Consideraciones en torno a la propuesta de despatologizacin de la transexualidad.

Considerations about an approach to depathologization of the transsexualism.

Cristina Polo Usaolaa, Daniel Olivares Zarcob.

Psiquiatra. Centro de Salud Mental del distrito de Hortaleza. Madrid. bPsiquiatra. Hospital Universitario de Guadalajara. Correspondencia: Cristina Polo Usaola (cristinapolo83@hotmail.com)

Recibido: 12/09/2010; aceptado: 12/12/2010

RESUMEN:En este artculo se revisan conceptos y teoras relacionados con la identidad de gnero. Posteriormente se discuten las diferentes propuestas que abordan la consideracin de los trastornos relacionados con este concepto. Dentro de los colectivos de transexuales y de profesionales estudiosos del tema, existen algunos que coinciden en conceptualizar la transexualidad como un trastorno mental, otros como un trastorno en la diferenciacin sexual y otros que solicitan la despatologizacin del llamado trastorno de identidad de gnero. PALABRAS CLAVE: identidad de gnero, transexualidad, transgnero, despatologizacin.

ABSTRACT:In this paper concepts and theories related to gender identity are reviewed. We subsequently discuss different approaches to treatment and conception of whats known as Gender Indentity Disorders. Some experts, professionals and transgender associations agree in considering transsexualism as a mental disorder. Others consider it a Sex Differentiation Disorder, while others demand depathologization of the foretold Gender Identity Disorder. KEY WORDS: Gender Identity, Transsexualism, Transgender, depathologization

Ese es el deseo, dejar atrs las cicatrices, las eternas salas de espera, las palabras y los silencios que nunca hemos entendido, el miedo a uno mismo y a salir a la calle, la rabia frente a nuestro cuerpo desnudo. Dejar todo eso atrs y buscar toda la belleza que se nos ha ido escapando, que no vemos porque nadie nos ha enseado a mirarla.. MIQUEL MISS, 2010

AGRADECIMIENTOS A Antonio Diguez Gmez, Antonio Ceverino Domnguez, Eduardo Barbudo, Dolores Braquehais y Antonio Escudero, por sus interesantsimos comentarios que han contribuido al debate y reexin sobre el tema.

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2011; 31 (110), 285-302.

doi: 10.4321/S0211-57352011000200008

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Introduccin En Espaa, el movimiento reivindicativo por la despatologizacin de la transexualidad comienza a tomar vigencia en 2007, en relacin con la aprobacin de la Ley 3/2007 del 15 de marzo. sta tiene por objeto regular los requisitos necesarios para acceder al cambio de la inscripcin relativa al sexo de una persona en el Registro Civil, cuando dicha inscripcin no se corresponde con su verdadera identidad de gnero. Contempla tambin el cambio del nombre propio para que no resulte discordante con el sexo reclamado (1). Entre las ventajas de esta ley se ha sealado que de ser un trmite judicial pasa a ser administrativo y que no exige intervencin quirrgica para que se produzca el cambio de nombre; sin embargo, tiene los inconvenientes, segn los crticos con la ley, de que obliga a seguir tratamiento hormonal durante dos aos (con el consiguiente riesgo de esterilizacin) y que hace necesario para aplicarla un diagnstico psiquitrico (disforia de gnero) (2). Este movimiento se ha unido a otra campaa de mbito internacional (Stop Trans Pathologization) mediante la cual se maniestan colectivos de ms de 40 ciudades de todo el mundo. Esta campaa exige 5 puntos (2): 1. La retirada del Trastorno de Identidad de Genero de los manuales internacionales de diagnstico (en sus prximas versiones DSM-V y CIE-11) 2. La retirada de la mencin de sexo de los documentos ociales al ser un mero control de gnero de un dato que no tiene ninguna validez identicatoria. 3. La abolicin de los tratamientos de normalizacin binaria a personas intersexo. 4. El libre acceso a los tratamientos hormonales y a las cirugas de reasignacin sin la tutela psiquitrica (hasta ahora, para acceder a este tratamiento se necesita una valoracin de mdico o psiclogo clnico para diagnosticar que la persona presenta un Trastorno de Identidad de Gnero). 5. La lucha contra la transfobia: el trabajo para la formacin educativa y la insercin social y laboral de las personas transexuales. En Espaa, adems, se incluye suprimir la necesidad de tener que someterse a tratamiento hormonal para cambio de inscripcin relativa al sexo y nombre en el Registro Civil. Como hemos dicho anteriormente, se requiere este tratamiento durante dos aos. Otra cuestin criticada es que en el proceso previo a la ciruga de reasignacin, uno de los aspectos contemplados es la preparacin psquica y social. Esta incluye terapias de adaptacin psquica y social del sexo elegido como preparacin a la vida futura (el llamado test de la vida real). Segn estos colectivos, la aplicacin de estas terapias puede plantear confusiones tericas y metodolgicas entre rol e identidad de gnero, y lleva a usar escalas de masculinidad y feminidad basadas en estereotipos tradicionales de gnero (3).

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En Espaa se despenalizaron las operaciones de cambio de sexo mediante la Reforma del Cdigo Penal en 1983. En Febrero de 1999 el Parlamento de Andaluca aprob la prestacin sanitaria a personas transexuales en el Sistema Sanitario Pblico Andaluz, y se cre la Unidad de Trastornos de Identidad de Gnero, en el Hospital Universitario Carlos Haya de Mlaga. Esta unidad ha sido la primera dentro del sistema pblico espaol en dar respuesta a la atencin sanitaria de estas personas. En abril del 2010, tras una peticin del diputado Joan Herrera (IU-ICV) para proponer la despatologizacin de la Transexualidad, el Gobierno espaol manifest que comparta la necesidad de descatalogar la transexualidad como un trastorno mental (4) A nivel internacional, ha sido fundamental la promulgacin de los principios de Yogyakarta sobre la Aplicacin del Derecho Internacional de Derechos Humanos a las Cuestiones de Orientacin Sexual e Identidad de Gnero, que se present en marzo del 2007 en la Asamblea de Derechos Humanos de la ONU. En el punto 18, dentro del apartado Proteccin contra abusos mdicos, se expone que ninguna persona ser obligada a someterse a ninguna forma de tratamiento, procedimiento o exmenes mdicos o psicolgicos, ni a permanecer connada en un centro mdico, por motivo de su orientacin sexual o identidad de gnero. Con independencia de cualquier clasicacin que arme lo contrario, la orientacin sexual y la identidad de gnero de una persona no son, en s mismas, condiciones mdicas y no debern ser tratadas, curadas o suprimidas. La situacin en el mbito internacional en cuanto a derechos legales y sanitarios de personas transexuales es muy variable. (5) En este artculo revisaremos las dicultades que ha supuesto a lo largo de la historia la conceptualizacin de los llamados trastornos de la idendentidad sexual. Finalizaremos intentando aportar elementos que contribuyan a fomentar el debate sobre la idoneidad de la despatologizacin de la transexualidad.

Sobre la conceptualizacin de las enfermedades mentales: el ejemplo de la homosexualidad. En Psiquiatra el concepto de enfermedad presenta mayor complejidad que en otras especialidades mdicas. Muchas patologas psiquitricas no pueden acogerse al concepto mdico de enfermedad relacionado con un complejo etiolgico y clnico, identicable y estable. Los sistemas de clasicacin psiquitrica han intentando mitigar estas dicultades introduciendo el trmino trastorno mental. Algunos autores sealan que fue a principios de los aos setenta, a raz de que la comunidad cientca tuviera que decidir sobre si la homosexualidad era conside-

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rada como enfermedad mental o no, cuando la psiquiatra empez a plantearse la denicin de trastorno mental (6). La DSM-IV lo dene como un sndrome o patrn psicolgico o conductual clnicamente signicativo que aparece asociado a un malestar presente (sntoma doloroso), incapacidad o a un riesgo aumentado de fallecer, padecer dolor, incapacidad o una importante prdida de libertad (7). Existe abundante polmica en torno a esta denicin y a los sistemas de clasicacin psiquitrica. Dnde est el lmite entre lo normal y lo patolgico en gran parte de los problemas psiquitricos? Coincidimos con algunos autores en que frecuentemente lo anormal no es patolgico y viene delimitado por la desviacin media de la norma correspondiente al grupo de referencia. Paralelamente, en muchas ocasiones, lo normal se dene desde el mbito sociocultural y nicamente indica una adaptacin adecuada a un contexto social. De hecho, ante la dicultad para tratar la normalidad psquica desde un criterio operativo, pragmtico y no excluyente para la persona, en las ltimas dcadas se han propuesto diversas perspectivas para abordarla (8). La historia de las clasicaciones psiquitricas nos muestra que el contexto social es un referente permanente. Por ejemplo, comportamientos antes considerados productos de la maldad humana (piromana, cleptomana, pedolia), vicios (juego patolgico, exhibicionismo) o normales (duelo prolongado, trastornos del deseo sexual, disfuncin orgsmica femenina) estn incluidos en las clasicaciones psiquitricas (8). Otros, como la homosexualidad, de ser valorados como patolgicos han salido de los sistemas diagnsticos. Con relacin a esta ltima, su consideracin a lo largo de la historia en pases occidentales ha sufrido numerosos cambios: en el siglo XIX comenz a tomar vigencia la idea de que constitua una enfermedad, frente a planteamientos previos que la situaban como un comportamiento delictivo o pecaminoso. Esta idea se mantuvo durante gran parte del siglo XX. As, dentro de las clasicaciones psiquitricas, la homosexualidad estuvo incluida en la DSM hasta 1973. Baile seala entre los factores ms inuyentes para su desaparicin los siguientes (9): -La proliferacin de investigaciones que no encontraban diferencias en cuanto al ajuste psicolgico entre las personas homosexuales y heterosexuales. -Los hallazgos de que el comportamiento homosexual era ms frecuente de lo que se pensaba (en este sentido tuvo una especial relevancia el estudio Kinsey (1949) que mostraba que entre un 4 y un 10% de la poblacin poda considerarse predominante o exclusivamente homosexual) (10) -La gran presin que los colectivos proderechos de las personas homosexuales realizaron a la Asociacin Psiquitrica Americana. Dentro de la propia Asociacin, hubo colectivos de profesionales que exigan la retirada por falta de fundamento y por el efecto negativo que el diagnstico tena sobre las personas homosexuales. Este ltimo factor es el considerado por la mayor parte de autores como el ms

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inuyente en la salida de la homosexualidad del DSM (11). La decisin estuvo rodeada de gran polmica y supuso que un grupo de miembros de la APA, descontentos con esta accin, elevara una peticin de referndum. Fue la primera vez que la situacin clnica de una condicin fue sometida a votacin entre los aliados. La decisin de cambio fue mantenida por el 58% de los psiquiatras. As, en 1973 se retir la homosexualidad del DSM y se sustituy el diagnstico por perturbaciones en la orientacin sexual. En la tercera edicin del DSM se sustituy por homosexualidad egodistnica, trmino que se elimin en la revisin del DSM III-R en 1986, al considerar que toda persona homosexual poda pasar temporalmente por una etapa de dudas y confusin mientras se dena su orientacin sexual y a que sto no deba denominarse trastorno (11). La APA clasica ahora el persistente e intenso malestar sobre la orientacin sexual propia como uno de los trastornos sexuales no especicados. En la CIE la homosexualidad estuvo incluida hasta 1990, desapareciendo de la versin dcima de dicha clasicacin.

Cundo comienza a hablarse de transexualidad? En 1950 se us por primera vez el trmino transexual por el mdico David Cauldwell. Hasta entonces no se diferenciaba de travestismo. l describi su trabajo como la lucha contra la ignorancia y la intolerancia. El trmino transexual lo introdujo para describir personas que sienten pertenecer al sexo contrario al biolgico y que, adems, desean que la ciruga altere sus caractersticas fsicas para que se asemejen a aquellas del sexo opuesto (12). El trmino lo desarroll el endocrinlogo Harry Benjamin en los aos 50 y se populariz en los 60. El autor consideraba que la transexualidad era una enfermedad que no se poda curar con psicoterapia y que exiga la adecuacin del cuerpo al gnero al que por conviccin psicolgica se perteneca (13). Era un concepto muy ligado a connotaciones clnicas, ya que, para legitimar las operaciones de cambio de sexo, haba que establecer criterios rgidos para el diagnstico. En 1979 se constituy la Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association (HBIGDA) que aprob unas directrices asistenciales que se revisan peridicamente y sirven como gua asistencial para los Trastornos de Identidad de Gnero (14). Una aportacin fundamental en la denicin de la transexualidad la proporcion John Money, endocrinlogo y sexlogo. Tras sus estudios en personas que haban nacido con genitales ambiguos por alteraciones en la diferenciacin sexual, consider que la identidad de gnero se relacionaba directamente con el sexo asignado y la crianza, denindose sta en los dos o tres primeros aos de vida. En su formulacin, el sexo se vincula a lo biolgico, mientras que el gnero inscribe los componentes comportamental y social (15). La distincin entre

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ambos trminos se construye, pues, sobre la dicotmica relacin entre naturaleza y cultura. En las ciencias sociales, el concepto de gnero ya lo haban usado algunas autoras, como Simone de Beauvoir, aunque sin denirlo como tal (16). Kate Millet, (17) posteriormente, seal que aunque al principio de su creacin el concepto slo haca alusin a lo dicotmico, era necesario reejar que llevaba incluido un sistema de poder desigual. La autora insta a buscar los fundamentos transhistricos que estn detrs de que estas diferencias de poder se justiquen y cobren sentido. Respecto a las clasicaciones psiquitricas internacionales, en 1980 apareci la Transexualidad como diagnstico en el DSM III. Inclua a individuos con disforia de gnero que hubieran demostrado tener a lo largo de al menos dos aos un continuo inters en transformar el sexo de sus cuerpos y su estatus social de gnero. Algunos autores sealan la coincidencia entre la desaparicin de la homosexualidad como trastorno mental y la aparicin del diagnstico de transexualidad y argumentan que hay distintos motivos que lo explican (18). En el DSM IV se abandon el trmino usndose Trastorno de identidad de gnero. Supuso una cierta ampliacin de los sujetos incluidos ya que no es necesario querer transformar el cuerpo para ser diagnosticable. (7) (Tabla 1) En la CIE 10 aparece transexualismo como diagnstico dentro de los trastornos de identidad sexual. Se dene como el deseo de vivir y ser aceptado como un miembro del sexo opuesto que suele acompaarse por sentimientos de malestar o desacuerdo con el sexo anatmico propio y de deseos de someterse a tratamiento quirrgico u hormonal para hacer que el propio cuerpo concuerde lo ms posible con el sexo preferido. Se exige que la identidad haya estado presente al menos durante dos aos y que no sea sntoma de otro trastorno mental ni anomala intersexual (19).

Discusiones conceptuales en relacin a la transexualidad y a su abordaje. El debate sobre la transexualidad ha atravesado distintos momentos. En los aos 60 se crearon en Estados Unidos las primeras clnicas de reasignacin de sexo y fueron teniendo gran auge las intervenciones quirrgicas. En una revisin sobre el tema, Dave King (12) seala que en esta poca la discusin se centraba sobre los criterios para seleccionar pacientes para la intervencin. l seala que se usaban criterios conductuales y tericos. Los primeros eran usados por el Hospital Johns Hopkins (una de las principales clnicas americanas de reasignacin de sexo) donde trabajaban John Money (endocrinlogo y sexlogo y uno de los profesionales pioneros en el tema) y Eugene Meyer (psiquiatra). Estos criterios ponan especial

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nfasis en que el paciente asumiera el rol del sexo contrario al menos durante un ao.
Tabla 1 Criterios para el diagnstico de F64 Trastorno de la identidad sexual (302)

A. Identicacin acusada y persistente con el otro sexo (no slo el deseo de obtener las supuestas ventajas relacionadas con las costumbres culturales). En los nios el trastorno se maniesta por cuatro o ms de los siguientes rasgos: 1. deseos repetidos de ser, o insistencia en que uno es, del otro sexo 2. en los nios, preferencia por el transvestismo o por simular vestimenta femenina; en las nias, insistencia en llevar puesta solamente ropa masculina 3. preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro sexo o fantasas referentes a pertenecer al otro sexo 4. deseo intenso de participar en los juegos y en los pasatiempos propios del otro sexo 5. preferencia marcada por compaeros del otro sexo En los adolescentes y adultos la alteracin se maniesta por sntomas tales como un deseo rme de pertenecer al otro sexo, ser considerado como del otro sexo, un deseo de vivir o ser tratado como del otro sexo o la conviccin de experimentar las reacciones y las sensaciones tpicas del otro sexo. B. Malestar persistente con el propio sexo o sentimiento de inadecuacin con su rol. En los nios la alteracin se maniesta por cualquiera de los siguientes rasgos: En los nios, sentimientos de que el pene o los testculos son horribles o van a desaparecer, de que seria mejor no tener pene o aversin hacia los juegos violentos y rechazo a los juguetes, juegos y actividades propios de los nios; en las nias, rechazo a orinar en posicin sentada, sentimientos de tener o de presentar en el futuro un pene, de no querer poseer pechos ni tener la regla o aversin acentuada hacia la ropa femenina. En los adolescentes y en los adultos la alteracin se maniesta por sntomas como preocupacin por eliminar las caractersticas sexuales primarias y secundarias (p. ej., pedir tratamiento hormonal, quirrgico u otros procedimientos para modicar fsicamente los rasgos sexuales y de esta manera parecerse al otro sexo) o creer que se ha nacido con el sexo equivocado. C. La alteracin no coexiste con una enfermedad intersexual. D. La alteracin provoca malestar clnicamente signicativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Codicar segn la edad actual: F64.2 Trastorno de la identidad sexual en nios [302.6] F64.0 Trastorno de la identidad sexual en adolescentes o adultos [302.85] Especicar si (para individuos sexualmente maduros): Con atraccin sexual por los varones Con atraccin sexual por las mujeres Con atraccin sexual por ambos sexos Sin atraccin sexual por ninguno

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Dentro del grupo que usaba los llamados criterios tericos guraban profesionales que eran partidarios de intervenir slo al denominado verdadero transexual, segn un marco terico que no slo inclua la capacidad del paciente para actuar como miembro del sexo contrario. Entre los profesionales de este grupo se encontraba Robert Stoller, psiquiatra y psicoanalista, que en su libro Sex and gender (20) escriba: Creo que slo deberan operarse aquellos varones que sean ms femeninos, hayan estado expresando su feminidad desde una edad temprana, no hayan pasado etapas viviendo como varones aceptados, no hayan disfrutado de su pene y no se hayan considerado varones. En 1975 aadi: debe de haber una forma mejor de diagnosticar esta condicin que decir que una persona es transexual porque reclama una transformacin de su sexo (21). En los aos 70 Person y Ovesey describieron una clasicacin que an es utilizada por algunos grupos (22). Diferenciaban transexualismo primario y secundario. En el primero, las alteraciones en la identidad de gnero aparecen desde la niez. En este grupo tambin se incluyen aquellas personas que suelen tener una historia infantil de conductas propias del sexo opuesto pero no son conscientes claramente de lo que les sucede hasta la adolescencia. A pesar de este inicio en la infancia, con frecuencia en los ltimos aos de la infancia o al inicio de la adolescencia pueden presentar perodos en los que intentan adecuar su conducta a su sexo biolgico, siendo este esfuerzo generalmente intil. Los autores describen que esta forma de presentacin tiene muy buen pronstico tras el tratamiento de reasignacin sexual. Postulan que si la identicacin con el otro gnero persiste al nal de la adolescencia, el riesgo de remisin es prcticamente nulo. Gmez Gil en un trabajo realizado en 2006, describi que en las series de pacientes evaluados en nuestro pas, ms del 90% de los pacientes que son atendidos se pueden incluir dentro de esta categora (23) En el denominado transexualismo secundario se incluyen aquellas personas en las que la identicacin con el otro sexo aparece de manera ms gradual y ms tarda, generalmente en las primeras etapas o en las etapas intermedias de la vida adulta. Este grupo puede uctuar ms en el grado de identicacin con el otro sexo y mostrar mayor ambivalencia en cuanto a la ciruga de reasignacin. En los casos de hombres biolgicos existe una mayor probabilidad de sentir atraccin por las mujeres y una menor probabilidad de satisfaccin despus de la ciruga de reasignacin. En estos casos algunos autores describen la existencia de remisiones espontneas, por lo que recomiendan extremar la prudencia a la hora de iniciar el tratamiento de reasignacin sexual (24). En una revisin, King describe cmo estas diferentes concepciones supusieron marcadas discrepancias entre los profesionales que se dedicaban a este tema y gran debate en torno a las intervenciones. Para algunos autores, una vez descartadas alteraciones en la salud mental y deseos de autodestruccin, el mejor indicador

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de la transexualidad era el deseo del paciente de someterse a una operacin. Sin embargo, a nales de los aos 70, se produjeron numerosas crticas relacionadas con las diversas complicaciones mdicas secundarias a intervenciones, intereses comerciales y profesionales no explicitados, diagnsticos errneos, etc. (12) Billings y Urban (25) sealaron los riesgos de que el diagnstico se conrmara en un proceso de negociacin entre pacientes y mdicos en el que los problemas del paciente se denan, legitimaban y regulaban como enfermedad. En el mbito de las ideas, la operacin de cambio de sexo no slo es reejo y extensin de la lgica del capitalismo tardo de cosicacin y compra de bienes de consumo, sino que a la vez juega un papel implcito en la poltica sexual contempornea. Sealan que esta operacin rearma de manera implcita los roles tradicionales masculino y femenino. Con respecto a la inclusin en la nosologa psiquitrica, se han realizado diversas crticas en relacin al lugar que los Trastornos de Identidad de Gnero tienen en las clasicaciones actuales. Algunos autores sealan que los criterios del Trastorno de Identidad de Gnero en la infancia promueven diagnsticos de falsos positivos basndose en el hecho de que se adapten al rol de gnero sin que tengan malestar evidente (26). Ehrbar (27) tambin es crtico con los actuales criterios que en nios tiene el diagnstico, y sugiere que deberan eliminarse de los criterios diagnsticos y de los textos de apoyo, toda referencia a las expresiones y comportamientos no conformes con el gnero. Para este autor, los criterios actuales parecen igualar el malestar que sufre una persona que nace en un cuerpo de hombre y desea que su pene desaparezca, con el hecho de que alguien que haya nacido hombre rechace juegos violentos. Por todo ello los criterios deberan centrarse en la disforia de gnero experimentada. Si el sufrimiento tiene que ver con problemas de adaptacin familiar o escolar, habra que usar otra categora diagnstica. Otros autores deenden que hay varias justicaciones para ofrecer tratamiento a los nios con trastorno de la identidad sexual. Entre ellas sealan cuatro principales: eliminacin del ostracismo por compaeros en la infancia, el tratamiento de la psicopatologa asociada, la disminucin del malestar percibido y la prevencin de la transexualidad en la edad adulta (28). Con respecto al diagnstico en edad adulta, Randall Ehrbar, psiclogo clnico trans que realiz recomendaciones a la APA sobre revisiones del diagnstico de Trastorno de Identidad de Gnero, piensa que el diagnstico es necesario para el acceso a los tratamientos mdicos durante la transicin. l considera que el foco del diagnstico debe de ser el malestar causado por la disforia de gnero y no las identidades y expresiones de gnero que dieren de las asignadas al nacer (27). Winters tambin es crtica con los actuales criterios diagnsticos. Seala que tienen un lenguaje ambiguo, obsesin con estereotipos sexuales anticuados e incongruen-

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cias con la denicin de la enfermedad mental, lo que confunde a profesionales de la salud (26). En una revisin sobre el tema, Ehrbar y Nick Gorton proponen cambiar el nombre de Trastorno de Identidad de Gnero por el de Disforia de Gnero, y sugieren situarlo fuera de los apartados de Trastornos de Identidad Sexual y de Gnero. Proponen tres posibles lugares: en una categora separada, dentro de trastornos que suelen diagnosticarse en la infancia o adolescencia o entre los trastornos de ansiedad y TEPT. Esta ltima opcin podra tener la ventaja, segn estos autores, de hacer entender cmo muchos de los sntomas adversos de salud mental que las personas trans, sufren provienen del trauma que experimentan por sublimar su identidad de gnero o por la discriminacin por no adaptarse al gnero asignado. Sealan dos criterios en personas adultas y adolescentes necesarias para que el diagnstico sea vlido: -Un fuerte y persistente malestar con las caractersticas fsicas sexuales o con el rol social de gnero asignado que es incongruente con la identidad de gnero persistente. -El malestar es mdicamente signicativo o causa impedimento ocupacional, social o en otras reas siempre que este malestar no est slo ocasionado por prejuicios externos o discriminaciones. Sealan tambin que debera incluirse una especicacin para la Disforia de Gnero en remisin y critican que el diagnstico no desaparezca en personas que ya han hecho un tratamiento de reasignacin. Adems sealan la necesidad de eliminar el trmino travestismo fetichista (29). En el borrador para el DSMV presentado en febrero de este ao, uno de los cambios propuestos es que el Trastorno de la identidad sexual pase a llamarse Incongruencia de gnero (Gender incongruence). Los argumentos que la APA da para justicar el cambio es que el elemento central es el desajuste psicolgico derivado de la incongruencia entre el gnero asignado a la persona en el momento del nacimiento y la identidad de gnero que la persona siente y maniesta. Se dejan fuera de la denicin conceptos como el sexo biolgico o la presencia o no de determinados rganos genitales. Otra novedad es que los nuevos criterios permiten retirar el diagnstico en el momento en el que el desajuste desaparece tras el proceso de reasignacin (30). En un artculo en el que participan profesionales de disciplinas mdicas y antropolgicas, se seala que los protocolos clnicos actuales estn basados en la presuposicin de un binarismo de gnero que no se corresponde con la pluralidad de expresiones e identidades de gnero presentes en la prctica clnica (31). Se ha sealado tambin que los criterios clnicos que se utilizan se basan en una concepcin muy rgida y cerrada de la identidad de gnero como algo esencial y estable. Segn esta lnea de pensamiento, la adecuacin y correspondencia entre la corporalidad (especialmente la genital) y el gnero es un elemento imprescindible

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de normalizacin segn las teoras clsicas, pero no es necesariamente un elemento de salud mental (32). Con respecto a la opinin de la comunidad transexual, hay que tener en cuenta que existen numerosas diferencias entre distintos grupos. Nick Gorton, mdico trans y miembro activo del comit de asuntos de LGBT (Lesbianas, Gays, Bisexuales y Transexuales) de la Asociacin Psiquitrica Americana seala que la falta de consenso tiene que ver con que algunos sectores consideran que es conveniente la clasicacin de enfermedad para conseguir acceso a tratamientos mdicos y aseguradoras mdicas (33). En Espaa, una gran parte de las asociaciones de transexuales han luchado en las ltimas dcadas especialmente por el tratamiento sanitario integral de la persona transexual dentro del Sistema Nacional de Salud. Otras reivindicaciones que realizan son hacer extensiva la actual Ley Reguladora de la recticacin registral de la mencin relativa al sexo de las personas a las personas extranjeras con permisos de residencia y/o trabajo y evitar polticas estigmatizantes y discriminatorias (4). Recientemente han surgido nuevas reivindicaciones y asociaciones en algunos sectores del movimiento transexual espaol que se alinean con las reivindicaciones de la campaa Stop Trans Pathologization que citamos anteriormente. Dentro de este grupo, existe un debate sobre si lo prioritario sera conseguir el derecho a la libre modicacin del cuerpo sin necesidad de un diagnstico psiquitrico si lo que habra que enfatizar es que estas cirugas responden a fuertes presiones sociales. En este sentido algunos grupos consideran urgente cuestionar las cirugas en tanto que son intervenciones consecuencia de un determinado marco social (34). Recientemente algunas asociaciones de transexuales y equipos mdicos que promovan la nocin de enfermedad han modicado sus planteamientos y deenden la despatologizacin (35) En relacin a las crticas de que la despatologizacin del trastorno de identidad de gnero signique dejar sin acceso y nanciacin a los tratamientos mdicos, se han argumentado distintos motivos para justicar la atencin sanitaria manteniendo la despatologizacin (18). Estos apelan al concepto de salud que mantiene la OMS que no se gua por la ausencia de enfermedad sino por la presencia de bienestar fsico, psquico y social. Dentro de este campo tambin se ha sugerido que las personas que solicitaran tratamientos de reasignacin pasaran a ser diagnosticadas de otros modos que evitaran los estereotipos y prejuicios que conlleva la denicin actual. As, se han sugerido trminos como variaciones de identidad sexual o trastornos sexuales no especicados (este ltimo diagnstico se realiza en aquellas personas homosexuales que consultan por persistente e intenso malestar sobre la orientacin). Dentro del DSM tambin podran incluirse en otros problemas que son objeto de atencin clnica ( incluyen problemas que son de inters clnico por causar dolor o sufrimiento psicosocial, pero que no conforman trastornos; por

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ejemplo, problemas de relacin, acadmicos, laborales). De igual manera el CIE incluye, aparte de criterios diagnsticos de enfermedades, procesos de atencin sanitarios no basados en enfermedades donde podran incluirse las personas que solicitan tratamientos. As lo propone Hammarberg, comisario de Derechos Humanos del Consejo de Europa (35,36). Otro elemento aadido para complicar el debate es la propuesta de inclusin de la transexualidad dentro del resto de trastornos de diferenciacin sexual. As, para Louis Gooren y el grupo holands (37) el transexualismo no sera una disforia del rol sexual (ni un trastorno mental) sino una disforia de sexo, del cuerpo fsico producida por alteraciones en el proceso de diferenciacin sexual del cerebro en la poca fetal.

Ms all de la transexualidad: identidades trans y transgnero Dentro de lo que se entiende por identidades trans, se incluyen a personas que viven identidades de gnero no-normativas, es decir, personas que viven un gnero diferente al que se les ha asignado al nacer, ya sea reproduciendo el otro gnero de una manera ms o menos formal (transexuales) o bien rechazando toda categorizacin en uno u otro (transgneros). As, podramos denir a las personas transgnero como aquellas que no se sienten identicadas con una denicin dicotmica del gnero (3). Un individuo transgnero puede poseer algunas caractersticas que normalmente se asocian a un determinado gnero, identicarse de otra manera dentro del continuo del gnero tradicional o existir fuera del mismo como otro, agnero, intergnero, o tercer gnero. El movimiento trata de explicitar que existen muchas ms identidades que las de hombre, mujer u hombre o mujer transexual. Tambin hay personas que transitan en el gnero cuestionado estas categoras y que no buscan denirse como hombres ni como mujeres. En esta denicin hay diferencias conceptuales con los colectivos transexuales que se denen como hombres y mujeres encerrados en cuerpos que no son los suyos y deben ser modicados (3) Desde estos planteamientos, se propone una nueva conceptualizacin de la identidad de gnero e incluye el debate sobre lo que se entiende por identidad de gnero y la consideracin de ella como algo innato. Aportes posmodernos critican la propia denicin de identidad femenina o masculina y abogan por la deconstruccin del concepto. Teresa de Lauretis, autora que hace revisin del psicoanlisis feminista, cree que estos conceptos siguen presos de la idea de sujeto propia de la modernidad, de una subjetividad esencial y constituyente que, para la posmodernidad, se fragment hace tiempo (38). Garaizabal tambin dene la

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identidad como un proceso que surge del resultado de los sucesivos roles que se desempean en la vida cotidiana y que van cambiando a lo largo de la trayectoria vital de cada individuo (39). Para Judith Butler no existe ninguna esencia que se exprese en el gnero. Segn esta autora, dentro de la teora performativa del gnero, es el gnero el que precede al sexo y no al revs, es decir la expectativa de que los gneros son dos y antagnicos es lo que produce el efecto de que veamos dos sexos y antagnicos (40). Elvira Burgos introduce la identidad transdeseante resaltando que ante la concepcin de la identidad como realidad ja, rgida, inamovible, estable y coherente, la identidad transdeseante seala una identidad siempre en proceso, inacabada... que se hace fuerte en la idea de activar incesantemente la accin de la crtica y autocrtica (41). De forma parecida, Bolin llama sentir el gnero, a la expresin y materializacin de la percepcin interna de uno mismo, de forma tan cambiante como los das (42). Jos Antonio Nieto, antroplogo, al plantear el tema, sugiere deconstruir las dualidades hombre-mujer, masculino-femenino y homosexual-heterosexual, en un continuum: Se deberian impulsar identidades personales maleables frente a una identidad social escayolada. Coincide con otros autores que exponen que la angustia transexual inherente al hecho de haber nacido con un cuerpo errneo, podra desplazarse al hecho de haber nacido en una sociedad cultural errnea (43) El surgimiento del movimiento transgnero est muy vinculado a la posmodernidad. En un artculo sobre el tema, el periodista Gabriel Cocimamo seala que todos los rdenes de la sociedad posmoderna estn atravesados por signos hbridos, heterogneos, indenidos, ambiguos y adolescentizados. El viejo modelo de identidad genrica ja e inmutable del hombre moderno se desvaneci y la era contempornea avanza hacia un mundo dentro del cual la diferencia y la diversidad se toleran y se celebranYa no parece posible oponer como en la modernidad las formas clsicas: el bien al mal, lo masculino a lo femenino, lo verdadero a lo falso, el capitalismo al comunismo. Las viejas dualidades se han desvanecido (44)

Algunas reexiones sobre la despatologizacin de la transexualidad Resulta complicado denir una postura clara y nica sobre la propuesta de despatologizacin y el papel del profesional de salud mental en el tema. Es indudable que la patologizacin ha tenido numerosas ventajas para las personas transexuales. Revisando algunas de ellas encontramos que sirvi para que dejara de considerarse como algo pecaminoso y amoral y aumentara la aceptacin

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social. Sirvi tambin para el reconocimiento de derechos sanitarios, evitar autotratamientos y para posibilitar la investigacin, educacin y comunicacin entre los profesionales de todos los pases desde un punto de vista mdico-clnico. Sin embargo pensamos que tambien ha tenido inconvenientes ya que patologiza identidades no normativas, no visibiliza identidades y roles de gnero que no se adecuan a normas sociales y hace que las personas transexuales puedan ver limitadas las posibilidades de participacin activa en el proceso de decisin de acceso a tratamientos sanitarios. A pesar de que se ha citado como otro inconveniente el hecho de que favorece la estigmatizacin, creemos imprescindible diferenciar patologizacin con discriminacin o estigmatizacin. El tema de la despatologizacin suscita tal complejidad que autores partidarios de la misma como Miss, han sealado que existen contradicciones y conictos en sus argumentos. Coincidimos con este autor cuando reere que la denicin de transexualidad como enfermedad ha supuesto para muchas personas un referente a partir del cual entenderse y autodenirse, la idea de tener una enfermedad ha permitido que estas personas puedan poner nombre a su experiencia y dar sentido a su dolorTeniendo en cuenta esto reivindicar que el trastorno es una construccin mdico-poltica y que en realidad no existe en s mismo tiene un efecto colateral muy perverso y es que estas personas sienten que lo que estamos diciendo es que aquello que les pasa tampoco existe (45) En relacin al papel del profesional de salud mental, nos alejamos de la idea de que nuestra funcin sea diagnosticar el verdadero transexual, coincidiendo con Erhbar en que una identidad o expresin de gnero que diera a la asignada al nacer no constituye por s misma un trastorno mental o una minusvala en la competencia del ser humano (27). Pensamos que la funcin de los profesionales de salud mental podra ser descartar algunas patologas psiquitricas que pudieran confundirse con la transexualidad, en el caso de que la persona solicitara tratamiento hormonal y/o quirrgico. Aunque las cifras sobre comorbilidad dan resultados variables, algunos trabajos realizados en Unidades de Identidad de Gnero de nuestro pas muestran que la mayor parte de las personas que consultaron no presentaban una mayor prevalencia que la poblacion general de trastornos psiquiatricos primarios; sin embargo, un escaso nmero de ellos recibi diagnstico de trastorno psictico, trastorno de personalidad, trastorno obsesivo y otros trastornos sexuales (47). Nuestra funcin podra ser la de realizar una evaluacin de la persona consultante, de manera similar a la que se realiza en algunos protocolos de intervenciones quirrgicas como, por ejemplo, en la realizacin de tratamiento quirrgico de la obesidad (en este ltimo se incluye una valoracin psiquitrica para descartar la existencia de alteraciones psicopatolgicas que se considera que contraindican la ciruga). No obstante, hay que recordar que el hecho de presentar una patologa psiquitrica en una persona

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transexual no debera invalidar la posibilidad de tratamiento salvo en algunos casos, como, por ejemplo, si la sintomatologa psiquitrica se acompaara de delirios de identidad (35). Los profesionales de salud mental tambin pueden ayudar a claricar el deseo y la conviccin personal ntima de las personas que acuden a consulta y maniestan confusin sobre su identidad de gnero. Pensamos que probablemente la necesidad de reasignacin de los transexuales, o al menos la angustia por no tener identidades normativas de gnero, disminuira notablemente si nuestra sociedad permitiese mayor uidez de roles sexuales. As, coincidimos con Bergero (31) cuando seala que como consecuencia de la dicultad de cumplir el rol de gnero esperado al sexo biolgico puede producirse una bsqueda de cumplir estereotipos, cambio de sexo y feminidad extrema. Describe adems que los transexuales pueden sufrir presin, tanto del medio familiar como de otras personas transexuales, para pasar necesariamente por la ciruga de reasignacin. Con respecto a la propuesta de salida del trastorno de identidad de gnero de las clasicaciones psiquitricas, aunque encontramos numerosas dicultades para posicionarnos en esta cuestin, despus de la revisin bibliogrca realizada encontramos argumentos que justican la salida de las clasicaciones psiquitricas del trastorno de identidad de gnero y transexualidad tal y como est denido en la DSM y CIE. Los argumentos usados en la despatologizacin de la homosexualidad pueden servir de referencia. Pensamos que las personas transexuales que soliciten tratamiento de reasignacin podran incluirse en las clasicaciones dentro de otras entidades como, por ejemplo, otros problemas que son objeto de atencin clnica. Somos conscientes de las limitaciones que supone que nuestra reexin parta nicamente de revisiones bibliogrcas y debates y no de la experiencia personal ni profesional con personas transexuales. Por ello pensamos que la incorporacin de su discurso es imprescindible en el tema que nos ocupa. Finalmente consideramos que estamos ante un debate con alto grado de complejidad en el que se suman implicaciones de distintos mbitos: cientcos, culturales, sanitarios, poltico-econmicos, etc y que nuevamente nos remite a la dicultad de construir y denir la identidad y el gnero.

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BIBLIOGRAFA: (1) Ley reguladora de la recticacin registral de la mencin relativa al sexo de las personas. Disponible en: http://www.todalaley.com/mostrarLey2064p1tn.htm (2) Suess, A. La despatologizacin trans desde una perspectiva de derechos humanos. Ponencia presentada en Jornadas Feministas Estatales. Granada, diciembre 2009. Disponible en www.feministas. org/jornadas.html (3) Garaizabal C. Algunos problemas diagnsticos de la transexualidad En: Transexualidad. La bsqueda de una identidad. Becerra-Fernndez, A. Daz de Santos. Madrid, 2003. Pg.: 187-198. (4) Boletn Ocial Cortes Generales. 15 de junio de 2010. Disponible en: http://www.congreso. es/public_ociales/L9)CONG/BOCG/D/D_409 (5) Moreno D.Situacin legal de la transexualidad en Espaa, perspectivas legislativas y situacin legal en pases de nuestro entorno. En: Ser transexual. Ed: Esther Gmez Gil y Isabel Esteva de Antonio. Glosa. Barcelona, 2006. Pg. 419-438. (6) Williams JB. Clasicacin psiquitrica. En: Tratado de psiquiatra. 2 edicin. Hales, RE. Yudofsky, SC. Talbott, JA. Barcelona, 1996. (7) American Psychiatric Association. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Masson. Barcelona, 1995. (8) Vallejo J. Denicin y concepto de enfermedad mental. Normalidad y enfermedad psquica. En: Vallejo, J., Leal, C. (ed.) Tratado de Psiquiatra. Vol. I. Ars Mdica. Barcelona, 2005. Pag. 62-86. (9) Baile, JI. Homosexualidad y psicopatologa. En: Baile, JI. (ed.). Estudiando la homosexualidad. Pirmide. Madrid, 2008. Pg. 178-180. (10) Kinsey, A. Conducta sexual del varn. Interamericana. Mxico, 1949. (11) Meyer, JD. Homosexualidad egodistnica. En: Kaplan, HI. y Sadock, BJ. (ed.) Tratado de Psiquiatria. 2 edicin. Tomo I. Salvat. Barcelona, 1989. Pg. 1048-1056. (12) King, D. Gender confusions: psychological and psychiatric conceptions of transvestism and transsexuallism. The making of the modern homosexual pp. 155-183. Barnes and Noble Books, Toowa, New Jersey. 1981. Traducido en: Nieto, JA. (compilador). Transexualidad, transgenerismo y cultura. Taiasa. Madrid, 1998. Pg. 123-156. (13) Benjamin, H. The transsexual phenomenon. Julian Press. New York, 1966. (14) Meyer, W., Bockting, W., Cohen-Kettenis, P. Harry Benjamin International Gender Dysphoria Associations. The Standards of Care for Gender Identity Disorders (Sixth version),,IJT 2001. Disponible en: http://www.symposion.com/ijt/soc_01/index.htm (15) Money, J., Ehrhardt, AA. Man and woman, boy and girl: the diffferentiation and dimorphism of gender identity from conception to maturity. Johns Hopkins University Press, Baltimore. 1972. (16) Beauvoir, S. El segundo sexo (original 1949). Ctedra. Madrid, 1998. (17) Millet, K. Poltica sexual (original 1969). Ctedra. Madrid, 1995. (18) Fernndez, S. Derechos sanitarios desde el reconocimiento de la diversidad. Alternativas a la violencia de la psiquiatrizacin de las identidades trans. En: Miss, M. y Coll-Planas, G. (ed.). El gnero desordenado. Egales. Barcelona, 2010. Pg. 177-194. (19) Organizacin Mundial de la Salud. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Dcima revisin de la clasicacin Internacional de las Enfermedades (CIE 10). Meditor. Madrid, 1992. (20) Stoller, RJ. Sex and Gender. Hogarth Press. New York, 1968.

Consideraciones en torno a la propuesta de despatologizacin de la transexualidad ORIGINALES Y REVISIONES

301

(21) Stoller, RJ. Sex and Gender. Vol. II: The Transsexual Experiment. Hogarth Press. New York, 1975. (22) Person, E., Oversey, L. The transexual syndrome in males. Am J Psychother 1974; 28: 174193. (23) Gmez Gil, E., Esteva de Antonio, I., Bergero Miguel, T. La transexualidad, transexualismo o trastorno de la identidad de gnero en el adulto: Concepto y caractersticas bsicas- C. Med. Psicosom 2006; 78: 7-12 (24) Bergero MT. y otros. Evaluacin diagnstica y seguimiento psicolgico en la Unidad de Trastornos de Identidad de Gnero de Andaluca. (Mlaga). Cir. Plst. Iberlatinamer. 2001; Vol 27, N 4, 263-272 (25) Billings DB. y Urban T. The Socio-Medical Construction of Transsexualism: an inaterpretationa and critique. Pp 266-282. Social Problems, 1982. Journals Department University of California. Berkeley. Traducido en: Nieto, JA. (compilador). Transexualidad, transgenerismo y cultura. Taiasa. Madrid, 1998. Pg.: 91-116. (26) Winters, K. Barreras en las libertades civiles y en el acceso a los tratamientos medicos. En: Miss, M. y Coll-Planas, G. (ed.) En: El gnero desordenado. Egales. Barcelona, 2010. Pg. 161-163. (27) Ehrbar, R. Recomendaciones para una reduccin de daos del diagnstico del TIG en el DSM- V. En: Miss, M. y Coll-Planas, G. (ed.). El gnero desordenado. Egales. Barcelona, 2010. Pg. 164-167. (28) Zucker, KJ. Trastorno de la identidad sexual en nios, adolescentes y adulto. En: Gabbard, GO. (ed.). Tratamiento de los trastornos psiquitricos. Tomo II. Ars Medica. Barcelona, 2009. Pg. 667684. (29) Ehrbar, RD., Winters K, Gorton N. Sugerencias para la revisin de los diagnsticos relacionados con el gnero en el DSM y el CIE. En: El gnero desordenado. Ed: Miquel Miss y Gerard CollPlanas. Egales. Barcelona, 2010. Pg. 157-159. (30) Miss M., Coll-Planas, G. Incongruencias notas de los editores. En: Miss, M. y CollPlanas, G. (ed.) El gnero desordenado. Egales. Barcelona, 2010. Pg. 277-278. (31) Bergero T. Asiain S, Gorneman I. Giraldo F., Lara J., Esteva I., Gmez M. Una reexin sobre el concepto de gnero alrededor de la transexualidad. Revista de la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra 2008; 18(101):211-226. (32) Garaizabal C. Transexualidad, identidades y feminismos. En: Miss, M. y Coll-Planas, G. (ed.) El gnero desordenado. Egales. Barcelona, 2010. Pg. 125-140. (33) Gorton N. Reduccin de daos en la nomenclatura de gnero en el DSMV. En: Miss, M. y Coll-Planas, G. (ed.) El gnero desordenado. Egales. Barcelona, 2010. Pg. 170-174. (34) Miss, M. (2008). Argumentos para la descatalogacin del trastorno de identidad de gnero. Situacin mdico-legal y movimiento trans en el Estado espaol. Accesible online: http://america_latina_caribe.ilga.org/trans/bienvenidos_a_la_secretaria_trans_de_ilga/biblioteca/articulos/argumentos_ para_la_descatalogacion_del_trastorno_de_identidad_de_genero_situacion_medico_legal_y_movimiento_trans_en_el_estado_espanol_ (35) Suess, A. Anlisis del panorama discursivo alrededor de la despatologizacin trans: procesos de transformacin de los marcos interpretativos en diferentes campos sociales. En: Miss, M. y CollPlanas, G. (ed.) El gnero desordenado. Egales. Barcelona, 2010. Pg. 40-41. (36) Hammarberg T. Derechos humanos e identidad de gnero. 2009. Disponible en:http://www.

302

C. Polo, D. Olivares ORIGINALES Y REVISIONES

transrespecttransphobia.org/uploads/downloads/Publications/Hberg_es.pdf (37) Gooren L. El Transexualismo: una forma de intersexo. En: Becerra-Fernndez, A. Transexualidad. La bsqueda de una identidad. Daz de Santos. Madrid, 2003. Pg. 43-58. (38) De Lauretis T. Diferencias. Etapas de un camino a travs del feminismo. Horas y horas. Madrid, 2000. (39) Garaizabal C. Evaluacin y consideraciones psicolgicas. En: Gmez Gil, E. Esteva de Antonio, I. Ser transexual. Glosa. Barcelona, 2006. Pg. 164-173. (40) Butler J. Cuerpos que importan. Sobre los lmites materiales y discursivos del sexo Paids. Buenos Aires, 2002. (41) Burgos E. Transdeseante. La aventura de la identidad. Ponencia presentada en Jornadas Feministas Estatales. Granada, diciembre 2009. Disponible en www.feministas.org/jornadas.html (42) Bolin A. (1996): La transversalidad del gnero: contexto cultural y prcticas de gnero. En: Nieto, JA. (ed.) Antropologa de la sexualidad y diversidad cultural. Taiasa. Madrid, 2003. (43) Nieto JA. Transgnero/Transexualidad: de la crisis a la rearmacin del deseo. En: Nieto, JA. (ed.) Transexualidad, transgenerismo y cultura. Taiasa. Madrid, 1998. Pg.11-36. (44) Coccimano G. Ambiguedades. El transgnero en la posmodernidad. Disponible en: www. margencero.com/articulos/ambiguedades.htm (45) Miss M. Eplogo. En: Miss, M. y Coll-Planas, G. (ed.) El gnero desordenado. Egales. Barcelona, 2010. Pg. 265-266. (46) Gmez Gil E., Gods T. Peri Nogus J. Los principales diagnsticos diferenciales. En: Gmez Gil, E., Esteva de Antonio, I. Ser transexual. Glosa. Barcelona, 2006. Pg. 133-144.