Rev Latino-am Enfermagem 2007 maio-junho; 15(3) www.eerp.usp.

br/rlae

Artigo de Atualizao

Online

A ESTRATGIA PICO PARA A CONSTRUO DA PERGUNTA DE PESQUISA E BUSCA DE EVIDNCIAS

Cristina Mamdio da Costa Santos Cibele Andrucioli de Mattos Pimenta Moacyr Roberto Cuce Nobre

1 2 3

Prtica baseada em evidncias a utilizao da melhor evidncia cientfica para subsidiar a tomada de deciso clnica. Identificar a melhor evidncia requer adequada construo da pergunta de pesquisa e de reviso da literatura e este artigo descreve o uso da estratgia PICO para a construo da pergunta de pesquisa e busca bibliogrfica.

DESCRITORES: enfermagem; medicina baseada em evidncias; pesquisa em enfermagem; tomada de decises; literatura de reviso; bases de dados bibliogrficas

THE PICO STRATEGY FOR THE RESEARCH QUESTION CONSTRUCTION AND EVIDENCE SEARCH
Evidence based practice is the use of the best scientific evidence to support the clinical decision making. The identification of the best evidence requires the construction of an appropriate research question and review of the literature. This article describes the use of the PICO strategy for the construction of the research question and bibliographical search.

DESCRIPTORS: nursing; evidence-based medicine; nursing research; decision making; review literature; bibliographic databases

ESTRATEGIA PICO PARA LA CONSTRUCCIN DE LA PREGUNTA DE INVESTIGACIN Y LA BSQUEDA DE EVIDENCIAS

La prctica basada en evidencias permite la eleccin de la mejor evidencia cientfica para subsidiar la toma de decisin clnica. Para lo cual, se requiere de una adecuada construccin de la pregunta de investigacin y de la revisin de la literatura. Este artculo describe el uso de la estrategia PICO para la construccin de la pregunta de investigacin y la bsqueda bibliogrfica.

DESCRIPTORES: enfermera; medicina basada en evidencia; investigcion en enfermara; toma de decisiones; literatura de revisin; bases da datos bibliogrficas

Enfermeira do Hospital Alemo Oswaldo Cruz, Mestranda do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem na Sade do Adulto, e-mail: mamedio@usp.br; Enfermeira, Professor Titular, e-mail: parpca@usp.br. Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo; 3 Reumatologista; Mdico do Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, e-mail: mrcnobre@usp.br
2

A estratgia PICO para a construo... Santos CMC, Pimenta CAM, Nobre MRC.

Rev Latino-am Enfermagem 2007 maio-junho; 15(3) www.eerp.usp.br/rlae

Online

INTRODUO

Tabela 1 - Etapas da Prtica Baseada em Evidncias

1 - Identificao de um problema clnico

primeiro ensaio clnico randomizado (ECR)

(1)

foi publicado no British Medical Journal em 1948

2 - Formulao de uma questo clnica relevante e especfica Reviso Sistemtica 3 - Busca das evidncias cientficas 4 - Avaliao das evidncias disponveis 5 - Avaliao da aplicabilidade clnica das evidncias 6 - Implementao da evidncia no cuidado ao paciente 7 - Avaliao dos resultados da mudana

No sculo XX, houve refinamento das tcnicas de investigao em sade, aprimoramento dos ensaios clnicos e hoje h milhares de ensaios clnicos nas bases de dados. Os resultados dos ECR mostraram-se conflitantes em situaes onde objetivos e objetos de pesquisa eram semelhantes e geraram questionamentos sobre a efetividade, fundamentao, indicaes e resultados de vrias prticas em sade. Essas dvidas motivaram a construo de um novo paradigma, chamado Medicina Baseada em Evidncias (MBE), que, medida que os preceitos da MBE foram incorporados a outras disciplinas, passou-se a chamar Prtica Baseada em Evidncias (PBE)
(2)

As etapas 1, 2, 3 e 4 representam o desenvolvimento dos estudos chamados revises sistemticas, modelo de pesquisa fundamental dentro da PBE. Reviso sistemtica representa a utilizao de mtodo padronizado para sintetizar os dados de mltiplos estudos primrios
(8)

As revises de literatura tradicionais (hoje chamadas revises narrativas) h muito so criticadas, uma vez que o mtodo de busca bibliogrfica e seleo dos estudos no so padronizados e explicitados. Os resultados obtidos com tais revises so tendenciosos, no esgotam toda a literatura disponvel sobre o tema pesquisado e geralmente so inconclusivos. A busca de evidncia requer adequada definio da pergunta de pesquisa e criao de estrutura lgica para a busca bibliogrfica de evidncias na literatura, que facilitam e maximizam o alcance da pesquisa
(12-13)

. A PBE prev metodologias e

processos para a identificao de evidncias de que um certo tratamento, ou meio diagnstico, efetivo, estratgias para avaliao da qualidade dos estudos e mecanismos para a implementao na assistncia. Este artigo centra-se na etapa inicial da PBE, a identificao de evidncias, que requer adequada construo da pergunta de pesquisa e de busca bibliogrfica. O movimento da PBE teve origem simultnea na McMaster University (Ontario, Canad) e na University of York (Reino Unido)(3). Evidncia aquilo que claro, a constatao de uma verdade que no suscita qualquer dvida. Evidncia cientfica representa uma prova de que um determinado conhecimento verdadeiro ou falso. Para que se tenha evidncia cientfica necessrio que exista pesquisa prvia, conduzida dentro dos preceitos cientficos(4). Archie Cochrane (Reino Unido) teve profunda influncia na avaliao das intervenes mdicas, estabelecendo a importncia dos ECR para avaliao da efetividade dos tratamentos
(5)

CONSTRUO DA PERGUNTA DE PESQUISA

A PBE prope que os problemas clnicos que surgem na prtica assistencial, de ensino ou pesquisa, sejam decompostos e a seguir organizados utilizandose a estratgia PICO
(7,11-12)

. PICO representa um

acrnimo para Paciente, Interveno, Comparao e Outcomes (desfecho). Dentro da PBE esses quatro componentes so os elementos fundamentais da questo de pesquisa e da construo da pergunta para a busca bibliogrfica de evidncias
(7,9-10,13-15)

. A David Sackett

(Canad) creditada a definio clssica da MBE: uso consciencioso, explcito e sensato da melhor evidncia disponvel na tomada de deciso sobre o cuidado a pacientes, acrescida da experincia do mdico e das preferncias do paciente(6). A PBE visa a melhoria do cuidado, por meio da identificao e promoo de prticas que funcionem e eliminao das ineficientes ou prejudiciais no cuidado ao paciente. Na Tabela 1 esto apresentadas as etapas da PBE
(7-11) (7)

. A

estratgia PICO pode ser utilizada para construir questes de pesquisa de naturezas diversas, oriundas da clnica, do gerenciamento de recursos humanos e materiais, da busca de instrumentos para avaliao de sintomas entre outras. Pergunta de pesquisa adequada (bem construda) possibilita a definio correta de que informaes (evidncias) so necessrias para a resoluo da questo clnica de pesquisa
(7,11-12)

e minimizao da

lacuna entre a gerao da evidncia e sua aplicao

, maximiza a recuperao de evidncias

nas bases de dados, foca o escopo da pesquisa e evita a realizao de buscas desnecessrias.

Rev Latino-am Enfermagem 2007 maio-junho; 15(3) www.eerp.usp.br/rlae

A estratgia PICO para a construo... Santos CMC, Pimenta CAM, Nobre MRC.

Online

A Tabela 2 apresenta os quatro componentes da estratgia PICO e na Tabela 3 apresenta-se um exemplo de construo de uma pergunta de pesquisa utilizando-se essa estratgia(13,15). Tabela 2 - Descrio da estratgia PICO
Acrnimo P Descrio Pode ser um nico paciente, um grupo Paciente ou problema de pacientes com uma condio particular ou um problema de sade Representa a interveno de interesse, que pode ser teraputica (ex: diferentes tipos de curativo), preventiva (ex: vacinao), diagnstica Interveno (ex: mensurao da presso arterial), prognstica, administrativa ou relacionada a assuntos econmicos Definida como uma interveno Controle ou comparao padro, a interveno mais utilizada ou nenhuma interveno Desfecho (outcom es) Resultado esperado Definio

Uma vez que a questo de pesquisa foi formulada, a etapa seguinte o incio da busca bibliogrfica de evidncias, que viabilizar a recuperao das evidncias nas bases de dados, que pode ser esquematizada nas seguintes etapas apresentadas a seguir(7-8,12-15). Seleo dos termos de busca: identificao dos termos (descritores) relacionados a cada um dos componentes da estratgia PICO. Os descritores so classificados como: - Controlados: conhecidos como ttulos de assuntos mdicos ou descritores de assunto, que so utilizados para indexao de artigos nas bases de dados. Os vocabulrios de descritores controlados mais conhecidos so o MeSH (MEDLINE/PubMed), o DeCS (BIREME) e o EMTREE (EMBASE). Exemplo de descritores controlados para o componente P da estratgia PICO: (foot ulcer), (diabetic foot). - No-controlados: representam as palavras textuais e seus sinnimos, variaes de grafia, siglas e correlatos. Exemplo de descritores no-controlados para o componente P da estratgia PICO: (diabetic ulcer), (diabetic wound). Utilizao (delimitadores): de operadores booleanos termos representados pelos

C O

Os dados da reviso sistemtica de Bergin e Wraight

(16)

sero utilizados para exemplificar a

construo da pergunta de pesquisa utilizando o PICO. Os autores dessa reviso sistemtica constataram que a incidncia de lceras de p em diabticos alta e que essa se mostra como um precursor da amputao, nesses pacientes. Ao analisarem os curativos disponveis detectaram que curativos modernos possuem prata em sua composio (propriedade antimicrobiana), mas no so amplamente usados. A idia de pesquisa surgiu nesse panorama, com o questionamento do porqu da no utilizao de curativos/agentes tpicos com prata no tratamento de lceras de p em pessoas diabticas. Os autores utilizaram o PICO para descrever todos os componentes relacionados ao problema identificado e estruturar a pergunta de pesquisa, que foi: qual o efeito de curativos/agentes tpicos contendo prata em sua composio no tratamento de lceras de p em diabticos? Tabela 3 - Descrio dos componentes do PICO da reviso sistemtica de Bergin e Wraight(16)
Pessoas portadoras de diabetes tipo I ou II, portadoras de lceras de p do tipo neuroptica, isqumica ou neuroisqumica. Sem restrio quanto presena de infeco no momento inicial do estudo. Estudos que incluram pessoas sem diabetes no momento P inicial do estudo foram includos e estudos que utilizaram outros tipos de lcera (ex: venosa ou vasculite) foram utilizados, desde que houvesse separao na anlise dos resultados (diabetes x no diabetes, lcera di abtica x lcera no diabtica) Qualquer agente tpico ou curativo para ferida que contivesse prata em sua composio, usado sozinho ou em combinao para o I tratamento de lceras de p em diabticos. No houve restrio com trabalhos que utilizassem tratamentos com antibiticos, equipamentos para alvio da presso ou curativos secundrios simultaneamente A comparao poderia ser com nenhum curativo, curativo placebo C (idntico, mas sem prata) e curativos/agentes tpicos sem prata em sua composio Proporo de lceras completamente cicatrizadas, mudana na O rea total da lcera, tempo de durao at a completa cicatrizao ou mudana da rea total e sinais e sintomas de infeco clnica

conectores AND, OR e NOT. Esses termos permitem realizar combinaes dos descritores que sero utilizados na busca, sendo AND uma combinao restritiva, OR uma combinao aditiva e NOT uma combinao operadores excludente. booleanos Exemplo para de uso de dos combinao

descritores do componente P da estratgia PICO: P = (foot ulcer) OR (diabetic foot) OR (diabetic ulcer) OR (diabetic wound) NOT (venous wound). Combinao dos componentes da estratgia PICO para finalizao da estratgia de busca: aps seleo dos termos de busca e utilizao dos operadores booleanos para cada um dos 4 componentes de estratgia PICO, esses devem ser inter-relacionados na seguinte estratgia final: (P) AND (I) AND (C) AND (O). Tal estratgia final dever ser inserida na caixa de busca (search box) existente nas bases de dados, para que se proceda localizao das evidncias por meio da busca bibliogrfica. O uso da estratgia PICO mostra-se to eficiente na recuperao efetiva de evidncias que a principal base da dados eletrnica, o MEDLINE/PubMed, j dispe de uma interface, em verso beta (teste) para insero direta dos 4 componentes da estratgia PICO. Essa interface pode ser acessada no endereo http://askmedline.nlm.nih.gov/ask/pico.php.

A estratgia PICO para a construo... Santos CMC, Pimenta CAM, Nobre MRC.

Rev Latino-am Enfermagem 2007 maio-junho; 15(3) www.eerp.usp.br/rlae

Online

CONCLUSO
Atualmente h grande quantidade de

peridico de acesso livre permitem acessibilidade ao conhecimento, mas isso no basta, pois preciso saber o que selecionar dessa imensido de informaes e como faz-lo. A estratgia PICO auxilia nessas definies pois, orienta a construo da pergunta de pesquisa e da busca bibliogrfica e permite que o profissional, da rea clnica e de pesquisa, ao ter uma dvida ou questionamento, localize, de modo acurado e rpido, a melhor informao cientfica disponvel.

informao cientfica, muitas vezes contraditria, e h tambm grande facilidade de acesso a estudos desenvolvidos em todo o mundo. Ter acesso ao conhecimento produzido sobre determinado assunto fundamental para o desenvolvimento de boas pesquisas e adequada atuao clnica. A internet e os portais de

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. McDonald S, Westby M, Clarke M, Lefebvre C. Number and size of randomized trials reported in general health care journals from 1948 to 1997. Int J Epidemiol. 2002 February; 31(1):125-7. 2. Young S. Evidence-based management: a literature review. J Nurs Manage 2002 10(3):145-51. 3. Magarey JM. Elements of a systematic review. Int J Nurs Pract 2001 December;7(6):376-82. 4. Cruz DALM, Pimenta CAM. Prtica baseada em evidncias, aplicada ao raciocnio diagnstico. Rev Latino-am Enfermagem 2005 maio-junho;13(3):415-22. 5. Claridge JA, Fabian TC. History and development of evidencebased medicine. World J Surg 2005 May;29(5):547-53. 6. Sackett DL, Straus S, Richardson S, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM. 2a ed. ed. Londres: Churchill Livingstone; 2000. 7. Akobeng AK. Principles of evidence based medicine. Arch Dis Child 2005 August;90(8):837-40. 8. Stevens KR. Systematic reviews: the heart of evidencebased practice. AACN Clin Issues 2001 November;12(4):529-38. 9. Antes G, Galandi D, Bouillon B. What is evidence-based medicine? Langenbecks Arch Surg 1999 October;384(5):409-16. 10. Sackett DL. Evidence-based medicine. Semin Perinatol 1997 February; 21(1):3-5. 11. Flemming K. Critical appraisal. 2. Searchable questions. NT Learn Curve 1999 April 7; 3(2):6-7. 12. Bernardo WM, Nobre MR, Jatene FB. Evidence-based clinical practice. Part IISearching evidence databases. Rev Assoc Med Bras 2004 January-March; 50(1):104-8. 13. Nobre MR, Bernardo WM, Jatene FB. Evidence based clinical practice. Part 1well structured clinical questions. Rev Assoc Med Bras 2003 October-December; 49(4):445-9. 14. Wyatt J, Guly H. Identifying the research question and planning the project. Emerg Med J 2002 July;19(4):318-21. 15. Stone PW. Popping the (PICO) question in research and evidence-based practice. Appl Nurs Res 2002 August;15(3):197-8. 16. Bergin SM, Wraight P. Silver based wound dressings and topical agents for treating diabetic foot ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2006(1):CD005082.

Recebido em: 5.7.2006 Aprovado em: 1.3.2007