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N DE ORDEN LISTADO
108 B IN FINE .
DATOS PERSONALES
Apellido y Nombres: _____________________________________________________________________
Documento: Tipo: __________ N ___________________Sexo:_______ Fecha Nacim. ____ / ____ / ____
Edad: __________Lugar ____________________________Nacionalidad: __________________________
Domicilio: Calle: __________________________________N:__________ Localidad _________________
Cd. Postal __________ Telfono _______________________________
COLOCAR SI O NO
Es jubilado?
Cambio de Funciones ?
TTULOS
A-SECUNDARIO
NOMBRE ESPECFICO DEL TTULO
ESTABLECIMIENTO
REPARTICION
N DE REGISTRO
ESTABLECIMIENTO
REPARTICION
N DE REGISTRO
ESTABLECIMIENTO
REPARTICION
N DE REGISTRO
B2- ESTUDIANTES
NOMBRE ESPECFICO DEL TTULO
OBSERVACIONES: ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Declaro bajo juramento que los datos consignados son exactos y que tomo conocimiento de las normas
vigentes. Acompao _________ fojas
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Firma del interesado
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Firma y sello SAD