Em Novembro de 1895, na escurido de um laboratrio da Universidade de Wurzburg, na Alemanha, a luminosidade de uma placa de platino-cianeto de brio originou uma das

descobertas cientficas que mais marcaram o sculo XX. Foi, sem dvida, aquela em que a fsica e a medicina mais rapidamente se aliaram. O diagnstico mdico abre uma nova era e, ao longo do sculo XX, o binmio radiao-imagem foi integrando estrutura e morfologia, funo e metabolismo num crescendo de informao analgica e digital, rasgando continuamente as fronteiras do conhecimento. A evoluo da radioterapia ao longo do sculo XX foi marcada por trs grandes aquisies da cincia: descoberta dos raios X, descoberta da radioactividade natural e produo de elementos radioactivos artificiais. Hoje em dia o movimento o desafio mais estimulante que se coloca tecnologia da radioterapia. E quando se fala em radioterapia 4D, a quarta dimenso o tempo. No sabemos se a evoluo vai continuar como at aqui na radioterapia, ou se o sculo XXI nos trar uma mudana de paradigma. Provavelmente a terapia com radiao tender a conjugar-se cada vez mais com estudos genticos aprofundados e individualizados, de forma a aumentar a sua eficcia.

Um scUlo de com radia

introdUo A evoluo da radioterapia (RT) ao longo do sculo XX resultou da articulao de diversas reas da medicina, tecno logia e fsica, numa primeira fase, juntandose depois, progressiva e continuamente, a patologia, a biologia, a gentica, a imagiologia, a computao e a robtica. Junta mente com a cirurgia, a radioterapia tem sido uma das modalidades teraputicas mais usadas e com maior sucesso. Na Europa, com os seus quase quinhentos milhes de habitantes, estimase que se diagnosticam, por ano, cerca de 4000 novos casos de cancro por milho de habitantes. Destes, cerca de metade ter a RT como teraputica, em alguma das fases de tratamento, o que representa, ao nvel europeu, mais de um milho de doentes (se juntarmos os casos paliativos e as recorrncias) [1]. De todos os tumores diagnosticados, cerca de 63% sono numa fase no disseminada da doena, o que significa que o tratamento ter um objectivo curativo. A RT por si s (em 19% dos casos) ou em conjunto com a cirurgia (em mais 10%) ser responsvel pela cura, o que faz dela uma arma bastante eficaz no combate doena. Ainda assim, em cerca de 30% dos casos com potencia lidades de cura, a RT no ser eficaz e os tumores conti nuaro a crescer. aqui que os desenvolvimentos futuros tero de incidir. A sequncia de procedimentos de um esquema de trata mento em RT, na actualidade, muitas vezes comparada a uma corrente, com os seus vrios elos:

MARIA DO CARMO LOPES Servio de Fsica Mdica Instituto Portugus de Oncologia de Coimbra Avenida Bissaya Barreto, n. 98 3000-075 Coimbra mclopes@croc.min-saude.pt

artiGo

e terapia o

O desconhecimento quase completo dos passos anteriores e a impossibilidade de tecnicamente garantir a qualidade desses primeiros tratamentos no diminui, no entanto, o facto de terem sido marcos decisivos de uma histria de sucesso que passaremos em revista. a descoberta Em 8 de Novembro de 1895, na escurido de um labo ratrio da Universidade de Wurzburg, na Alemanha, a luminosidade de uma placa de platinocianeto de brio originou uma das descobertas cientficas que mais marca ram o sculo XX. Foi, sem dvida, aquela em que a Fsica e a Medicina mais rapidamente se aliaram. Wilhelm Conrad Rntgen dedicavase ento ao estudo dos raios catdicos produzidos pelos chamados tubos de Crookes. O fenmeno que presenciou naquela noite fugia a qualquer explicao cientfica conhecida at ento. E Rntgen teve a intuio de que algo de novo estava ali a acontecer. Pouco sabemos acerca da sequncia das suas pesquisas nos dias seguintes. Excepto que, no decurso da interposio de diferentes tipos de materiais entre o tubo e o cr fluorescente, para testar os novos raios, ter acabado por ver os ossos da sua prpria mo claramente projectados sob o contorno da pele. A sequncia de experincias siste mticas, observaes e concluses acerca das caractersticas e natureza daquele novo tipo de radiao foi apresentada a 28 de Novembro, sete semanas depois da descoberta, ao Instituto de Fsica e Medicina de Wurzburg. Uber eine neue Art von Strahlen era o ttulo da comuni cao de dezassete pargrafos onde a gnese da descoberta descrita, incluindo a imagem, obtida a 22 de Novembro, dos ossos da mo da sua mulher, Bertha. As potencialidades que se deixavam adivinhar pela apli cao revelada desencadearam uma mediatizao que, de certo era, no final do sc. XIX, pouco comum. Uma nova luz v os ossos atravs da pele e Atravs da nova luz, re velamse objectos escondidos so exemplos de manchetes de jornais norteamericanos, logo em meados de Janeiro de 1896. A opinio pblica estava fascinada com os raios X (at poemas lhes foram dedicados!) e o mundo mdico imediatamente reconheceu o extraordinrio potencial da descoberta. O diagnstico mdico abriu uma nova era e, ao longo do sculo XX, o binmio radiaoimagem foi integrando estrutura e morfologia, funo e metabolismo, num crescendo de informao analgica e digital, rasgan do continuamente as fronteiras do conhecimento. Muito cedo tambm surgiram tentativas de testar a efic cia dos raios X nas mais diversas patologias, tais como a tuberculose e o cancro. No havia nenhuma razo especial

Foi Steve Webb quem, usando a mesma metfora, lem brou que a robustez de uma corrente aferida pelo seu elo mais fraco [2]. E, como da integralidade da corrente que depende o sucesso do tratamento, nenhum dos elos pode ser descurado. Esta actualmente, cada vez mais, uma preocupao maior que est reflectida nas recomendaes sobre os sistemas de qualidade em departamentos de RT convenientemente equipados e dotados de equipas profis sionais [3,4]. Persistem, no entanto, fragilidades que podem compro meter todo o processo. Na localizao tumoral h um longo caminho a percorrer. A integrao das vrias moda lidades de imagiologia (com informao de morfologia e funo) tender a ajudar a definir de modo mais rigoroso o volumealvo e as estruturas crticas. No planeamento, algoritmos mais precisos e rpidos calcularo com mais ri gor a distribuio de dose a administrar e os parmetros ra diobiolgicos que determinam o resultado clnico. Durante o tratamento, mecanismos de automao e feedback monito rizaro em tempo real a irradiao, ajustando e compensan do os desvios que forem ocorrendo a este processo corres ponde o conceito de Adaptive RadioTherapy (ART). Como foi longo o caminho desde que uma nova radiao foi descoberta! Nos primrdios, a cadeia de processos reduziase aos elos de posicionamento e tratamento.

GaZeta de Fsica

15

Um scUlo de terapia com radiao

para se esperar alguma aco curativa mas, assim como desde meados do scculo XIX a electroterapia se havia popularizado, tambm a nova terapia com raios X entrou na lista das teraputicas. Em finais de 1896, vrios investi gadores haviam notado os efeitos paliativos dos raios rela tivamente a dores provocadas por alguns cancros. Outros obtiveram resultados espantosos no tratamento de leses superficiais da pele. Continua, no entanto, a ser discutida a questo de quem primeiro executou um tratamento de radioterapia [5,6]. No uma pergunta simples, uma vez que a resposta deve considerar, por um lado, o objectivo da abordagem e, por outro, o resultado a que se chegou. Emil H. Grubb, um utilizador experimentado dos tubos de Crookes e ele prprio fabricante dos mesmos (e tambm vtima, uma vez que desenvolveu um processo de dermatite aguda nas mos), reclama para si estes louros numa carta datada de 1933 (37 anos depois!) [7]. A doente de carcinoma da mama terlhe sido enviada pelo mdico R.Ludlum, membro da Hahnemann Medical School, em Filadlfia, EUA. A falta de registo desta aplicao e do seguimento que lhe foi dado permitiu que sejam considerados pio neiros outros nomes: em Lyon, Victor Despeignes, que publicou o primeiro artigo sobre radioterapia, reportando a irradiao de um carcinoma gstrico, em Julho de 1896; em Viena, Leopold Freund, que, em Novembro de 1896, ter iniciado de forma sistemtica e bem documentada o tratamento de uma leso benigna (nevus) a uma criana de cinco anos; ou ainda, em Boston, Frands Williams, que atestava o alvio da dor num carcinoma de mama, tam bm em Novembro do mesmo ano. de qualquer forma notria a rapidez da passagem s aplica es teraputicas, uma vez que seguramente h casos tratados com raios X decorrido menos de um ano aps a descoberta.

Os raios de Becquerel, como por alguns anos passaram a ser designados, foram por ele estudados exaustivamente. Demonstrou que, tal como os raios X, podiam causar ioni zao em gases, mas contrariamente ao que acontecia com eles, sofriam deflexo por um campo magntico. O nome que se segue nesta fase intensa de descobertas, transio de um sculo para outro, o de Maria Skolodo wska. Foi ela quem encetou, em finais de 1897, um estu do sistemtico (que viria a ser a sua tese de doutoramento na Sorbonne) sobre os raios de Becquerel. Juntamente com o seu marido Pierre Curie propsse procurar outros materiais com as mesmas propriedades. De facto, logo a seguir, props o uso do termo radioactividade, para a emisso desses raios pelas substncias como o urnio e o trio, aos quais chamou radioelementos. Continuando as suas pesquisas, verificou que a pechblenda, um mineral de urnio, apresentava uma radioactividade muito elevada, no explicvel pelo seu contedo em urnio. Submetendo a pechblenda a uma srie de separaes qumicas, o casal Curie props em 1898 o nome de polnio, para designar um novo elemento que tinham conseguido isolar e que era cerca de 400 vezes mais radioactivo do que o urnio. Ainda nesse ano, anunciaram a existncia, na pechblenda, de um outro elemento qumico radioactivo, ao qual puseram o nome de rdio. Marie Curie, a primeira mulher a ter um lugar no corpo docente da Sorbonne (sucedendo a seu marido, tragica mente desaparecido), foi ela prpria uma das promotoras da utilizao do rdio no tratamento do cancro. Em 1934, j depois da identificao e caracterizao das partculas nucleares, o casal JoliotCurie, formado por Irne Curie (filha de Marie Curie) e por Frderic Joliot produziu, pela primeira vez, um elemento radioactivo em laboratrio. Bombardeando um elemento estvel (alum nio) com projcteis nucleares (partculas provenientes do polnio), conseguiu transformar um elemento natural num elemento radioactivo ao qual chamaram radiofsforo. Estas trs aquisies da cincia descoberta dos raios X, descoberta da radioactividade natural, produo de ele mentos radioactivos artificiais juntamente com o conhe cimento aprofundado da estrutura atmica e nuclear, onde os nomes de Niels Bohr (18851962) e Ernest Rutherford (18711937) so incontornveis, determinaram a evoluo da radioterapia ao longo do sculo. alGUns conceitos FUndamentais Fraccionamento e dose Nas primeiras dcadas, a inexistncia de um conceito co mum de dose de radiao, a proliferao de equipamentos

16

Uma seGUnda descoberta qUase simUltnea Provavelmente motivado pela descoberta dos raios X, Henri Becquerel, professor na Escola Politcnica de Paris, e ele prprio um estudioso da radiao luminosa nomeadamen te os fenmenos da polarizao, fosforescncia, absoro pelas redes cristalinas encetou um estudo sobre a eventual relao entre a nova radiao e o fenmeno de fosfores cncia natural. Ao trabalhar com sais de urnio, verificou que, expostos luz solar, eles tinham a capacidade de impressionar uma chapa fotogrfica coberta por papel opa co. Em Fevereiro de 1896, descobriu que esta capacidade independente da exposio luz solar. A no verificao da premissa de que havia partido, de que a radiao solar provocava o fenmeno, levou admisso de que o mesmo tinha origem no prprio sal de urnio. Foi a descoberta da radioactividade natural!

GaZeta de Fsica

artiGo

no padronizados e a falta de uma fundamentao clara da aco da radiao nos tecidos, tornavam difcil a repro duo de resultados clnicos bem sucedidos. Simultanea mente, o relato de consequncias negativas da aplicao da radiao, tais como queimaduras, dermatites, recorrncias e outras sequelas, levantavam dvidas utilizao generali zada dos novos recursos teraputicos. De qualquer forma era indubitvel a maisvalia recolhida ao longo de dcadas pelos primeiros radioterapeutas, atra vs de informao emprica. Havia ento argumentos quer a favor de doses nicas de radiao, quer de doses mltiplas. Esta questo, do tempo de tratamento associado cadncia na administrao da dose teraputica, aquilo a que se chama o fraccionamento de dose, das mais determinantes da histria da radioterapia [8]. J em 1918, Friedrich e Krnig fazem notar que, para a mesma dose de exposio, o efeito produzido varia com o fraccionamento e o tempo total. Mas foi j na dcada de 30 que, no tratamento dum carcinoma da lngua, H. Coutard explorou a capacidade de obter uma boa res posta tumoral poupando os tecidos normais, custa de um escalonamento criterioso da dose administrada diariamente, ao longo de vrias semanas. Em 1944 Strandqvist props uma frmula emprica entre a dose total necessria produ o de um dado efeito e o tempo total para a administrar. No entanto, foi s na dcada de 80 que o estudo e a an lise de curvas de sobrevida de clulas de mamferos permi tiu uma melhor compreenso radiobiolgica dos factores envolvidos nos diferentes esquemas de fraccionamento que at a se praticavam um pouco por toda a parte, mas sem critrios objectivos que lhes conferissem uma base consistente e fivel. O reconhecimento da influncia de um outro parmetro o nmero de fraces em que administrada a dose total e, consequentemente, a dose por fraco trouxe novos desenvolvimentos formulao de leis empricas dos vrios regimes teraputicos. Na sequncia de anlises mais profundas do comporta mento celular radiao, surgiu o modelo linearquadrtico1 que passou a ser adoptado por ser o que mais fielmente reproduz e preconiza os efeitos da radiao nos tecidos irra diados, permitindo estabelecer equivalncia entre vrios regimes teraputicos, em termos de isoefeito, apesar da sua formulao matemtica simples. A partir dos dados empricos acumulados ao longo de dcadas, estabeleceuse o fraccionamento dito convencio nal de 1,8 a 2 Gy 2 dirios, administrados 5 a 6 vezes por semana, durante 5 a 7 semanas. Tambm o conceito de dose de radiao, como grandeza

fsica associada aos efeitos produzidos nos tecidos biolgi cos, sofreu evolues, quase desde a descoberta dos raios X [9,10]. Thomson e Rutherford, logo em 1896, iniciaram o estudo e a caracterizao dos feixes do novo tipo de ra diao, atravs da ionizao que estes produzem em gases. Era muito mais fcil recolher ies em gases do que em lquidos ou slidos. No admira, por isso, que em 1908 Paul Villard tenha sugerido que se adoptasse como unida de associada aos raios X a quantidade de radiao necess ria produo de uma determinada carga elctrica no ar. Essa unidade evoluiu para a definio do rntgen (R) adoptada pela International Commission of Radiation Units and Measurements (ICRU), em 1928. Em 1956, foi introduzido o termo exposio para a grandeza medida em rntgens (R) e refinada a sua definio, com um valor numrico em termos das grandezas fsicas fundamentais (carga e massa) de que deriva (1R=2,54104 C/kg). Tratase, no entanto, de uma grandeza dosimtrica de converso 3 , que caracteriza o passo inicial da interaco da radiao na matria, mas cuja definio torna impraticvel a sua utilizao para energias elevadas. Actualmente associamos aos efeitos biolgicos produzi dos nos tecidos irradiados a grandeza designada por dose absorvida. medida em gray (1Gy=1J/kg) e definida como a energia mdia depositada por unidade de massa de um certo volume elementar 4 . Dose uma grandeza macroscpica, no estocstica e que por isso no descreve a sequncia de processos microscpi cos de deposio de energia. No entanto, a distribuio espacial das ionizaes provocadas pela radiao incidente que determina o efeito biolgico. A escala a que se do os efeitos relevantes o dimetro da molcula de DNA. Esta , dentro do ncleo celular, o alvo crtico da radiao, do ponto de vista teraputico. Ao causar danos (substituies, falhas, trocas, quebras simples, quebras duplas) estrutura do DNA duma clu la, a radiao pode inviabilizar a sua reproduo, ou seja, conduzir sua morte. Do ponto de vista teraputico, o objectivo mesmo esse a morte das clulas tumorais para obter o controlo tumoral permanente. Quando a reproduo celular inviabilizada, o tumor pra de cres cer. Processos subsequentes de destruio celular, acabam por, desejavelmente, activar a regresso tumoral. Por outro lado, do ponto de vista dos tecidos sos, deve conseguirse que sobrevivam clulas clonognicas em n mero suficiente para assegurar uma adequada repopulao, imprescindvel manuteno da integridade das funes. pois este balano custobenefcio, entre irradiao do tumor e irradiao dos tecidos sos circundantes, que de

GaZeta de Fsica

17

Um scUlo de terapia com radiao

termina o resultado dum tratamento. Os contnuos desen volvimentos cientficos e tecnolgicos, visaram melhorar esta relao. resUltados clnicos Verificouse clinicamente, em estudos bem controlados, que o aumento da dose administrada resulta num acrsci mo da probabilidade de controlo tumoral (TCP tumor control probability), enquanto um decrscimo de dose absorvida nos tecidos sos est relacionada com a diminui o de efeitos secundrios indesejveis (NTCP normal tissue complication probability). As duas curvas (TCP e NTCP) em funo da dose apresentam caractersticas muito semelhantes so curvas sigmoidais (ver Fig. 1). Da distncia entre elas (uma medida da chamada janela teraputica) depende o valor do mximo da curva P+, que representa a probabilidade de cura sem complicaes, e tambm a sua forma. Quanto mais estreita for a largura desta curva, mais exigente, do ponto de vista da preciso, ter de ser a determinao da dose administrada, sob pena de se comprometer o sucesso do tratamento [11].

passavam os 300 kVp (ortovoltagem). O subsequente desenvolvimento de mquinas capazes de gerar radiao de mais elevada energia e o incremento da popularidade das unidades de cobalto (telecobaltoterapia) nos anos 50 e 60 fizeram diminuir gradualmente o uso dos aparelhos de raios X convencionais (ver Fig. 2). A fonte radioactiva de uma unidade de cobalto, 60Co, produzida por irradiao de 59Co (existente na Natureza) com neutres, num reactor nuclear. uma reaco nu clear que se designa por captura radiativa 59Co(n,)60Co. A fonte (um cilindro de 1 a 2 cm de dimetro) dupla mente selada para prevenir a fuga de material radioactivo. O 60Co decai por emisso seguida de emisso, pratica mente instantnea, dos raios de decaimento de 1,17 e 1,33 MeV, cuja energia mdia 1,25 MeV. As partculas so absorvidas no material de encapsulamento. So os raios os responsveis pela irradiao numa unidade de cobalto. O acelerador linear (Linac) um aparelho que usa ondas electromagnticas de elevada frequncia para acelerar elec tres (produzidos por um canho electrnico) a energias da ordem das dezenas de MeV, atravs de uma estrutura linear de acelerao (Fig. 3a). Este feixe de electres de alta energia pode ser usado para tratamento de leses superfi ciais ou ser obrigado a embater num alvo e originar, por interaco com os ncleos deste, raios X de alta energia (radiao de travagem ou bremsstrahlung). O design das unidades de tratamento foi sofrendo progres sivas evolues, sobretudo na concepo (metodologias de acelerao de electres e modulao do feixe, focagem e controlo de frequncia, tcnicas de vazio e refrigerao), colimao, operao e controlo [12].

Fig. 1 - Curvas dose-efeito: TCP (probabilidade de controlo tumoral); NTCP (probabilidade de complicaes nos tecidos normais); P+ (probabilidade de cura sem complicaes).

GaZeta de Fsica

evolUo tecnolGica Desde praticamente os seus primrdios, a radioterapia pode ser administrada de duas formas tecnicamente dife rentes, dependendo da localizao da fonte de radiao. Se esta exterior ao doente, designarse por radioterapia externa (RTE). Se a fonte de radiao se encontrar localiza da dentro do tumor (ou nas suas imediatas vizinhanas) a tcnica designarse por braquiterapia (BT). Actualmente apenas cerca de 10% dos doentes so tratados com BT, em bora seja possvel que esta percentagem tenda a aumentar. At aos anos 50 a maior parte da RTE era levada a cabo em aparelhos de raios X, muito semelhantes ao tubo de Crookes que o prprio Rntgen utilizava nas suas pesqui sas. As tenses geradas por este equipamento no ultra

Um acelerador linear uma mquina isocntrica, ou seja, que permite a irradiao segundo vrias direces de in cidncia cujos eixos centrais se intersectam num mesmo ponto de espao (isocentro), situado normalmente a 100 cm do foco do feixe. Tambm os outros movimentos possveis (do colimador e da mesa) respeitam, segundo os eixos que lhes correspondem, a coincidncia neste ponto (Fig. 3b). Esta a configurao bsica dos aceleradores lineares operacionais at hoje. As inovaes que na ltima dcada se introduziram decor reram das exigncias de melhorar os resultados clnicos. Como vimos, estes so determinados, por um lado, pela irradiao do volume tumoral, por outro, pela poupana dos tecidos sos. Ora os colimadores tradicionais so formados por dois pares de mandbulas que se movem formando aberturas rectangulares que determinam o ta manho dos campos de radiao (entre 33 e 4040 cm2, no plano do isocentro, para a gama de casos clnicos nor mais). No entanto, do ponto de vista do feixe, um tumor

18

artiGo

Fig. 2 - Aparelhos de radioterapia externa: a) unidade de ortovoltagem; b) unidade de cobalto; c) acelerador linear.

nunca tem esta forma regular. Para que o feixe de radiao se conforme geometricamente forma da leso, h que adicionar colimao extra. Nos aceleradores anteriores a meados da dcada de 90 essa colimao era feita custa de blocos executados numa liga metlica de alta densidade e baixo ponto de fuso (o cerrobend) e posteriormente interpostos, para cada direco de incidncia, entre o foco do feixe e o doente, permitindo a proteco das estruturas que no se pretendiam irradiar (Fig. 4a). Actualmente, o prprio colimador permite a conformao geomtrica. So os chamados colimadores multifolhas, formados por 80 a 120 segmentos com uma dimenso entre alguns milmetros e 1 cm (ao nvel do isocentro), que se movem independentemente uns dos outros, sendo comandados por motores individuais. Os colimadores multifolhas, para alm de permitirem a conformao geomtrica, so, como veremos, tambm as peas fundamentais da conformao dosimtrica, permi tindo, em coordenao com uma cadncia de irradiao bem controlada, a modulao da intensidade do feixe. da dosimetria bsica dosimetria clnica Os dados bsicos que caracterizam, do ponto de vista de dose absorvida num meio, o feixe de radiao produzido por um acelerador linear so usualmente obtidos num fantoma 5 de gua j que a gua se assemelha, em absoro e disperso, ao msculo e a outro tipo de tecidos moles (Fig. 5a). Outra razo da escolha da gua que ela um meio facilmente disponvel e com propriedades reprodu tivas onde quer que se esteja. Alm da gua usamse tam bm materiais slidos de composio semelhante gua (plsticos, perspex, polistireno, gua slida, etc.) por uma questo de comodidade de manuseamento. Existem, alm destes, fantomas no homogneos de grande utilidade em
a

b
Fig. 3 - Acelerador linear: a) corte esquemtico da estrutura interna; b) movimentos de rotao das componentes (vermelho gantry; amarelo colimador; verde mesa). No cruzamento dos eixos de rotao da gantry e do colimador encontra-se o isocentro.

GaZeta de Fsica

19

Um scUlo de terapia com radiao

Fig. 4 - a) Tabuleiro com blocos de cerrobend colocado, na cabea do acelerador, abaixo do colimador convencional; b) colimador multi-folhas visto de baixo.

dosimetria, como o caso dos fantomas antropomrficos (por exemplo Alderson Rando). Quando um feixe de radiao incide num paciente, ou num dado fantoma, a dose absorvida vai variando me dida que o feixe penetra em profundidade. Esta variao depende de muitos parmetros: energia do feixe; profun didade; tamanho do campo; distncia fonte; sistema de colimao do feixe; etc. [13] Um passo essencial no clculo da dose consiste em deter minar a sua variao ao longo do eixo central do campo, a chamada curva de rendimento em profundidade. Se co locarmos num mesmo grfico curvas representativas desta variao correspondentes a diferentes energias (Fig. 5b), verificaremos que as de maior energia se prolongam e so brepem s de menor energia (os feixes mais energticos tm maior poder de penetrao e conseguem debitar uma dose mais elevada em profundidade). A zona inicial da curva de rendimento em profundidade apresenta um crescimento at ao mximo, a partir do qual se impe a atenuao exponencial em profundidade a zona de build-up. Ela ser tanto mais extensa quanto mais elevada a energia da radiao conduz ao efeito de pre servao da pele (skin sparing effect). Nos primeiros tempos da radioterapia, dada a energia dos feixes de raios X uti lizados 6 , a dose de tolerncia da pele era um dos factores limitativos administrao da dose teraputica no tumor (diziase ento que se atingia a doseeritema). Fisicamente a zona de build-up corresponde zona de transferncia energtica entre a radiao incidente e as camadas super ficiais do meio, onde ainda no est estabelecido o equil brio entre o nmero de electres de determinada energia

originados pelas interaces primrias e o nmero de elec tres dessa energia desaparecidos por interaces no meio. A extenso da zona de build-up depende do alcance dos electres no meio irradiado, que ser tanto maior quanto maior for a energia do feixe incidente (Fig. 5b). A dose distribuise tridimensionalmente no meio. Por isso, curva de rendimento em profundidade necessrio jun tarse a descrio da variao de dose ao longo de planos perpendiculares ao eixo central, a vrias profundidades os chamados perfis xy de dose. Com estes dados dosi mtricos podem calcularse linhas (ou superfcies) que passam por pontos de igual dose, descrevendo a distribui o planar (ou volumtrica) de dose absorvida no meio, e se chamam isodoses. So curvas de dose relativa, referida a um determinado ponto. Este ponto corresponde a um valor de dose absoluta, medido em gray (Gy), em condi es de referncia, com um sistema dosimtrico calibrado e segundo um conjunto de procedimentos descritos em protocolos de dosimetria aceites internacionalmente [14]. A calibrao de um aparelho de radioterapia consiste na obteno das curvas de rendimento em profundidade e dos perfis de dose para cada campo de irradiao, para cada energia, para cada tipo de radiao, para cada acessrio modificador do feixe. um trabalho experimental exaus tivo que conduz obteno da base de dados dosimtricos caractersticos da unidade de tratamento. Da o nome de dosimetria bsica para este conjunto de procedimentos. A calibrao feita usualmente num fantoma de gua c bico (Fig. 5a), cujas dimenses so muito maiores que as dimenses dos campos de irradiao usados nas situaes clnicas. A incidncia do feixe perpendicular superfcie da gua, a uma distncia especfica do foco da radiao.

GaZeta de Fsica

20

artiGo

Fig. 5 - a) Fantoma de gua motorizado; b) curvas de rendimento em profundidade para feixes de diferentes energias, onde se evidencia a zona de build-up e o consequente efeito de poupana da pele.

Seguese a transferncia dos dados bsicos para os chamados sistemas de planeamento computorizado onde se podem calcular as distribuies de dose em situaes reais de trata mento a fase da dosimetria clnica (planeamento) [15]. o clcUlo da distribUio de dose nUm paciente Nem o corpo do doente homogneo nem a sua superfcie plana e regular. Por isso, a distribuio de dose poder di ferir significativamente da distribuio obtida no fantoma. nos sistemas de planeamento que, incluindo algoritmos de clculo especficos para cada correco, se obtm as dis tribuies de dose correspondentes a cada caso concreto. A preciso na determinao desta distribuio depende, evidentemente, da disponibilizao da informao relevan te e precisa relativamente situao clnica. Longe vai o tempo em que a dose de radiao prescrita era administrada ao doente, com base apenas nos chamados Atlas de Dose, gerais para cada modelo de equipamento (usualmente unidades de cobalto), fornecidos pelo fabricante. Como complemento destas curvas de isodose relativas, actualizavamse periodicamente tabelas de dose absoluta (tomando em conta o decaimento da fonte radioactiva). Todos estes valores se baseavam em dados publicados no British Journal of Radiology, que se referiam a dose absorvida em gua, para campos de irradiao de seco quadrada [16].

Posteriormente, surgiram os sistemas de planeamento 2D que, permitindo apenas uma imagem de tomografia com putorizada (CT), consideravam que a informao estrutu ral interna do doente se prolongava longitudinalmente com geometria cilndrica. Nos sistemas actuais, a informao anatmica de cada paciente baseiase num conjunto completo de imagens CT abarcando toda a regio de tratamento. Estas imagens so usadas na fase de planeamento com dois tipos de utilidade: i) permitem o delineamento do volumealvo e das estruturas circunvizinhas em relao ao contorno ex terno do doente; ii) fornecem os dados quantitativos (sob a forma de nmeros de Hounsfield ou nmeros CT), cuja converso em densidade electrnica relativamente gua permite o clculo de dose com correco de heterogenei dade nos vrios tecidos. Mesmo nos sistemas mais sofisticados, nos quais possvel a chamada fuso de imagem sobreposio, com coregisto, de vrias modalidades imagiolgicas tais como RMI, PET, SPECT o clculo de dose sempre baseado na informa o CT, j que ela permite aceder a valores correspondentes s densidades electrnicas dos vrios tecidos biolgicos. Relativamente preciso do clculo de dose, tambm um longo caminho tem vindo a ser percorrido [17]. Os algo ritmos mais simples, ditos fenomenolgicos, baseiamse na parametrizao da distribuio de dose usando dados de

GaZeta de Fsica

21

Um scUlo de terapia com radiao

dosimetria bsica e diversas interpolaes. A dose calcula da atravs de uma srie de factores dependentes do tamanho de campo. A correco de heterogeneidades feita na maio ria dos casos atravs de um factor de escala obtido a partir da densidade electrnica do tecido relativamente gua. Os algoritmos de convoluosobreposio so baseados na separao entre a componente de fluncia primria do feixe (nmero de fotes emitidos por unidade de rea transversal ao eixo do campo) e a componente de deposio de energia em gua. Esta componente resulta, por sua vez, da considerao das interaces elementares que constituem os chamados point kernel (distribuies tridimensionais de deposio de energia pelos electres secundrios, na gua, em torno do ponto de interaco do foto). Da convoluo (soma) do produto deste point kernel com a fluncia primria resulta a distribuio de dose do campo total (mesmo que este seja irregular). Este clculo que envolve, a trs dimenses, um nmero muito elevado de operaes, requer um tempo que clinicamente, pode ser incomportvel. Assim, surgiram solues nu mricas para simplificar este problema. Estas envolvem convolues bidimensionais os chamados pencil beams, que podem ser vistos como integraes prvias dos point kernels ao longo de cada direco de clculo, normal su perfcie da geometria irradiada. Ou, ainda, aproximaes mais elaboradas que envolvem tcnicas de discretizao do point kernel segundo um determinado nmero de sectores cnicos (collapsed cone convolution). O clculo de heterogeneidades no fica resolvido com a aproximao dos pencil beams. Nas zonas de interface en tre estruturas ou noutras situaes mais problemticas (ex tenso lateral das heterogeneidades) a preciso pode no ser a mais adequada, o que implica a utilizao de mto dos de correco baseados em abordagens semiempricas. A disperso lateral mais correctamente tomada em conta nos algoritmos que preservam a ideia de point kernel, pois estes podem sofrer distoro no sentido de descrever o diferente percurso dos electres secundrios em regies de densidade diferente da da gua. De qualquer forma, estes algoritmos so todos semianal ticos e tm, por isso, os seus pontos fracos que se manifes tam tanto mais quanto mais complexa a situao clnica que pretendem descrever. Tm, no entanto, a grande van tagem de serem suficientemente rpidos para permitirem a interactividade, ou seja, o plano de tratamento pode ser modificado em tempo real por forma a que a busca da melhor soluo (processo de optimizao do planeamen to), na base de tentativaerro, possa decorrer num lapso de tempo adequado ao processo. O mesmo no se passa, por enquanto, com os algoritmos baseados no mtodo de Monte Carlo [18,19]. Este um

mtodo numrico que simula as interaces das partculas elementares (fotes e electres) em sequncias de processos estocsticos governados pelas probabilidades das vrias ocorrncias. Desta forma, o processo global de transporte da radiao no meio irradiado (com todos os pormenores da sua geometria, quer seja um fantoma de gua quer seja um conjunto de imagens CT) modelizado de uma forma muito realista. Para que isso acontea a preciso estatstica tem que ser elevada sendo necessrio simular centenas de milhes de partculas. Infelizmente, por enquanto, os computadores actuais no podem tornar interactivo este clculo. Por isso tais mtodos so hoje utilizados como mtodo de avaliao pstratamento 7 [20,21]. planeamento O objectivo de um tratamento em radioterapia adminis trar a dose prescrita ao volume delineado (chamado volumealvo). Isto pressupe, por um lado, que a dose se distribui sobre o volumealvo de uma forma homognea e, por outro, que as estruturas circunvizinhas recebam nveis inferiores de dose. S assim se podem estabelecer relaes doseefeito credveis [23]. Por isso, um tratamento real raramente feito com um s campo de radiao (tal possvel em casos de leses superficiais). A obteno de distribuies de dose aceit veis requer normalmente a combinao de dois ou mais campos de radiao. A composio mais simples a de dois campos paralelos e opostos que cria uma distribuio de dose bastante homognea em todo o volume irradiado. Volumes de dimenses mais reduzidas, rodeados de estru turas a poupar, requerem planeamentos mais elaborados. Os recursos disponveis passam por: direces de incidn cia (diversificando as direces de incidncia conseguese concentrar dose na regio de interseco, enquanto nas zonas de entrada de cada campo a dose ser tanto menor quanto maior for o nmero de campos da configurao); conjugao de energias (mais penetrante ou menos pene trante conforme as necessidades); composio de tipos de radiao (fotes e electres, j que esto ambos disponveis nos aceleradores lineares); utilizao de diversos acessrios (bolus, filtros em cunha, proteces individualizadas, etc.) e imaginao (aliada, evidentemente, a um conhecimento da fsica dos processos). Os sistemas de planeamento calculam, para cada configu rao de campos proposta, a distribuio de dose (conjunto de isodoses) e sobrepemna s imagens de CT disponveis para o caso clnico em estudo (Figs. 6a e 6b). O processo de optimizao consiste, para este tipo de pla neamento, em modificar algum dos parmetros, recalcular

GaZeta de Fsica

22

artiGo

Fig. 6 - Distribuies de dose correspondentes a dois planeamentos, para o mesmo caso clnico: a) dois campos paralelos e opostos (anterior-posterior e posterior-anterior); b) composio de sete campos co-planares, todos conformados geometricamene ao volume-alvo.

a dose e comparar o resultado com o obtido anteriormente. Para facilitar a comparao entre planos de tratamento exis tem ferramentas de estatstica de dose (os chamados histo gramas de dosevolume) que permitem a avaliao em pa rmetros quantitativos (por exemplo, saber que dose chega a determinado volume de uma dada estrutura anatmica). Este , no entanto, um processo que pode ser longo e fas tidioso, para alm de nunca haver certezas de se conseguir o plano ptimo. Por outro lado, apesar de se conseguir a conformao geo mtrica ao volumealvo (atravs dos colimadores multifo lhas ou dos blocos de proteco) as superfcies de isodose so sempre superfcies convexas quando uma configurao de campos proposta e se obtm, a partir dela, uma dada distri buio de dose (planeamento directo). Nem sempre, porm, a configurao anatmica das estruturas se coaduna com esta geometria (ver Fig. 7). De facto, em algumas situaes cl nicas, o tumor contorna estruturas crticas a poupar e, para conformar a dose a essas concavidades, h que recorrer a solues mais sofisticadas, como o caso da chamada modu lao de intensidade de feixe, de que falaremos em seguida. Atravs dessa tcnica conseguese no s a conformao geo mtrica mas tambm a conformao dosimtrica leso. radioterapia com intensidade modUlada A ideia de modular o feixe de radiao no to recente quanto se possa imaginar. Um simples bloco de proteco pode ser considerado uma forma muito bsica de modu lao binria. Um filtro em cunha (um acessrio que fisi camente um bloco metlico com o feitio de uma cunha que se interpe na cabea do acelerador), fornece modula o a uma dimenso. Outras solues avanadas na dcada de 60 (gravity oriented devices) atingiram determinados objectivos [24].

No entanto, quando se fala de IMRT (Radioterapia com Intensidade Modulada) querse dizer actualmente a cria o de mapas de fluncia, arbitrrios, capazes de ser admi nistrados automaticamente de forma controlada pelos ace leradores lineares dotados de sistemas sofisticados [25,26]. A necessidade de modulao da intensidade do feixe advm de uma nova concepo de planeamento o pla neamento inverso. Nesta nova aproximao, em vez de se partir de uma configurao de campos para se obter uma distribuio de dose, fazse o percurso inverso: face dis tribuio de dose requerida, procurase chegar aos perfis de dose incidente de diversas direces que daro origem a essa distribuio de dose. A ideia de planeamento inverso foi lanada em 1986 por Brahme, mas a soluo matemtica do problema foi pro posta por Bortfeld e Boyer, em 1991 8 , numa analogia com a reconstruo das imagens de tomografia computorizada. Em CT, obtmse, por reconstruo a partir dos perfis de atenuao obtidos dos vrios ngulos na rotao do con junto fontedetector, as imagens das estruturas anatmicas que lhes deram origem. Aqui como se conhecssemos as estruturas (distribuio de dose) e quisssemos saber os perfis (intensidades de feixe). A questo da optimizao bem mais complexa, uma vez que se trata de um problema com muitas variveis. Pode elegerse uma funoobjectivo, como o objectivo final a ser atingido e a melhor soluo ser a que consegue mini mizar esta funo. A funoobjectivo mais bvia ser a diferena entre dose calculada e dose prescrita. No entanto, estamos a falar de dose em cada ponto do volume, em v rios volumes (tumor, orgos crticos): temse um problema com mltiplas variveis. Introduzemse parmetros de pon derao, que medem importncia relativa e penalizaes. O processo de busca da melhor soluo parte de uma so luo inicial que, passo a passo, em iteraes sucessivas, vai sendo modificada atravs da comparao com os objectivos

GaZeta de Fsica

23

Um scUlo de terapia com radiao

a atingir. Tambm aqui as solues matemticas de busca so vrias (tcnicas de gradiente, tcnicas de annealing, etc.). Aps a obteno da melhor soluo de planeamento, h que executla e verificla. Os campos de intensidade modulada so realizados custa do movimento controlado das folhas do colimador multifolhas. O mapa de fluncia resultante, para uma dada incidncia (Fig. 8) pode ser con seguido custa de uma sequncia mltipla de segmentos (configuraes elementares das folhas) em que a radiao emitida sempre aps cada um esta tcnica chamase step-and-shoot; ou, ento, as folhas do colimador podemse ir movendo durante a irradiao tcnica dinmica.

Hadroterapia At agora temos falado quase exclusivamente de feixes terapu ticos de fotes pois actualmente constituem 90% dos campos de irradiao usados em radioterapia. Numa percentagem reduzida dos campos produzidos num acelerador linear, o alvo no interposto sada do feixe de electres acelerados e so estes que constituem o prprio campo de irradiao. No entanto, desde a descoberta da radioactividade que se utilizam vrios feixes de partculas. Alis, foi atravs de um feixe de partculas que Rutherford descobriu o ncleo atmico (1911). Na sequncia desta descoberta,

Fig. 7 - a) Planeamento directo com trs campos coplanares. O orgo de risco est suficientemente longe do volume-alvo e pode ser poupado mesmo com uma distribuio de dose convexa; b) Planeamento inverso com trs campos com intensidade modulada por forma a que a distribuio de dose contorne o orgo de risco.

Tratase, em qualquer dos casos, de uma tcnica altamente exigente do ponto de vista do controlo de qualidade, no sen tido de poder, atravs dela, conseguir melhores distribuies de dose, que permitam administrar doses mais elevadas nos tumores e poupar mais eficazmente as estruturas crticas.

Para o conseguir, outro dos passos determinantes a imo bilizao do doente, pois h que garantir a manuteno do seu posicionamento em cada irradiao e ao longo de todo o tratamento. As solues tcnicas vo desde acess rios simples de imobilizao (dos membros, do pescoo, etc.), a mscaras termoplsticas e aos chamados sistemas estereotxicos9 .

GaZeta de Fsica

T. S. Walton e John Crockroft construram um transfor mador de alta voltagem para produzir protes, encetando a era da acelerao de partculas. Estiveram ainda na origem da construo do primeiro betatro. Em 1929 Robert Van de Graaff apresentou o seu modelo de gerador electrosttico de corrente, tambm para acelerar electres e ies. As aplicaes clnicas desta tecnologia no se fizeram esperar e, nas dcadas de 30 e 40, foram vrias as unidades instaladas. O ciclotro, inventado por Ernest Lawrence no mesmo ano de 1929, foi exaustivamente aplicado em estu dos de desintegrao nuclear a partir da dcada de 30, na sequncia da descoberta da radioactividade artificial. A utilizao de protes em radioterapia foi proposta em 1946 por Robert Wilson, com base nas suas propriedades de interaco com a matria [27]. Como os protes so exemplos de hadres chamase hadroterapia a esta tcnica teraputica que utiliza feixes de protes ou ies (hlio, carbono, etc.). Quando uma partcula carregada pesada penetra na mat ria, a degradao energtica deriva do denso rasto de ioni zaes que origina. Como a probabilidade de coliso com

24

Fig. 8 - Representao de mapas de fluncia: a) campo uniforme geometricamente conformado; b) campo de intensidade modulada.

artiGo

os electres atmicos aumenta com o inverso da energia da partcula, o que acontece que ela perde uma fraco im portante da sua energia inicial numa regio relativamente estreita e prxima do seu alcance no meio o chamado pico de Bragg. Este comportamento , de certa forma, o inverso do que acontece com os fotes e electres (Fig. 9). A profundidade a que se situa este pico depende da energia do feixe e, se esta puder ser modificada de forma contnua, pode conseguirse no um pico mas um plateau de dose em profundidade que se coadune com a localizao e a ex tenso duma dada leso.

braqUiterapia Falar de um sculo de terapia com radiao sem mencionar, ainda que brevemente, esta modalidade teraputica seria injusto j que a sua histria se desenvolveu de uma forma em tudo paralela ao que aconteceu com a dos raios X. A Braquiterapia (BT) consiste na utilizao de fontes radio activas seladas no tratamento localizado de diversas patolo gias. Tirando partido das caractersticas fsicas dessas fontes (tipo de decaimento, perodo de semidesintegrao, forma fsica), conseguese depositar, localmente, uma dose elevada de radiao, ao mesmo tempo que o seu efeito decresce acentuadamente na regio circundante. A BT dividese, conforme o posicionamento das fontes, em dois grandes grupos: i)intersticial, se as fontes se localizarem dentro do tumor; ii) de contacto, se se localizarem na sua imediata vi zinhana. Este segundo grupo subdividese ainda, segundo as localizaes, em: intracavitria, intraluminal, endovascu lar e de superfcie [30,31]. Na BT intersticial as fontes penetram em agulhas, catete res ou constituem as chamadas sementes. Na BT intraca vitria so colocadas atravs de aplicadores variados com um ou mais canais (vaginais, intrauterinos, rectais, etc); na BT intraluminal e endovacular em cateteres e na BT superficial em moldes que se adaptam ao contorno da superfcie a irradiar. Por ser possvel esta variedade, a BT uma tcnica altamente individualizada que depende tam bm da destreza manual do radioterapeuta. Ter sido a prpria Marie Curie quem primeiro sugeriu a utilizao do rdio no tratamento de tumores. A sua concretizao foi possvel com o desenvolvimento de agu lhas de platina que serviram de primeiros contentores ao sulfato de rdio. Os primeiros tratamentos ocorreram nos primeiros anos do sculo XX, no Hospital de St. Louis, em Paris, e depois nos Estados Unidos. Na dcada de 20, depois da Primeira Guerra Mundial, iniciouse o desenvolvimento sistemtico e slido de trs grandes escolas de BT, ligadas a trs instituies essenciais no desenvolvimento de novas tcnicas: em Estocolmo, o Radium Hemmet, em Nova Iorque, o Memorial Cancer Centre e em Paris, o Institut du Radium. Tal como estava a acontecer com a aplicao clnica dos raios X, a falta de padronizao, quer das actividades radioactivas empregadas quer das tcnicas utilizadas, tornava difcil a reprodutibilidade dos resultados. E foi atravs da prtica clnica que se foram estabelecendo regras e procedimentos, que perduraram nas dcadas seguintes em BT intracavitria pontuaram as escolas de Estocolmo e Paris, logo muito cedo (19141919), e na dcada de 30 a escola de Manchester; para BT intersticial, decorrentes

Fig. 9 - Curvas de rendimento em profundidade para diversos tipos de radiao.

Estes dois argumentos, o fsico e o radiobiolgico, associa dos ao desenvolvimento de unidades de terapia baseadas na acelerao deste tipo de feixes de partculas e a mto dos cada vez mais sofisticados de modular a sua energia e direco, esto na base do crescimento significativo dos centros de hadroterapia ao nvel mundial nos ltimos anos que, previsivelmente, continuar [29]. As distribuies de dose conseguidas com feixes de hadres, pela elevada conformidade geomtrica e dosimtrica, riva lizam e ultrapassam em alguns casos clnicos as dos fotes. A radiorresistncia de certo tipo de tumores parece ter nos hadres um inimigo com maior capacidade de a enfrentar.

GaZeta de Fsica

Os ies de carbono tm, alm desta, uma outra vantagem: uma maior eficcia radiobiolgica que lhes advm do seu elevado poder ionizante. A chamada Relative Biological Effectiveness (RBE) de um dado tipo de radiao depende da sua energia, e a razo entre a dose de fotes e a dose dessa radiao necessria para produzir um mesmo efeito biolgico. A RBE dos ies de carbono favorece a zona do pico de Bragg alargado, ajustado regio que se pretende irradiar [28].

25

Um scUlo de terapia com radiao

de implantes de lngua, Paterson e Parker desenvolveram tambm um conjunto de regras e tabelas que ficaram co nhecidas como as regras PP [32]. A elevada energia da radiao proveniente do decaimento do rdio acarretava problemas complicados de radioproteco (e tambm de dosimetria). Com o advento da radioacti vidade artificial, novos radionuclidos, com caractersticas mais aliciantes, comearam a ser utilizados: 137Cs, 192Ir, 198Au, 125I, etc. Nas dcadas de 50 e 60, novos desenvolvimentos tcnicos estimularam o interesse pela braquiterapia. As chamadas unidades de controlo remoto (afterloading devices) vieram permitir que a dose pudesse ser administrada de forma controlada e segura, minimizando os problemas de protec o radiolgica dos profissionais. Novas regras de aplicao e dosimetria foram desenvolvidas em Paris por Pierquin, Chassagne e Dutreix, constituindo o famoso sistema dosimtrico de Paris cuja utilizao ainda hoje persiste. Nas modernas unidades de BT, a utilizao de uma nica fonte radioactiva, com a capacidade de penetrar na locali zao requerida atravs de vrios canais e em passos discre tos (stepping-source) de durao varivel (dwell times), abriu novas potencialidades a uma dosimetria mais apurada, acrescentando qualidade aos tratamentos. A utilizao de imagens (CT, RM, ultrasons, etc.) como base do clculo da distribuio de dose est actualmente na ordem do dia, no sentido de aproveitar e melhorar os avanos entretanto adquiridos na rea da radioterapia ex terna. Assim se pode falar, tambm em BT, de intensidade modulada, uma vez que a conformao dosimtrica ao volume tumoral se consegue atravs de um clculo preciso do tempo de cada posio discreta de irradiao. O futuro promissor, dado que uma compreenso mais integrada do tratamento tende a considerar os efeitos con juntos de RTE e BT, numa explorao cada vez mais apro fundada dos pormenores radiobiolgicos dos vrios regimes. radioterapia adaptativa O ltimo elo da cadeia que descreve o processo completo de um tratamento, a verificao e controlo de qualidade, o que lhe garante a qualidade e o que, em ltima anlise, determina o seu resultado. A concretizao das expectativas do tratamento, do ponto de vista de controlo tumoral, depende, evidentemente, da execuo criteriosa de cada componente do processo. Por

isso, os procedimentos de controlo de qualidade so trans versais a todo o processo. Vo desde o desempenho mec nico e dosimtrico da unidade de tratamento ao clculo da distribuio de dose nos volumes delineados, passando pelas questes de segurana quer para o doente quer para os profissionais. Os mtodos de dosimetria in-vivo, com utilizao de detectores de estado slido como os dodos e os detectores termoluminiscentes (TLD), so frequentemente usados para controlar /verificar a dose administrada, em stios de referncia sobre a pele do doente (ou em algum tipo de cavidade anatmica), durante a irradiao. So limitados, no sentido em que se restringem a informao pontual, que em alguns casos, nem sequer obtida em tempo real, mas tm a vantagem de fornecer informao dosimtrica que pode ser um indicadorsomatrio da qualidade do processo global. Outros mtodos, baseados em imagem e no necessaria mente dosimtricos, tm sido desde sempre utilizados na verificao da localizao dos campos de irradiao as chamadas gamagrafias 10. Tratase de pelculas radiolgicas de sensibilidade reduzida que se expem durante cada um dos campos de irradiao e se convertem em radiografias de transmisso do doente, para cada direco de incidncia. Atra vs delas, podem detectarse erros de posicionamento ou ou tro tipo de erros associados ao estabelecimento das condies de irradiao (tamanho de campo, colimao secundria, etc.). A partir da dcada de 90, os aceleradores lineares foram dotados dos chamados sistemas de imagem portal (EPID electronic portal imaging device), atravs dos quais se ad quirem radiografias digitais de transmisso, semelhana do que acontecia com as gamagrafias, mas em tempo real e sem necessidade de processamento. H vrios tipos de EPID uns, chamados sistemas fluoroscpicos, baseiamse em cmaras CCD, outros em matrizes bidimensionais de cmaras de ionizao e outros ainda, mais recentes, em detectores de silcio amorfo. Com o desenvolvimento das novas tcnicas de tratamento, nomeadamente a intensidade modulada (IMRT), tmse igualmente desenvolvido meto dologias que permitem a utilizao de EPID, no somente como ferramenta de verificao da localizao, mas tambm como instrumento de verificao dosimtrica, com a vanta gem acrescida de fornecerem informao planar [33]. A imagem, como vamos ver, cada vez mais, e nas suas diferentes vertentes, a ajuda principal. O objectivo sem pre reproduzir, em cada fraco do tratamento, o posicio namento adoptado na fase de aquisio de imagens (CT) para o planeamento ( sobre elas que se calcula a dose a administrar). No entanto, tem havido uma progressiva tomada de cons cincia de que, entre a fase da aquisio de imagens para

GaZeta de Fsica

26

artiGo

planeamento e o primeiro dia de tratamento, as condies podem no coincidir exactamente. O mesmo acontece entre o primeiro e o nsimo dia de tratamento a locali zao, a forma e a fisiologia do tumor podem mudar. E por isso, h que adaptar o tratamento a estas mudanas. E foi assim que surgiu a Adaptive Radiotherapy (ART), ou seja, todo o tipo de procedimento levado a cabo durante o tratamento, em que os desvios relativamente ao planeado (localizao do volumealvo, forma ou distribuio de dose) so monitorizados atravs de imagem e/ou outras tcnicas, e corrigidos, com o objectivo de que a prescrio original seja cumprida ou optimizada. Para construir um sistema adaptativo h que introduzir ciclos de feedback, ou seja, detectar as condies actuais, comparar com o planeado e usar o desvio para adaptar o parmetro de controlo. Na prtica, existem vrias metodologias. Todas elas incor poram o conceito de Radioterapia Guiada por Imagem (Image Guided Radiotherapy IGRT). A mais simples baseiase no uso da imagem portal (EPID), em duas direces ortogonais de incidncia, antes do incio do tratamento. Permite visualizar, em imagens 2D, estruturas anatmicas rgidas (ossos) ou marcas fiduciais 11, que conduzem deteco de desvios de posicionamento que podem ser corrigidos custa da determinao auto mtica do vector de reposicionamento (a mesa de trata mento automaticamente reajustada em x, y e z) 12. Outras solues, tecnologicamente mais avanadas, envolvem a incorporao de fontes de kilovoltagem na estrutura do acelerador linear (ou mesmo da utilizao da radiao de megavoltagem) e que permitem, atravs de uma rotao em modo cone-beam CT ( semelhana do que aconteceria numa unidade de tomografia compu torizada) obter informao 3D que, aps reconstruo, produz imagens que podem ser directamente comparadas com as imagens de planeamento. As distores de forma, tanto do volumealvo como das estruturas crticas circundantes, exigiro, em alguns casos, um processo de reoptimizao da distribuio de dose. Este processo no ainda automtico. A aproximao mais prxima Dose Guided Radiotherapy o que acontece na instalao de hadroterapia de Darmstadt. Os ies de carbono que constituem o feixe incidente do origem a emissores de positres na regio do pico de Bragg, cuja actividade monitorizada por uma cmara PET. Este tipo de controlo permite verificar no s o campo de tratamento mas tambm os clculos e as calibraes das perdas energticas usadas no planeamento [34].

Os movimentos respiratrios constituem um desafio adicional ao conceito de ART. De facto, em tumores do pulmo, por exemplo, abarcar toda a regio em que a leso se possa localizar por fora do movimento, acarreta frequentemente irradiao indesejvel de tecidos sos, com a consequente imposio duma reduo na dose terapu tica. A introduo de sistemas de monitorizao do ciclo respiratrio, em coordenao com o comando automti co da irradiao sincronizada o gating respiratrio e o triggering do acelerador , so os novos conceitos que o desenvolvimento tecnolgico persegue actualmente. Em alternativa, h j em funcionamento unidades de tratamento totalmente robotizadas que vem, seguem e irradiam o tumor onde quer que ele se localize (por exem plo, a CyberKnife, para tratamentos especiais). Hoje em dia o movimento o desafio mais estimulante que se coloca tecnologia da radioterapia. E, quando se fala em RT 4D, a quarta dimenso o tempo. o FUtUro? A histria destes 110 anos de terapia com radiao , como se procurou mostrar, um contnuo progresso, base ado num objectivo a luta contra uma das doenas mais devastadoras nas sociedades modernas. A fsica tem desem penhado um papel essencial, na aplicao directa dos seus conceitos, leis, modelos e mtodos em prol desse objectivo. No sabemos se a evoluo vai continuar como at aqui na RT, ou se o sculo XXI nos trar uma mudana de para digma. A fazer f nas previses do grande radiobilogo Eric Hall [35], a terapia com radiao tender a conjugarse cada vez mais com estudos genticos aprofundados e individu alizados, por forma a aumentar a sua eficcia. No entanto, o diagnstico atempado e o ataque precoce tornaro a tecnologia gentica a arma privilegiada na luta de sempre. At pode ser que se organize uma grande exposio, no segundo centenrio da descoberta dos raios X, em 2095, onde um acelerador linear da ltima gerao actual, seja a pea mais antiga...

GaZeta de Fsica

27

Um scUlo de terapia com radiao

reFerncias [1] Steel, G. Ed., Basic Clinical Radiobiology, 2nd edi tion, Arnold, 1997. [2] Webb, S., The physics of three-dimensional radiation therapy - Conformal radiotherapy, radiosurgery and treatment planning, Institute of Physics Publishing, Bristol and Philadelphia, 1993. [3] Leer, J.W.H., McKenzie, A., Scalliet, P., Thwaites, D.I., "Practical Guidelines for the Implementation of a Quality System in radiotherapy", ESTRO, Physics for Clinical Radiotherapy, Booklet N.4, 1998. [4] International Atomic Energy Agency, Design and Implementation of a radiotherapy programme: clinical, medical physics, radiation protection and safety aspects, TECDOC1040, 1996. [5] Kogernik, H.D., "Inauguration of radiotherapy as a new scientific speciality by Leopold Freund 100 years ago", Rad. & Onc. 42 (1997) 203211. [6] Leszczynski, K., Boyo, S., "On the controversies sur rounding the origins of radiation therapy", Rad. & Onc. 42 (1997) 213217. [7] Grubb, E. H., "Who was the First to Make Use of the Therapeutic Qualities of the XRay?", Radiological Review XXII (1933)184187. [8] Lopes, M.C., Rebelo, I., "Modelo Linear Quadrtico Reviso e Aplicao Rotina em Radioterapia", Acta Rad. Port, vol.9, n36 (1997), 1726. [9] Greening, J.R., Fundamentals of Radiation Dosimetry, Adam Hilger Ldt, Bristol, 1981. [10] ICRU, International Commission on Radiation Units and Measurements Fundamental Quantities and Units for ionizing Radiation, Report N. 60, Bethesda, MD, 1998. [11] Specification of Dose Delivery in Radiation Thera py Recommendations by the Nordic Association of Clinical Physics, NACP (1994). [12] Karzmark, C.J., Nunan, C.S., Tanabe, E., Medical Electron Accelerators, McGrawHill, Inc., 1993. [13] Khan, F.M., The Physics of Radiation Therapy, Williams & Wilkins, Baltimore, 1984.

[14] International Atomic Energy Agency, "Absorbed Dose in External Radiotherapy: An International Code of Practice for dosimetry based on Standards of Absor bed Dose to Water", TRS 398 (2001). [15] Dobbs, J., Barrett, A., Ash, D., Practical Radiotherapy Planning, 3 Ed., Arnold, 1992. [16] "Central Axis Depth Dose Data for use in Radio therapy", British Journal of Radiology, Suppl. 17, British Institute of Radiology, London, 1983. [17] Ahnesj, A., Aspradakis, M.M., "Dose calculations for external photon beams in radiotherapy", Medical Physics. 44 (1999) R99R155. [18] Kawrakow, I. and Rogers, D. W. O., "The EGSnrc code system: Monte Carlo simulation of electron and photon transport", Report PIRS701 (National Research Council of Canada, Ottawa, 2000). [19] Sempau, J., Wilderman, S.J. and Bielajew, A.F., "DPM, a fast accurate Monte Carlo code optimized for photon and electron radiotherapy planning dose calcula tions", Phys. Med. Biol. 45 (2000) 22632291. [20] Leal Plaza, A., SanchezDoblado, F., Arrans Lara, R., Rosell, J.V., Carrasco Pavn, E., Lagares Gonzlez, J.I., "Routine IMRT Verification By Means of an Auto mated Monte Carlo Simulation System", Int. J. of Rad. Onc. Biol. Phys. 56. Num. 1. (2003) 5868. [21] Chaves, A., Lopes, M.C., Alves, C.C., et al., "A Monte Carlo multiple source model applied to ra diosurgery narrow photon beams", Medical Physics 31 (2004) 21922204. [22] Kawrakow, I., Fippel, M., "VMC++, a fast algorithm for radiation treatment planning", The use of computers in radiotherapy, XIIIth. Int. Conf., Heidelberg, Shlegel, W., Bortfeld, T. Eds., SpringVerlag, 2000, 126128. [23] ICRU, International Commission on Radiation Units and Measurements Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy Report N. 50, Bethesda, MD, 1993. [24] Proimos, B.S. and Danciu, C., "Photomodelling: a simple conformal radiotherapy technique modelling gravity oriented protectors and photocopying them in the patient", Proc. World Congress on Med. Phys. and Biomedical Eng. And 11th Int. Conf. on Med. Phys. (Nice, Frane, September 1997) Med.Biol.Eng.Comput. 35

GaZeta de Fsica

28

artiGo

(Suppl. Part 2) 936. [25] Shlegel, W., Mahr, A., 3D Conformal Radiation Therapy, Springer Verlag, 2002. [26] Webb, S., Intensity-Modulated Radiation Therapy, Insti tute of Physics Publishing, Bristol and Philadelphia, 2001. [27] Wilson, R.R., "Radiobiological use of fast protons", Radiobiology 47 (1946) 487491. [28] Proposal for a dedicated ion beam facility for cancer therapy, Gro, K.D., Pavlovic, M. (GSI) Eds, Darmstadt, 1998. [29] Amaldi, U, Kraft, G., "Recent applications of synchrotrons in cancer therapy with carbon ions", Europhysics News 36 (2005) 114118. [30] Williams, J.F., Thomadsen, B.R., Nath, R., eds., Brachytherapy Physics, AAPM Summer School 1994, Medi cal Physics Publishing Corporation, Madison, WI, 1995.

[31] Gerbaulet, A., Potter, R., Mazeron, J.J., et al., The GEC ESTRO Handbook of Brachytherapy, European So ciety for Therapeutic Radiology and Oncology, ACCO, Leuven, Belgium, 2002. [32] Godden, T. J., "Physics aspects of brachytherapy", Medical Physics Handbooks 19, Adam Hilger Bristol and Philadelphia ed., 1988. [33] Vieira, S. C., Dosimetric Verification of Intensity Modulated Radiotherapy with an Electronic Portal Imaging Device, Tese de Doutoramento, Erasmus Universiteit Rotterdam, 2005. [34] Enghardt, W., "The spatial distribution of positron emitting nuclei generated by relativistic light ion beams in organic matter", Phys. Med. Biol. 37 (1992) 21272131. [35] Hall, E.J., "A radiation biologist looks to the future", Int.J.Rad.Onc.Biol.Phys. 46 (2000) 12.

notas O efeito de uma certa dose expresso, segundo este modelo, pelo logaritmo da taxa de sobrevida que exibe um comportamento caracterizado por duas componen tes, uma linear (a baixas doses) e outra quadrtica (para doses mais elevadas).
1 2

Os feixes de ortovoltagem no exibem zona de build-up, precisamente porque o alcance dos electres secundrios originados no suficiente para que o efeito seja visvel.
6

No entanto para planeamentos com campos de elec tres, j h sistemas baseados em Monte Carlo suficien temente rpidos [22].
7

Gy (smbolo de gray) a unidade de dose absorvida.

Cada tipo de tecido reage de modo diferente a cada tipo de radiao. Esta especificidade est no cerne da pas sagem do gray ao sievert(Sv), em radioproteco, atravs dos factores de ponderao de radiao e tecidular, nas definies de dose equivalente e dose efectiva.
4

O seu nome deriva do tipo de radiao em que come aram por ser utilizadas a radiao gama das unidades de cobalto.
10

Designase por fantoma todo o tipo de dispositivo que, para fins dosimtricos ou de controlo de qualidade, subs titui o paciente. No caso dum fantoma de gua, pode ser simplesmente uma tina cheia de gua. De qualquer forma, um fantoma deve permitir a insero de algum tipo de dosmetro no seu interior, precisamente para que se possa aceder informao dosimtrica relevante.
5

Usamse por vezes implantes de ouro para ajudar a localizar estruturas anatmicas de tecidos moles, por exemplo na prstata, que de outra forma seria difcil de detectar neste tipo de imagem.
11 12 Em alternativa ao uso das imagens de EPID, h siste mas de ultrasons em que a imagem ecogrfica fornece a informao necessria correco do posicionamento.

GaZeta de Fsica

Tal como o kerma (medido tambm em Gy), introdu zido em 1962 por Roesch, que definido como a soma das energias cinticas iniciais de todas as partculas carre gadas libertadas por unidade de massa de material.
3

Outras solues foram ainda avanadas nesse mesmo ano por S. Webb e Carol.
8

Que se referem a um sistema de coordenadas fixo no doente e que permitem o seu posicionamento com preci so inframilimtrica.
9

29