente, com a origens das causas e com a explicao dos links causais.

Exposies so relacionadas a desfechos sem a necessidade de identificar obrigatoriamente fatores mediadores ou a patognese (Black Box)

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Crticas Epidemiologia dos Fatores de Risco

Individualizao dos riscos (comportamentos e estilos de vida)

Desvalorizao da influncia do contexto na forma como indivduos se expem.

Resultados inconsistentes

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Abordagem Multinvel Modelos conceituais que considerassem a interdependncia entre indivduos e a conexo desses com os contextos biolgico, fsico, social e histrico em que vivem.

Considera mltiplos nveis (macro, indivduo e micro) na formulao de hipteses, na anlise, e na interpretao de resultados de estudos causalidade

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Abordagem Multinvel As relao causais podem ser avaliadas em cada nvel (intra-nvel) e considerando a possibilidade de existncia de interao entre nveis. Considera a dimenso da passagem do tempo tanto em termos do curso de vida de indivduos (emergncia de estados de sade no curso de vida) como da histria das populaes (por exemplo, processos de urbanizao e industrializao). Epidemiologia Social e Ambiental
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Abordagem Multinvel

Estudo multinvel ou contextual, um tipo de estudo observacional no qual as exposies de interesse so definidas e mensuradas tanto no nvel de grupo, como no nvel do indivduo, sendo a varivel resposta (desfecho de sade) medida no nvel individual

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REFERE CIAS

Rothman KJ. 2002. Epidemiology: An introduction. Oxford University Press. USA Gordis, L. Epidemiology. 3rd Edition. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2004.