Artculo Original

Uso de aminocidos de alto valor en pacientes con falla renal crnica en hemodilisis
Use of high quality aminoacids in patients with chronic kidney failure in hemodialisis
Rizo Lilia1, Trevio Ramn2, Arellano Marcelo3, Aburto Evelyn4
1 2 3 4 Residente de Medicina Interna HCMAE. Cardilogo, Jefe de Departamento de Educacin e Investigacin en Salud Grupo Christus Muguerza. Nefrlogo, Jefe del Centro de hemodilisis HCMAE y HCM Sur y del Departamento de transplantes del grupo Christus Muguerza. Nefrloga, Jefa del Centro de hemodilisis HCM Saltillo.

Departamento de Educacin e Investigacin en Salud Hospital Christus Muguerza Alta Especialidad (HCMAE), Centro de Hemodilisis de HCMAE en conjunto con Centro de Hemodilisis Hospital Christus Muguerza Saltillo. Monterrey, Nuevo Len, Mxico.

RESUMEN

Introduccin y Objetivo: Los pacientes con Enfermedad renal crnica etapa V en hemodilisis, presentan desnutricin importante que repercute en su estado de salud y calidad de vida. Recientemente se ha acuado el termino sndrome de desgaste proteicoenergtico que se diagnstica con valores bajos de albmina, transferrina y colesterol adems de prdida de masa corporal. Buscando un coadyuvante nutricional en los pacientes en hemodilisis se estudia el uso de aminocidos de alto valor en relacin a mejora de la calidad de vida y el estado nutricional de estos pacientes. Material y Mtodo: Estudio transversal, de cohortes, comparativo entre dos grupos (uso y no uso de aminocidos), se estudiaron aquellos pacientes del grupo Christus Muguerza Alta Especialidad y Saltillo en hemodilisis que cumplan con criterios de inclusin. Resultados: Se incluyeron un total de 27 pacientes, 9 con uso de Aminocidos y 18 en no uso Aminoacidos,

edad promedio de 56 aos en el primer grupo y 53 aos en el segundo grupo, se encontr en cuanto a las variables de desgaste proteico energtico en el primer grupo antes de la intervencin 11.1% con colesterol bajo el cual mejoro a 5.5% despus del uso del mismo y en el caso de albmina con 77.7% con niveles sub ptimos que posterior al uso de aminocidos mejor al 55.5%, sin embargo tambin en el grupo de no uso de aminocidos se presento mejora de las variables. Conclusin: No se ha podido confirmar de forma absoluta que el uso de aminocidos de alto poder mejor el estado nutricional o la calidad de vida de los pacientes con Enfermedad renal crnica y hemodilisis. Es muy difcil poder atribuir la mejora de los pacientes a una sola variable. PALABRAS CLAVE Hemodilisis, desnutricin, desgaste proteico, aminocidos, calidad de vida. ABSTRACT

Correspondencia: Dra. Lilia Maria Rizo Topete Calle Prolongacin Dr. Cantu 2760, Colonia Doctores C.P 64710, Monterrey, N.L, Mxico Tel (01 81) 80 29 77 18 mail: marili18@hotmail.com

Background: Patients with chronic kidney disease in hemodialysis have an important grade of mal nutrition. Recently we have used the term protein-energetic waste syndrome wich we could diagnostic with low grade of albumin, transferrin and cholesterol even though a low body mass. Trying to find a way to help

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these patients we study high quality aminoacids as nutritional complement to improve their nutritional state and life quality. Methods: transversal and cohorts study, comparing two groups (one with aminoacids use and other not using them), the study include all patients from Christus Muguerza group in Specialties and in Saltillo which are in hemodialysis and have all inclusion criteria. Results: We get 27 patients, 9 in aminoacids group and 18 in no aminoacids, average age in the first group is 56 years old and in the second 53 years old, about the protein-energetic waste syndrome the variables we found in the first group before the intervention is 11.1% with low cholesterol and an improvement with values of 5.5% after, in albumin case we found 77.7% with suboptimal values and after aminoacids improvement at 55.5%, even though there were improvements in the group without aminoacids use. Conclusion: It is not possible to demonstrate that high quality aminoacids improve nutritional state and life quality in patients with chronic kidney failure in hemodialysis. It is too hard to try to explain the improvement of these patients to a single intervention. KEY WORDS Hemodialysis, malnutrition, aminoacids, protein-energy wasting, quality of life. INTRODUCCIN Se ha demostrado que los pacientes con falla renal crnica presentan cierto grado de desnutricin, al igual que los pacientes en terapia de sustitucin renal se presentan con una desnutricin calrico-proteica importante, hemos observado que los pacientes del centro de hemodilisis del hospital Christus Muguerza alta especialidad a pesar de tener una buena calidad de hemodilisis se encuentran en desnutricin calrico proteica importante con una pobre ingesta de caloras. Previamente se ha estudiado en el protocolo Asociacin del estado nutricional y calidad de hemodilisis en un centro privado a un pequeo grupo de pacientes de nuestro centro de hemodilisis y se encontr que estos tienen una buena calidad de hemodilisis por medio de la formula de K/tv en promedio 1.2, sin embargo estos pacientes presentan un pobre estado nutricional y un dficit proteico calrico muy importante, menor a 1600 caloras y un promedio de consumo de 1080 caloras diarias. El 78% de ellos tenan deficiente consumo de protenas contra el 22% aceptable. De acuerdo a la

Valoracin global subjetiva nuestros pacientes se encuentran en desnutricin leve-moderada. Los pacientes con enfermedad renal crnica y aguda han presentado una variabilidad de sndrome de desgaste muscular, desnutricin e inflamacin por lo que se ha propuesto una nueva terminologa desgaste proteico-energtico y enfermedad por desgaste renal y dentro de estos sndromes se ha propuesto definir las terminologas siguientes: Caquexia, perdida severa proteico-calrico que ocurre infrecuentemente en la enfermedad renal. El desgaste proteico-energtico se diagnstica con las siguientes tres caractersticas (bajos niveles de albmina menor de 3.8g por 100ml, transferrina menor de 30 mg por 100ml, o colesterol srico menor de 100mg en 100ml), reduccin de la masa corporal (disminucin de la masa grasa o prdida de peso debida a la disminucin de la ingesta calrica), reduccin de la masa muscular (perdida muscular o sarcopenia, para diagnstico se mide el dimetro del bceps). Sabemos que los pacientes con enfermedad renal crnica pierden masa corporal secundaria a otras razones diferentes de la disminucin de la ingesta de alimentos como son las inflamatorias, el catabolismo, las dilisis, acidosis, enfermedad endocrina y perdidas sanguneas durante la dilisis. De acuerdo a las guas de KDOQI NFK, en su captulo de valoracin nutricional se sugieren como marcadores de rutina: albmina, peso pre y post dilisis, VGS, aporte calrico entre otros. Tambin sugiere mediciones constantes de creatinina, BUN y colesterol, poniendo especial atencin a los niveles de los mismos ya que si estos se encuentran fuera de los valores deseados habr que hacer hincapi en el estudio de la ingesta proteico energtica. Objetivo: Demostrar que el uso de aminocidos de alto poder como complemento nutricional, mejora la calidad de vida y el estado nutricional de los pacientes en terapia de sustitucin renal tipo hemodilisis. MATERIAL Y MTODO Es un estudio transversal y comparativo entre dos grupos, y adems cada grupo entre si al inicio del tratamiento y al menos tres meses posterior al inicio de este. Se recolectaran los datos de valoracin nutricional bioqumicos, un pequeo cuestionario acerca de su evolucin desde el inicio de uso de los aminocidos y una valoracin global subjetiva. Se seleccionara dos

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grupos de pacientes que cuenten con al menos 3 meses de tratamiento de sustitucin renal y del grupo de pacientes que utilizan aminocidos de alto valor y que este al menos se utilizara por 3 meses. Los grupos se distribuirn de la siguiente manera: El total de los pacientes del Hospital Christus Muguerza Saltillo que se encuentran en tratamiento de sustitucin renal en hemodilisis y utilizan los aminocidos de alto valor y un grupo del doble de pacientes bajo el mismo tratamiento en el Hospital Christus Muguerza Alta Especialidad, que no utilicen aminocidos de alto valor, estos ltimos sern seleccionados de manera aleatoria, lo que nos dar una proporcin 1:2. Se realizar un estudio de cohortes y se utilizara una razn de momios (tabla de 2x2). La solucin de aminocidos que se utiliza en estos pacientes corresponde a una solucin al 5.4% de aminocidos esenciales que se aplica de forma endovenosa y contiene: L-Histidina 250mg, L-Isoleucina 560 mg, L-Leucina 880 mg, Acetato de L-lisina 900mg, L-Metionina 880mg, L- Fenilalaina 880mg, L-Treonina 400mg, L-Triptfano 200mg, L-Valina 640mg, L-Cistena 14mg. Criterios de Inclusin: En el grupo con uso de aminocidos: todos aquellos pacientes que estn llevando terapia de sustitucin renal tipo hemodilisis en los que se utiliz al menos una vez a la semana los aminocidos y que han estado al menos tres meses bajo este tratamiento. Grupo sin uso de aminocidos: seleccin de pacientes aleatorizados del grupo en terapia de sustitucin renal del centro de dilisis del HCMAE que no utilizaron este tipo de suplemento nutricional. Criterios de Exclusin: Se excluyeron los pacientes que iniciaron su tratamiento de reemplazo con aminocidos pero no se les ha continuado administrando los mismos. Si la condicin mdica que los ha llevado a la hemodilisis es directamente consecuencia de neoplasia maligna. Si su mdico tratante no est de acuerdo en la participacin. Se realiz un clculo de tamao de muestra aproximado de 48 pacientes para un poder estadstico del 95%. En cuanto a tica durante este estudio no se realizaron intervenciones en el tratamiento actual de los pacientes, solo se observara la evolucin que han tenido desde al menos tres meses previos al interrogatorio y los valores de la fecha en la que este mismo se lleve a cabo. Se mantuvo el anonimato de los pacientes y de

los mdicos tratantes. Este estudio fue aprobado por el comit de tica de nuestro centro. ANLISIS Y RESULTADOS Se incluyeron un total de 27 pacientes, 9 en el grupo de uso de aminocidos de alto poder y 18 en el grupo de no uso de los mismos. Dentro del estudio poblacional participaron 12 mujeres (6 en cada uno de los grupos) y 15 Hombres (3 en el grupo de aminocidos y 15 en el grupo de no aminocidos). Con una edad promedio de 56 aos (+/13.76) en el grupo de aminocidos y 53 aos (+/- 20) en los de no aminocidos. En cuanto a la edad hay una distribucin normal entre los dos grupos de acuerdo a Kolmogorov Smirnov y no hay diferencia significativa entre los grupos de acuerdo a la T de student. La causa ms comn de la ERC fue mixta por hipertensin arterial y diabetes mellitus presentndose en el 37% de los casos, 7.4% por DM2 y 11.1 % por HTA, el resto se dividieron en idioptica, obstructiva, glomerulopatias y medicamentosas. El tiempo promedio en HD en el grupo de aminocidos fue de 9 meses (DE 7.33) y en el de no aminocidos de 14 meses (DE 11.9). La ERC oligrica se presento en el 33. 33% de los casos y no oligrica en 66.66% de los casos. 11.1% de los pacientes se encuentran en protocolo de trasplante y 1 de ellos ha sido ya trasplantado hace 8 aos con falla del injerto. En cuanto al tiempo en hemodilisis no hay una distribucin normal entre los grupos y tenemos una U de Mann Whitney con una p.036, lo que nos da una diferencia significativa entre los grupos. Se realiz una recopilacin de marcadores bioqumicos del estado nutricional como albmina, colesterol, linfocitos y la creatinina pre dilisis como un marcador de la ingesta proteico-calrica. En cuanto al desgaste proteico-calrico, se tomaron en cuenta los valores sugeridos por las guas de KDOQI de colesterol menor a 100mg/dl y albmina menor de 3.8 mg/dl como marcadores de desnutricin y se encontr: 11.1 % de los pacientes en el grupo de uso de aminocidos con colesterol menor de 100mg/dl y ningn paciente con colesterol menos de 100 mg/dl tres meses posterior a la aplicacin de los mismos y 11.1% en el grupo de no uso de aminocidos tres meses previos a la recoleccin y 5.5% al momento de la misma.

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El colesterol es un marcador del estado nutricional, principalmente en los casos de desnutricin y peso bajo sin embargo se consideran valores normales bajos de 150 a 180 mg/dl, por lo que se tomo en cuenta los valores arriba de 180 mg/dl como positivos y el incremento de este valor (mayor de 180mg/dl) como un beneficio del uso de aminocidos de alto valor encontrndose un riesgo relativo de 1.6 veces de incrementar el valor de colesterol en el grupo que utiliza aminocidos de alto valor con un IC de 95% con rangos de .56 a 5.54. En cuanto a la albmina como marcador del desgaste proteico-calrico y como marcador del estado de desnutricin aislado en los pacientes en terapia de reemplazo renal tipo hemodilisis se toma en cuenta valores menores de 3.8mg/dl. De acuerdo a los valores mencionados se encontraron en el grupo de uso de aminocidos 77.7% con albmina menor de 3.8 mg/dl tres meses previos al estudio y el mismo grupo al momento de la recoleccin de datos tuvo 55.5% con albmina menor de 3.8mg/dl (mejor 22.2%), en el grupo de no uso de aminocidos tres meses previos 50% y al momento de la muestra 33.3% (mejora del 26.7%). En relacin al IMC, se tomo en cuenta .5 kg/m2 ms cerca del ndice de masa corporal ideal (23 kg/m2) como valor significativo, encontrndose en el grupo con uso de aminocidos 5 pacientes con .5 ms cercano a 23 kg/m2, 4 igual o ms lejos y en el grupo de No aminocidos hay 3 pacientes ms cerca y 15 ms lejos, lo que en una tabla de Chi2 se obtiene 4.35 con un valor de P de .37 (valor probablemente significativo), sin embargo al realizar una correccin de continuidad de Yates nos da una P de .1 (no significativa). En cuanto a un clculo de riesgo relativo se encontr que es 3.33 veces ms probable que los pacientes que utilicen los aminocidos puedan acercarse al IMC ideal que los que no lo utilizan, con un IC de 95% con rangos de 1.01 a 10.9. En cuanto a la calidad de vida se realiz la medicin de dos variables, una el cuestionario de Valoracin Global Subjetiva (VSG) siendo a la categora de estado optimo y c la categora mas discapacitante, con un margen de 3 meses antes y al momento del estudio y el nmero de internamientos que estos han tenido en los ltimos 6 meses. Encontrando que el 22.2% de los pacientes del grupo de uso de aminocidos mejoro dos categoras, 66.6% mejoro una categora y 11.1% se mantuvo igual. En el grupo de no aminocidos se encontr que el 61.1% mejoro una ca-

tegora, 33.3% se mantuvo en la misma categora y 5.5% bajo una categora. Se calcul un riesgo relativo con resultados de 1.45 veces ms probable que los pacientes del grupo de aminocidos mejoren su valoracin global subjetiva con un IC del 95% con rangos de .94 a 2.24. En el nmero de internamientos en el grupo de aminocidos 33.3% ha estado internado al menos 1 vez y en el grupo de no aminocidos 22.2% de los pacientes han estado internados al menos una vez, ambos en los ltimos 6 meses. Se realiz riesgo relativo encontrndose 1. 83 veces mayor riesgo de internamiento en aquellos que utilizan los aminocidos con IC del 95% en rangos de .50 a 6.59. Ver Tabla 1 para todos los resultados. Cabe mencionar que no se logr completar el tamao de muestra calculado debido a que un gran nmero de pacientes no cumplieron criterios de inclusin por lo que quedaron automticamente fuera del estudio. Sin embargo se trat de hacer una proporcin 2:1 entre los grupo de no uso de aminocidos y grupo de uso de aminocidos respectivamente. DISCUSIN Y CONCLUSIONES Algunas bibliografas sugieren el uso de aminocidos esenciales y de alto valor para los pacientes en terapia de sustitucin renal con miras a mejorar el estado nutricional de los mismo. Por medio de nuestro estudio no se ha podido confirmar de forma absoluta que el uso de aminocidos de alto poder mejor el estado nutricional o la calidad de vida de los pacientes con ERC y TRR tipo hemodilisis, sin embargo si hemos confirmado que no se han presentado efectos adversos en los mismos y en algunos casos se ha presentado mnima mejora de las variables. Cabe aclarar que es muy difcil poder atribuir las mejoras o recadas en un paciente con ERC etapa V (en terapia de reemplazo renal) a un solo elemento debido a que el principal factor que contribuye a un mejor estadio clnico en estos pacientes es la calidad de hemodilisis, adems del manejo de las comorbilidades y una dieta ajustada a las necesidades de cada uno. Sin embargo el objetivo de este estudio fue encontrar un elemento externo que pudiera apoyar el estado nutricional como parte del abordaje de mejora de estos pacientes.

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Tabla 1. Variables (Promedios) Hombres Mujeres Edad Tiempo en HD (meses) Causa + comn de ERC Oligrica No Oligrica # De Internamientos Tiempo de uso de aa. 3 m antes Creatinina (mg/dl) BUN (mg/dl) Urea (mg/dl) Hemoglobina (mg/dl) Albmina (mg/dl) Linfocitos Colesterol (mg/dl) VGS: a,b,c IMC (kg/m2) 6.09 (1.6) 44.9 (17.25) 124.5 (38.9) 10.1 (1.2) 3.38 (.52) 1,360 (507.2) 175.8 (66) 1,5,3 25.9 (6.72) Gpo. de uso de aa. 3 6 56 (DE 13.76) 9 (DE 7.33) Mixta (DM2/HTA) 4 5 3 9m (DE 5.9) al momento 6.8 (2.45) 58.3 (18.2) 96.1 (36.1) 11 (1.2) 3.3 (.52) 1,566 (163) 163 (54.4) 8,1,0 26.2 (7.27) 3 m antes 8.5 (4.42) 64.7 (18.5) 132.3 (45.23) 9.2 (2.6) 3.75 (.39) 1,309 (390) 153.5 (41.65) 3,10,5 29.1 (4.1) al momento 9.15 (1.4) 61.15 (50.1) 127.8 (103) 10.45 (6.6) 4 (3) 1,136 (672) 160 (89) 9,8,2 25 (4.6) Gpo. de no uso de aa. 12 6 53.3 (20.06) 14 (11.9) Mixta (DM2/HTA) 5 13 4

Tabla 2. Criterios para desgaste proteico-energtico. Qumica Sangunea Albmina srica menor de 3.8 g/100ml (Bromcresol Green). Pre albmina srica menor de 30 mg/100ml (solo para los pacientes en dilisis ya que los niveles pueden variar segn su estadio de NFK 2-5). Colesterol Srico menor de 100mg/100ml. Masa Corporal IMC menor 23. Prdida de peso no intencionada de ms del 5% en los ltimos tres meses y del 10% en los ltimos 6 meses. Perdida de grasa corporal total mayor al 10%. Masa Muscular Perdida Muscular: prdida de masa muscular de aproximadamente 5% por los ltimos tres meses o del 10% por los ltimos 6 meses. Disminucin de la circunferencia del brazo mayor al 10% del percentil 50 propio para su edad. Valoracin de los niveles de creatinina. Consumo diettico Perdida no intencionada de peso mayor de 0.80 g/kg/da por al menos 2 mes para los pacientes en dilisis o mayor de 0.6g/kg/da en paciente con NFK estadios 2-5. Dismunucin no intencional de consumo de menos de 25 kcal/kg/da por los ltimos 2 meses.

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