Artrite Reumatide: Uma reviso

Leonardo Monteiro Escott[1] Centro Universitrio Feevale

Resumo
A Artrite Reumatide (AR) acomete ambos os sexos, mas mais comum em mulheres entre 40 a 60 anos. Pode ocorrer a partir da segunda infncia como Artrite Reumatide Juvenil (ARJ). O presente trabalho tem por objetivo fazer uma reviso da literatura cientfica sobre Artrite Reumatide (AR). Referenciou-se a literatura cientfica que apia a os unitermos componentes no ttulo do mesmo como base na consulta nos principais bancos de dados nacionais e internacionais no intervalo de tempo entre 1/2001 a 1/2002. A AR pode ser de incio abrupto (10% dos casos), mas em geral apresenta um curso lento e insidioso. comum o surgimento gradual de poliartrite simtrica das articulaes interfalangeanas das mos e dos ps, perda de peso e fadiga. O diagnstico de AR requer um manejo semiotcnico (semiologia) detalhado; anamnese e exame fsico. As doenas reumticas so muito freqentes como patologias crnicas. Entre as Manifestaes Articulares esto: as mos, os punhos, os joelhos, os ps e tornozelos, o pescoo, os cotovelos e ombros, os quadris e as articulaes cricoaritenides; e as manifestaes extra-articulares esto: as cutneas, as cardacas, as pulmonares, as neurolgicas e as oftalmolgicas. A AR uma doena crnica com grande potencial incapacitante. Na maioria dos pacientes, ento, procura-se controlar a atividade da doena, aliviar a dor, manter o indivduo capaz de desempenhar as AVDs e AVPs.

Palavras-chaves
Artrite Reumatide

Abstract
The Rheumatoid Arthritis (RA) may be present in both the sexes, but is more common in women and between the ages of 40 and 60. It can occur in the second infancy as Rheumatoid Arthritis Youthful

(RAY). This project has as it objective to make a review scientific literature of Rheumatoid Arthritis (RA). It is refers to the scientific literature that supports the keywords components in the heading of the same one as a basis of the consultation of the main national and international data bases in the interval of time between 1/2001 and 1/2002. RA can be of an abrupt beginning (10% of the cases), but in general it presents a slow and tedious course. It is common the gradual surging of symmetrical polyarthritis of the interfalangeans joints of the hands and the feet, loss of weight and fatigue. The RA diagnosis requires a deitaled semiology handling; anamnesis and physical examination. The rheumatic illnesses are very frequent as chronic pathologies. Between the joint manifestations there are: the hands, fists, knees, feet and ankles, neck, elbows and shoulders, hips and cricoaritenoides; and the extra-articular manifestations are: the cutaneous ones, the cardiopathies, the pulmonary ones, neurological and the ofphtalmologics. The RA is a chronic illness with great incapacitate potential. In the majority of the patients, the objective of treatment is to control the activity of the illness, to alleviate pain, and keep the individual capable to play the daily life activities and professional actives.

Keywords
Rheumatoid Arthritis.

Introduo
A Artrite Reumatide (AR) uma doena auto-imune inflamatria crnica de etiologia desconhecida, caracterizada por sinovite simtrica erosiva e, algumas vezes, comprometimento sistmico. Vrios centros de pesquisa avaliam a possibilidade de uma etiologia infecciosa para a doena (vrus Epstein-Barr, parvovrus B19 e vrus da rubola), mas ainda no existem evidncias conclusivas. As doenas reumticas so muito freqentes e ocupam o segundo lugar dentre as patologias crnicas, perdendo apenas para os distrbios cardacos, e so tambm uma das causas principais de afastamento do trabalho. Acredita-se que de cada cem pessoas em todo o mundo, 25 sofram de algum tipo de doena reumtica. A incidncia delas de quatro vezes mais nas mulheres do que nos homens.

Diagnstico
A AR pode ser de incio abrupto (10% dos casos), mas em geral apresenta um curso lento e insidioso. comum o surgimento gradual de poliartrite simtrica das articulaes interfalangeanas das mos e dos ps, perda de peso e fadiga. Tardiamente, podem ocorrer vasculites distais com lceras varicosas e fenmeno de Raynaud, linfadenopatias, oftalmopatias (episclerite e conjuntivite), pleurite, pericardite, fibrose pulmonar intersticial difusa e neuropatias compressivas (p.ex: sndrome do tnel do carpo) e perifricas. A anemia uma manifestao particularmente comum da ARJ, associada febre elevada e outros aspectos extra-articulares. Em geral a anemia relaciona-se gravidade da doena e responde terapia parenteral com ferro a suplementao oral no apresenta bons resultados. O diagnstico de AR requer anamnese e exame fsico detalhados. Os exames laboratoriais tm importncia secundria.

Uma histria de artropatias mltiplas e simtricas, com preferncia para pequenas articulaes, o principal indcio da doena.

O quadro 1 delineia os critrios diagnsticos para artrite reumatide.

Os quatro primeiros critrios devem ser contnuos por seis ou mais semanas e devero ser observados por um mdico.

O diagnstico de AR exige que 4 / 7 critrios acima sejam preenchidos.

Rigidez matinal Tumefao dos tecidos moles de trs ou mais articulaes Tumefao dos tecidos moles das articulaes da mo (interfalangiana proximal, metacarpofalangiana ou punho) Tumefao simtrica de tecidos moles Ndulos subcutneos Fator reumatide srico Eroses e/ou osteopenia periarticular, nas articulaes da mo ou punho, observadas na radiografia.

Quadro 1: Critrios Diagnsticos

O quadro 2 oferece uma lista dos principais diagnsticos diferenciais nos casos suspeitos de Artrite reumatide.
Artrite viral aguda (rubola, hepatite B, parvovrus) Endocardite bacteriana Febre reumtica aguda Doena do soro Esclerose sistmica (esclerodermia) Polimiosite Sndrome de vasculite Polimialgia reumtica Gota poliarticular Amiloidose Artrite reativa (doena de Reiter) Artrite psorisica Sndrome paraneoplsica

 Doena intestinal inflamatria (Crohn ou RCUI) Retculo-histiocitose multicntrica Doena de Whipple Lpus eritematoso sistmico Sndrome de Sjgren Osteoartrite erosiva

Quadro 2: Diagnsticos Diferenciais

Fator Reumatide (FR)

Apesar de extremamente associados artrite reumatide, os fatores reumatides no so os causadores da doena. Sua produo ocorre comumente em outras doenas ou distrbios em que existe estimulao antignica crnica, como endocardite bacteriana, sfilis, tuberculose, calazar, infeces virais, abuso de drogas endovenosas e cirrose. Indivduos normais podem produzir FR, especialmente com o envelhecimento. Os FRs so auto-anticorpos para a poro Fc das molculas de IgG produzidos por linfcitos B no sangue e nos tecidos sinoviais, estando presentes em cerca de 80% dos pacientes com AR. Esses casos so denominados soropositivos. Altos ttulos de FR srico associam-se com doena articular mais grave e manifestaes extra-articulares. O FR detectado pelos mtodos habituais (fixao do ltex, por exemplo) so IgM. Tambm existem FR IgA, IgE e IgD.

Histopatologia e Patogenia
O elemento fundamental a proliferao das membranas sinoviais e o crescimento excessivo associado com eroso da cartilagem articular e do osso subcondral. A destruio final de cartilagem, de osso, de

ligamentos e de tendes resulta de uma srie de enzimas proteolticas, de metaloproteinases e de mediadores solveis.

Caractersticas Clnicas
Dor e/ou rigidez articular insidiosas, mal-estar, fadiga, febrcula, evoluindo com tumefao articular, hipersensibilidade e manchas avermelhadas ou azuladas. O acometimento poliarticular simtrico. Pode ocorrer incio agudo, com instalao dos sintomas em at 24h, simulando miosite aguda, sndromes virais e at mesmo artrite sptica ou induzida por cristais.

Manifestaes Articulares
Mos A tumefao das articulaes interfalangeanas proximais (IFP) "dedo fusiforme" o sinal inicial mais comum. A tumefao bilateral simtrica das articulaes

metacarpofalangeanas comum. As articulaes interfalangeanas distais (IFD) costumam ser poupadas (diferenciando a AR da osteoartrite e da artrite psorisica). Deformidade em pescoo de cisne: hiperextenso das IFP + flexo das IFD. Punhos Sndrome do tnel do carpo por comprometimento do nervo mediano. Sintomas pioram a noite ou com flexo constante do punho. Sinal de Tinel (dor e/ou parestesia no polegar, 2 e 3 dedos e lado radial do 4 dedo) e Sinal de Phalen (dor e/ou parestesia na mesma regio quando as mos so colocadas em flexo forada por 30-60"). Joelhos Derrames sinoviais podem ser identificados por compresso da patela ou observando-se um "sinal de abaulamento" ao longo da face medial da patela. Os cistos poplteos (de Baker) podero formar-se em virtude de um derrame ou da proliferao sinovial para dentro da bursa semi-membranosa. Ps e tornozelos Pescoo Cotovelos e Ombros Dor e rigidez cervical. Pode ocorrer eroso do osso e dos ligamentos da coluna cervical. Acometimento via de regra tardio. Principalmente as articulaes metatarsofalangeanas.

Quadris

Dor na virilha, na parte lateral das ndegas ou na regio lombossacra pode ser indicativa de acometimento do quadril.

Articulaes Cricoaritenides

A sinovite destas estruturas pode resultar em disfagia, ronquido ou dor na parte anterior do pescoo.

Manifestaes Extra-Articulares
Cutneas Ndulos subcutneos periarticulares; eritema palmar e fragilidade cutnea (com surgimento fcil de equimoses). A vasculite (com infartos digitais) pode ser leve ou necrosante. Cardacas Pericardite comum, mas raramente evidente. A pericardite constritiva manifesta-se com dispnia, insuficincia cardaca direita e edema perifrico. Pulmonares Em geral assintomticas, com possibilidade de derrame pleural, ndulos intrapulmonares (podem infectar-se ou romper-se, produzindo um pneumotrax), e fibrose intersticial difusa com pneumonite (que pode evoluir para bronquiectasia, tosse crnica e dispnia progressiva). Neurolgicas Neuropatias perifricas (decorrentes de compresso de nervos pela sinvia em proliferao). Oftalmolgicas Sndrome de Sjgren a mais freqente. Outras: epiesclerite (hiperemia ocular e dor ligeira) e esclerite (deteriorao visual com dor importante).

Como mencionado anteriormente, o diagnstico eminentemente clnico e os dados laboratoriais realmente devem ser apenas complementares. O quadro 3 demonstra algumas caractersticas laboratoriais dos casos de AR.

Anemia normocrmica normoctica; Eosinofilia (na doena sistmica grave);

 VHS elevada; FR: + em 80% dos casos; Anticorpos antinucleares: + em 30-40% dos casos; Complemento srico baixo. Lquido sinovial: sem caractersticas purulentas.

Quadro 3: Caractersticas Laboratoriais

Sndrome de Felty
Esta sndrome, caracterizada pela trade (1) AR crnica, (2) Esplenomegalia e (3) Neutropenia (devido ao hiperesplenismo), tambm pode cursar com linfadenopatia, hepatomegalia, febre, perda de peso, adinamia, trombocitopenia, hiperpigmentao e lceras nas pernas. Surge tipicamente na fase de "resoluo" da AR. As infeces recidivantes por agentes Gram-positivos so a principal complicao. Pode haver indicao de esplenectomia. A "grande sndrome linfoctica granular" (distrbio pr-maligno dos linfcitos T) um diagnstico diferencial importante.

Abordando o Paciente com Artrite Reumatide

A avaliao inicial do paciente com AR deve documentar as manifestaes da doena subjetiva e objetivamente. O quadro 4 oferece um roteiro para este contato. Posteriormente, comparaes do paciente com tabelas feitas no incio do tratamento podem ser utilizadas na avaliao da progresso da doena e da resposta ao tratamento. Intensidade da artralgia Subjetiva Durao da rigidez Presena ou ausncia de fadiga Limitao funcional Presena de artrite Exame Fsico Instabilidades e/ou desalinhamentos articulares Manifestaes extra-articulares

Laboratrio

Velocidade de Hemossedimentao (VHS) Protena C-Reativa (PCR) Fator reumatide Hemograma, creatinina, painel heptico, EAS, anlise do lquido sinovial e teste de guaiaco: realizados de acordo com o caso RX da(s) articulao(es) comprometida(s)

Radiologia

Quadro 4: Avaliao bsica do paciente com artrite reumatide

A anamnese detalhada com uma reviso completa de todos os sistemas, ao exame fsico, so peas-chave na avaliao do paciente. A intensidade e a durao da rigidez matinal e sintomas constitucionais como fadiga devem ser cuidadosamente registradas. A avaliao do estado geral do paciente, o nmero de articulaes acometidas, uma avaliao quantitativa da dor e testes funcionais so parmetros teis para o seguimento a longo prazo.
Os exames laboratoriais bsicos devem incluir hemograma, plaquetometria, perfil bioqumico, dosagem do FR e avaliao do VHS e da PCR. Deve-se avaliar a funo heptica e renal uma vez que vrios agentes anti-reumticos so nefro- e/ou hepatotxicos e podem ser contra-indicados na vigncia de leses nestes rgos. Mos e/ou ps devem ser radiografados: o exame fsico isoladamente no confivel para detectar danos estruturais. A educao do paciente fundamental para o sucesso do tratamento. A agressividade e a durao do tratamento baseiam-se na avaliao do prognstico. Prognsticos desfavorveis so relacionados idade precoce do incio da doena, VHS aumentado e edema de mais de 20 articulaes. Algumas manifestaes extra-articulares como ndulos reumatides, sndrome de Sjogren, esclerite e episclerite, pneumopatia intersticial, pericardiopatia, vasculite sistmica e sndrome de Felty indicam um prognstico pior.

Objetivo do Tratamento

No existe cura ou meios de prevenir a doena para a AR. O diagnstico precoce pea-chave para o tratamento mais adequado, bem como o uso preciso de agentes para reduzir a possibilidade de danos articulares irreversveis. Recomendam-se avaliaes peridicas da atividade da doena, toxicidade medicamentosa e efetividade do programa teraputico, promovendo-se modificaes sempre que necessrio.

Rigidez matinal Ausncia de fadiga Ausncia de dor articular (pela anamnese) Ausncia de hipersensibilidade ou dor articular pelo movimento Ausncia de tumefao dos tecidos moles nas articulaes ou nas bainhas tendinosas

VHS (Westergreen) < 30 mm/h (para mulheres) ou < 20 mm/h (para homens).

Quadro 5 Critrios de remisso clnica*

Vrios estudos mostraram que pacientes com AR poliarticular ativa com FR positivo possuem mais de 70% de probabilidade de desenvolver leso articular nos dois primeiros anos da doena - muitos pesquisadores afirmam que um tratamento agressivo precoce pode alterar esta evoluo.

Acompanhamento
Pacientes em remisso podem ser avaliados semestralmente, mas aqueles com sinais de atividade devem ser consultados com maior freqncia. Sintomas de artropatia inflamatria, rigidez matinal prolongada, fadiga e sinovite ativa ao exame articular indicam doena em atividade e a necessidade de avaliar mudanas do programa teraputico. O exame articular pode no refletir adequadamente a atividade da doena e o dano estrutural. Por isso, recomenda-se avaliao peridica do VHS, PCR e estudos radiogrficos das articulaes comprometidas.

A anamnese, o exame fsico das articulaes e a avaliao funcional so as ferramentas bsicas do acompanhamento do paciente nos dois primeiros anos da doena.

1. A cada visita: avaliar evidncias subjetivas e objetivas de doena ativa Grau de artralgia Severidade da fadiga Presena de artrite ao exame fsico Limitaes funcionais

2. Periodicamente: avaliar atividade ou progresso da doena Evidncia de progresso da doena ao exame fsico (perda da mobilidade), instabilidade, desalinhamentos e/(ou deformidades). Aumento da velocidade de hemossedimentao ou da protena C-reativa. Progresso das leses radiogrficas nas articulaes acometidas

3. Outros parmetros para avaliar a resposta ao tratamento: Avaliao global da atividade da doena pelo mdico e pelo paciente Artralgias e edemas articulares Avaliao da dor Avaliao do estado funcional

Quadro 6: Critrios para monitorizao da atividade na AR

Pacientes com doena em progresso ou em atividade devem ser avaliados por um reumatologista. Se a doena ativa est confinada a uma ou poucas articulaes, injees locais de glicocorticides podem ajudar. Mudanas no regime medicamentoso devem ser consideradas nos pacientes refratrios,

especialmente aumento na dose, troca ou adio do medicamento anti-reumtico modificador da doena (MARMD) ou glicocorticides em uso. A doena articular ativa pode ser agravada pela atividade fsica. O tratamento cirrgico est indicado nos casos com sintomas de origem mecnica. Alguns casos de AR so absolutamente refratrios s abordagens tradicionais e podem se beneficiar de ciclosporina ou glicocorticides sistmicos e analgsicos. Todo esforo deve ser feito no sentido de evitar dependncia de analgsicos narcticos. Pacientes com risco de osteoporose (antecedente de alta prevalncia familiar, inatividade e/ou uso de glicocorticides) devem ser submetidos regularmente a densitometria ssea e tratamento com clcio suplementar, vitamina D (400 unidades/dia), biofosfatos ou calcitonina. Deve-se discutir a possibilidade de terapia de reposio hormonal com mulheres na menopausa.

Concluso
A artrite reumatide uma doena crnica com grande potencial incapacitante. No pode ser curada ou evitada e, ainda que o objetivo do tratamento seja produzir uma remisso completa da doena, isto ocorre apenas em poucos casos. Na maioria dos pacientes, ento, procura-se controlar a atividade da doena, aliviar a dor, manter o indivduo capaz de desempenhar suas atividades cotidianas, maximizar a qualidade de vida e retardar o ritmo de leso articular atravs de intervenes farmacolgicas, no-farmacolgicas e cirrgicas em alguns casos. O acompanhamento freqentemente multidisciplinar e a participao de um reumatologista especializado imprescindvel.

Referncias Bibliogrficas
1. Boletins on-line da Diviso de Reumatologia e Imunologia Clnica da Universidade da Flrida.

2. ARNETT, F.C. et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988; 31:315-324.

3. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines: Guidelines for monitoring drug therapy in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1996; 39:723-731.

4. GOLDSMITH, C.H., BOERS, M., Bombardier, C., TUGWELL, P.. For the Omeract Committee: Criteria for clinically important changes in outcomes: development, scoring, and evaluation of the rheumatoid arthritis patient and trial profiles. J Rheumatol 1993; 20:561-565.

5. Boletins online da AAFP American Academy of Family Physicians.

6. Boletins online da AMA - American Medical Association.

7. BENNET, J.C., PLUM, Fred. Cecil Textbook of Medicine.20th Edition. Philadelphia, PA: W.B. Sauders Company, 1996.

[1] Acadmico do curso de Biomedicina Instituto de Cincias e Sade - ICS - Centro Universitrio Feevale ; RS 239, 2755 Campus II; Vila Nova - Novo Hamburgo; Cx. P. 2121; CEP 93525-000; Rio Grande do Sul - Brasil.

* Para determinar a remisso da doena, pelo menos cinco itens devem ser preenchidos por um mnimo de dois meses consecutivos.