Infecciones del tracto urinario durante el embarazo Alfredo Ovalle y Marco Levancini

Infecciones del tracto urinario son muy comunes durante el embarazo. Escherichia coli es el patgeno ms frecuente aislado de las mujeres embarazadas. La ampicilina no debe ser utilizado debido a su alta resistencia a la Escherichia coli. La pielonefritis puedecausar la morbilidad y puede ser mortal tanto para la madre y el feto. Cefalosporinas de segunda y tercera generacin, se recomienda para el tratamiento, administrado inicialmente por va intravenosa durante hospitalizacin. Las culturas y el estudio de factores de virulencia de uropatgena Escherichia coli se recomiendan para la manejo adecuado de la pielonefritis. El tracto genital inferior infeccin asociada con pielonefritis es responsable de la el fracaso del tratamiento antibitico. La bacteriuria asintomticapuede convertirse en cistitis o pielonefritis. Todas las mujeres embarazadas deben se examinan rutinariamente para detectar bacteriuria con cultivo de orina, y deben ser tratados con este medicamento, sulfixosazole o de primera generacin cefalosporinas. Infeccin urinaria recurrente debe ser tratado con antibiticos profilcticos. Las mujeres embarazadas que desarrollar infecciones del tracto urinario con estreptococo del grupo B infeccin debe ser tratada con antibiticos profilcticos durante el trabajo para prevenir la sepsis neonatal. El parto prematuro esfrecuente. La evidencia sugiere que la infeccin juega un papel en la patognesis del parto prematuro. Modelos experimentales en ratones preados apoyan la teora de que Escherichia coli propagadas por va transplacentaria, con la participacin de bacterias adhesinas, induce el parto prematuro, pero esto no ha sido demostrado en los seres humanos. Ascendente del aparato genital inferior Las infecciones son la causa ms probable de parto prematuro, pero esto est por demostrar.

introduccin Las mujeres embarazadas con facilidad desarrollar infecciones del tracto urinario (UTI), debido a cambios funcionales, hormonales, anatmicos y tambin debido a la ubicacin del meato de la uretra, lo que permite el acceso de las bacterias uropatgenas (que se encuentra en la flora rectal) desde la vagina hacia la via urinaria inferior. Escherichia coli es el patgeno ms frecuentemente aislado en las infecciones urinarias durante el embarazo [2,3 ..]. La relacin entre la bacteriuria asintomtica, parto prematuro y bajo peso al nacer ha sido bien documentada [1 .. 3 ..]. Hasta 27% de los nacimientos prematuros

ha asociado con formas clnicas de la infeccin del tracto urinario [4 ..]. Sin embargo, la patognesis de la contraccin uterina responsable de parto prematuro no est claro. El tratamiento actual para la pielonefritis aguda en el embarazo presenta problemas debido a su alta resistencia a la ampicilina, y en menor escala, a cefalosporinas de primera generacion. La resistencia bacteriana es la principal causa de fracaso en el tratamiento con antibiticos. No esta bien conocido que la infeccin del tracto genital baja pueda influenciar este fracaso [5., 6].
Este artculo examina brevemente los factores de riesgo, la microbiologa, los factores de virulencia y la costumbre resistencia de uropatgenos de E. coli a los antibiticos comunes en las infecciones urinarias durante el embarazo. Se analiza el diagnstico y tratamiento de la pielonefritis aguda y bacteriuria, el grupo de B estreptococos (EGB) y la ITU recurrente. En particular, se analiza la patogenia de trabajo de parto prematuro asociada con infeccin del tracto urinario. Factores de virulencia Las cepas de E. coli ms virulenta son aquellos que poseen toxinas y adherencia a epitelio de la vejiga. La capacidad de E. coli de adherirse est mediada por estructuras llamadas adhesinas, pili o fimbrias [2,7]. Por esta razn, son ms difciles de erradicar con el tratamiento antibitico. La comnes, fimbrias en los grupos de E. coli, fimbrias tipo 1, son un factor de virulencia en ciertos uropatgenos. Fimbrias P es se encuentran en grupos de uropatgenos de E. coli, y est fuertemente relacionados con la infeccin urinaria alta. Por otro lado, el anfitrin tiene receptores especficos para estos grupos [2,7]. En un informe reciente [4 ..], E. coli con fimbria , llamado Dr.adhesina, un grupo altamente virulenta, se ha asociado con una alta tasa de parto prematuro en ratones [4 ..].

Las bacterias con capacidad para mayor adherencia puede colonizar la vagina y llegar a las vas urinarias, especialmente en la ausencia de una adecuada flora lactobacillar [2,7,8]. Tambin producen una mayor respuesta inflamatoria a nivel local que otros grupos que no han adhesina [2,7,8]. Esto ha sido explicado recientemente por el descubrimiento de islas de patogenicidad en algunas E. coli, como en los clones uropatgenos. En el interior de estas islas, la relacin gentica de grupos de fimbrias pielonefriticas con otros genes virulentos ha sido demostrada [8,9]. Bacteriologa E. coli est presente en entre el 80 y el 90% de las infecciones urinarias [1 .. 3 ..], y hasta el 95% de la pielonefritis aguda. Otro aislado bacilos Gram-negativos son Proteus mirabilis y Klebsiella pneumoniae. Dentro de los organismos gram-positivos,

Streptococcus agalactiae y Staphylococcus coagulasa (Negativo) se encuentran [1 .., 3 .., 6]. La resistencia de Escherichia coli a la terapia antimicrobiana La resistencia actual de E. coli a los antibiticos es la siguiente: ampicilina entre 28 y 39%, trimetoprim-sulfametoxazol 31%, cefalosporina de primera generacin entre 9 y 19%, y cefuroxima 1% [1 .., 5., 10]. Los factores de riesgo Predictores de la bacteriuria asintomtica en la primera consulta prenatal, con exclusin de la diabetes mellitus, el SIDA y anomalas urolgicas son: infeccin del tracto urinario durante el embarazo antes el primer control , infeccin del tracto urinario antes del y la hemoglobinopata de clulas falciformes . Predictores de ITU sintomtica despus de 20 semanas de gestacin, con exclusin de la diabetes mellitus, el SIDA y anomalas urolgicas estructurales son: infeccin del tracto urinario antes de nacer (odds relacin de 5,3, IC 95% 2,6 11,0), menor nivel educativo (512 aos escolaridad), la historia de Chlamydia trachomatis, las drogas ilcitas, hemoglobinopata falciforme y no estar casado [12.]. Los factores de riesgo para la infeccin urinaria en el postparto son: la raza (Negro, hispanos, nativos americanos) (odds ratio 1,30, IC del 95% : 1,03 1,4), no estar casado (odds ratio 1,33, IC 95% 1,11 1,58), parto por cesrea (odds ratio 2,70, IC 95% 2,27 3,20), el uso de toclisis (odds ratio 3,30, IC 95% 2,15 5,0), enfermedad renal (odds ratio 3,89, IC 95% 1,8 8.41), la preeclampsia eclampsia (odds ratio 3,21, IC 95% 2,3 4,38) y desprendimiento prematuro de placenta (odds ratio 5,02, IC 95% 1,84 13,64) [13.]. Otros factores de riesgo son: la actividad sexual, aumento de la edad, la paridad y bajo las condiciones socioeconmicas [1 ..]. La coexistencia de diabetes con ITU durante el embarazo es un importante factor de riesgo. En una serie de mujeres embarazadas, que incluy la diabetes tipo 1 y tipo 2, la incidencia de la UTI fue de 26,7%, con un 19% de recurrencia. En el grupo de con mal control metablico, la infeccin del tracto urinario son ms frecuentes: bacteriuria 20 frente al 10% (P50.05), pielonefritis 18 frente al 7% (P50.01). Una alta frecuencia de infecciones Gram-positivas se observaron: Staphylococcus 30% y el enterococo 19%; E. coli se encontr en el 44%. Un buen control metablico en pacientes diabticos no-crnica se correlaciona con una menor frecuencia de infeccin del tracto urinario [14.].

Diagnstico La prueba de deteccin enzimtica Uriscreen [15.], Al igual que otros pruebas de diagnstico rpido (tira reactiva de esterasa leucocitaria, nitritos varilla de nivel, anlisis de orina), tiene una baja sensibilidad para el rpido deteccin bacteriuria en el embarazo [3 ..]. El Cultivo de orina no debe ser sustituido. La orina y el cultivo de sangre tienen un uso limitado en la clnica gestin de la pielonefritis aguda durante el embarazo, de acuerdo con Wing et al. [16.]. La decisin de cambiar el tratamiento antibitico se ve ms afectado por la clnica, que por los resultados del cultivo. Los autores sugirieron la eliminacin de los exmenes para simplificar la gestin y reducir los costos en el tratamiento. Sin embargo, la reduccin de costo no es suficiente razn para justificar tal medida. Las siguientes objeciones se pueden hacer a este estudio: (i) conocer el agente causal es bsica para usos teraputicos xito en el tratamiento de las infecciones, (ii) la estancia hospitalaria es signicativamente ms largo en la pielonefritis aguda con bacteriemia (4,6 frente a 2,6 das, P50.001) [16.], y (iii) el fracaso del tratamiento para erradicar la bacteria urinaria esta relacionado con la existencia de la infeccin crvico vaginal, especialmente a los de E. coli con adhesinas [6]. En nuestra opinin, cultivos y el estudio de factores de virulencia de los uropatgenos E. coli de la pielonefritis se recomiendan con el fin de indicar un tratamiento antibitico que reduce las fallas, complicaciones y partos prematuros. Bacteriuria bacteriuria significativo se ha definido como presencia de ms de 105 unidades formadoras de colonias por mililitro de orina. Sin embargo, estudios recientes [3 ..] en las mujeres que no son embarazadas han demostrado disuria con bacteriuria con una menor el recuento de colonias. Bacteriuria no tratada se convierte en ITU sintomtica, aproximadamente el 30% cistitis y pielonefritis 50% [3 ..]. Este riesgo es sustancialmente mayor (30 60%) en los ltimos trimestre [17]. debido al aumento de flujo urinario, con disminucin del volumen urinario [18.], y el tono de la vejiga de baja [1 ..]. La relacin entre la bacteriuria asintomtica y de bajo peso al nacer y parto prematuro ha sido bien documentada [3 ..]. El tratamiento de la bacteriuria previene la pielonefritis aguda y reduce el bajo peso al nacer [3 ..]. Sin embargo, un aparente reduccin en el parto prematuro es consistente con las teoras sobre el papel de la infeccin en el parto prematuro, pero esta asociacin deben interpretarse con cautela [19 ..].

El tratamiento puede llevarse a cabo con este medicamento, nitrofurantoina sulfixozasol y primera generacin de cefalosporinas durante 7 10 da [1 .. 3 ..]. Ampicilina, no se recomienda debido a la su alta resistencia [3 ..]. No hay evidencia suficiente para evaluar si una sola dosis o la administracin de antibiticos por varios das es el ms eficaz el tratamiento [20 ..]. Le sugerimos un tratamiento de 10 das en caso de de alta virulencia y recurrente de E. coli en UTI (Tabla 1). El tratamiento con furazidine, nitrofurano-derivados, no conllevan riesgos teratognicos en el feto [21.]. El screning de todas las mujeres embarazadas en la visita del primer y tercer trimestre, se recomienda, especialmente si tienen factores de riesgo.

La pielonefritis aguda La pielonefritis aguda es una infeccin que puede causar importante morbilidad y la posible muerte de la madre y el feto [1 .. 3 ..]. Es ms comn durante la segunda mitad del embarazo, como resultado de la obstruccin ureteral mayor y estasis a medida que el embarazo progresa. Por lo general es unilateral, sobre todo en el rin derecho, como resultado de la dextro rotacin del tero [1 ..]. Se recomienda la hospitalizacin durante la administracin del antibitico para la pielonefritis aguda, debido a la posibilidad de desarrollar el sndrome de dificultad respiratoria una vez que el tratamiento haya comenzado, especialmente en las primeras 48 h [22.].

Sin embargo, en algunos casos, las mujeres embarazadas con infeccin aguda pielonefritis que no tienen complicaciones no muestran amenaza de parto prematuro, y con una buena evolucin clnica respuesta a la ceftriaxona administrada por va intramuscular en dos dosis de 1 g en 24 h, se pueden administrar en rgimen ambulatorio con cefalexina (2 g / da durante 10 das). Este grupo de pacientes ambulatorios no muestran diferencias en la tasa de fracaso de erradicar las bacterias del tracto urinario, ni en la frecuencia de parto prematuro en el grupo de pacientes hospitalizados tratados con el mismo esquema de antibiticos [23.] (Tabla 1). El riesgo de desarrollar el sndrome de dificultad respiratoria y de sepsis durante la administracin inicial de la tratamiento con antibiticos es mayor que el menor costo beneficio obtenidos por salida anticipada, incluso en los de bajo riesgo los pacientes. El tratamiento actual recomendado es cefuroxima, por 14 das, inicialmente por va intravenosa. La cefuroxima es ms eficaz y es la resistencia bacteriana es menos en comparacin con cefradina, esto aumenta la tasa de curacin, reducir el fracaso y la reinfeccin bacteriana y permite una mejora clnica ms rpida. A pesar de los altos costos de cefuroxima, el costo total de el tratamiento, que incluye la hospitalizacin, es similar a la de cefradina [5.]. El uso de cefuroxima en cualquier trimestre durante el embarazo no produce ningn dao fsico o mental en los nios, con un seguimiento de ms de 18 meses [24.] (Tabla 1). Cefalosporinas de tercera generacin son muy eficaces, pero son caros.
Se ha demostrado que la presencia de cervicovaginal infeccin y el aumento de la inflamacin en este nivel est relacionado con el fracaso del tratamiento antibitico en la erradicacin de la bacteria en el tracto urinario en la pielonefritis ag. durante el embarazo [6]. E. coli est presente como parte integrante de la infeccin crvico vaginal 65% de los pacientes. La mitad de estas cepas de E. coli tena adhesinas y, en el 17%, P fimbrias. La existencia de grupos de E. coli de gran virulencia y el reservorio de E. coli en el vagina explica el fracaso del tratamiento antibitico en algunos los casos de pielonefritis aguda tratados durante 14 das [6]. El tratamiento prolongado se recomienda en estos casos. En Adems, se sabe que las bacterias con la capacidad de adhesin puede colonizar la vagina con mayor eficacia y ascienden las vas urinarias, sobre todo en la ausencia de adecuada flora lactobacillar . Infecciones recurrentes del tracto urinario Las mujeres embarazadas que tienen infecciones urinarias recurrentes deben usar

antibiticos profilcticos. Una dosis nica, despus del coito o al diariamente de la cefalexina o nitrofurantona es un tratamiento preventivo eficaz. Hidronefrosis y litiasis urinaria son frecuentes. Evaluacin urologica post-parto puede ser necesario en pacientes con ITU recurrentes [25.]. La infeccin por estreptococos del grupo B Infeccin por EGB deben ser tratados con la profilaxis con penicilina durante el parto para prevenir la sepsis neonatal por probable la colonizacin vaginal por EGB [3 ..]. Efectos de las infecciones del tracto urinario en embarazo Hay varias teoras para explicar cmo las infecciones urinarias pueden causar parto prematuro. La liberacin de endotoxinas pueden provocar directa o travs de la sntesis de prostaglandinas producidas por el [26] los tejidos. Se propone que la bacteriuria provoca una predisposicin de amnionitis y causa parto prematuro [1 ..]. El parto prematuro fue el resultado en el 90% de los casos de pielonefritis inducida en ratones embarazadas con E. coli C3H/HeJ - Dr. Adhesina, inyectando con un catter uretral. Esto contrasta con un 10% en ratones inoculados con E. coli sin Dr. adhesina y no un parto prematuro en ratones tratados con una solucin salina. Tambin hubo una significativa reduccin en el peso fetal. En el E. coli ms Dr. adhesina del grupo, los estudios [4 ..] mostr importantes en inflammacion de los riones, el feto y la placenta, lo que sugiere una infeccin del feto a travs de la placenta. El estudio estableci que la respuesta sistmica de la infeccin con participacin de adhesinas bacterianas podran contribuir al parto prematuro nacimiento y bajo peso al nacer. La participacin de la infeccin ascendente en la patognesis del trabajo de parto prematuro en la pielonefritis aguda fue mencionado por Ovalle et al. [6]. En esa serie, la frecuencia de parto prematuro fue del 7,2%, pero uterino contraccin fue encontrado en la mitad de los casos de pielonefritis. La existencia de la infeccin crvico vaginal en el 58% y el aumento de en inflamacin en este nivel fue significativamente relacionados con la contraccin uterina. E. coli como un componente de la infeccin crvico vaginal, se aisl en el 65% de los pacientes. La mitad de estos grupos tenan adhesinas y, en el 17%, P fimbrias [6]. Las cepas de E. coli con adhesinas se sabe que son capaz de producir ms en respuesta inflamatoria a nivel local que a otros grupos que no tienen adhesinas [2,7]. Otros datos a favor de una infeccin ascendente en la serie: (I) dos de los siete partos prematuros haba ruptura prematura de membranas, (ii) los

abortos (dos) y parto prematuro se produce una vez que el tratamiento de la pielonefritis aguda haba terminado, (iii) las mujeres que se practicaron abortos y cinco de los siete partos prematuro hubo falla, re-infeccin o microbiolgicos recurrencia despus del tratamiento con antibiticos. El fracaso de la la terapia en la eliminacin de las bacterias en el tracto urinario ha sido relacionado con

la presencia de infeccin cervicovaginal y no a la muerte del feto durante las perodo febril de la pielonefritis, que se atribuy a la infeccin [6]. Estos resultados sugieren que la etiologa de la contraccin de la cavidad uterina en la pielonefritis no es diferente a la presentes en el trabajo de parto prematuro, con o sin ruptura prematura de membranas asociadas con ascendente infeccin del tracto genital inferior [26]. Las bacterias y los la respuesta inmune del husped participa, a travs de un grupo heterogneo de mediadores, en la estimulacin de contractilidad uterina y en la aparicin de parto prematuro trabajo [26]. Kaul et al. [4 ..], en un experimento desarrollado en un animal modelo, propuso la infeccin transplacentaria en la patognesis de parto prematuro. Es posible que pueda ocurren en los seres humanos, pero an no ha sido demostrada.

conclusin La infeccin urinaria es la infeccin ms comn durante el embarazo. Puede causar morbilidad grave y posible muerte materna y fetal. Se asocia con el parto prematuro. En la actualidad, no hay una disminucin en estos los resultados. Es necesario desarrollar estudios que demuestren la relacin exacta entre los factores de virulencia bacteriana, factores de la defensa del husped, y el fracaso de los antibiticos en la reduccin de los daos mencionados. Por lo tanto se puede desarrollar una terapia ms eficaz con los antibiticos adecuados, utilizados por la cantidad necesaria de tiempo, que aumentan la curacin bacteriolgica y disminuyan el fracaso y la re-infeccin bacteriolgica. El alarmante aumento de la resistencia bacteriana tambin se podran evitar.