SOLICITUD N

SECRETARA DE ASUNTOS DOCENTES ___ LANS

N DE ORDEN LISTADO
108 A IN FINE .

Distrito ________________________ Fecha ____ / ____ / ________

INSCRIPCION LISTADO IN FINE A

DECLARACIN JURADA
Requisitos: Presentar originales y fotocopias de:
DNI
TTULO SECUNDARIOY/O TERCIARIO/UNIVERSITARIO (DOCENTE)
La documentacin se debe presentar en un sobre oficio

DATOS PERSONALES
Apellido y Nombres: _____________________________________________________________________
Documento: Tipo: __________ N ___________________Sexo:_______ Fecha Nacim. ____ / ____ / ____
Edad: __________Lugar ____________________________Nacionalidad: __________________________
Domicilio: Calle: __________________________________N:__________ Localidad _________________
Cd. Postal __________ Telfono _______________________________

COLOCAR SI O NO
Es jubilado?

Cambio de Funciones ?

TTULOS

A-SECUNDARIO
NOMBRE ESPECFICO DEL TTULO

ESTABLECIMIENTO

REPARTICION

N DE REGISTRO

ESTABLECIMIENTO

REPARTICION

N DE REGISTRO

B-TERCIARIO Y/O UNIVERSITARIO

NOMBRE ESPECFICO DEL TTULO

OBSERVACIONES: ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Declaro bajo juramento que los datos consignados son exactos y que tomo conocimiento de las normas
vigentes.
Acompao _________ fojas

_____________________________
Firma del interesado

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Firma y sello SAD