Santos Residncia mdica em cirurgia geral no Brasil - muito distante da realidade profissional

271 Seo de Ensino

Residncia mdica em cirurgia geral no Brasil - muito distante da realidade profissional

General surgery residency in Brasil very far from real practice
ELIZABETH GOMES DOS SANTOS, TCBC-RJ1

R E S U M O
O autor apresenta a organizao atual da Residncia Mdica em Cirurgia Geral no Brasil desde sua implantao, suas vrias modificaes at chegar ao modelo atual. Discute suas dvidas e idias sobre questes tais como o melhor modelo para a residncia em cirurgia geral, a diminuio da procura da Cirurgia Geral como especialidade e suas causas. Descritores: Descritores: Residncia Mdica em Cirurgia Geral. Educao. Ensino.

Given one well-trained physician of the highest type he will do better work for a thousand people than 10 specialists
William J. Mayo - 1920

INTRODUO

ps seis anos Coordenando um Programa de Residncia Mdica em Cirurgia Geral, constatei que os alunos do curso de graduao em Medicina em seus vrios nveis, e mesmo os residentes desconhecem o assunto quase totalmente. Eles sabem que preciso fazer residncia e que a relao candidato/vaga aumenta a cada ano. Na opinio da maioria se no fizerem um curso preparatrio, as possibilidades de conseguirem a to sonhada vaga se torna mnima. Entretanto, eles desconhecem como a residncia mdica comeou, quais suas origens, suas leis e suas regulamentaes. O primeiro grande nome da cirurgia, na era da moderna Medicina William Stewart Halsted. Considerado at hoje um dos maiores cirurgies dos Estados Unidos da Amrica do Norte, Halsted nasceu em Nova York em 1852 e at morrer em 7 de setembro de 1922 viveu totalmente dedicado prtica e ao ensino da cirrgia. Halsted percebeu que o ensino da cirurgia aps a graduao, feito atravs da exposio direta prtica mdica (prtica clssica: aprendiz-mestre) era falho e ineficiente. A partir dessa observaco estabeleceu novos mtodos para um treinamento especializado e supervisionado e mais eficaz o qual

denominou Residncia porque os mdicos realmente moravam no hospital. Foi dele a ideia pioneira em 1889 da implantao do primeiro programa de treinamento profissional em servio hospitalar, no Johns Hopkins Hospital, onde se tornou o Chefe do Servio no ano seguinte1. A histria da Medicina e da Cirurgia no Brasil comea efetivamente com a vinda da famlia real para o Brasil, em 1808. At ento quem quisesse ser mdico precisava ir para a Europa. Com a comitiva de D. Joo VI veio o Dr. Jos Correia Picano, pernambucano, cirurgiomor do Reino, formado pela Escola Mdica de Montpelier. Foi ele quem ajudou D. Joo VI a inaugurar em 18 de fevereiro de 1808, em Salvador, a primeira escola mdica do Brasil, a Escola Anatmico-Cirrgica e Mdica da Bahia, hoje, Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia. Em novembro do mesmo ano, logo aps sua chegada ao Rio de Janeiro foi implantada a Escola de Anatomia, Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro que posteriormente passou a ser a Universidade do Brasil e atualmente a Escola de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, iniciando-se dessa forma o ensino Universitrio no Brasil 2. Por volta de 1948, assim como acontecera nos Estados Unidos na poca de Halsted, havia no Brasil, no Rio de Janeiro e em So Paulo, por parte de proeminentes cirurgies, a preocupao com a formalizao do treinamento da cirurgia aps a graduao. Assim, o Prof. Mariano de Andrade no Hospital dos Servidores do Estado, no Rio de Janeiro e o Prof. Alpio Correa Neto no Hospital de Clnicas em So Paulo idealizaram os primeiros programas de residncia mdica em cirurgia no Brasil, porm ainda sem a metodizao e regulamentao que s aconteceram posteriormente.

Trabalho realizado no Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho - UFRJ - BR. 1. Coordenadora do Programa de Residencia em Cirurgia Geral HUCFF-UFRJ.
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Em 5 de setembro de 1977 ao assinar o decreto 80.281 o ento Presidente da Repblica General Ernesto Geisel sancionou a criao da Residncia Mdica que foi definida como modalidade de ensino de ps-graduao destinada a mdicos sob forma de curso de especializao caracterizada por treinamento em servio funcionando em instituies de sade, universitrias ou no, sob a orientao de profissionais mdicos de elevada qualificao tica e profissional 3. A Residncia Mdica (RM) obedece a leis e regulamentaes prprias e s pode receber essa designao o programa de treinamento credenciado pelo Ministrio da Educao (MEC). Est diretamente subordinada Comisso Nacional de Residncia Mdica (CNRM) que obedece Secretaria de Educao Superior (SESu). Essa, por sua vez, est ligada ao Departamento de Assuntos Universitrios do Ministrio da Educao3. A RM confere ao mdico, aps seu trmino, o Certificado de Especialista na rea cursada. Em 1987 foram criadas as Comisses Estaduais, formadas pelos coordenadores gerais dos diversos programas de residncia de todos os hospitais e cada unidade hospitalar passou a ter sua Comisso de Residncia Mdica (COREME) constituda pelos coordenadores de cada programa oferecido pela unidade. Os programas de residncia tm aspectos comuns, entre eles: incio no primeiro dia de fevereiro, carga horria anual mnima de 2280 horas distribudas em sessenta horas semanais, includas 24 horas de planto e 24 horas de folga, vinte e oito dias consecutivos de frias, licena maternidade de quatro meses, (a residente deve completar posteriormente a carga horria e tem sua bolsa mantida). Os residentes devem ser avaliados anualmente atravs de prova escrita/oral e trimestralmente pela escala de atitudes idealizada pela CNRM. Para ser credenciado, um programa deve preencher requisitos mnimos como possuir regimento interno, oferecer alojamento e alimentao, possuir biblioteca com assinatura de peridicos nacionais e estrangeiros, oferecer remunerao sob forma de bolsa de estudos. Na cirurgia um dos requisitos que haja um residente para cada cinco leitos na unidade de internao e um preceptor com carga horria de 40 horas para cada seis residentes ou um de 20 horas para cada trs3. O credenciamento dos programas tambm obedece a uma sistematizao. Primeiramente a unidade o solicita, e quando concedido, inicialmente o pelo tempo de durao do programa, aps o que realizada uma avaliao e, se aprovado, o programa credenciado em carter definitivo e a cada cinco anos reavaliado por representantes da CNRM3. At chegar formatao atual, a Residncia Mdica em Cirurgia Geral (RMCG) passou por vrias transformaes. Em maio de 2002, a CNRM aps discusso em plenrio, decidiu que haveria programas de acesso direto e programas com pr-requisitos. Os programas de acesso direto so os das grandes reas bsicas da medicina: Cirurgia Geral (CG),Clnica Mdica (CM), Pediatria, Ginecolo-

gia/Obstetrcia (GO) e Medicina Preventiva (MP). Com prrequisito em Cirurgia Geral temos as especialidades cirrgicas: C. Plstica, C. Torcica, C. Vascular, C. Peditrica, Urologia, Proctologia e Cancerologia Cirrgica. A durao do programa C.G. dois anos. Aps esse perodo, a CNRM autoriza um ano complementar para aprofundamento de conhecimentos nas reas de atuao: Videolaparoscopia e Trauma, ambos com durao de um ano. As reas de atuao, assim como as especialidades, foram definidas e publicadas atravs da resoluo n. 1666 de 2003 pela Comisso Mista de Especialidades, em convnio firmado entre a CNRM , Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina3. O acesso aos programas feito atravs de concurso pblico e consta de duas ou trs etapas (Tabela 1), a critrio da instituio. Se a instituio optar por realizar entrevista e/ou anlise de currculo, essa etapa dever ser registrada em mdia para, se necessrio, dirimir qualquer dvida que possa surgir quanto lisura da entrevista. O acesso ao R3, opcional em reas de atuao, tambm feito atravs de concurso pblico com as mesmas etapas, mas o contedo exigido somente em Cirurgia Geral. Toda a estruturao da RM em Cirurgia Geral foi definida pela CNRM. Assim, dentro das 2280 horas anuais foi estabelecido que 25% devem ser cumpridos no Centro Cirrgico, 25% na unidade de internao e 15% em Emergncia/Urgncia. Quinze por cento para ambulatrio e 10% para parte terica. Os 10% restantes do tempo pode ser destinado ao que o Coordenador do Programa julgar mais conveniente. O contedo programtico da parte terica tambm definido pela CNRM e distribudo em aulas tericas, apresentaes de seminrios, de discusso de casos e de artigos publicados. Foi tambm a CNRM quem determinou que o R1 dever auxiliar 48 operaes de mdio porte e realizar 24. O R2 dever realizar 48 operaes de grande porte e auxiliar 24. Os estgios obrigatrios, cada um deles com durao de 30 dias so em C. Toracica, C. Vascular, C. Plstica, C. De Cabea e Pescoo, C. Peditrica, Proctologia, Urologia, Tcnica Operatria e Emergncia e podem ser realizados a critrio do Coordenador do Programa no R1 ou no R2. Os rodzios em CG, do Aparelho Digestivo, Coloproctologia e Emergncia devem ser distribudos igualmente no R1 e no R2. Para as reas de atuao, o contedo do programa o especifico da rea3. O Brasil tem atualmente (at o envio deste trabalho) 176 escolas mdicas em atividade, e sessenta e uma aguardando reconhecimento pelo MEC para funcionamento, divididas em federais, estaduais, municipais e privadas, estas em maior nmero (101)4. Em 2008, foi oferecido um total de 17.294 vagas para o primeiro ano do curso mdico. (Tabela 2). Pela anlise da tabela 2, percebe-se que, se todas as vagas do primeiro ano mdico forem preenchidas, 32,14% dos formandos no faro residncia mdica. H,

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Tabela 1 Prova

Etapas do concurso para especialidades de acesso direto. Nmero de questes 100 questes - reas bsicas Com paciente Peso na avaliao 50% 40 a 50% Mximo de 10%

Objetiva (obrigatria) Prtica (opcional) Avaliao de Currculo ou entrevista

Tabela 2 Regies Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Total

Relao Vagas 1ano mdico / 1 ano Residncia (Fonte - MEC). Vagas 1ano Curso Mdico 1.462 3.456 8.960 2.476 940 17.294 Vagas 1 ano RM 369 1.522 6.449 1.722 777 10.872 Relao aluno/residente 3,96 2,27 1,38 1,43 1,20

porm, um percentual de vagas ociosas, tanto nas escolas de medicina como nos programas de residncia. Em relao CG, em 2008 foram oferecidas 1148 vagas para R1. Observando-se a tabela 3, conclui-se que a regio sudeste detm o maior nmero de vagas para residncia em CG. O mesmo acontecendo em relao s vagas para as reas de atuao. Vimos observando ao longo dos anos um declnio no interesse dos recm-formados pela Cirurgia Geral. Esse no um problema exclusivamente brasileiro. Nos Estados Unidos, Canad e na Europa observa-se o mesmo fenmeno. A cada ano, menos recm-formados escolhem como carreira, a Cirurgia Geral, que deixou de ser vista como especialidade5,6. O aparecimento de novas tecnologias, como a videocirurgia e a robtica, que demandam treinamento especializado e demorado para ganho e habilidades contribuiu para mostrar que havia uma deficincia no treinamento, o tempo de formao do cirurgio tornou-se insuficiente7. Na definio do Colgio Brasileiro de Cirurgies (CBC), o Cirurgio Geral o mdico com o conhecimento da doena, do diagnstico e do tratamento das enfermidades tratveis por procedimento cirrgico, principalmente no que concerne s urgncias. Sua formao deve prepar-lo para a execuo das intervenes bsicas de todas as especialidades8. Baseado nessa premissa e, preocupado com as graves falhas do sistema vigente de formao de cirurgies e por desejar para o Cirurgio Geral o mesmo trataTabela 4 Estados So Paulo Minas Gerais Rio de Janeiro

Tabela 3 Regies

Regio geogrfica/Vaga R1 CG (Fonte - MEC). Vagas para Cirurgia Geral 55 166 88 195 647

Norte Nordeste Centro-Oeste e DF Sul Sudeste

mento dado s demais especialidades cirrgicas, o CBC apresentou CNRM uma proposta de mudana para o programa. Aps muita discusso, em 14 de Outubro de 2004, o MEC anunciou a deciso de aumentar a durao da Residncia em Cirurgia Geral. Foi criada ento a Cirurgia Geral - Programa Avanado (PA), com durao de dois anos e com pr-requisito a Cirurgia Geral. A inteno na criao desse programa, com contedo programtico mais profundo, a formao de profissionais altamente qualificados. Mas surpreendentemente a CG Programa Avanado no foi considerada uma nova especialidade3,7. Poucos hospitais foram credenciados para oferecer esse programa e somente alguns da Regio Sudeste foram contemplados com o credenciamento. (Tabela 4). O resultado dessa oferta em relao aos dois programas a migrao de recm-formados de todo o pas para a Regio Sudeste, os quais na maioria das vezes no retornam aos seus estados de origem aps o trmino da residncia. Embora no haja dados estatsticos que possam

Distribuio das vagas do Programa Avanado (Fonte - MEC). N Hospitais Credenciados 5 3 1

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N Vagas Oferecidas/Hospital 17 vagas 20 vagas 4 vagas

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comprovar, observa-se um nmero grande desses profissionais na Regio Sudeste muitas vezes em empregos de baixa remunerao, acarretando um esvaziamento de profissionais treinados em outras regies do pas. Tomando-se o HUCFF-UFRJ* como exemplo (Tabela 5) verifica-se que houve um declnio na procura pela residncia em Cirurgia Geral, comparando-se 2007 e 2008. Por outro lado, em relao ao Programa Avanado houve um discreto aumento na procura, o que deve ser interpretado com cautela, visto ser o HUCFF-UFRJ o nico hospital no Rio de Janeiro credenciado para o PA. Segundo Maker9 a carreira de todo cirurgio comea com a Residncia em Cirurgia Geral, ou deveria. Dados publicadas pelo MEC revelam que nem todas as vagas so preenchidas. Como j salientado anteriormente, esse fato tem sido verificado nos ltimos anos e no exclusivo do Brasil. Entre as razes encontradas para esse xodo est em primeiro lugar a procura de melhor qualidade de vida. A CG, no perodo de formao e mesmo depois de completada a residncia, tem uma carga horria que dificulta a conciliao com a vida privada e implica em altos nveis de tenso quase permanentes o que leva o indivduo ao desgaste. Isso, somados ao parco retorno pessoal, e ao tipo de prtica atual dependente em grande maioria, de seguradoras de sade, faz da C.G. uma especialidade pouco ou quase nada atrativa atualmente10. O fator econmico (leiase remuneracao aviltante) tambm tem sido um importante obstculo na escolha da especialidade. A transformao da C.G. em pr-requisito para outras especialidades cirrgicas acabou por desvalorizar o Cirurgio Geral uma vez que o indivduo que opta por fazer uma espcialidade cirrgica, ao final, acaba com dois ttulos de especialista. A Cirurgia Geral a base de toda a rea cirrgica e deve ser ensinada a todos aqueles que optam por especialidades cirrgicas. No entanto parece injusto que aquele cirurgio que se dedica Cirurgia Geral como especialidade tenha o mesmo ttulo de qualificao que os especialistas de outraa reas cirrgicas. A queda da qualidade dos programas e o declnio progressivo do sistema pblico de sade que no oferece ao profissional condies mnimas para exercer sua especialidade e compromete o treinamento em cirurgia so fatores coadjuvantes no desinterresse pela especialidade. A falta de modelos profissionais competentes, proficientes, ticos a serem seguidos tambm fator de grande relevncia.Todos esses fatores em conjunto tm desestimulado os recm-formados na escolha da Cirurgia Geral como carreira por criar dvidas, gerar desrespeito e perda da credibilidade profissional11. Segundo Rasslan12, 45% dos residentes que terminam o Programa de Cirurgia Geral (dois anos) no tm acesso a uma complementao
Tabela 5 Relao candidato/vaga HUCFF-UFRJ 2007- 2008. Cirurgia Geral Relao candidato/vaga em 2007 = 29,67 / 1 Relao candidato/vaga em 2008= 26,83/1
* HUCFF-UFRJ nico hospital no RJ credenciado.

do seu treinamento, seja no R3 opcional em rea de atuao, seja no Programa Avanado, muitas vezes por total falta de interesse e estmulo do candidato, fato esse preocupante por favorecer a insero no mercado de trabalho de jovens profissionais ainda despreparados, mas com ttulo de especialista fornecido pelo MEC. Diante desses dados surgem algumas questes: 1. o contedo programtico (rodzios em especialidades) da Residncia em Cirurgia Geral institudo pela CNRM deve ser mudado? Essa questo tem sido discutida no Brasil e em outros pases tambm existe essa preocupao. A discusso envolve quais especialidades devem ser parte do treinamento. Alm disso, questiona-se, trinta dias tempo suficiente para que o egresso da faculdade adquira um mnimo de habilidades nas Especialidades Cirrgicas para sua vida prtica futura? 2. quatorze meses de treinamento (24 meses menos dois meses de frias menos oito meses de rodzios) em Cirurgia Geral suficiente para a formao adequada? Como reconhecer o Cirurgio Geral? Na opinio de Frnadez-Cruz13 o contedo essencial para a formao do Cirurgio Geral dever ser profundo e abrangente. Ele mesmo porm tem dvidas se possvel um residente adquirir as habilidades necessrias para ser qualificado como Cirurgio Geral, mesmo em um Programa de Residncia em cinco anos, como nos Estados Unidos e Europa. Em relao ao Brasil, ao se constatar que um jovem cirurgio ser possivelmente o nico de planto em alguma unidade de sade no interior do estado ou em pontos mais afastados dos grandes centros, percebe-se claramente que o tempo atual de formao insuficiente e no permite o desenvolvimento das habilidades necessrias para que esse mdico assuma tal responsabilidade. 3. Os residentes de especialidades cirrgicas devem ter o mesmo tipo de treinamento que aqueles que exercero a Cirurgia Geral como especialidade? Muito tem sido discutido sobre o assunto. Parece haver uma concordncia por parte dos especialistas em reas cirrgicas e os cirurgies gerais que todos que exercem a cirurgia em qualquer especialidade precisam e devem ser treinados nas bases da cirurgia. Mas concordam tambm que tal treinamento deve ser diferenciado daquele oferecido ao Cirurgio Geral. Muito ainda ser discutido antes que se chegue frmula ideal de treinamento. E a mais importante de todas: 4. Deve o Ttulo de Especialista concedido pelo MEC ser o mesmo para quem faz 2, 3 e 4 anos de residncia? Em convnio celebrado entre o Conselho Federal de Medicina, a Associao Brasileira de Medicina e a

C. G. Programa Avanado Relao candidato/vaga em 2008= 7/1 Relao candidato/vaga em 2008= 4 / 1

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Comisso Nacional de Residncia Mdica foi criada a Comisso Mista de Especialidades, com poderes de determinar quais reas de interesse da medicina sero reconhecidas como especialidades e quais sero consideradas apenas aprofundamento de conhecimentos, chamadas ento reas de Atuao. Ao criar a Cirurgia Geral Programa Avanado o MEC reconhece que dois anos de treinamento em Cirurgia Geral no so suficiente para qualificar o Cirurgio, embora conceda a ele ao trmino do programa um Certificado de Especialista. Ao criar a CG-PA mas no reconhec-la como Especialidade, a CNRM ao invs de estimular o treinamento do cirurgio, de valorizar o Cirurgio Geral, transformou o programa em algo desnecessrio e sem valor. Se o Ttulo igual para quem faz os dois programas Especialista em Cirurgia Geral- quais as vantagens de se fazer os dois? E dvidas: 1. Em tempos de subespecializaes ainda h lugar para o Cirurgio Geral? 2. A Cirurgia Geral ainda uma especialidade? 3. O Cirurgio Geral aquele que faz o primeiro atendimento do paciente para em seguida chamar o especialista? Ou aquele que o transfere para uma unidade mais bem equipada onde haja especialistas? 4. Ser o destino do Cirurgio Geral apenas as Emergncias e o Trauma? 5. O sculo XX foi o Sculo dos Cirurgies. Ficar o sculo XXI conhecido pelo declnio e desaparecimento desse especialista? Muitos acreditam, Cirurgies Gerais inclusive, que o exerccio desse tipo de medicina no mais se admite nos dias atuais ou se existe, deve ser reservado para a populao distante dos grandes centros onde a falta de infra-estrutura hospitalar associada ao conhecimento pouco profundo do cirurgio de planto ofereceria ao paciente o mximo possvel dentro de tais condies. Acreditam ainda que no mais haver o Cirurgio Geral como temos sido at os dias de hoje, mas gradualmente as geraes futuras trabalharo fragmentadas em vrias subespecialidades. H ainda aqueles que acreditam que no futuro haver o Cirurgio de Hrnias , o Cirurgio do Intestino Delgado, o Cirurgio da Parede Abdominal e assim por diante. medida que a cirurgia torna-se cada vez mais compartimentalizada, o conhecimento amplo e geral do cirurgio, que o torna capaz de efetivamente atender e tratar pacientes com doenas de vrias reas da cirrgia e principalmente os da urgncia, no mais ser adquirido e desenvolvido durante a residncia mdica, tornando- o ento nessas situaes, incapacitado para as decises quanto s prioridades do atendimento do paciente13. A B S T R A C T

O futuro da Cirurgia Geral, como especialidade, e por que no dizer, do Cirurgio Geral, est seriamente ameaado. Profissionais envolvidos com a formao de futuras geraes de cirurgies afirmam, com unanimidade, haver uma grande necessidade de mudana na formatao do programa de residncia, embora no haja unanimidade quanto ao tipo de mudana. As decises que sero tomadas no sentido de modificar para melhor a Residncia em Cirurgia Geral determinaro o futuro da especialidade. Os modelos de aprendizado da era pr Halsted, quando o interessado simplesmente observava seu mestre e aprendia passivamente em horas sem fim de trabalho rduo, so ultrapassados e j no mais podem ser utilizados. O programa de residncia tem quer slido para que possa tornar o residente suficientemente capacitado. Uma formao ampla e profunda como requer a Cirurgia Geral demanda tempo e que o residente realize determinado nmero de procedimentos. Todo paciente, dos grandes centros urbanos e mesmo os das regies mais distantes do pas, merece e tem o direito de ser tratado por um cirurgio amplamente treinado14. O objetivo final da Residncia Mdica em Cirurgia Geral oferecer ao Residente, treinamento em Hospital com condies adequadas para que o futuro Cirurgio possa oferecer sociedade o padro mximo de excelncia : um profissional bem treinado e capaz de pr em prtica, nos grandes centros e fora deles, de forma humanizada, as habilidades adquiridas nas mais avanadas tecnologias7. Ser um cirurgio requer capacidade de liderana e de tomar decises em tempo muito curto, alm de grande controle emocional, muita auto-conficana, tenacidade e pacincia, e mais do que tudo, total dedicao ao paciente. Para que ele possa exercer a Cirurgia Geral da melhor forma, preciso resgatar alguns valores tais como uma remunerao adequada, respeito social, segurana no trabalho em conjunto com uma carga horria compatvel com seu constante aprimoramento e sua vida privada. A cirurgia uma cincia dinmica em constante evoluo. O Cirurgio Geral no meramente um tcnico, no s aquele que realiza operaes, no aquele que transfere os cuidados de um paciente para um especialista. Ainda que a Cirurgia Geral seja a base para o exerccio das diversas especialidades cirrgicas precisa ser vista como disciplina durante a graduao, e como Especialidade aps14. Segundo Ritchie15, com quem concordamos O Cirurgio Geral amplamente treinado possui grande valor.....treinado dessa forma ele pode prestar cuidados totais ao paciente na grande maioria das doenas que requerem tratamento cirrgico... Como responsveis e partes integrantes da formao de futuros cirurgies, nosso dever incentiv-los a desenvolver e cultivar o exerccio da cincia e a arte da cirurgia com competncia, qualidade e dignidade.

The author presents the Residency in General Surgery in Brazil from its beginning with its changes until the present. She discusses her doubts and ideas about the best model to General Surgery residency programs and the decreasing search of General Surgery as a career and its causes. Key words: Key words: Residency in General Surgery. Education. Teaching.
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Rev. Col. Bras. Cir. 2009; 36(3): 271-276