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1.PROCESO DE CICATRIZACIN DE UNA HERIDA

El cuerpo humano es extremadamente eficiente en su capacidad para recuperarse de traumatismos, la herida comienza de hecho a cicatrizar inmediatamente despus de haberse provocado, claro est que esta eficiencia se ver entorpecida en presencia de enfermedades (Diabetes, leucopenia, etc) y otros factores asociados de los que hablaremos ms adelante. El proceso de cicatrizacin de una herida consta de tres fases:

1.1Fase de Sustrato

La primera etapa en la cicatrizacin de las heridas se conoce como fase de sustrato, que usualmente va del primer al cuarto da. Inicialmente el tejido responde al trauma con un breve perodo de vasoconstriccin. Los pequeos vasos sanguneos se contraen y luego se dilatan. Este mecanismo aporta un incremento de flujo sanguneo al rea injuriada y contribuye tambin con protenas plasmticas y otros agentes que colaboran con la defensa de la zona lesionada. Esta fase inflamatoria es seguida por una de hemostasia. Los pequeos vasos sanguneos se contraen en un intento de controlar la hemorragia. Las plaquetas comienzan a llenar la luz de los pequeos capilares y arteriolas actuando como tapones diminutos. Despus de una complicada serie de reacciones qumicas a nivel de la herida, el organismo libera una sustancia llamada fibrina en el tejido lesionado, lo que inicia la aglutinacin. La fibrina forma redes que atrapan los glbulos rojos, los glbulos blancos y las plaquetas. Alrededor de catorce horas despus del traumatismo comienzan a aparecer cambios celulares en el sitio de la herida. Glbulos blancos especiales liberan sustancias en el tejido que ayudan a limpiar la herida de detritos, componentes celulares innecesarios y bacterias.

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1.2 Fase proliferativa

Esta segunda fase dura desde el 5 al 20 da. Es durante esta fase que se efecta la reparacin efectiva del tejido. Nuevas clulas se forman y, en algunas reas del organismo, la herida se contrae. Esto ocurre cuando una gran herida se contrae sin formacin de cicatriz o tejido fibroso permanente. La contraccin de la herida se observa principalmente en la espalda, nalgas y regin posterior del cuello.

1.3 Fase de remodelacin

Ocurre a partir del da 21. Durante esta ltima etapa la herida recupera su fortaleza original. A travs de una compleja serie de actividad celular se forma el colgeno, una protena fibrosa que es responsable de la fortaleza de la herida.

2.CATEGORAS DE CICATRIZACIN DE HERIDAS

Las heridas se clasifican por la forma en que son reparadas y cicatrizadas. La herida que una vez suturada cicatriza sin incidentes y con una cicatriz mnima lo hace por primera intencin. Si la herida no cierra, como ocurre en presencia de infeccin, cicatriza a travs de un proceso que se llama de granulacin (cicatrizacin desde la profundidad hacia la superficie) y se llama cicatrizacin por segunda intencin. Cuando fracasa la cicatrizacin por primera intencin, as como cuando se desarrolla una infeccin y las suturas se abren, se deja abierta la herida hasta que la infeccin se resuelva. Luego se la vuelve a cerrar. A esto se le llama sutura secundaria. Si en el momento de la ciruga ya se sabe que la herida est infectada y se deja abierta para suturarla en una fecha posterior, a este cierre se le llama cierre primario diferido.

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3. FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA CICATRIZACIN DE UNA HERIDA

3.1Factores locales

Necrosis y cuerpos extraos a nivel de los bordes y fondo de la herida, como cristal, metales, madera....

Causas de la misma herida: cavidades como los fondos de saco donde se acumulan secreciones y sangre. Es preciso su drenaje. Edema: existen determinados tejidos donde es fcil la aparicin de edema, tales como la cara, genitales y zonas poco vascularizadas. Enestos casos se aconseja mantener la zona de la herida en posicin elevada. Tensin en los bordes de la herida.

3.2 Factores generales

Enfermedades metablicas (Diabetes). Enfermedades sanguneas (Leucopenia). Frmacos (cortisona, sulfamidas...). Hipovitaminosis ( la carencia de vitamina C disminuye la sntesis de colgeno ).

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4. PRINCIPIOS FUNDAMENTALES PARA EL TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS

Los principios fundamentales para el tratamiento de las heridas son:

Prevenir la infeccin Procurar la cicatrizacin por primera intencin Promover la mxima analgesia y confort del paciente.

La curacin ptima de las heridas entendidas como solucin de continuidad en la piel, es esencial para la recuperacin funcional del rea anatmica lesionada. La complicacin ms importante es la infeccin. Si se llega a establecer conduce a una ulterior destruccin de los tejidos, cicatrizacin retardada, aumento de la fibrosis y del tejido cicatrizal, prdida de la funcin y cicatrices antiestticas. El tratamiento de las heridas se orienta, por consiguiente, a prevenir o eliminar la infeccin como primer paso, seguido por la reparacin de los tejidos lesionados y el cierre de la piel. Idealmente, el tratamiento y la reparacin de las heridas debe tener lugar lo ms pronto posible despus de haberse producido la lesin; el retraso aumenta el riesgo de infeccin. Este riesgo vara tambin segn el lugar de la herida y los medios por los cuales se produjo. Una incisin superficial producida por un instrumento de corte limpio, suturada dentro de las seis horas que siguen a la lesin, conserva todas las posibilidades de cicatrizacin sin complicaciones. En el otro extremo de la escala, una lesin del tipo de aplastamiento asociada con fracturas, que ocasiona necrosis o avulsin de la piel y de otros tejidos y que est extraordinariamente contaminada con polvo requerir un tratamiento ms exhaustivo y meticuloso para conseguir una cicatrizacin ptima. Las dificultades aumentan cuando se produce un excesivo retraso antes de poder llevar a cabo el tratamiento adecuado, por lo que la contaminacin bacteriana progresar probablemente hasta la infeccin. El retraso puede estar justificado, sin embargo cuando una herida se asocia con una lesin potencialmente ms grave, por ejemplo, de la cabeza o del abdomen, que requiere la

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observacin durante algn tiempo antes de poder establecer una decisin con relacin al tratamiento de las diversas lesiones. Una excepcin a esta regla son las heridas de la cara, cabeza y cuello. A causa de la irrigacin sangunea particularmente rica en estas regiones pueden permanecer sin suturar por espacio de 24 horas sin que se produzcan efectos nocivos.

5.EXPLORACIN INICIAL Y PROTECCIN DE LA HERIDA

Exlpicar al paciente la tcnica a realizar y solicitar su colaboracin si estuviese consciente y orientado. Preparacin del material necesario: -Gasas estriles -Antisptico (Armil 1% o Agua oxigenada) -Solucin salina -Sonda maleable -Buen foco de luz. -Apsito -Guantes. -Paos verdes (para preparar un campo estril en caso de que no dispongamos de ayuda).

Lavado de manos.

En el curso del primer examen se llevar a cabo una exploracin y limpieza mnima de la herida, de tal manera que retiremos costras de sangre, fragmentos desprendidos de vestidos u otros materiales extraos que nos permita una ptima visualizacin de la lesin de forma que podamos descartar la seccin de tendones, vasos sanguneos, msculos, etc y determinar la profundidad y alcance de la herida. En esta exploracin inicial es importante adems tener en cuenta los medios por los cuales se ha producido la herida, es decir, si se trata de una mordedura de animal, persona, o ha sido ocasionada por un instrumento limpio, un arma de fuego, cristal, metal, accidente de trfico, etc. Este dato indicar el camino a seguir en el tratamiento de la herida, por ejemplo, si se trata de una herida ocasionada por cristales o gravilla ser obligado cersiorarse de que no hayan quedado

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fragmentos en el interior de la misma mediante una meticulosa inspeccin, para lo cual utilizaremos la sonda maleable. Despus del examen preliminar, se recubre la herida con un apsito seco estril y se ejerce una presin suave pero firme mediante un vendaje elstico (venda de crep) colocando el miembro o regin afectada en una posicin adecuada. Un miembro superior lesionado est cmodo en un cabestrillo triangular o sujeto por el otro brazo. El miembro inferior debe mantenerse suavemente elevado sobre una almohada,, un bastidor de Braun o una frula de Thomas. Esta combinacin de presin y elevacin detiene la hemorragia en la mayora de las heridas. Una herida del cuero cabelludo sangra menos si el paciente es mantenido en posicin apropiada, salvo que la hemorragia sea de tal cuanta que haya provocado un estado de shock. En este caso, las suturas transitorias aplicadas para ocluir la herida a cierta tensin puede disminuir la hemorragia mientras se va restableciendo el volumen sanguneo. Tambin puede ser posible identificar una arteria voluminosa seccionada, pinzarla y ligarla antes de proceder a la exploracin y reparacin definitivas. En el caso de una herida penetrante en la pared torcica, la abertura se puede ocluir eficazmente con un apsito voluminoso que conste de varias capas de tul graso debajo de varias capas de gasas estriles y sujeto con esparadrapo o tensoplast mientras se procura la estabilizacin de cualquier movimiento paradjico de la caja torcica. El cuidado inmediato de un paciente con este tipo de herida debe incluir tambin la intubacin y la ventilacin pulmonar asistida y la introduccin de drenajes intercostales en las cavidades pleurales. No suele ser necesario efectuar radiografas en la mayora de las heridas, salvo cuando se sospechen fracturas asociadas o bien cuando la historia de la lesin sugiere uno o ms cuerpos extraos radiopacos incluidos en los tejidos circundantes. Muchos cristales modernos son fragmentos relativamente radiotranslcidos que suelen verse en la radiografa. En las radiografas de partes blandas, la presencia de aire a cierta distancia de la herida, indica que ha existido un desgarro o despegamiento extenso de los tejidos que pudo haber sido inadvertido en la exploracin inicial. Una burbuja de gas por debajo del diafragma en una radiografa convencional de abdomen, puede haber llegado all a travs de la herida o bien puede indicar una perforacin de una vscera hueca.

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Otro punto a tener en cuenta dentro de esta exploracin inicial es la vacunacin antitetnica y la administracin de la gammaglobulina humana en los casos de pacientes no vacunados o incorrectamente vacunados contra el Ttanos.

6 .ELECCIN DEL MATERIAL DE SUTURA

La eleccin del material de sutura ms adaptado a nuestras necesidades a la hora de la reparacin de una herida, tiene que hacerse tomando en consideracin diferentes factores: El perodo de tiempo durante el cual la sutura debe responsabilizarse de mantener unido los bordes de la herida. El grado de fijacin o movilidad deseado. El riesgo de infeccin de la herida. La reaccin producida por la sutura en los tejidos. El calibre mnimo que debe tener el hilo para dar a la sutura una resistencia adecuada. El calibre mnimo necesario para fijar los bordes de la herida sin desgarrar los tejidos Se prefieren las agujas que ya vienen unidas al hilo por la industria (atraumticas) el tamao de la aguja estar relacionado con el tejido a coser. Las agujas de punta triangular se utilizan para coser piel y tejidos resistentes. Las agujas de seccin circular, punta cnica son menos traumticas pero tambin menos penetrantes. Sirven para tejidos delicados fcilmente desgarrables. Las agujas de punta roma se utilizan en suturas de tejidos muy friables.

En muchas ocasiones, la eleccin no es sencilla y hay que valorar, por ejemplo, si la resistencia de la sutura es ms importante que el peligro de infeccin secundaria decidindose por un hilo grueso no absorbible, mejor que uno ms fino y absorbible. Pese a esto daremos una serie de normas generales, basadas en las propiedades de los materiales.

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6.1.Tipos de suturas

La clasificacin de los hilos de sutura puede realizarse atendiendo a varios aspectos como el origen, estructura , tiempo de permanencia en el organismo o caractersticas de acabado y manipulacin industrial, datos importantes a tener en cuenta a la hora de elegir el hilo de sutura adecuado al tipo de herida que queramos reparar.

6.1.1.Segn su origen: Naturales: Origen animal: Catgut Seda Crin de Florencia

Origen vegetal: Lino Algodn

Origen mineral: Acero Plata Sintticas: Poliamidas Polisteres Polidioxanona cido poligliclico (Dexon) Poliglactn 910 (Vicryl) Polipropileno Polietileno

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6.1.2.Segn su estructura:

Traumticas: Son aquellas en las que el hilo no lleva incorporada la aguja y hay que aadrsela en el momento de suturar. Atraumticas: Son aquellas que la industria presenta listas para su uso con el hilo unido a la aguja. El dimetro o tamao de la sutura est muy cercano al dimetro del cuerpo de la aguja, para evitar un dao adicional de los tejidos a medida que la aguja pasa a travs de ellos.Las suturas atraumticas estn disponibles como simples (una aguja por sutura) o como doble (una aguja en cada extremo de la sutura).Las suturas de doble aguja se utilizan durante las aproximaciones de conductos u rganos tubulares, donde sde necesita pasar una sutura continua alrededor de la circunferencia de los vasos.

6.1.3.Segn su permanencia en el organismo:

Reabsorbible: Es aquella sutura que desaparecer gradualmente en el organismo, por reabsorcin biolgica (accin enzimtica) o por procedimientos de hidrlisis. Los tiempos aproximados de reabsorcin son:

Catgut normal........................6-7 das Catgut cromado medio..........10-12 das Catgut cromado.....................15-20 das cido poligloclico...............90-120 das Poliglactn 910......................70 das Polidioxanona........................180 das

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No Reabsorbible: Es aquella sutura que el organismo no hace desaparecer debido a su estructura qumica, quedando la sutura permanente en l. En ocasiones pueden ser expulsados segmentos o trozos de hilo que han sido rechazados por el tejido. Entre las suturas no reabsorbibles se encuentran: Algodn Lino Acero Plata Seda Poliamidas Polisteres Polipropileno Polietileno

6.1.4 Segn el acabado y manipulacin industrial:

Monofilares: Poseen estructura fsica unitaria. Se presentan en hilos generalmente muy finos, uniformes y homogneos en su aspecto externo y en su seccin, ejemplos de este tipo de suturas son la polidioxanona, el polipropileno, las poliamidas y las suturas metlicas. Multifilares: Estn formadas por hilos monofilares muy finos, a los que se somete a un cierto grado de torsin o de trensado, lo cual les confiere mayor resistencia, flexibilidad y manejabilidad; en general aumentan la capilaridad y es mayor la posibilidad de invasin del trensado por el tejido, causando dificultades al proceder a la retirada del hilo, adems de poder ejercer el efecto sierra. Generalmente las suturas multifilares llevan un tratamiento superficial anticapilar de sustancias hidrfobas (tefln, cera, polibutilato) o son embutidos en una vaina del mismo polmero que constituye los filamentos dndole la apariencia fsica de un monofilamento (supramida).

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Torcidos: Catgut Lino Seda Poliamida (Supramida) Acero Trensados: Seda Polister Poliamidas (Naylon)

Recubiertos: cido Poligliclico Poliglactn 910 Poliamidas (Supramida) Polisteres

NO TE LES, QUDATE CON.....!

Catgut: se obtiene a partir de los intestinos de vaca y oveja y est hecho de colgeno. Est contraindicado en heridas contaminadas o en pacientes debilitados. Bajo estas circunstancias, la utilizacin del catgut puede llevar a la deshicencia de la herida (los bordes se separan y la herida se abre). El catgut se prepara humedecindolo en solucin salina, esto ablanda las hebras y permite que se las pueda enderezar y doblar. La manipulacin del catgut debe ser la mnima indispensable debido a que el contacto con la mano enguantada puede causar grietas en la sutura. Est disponible en dos formas: simple o crmico (cromado). El catgut crmico (tratado con sales crmicas) tiene

mayor tiempo de reabsorcin que el simple. Ambos tipos de catgut son reabsorbidos rpidamente en presencia de infeccin . El catgut ha sido reemplazado casi totalmente por las suturas sintticas

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resistencia y se pueden utilizar en presencia de infeccin.

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puesto que stas producen menos reaccin inflamatoria, son ms fciles de manejar , tienen mayor

Seda: se fabrica a partir de las hebras producidas por el gusano de seda desgomadas y luego se tie de negro. Es fcil de manejar, flexible y reistente. Est disponible como multifilamento.

Lino: se fabrica a partir de las fibras de la planta de algodn. Es multifilamento, flexible y fcil de utilizar, pero no ha reemplazado a la seda debido a su menor resistencia y a su tendencia a desflecarse, aunque puede fortalecerse al sumergirla en solucin salina antes de utilizarla.

Acero: es el material de sutura ms inerte y resistente que existe. Se fabrica en forma de monofilamento y multifilamento, se retuerce fcilmente y tiene efecto sierra en los tejidos. Debido a su elasticidad, se contamina con facilidad en el campo quirrgico. Los extremos afilados pueden pinchar fcilmente un guante y causar lesiones y contaminacin a la persona que lo est manejando. Se utiliza para aproximar fragmentos seos, reparacin de tendones y en ciruga abdominal en los casos en los que se requiere gran resistencia o en presencia de infeccin .

Plata: se utilizan principalmente para cerrar heridas que han sufrido una deshicencia. Debe ser utilizada con las mismas precauciones que el acero.

Poliester o Dacron: es el ms resistente de todos los materiales de sutura a excepcin del acero quirrgico. Produce muy escasa reaccin de cuerpo extrao en los tejidos y se utiliza en reas del cuerpo en las que la cicatrizacin es lenta y donde la resistencia a largo plazo y la integridad de la sutura es extremadamente importante. Se utiliza frecuentemente durante la implantacin de vlvulas cardacas y durante los procedimientos vasculares para efectuar anastomosis de vasos sanguneos.

Polipropileno: es una sutura monofilamento. Es extremadamente suave y se utiliza comnmente en el cierre de piel como tambin para microciruga y ciruga cardiovascular. Est disponible en los colores azul y blanco. Tiene una alta resistencia a la tensin.

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Naylon: se fabrica a partir del carbn. Est disponible como multifilamento y monofilamento. Es muy inerte por lo que causa muy escasa o nula reaccin inflamatoria, pero no se le utiliza en reas donde se necesite una aproximacin a largo plazo. Tiene una elevada resistencia a la tensin y resiste la capilaridad (ascenso de los lquidos a lo largo de la sutura). El Naylon monofilamento es muy suave y se utiliza en ciruga oftmica y vascular.

6.2.Tamao del material de sutura

El dimetro de una hebra de sutura determina su tamao. Cuanto ms grande es el dimetro, ms grande es su tamao designado. Comenzando con el N 5, que es el material de sutura ms grande disponible, los tamaos van disminuyendo hasta llegar al 0. A medida que mltiplos de 0 siguen indicando el tamao, el material de sutura comienza a ser todava ms pequeo en su dimetro. Por ejemplo, el tamao 2-0 es ms pequeo que el 0. El dimetro ms pequeo disponible es el 11-0, que es tan fino que flota en el aire. Las suturas ms finas se utilizan en microciruga y las ms pesadas se pueden usar para aproximar tejido seo. Los tamaos de sutura USP son estndar en la industria. Un mtodo adicional, llamado medida de Brown and Sharp (B&S) se utiliza para indicar el tamao de la sutura de metal. Los tamaos de la sutura de acero inoxidable tienen un sistema numrico diferente al de otras suturas. Los nmeros comienzan con la medida 18 (la ms gruesa) y terminan con el tamao 38/40 (la ms pequea). Es importante notar que a medida que las cifras decrecen el tamao aumenta. La longitud del material de sutura, como viene directamente del envase, est estandarizada. Las hebras estn precortadas a 42.5, 45 60 cm o estn disponibles en longitud completa (135 a 150 cm de largo).

6.3 Paquetes de suturas Los fabricantes de materiales de sutura han desarrollado numerosos mtodos de envasado que facilitan la extraccin de la sutura de su envase y mantienen su esterilidad y su integridad.

Todas las suturas estn envueltas en dos sobres separados. El sobre interno est estril tanto por dentro como por fuera. Una cara del sobre externo es trasparente para permitir la inspeccin de los datos impresos en el sobre interno. Estos incluyen el tipo, tamao y longitud de la sutura y tipo y

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tamao de la aguja, fecha de fabricacin y fecha de vencimiento. Los sobres internos tienen un cdigo de colores de acuerdo al tipo de sutura para permitir una fcil y rpida seleccin. Cada fabricante utiliza su propio sistema de colores.

6.4 Hilo a elegir

6.4.1 Segn la regin afectada

Tabla 1.

REGIN ANATMICA

SUTURA

CALIBRE

Prpados Cara Tronco, Piernas,Brazos Manos Dedos Pies Dorso

Naylon/Seda Naylon/Seda/Monofilamento Naylon/Seda Naylon/Seda Naylon/Seda Seda Seda

6/0-8/0 5/0-6/0 2/0-3/0-4/0 3/0-4/0 4/0-5/0 2/0-3/0 4/0

Cuero Cabelludo

Seda

0-2/0-3/0-4/0 3/0-4/0 3/0-4/0 4/0-5/0 2/0-3/0-4/0 3/0-4/0

Interior Labios,Lengua,Genitales Dexon Catgut Mamas Naylon/Seda Dexon Subcutnea Catgut Simple

6.4.2 Segn el tejido afectado:

Sutura superficial de la piel: Se recomienda Supramida o suturas sintticas monofilamentos (monopropileno). A los pocos das, se pueden retirar los puntos y

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asegurarnos si queremos con unos puntos de papel. De esta forma quedar una pequea seal y se minimizar el riesgo de infeccin de los puntos. El calibre habitual es de 4/0-5/0. En la espalda y extremidades inferiores 3/0. En las suturas faciales se recomienda un 5/06/0.

Sutura profunda de la piel: Se recomienda Dexon para la sutura discontinua con puntos sueltos. Para las suturas continuas, Dexon, Supramida o Fibras sintticas monofilamento.

Sutura en tejido celular subcutneo : Lo mejor es no suturar, pero en caso necesario se recomienda Dexon.

Sutura en cavidad oral : Se recomienda Dexon, como alternativa polister multifilamento recubierto, que tiene la desventaja de no ser absorbible y precisarse quitar los puntos. El catgut produce importantes reacciones inflamatorias en la mucosa, lo mismo que los dems materiales sintticos monofilamentos y adems su resistencia no es suficientemente larga. Calibre 4/0-5/0.

Ligaduras : Se recomienda seda, poliester trensado, dexon o catgut. Cuando las ligaduras se tengan que hacer en los vasos de un campo operatorio con posibilidad de infeccin debe emplearse material absorbible, siempre que no se trate de vasos muy gruesos. Calibres desde 5/0 hasta 0, segn la importancia del vaso.

Sutura tendinosa : Se recomienda hilo de acero, polster trensado recubierto, polister monofilamento o poliamida monofilamento (naylon). El hilo de acero se usa mucho y con buenos resultados, aunque tiene la desventaja de su dificultoso manejo. El polister trensado recubierto y los materiales sintticos monofilamento, tienden a usarse cada vez ms en las suturas tendinosas, sin embargo, hay que tener en cuenta que no se puede utilizar la misma tcnica con un hilo de naylon muy flexible que con un hilo de acero, muy rgido. La sutura de Bunnel con un hilo muy largo, es posible con el hilo de

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acero, pero no con el de naylon. Por otra parte, un hilo de polister trenzado es muy flexible y permite efectuar tcnicas de suturas ms finas que el duro hilo de acero.

7. AGUJAS QUIRRGICAS

Las agujas quirrgicas son elementos de precisin elaborados con acero de alto contenido en carbn. La combinacin de materiales utilizados en su proceso de elaboracin hace que sean fuertes e inertes. Estn disponibles en diferentes tipos de acuerdo con su forma o curvatura, estilo de la punta, ojo de la aguja ( rea donde se anuda la hebra). Las agujas pueden ser descartables ( para un solo uso) o reutilizables. La mayora de las agujas utilizadas en ciruga son descartables.

7.1 Forma de la aguja La forma de la aguja o su curvatura pueden variar de acuerdo con su utilizacin. En general cuanto ms profundo es el tejido en la herida quirgica ms aguda debe ser la curva de la aguja. Hay cinco ngulos de curvatura diferentes. La aguja curva de 5/8 tiene la mayor curvatura. En orden decreciente de curvatura estn las agujas con curvas de 1/2, 3/8 y 1/4. La aguja recta no tiene curvatura y se utiliza principalmente en la piel. Todas las agujas curvas de toman con un portaaguja, y las agujas rectas con los dedos igual que la aguja de coser.

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7.2 Cuerpos y puntas de agujas Debido a que los tejidos varan en su elasticidad y fortaleza, las agujas deben tener diferentes tipos de punta. Una aguja cortante (triangular) es la que est fabricada de modo que tenga tres bordes cortantes. Una aguja cortante tradicional tiene un borde cortante en la cara interna de la aguja y en cada uno de los lados. La aguja de reverso cortante tiene un borde cortante en la cara externa de la aguja y en cada uno de los lados. La aguja esptula en un tipo de aguja cortante que est achatada a ambos lados de la curvatura, se utiliza en ciruga oftalmolgica. Las agujas cnicas o redondas no tienen bordes cortantes y se utilizan sobre tejidos delicados, este tipo de aguja tiene una punta afilada pero no corta el tejido a travs del cual pasa. La aguja roma tiene un cuerpo suave y una punta roma. Su uso est restringido al hgado y tejido renal, ya que stos son blandos y esponjosos y no ofrecen resistencia al paso de la aguja.

7.3 Ojos de agujas El ojo de la aguja es el punto de unin con la sutura. Hay numerosos tipos de ojos de aguja, y la eleccin depende del tipo de tejido que se va a suturar y de la rapidez que se va a necesitar. Los ojos de aguja ms comunes son: elptico, cuadrado, ojo francs y atraumtico. El ojo de aguja convencional es redondeado, rectangular o cuadrado. La aguja de ojo francs o hendido tiene dos ojos. Este tipo de aguja se utiliza en tejidos muy delicados, como la serosa gastrointestinal. Solo se pueden utilizar suturas finas en combinacin con un ojo francs debido a que las ms gruesas daan el ojo de la aguja.

8 ANESTESIA LOCAL

8.1Clasificacin y anestsicos ms utilizados

Los anestsicos locales de uso ms frecuente en nuestro medio son los siguientes:

Novocana: es procana y su dosis no debe sobrepasar los 500 mg. La duracin de su efecto oscila entre 45-60 minutos.

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Bupivacana: es un anestsico de larga duracin, entre 4-5 horas. Mepivacana: (Escandican ) de uso ms frecuente y excelente tolerancia Lidocana: (Xilocain ), es similar al anterior y con cualidades ptimas ante determinados tipos de arritmias cardacas.

Para anestesiar superficies cutneas o mucosas es recomendable el empleo de Mepivacana, Lidocana o Bupivacana al 05-1%. Si lo que interesa es el bloqueo de un nervio perifrico podrn emplearse los mismos frmacos a similares concentraciones. Con dosis de 05-1% no deben sobrepasarse los 15 ml de volumen infiltrado. La transgresin no quiere decir complicacin segura, pero es importante que no se supere y es preferible dejarlo para otra sesin operatoria o emplear otra metdica anestsica. La mayora de los anestsicos se presentan en el mercado con o sin vasoconstrictor, es el caso de la Mepivacana o de la Bupivacana, si bien el vasoncostrictor le confiere a estos anestsicos la propiedad de alargar la duracin de la anestesia local, est totalmente contraindicado su uso en regiones distales con escasa perfusin tisular como el lbulo de la oreja o el pene ya que puede ocasionar la necrosis de las mismas.

8.2 Administracin de anestesia local

Material: Jeringa de 5-10 ml. Agujas de longitud y calibre acordes a la herida a reparar. Ampolla de anestsico local con o sin adrenalina. Antisptico (usualmente povidona yodada). Paos de campos estriles, apropiados en tamao y nmero a la zona a anestesiar. Buena luz.

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Tcnica de la infiltracin :

1-Introducir en el lugar elegido la aguja de la jeringa anestsica dirigiendo el bisel de la misma hacia abajo y no de lado o hacia arriba.

2- Inyectar superficialmente hasta conseguir un habn cutneo evitando profundizar de entrada en la infiltracin, lo que resultara muy doloroso y poco eficaz, hecho que en muchas ocasiones se atribuye a la mala calidad del anestsico siendo realmente ocasionado por una mala tcnica en la infiltracin.

3- A medida que profundicemos en la insercin de la aguja, es importante aspirar con el mbolo de la jeringa para asegurarnos de que no se ha penetrado en la luz vascular.

4- Inyectar el anestsico lentamente observando su progresiva difusin, la coloracin de la piel se torna plida y aparece una porosidad local como piel de naranja que coincide con el efecto anestsico. El exceso de rapidez en la introduccin del anestsico resulta muy doloroso para el paciente, ya que se origina una estimulacin brusca de gran cantidad de terminaciones nerviosas del corion de la piel.

Si se necesita una anestesia ms profunda, es necesario llegar al menos hasta el tejido subcutneo, pues es por ah por donde emergen muchas de las ramillas nerviosas terminales y as la superficie insensibilizada es algo ms extensa que la del habn. El volumen del habn, no conviene que exceda de los 15 ml. Si se trata de una lesin superficial y pequea (nevus, verruga, etc) basta con una infiltracin circunscrita de superficie.

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Si se trata de una lesin ms amplia, deber practicarse una infiltracin en rombo, delimitndola al menos a 1 cm de distancia del borde de la misma. En estos casos debe infiltrarse adems el tejido celular subcutneo, fascia o tejidos subfaciales si fuera preciso. Y en el caso de lesin en mucosas, el anestsico puede ser de contacto mediante una disolucin o aerosol, muy empleado hoy en da.

9.LIMPIEZA Y REPARACIN DEFINITIVAS

9.1 Limpieza

Una vez anestesiada la superficie lesionada, se procede a la limpieza meticulosa de la herida haciendo uso de: Guantes estriles. Cepillo. Pinzas de Pean. Sonda maleable. Gasas estriles. Solucin antisptica. Suero salino. Maquinilla estril desechable.

La piel debe ser desprovista de pelos mediante el rasurado de la zona que rebase los lmites de la herida. El pelo es un material portador de materias exgenas, principalmente estafilococos, por lo que debe ser eliminado. An as quedar su raz, junto al folculo del que emerge y junto a un poro de excrecin sudorpara o sebcea, estructuras que sirven como reservorio de grmenes potencialmente contaminante. El rasurado se ejecuta con una maquinilla estril desechable, suero salino y antisptico. No deben producirse escoriaciones y la limpieza de los restos pilferos

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seccionados se facilita mediante la adherencia a un esparadrapo ancho que se aplica sobre la superficie. Tambin pueden eliminarse mediante un lavado continuo con suero fisiolgico Tras el rasurado procederemos a una limpieza enrgica con el cepillo, a la par que haciendo uso de la sonda maleable descartamos posibles restos de gravilla, cristales, etc y valoramos la profundidad de la lesin. La pinza de Pean nos ser til para la extraccin de cuerpos exgenos. En el caso de que los bordes de las heridas sufran dislaceracin tisular traumtica y contaminacin bacteriana se pensar en realizar un Friedrich, tcnica de escisin por medio de la cual se eliminan los bordes mal vascularizados y contaminados, utilizando anestesia local y que consiste en eliminar el tejido necrosado de los bordes de la herida con el bistur para lograr una buena vascularizacin. Finalmente, se aplica un antisptico, generalmente povidona yodada, quedando as la herida preparada para suturar.

9.2 Reparacin

Material : Paos de campos estriles (fenestrado o normal). Gasas estriles. Guantes estriles. Hilo de sutura. Set de sutura (normal o de cara).

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Para llevar a cabo una tcnica exitosa es fundamental realizarla de manera atraumtica, lo que equivale a:

1. Efectuar suturas que no estrangulen los tejidos. 2. Efectuar la sutura de forma que no queden espacios muertos, para evitar hematomas y seromas. 3. Afrontar bien los bordes de la herida aunque sin excesiva tensin. Siempre existe la posibilidad de un edema.

Los bordes de la herida que se van a coser deben visualizarse perfectamente, limpiando o secando con gasas si existe sangre, estando ya en condiciones estriles, montaremos la aguja sobre el portagujas, colocndose a 1/3 de la distancia del lugar donde sta se une con el hilo A continuacin se cogen los bordes de la herida, primero uno y despus el otro, presentndolos a la aguja para el cosido. La pinza ser delicada y sin dientes para tejidos friables y con dientes para los tejidos ms resistentes. En general, las suturas se efectan de derecha a izquierda. Las agujas curvas se pasan desde el borde distal al proximal, o del derecho al izquierdo. En ocasiones cuando se efectan puntadas en U (punto colchonero) se han de realizar desde el proximal al distal o del izquierdo al derecho. Las agujas rectas se pasan generalmente en este ltimo sentido. La penetracin de la aguja a travs de los bordes de los tejidos puede hacerse en uno o dos tiempos. En un tiempo es ms rpido y se prefiere que la aguja sea lo bastante larga y resistente como para abarcar ambos bordes. No obstante como generalmente utilizaremos agujas curvas cortas es recomendable hacerla en dos tiempos. Una vez atravesados los tejidos con la aguja de sutura sta debe extraerse siguiendo la direccin de la punta.

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10. LOS NUDOS

A menos que se trate de puntadas con nudo interior, se har que el nudo quede a un costado de la herida, y no directamente sobre ella, evitando as que el nudo se interponga entre los bordes. En un anudado correcto, ambos cabos del hilo deben tener una longitud aproximadamente igual. Al anudar las puntadas no se debe realizar excesiva traccin de los hilos hacia arriba para evitar desgarros de capilares, derrames serohemticos, etc, que infiltrarn la herida y alargarn el perodo de cicatrizacin.

11. TIPOS DE SUTURAS

1 Sutura discontinua de eversin o simple:

Es la que se emplea con mayor frecuencia. Se introduce la aguja a travs de la piel junto al reborde de la herida separndola de ella a medida que se dirige ms profundamente, con el objeto de abarcar mayor cantidad de tejido en la profundidad que cerca de la superficie. Una modalidad de sutura simple es la de la puntada con nudo interior, frecuentemente utilizada en lesiones en mucosa de cavidad oral donde los nudos en el costado de la herida se haran muy molestos. Se utilizan suturas reabsorbibles.

2 Sutura discontinua interna punto interno.

Cuando la herida es de una profundidad considerable, las capas de aponeurosis y de tejido subcutneo debe ponerse en contacto con puntos absorbibles discontinuos para reconstruir las capas, obturar el espacio muerto y facilitar la reparacin cutnea.

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3 Sutura discontinua de colchonero puntos en U.

Suelen utilizarse en heridas profundas para ayudar a obturar el espacio muerto cuando no se puede aplicar eficazmente el punto interno, por ejemplo cuando la capa adiposa es gruesa o friable o est edematosa.

4 Sutura continua simple.

Es efectiva y rpida. Si con los puntos internos, se ha conseguido una buena aposicin sin tensin de los rebordes cutneos, la sutura continua simple proporciona una aproximacin excelente. Desde el punto de vista terico, suele ocasionar menos isquemia cutnea en el lugar de cada vuelta espiral que los puntos discontinuos. No debe recurrise a la sutura continua si la herida est notoriamente contaminada y potencialmente infectada, ya que puede ser necesario tener que extraer uno o dos puntos discontinuos para dar salida al hematoma o al pus, puesto que puede establecerse la sepsis. Este tipo de sutura suele utilizarse en heridas quirrgicas, por tratarse de cortes limpios, por ejemplo, es muy utilizada para cerrar el corte una vez extrada la vena safena en intervenciones de by-pass coronarios.

5 Sutura intradrmica continua

Esta sutura puede dejarse aplicada durante un perodo ms prolongado para permitir el fortalecimiento del tejido cicatrizal sin el riesgo de producir seales de los puntos. usa hilo monofilamento sobre una aguja curva o recta. Si la herida es larga o presenta curvas o ngulos agudos, es prudente colocar los puntos en superficie a intervalos para que se puedan cortar y extraer fcilmente. Se fija a cada extremo por medio de un nudo de lazo o por compresin de un manguito de aleacin blande por encima de una cuenta o bola introducida en la hebra. Se

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invaginacin de la piel.

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Debe procurarse la adaptacin conveniente de la tensin de la sutura para evitar la

6 Sutura de aproximacin puntos de papel.

Es prudente, a menudo, sujetar la reciente cicatriz con cintas adhesivas transversales y oblicuas, en particular si los puntos se extraen precozmente. Son ideales las aproximaciones de bordes cutneos con tiras estriles (steri-stripp) en el caso de heridas muy superficiales.

12. APSITOS

Una vez suturada la herida, se aplica nuevamente un antisptico del tipo de la povidona yodada y se cubre con un apsito firme de gasa steril (Mepore) o con varias capas de gasas y venda de crep segn la regin afectada. Estos apsitos, sostienen las partes blandas y previenen la formacin de hematomas y la contaminacin de la herida: cualquier hemorragia que se produzca pocas horas despus de la reparacin, se vaciar a travs de la lnea de sutura en los apsitos, los cuales pueden permanecer aplicados por espacio de 4-7 das. Est indicada la inspeccin temprana de la herida y el cambio de apsitos cuando aumenta el dolor quedan empapados con sangre o suero o siempre que exista cualquier duda acerca de la viabilidad de la piel. El hematoma se evacua tan pronto como se descubra. Para lograrlo puede requerirse la extraccin de algunos puntos, y a continuacin se aplica nuevamente una presin firme.

13. EXTRACCIN DE LA SUTURA 13 1 Tiempo de retirada Se deben comprobar las rdenes mdicas, ya que en algunos casos se retiran alternos o se dejan ms das de los habituales (7-10 das generalmente)

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Si los puntos se extraen dentro de 4 das, no suelen persistir seales. En algunos casos, los puntos pueden extraerse dentro de las primeras 48 horas. En ciertos casos, la extraccin debe retrasarse 7-10 das. Es preferible, a menudo, extraer algunos puntos en un momento dado en el curso de 4-5 das, en lugar de extraerlos todos de una sola vez. En la Tabla 2, se muestran los tiempos aproximados de retirada de los hilos segn la regin anatmica.

Tabla2

REGION ANATMICA

RETIRADA

Cara y cuello Tronco y brazos Piernas Manos Pies Cuero cabelludo Intradrmica

4-5 das 7-9 das 7-9 das 9-14 das 9-14 das 7-8 das 10-12 das

13.2 Tcnica de la extraccin

La lnea de sutura se limpia con una solucin antisptica antes y despus de la retirada de los puntos como medida profilctica para evitar infecciones. Cuando se emplean suturas interrumpidas los puntos alternos se retiran antes y si se produce la deshicencia de la herida los puntos restantes no se deben retirar.

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El material de sutura visible se halla en contacto con las bacterias residentes de la piel por lo que al retirarlas hay que evitar que esa porcin pase por dentro de los tejidos. El material de sutura que est inmerso en la piel se considera libre de bacterias. Por ese motivo las suturas se deben retirar cortando la parte visible sobre el borde de la piel. A continuacin se extrae el hilo tirando hacia fuera. Cualquier material de sutura que quede debajo de la piel actuar como un cuerpo extrao y desencadenar la respuesta inflamatoria. Si durante la retirada se produce una ligera deshicencia se debe aplicar esparadrapo quirrgico estril para aproximar los bordes de la herida todo lo que sea posible. Tras la retirada de las suturas se aplica un pequeo apsito seco. Se instruye al paciente acerca del cuidado de las heridas. Si la herida est seca y cicatriza bien podr ducharse al cabo de dos das y si supurara se pondr en contacta con su enfermera de zona.

Actuacin en las diferentes suturas cutneas:

En el caso de suturas discontinuas, se eleva el nudo con la pinza y se secciona la hebra con una tijera de punta aguda o un bistur por debajo del nudo, junto a la piel, y se tira del hilo hacia fuera en una pieza. Si se utiliza el bistur para cortar la hebra, se dirige la parte cortante de ste siempre hacia nosotros y nunca hacia la piel del paciente. Las suturas de colchonero interrumpidas no cruzan la lnea de incisin por la parte externa de la piel, y tiene dos hilos que pasan por debajo. Cortar la parte visible de la sutura del lado opuesto al nudo en cada extremo, siempre que sea posible, y retirar este pequeo trozo visible. A continuacin retirar el resto de la sutura que queda por debajo de la piel tirando hacia fuera en direccin al nudo. En algunas suturas la parte visible opuesta al nudo es tan pequea que slo resulta posible cortarla una vez. En el caso de la sutura continua, se seccionan asas alternas extrayendo cada fragmento por elevacin del asa intermedia. La extraccin de la sutura intradrmica se lleva a cabo mediante la traccin de uno de los nudos que quedan libres en el exterior tras haber seccionado el otro. Si hubiese sido necesario la colocacin de alguna puntada en la superficie, se proceder a la seccin de la misma y a la traccin del hilo a partir de los nudos libres en la superficie.