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Universit degli Studi G.

dAnnunzio - Chieti Corso di Patologia Sistematica I Malattie cardiovascolari

Prof. Raffaele De Caterina


Venerd 20 ottobre Ore 14:15-16:15, 2 h
Cattedra di Cardiologia Universit G. DAnnunzio Chieti

Caso clinico
Un paziente di 70 anni si presenta al pronto soccorso con un dolore continuo molto intenso al centro del torace. Il dolore insorto improvvisamente, subito intensissimo, irradiato alla mascella, mentre il paziente faceva lo sforzo di sollevare una damigiana di vino. Il paziente si lamenta di un dolore insopportabile, come una pugnalata
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Caso clinico (continua)


Alla storia clinica il paziente riferisce familiarit per cardiopatia ischemica (padre deceduto a 58 anni per infarto); fattori di rischio coronarici: ipertensione arteriosa, mal controllata da farmaci (a un monitoraggio dinamico della pressione arteriosa, eseguito sotto terapia 1 mese prima: 190/100 mmHg di media sistolica e diastolica, rispettivamente). Ipercolesterolemia (230 mg/dL). Eccesso di peso (95 kg, altezza 168 cm).
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Caso clinico (continua)


Il paziente al Pronto Soccorso dellOspedale. Voi siete il medico del Pronto Soccorso. Che fate?

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Che fare?

1. Non perdere la calma 2. Cercare di ragionare

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Come ragionare?
1. Formulare sospetti diagnostici 2. Cercare sintomi e segni obiettivi che consentano di confermare o escludere uno o pi dei sospetti diagnostici
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Caso clinico (continua)


Allesame obiettivo, palpate il polso carotideo (vi hanno insegnato che un polso importante), e memori dei ricordi di semeiotica (che il vostro professore di Cardiologia chiedeva sempre allesame), lo descrivereste come: tachifrequente, ritmico, iperteso, con consistenza aumentata. Cercate il polso radiale, ma avete un po di difficolt a trovarlo, e decidete di lasciar perdere per concentrarvi su cose pi importanti
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Domanda?
Fate bene a lasciar perdere il polso radiale?

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Caso clinico (continua)


Allauscultazione percepite un piccolo soffio diastolico sul focolaio aortico e sul punto di Erb ...

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Sospetti diagnostici Un volontario per formularli!

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Ma la pratica dei molti sospetti diagnostici non troppo diffusa.

Chiedete un elettrocardiogramma

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ECG

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Aha! Sopraslivellamento del tratto ST . Dunque infarto miocardico acuto ...

Chiedete gli enzimi per confermare il sospetto

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Sono passate quasi sei ore dallinsorgenza del dolore, e avete richiesto gli enzimi urgenti al laboratorio

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Gli esami di laboratorio


Troponina T: 5 ng/mL CK totale: 190 ng/mL CK MB: 1.5 x normale V.N.: <0.1 ng/mL V.N. <170 ng/mL

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E allora?
Dolore e sintomi compatibili con infarto acuto ECG compatibile enzimi: scarsamente elevati Un po di delusione circa questi enzimi; con un paziente che sta male cos vi sareste aspettato qualcosa di pi .
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Chiamate il vostro supervisore che anche lui non troppo convinto


Ripete lesame obiettivo e palpa i polsi radiali dopo averlo fatto ha un nuovo sospetto diagnostico e richiede unangio-MRI, che conferma la diagnosi di .

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Dissezione aortica
Tipo I di De Bakey, coinvolgente lorigine della succlavia

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Classificazione di De Bakey delle dissezioni aortiche


Stanford tipo A, o prossimale

Stanford tipo B, o distale

Tipo 1: origina nellaorta ascendente, e si propaga almeno fino allarco Tipo 2: origina ed confinato allaorta ascendente Tipo 3: origina nellaorta discendente e si estende distalmente in basso nellaorta o, raramente, allarco e allaorta ascendente
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Da ricordare:
Pi estesa e completa la lista dei sospetti clinici che siete in grado di formulare, pi alta la probabilit che facciate una corretta diagnosi Sapere le probabilit di una malattia aiuta: purch non vi fermiate alla causa pi ovvia; Non sospettare vuol dire non diagnosticare
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Da ricordare (ii):
Eseguite accuratamente lesame obiettivo; non trascurate mai la palpazione dei polsi (N.B.: dei polsi, non del polso)

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Caratteri del polso arterioso


Frequenza ritmo ampiezza consistenza tensione simmetria
nello spazio nel tempo
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Classificazioni dellinfarto acuto (i): in base allECG


Con elevazione di ST (STEMI) senza elevazione di ST infarto con onde Q infarto senza onde Q transmurale sottoendocardico

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Classificazioni dellinfarto acuto (ii): in base allECG


Anteriore
antero settale (V1, V2) antero-laterale (V4-V6)

inferiore (II, III, aVF) laterale (I, aVL)

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Strategie di trattamento diverse per linfarto senza elevazione di ST

Il continuum angina instabile - infarto non-Q


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Infarto miocardico acuto: Prodromi


Angina instabile: nel 10% circa dei casi evolve verso IMA entro un mese Dei pazienti con precedenti anginosi:
1/3 ha avuto sintomi per 4-6 settimane prima dellospedalizzazione 2/3 hanno avuto sintomi precedenti di una settimana o meno
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Infarto miocardico acuto: il dolore


20-60% degli infarti non hanno dolore come sintomo di accompagnamento dolore, di solito prolungato (oltre 30 min), costrittivo, oppressivo o gravativo, talora trafittivo, talora come una noia, talora sensazione di bruciore generalmente retrosternale, con irradiazioni bilaterali, preferenzialmente a sinistra, spesso con sensazione di formicolo al braccio
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Infarto miocardico acuto: il dolore (ii)


Talora a origine epigastrica (dd con situazioni addominali varie) talora a irradiazione verso il collo, la mandibola, o la regione interscapolare remissione molto parziale e temporanea con nitroderivati

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Infarto miocardico acuto: altri sintomi


Talora, specie nellanziano, sintomi da scompenso ventricolare sinistro: affanno, estrema debolezza, sincope sudore, nausea e vomito (>50% dei casi sintomatici) spesso rapida risoluzione dei sintomi con la riperfusione spontanea (raramente), farmacologica o meccanica
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Infarto miocardico acuto: Esame obiettivo


Aspetto generale del paziente: paziente generalmente ansioso e in evidente stato di stress Massaggio del torace, pugno chiuso sul torace (segno di Levine) in caso di scompenso acuto e stimolazione simpatica: sudorazione fredda, pallore, adinama, dispnea, tosse produttiva anche Cattedra di Cardiologia striata Universit G. DAnnunzio Chieti

Infarto miocardico acuto: esame obiettivo


Polso: normo-, tachi- o bradifrequente Frequentemente aritmico talora piccolo (bassa gittata) normo-, iper-, ipoteso a seconda delle circostanze

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Infarto miocardico acuto: esame obiettivo - Le classi di Killip


Classe I: senza rantoli e senza III tono Classe II: con alcuni rantoli, senza S3 Classe III: Rantoli per oltre met del torace, con o senza evidenza clinica di edema polmonare Classe IV: Pazienti in shock cardiogeno correlazioni con misurazioni obiettive di pressioni e output urinario
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Infarto miocardico acuto: Auscultazione (i)


Spesso, allinizio, toni lontani e deboli primo tono indebolito e prolungamento del PR in presenza di blocco di branca sinistro o disfunzione ventricolare sinistra: sdoppiamento paradosso di S2

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Determinanti dellintensit del I tono:


Stato anatomico della valvola mitrale vigorosit della contrazione miocardica (dp/dt) posizione della mitrale allinizio della contrazione ventricolare: intervallo PR lungo = marcato riempimento ventricolare = mitrale gi quasi chiusa = S1 debole
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S2
Dovuto alla chiusura delle semilunari; normalmente A2 precede P2 normalmente sdoppiato fisiologicamente durante linspirazione nel blocco di branca sinistro, la contrazione del ventricolo sinistro ritardata rispetto a quella del ventricolo destro, con P2 che precede A2, e con un allontanamento delle due componenti nellespirazione (paradosso)
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Infarto miocardico acuto: Auscultazione (ii)


Soffio sistolico apicale: suggerisce disfunzione della mitrale; soffio sistolico sul focolaio tricuspidale: suggerisce disfunzione della tricuspide sfregamenti pericardici (in fase acuta, o a distanza di 2-3 settimane (pericardite di Loeffler))
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ECG a 30 min

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ECG a 1 ora

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ECG a 2 ore

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Imaging dellinfarto miocardico acuto


Radiografia del torace Eco-color-Doppler scintigrafia miocardica con tecnezio pirofosfati scintigrafia miocardica da perfusione CT, MRI, PET
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Da studiare a casa (bisogna saperle!!!):

Complicanze dellinfarto miocardico acuto

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