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Chirurgia II 01/12/2008- Francesco

Chirurgia piezoelettrica
Voi sapete che gli ultrasuoni sono entrati in medicina da parecchio tempo, sia dal punto di vista diagnostico che dal punto di vista terapeutico. In effetti sapete che dal punto di vista diagnostico sugli ultrasuoni basata lecografia. Dal punto di vista terapeutico invece il primo utilizzo stato contro la nefrolitiasi, ovvero la calcolosi renale. Infatti il bombardamento con ultrasuoni viene utilizzato per spezzettare il calcolo renale. Gli ultrasuoni sono anche stati usati in ortopedia , in medicina estetica, in neurochirurgia e poi in odontoiatria. [panico..la presentazione della lezione, che gi era in francese, semi-vuota]. Allora sostanzialmente in odontoiatria qual stata lapplicazione iniziale? stato nella chirurgia, cosiddetta chirurgia piezoelettrica. Qual il principio innovativo di questa chirurgia? Voi avete questo apparecchio che manda gli ultrasuoni con il raffreddamento ad acqua altrimenti si incendia e cosa succede? Succede che voi avete la possibilit di un taglio selettivo. Cio questi ultrasuoni (20.000 Hz di frequenza) sono capaci di tagliare losso ma non hanno alcun effetto sui tessuti molli. Questa particolarit serve in tantissime cose: nella chirurgia, in endodonzia, e in altre cose. In chirurgia serve tanto perch quando voi volete rispettare i tessuti molli e volete invece tagliare losso gli ultrasuoni sono molto indicati. Labitudine per del chirurgo deve essere cambiata. Infatti normalmente il chirurgo usa lo strumento rotante e sa che deve premere, che una questione di sensibilit , di tipo di fresa, di velocit dello strumento rotante, ecc..insomma si tratta di una chirurgia veloce. La chirurgia piezoelettrica invece una chirurgia di grande pazienza dove non si deve assolutamente premere ma lo strumento deve pitturare sullosso. Quindi io vado avanti e indietro senza premere e si former la scalanatura. Se premete per cercare di aumentare la potenza praticamente si blocca. Allora resettare la mente chirurgica di una persona che per 20 anni ha usato strumenti rotanti non cosa facile. Per voi che lo farete dallinizio sar pi facile. Come vedete questo strumento pu avere molte punte (angolate , diamantate, punta a trombone, a tromboncino). Unaltra particolarit della chirurgia piezoelettrica che una chirurgia senza sangue poich taglia losso e fa lemostasi per cui chiaramente senza sangue si ha una visibilit estremamente superiore. Ora quello che io dico sempre che la chirurgia piezolettrica eccezionale, ha delle indicazioni precise , sicuramente allunga i tempi dellintervento. Quando voi avete una grande cisti e questa cisti ha spinto verso il basso il canale mandibolare, aderendo al canale stesso, la chirurgia piezoelettrica assai di aiuto. Infatti si pu andare a scollare la cisti dal canale mandibolare, poich anche se incontriamo il nervo non rischiamo di danneggiarlo. Se invece io andassi a mano ad esempio con lo scollatore avrei molte pi possibilit di ledere il nervo. Quando noi togliamo ad esempio un terzo molare (esiste il terzo molare e non lottavo!) dobbiamo andare a vedere il rapporto con il canale mandibolare. Molto spesso le radici di un terzo molare hanno rapporti di contiguit o di continuit con tale canale. Allora si fa la tac (anche per evitare in seguito problemi medico-legali) . Quando abbiamo un rapporto di contiguit o di continuit noi possiamo iniziare lintervento con delle frese montate su strumenti rotanti , ma quando arrivate alla radice vicino al canale potete usare gli ultrasuoni per farvi lo spazio intorno a questa radice sapendo che se anche incontrate arteria e nervo questi non verranno lesi. Altra indicazione alluso della piezo-surgery importante la split-crest. Quando voi avete una cresta che ha unaltezza normale ma sottile (cosa che avviene normalmente poich lassorbimento osseo avviene prima in senso orizzontale e poi verticale, o meglio quello orizzontale allinizio pi accentuato; per questo si creano le creste a lama di coltello), avete laltezza utile per mettere un impianto ma non avete lo spessore. Allora potete o fare degli innesti per aumentare lo spessore oppure se la cresta almeno di 2 mm ampia nella parte finale potete fare un intervento chiamato split-crest, e cio con la piezoelettrica tagliate in cresta e poi fate due scarichi laterali e poi si frattura la parte vestibolare . A questo punto voi avete tutta laltezza che volete, mettete limpianto che avr una sua ritenzione primaria in alto e poi coprite questa cresta aperta intorno allimpianto con del materiale che pu essere di vario tipo [il prof. Dice che tratteremo lintervento quando faremo la parte di implantologia, ora lo ha solo accennato per fare un esempio in cui si usano gli ultrasuoni..intanto arrivano le slides] . Gli ultrasuoni sono energia sonora a una frequenza che va oltre i limiti percepibili dall'udito umano (20Khz). In odontoiatria vengono usati fondamentalmente due metodi per produrre gli ultrasuoni : la magnetostrizione e il principio piezoelettrico. La magnetostrizione , che converte l'energia elettromagnetica in energia meccanica , e definita come la dipendenza dello stato dimensionale di un corpo ferromagnetico rispetto alla direzione e all'ampiezza della sua magnetizzazione. Ci si ottiene utilizzando uno strumento, con all'interno un'anima di metallo magnetostrittivo soggetta a un campo magnetico stazionario e alternante e ci ha come risultato la produzione di vibrazioni.

Il secondo metodo basato sul principio piezoelettrico, che consiste nella capacit, presentata da determinati cristalli (cristalli piezoelettrici ), di subire una variazione dimensionale quando viene loro applicata una carica elettrica. Le oscillazioni ad alta frequenza si trasmettono poi alle punto montate sul manipolo le quali hanno forme e superfici diverse a seconda del tipo di incisone ossea. Unaltra cosa per la quale importante lutilizzo della chirurgia piezoelettrica il rialzo di seno. Cos il rialzo di seno? Allora consideriamo losso mascellare. Questo ha come sapete le cavit pneumatiche, che io considero gli airbag della nostra faccia. Infatti oltre ad avere la capacit di raffreddare, di dare una fonetica, hanno la capacit di proteggerci. Normalmente voi avete il mascellare e le arcate dentarie. Talvolta anatomicamente il seno mascellare prosidente (vuol dire cio che gi va verso il basso tanto da avere rapporti continuit o contiguit con gli elementi dentari). Quando voi avete lestrazione degli elementi dentari si ha il riassorbimento osseo alveolare poich losso alveolare esiste in funzione dellelemento dentario. Quindi avete una riduzione dellaltezza della cresta rispetto al seno mascellare. Ma in pi il seno mascellare essendo pneumatico e quindi avendo una intermittenza notevole di respirazione e quindi di pneumatismo durante tutto larco della vita, perdendo lopposizione che danno i denti quando sono in arcata, incomincia a scendere neumaticamente verso il basso (quindi la cresta tende a riassorbirsi e il seno scende verso il basso). Questi due processi , ovvero quello di riassorbimento della cresta e quello di pneumatizzazione del seno verso il basso, portano ad una cresta che pu essere anche ampia in senso orizzontale ma estremamente bassa ( 3-4 mm di osso in altezza) , tale da non permettere linserzione di impianti. Se noi vogliamo riabilitare con impianti quella zona abbiamo bisogno di ricreare losso. Come si pu ricreare losso? Una possibilit prendere dellosso da altre parti e metterlo onlay, cio metterlo per apposizione sulla cresta in modo da ri-aumentare laltezza della cresta ad almeno 10 mm per poter mettere poi limpianto. Oppure c un'altra possibilit: fare un intervento che prevede una botola nel seno mascellare senza bucare la membrana di Schnaider. Questa botola viene alzata allinterno senza fissurare la membrana di Schnaider. A questo punto si mette dellosso li dentro in modo da fare il rialzo del pavimento del seno. Cosi facendo si riesce ad ottenere laltezza per mettere gli impianti. Talvolta quando avete un estremo processo di riassorbimento si fanno entrambi. Lintervento del rialzo del seno che stato codificato da Tatun prima e poi insieme a Kennet Giudi e a Carl Mish, che sono due grandi della storia dellimplantologia. Inizialmente quando negli anni ottanta fu codificato tutti lo iniziammo a fare con gli strumenti rotanti. Con tali strumenti non era cos facile riuscire a limare tutto quanto losso, a vedere la membrana di Schnaider e a isolarla senza forarla. Era molto pi frequente di oggi bucare la membrana e ci voleva una grande manualit da parte del chirurgo. In questo intervento quindi la chirurgia piezoelettrica diventata una panacea. Questo perch ha consentito anche a quelli con minor esperienza chirurgica di riuscire a fare questintervento anche a chirurghi meno esperti poich la piezoelettrica ha effetto solo sullosso. Ovviamente la membrana si pu forare anche con la piezoelettrica se non avete laccortenza di pennellare e non premere (poich comunque un corpo contundente che pu bucare la membrana). Se quindi usate in modo canonico la piezoelettrica ad un certo punto vedrete la mobilit della botola:significa che ormai avete staccato tutta la botola dallosso e la membrana di Schnaider intatta. Come fate a vedere se davvero intatta? Lo vedete gi perch il paziente respira e vedrete la botola seguire la respirazione muovendosi avanti e indietro. Potete anche fare la manovra di Valsalva, che una manovra che si fa anche nella fistole oro-antrali, cio chiudete la bocca e il naso e soffiate nel naso. Se c una fistola oro-antrale (questo non centra niente col rialzo del seno) vedrete che esce aria e materiale provenienti dal seno in bocca. Se vedete soltanto che si muove la botola ma non vedete aria uscire significa che avete fatto correttamente lintervento senza bucare la membrana. Quindi in conclusione gli ultrasuoni sono pi facili ma richiedono pi passaggi e pi tempo. Gli ultrasuoni sono pi sicuri come abbiamo visto nei confronti delle strutture anatomiche (come abbiamo visto con la membrana di Schnaider e con il canale mandibolare). Quando dovete tagliare un terzo molare incluso con la piezoelettrica, se con losso va lenta (relativamente lenta, quelle di oggi sono pi veloci), con il dente vi fa uscire pazzi perch dovete stare l tre ore e non si taglia mai fino a quando non superate lo smalto (infatti meglio, per andare pi veloci, combinare strumenti rotanti e piezoelettrica). Ora il dottore Tia spiegher il PRF. P.R.F. (plasma ricco di fibrina) Facciamo un attimo una premessa prima di parlare di prf. Diciamo che noi come scuola di chirurgia siamo stati probabilmente i primi ad utilizzare il p.r.p.(plasma arricchito di piastrine), che un derivato del sangue autologo del paziente su cui riusciamo ad ottenere unalta concentrazione di piastrine, ma soprattutto di fattori di crescita, contenuti allinterno dei granuli alfa piastrinici (come ad esempio il PGF-beta, il TGF). Un fattore di crescita una molecola, una sostanza quindi, che consente una proliferazione della linea fibroblastica e della linea osteoblastica. Quindi in qualche modo una sostanza che favorisce la riparazione

tissutale, sia dei tessuti molli che dei tessuti duri, come il tessuto osseo. Noi siamo partiti con lutilizzo del prp in pazienti scoagulati , in pazienti con inr elevato (al disopra di 1,8-2). Linr indica un rapporto (quindi non ha unit di misura), riconosciuto internazionalmente sia in Italia che in Europa che in America, che sta ad indicare la capacit di coagulazione del paziente. A differenza del PT (tempo di protrombina) non sensibile di modificazioni da laboratorio a laboratorio. Come sapete il PT normale per valori che vanno dal 70 al 120% (si pu indicare sia come attivit di protrombina percentuale che come tempo di protrombina che tra 12 e 16-18 secondi). Linr in realt sintetizza in PT in un rapporto ed normale quando compreso tra 0,8 e 1,2. Nei pazienti in cui noi inizialmente abbiamo usato il prp linr era tra 1,8 e 2 (PT=20-30%). Questi pazienti quindi erano scoagulati. In questi pazienti noi abbiamo quindi testato il prp come presidio emostatico. Praticamente questo prp, cos come il prf di cui parleremo tra poco, aveva due funzioni nel paziente a rischio cardio-chirurgico: una funzione di ritenzione meccanica fungendo da tappo e laltra da induzione delle cascate coagulative. Questo prp presupponeva per una serie di problematiche. Voi prendevate il sangue dal paziente e lo mandavate dallematologo, il quale preparava questo prp, ve lo rimandava e voi operavate il paziente. Questa idea geniale del prf invece [di un amico fraterno del prof di origini franco-marocchine di cui non si capisce il nome] rende tutto pi facile e pi fruibile da parte del paziente. Vi sono sostanziali differenze tra prp e prf . La prima sicuramente legata alla tecnica di centrifugazione che nel prp era una doppia centrifugazione (a velocit differenti) che veniva fatta nel centro trasfusionale sul campione di sangue prelevato dal paziente cui seguiva poi lestrazione di questo plasma arricchito di piastrine che veniva poi attivato prima dellimmissione nel sito chirurgico. Nel prf invece abbiamo ununica centrifugazione e le provette che contengono il sangue, a differenza di quanto avviene con il prp, non contengono un anticoagulante. Questo il motivo per cui ad una determinata velocit di centrifugazione dopo 12 minuti (quello che otteniamo pu essere utilizzato nei novanta minuti successivi) circa noi otteniamo (dal basso verso lalto della provetta): una fase corpuscolata del sangue (eritrociti); una parte centrale che contiene cellule un po pi grandi (leucociti, macrofagi, piastrine pi grandi); una parte pi alta (la pi chiara) che la parte pi ricca di piastrine; In realt noi andiamo a prendere la parte pi superficiale e la parte centrale della provetta poich stato visto che proprio allinterno della porzione centrale sono contenute cellule importanti che contengono un buon numero di fattori di crescita. Il gel quindi risulta gi attivato (seconda importante differenza) a differenza del prp dove avevamo una fase liquida che andava attivata con protrombina autologa. Noi abbiamo nel caso del prf un gel pronto alluso. Molto spesso il prf lo mescoliamo con losso autologo o con losso eterologo. Inoltre lo possiamo modellare (comprimendolo con due garze bagnate) per creare delle membrane di prf che vi consentono di risparmiare un sacco di soldi rispetto alle membrane riassorbibili che sono in commercio. Il punto di questo prodotto emoderivato autologo che in quella rete di fibrina che creiamo abbiamo intrappolati piastrine e leucociti in grado di rilasciare nei giorni successivi allintervento fattori di crescita importanti per la riparazione tissutale e che per la sua consistenza garantisce anche un presidio emostatico (grazie anche alla sua adesione alle pareti dellalveolo post-estrattivo) molto utile in pazienti scoagulati (cardio-chirurgici o anche emofilici). [parentesi del prof sul metronidazolo..non centra niente ma pur di vantarsi un po si intrufola nel discorso] Il metronidazolo un potente antiinfettivo e lutilizzo che noi ne facciamo non solo nel rialzo di seno ma anche in implantologia dovuto al fatto che la teoria mia e di Shocrun [???] che stiamo portando avanti con uno studio fatto con [segue elenco di nomi di universit..si capisce Parigi e Gotenborg] sostiene che i processi rigenerativi che voi cercate di indurre nascono dalla battaglia che si ha tra lorganismo umano e linfezione e la contaminazione che avviene nellintervento. Per cui se voi riuscite a vincere linfezione avrete un risultato pi positivo. Da qui luso del metronidazolo. [ora parte il video sul rialzo del seno..logica vuole che senza immagini sia inutile sbobinare il commento ma visto che dopo mi rompete le palle (scusate il francesismo) io scrivo pari pari il commento..] Commento video rialzo del seno Vedete quaabbiamo due seni mascellari ..noi vediamo questo seno mascellare..vedete che c una ipertrofia della mucosa..bisogna stare attenti quando si fanno queste botole per il rialzo del mascellare che non ci siano sepimenti come questo qua poiche senn la botola non si apre poich c il sepimento. Noi abbiamo i denti fino al 5..devo mettere 6 e 7. Allora di andare a rialzare qua non me ne frega niente..allora che faccio?Sulla tac mi sono studiato quanti millimetri ci sono da qua a qua in modo da fare la botola qui e da far diventare questa la parete posteriore del rialzo che andiamo a fare. Chiaro? [siiii..come no..utile questa parte senza video!] Allora questo laltro lato ovviamente , dove per fortuna non abbiamo sepimenti ossei.

Queste sono le varie sezioni..qui vedete che si vede la sezione trasversale..allora c una buona ampiezza della cresta ma non c unaltezza sufficiente..questa la mucosa che ipertroficaio debbo fare una botola qua per poter rialzare qui e riempire qua in modo da fare questo tipo di discorso..cio da ricreare una cresta sufficiente in altezza. Quando voi fate le plessiche sopra per dovete poi andare nel seno mascellare, per ottenere una maggiore anestesia del mascellare superiore, avete due possibilit: fare una tronculare retro tuberosa oppure una tronculare allinfraorbitario. Una volta Nando Zarone mi chiam e mi disse io devo limare un quarto u un quinto e non riesco a limarli perch il paziente nonostante la plessica sente dolore. Allora io andai in protesi e gli feci questa anestesia qua che unanestesia che potete fare o da dentro o da fuori. Da fuori un po pi semplice. Ponendosi verticalmente alla pupilla voi andate o da sotto con lago e toccando da sopra lo fate salire fino ad arrivare pi o meno dove sta la fuoriuscita del nervo infraorbitario oppure fate questo calcolo: un centimetro e mezzo al di sotto di una linea che verticalmente scende dalla pupilla. Questa anestesia pi potente e pi completa. Questo un paziente in anestesia locale. Facciamo un lembo intrasulculare.. e poi vedete il rilascio anteriore ad angolo ottuso..poi iniziamo sempre a scollare dal taglio di rilascio e poi vedete questo il classico lembo ad L..si scolla poi anche davanti per dare una maggiore elasticit al lembo..queste sono le spatole traumatiche..questo lo scollamento. Vedete che siccome vi ho detto che quel sepimento osseo fosse la parete posteriore..io ho fatto i calcoli sulla tac di quanti millimetri sono e a questo punto vado a misurare per vedere dove sta il sepimento secondo i calcoli fatti sulla tac. Questo un chirurgo truculento..bravo ma un po invasivo..anche se poi si preoccupa di mettere un po di pomatina sul labbro della paziente per evitare che si spacchi. Abbiamo scoperto tutto senza andare troppo in alto di qua per non fregare il nervo e qui incominciamo la pennellata per fare il taglio superiore della botola. Vedete come si usa? molto seccante..ma vedete come gi si sta incominciando a segnare losso? Senza premere ma facendo questo tipo di movimento. E una questione di pazienza..se vi fate prendere la mano andate dentro e bucate lo stesso la membrana..perch lavete voluta massacrare. Qui si vede meno ma tra poco si vede meglio. Tra poco finisce questa fase..Ecco qua. [entra Zarone]. Adesso dobbiamo fare la linea inferiore e poi le dobbiamo collegare per fare la botola che irregolarmente rettangolare. Sarebbe il caso..oggi si fa..di fare la botola un po pi circolare perch gli spigoli vivi danno possibilit che si fora la membrana. Tra breve collegheremo le due linee orizzontali con due linee verticali. Ecco questo il prf..stiamo mettendo il sangue dentro..quello che abbiamo prelevato..la mettiamo a 12 minuti e la facciamo partire. Nel frattempo colleghiamo le due osteotomiecon pazienza e sicurezza. Vedete c stato un movimento dellosso che sta a significare che quasi fattaora si mossa..a questo punto so che ottenuta la botola senza bucare la membrana devo scollare la membrana per ribaltare allinterno questosso che diventer il nuovo tetto della cresta. Questo il trombone che consente di infilarsi tra membrana e osso per fare il primo scollamento dopodich entro con uno scolla periostio molto curvo mantenendomi adeso allosso e scollo delicatamente la membrana. Vedete scollo..scollo fino alla parete posteriore in modo da ottenere laltezza del mio rialzo. Losso stato spinto..li devo andare a riempire e la prossima cresta arriver quidi 13 mm. Avete visto come si muove? perch respira..vuol dire che non rotta la membrana. Vado a prendere un po di osso, grattando nella zona del tuber con il bone-scraper. Il prf nel frattempo pronto. Viene mescolato con losso. Vado a prendere un po di osso anche con lo scalpello dal tuber. Mescoliamo tutto in modo che abbiamo sia capacit osteo-conduttive che osteo-induttive. Questo il metronidazolo che io ho aggiunto che secondo i dettami va aggiunto per combattere le infezioni. Comprimiamo tra due garze il prf per ottenere una membrana. Qui vedete questo materiale che acido polilattico e poliglicolico che si mescolano con il prf e con losso. Si fa un menage accurato e si ottiene una pappina. Vedete altro prf. una specie di zabaglione. Poi cominciamo a riempire la cavit. Qui usiamo una siringa da insulina tagliata. Tutto va messo senza pressare ma facendo in modo che non ci siano bolle. Il seno a questo punto riempito. Ne abbiamo fatto 8 provette di prf con 250 cc di sangue (non molto,una persona normale ha 5 l di sangue, io che peso pi di cento chili ho 6-7 litri di sangue). Vado a prendere altro osso dal tuber con lo scalpello. Questo sono interventi delicati ma che potete fare. Questo vedete altro prf messo a protezione esterna per indurre ancor di pi. Guardate la membrana.. prf pressato..risparmiate sulle membrane. Avete una membrana biologia piena di fattori di crescita che condiziona meravigliosamente la ricrescita soprattutto dei tessuti molli. Questa la sutura del lembo triangolare. Vedete la sutura accurata..una buona sutura. Ora vediamo il controllo. Qui vedete il risultato sia a destra che a sinistra. Ma a noi interessa questo qua. Il risultato poco chiaro ma molto omogeneo. Questo dovuto al metronidazolo che impedisce ai batteri anaerobi di formare cavit.