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Sbobina del 16-1-2011 Prf.Previtali Sbobinatore: A.

Ucci

Infarto STEMI
Per infarto STEMI intendiamo un infarto miocardico acuto con sopraslivellamento persistente del tratto S-T. Quelle elencate sotto sono le forme cliniche in cui venivano tradizionalmente descritte nella cardiopatia ischemica acuta : Angina instabile (due diverse presentazioni cliniche) a) Angina di recente insorgenza a riposo o da sforzo lieve b)Angina in crescendo , cio con peggioramento di angina da sforzo stabile con riduzione della soglia e/o comparsa di angor a riposo. Episodi di breve durata (max. 15-20), sensibili a nitrati s.l.; Ischemia reversibile, con assenza di segni ecg ed enzimatici di necrosi miocardica. Infarto miocardico acuto a)Dolore prolungato (>30), di solito insorto a riposo e resistente ai nitrati s.l. Ischemia severa e prolungata, che determina un danno miocardico irreversibile con comparsa di segni ecg e/o enzimatici di necrosi miocardica. Oggi ovviamente rimane la distinzione tra angina instabile e infarto miocardico ,per negli ultimi dieci anni stato introdotto il termine sindrome coronarica acuta (SCA) che un termine pi generale allinterno del quale distinguiamo diverse forme che sono : STEMI , non STEMI (senza sopraslivellamento) e angina instabile.

In questo schema sono mostrate le procedure di tipo diagnostico che ci fanno arrivare alla diagnosi. La cosa pi importante che la classificazione delle SCA si basa al primo approccio sullecg. Sulla base del primo ecg possiamo distinguere PZ con sopraslivellamento S-T che indicativo di un occlusione coronarica di tipo trombotico che si associa ad un movimento enzimatico che porter alla diagnosi finale di STEMI. Laltra possibile presentazione ecg quella dei PZ che non hanno sopraST persistente (non STEMI). Questo gruppo raggruppa PZ con sottoslivellamento dellS-T o onde T negative ,PZ che hanno un ecg senza evidenze di fenomeni ischemici, o PZ con ecg indeterminato nel caso abbiano fenomeni come BBS che pu essere associato allischemia ma non ne rende possibile la diagnosi. Nel gruppo dei non STEMi il secondo elemento che necessario per fare una diagnosi quello del dosaggio delle troponine. Potremmo avere il movimento significativo delle troponine per necrosi oppure troponine che rimangono nel range di normalit. Sulla base di ecg e troponine potremmo fare una diagnosi o di non STEMI oppure di angina instabile. Questa classificazione importante perch da questa dipende poi lapproccio terapeutico . Il razionale della nuova classificazione della cardiopatia ischemica acuta si basa su :

a)Meccanismo patogenetico parzialmente comune nellangina instabile e nellinfarto (placca complicata + trombosi occlusiva o non occlusiva) b)Dal punto di vista clinico la distinzione spesso difficile fra angina instabile e IMA, perch c una zona grigia di PZ che hanno dolori prolungati che risponde poco ai nitrati. c)Terapia differente nelle SCA con sopra ST persistente in cui c unindicazione alla riperfusione mentre nelle SCA senza sopra ST persistente non c questa indicazione, per lo meno in fase acuta. (per il prof la differenza pi importante) Chiaramente ci sono degli elementi comuni ma ci sono anche delle significative differenze: Nell IMA con ST persistente in pi del 90% dei casi abbiamo una trombosi acuta occlusiva o sub occlusiva. Nell IMA senza ST persistente abbiamo una percentuale di trombosi pi variabile del 5-60%, di solito non occlusiva. Gli altri meccanismi patogenetici sono : trombo con successiva lisi, spasmo, aumentato consumo di O2(es. anemia)in presenza di stenosi molto severe (ridotta riserva coronarica). Questultimo rimane un caso raro. Inoltre l IMA con ST persistente pi esteso;nella maggioranza dei pz ci sono onde Q, mentre nellIMA senza ST persistente ci sono lesioni di minori dimensioni e nella maggioranza dei pz non ci sono onde Q.

Eziopatogenesi dellInfarto miocardico acuto con Sopraslivellamento di ST persistente


a)Nella grande maggioranza di casi lIMA con sopra ST persistente (STEMI) causato da una trombosi coronarica occlusiva o subocclusiva che si sviluppa su una placca aterosclerotica complicata, che pu essere critica (stenosi >70% del lume) o, in circa la met dei casi, non critica. Questo un elemento importante perche ci spiega che linfarto in circa la met dei PZ non ha sintomi premonitori poich questi PZ non hanno una storia di angina da sforzo o di cardiopatia ischemica cronica. b)In una piccola percentuale di casi (1-3%) causato da patologie non aterosclerotiche: spasmo coronarico, embolismo (FA), arteriti ( ES. Takayasu), dissezione coronarica (pi frequente nelle giovani donna ma comunque estremamente rara), dissezione aortica che interessa gli osti coronarici. La sequenza degli eventi che portano alla trombosi : - Placca vulnerabile -Rottura o erosione(Placca complicata) - Aggregazione piastrinica - Attivazione della coagulazione - Trombosi coronarica occlusiva Non reperto raro, anche in soggetti di giovane et, il ritrovamento di placche ateroma siche che sono per lo pi stabili

Nella figura sono rappresentati due tipi di placche stabili : nella figura A abbiamo una placca stabile che sicuramente riduce in modo critico il lume ( pi del 70%) ma che prevalentemente costituita da materiale fibrotico (collagene) in cui il cappuccio fibroso particolarmente spesso. Questa una placca che difficilmente andr incontro a rottura o erosione del cappuccio e che quindi porter alla formazione di trombi intraluminali. Nella figura B abbiamo sempre una placca stabile che si differenzia dallaltra perche prevalentemente costituita da materiale lipidico , ma anche qui il cappuccio fibroso spesso e quindi una placca che difficilmente si andr a complicare. Questa invece una placca a rischio di divenire una placca complicata.

Di solito le placche instabili si caratterizzano per: a)Abbondante core lipidico b)Scarso contenuto di collagene (placche relativamente pi giovani) c)Cappuccio fibroso sottile d)Infiltrazione di cellule infiammatorie e)Maggiore contenuto di Tissue Factor Trombosi coronarica nellIMA con sopra ST :Ruolo dellinfiammazione e dei macrofagi a)Linfiammazione gioca un ruolo centrale nella patogenesi delIMA, documentato dalla presenza di infiltrati di cellule infiammatorie come macrofagi, monociti e leucociti neutrofili nelle placche complicate e dall aumento dei markers di infiammazione come proteina C reattiva, TNF e IL-6. b)I macrofagi che infiltrano la placca liberano enzimi proteolitici, in particolare metalloproteinasi, che degradano il collagene e possono portare alla rottura del cappuccio della placca c)I macrofagi sono ricchi di Tissue Factor che in caso di rottura di placca in grado di attivare la via estrinseca della coagulazione portando alla formazione del trombo. Il grafico sotto ci mostra uno studio in cui si mette in relazione la percentuale della placca occupata dai macrofagi con le varie manifestazioni dell ischemia cardiaca.

Trombosi coronarica nellIMA con sopra ST : il Ruolo del Tissue Factor a)Il tissue factor una glicoproteina di membrana presente sulla superficie delle cellule endoteliali attivate e di cellule circolanti (leucociti e monociti) . Il TF non normalmente presente sulla superficie cellulare e viene espresso in caso di danno vascolare (come nella rottura della placca) b)I macrofagi che infiltrano la placca vulnerabile sono particolarmente ricchi di TF che viene esposto dalla rottura della placca e agisce come substrato trombogenico. c)Il TF attiva la via estrinseca della coagulazione legandosi al fattore VIIa e formando un complesso TF-fattore VIIa che a sua volta attraverso lattivazione del fattore Xa e la generazione di trombina determina la formazione del trombo fibrinico. Trombosi coronarica nellIMA con sopra ST: ruolo dellaggregazione piastrinica

Sono tre gli eventi principali che caratterizzano questo processo e che accadono secondo una precisa sequenza: a) Adesione piastrinica sulla placca rotta attraverso la formazione di legami fra il recettore GP-Ib e il fattore von Willebrand b) Attivazione piastrinica con espressione dei recettori GP IIb/IIIa sulla superficie piastrinica e loro attivazione c) Aggregazione piastrinica prodotta dalla formazione di legami fra una molecola di fibrinogeno o di fattore vW ed i recettori GP IIb/IIIa di 2 piastrine. La formazione di questi legami porta poi alla costituzione dellaggregato piastrinico

Tutti questi eventi portano alla formazione di un trombo intraluminale a cui spesso si associa una trombosi allinterno della placca.

Nellimmagine si vede un preparato anatomo patologico di trombosi intraluminale con associato un trombo allinterno della placca, come dicevamo prima, e a destra si vede lequivalente radiologico che ci mostra un restringimento critico dove la sfumatura proprio data dal trombo.

Diagnosi di Infarto Miocardico Acuto


La diagnosi veniva posta in base alla presenza di almeno 2 dei seguenti criteri: a)Criteri clinici: Stenocardia (dolore tipico) prolungata (>30) resistente ai nitrati b)Criteri ecg: 1) Sopraslivellamento di ST > 1mm 2) Sottoslivellamento di ST > 1mm 3) Onde T negative 4) Onde Q patologiche c)Criteri enzimatici: Aumento degli enzimi miocardio- specifici ( CPK;CK-MB, Troponine) . I nuovi criteri diagnostici di infarto miocardico acuto della ESC/ACC (2007) sono cambiati perch si basano principalmente sullaumento della concentrazione ematica delle troponine. E un criterio enzimatico che estremamente sensibile , molto pi sensibile dei precedenti come marcatore di necrosi ( ATTENZIONE TROPONINE=NECROSI). La diagnosi si basa allora su un aumento e successivo ritorno al valore basale ( ci vuole la curve che descriva la caratteristica cinetica di rilascio dellle troponine) dei markers biochimici di necrosi miocardica (gold standard sono le troponine) associato ad almeno1 dei seguenti criteri: a) Sintomi di ischemia miocardica b) Sviluppo di modificazioni del tratto ST (sopra o sotto ST -T negative) o BBS completo non presente prima, indicative di ischemia miocardica acuta c) Sviluppo di onde Q patologiche d) Documentazione di una perdita acuta di miocardio vitale o di unalterazione maggiore della cinesi regionale ottenuta con metodiche di imaging (eco, RM) Questo un criterio che relativamente nuovo. E chiaro che deve essere dimostrato che la zona acinetica non era presente in precedenza. Le implicazioni sono due : che un IMA pu essere diagnosticato anche in assenza di sintomi e che lecg pu essere negativo ( questo vale per il non- STEMI poich nello STEMI sono presenti sia il criterio enzimatico che quello ecg e clinico) Diagnosi enzimatica di infarto miocardico acuto Questi tre sotto elencati sono i marcatori miocardici classici il cui ruolo stato ridimensionato molto dallavvento delle troponine.

a)CPK: Elevata sensibilit ma bassa specificit perche contenuto a livello muscolare;positivit precoce, picco a 24-48 ore, ritorno al basale dopo 4-10 giorni a seconda delestensione dellIMA b)Mioglobina: Elevata sensibilit ma bassa specificit poich anchessa contenuta a livello muscolare ; Positivit pi precoce di CPK e CPK-MB Da ricordare che questi due primi marker possono essere elevati anche solo per uno sforzo intenso quindi sono assolutamente poco specifici. c)CPK-MB: Isoenzima del CPK presente prevalentemente nel miocardio ; elevata sensibilit e specificit, decisamente minore per delle troponine .Cinetica simile a quella del CPK Diagnosi enzimatica di infarto miocardico acuto:Nuovi markers Troponine (GOLD STANDARD ENZIMATICO): - Complesso troponinico costituito da 3 subunitche regolano il processo contrattile:troponina C legata al Calcio; troponina I che inibisce la contrazione legata allactina;troponina T legata alla tropomiosina - Sensibilit e specificit molto elevata, molto superiori agli altri enzimi. - Positivit precoce (4-6 ore da esordio sintomi) e persistente pi a lungo degli altri markers enzimatici (10-14 giorni). Con le nuova troponine ad alta sensibilit la positivit si manifesta gi a due ore dallinizio dei sintomi - La sensibilit altissima delle troponine consente di identificare danno necrotico anche di minime dimensioni ed quindi diventato lo standard diagnostico per IMA. Dal grafico vediamo come lutilizzo di queste troponine ad alta sensibilit modifica le nostre capacit diagnostiche. Queste curve mostrano la distribuzione di tipo gaussiano normale della troponina in una popolazione di PZ distinta in base alla precocit. Se prendiamo la curva pi in basso vediamo come con le vecchie troponine a 3-4 ore eravamo in grado di diagnosticare solo il 50% circa dei PZ mentre ora con le nuove troponine (cut-off a o.o4 ng/ml) diagnostichiamo un altissima percentuale di PZ.

I tempi del grafico si riferiscono ai tempi trascorsi tra la presentazione del PZ e linsorgenza dei sintomi. E evidente come le nuove troponine hanno cambiato la nostra capacit diagnostica. Le conseguenze di tutto questo sono : a)Lintroduzione delle troponine nella diagnosi dellIMA ha determinato da una parte una maggiore sensibilit nella diagnosi di infarti,di solito senza sopra ST, di piccole dimensioni che presentano negativit degli altri indici enzimatici come CPK e CK-MB. b)Come conseguenza della > sensibilit diagnostica delle troponine, si osservato un significativo aumento (fino al 70%) delle diagnosi di infarto non-STEMI ed una parallela diminuzione delle diagnosi di angina instabile. Laltra faccia della medaglia che anche le troponine non hanno una specificit del 100% e soprattutto che la troponina indicativa di un danno miocardico ( necrosi anche se poco estesa) che non necessariamente di origine ischemica . Quindi le troponine si

muovono quando ci sono dei processi di danno miocardico di altra natura.

Tra le cause la pi importante da ricordare linsufficienza renale cronica o acuta in cui tali PZ hanno un elevazione delle troponine perche queste sono contenute anche a livello del rene.

Quadro clinico nello STEMI


a)Stenocardia tipica b)Dolore atipico (epigastrico soprattutto se inferiore, dorsale, mandibolare, braccia) c)Edema polmonare acuto ( maggiore nello STEMI anteriore) d)Sintomatologia gastrica con nausea vomito ( maggiore in STEMI inferiore) e)Sincope (nello STEMI a sede inferiore) f)Segni e/o sintomi di ipoperfusione cerebrale (nellanziano) g)Assenza di sintomi Il quadro clinico soprattutto atipico negli anziani e nei diabetici .In questi PZ ci pu essere una totale assenza di sintomi oppure vi la presenza di sintomi aspecifici

Alterazioni ECG nello STEMI

STEMI ANTERIORE ACUTO EVOLUZIONE

STEMI ANTERIORE IN

Questo il terzo elemento cardine per la diagnosi di infarto. Qui stiamo parlando solo dello STEMI poich nel non STEMI lecg pu essere anche normale. a)Sopraslivellamento acuto e persistente del tratto ST > 1mm in almeno 2 derivazioni esploranti larea ischemica.Il sopraslivellamento di ST il segno ecg pi precoce, indicativo di una ischemia miocardica acuta transmurale e la sua sede localizza la zona infartuata( sopra ST nelle derivazioni anteriori mi dir che la lesione anteriore). Avviene praticamente in tempo reale con locclusione della coronaria. b)Onde Q patologiche (durata > 40 msec) di solito nelle derivazioni con sopraslivellamento ST.Le onde Q cominciano a comparire 30- 1 ora dallinizio della ischemia miocardica acuta e sono indicative dello sviluppo della necrosi miocardica. c)Onde T negative nelle derivazioni che mostrano sopra ST in fase acuta. La comparsa delle onde T negative avviene ad un intervallo di tempo dallesordio dei sintomi variabile da poche ore a qualche giorno ed tanto pi precoce quanto minore stata la durata dellischemia e pi precoce la riperfusione miocardica. Nel quadro sopra riportato si pu apprezzare il sopraslivellamento ST nelle precordiali anteriori per da sottolineare che non un quadro precocissimo in quanto si sono gi sviluppate delle onde Q (registrazione ecg a 1-2 ore dallesordio dei sintomi) Da ricordare poi che , nonostante non rientri nei criteri classici per la diagnosi di STEMI , di fatto la maggior parte dei PZ fanno unangiografia coronarica in fase acuta dal momento che in uno STEMI vi poi lindicazione alla riperfusione. Questo pu non avvenire nel caso il centro ospedaliero non sia attrezzato per la procedura. Diversi tipi di infarto miocardico : TASK FORCE global MI Questa classificazione ha importanza perch soprattutto dal punto di vista clinico accanto alla trombosi coronarica acuta ci sono altre cause di infarto , come quello iatrogeno, che non dobbiamo dimenticare. In tal caso per iatrogeno si intende legati a complicanza di procedure nvasive e non da

farmaci chiaramente.

Il tipo 1 comprende chiaramente la grande maggioranza degli infarti come abbiamo gi detto. Il tipo 2 comunque un tipo di infarto importante (anemizzazione grave in soggetto con stenosi gi critica) per comprende quasi sempre infarti non STEMI. Anche eventi come una aritmia o una crisi ipertensiva in presenza di una stenosi critica possono indurre infarto. Nel tipo 3 , oltre alla spiegazione della tabella , necessario aggiungere che spesso la fibrillazione ventricolare ( con arresto cardiaco intendiamo questa condizione) insorta nei primissimi minuti del fenomeno ischemico e quindi in tali pz non vediamo , anche se si fa un prelievo enzimatico, un aumento degli enzimi cardiaci. Il tipo 4 quello che avviene in corso di angioplastica (PCA nella tabella) e il tipo 5 avviene durante BPAC.Anche qui il meccanismo pi frequente le riocclusione trombotica di un vaso e la situazione chiaramente diviene molto complessa. Quadro clinico e prognosi dellIMA: Classi cliniche di Killip (1967) Il concetto chiave che lIMA ha una mortalit molto variabile da PZ a PZ e che quindi necessario fare una stratificazione prognostica per poter valutare la aspettativa di vita a lungo termine del PZ. Nonostante tutti i mezzi strumentali sofisticati di cui disponiamo , una stratificazione prognostica affidabile si pu ottenere anche da una valutazione clinica . E importante ricordare che nel 1967 siamo in era pre-trombolisi e pre-angioplastica. a)Classe I: Assenza di segni clinici di scompenso b)Classe II: Scompenso lieve (rantoli ai 1/3 inferiori dei polmoni, ritmo di galoppo) c)Classe III: Edema polmonare acuto d)Classe IV: Shock cardiogeno ( ipotensione <90 mmHg, oliguria, cute pallida e fredda ) Anche nellera della terapia riperfusiva la mortalit acuta correlata significativamente con la classe clinica sec. Killip: nei pz con IMA non complicato trattato con terapia riperfusiva inferiore al 5%, aumenta (10% circa) nei pz con segni clinici di scompenso VS , raggiunge il 2030% nei pz con edema polmonare acuto ed ancora maggiore del 40% (anche se ridotta rispetto allepoca pre-trombolisi e pre-angioplastica) nei pz con shock cardiogeno. Questa una stratificazione prognostica che mi permette gi di stabilire con buona affidabilit la prognosi del PZ. In una piccola percentuale di pz (1-2% circa) la mortalit dovuta a complicanze meccaniche (rottura di cuore, rottura del setto interventricolare, rottura di papillare mitralico) non correlate allestensione dellIMA. Lincidenza di tali complicanze stata significativamente ridotta dalla terapia riperfusiva.

Questo un altro strumento per la stratificazione prognostica del nostro PZ. E un RISK SCORE . Si ottiene un punteggio di rischio su parametri essenzialmente clinici. Questo uno studio fatto in era trombo litica in PZ con STEMI e sono stati identificati tali parametri come predittivi della mortalit a 30 giorni. Il primo messaggio fondamentale che c una variabilit molto ampia in base a diversi parametri ( classe di Killip oppure punteggio del TIMI risk score). Il secondo messaggio che se andiamo a confrontare i gruppi ad alto rischio con punteggio superiore a 6 questi comprendono solo il 10% circa del totale dei PZ. La prognosi in fase acuta dellIMA dipende da numerosi fattori, fra i quali i pi importanti sono: a)Et ( lanziano ha una prognosi peggiore indipendentemente dal tipo di IMA) b)patologie concomitanti ( Diabete mellito, Ins. Renale cronica) c)Estensione della necrosi d)Presenza di segni di scompenso cardiaco e)Entit della compromissione della funzione sistolica VS f)Estensione e severit della malattia coronarica g)Complicanze meccaniche (rottura di cuore,IM,rottura di setto) h)Tipo di terapia ( riperfusione meccanica vs. farmacologica vs. terapia non riperfusiva) Diagnosi e stratificazione prognostica dello STEMI: Metodiche strumentali Oltre ai criteri clinici appena analizzati , disponiamo anche di metodiche pi sofisticate per ottenere una stratificazione prognostica dei nostri PZ. I parametri strumentali su cui andiamo a basarci sono : a)Enzimi miocardici: il criterio che tanto pi elevato il picco , tanto pi esteso linfarto e tanto peggiore sar la prognosi. Picco Troponine Picco CPK-MB (meno importante) b)ECG Somma del sopra ST nelle 12 derivazioni numero onde Q nelle 12 derivazioni c)Ecocardiografia (probabilmente la metodica migliore come rapporto costo-beneficio e ci permette una valutazione della prognosi del nostro PZ fin dalle prime fasi della presentazione) Estensione dellarea acinetica Frazione deiezione Volumi TD e TS d)Scintigrafia miocardica ( importante ma non routinaria)

Sede ed estensione difetto di perfusione e)Risonanza magnetica cardiaca( importante ma non routinaria) Frazione deiezione, Volumi TD e TS Estensione del delayed enhancement (area infartuata)

Nel primo grafico vedete il peggioramento della prognosi con il variare del picco delle troponine come si diceva prima. Ma pi importante dal punto di vista clinico la valutazione prognostica che si ottiene con la metodica ecocardiografica che ci fornisce vari parametri tra cui la FE. In particolar modo da notare che la mortalit si impenna per una FE che scende sotto il 30%.

Complicanze dellIMA con sopra ST


Il messagio comunque da tenere a mente che con lintroduzione dell angioplastica primaria lincidenza di tutte queste complicanze si ridotta in maniera significativa cio ci stato un miglioramento della prognosi sia in termini di mortalit , come abbiamo visto precedentemente , ma anche in termini di complicanze in fase acuta e anche a distanza di tempo. Ci sono complicanze che sono addirittura quasi scomparse come le complicanze ischemiche , che vedevamo molte frequentemente , non si vedono quasi pi dopo lavvento dellangioplastica primaria con impianto di stent. Anche le complicanze meccaniche e quelle di pompa sono state molto ridotte essenzialmente in rapporto alla riduzione dellarea infartuata. a)Complicanze aritmiche -Tachiaritmie sopraventricolari -Tachiaritmie ventricolari -Bradiaritmie -Disturbi di conduzione i.v. (BBD, BBS,BBD+EAS) b)Complicanze di pompa -Scompenso VS lieve (Killip II) -Edema polmonare acuto -Shock cardiogeno c)Complicanze ischemiche Reinfarto Angina precoce d)Complicanze meccaniche Rottura del setto interventricolare Rottura di muscolo papillare con IM acuta Rottura di parete libera del cuore e)Pericardite epistenocardica

Complicanze Aritmiche dellIMA con sopra ST -Tachiaritmie sopraventricolari Fibrillazione atriale : associata a scompenso VS e ad et > 70 a. - Tachiaritmie ventricolari Tachicardia ventricolare lenta (da riperfusione) Tachicardia ventricolare rapide (>150 bt/min) Fibrillazione ventricolare -Fibrillazione ventricolare nellIMA con sopra ST Responsabile della grande maggioranza di decessi nella fase precoce extraospedaliera dellIMA.Nella fase intraospedaliera la FV primaria ( avviene nelle primissime ore, indotta dallischemia acuta, non dipende dalla severit della disfunzione VS) viene trattata con cardioversione elettrica e non influenza in modo significativo la prognosi dellIMA.Nella fase acuta intraospedaliera la prevalenza di FV si ridotta in modo significativo collavvento della terapia riperfusiva precoce . La FV secondaria (associata cio a shock o severa disfunzione VS) che avviene tardivamente (dopo le prime 48 ore) invece associata ad una prognosi significativamente peggiore. La sua incidenza si anchessa significativamente ridotta con la terapia riperfusiva e la conseguente riduzione dellarea infartuale e del grado di disfunzione VS. Complicanze Aritmiche dellIMA con sopra ST : Bradiaritmie e disturbi di conduzione -Blocco seno-atriale : associato a IMA inferiore, soprattutto da occlusione prossimale della coronaria destra da cui origina larteria del nodo S-A -Blocco atrio-ventricolare: anchesso pi frequente nellIMA inferiore sia perch frequente un ipertono vagale riflesso sia perch larteria del nodo A-V origina dalla coronaria destra -Disturbi di conduzione intraventricolari ( Blocco di branca destro, blocco di branca sinistro, blocco bifascicolare) Sono associati allIMA anteriore, dovuto ad occlusione dellIVA prossimale da cui dipende lirrorazione del sistema di conduzione intraventricolare.Sono associati a prognosi peggiore, dovuta alla maggiore estensione dellIMA anteriore da occlusione dellIVA prossimale. -Shock cardiogeno nellIMA Sindrome clinica caratterizzata da bassa gittata e dai segni e sintomi di ridotta perfusione di organi e tessuti : ipotensione severa, tachicardia, oliguria od anuria, cute pallida, fredda e spesso cianotica, torpore od agitazione psico-motoria da ipossia cerebrale secondaria alla bassa gittata. Le cause di shock cardiogeno in corso di IMA sono (Studio SHOCK): - Infarto esteso (di solito anteriore) del VS (circa 80%) - Insufficienza mitralica ischemica severa (~5%) - Rottura del setto interventricolare ( ~ 4%) - Infarto del ventricolo destro (~ 3%) - Tamponamento da rottura di cuore (~ 2%) - Altre cause (emorragia ,etc) ( ~ 5%) Lincidenza di shock nellIMA varia fra 5 e 20% a seconda degli studi.Nonostante il miglioramento della prognosi, lincidenza di shock rimane elevata anche in epoca riperfusiva (7% nello studio GUSTO).La prognosi dello shock migliorata collavvento della terapia riperfusiva farmacologica e meccanica, ma rimane comunque elevata: la mortalit ospedaliera scesa dal 70-80% degli anni 70 - inizio anni 90 al 50% circa nella popolazione globale e al 25-30% nei PZ trattati con PTCA primaria.

-Rottura del setto interventricolare nell IMA Complicanza rara (1-3% in epoca pre-riperfusione) ridotta a <1% con la terapia riperfusiva Fattori di rischio per rottura del setto sono et > 70 anni, sede anteriore dellIMA e sesso femminile Mortalit molto elevata ( >90% in terapia medica, circa 50% se terapia chirurgica) -Insufficienza mitralica acuta nell IMA Complicanza rara ( 1-2%) la cui incidenza si ridotta(<0.5%) con la terapia riperfusiva Dovuta a rottura parziale o totale di un muscolo papillare,pi frequentemente il papillare posteromediale. Fattori di rischio sono: sesso femminile, et >70 a. e sede inferiore dellIMA Elevata mortalit ( 80% a 2 settimane) che si riduce al 30% nei pz in cui possibile lintervento chirurgico precoce di sostituzione valvolare. La diagnosi di queste due condizioni si fa con eco-color doppler .Possiamo vedere la presenza di un flusso turbolento che legato o ad uno shunt attraverso il setto oppure legato al passaggio di sangue nella cavit pericardica. Queste complicanze si possono riconoscere clinicamente sulla base di due elementi : la comparsa in acuto di un soffio sistolico da rigurgito molto intenso e poi da un quadro estremamente severo di edema polmonare con ipotensione fino allo shock. Bisogna tentare di stabilizzare il PZ sia con terapia farmacologica che meccanica e di solito il PZ va sottoposto alla chirurgia che migliora la prognosi ma che ha mortalit molto alta perche sono interventi fatti in urgenza in pazienti che sono in condizioni molto instabili. -Rottura di cuore nellIMA Incidenza compresa fra 1 e 3% E responsabile di circa 1/3 della mortalit intraospedaliera nellIMA e rappresenta la seconda causa di morte nella fase acuta dopo la scompenso VS . Lincidenza massima di rottura avviene fra 3 e 5 giorni dallesordio. Fattori di rischio per la rottura di cuore sono: Et avanzata- Infarto con onde Q (transmuralit della lesione)- Ipertensione arteriosa persistente in fase acuta- sesso femminile. La PTCA primaria riduce il rischio di rottura attraverso la riperfusione dellarea a rischio e la limitazione della necrosi che risulta meno frequentemente transmurale. Anche qui la diagnosi ecocardiografica. Si vede lemopericardio che comprime il VS fino alla adiastolia. Nella maggioranza dei casi la rottura determina tuttoggi un tamponamento cardiaco massivo che non arginabile e porta al decesso il PZ. In una minoranza dei casi si pu avere una rottura che si autolimita , quindi un tamponamento subacuto. Il PZ ha una situazione emodinamica molto instabile ma che si riesce a gestire e si riesce a portare il PZ ad un intervento in urgenza. Pu anche accadere che si formi uno pseudo aneurisma. Questo accade perch si ha la rottura della parete , si forma un versamento che esita in aneurisma la cui parete e costituita da pericardio e che comunica con la cavit ventricolare sinistra attraverso un tramite. Tali PZ sono sicuramente casi eccezionali perche tale condizione non porta ad un tamponamento massivo ma alla formazione di questo aneurisma che pu andare anchesso incontro a rottura ma pu anche stabilizzarsi nel tempo e essere operato. Incidenza

Terapia dellIMA con sopra ST


a)Terapia riperfusiva mediante PTCA primaria con impianto di stent o trombolisi sistemica

b)Doppia antiaggregazione con aspirina e clopidogrel c)Terapia antitrombotica Questi primi tre punti sono il cardine della terapia dellinfarto accanto a cui poi abbiamo una serie di terapie di cui si parler brevemente in quanto sono importanti ma in sostanza sono di supporto alla terapia fondamentale sopra citata. d)Terapia ev a breve termine con inibitori Gp IIb IIIa (abciximab, tirofiban) ad alto rischio di riocclusione del vaso trattato e)Terapia analgesica e ansiolitica f)Terapia con vasodilatatori (nitroderivati) g)Terapia beta-bloccante (se non controindicata) h)Terapia con ACE-inibitori i)Terapia con statine ad alto dosaggio Terapia riperfusiva nellIMA con sopra ST persistente

Prima di parlare di questa tecnica terapeutica importante parlare delle classi di raccomandazione e dei livelli di evidenza riassunti nelle tabelle sopra. Questo perch non solo per la cardiologia ma in tutti i campi la terapia evidence based ricavata da studi di tipo randomizzato che coinvolgono migliaia di PZ sulla base della quale si pu valutare lefficacia di una determinata terapia. Una classe di raccomandazione viene accopiata ad un livello di evidenza per esprimere lefficacia di una terapia ( informazione che mi viene dal livello di raccomandazione) che si basa su degli studi pi o meno affidabili ( informazione che mi viene dal livello di evidenza ). (Il prof legge la tabella che vi lascio leggere da soli). Abbiamo due possibilit: a) Riperfusione meccanica mediante angioplastica con impianto di stent sul vaso occluso b) Riperfusione farmacologica mediante farmaci trombolitici somministrati in bolo (reteplase, tenecteplase) o in infusione (streptokinasi,alteplase) -Non fibrino-specifici : Streptochinasi ( vecchia) -Fibrino-specifici ( maggiore efficacia nel lisare il trombo e danno maggiori complicanze emorragiche) ES.Alteplase (t-PA) Reteplase (r-PA) Tenecteplase (TNK-tPA) (non ha importanza conoscere i nomi dei farmaci e i loro dosaggi). La terapia riperfusiva meccanica o farmacologica costituisce il cardine della terapia dellIMA con sopra ST.Essa mira ad ottenere la riapertura del vaso coronarico occluso e la riperfusione del territorio ischemico e a limitare il pi possibile lestensione dellarea necrotica. Idealmente dovrebbe addirittura prevenire il fenomeno necrotico , per sappiamo che prevenirlo del tutto impossibile ma possiamo limitare il pi possibile i danni.Per fare ci , lintervento terapeutico dovra : a) Essere il pi precoce possibile ;

b) Ottenere non solo la ricanalizzazione del vaso coronarico occluso , ma anche la riperfusione a livello del microcircolo, alla cui integrit legata la possibilit di salvare il miocardio ischemico dal punto di vista della sua funzione contrattile.

Questo grafico ci mostra come la riduzione del danno mediante PTCA sia criticamente legata al fattore tempo. Tale grafico ci fa vedere come la riduzione progressiva del miocardio a rischio che pu essere salvato sia inversamente proprorzionale al tempo trascorso dallinsorgenza dei sintomi. Dopo 2 ore il 40% del miocardio praticamente necrotico. Dopo la sesta ora allinterno dellarea a rischio quasi tutto il miocardio necrotico. Nella realt clinica per non esattamente cos in quanto questa una condizione sperimentale di occlusione completa e permanente di una coronaria , mentre nella realt ci sono PZ che hanno coronarie che attraversano fasi di chiusura e riapertura o che addirittura il vaso non si chiude in modo rapido o ci pu essere una sub-occlusione e questo ovviamente influenza le informazioni che possiamo trarre da questo grafico.Inoltre il tempo di riperfusione correlato in modo significativo alla mortalit ad un anno. Se si riesce ad intervenire nella prima ora la mortalit ad un anno molto bassa (circa 2%) mentre se interveniamo dopo 6 ore la mortalit 5 volte superiore. Abbiamo poi un indice che si chiama TIMI FLOW GRADE che ci permette di valutare il grado di riperfusione del miocardio interessato. Si va dal TIMI 0 in cui il flusso si arresta al grosso vaso epicardico perch il microcircolo danneggiato fino al TIMI 3 in cui abbiamo riperfusione completa che ci indica che il microcircolo,e quindi il miocardio, vitale. Anche questo funzione della precocit dellintervento. Anche qui posso andare a valutare la vitalit del microcircolo e quindi del miocita e metterla in relazione alla mortalit.

La superiorit della PTCA primaria + stent rispetto alla trombolisi: La prima ad essere utilizzata stata la riperfusione mediante trombolisi che negli anni 80 era il trattamento di elezione e ha abbassato molto la mortalit. Il passo successivo stato dimostrare che la PTCA primaria senza impianto di stent significativamente migliore in termini prognostici alla trombolisi farmacologica.Lultimo passo ,nella fine degli anni 90, stato la dimostrazione che se si utilizza una PTCA associata a stent si ha un miglioramento di eventi ischemici secondari ancora maggiore, cio questa ultima tecnica ha ridotto significativamente il rischio di ristenosi ma non la mortalit. Quindi la PTCA stata la vera conquista. Dunque perch la PTCA con stent superiore alla trombo lisi? Perche con la PTCA si osserva: a)Maggiore percentuale di ricanalizzazione del vaso (>90% vs 50-70%) b)Riperfusione a livello del microcircolo e del miocardio pi frequente e pi completa con conseguente riduzione dellarea infartuale c)Assenza di stenosi residua : minore rischio di re-trombosi a livello della stenosi , minore rischio di ischemia residua e reinfarto . Questo perche la trombo lisi elimina il trombo ma lascia una placca instabile e potenzialmente trombogena. d)Minore rischio di emorragie, specie intracraniche e)Lutilizzo dello stent riduce il rischio di restenosi e quindi di necessit di rivascolarizzazione del vaso trattato. Linee guida ESC 2008

a)La PTCA + stent rappresenta la terapia delezione dellIMA con sopra-ST, se eseguita da un team esperto il prima possibile dopo lesordio dei sintomi ed al primo contatto medico (Classe I, livello evidenza A). b)Il ritardo fra il primo contatto medico e la riperfusione con PTCA dovrebbe essere inferiore a 2 ore in tutti i casi e inferiore a 90 minuti nei pz con sintomi di durata < 2 ore e con infarti estesi (Classe I, livello evidenza B). Questo nella realt non avviene se non in una minoranza di casi, perch anche quando il PZ arriva in condizioni migliori ad un centro attrezzato la percentuale di PZ che vengono riperfusi entro 2 ore circa del 20-25%. Il problema grosso se i PZ arrivano in centri che no sono attrezzati per fare PTCA e che vengono poi trasferiti ad un altro centro e i tempi si allungano in maniera considerevole. c)La PTCA comunque indicata (indipendentemente dal ritardo) nei pz con shock o con controindicazioni alla trombolisi (Classe I, livello evidenza B) d)In assenza di controindicazioni la trombolisi la terapia di scelta se il pz non pu essere trattato con PTCA entro 2 ore dalla prima osservazione (Classe I, livello di evidenza A). Come dicevamo nella pratica accade che certi PZ vanno in un centro in cui non sono attrezzati per PTCA , questi PZ vengono trasferiti e lintervallo di due ore non quasi mai rispettato e i tempi per la PTCA vanno oltre le 2 ore. Secondo le linee guida questi PZ dovrebbero ricevere trombolisi. e)E indicato luso di un agente fibrino-specifico (Classe I, livello evidenza B). f)Laddove possibile, indicato linizio pre-ospedaliero della terapia trombolitica (Classe IIa, livello evidenza A). Questo accade solo in alcune realt. IMA con sopra ST Terapia antiaggregante e antitrombotica: razionale a)Prevenzione dellaggregazione piastrinica e della trombosi a livello della placca ulcerata posttrombolisi e post-PTCA prevenendo quindi la riocclusione. b)Prevenzione della trombosi intra-stent nei pz trattati con bare-metal stent (stent metallici) o drugeluting stent (stent medicati con chemioterapici). Quindi sulla base di questo razionale abbiamo le seguenti indicazioni: -Sia nei pz. trattati con PTCA+stent che in quelli trattati con trombolisi, indicata la doppia antiaggregazione utilizzando 2 farmaci che inibiscono laggregazione piastrinica con 2 diversi meccanismi: inibizione della ciclossigenasi piastrinica e della produzione di trombossano da parte delle piastrine (aspirina) e inibizione competitiva del recettore piastrinico per lADP (clopidogrel). -Lutilizzo degli inibitori del recettore piastrinico GP IIB/IIIA per via e.v. (abciximab, tirofiban) non indicato di routine nei PZ trattati con doppia antiaggregazione +antitrombotici e va riservato a PZ selezionati con trombosi intracoronarica estesa e/o con ridotta perfusione del micro-circolo (no reflow ) persistente dopo la riapertura del vaso con PTCA.

Sono usciti negli ultimi due anni dei nuovi anti-aggreganti inibitori del recettore piastrinico P2Y12 di cui soprattutto il Ticagrelor. IMA con sopra ST: Terapia antitrombotica (Linee guida della ESC, 2007) a)Nei pz. trattati con PTCA+stent: -Eparina e.v. (Inibitore indiretto della trombina). Stop alla fine della PTCA oppure -bivaluridina (Inibitore diretto della trombina). Stop alla fine della PTCA b)Nei pz. trattati con trombolisi: 1) Eparina e.v. Target aPTT: 50-70 s. 2) Enoxaparina (Eparina a basso peso molecolare per via i.m.) 3) Fondaparinux (Inibitore indiretto del fattore Xa) La differenza sta nel fatto che come abbiamo visto la trombo lisi ha una maggiore incidenza di eventi di ristenosi e reinfarto rispetto alla PTCA con stent. Terapia dellIMA con sopra ST : Beta-bloccanti Il razionale la riduzione della frequenza cardiaca, della contrattilit e della tensione di parete. Ci determina una Riduzione del consumo di O2 miocardico portando ad un miglioramento dellischemia. -Uso: Somministrazione e.v. allingresso seguita da terapia orale a lungo termine ; -Indicazioni: endovena in fase acuta : Classe II b (beneficio maggiore degli effetti sfavorevoli), livello di evidenza A per il farmaco orale: Classe I A -Contro-ind.: Bradicardia severa, blocco A-V 2-3grado, Scompenso e shock, asma bronchiale severa. Terapia dellIMA con sopra ST : ACE-inibitori Il razionale della terapia la riduzione della PA e delle resistenze periferiche, riduzione del consumo di O2 miocardico.Inibiscono il sistema renina-angiotensina.Prevenzione a lungo termine del rimodellamento del VS. -Uso: Terapia per via orale da iniziare nelle prime 24 ore se non controindicazioni -Indicazioni: Classe I (pz ad alto rischio), IIa (tutti i pz), livello di evidenza A -Contro-ind.: Ipotensione, Intolleranza a ACE-inibitori Terapia dellIMA con sopra ST Nitroderivati Il razionale della terapia la vasodilatazione coronarica, la prevenzione del vasospasmo coronarico.Portano a riduzione del pre-carico e del post-carico, e a riduzione del consumo di O2 miocardico. -Uso: Somministrazione e.v. nelle prime 24-72 ore quindi per via orale o percutanea Lefficacia a lungo termine limitata da rapido sviluppo di tolleranza. -Indicazioni: In tutti gli IMA in assenza di ipotensione o shock Classe II b (beneficio maggiore degli effetti sfavorevoli), livello di evidenza A. Infine abbiamo detto che una delle complicanze pi gravi dello STEMI lo scompenso che pu esitare in shock (Killip 4). In tali PZ accanto alle terapie viste fino ad ora si applicano delle terapie di tipo intensivo basate su : -Farmaci inotropi quali la Dopamina (che ha un effetto complesso perch a basse dosi da una vasodilatazione renale , a dosi intermedie ha un effetto inotropo positivo e a dosi elevate ha un effetto di vasocostrizione), la dobutamina che essenzialmente un inotropo positivo. -Nei soggetti pi compromessi si aggiunge anche un assistenza meccanica : il device pi usato il Contro-pulsatore aortico mentre nei casi pi severi in cui nemmeno la contro pulsazione stabilizza il

quadro clinico si ricorre a device di assistenza meccanica che di solito sono dei Bridge(non meglio specificati dal prof.).