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MARCO TEORICO

ABORDAJE DIAGNOSTICO CLINICO E INTERVENCION TEMPRANA EN LOS TRASTORNOS DEL NEURODESARROLLO. Rol del pediatra
Dras. Silvana Npoli, Mara Magdalena Contreras

INTRODUCCION Entendemos al desarrollo como un proceso dinmico en el que participan el nio y su ambiente, influyndose mutuamente, y evolucionando en una direccin particular 1. Este concepto nos lleva a considerar tanto en la evaluacin como en las intervenciones no slo al nio, sino tambin a las interacciones entre el nio y sus padres, cuidadores y familia extendida. De acuerdo a Greenspan y Meisels 2, los objetivos de la evaluacin del desarrollo son: identificar nios que presentan riesgo de retraso del desarrollo, diagnosticar la presencia y el grado de un problema de desarrollo, identificar las habilidades especficas del nio y determinar estrategias apropiadas de intervencin. La Academia Americana de Pediatra considera trastornos del desarrollo todos aquellos cuadros crnicos y de inicio precoz que tienen en comn dificultad en la adquisicin de habilidades motoras, de lenguaje, sociales o cognitivas que provocan un impacto significativo en el progreso del desarrollo de un nio 3. Considerndolos como en un continuo, los trastornos del desarrollo van desde compromisos leves de las habilidades mencionadas, hasta cuadros severos, que se denominan discapacidades del desarrollo. Dentro de las
Servicio de Clnicas Interdisciplinarias. Hospital de Pediatra Juan P. Garrahan.

discapacidades del desarrollo, se encuentran el autismo, la parlisis cerebral, la epilepsia, el retardo mental, los trastornos emocionales severos y ciertos trastornos sensoriales y trastornos severos de lenguaje. La severidad de estas condiciones, aisladas o combinadas, determina la asistencia que los nios requerirn en las principales actividades de la vida. Como nuestro objetivo es la deteccin temprana pondremos nfasis en la evaluacin de los nios menores de 5 aos. Acerca de la deteccin temprana A pesar de la alta prevalencia de los trastornos del desarrollo, (20% de fracasos en la Prueba Nacional de Pesquisa) 4, la identificacin temprana de estos problemas aun es difcil. Aunque los trastornos severos pueden reconocerse ya en los lactantes, es inusual diagnosticar problemas de lenguaje e hiperactividad antes de los tres o cuatro aos, y problemas de aprendizaje antes del inicio escolar 5. La identificacin temprana de nios con trastornos del desarrollo representa un desafo para el pediatra clnico, por varias razones. Una de ellas es que durante los 3 primeros aos los sntomas y signos de problemas del desarrollo ya estn presentes, pero suelen ser inespecficos: hipotona, dificultades en la autorregulacin, dificultades en la alimentacin, etc. Otra es que los

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diferentes cuadros clnicos suelen no estar bien establecidos y se manifiestan como retraso del desarrollo o retraso en el lenguaje y pueden ser la primera evidencia de cuadros muy diversos. Por otra parte, como los trastornos del desarrollo casi siempre se ajustan a un modelo dimensional o de espectro (distintos grados de severidad), los retrasos y desviaciones leves son ms difciles de detectar. Un retraso se evidencia slo a la edad en que se espera la aparicin de un hito del desarrollo, por lo tanto la deteccin temprana requiere un conocimiento profundo de los precursores de una habilidad. Los lmites superiores de la normalidad (respecto de la edad de cumplimiento de los hitos del desarrollo) han sido utilizados como puntos de corte para ayudar a identificar retraso. Esto no constituye un abordaje sensible, ya que slo permitira detectar retrasos graves 6. A veces existe el concepto de que el nio es pequeo y que ya va a desarrollar esa funcin, y que es prematuro preocuparse. Esto ocasiona la mayora de las veces, no slo retrasos en la identificacin y posibilidad de tratamiento, sino sufrimiento y estrs en los nios y sus familias. En nuestra experiencia, con respecto al diagnstico de los trastornos del espectro autista, existe una demora aproximada de 20 meses entre la primera consulta y el diagnstico final. Muchas veces los padres nos refieren que sus preocupaciones fueron desestimadas o consideradas prematuras o ansiosas 7. Varios estudios han mostrado que los pediatras no siempre realizan una estimacin adecuada del nivel global del desarrollo infantil y casi la mitad de los nios con trastornos del desarrollo no son identificados por ellos 6. Finalmente, tanto los padres como los pediatras pueden mostrarse reticentes a exponer sus temores o negarse a enfrentar la difcil realidad de que un nio pueda tener un problema del desarrollo. Es importante la deteccin temprana porque sta permite la intervencin, brindando oportunidades de mejora con estimulacin temprana o con tratamientos especficos de una condicin, tambin por el beneficio a futuro sobre los sistemas educativo y de salud ya que al mejorar la funcionalidad de los pacientes desde edades tempranas, disminuye la necesidad de educacin especial, rehabilitacin o institucionalizacin. Las herramientas para trabajar en la deteccin temprana son bsicamente dos: la vigilancia y la consulta de los padres. Entendemos por vigilancia al proceso continuo de monitoreo del desarrollo del nio, que tiene lugar durante las entrevistas peditricas de control de salud8. Esto implica considerar la historia y los antecedentes clnicos, revisar los hitos y ritmo del desarrollo, observar las

habilidades del nio, su estilo temperamental y comprender el tipo de interaccin padres/nio. De esta manera se construye una slida relacin mdico-paciente, que permite atender y contemplar las preocupaciones paternas. El segundo elemento til para detectar problemas precozmente es la consulta de los padres. Se debe prestar mucha atencin a sus preocupaciones respecto del desarrollo: si tienen dos o ms preocupaciones, el riesgo de un problema en el desarrollo es 11 veces mayor que si no las tienen; con una preocupacin, el riesgo es 7 veces mayor. Si los padres reciben preguntas bien estructuradas, en forma de cuestionario, pueden aportar informacin precisa a pesar de diferencias en educacin, conocimientos sobre desarrollo, experiencia con nios, ansiedad o depresin. Es importante hacer la pregunta, porque muchos padres tienen temor de expresar sus observaciones o no confan en ellas9. Se recomienda adems utilizar en forma peridica herramientas de screening o pesquisa, para obtener una estimacin ms precisa del estado del desarrollo del nio (ver Anexo). Nuestra tarea de vigilancia puede realizarse sobre toda la poblacin sana o sobre grupos de riesgo, que son nios con mayor probabilidad de tener un problema del desarrollo. Si en el proceso de vigilancia y consultas existe sospecha de retraso o desviacin del desarrollo se impone iniciar un proceso diagnstico que confirme o descarte la existencia de un problema 10. La evaluacin del Desarrollo El propsito de nuestro trabajo es mltiple y comprende: iniciar la bsqueda de la definicin categrica del problema, investigar la etiologa, coordinar el abordaje multidisciplinario que se necesita muchas veces tanto para el diagnstico como para las intervenciones teraputicas, realizar seguimiento evolutivo y acompaamiento a las familias. De acuerdo al grupo de trabajo de Cero a Tres11, la evaluacin del desarrollo debe seguir una serie de principios bsicos: requiere mltiples estrategias y fuentes de informacin as como conocimiento del desarrollo normal, tanto para evaluar nios tpicos como nios en riesgo. Debe determinar el nivel y el modo de organizacin y la integracin de habilidades emocionales y cognitivas del nio. Debe identificar fortalezas y competencias actuales as como tambin aquellas que necesita desarrollar para alcanzar un determinado hito del desarrollo. Durante la evaluacin no se debe separar al nio de sus cuidadores. Las pruebas estructuradas no deberan ser la principal fuente de informacin. La evaluacin es un proceso que se desarrolla en forma conjunta entre los padres

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y los profesionales, y debe ser vista como el primer paso de un potencial proceso de intervencin 12. En la prctica, los pasos de este proceso sonlos siguientes.

a) Historia clnica Es la herramienta ms importante con la que contamos para conocer a nuestros pacientes. b. Antecedentes Se inicia con la recoleccin de antecedentes sobre la historia perinatal y familiar, los problemas mdicos del nio, su situacin socio-econmica y la historia del desarrollo previa. Respecto de la historia perinatal nos interesan los antecedentes del embarazo como la edad materna, enfermedades padecidas durante el embarazo, enfermedades crnicas, exposicin prenatal a txicos, infecciones, controles realizados. Respecto del nacimiento son importantes la edad gestacional, el peso del nacimiento, historia de asfixia o complicaciones como distress respiratorio, hemorragia intracraneal, sepsis, convulsiones, hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, policitemia, anomalas congnitas. En cuanto a los antecedentes familiares son significativos la presencia de retardo mental, autismo, enfermedades genticas, trastornos de aprendizaje, epilepsia, trastornos del lenguaje, sordera, trastornos psiquitricos, en los miembros de la familia. Por otra parte es necesario consignar los problemas mdicos del nio tales como: enfermedad pulmonar crnica, cardiopatas congnitas, enfermedades oncolgicas, sndromes genticos, retraso en el crecimiento, endocrinopatas (hipotiroidismo), dficit sensorial, HIV/Sida, enfermedades hematolgicas. Otro aspecto primordial es la consideracin de la situacin familiar y social que acompaa al nio. Es importante conocer la edad y el nivel de educacin de los padres, el tiempo que el nio est con ellos u otros cuidadores, el nmero de hermanos y otros familiares convivientes. Cules son los recursos financieros y de salud con los que cuentan. Las caractersticas de la vivienda: abrigo, hacinamiento, espacios propios. Indaga mos con detalles las pautas de crianza, cmo implementan la disciplina, las expectativas de la familia, la disponibilidad de elementos de estmulo intelectual para el nio, qu tiempo se le dedica a la recreacin y cules son los espacios de juego disponibles; preguntamos tambin acerca de consumo de txicos, situaciones de violencia familiar, enfermedad psiquitrica en miembros de la familia. Nos interesa determinar cules son los factores de riesgo y los factores pro-

tectores (familiares, redes sociales, econmicos y de salud) con que cuenta la familia. Finalmente obtenemos detalles de cmo se han adquirido los hitos del desarrollo hasta el momento. Los padres recuerdan mejor los relacionados a la motricidad, como la edad de la marcha, y son ms imprecisos respecto del recuerdo de los hitos del lenguaje. Nos interesa saber adems cmo ha sido la crianza, el temperamento y la conducta social durante los primeros aos de vida.

c. Problema actual Preguntar a los padres el motivo que lleva a la consulta es el paso inicial. Luego nos dedicamos a revisar rea por rea el desarrollo del nio (comunicacin, socializacin, modalidad conductual y temperamento, juego, motricidad, cognicin, integracin sensorial, habilidades de la vida diaria). d. Revisar rea por rea Cuando un rea o dominio del desarrollo est comprometido, otra rea puede estar involucrada tambin, ya que el desarrollo implica reas interrelacionadas. Las habilidades en un dominio pueden influir sobre la adquisicin y evaluacin de habilidades en otros dominios (por ejemplo la inmovilidad debida a trastornos neuromusculares impide la exploracin del ambiente y a su vez, el desarrollo cognitivo a travs de la manipulacin de objetos) 12. Por lo tanto no se pueden hacer generalizaciones sobre el desarrollo basndose en la evaluacin de las habilidades en una sola de las reas: por ejemplo un nio con retraso mental puede tener desempeo motor normal.
En cada una de las reas se deben diferenciar: 1. Retraso vs Desviacin Siguiendo los conceptos de Capute y Accardo13 entendemos como retraso a la demora (retraso) en alcanzar hitos del desarrollo en una o ms reas. La edad de desarrollo est por debajo de la edad cronolgica. No hay nada intrnsecamente anormal, ya que los hitos madurativos se cumplen en la secuencia esperada, pero en forma ms lenta. Cuando dos o mas reas estn comprometidas hablamos de Retraso Global del Desarrollo. Es un trmino transitorio de edades tempranas hasta avanzar en el diagnstico definitivo. En cambio entendemos a la desviacin del desarrollo como sinnimo de patologa o alteracin. Se refiere a un patrn anormal, o a una conducta atpica a cualquier edad, o que no respeta secuencias en el tiempo. Por ejemplo las frases de cinco palabras en un nio de 2 aos que no obedece rdenes pueden representar la ecolalia tpica del autismo.

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Es importante considerar retrasos y desviaciones en cada una de las reas que evaluamos. Revisaremos las reas tal como las evaluamos en la prctica, puntualizando algunos conceptos importantes en cada una de ellas.

2. Comunicacin Podemos evaluar desde temprana edad la comunicacin de los nios poniendo nuestro foco de observacin en la expresin de las emociones y el uso de la mirada. La mayora de los nios le hacen saber a sus padres cundo estn contentos o enojados antes de los 8 meses, sonren cuando miran a sus padres y los observan para saber si ellos estn mirndolos mientras juegan con sus juguetes alrededor de los 9 meses de vida. Compartir emociones y atencin son hitos crticos para el desarrollo del lenguaje. Los nios aprenden el poder de la comunicacin antes de aprender a hablar. Pedir cosas y compartir la atencin de los otros hacia las cosas son hitos indicadores de la presencia de atencin conjunta. La atencin conjunta es una conducta preverbal de orientacin social, que emerge entre los 6 y 12 meses de edad e implica: atencin compartida entre el nio, otra persona y un objeto o evento. Est implcita en conductas complejas como mirar lo que otros miran o sealan, sealar para pedir y mostrar, orientarse con la mirada para saber como actuar. Alrededor de los 9 meses los nios les hacen saber a sus padres que quieren un objeto que est fuera de su alcance y a los 12 meses les muestran objetos interesantes. La ausencia de actitudes de atencin conjunta nos lleva a pensar en desviacin del desarrollo. Hay que considerar el uso de gestos con intencin comunicativa, los nios usan gestos antes de usar palabras: dar, hacer adis con la mano, antes de los 11meses, sealar objetos a los 12 meses, asentir con la cabeza a los 20 meses. La mayora de los nios producen sonidos para llamar la atencin o pedir ayuda a sus padres a los 9 meses, y responden al llamado por su nombre a la misma edad. Hay que evaluar la capacidad de comprender palabras, rdenes simples, con o sin apoyo gestual. Los nios comprenden al menos 4 palabras a los 12 meses, 18 palabras a los 16 meses y 30 a los 22 meses. Respecto del lenguaje expresivo, la mayora de los nios usan de 1 a 3 palabras para su primer cumpleaos, pueden utilizar docenas de ellas antes del segundo cumpleaos, y combinan dos palabras alrededor de los 22 meses 14. En nios de mayor edad es necesario saber si son capaces de conversar, ver si pueden iniciar el

intercambio, sostener el tema y finalizar una conversacin de modo apropiado as como prestar atencin a su prosodia. El nivel de lenguaje expresivo no debe ser ms avanzado que el lenguaje receptivo a ninguna edad. Un nio con excelente memoria mecnica puede mostrar habilidades expresivas mayores que comprensivas, porque presenta un uso de frases memorizadas: es un patrn inusual o atpico que se observa en las personas con trastornos de la comunicacin.

3. Socializacin Evaluar la presencia y calidad del contacto visual y la integracin de la mirada con otras conductas en las proposiciones sociales. Considerar la sonrisa social, la respuesta al llamado por su nombre y el rango de expresiones faciales dirigidas a otros. Es importante indagar cmo se desempea en situaciones donde debe dar, pedir, mostrar o compartir. Es importante saber si el nio puede imitar a sus padres y a otros nios. Debemos preguntar acerca del inters en otros nios, cmo es su iniciativa para el contacto social y la cualidad de esa iniciativa, cmo se integra con pares si ya est incluido en un mbito escolar. En este punto son generalmente muy tiles los informes proporcionados por los profesionales del mbito educativo: los maestros nos brindan generalmente un excelente panorama del desempeo del nio dentro de la escuela o jardn de infantes; por lo tanto tratamos de obtenerlos siempre que es posible. 4. Conducta Desde el nacimiento el nio organiza y regula las funciones fisiolgicas, tales como el control de la temperatura, la respiracin, la succin, alimentacin, los patrones de sueo y despertares. Durante su primer ao el nio desarrolla medios efectivos para controlar sus sensaciones, aprende a autoconsolarse y mejora su habilidad para elegir y mantener una actividad varios minutos. Existe gran variabilidad individual en este proceso de autorregulacin. Los nios nacidos con bajo peso, pequeos para la edad gestacional, hijos de madres con diabetes o antecedente de abuso de sustancias, tienen particular riesgo de presentar problemas de regulacin. Los pediatras podemos ayudar a los padres a contener a sus hijos en este proceso de autorregulacin. Gran parte de la supervisin de la salud consiste en asesorar respecto del temperamento, clicos, berrinches y problemas de sueo. Es importante dar guas anticipatorias especialmente para padres de nios muy sensibles o difciles. Ayudar a los padres a entender el temperamento de sus hijos puede influenciar

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la interaccin y ayudarlos a responder ms efectivamente 15,16. El interrogatorio nos permitir delinear el estilo temperamental de cada nio a travs de las siguientes caractersticas: nivel de actividad, ritmo, calidad del nimo, respuesta frente a experiencias nuevas, adaptabilidad, atencin y persistencia, distractibilidad, umbral de respuestas, intensidad de sus reacciones 17. El patrn de respuesta a los estmulos sensoriales, por ejemplo a estmulos auditivos, tctiles como la ropa, las caricias, el agua del bao, propioceptivos y vestibulares como los cambios posturales, estmulos gustativos u olfatorios, tambin nos da informacin de la conducta y de cmo es la vida cotidiana de ese nio. Nos interesa adems considerar el nivel de actividad, si es apropiado o no, si puede sostener su atencin un tiempo suficiente con un juguete u objeto. La presencia de berrinches, agresiones, conductas negativas o perturbadoras, su intensidad o frecuencia, y el grado de interferencia con las rutinas familiares, segn la edad del nio, nos permite estudiar si existen problemas de conducta. En esta rea vamos a evaluar adems la presencia y calidad de los intereses del nio en objetos o juguetes si estos son particulares o poco comunes, o si tiene inters en grado inusual en partes de los objetos, o en actividades muy rutinarias.

todos estos elementos nos hablan de la capacidad de autorregulacin. Desarrollo cognitivo La mejor forma de estimar la inteligencia del nio preescolar es evaluando la capacidad de resolucin de problemas y los hitos del lenguaje. La capacidad para la resolucin de problemas representa la mejor medida de la inteligencia no verbal 17. Nos detenemos en la observacin del juego, nos interesa saber si es manipulativo, si realiza uso funcional de los objetos, si presenta esquemas simblicos. Si su juego es variado, flexible, si puede compartirlo y sostenerlo con pares. La observacin del juego libre o con secuencias mas estructuradas siempre forma parte de la evaluacin, porque adems de su propia calidad nos permite obtener muestras del lenguaje del nio y de su interaccin social. En desarrollo temprano usamos adems pruebas de desarrollo. (Ver anexo). Hasta aqu, nuestra extensa entrevista. Para confeccionar un cuadro amplio y completo del nio que nos ocupa, es ideal contar con varias fuentes de informacin, tales como padres, otros cuidadores, maestros, terapeutas. Son fuentes de opiniones valiosas, que nos permitirn obtener un panorama aproximado de las habilidades y dificultades del nio y de cmo de desarrolla el da a da de ese nio y su familia.

5. Motricidad El cumplimiento de los hitos motores es una medicin adecuada del desarrollo motor. Se obtienen por entrevista y por observacin y se comparan con tablas especficas. Se puede obtener un cociente de desarrollo motor: edad madurativa/edad cronolgica. En el primer ao de vida el desarrollo de la motricidad fina est marcado por el desarrollo de la prensin y en el segundo ao por la manipulacin de objetos. El desarrollo motor grueso est marcado por la adquisicin de la marcha 17. 6. Habilidades de la vida diaria El logro de habilidades adaptativas depende de la adquisicin de habilidades motoras y cognitivas previas y nos dan una idea del desempeo global del nio. Los hitos en las reas sociales y adaptativos son ms variables que en las reas motoras o cognitiva debido a la mayor influencia de los factores ambientales: expectativas sociales, estilo de crianza, educacin, entrenamiento, pautas culturales. Se considerar en detalle: la dieta, hbitos a la hora de comer, sueo, higiene, horarios, rutinas, control de esfnteres, cambio de ropas:

b) Examen fsico Nuestro mtodo de estudio continua con el examen fsico orientado al desarrollo: son muy importantes los datos referidos al crecimiento: peso, talla, permetro ceflico. Presencia de defectos congnitos mayores: aislados (por ejemplo cardiopata, paladar hendido) o mltiples (por ejemplo sndromes, asociaciones) o dismorfias o anomalas congnitas menores. Observamos en detalle la cara, pelo, manos, piel buscando zonas hipo o hiperpigmentadas, organomegalias. c) Estudio de la Visin y Audicin Visin: en nios con trastornos del desarrollo las anomalas visuales tienen una prevalencia de 13 a 25% (errores refraccin, estrabismo, retinopatas). Audicin: La hipoacusia puede ser la causa del retraso en el desarrollo (por ejemplo lenguaje) pero adems puede tener el mismo origen y ser un trastorno acompaante del retraso en el desarrollo (por ejemplo, infeccin por citomegalovirus). La prevalencia de sordera en nios con trastornos del desarrollo es del 18%. Todo nio con trastorno del desarrollo debe tener una evaluacin auditiva y de visin. El tipo

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de test que se realice depender del nivel cognitivo del nio 18.

d) Pruebas diagnsticos generales Siempre que es posible administramos test de desarrollo. Con ellos obtenemos cocientes o ndices de desarrollo, que permiten una consideracin cuantitativa del nivel madurativo actual. Los test mas usados estn enumerados en el anexo. e) Interconsultas con especialistas El proceso de evaluacin se realiza idealmente como un trabajo que involucra varios profesionales de diferentes disciplinas.Las interconsultas con especialistas (Genetistas, Neurlogos, Psiquiatras, Psiclogos, Psicopedagogos, Fonoaudilogos, Terapistas ocupacionales, Kinesilogos, Psicomotricistas) son parte de la estrategia para llegar al diagnstico, pero adems los especialistas forman parte del equipo teraputico que muchas veces necesitan los nios con trastornos del desarrollo. Ellos administran pruebas, orientan la realizacin prudente de exmenes complementarios y aportan su impresin diagnstica. Es fundamental el rol del pediatra de cabecera o el pediatra del desarrollo a fin de coordinar la tarea interdisciplinaria y acompaar a la familia. f) Estudios complementarios Respecto de los estudios complementarios, solamente queremos destacar que son herramientas de uso rutinario en nios con trastornos del desarrollo, y que su indicacin se realiza siguiendo un abordaje escalonado y considerando cada caso particular 18. Errores frecuentes en diagnstico del desarrollo. Considerar que los nios que presentan retardo mental generalmente tienen rasgos dismrficos. Considerar que si el desarrollo motor es normal, entonces el nio presenta inteligencia normal. Confiar en que la variacin de la normalidad puede ser la explicacin del problema. Tendencia a ignorar los retrasos del lenguaje hasta los dos aos de vida. Utilizar los resultados de las pruebas de pesquisa para predecir el desarrollo intelectual posterior del nio 6.
Consideraciones finales Cuando se realiza un diagnstico de un trastorno del desarrollo, se identifica a un nio con necesidades especiales educativas y de salud, aunque no se encuentre una etiologa especfica de su condicin. Requiere monitoreo como todos los nios con condiciones crnicas. Los pedia-

tras somos participantes activos en la tarea de coordinacin del seguimiento de los nios con condiciones complejas de salud adems de problemas del desarrollo. Las decisiones respecto de las terapias, su intensidad, frecuencia, deben acordarse con las familias, los terapistas, educadores y deberan estar basados en las recomendaciones de la evidencia cientfica para su uso. Los nios con trastornos del desarrollo tambin se benefician con servicios basados en la comunidad y en las familias; las organizaciones de padres proveen informacin y dan el apoyo que muchas veces estimula y acompaa el largo camino que transitan los nios y sus familias. CONCLUSIONES Es necesaria una atenta vigilancia de los profesionales de la salud que trabajan con nios, para percibir inquietudes paternas o identificar retrasos o desviaciones en un rea del desarrollo. La sospecha de un problema debe motivar siempre una evaluacin profunda e integral ya que el desarrollo implica reas interrelacionadas. El proceso diagnstico requiere tiempo de entrevista y tiempo de observacin del nio y su familia. El interrogatorio debe ser cuidadoso y exhaustivo ya que gran parte del diagnstico asienta sobre la Historia Clnica. Los pediatras ocupamos un lugar de privilegio ya que estamos en estrecho y frecuente contacto con los padres y los nios, con amplias posibilidades de vigilar el desarrollo. Adems casi siempre somos los primeros destinatarios de sus preocupaciones: ellos confan en nuestras opiniones y consideran al pediatra preparado para resolver esta demanda. De all que conocer profundamente el desarrollo normal sea una de nuestras obligaciones, otra es dar lugar a que se expresen las preocupaciones paternas y estar dispuestos a ampliar la evaluacin de manera oportuna. As estaremos mejor posicionados para identificar los problemas relacionados al desarrollo en etapas tempranas de la vida. REFERENCIAS
1. Sameroff AJ, Chandler MJ. Reproductive risk and the continuum of caretaker casualty.In F.D. Horowitz (Ed.), Review of child development research (vol4). Chicago:University of Chicago Press. 1975. Wyly,V. Infant Assessment:Overview. En Infant Assessment. WestviewPress. 1997. Avaria, M. Universidad de Chile. Rev. Ped. Elec. [en lnea] 2005, Vol 2, N 1. ISSN 0718-0918.http//revistapediatria.cl/vol2num1/ pdf/14pediatriadesarrollo.pdf. Lejarraga H, col. PRUNAPE: pesquisa de trastornos del desarrollo psicomotor en el primer nivel de atencin. Arch Argent Pediatr 2008; 106(2):119-125. Lewis R.; First, and Judith S. Palfrey. The Infant or Young Child with Developmental Delay. The New England Journal, 1994; 330 (7): 478-483. Prabhjot Mallhi, Pratibha Singhi, Screening Young Children for Delayed Development Indian Pediatrics 1999; 36:569-577.

2. 3.

4.

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7. Cortez Bellotti de Oliveira,M; Napoli S.; Liendo,S.; Araoz,L.; Contreras,M. Consideraciones diagnsticas de los Trastornos Del Espectro Autista. Experiencia de un servicio. Revista medicina Infantil. 2008; XV (2): . 8. Dworkin P. British and American recommendations of developmental monitoring: The role of surveillance. Pediatrics 1989; 84: 1000-1010. 9. Glascoe, F; Dworkin, P. The role of Parents in the detection of developmental and behavioral problems. Pediatrics. 1995; 95: 829-836. 10. Council on Children With Disabilities, Section on Developmental Behavioral Pediatrics. Identifying Infants and Young Children With Developmental Disorders in the Medical Home: An Algorithm for Developmental Surveillance and Screening Pediatrics 2006; 118; 405-420. 11. Zero to three. National Center for Clinical Infants Programs(1998): Clasificacin diagnstica: 0a3. Clasificacin diagnostica de la salud mental y los desordenes 0en el desarrollo de la infancia y la niez temprana, Buenos Aires, Paidos. 12. Contreras, M. M.: Clasificaciones diagnsticas de los trastornos del desarrollo, en Desarrollo del nio en contexto. Lejarraga H. Editorial Paids. 2004; 4: 143-189. 13. Capute, A.; Accardo, P.: A Neurodevelopmental Perspective on the continuum of Develpmental Disabilities, en Developmental Disabilities in Infancy and Childhood. 2 edicin. Londres. Paul Brooks, 1996; 1. 14. Wetherby,A Ph.D., Project Director FIRST WORDS Project. What Parents Have Reported About Their Childs Communication on our Measures. 15. Mayes L. A developmental Perspective on the Regulation of arousal states.Seminars in Perinatology, 2000; 24(4): 267-279. 16. Anzalone, Williamson. Strategies to Improve Sensory Integration and Self Regulation in Young Children. Zero to three, 12th National Training Institute Handouts. 1997. 17. Johnson, C.; Blasco P. Crecimiento y desarrollo del lactante: Pediatrics in review, 1997; 18(10): 363-383. 18. Shevell, M.; Ashwal S. Practice parameter: evaluation of the child with global developmental delay. American Academy of Neurology. 2003; 60: 367-380.

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http://www.medicinainfantil.org.ar ANEXO

Tipo de prueba Encuestas para padres

Denominacin

Autor/ao/ pas Bricker et al 1995 Squires et al 2009 EE UU Glascoe F. 1998-2000

Rango de edad 1 a 5 aos

Aspectos que evala Comunicacin, motricidad fina y gruesa, resolucin de problemas, lenguaje, personal/social Cognitivo/global lenguaje expresivo y articulacin, motor fino y grueso, con ducta, socio-emocional, autoayuda, escuela. Motricidad gruesa, lenguaje motrici dad fina/adaptativa, personal-social

Ref

ASQ (Ages and Stages)

PEDS (Parents' evaluation of developmental status)

0-8 aos

Pruebas de pesquisa

Test de Denver

Frankenbourg y Dodds, 1967 1992 - EE UU Accardo P Capute A. 2005 EE UU Rodrguez y col, 1999 - Chile

1-6 aos

CAT//CLAMS (Cognitive Adaptive Test/ Clinical Linguistic and Auditory Milestone Scale) EEDP (Escala de evaluacin del desarrollo psicomotor) TEPSI (Test de desarrollo psicomotor de 2 a 5 aos) PRUNAPE (Prueba nacional de Pesquisa) EAIS (Escala Argentina de Desarrollo Psicomotriz) BINS (Bayley Infant neurode velopmental screener) BATTELLE, Inventario de desarrollo

0-3 aos

Coordinacin viso manual, lenguaje

0-2 aos

Social, lenguaje, coordinacin y motricidad

Hausserl y col

Social, lenguaje coordinacin y motricidad

Lejarraga H. y col Argentina Oiberman 2002 - Argentina Bayley, 1993 EE UU

0-6 aos

Motricidad fina, gruesa, personal social, lenguaje Procesos cognoscitivos

6meses a 2 aos 3 meses2 aos

Funciones neurolgicas bsicas, auditivas y visuales receptivas expresivas verbales y motrices y cognitivas Personal/social, adaptativa, motora, comunicacin y cognitiva.

Newborg y col EE UU Traducido al Castellano 1996 Gesell 1981 - EE UU Bayley, 1969, 1984, 2006 EE UU

0-8 aos

10

Pruebas diagnsticas

Escalas de Gesell

0-30 meses 0-42 meses Desarrollo cognitivo, motor, lingstico; Cuestionario de conducta socio emocional y adaptativa.

11

Escalas de Evaluacin del Desarrollo Infantil de Bayley (Bayley Scales of Infant Development Escala de Brunet Lzine

12

Brunet O, Lzine I 1951 y versiones posteriores Griffiths R. 1956, 1967, 1984 Reino Unido McCarthy, Versin espaola 1977-2006 Stutsman Ball Versin espaola 2011

0-6 aos

Postura, lenguaje, coordinacin visomotriz, lenguaje.

13

Escala de Griffiths

0-8 aos

Locomocin, personal social, lenguaje, coordinacin oculo manual, ejecucin, razonamiento. Verbal, perceptivo/ manipulativa, numrica, memoria, motricidad. Desarrollo cognitivo; lenguaje y comunicacin; desarrollomotor; desarrollo socio emocional y conducta adaptativa.

14

Escalas McCarthy de aptitudes y psicomotricidad para nios Escalas de desarrollo Merrill-Palmer revisadas

2- 8 aos

15

18-72 meses

16

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