Sei sulla pagina 1di 3

Azienda Ospedaliera di Perugia

SCHEDA VALUTAZIONE PROGETTO "MISURA" scheda n Reparto data di ricovero data di nascita data rilevazione CdC SDO M F

Dimensione A
valutazione autonomia/dipendenza (Barthel modificata)
ATTIVITA' autonomo 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 parz. dipendente dipendente

MANGIARE

LAVARSI

VESTIRSI

Indipendente Ha bisogno di aiuto Deve essere alimentato Indipendente Ha bisogno di aiuto Completamente dipendente Indipendente Ha bisogno di aiuto Completamente dipendente
Autonoma

CONTROLLO FECI

Occasionale evacuazione involontaria Evacuazione involontaria Autonoma Occasionale incontinenza Incontinenza Autonoma
Ha bisogno di aiuto

CONTROLLO VESCICA

UTILIZZO TOILETTE

Allettato, completamente dipendente

Autonomo TRASFERIMENTO LETTO/SEDIA Ha bisogno di aiuto Completamente dipendente Autonoma Necessita di ausili e/o
CAPACITA DI MOVIMENTO

supporto

Allettato
criticit evidente: intervento chirurgico giorno 0

Dimensione B
valutazione salute/malattia
PARAMETRO P.A.Sist.

Stabilit
110-170

Instabilit
90-109 171-190 40-44 '86-120 8-11 '21-30 89-94% 38,1 39,5 151 300 '40 59 75 120 1,3 4 119 134 '156 166 2,5 3,5 5,6 6,9 1,5 3 200 600 >3000

Criticit
<90 - >190 Diast >120 <40 '>120 <8 '>30 <89% >39,5 <35 (rettale) >300 <40 >120 >4 <119 '>166 <2,5 >6,9 >3 <200 <7,9 <2500 '>25000 INR > 4,5

10

F.C.

45 85

F.R. Sat O2 T C (ascellare) glicemia (basale) ammoniemia bilirubina tot Na K (valutabile solo in assenza di emolisi) creatininemia diuresi/24 ore Hb leucociti TP (terapia con W) PTT (eparina sodica ev) troponina dolore (scala numerica)

12 20 >94% 36 38 60 150 <75 0,5 1,2 135 155

3,6 5,5 1,4 600 2000 12 17 4500 11000 INR 1 - 1,7 Ratio 1 1,9 < 0,1 01

7,9 -11,9 2500 4500 '11500 25000

Ratio 2 4 0,1 2 (trend) 2345-6

Ratio > 4 2 (trend ) 7 8 - 9 - 10

criticit evidente (non occorre rilevazione analitica) sanguinamento massivo politrauma: torace e/o addome e/o cranio assistenza circolatoria supportata (meccanica o farmacologica con dopamina e/o inotropi)

funzione respiratoria vicariata

Altro _________________________________________________________________________________

Dimensione C: valutazione comprensione / scelta


Dimensione C: capacit reale o potenziale della persona assistita di interagire efficacemente con l'ambiente sistema di punteggio: La misura della dimensione C analizzando: data da: basato su livelli capacit cognitiva la capacit di relazionarsi d'impegno assistenziale capacit sensoriale la capacit di decidere per s richiesti nelle diverse comunicazione verbale di disporre del supporto familiare / varabili verificata comportamento di riferimento capacit decisionale capacit di sostegno della famiglia e/o persone di riferimento

Capacit Cognitiva

Capacit sensoriale

CRITERI Integra (comprensione ed elaborazione) Con limitazioni (lievi deficit) Gravemente compromessa (gravi deficit) Stato di coma Integra Con limitazione parziali Perdita totale funzione visiva/uditiva Non valutabile, stato d'incoscienza Integra Con limitazioni parziali Gravi limitazioni Non comprensione n produzione Equilibrata, tranquilla, collaborante Ansiosa, preoccupata, con sbalzi d'umore Depressa, instabile, agitata o incontenibile Indifferente all'ambiente (incoscienza/altro) Integra Persona insicura / indecisa Regredita /passiva / delegante Sostituita da altri (familiari-sanitari) Tranquilla e partecipativa Ansiogena, persona di rif. Impreparata Scars. collabor., non persona di riferimento Famiglia non presente

minimo

medio altissimo

alto

0 5 15 10 0 5 15 10 0 5 15 10 0 5 15 10 0 5 15 10 0 5 15 10

Comunicazione (verbale)

Comportamento

Capacit decisionale

Situazione familiare