Capitulo 107: Alimentacin enteral

Autores: Cristina Fonolleda Cucurull Correo: crisfonolleda@hotmail.com Titulacin acadmica: Diplomada en Enfermera Centro de Trabajo: Hospital Parc Taul de Sabadell. Barcelona. Espaa Gemma Torres Quintana Correo: gemmatq@yahoo.es Titulacin acadmica: Diplomada en Enfermera Centro de Trabajo: Hospitalizacin servicio de Pediatra. Hospital Parc Taul de Sabadell . Barcelona. Espaa

Alimentacin enteral
INTRODUCCIN La alimentacin es tan solo la frmula y manera de proporcionar al cuerpo humano unas sustancias que son indispensables. Estas substancias constituyen los materiales necesarios y esenciales para el mantenimiento de la vida. En el paciente peditrico su estado nutricional condiciona potencialmente su desarrollo y crecimiento. El objetivo de la nutricin enteral es satisfacer las necesidades nutricionales requeridas para ciertas situaciones especiales o patolgicas. DEFINICIN La nutricin enteral es una tcnica de soporte nutricional que consiste en administrar una frmula alimentaria liquida de caractersticas especiales mediante sonda, directamente al aparato digestivo en situaciones en que el paciente con tracto gastrointestinal funcionante, no deba, no pueda o no quiera ingerir alimentos en cantidades suficientes para mantener un desarrollo pondoestatural y nutricional adecuado. Existen situaciones en que se debe valorar su empleo: Neonatologa: Gran prematuridad. Displasia broncopulmonar. Malnutricin proteicocalorica de cualquier etiologa: Primaria. Fibrosis mstica. Cardiopata congnita. Insuficiencia renal crnica. Sida. Ontologa. Enfermedad pulmonar crnica. Enfermedades digestivas.

Trastornos en la deglucin. Reflujo gastroesofgico. Lesiones esofgicas (estenosis, atresia) Enfermedad inflamatoria intestinal. Pseudo obstruccin intestinal. Sndrome del intestino corto. Enteritis postirradiacin quimioterapia. Fstulas digestivas. Diarrea crnica. Pancreatitis aguda. Hepatopata crnica. Enfermedades neurolgicas: Coma. Parlisis cerebral. Estados hipermetablicos : Grandes quemados. Enfermedades metablicas. Glucognesis tipo I. Fases de descompensacin. Aminoacidopatias. Anorexia nerviosa. VAS DE ACCESO EN LA NUTRICIN ENTERAL La eleccin de la va para la administracin de los nutrientes (sondas u otomas) viene dada por el tiempo programado para la NE., individualizndose para cada paciente. La frecuencia de las alimentaciones, la duracin de la nutricin y el estado del paciente se deben tener en cuenta para escoger la va ptima. Nasogstrica: la ventaja principal de esta va es la facilidad relativa con que se inserta la sonda. Nasoyeyunal: permite infundir los nutrientes a debito continuo cuando el paciente es incapaz de tolerar el alimento en el estmago o presenta problemas de regurgitacin i aspiracin del contenido gstrico. gastrostoma o yeyunostoma: stas estn indicadas cuando la alimentacin por sonda debe mantenerse durante un periodo prolongado de tiempo y en pacientes con alteraciones neurolgicas y de la deglucin. COMPOSICIN Las necesidades energticas y nutricionales cambian a lo largo de las diferentes etapas de la vida, esto requiere que existan diferentes preparados de nutricin enteral para las diferentes edades peditricas. El funcionamiento del tracto digestivo tiene una capacidad limitada para digerir y absorber determinados nutrientes sobretodo en el caso de los lactantes, igualmente estos necesitan una mayor cantidad de agua para excretar una misma cantidad de soluto ya

que todava no han desarrollado bien la capacidad de concentracin de orina. Por otra parte durante los dos primeros aos de vida y en la adolescencia el desarrollo estatural es mas rpido por lo que se requiere un mayor aporte energtico. No es preciso exponer las mltiples ventajas de la LM que exceden este tema, pero conviene recordar que si es la mejor alimentacin para un neonato sano qu decir para uno enfermo. En muchos casos ser imposible la alimentacin directa al pecho, por lo que la madre deber extraerse la leche para drsela al neonato y esta ser introducida por sonda nasogstrica. La leche materna presenta en su composicin, variabilidad desde que comienza al final del embarazo: calostro, leche de transicin y leche madura. Componente Calostros /100 Leche madura ml /100ml Energia (Kcal) 58 70-75 Agua % 87.2 88 Lactosa g. 5.3 7.3 Nitrgeno total mg 360. 171 NNP mg 47 42 Proteinas totales mg 2.3 0.9 Casina mg 140 187 Alfa-lactoalbumnia mg. 218 161 Lactoferrina 330 167 IgA mg 364 142 Grasa totales g. 2.9 4.2 cido linoleico (% del total) 6.8 7.2 cido linolico 1.00 C20 y 22 polinsaturados 10.2 2.9 Colesterol mg 27 16 Vitaminas A mg 89 47 Betacaroteno mcg 112 23 Vit D mcg ---0.004 Vit E mcg 1.280 315 Vit K mcg 0.23 0.21 Tiamina mcg 15 16 Vit B6 mcg 12 28 Vit B12 mcg 200 26 cido Ascorbico mcg 4.4 4.0 Clcio mg 23 28 Magnesio 3.4 3.0 Sodio 48 15 Potasio 74 40

Fosforo 14 15 Cobre 46 35 Yodo mcg 12 7 Hierro mcg 45 40 Zinc mcg 540 166 Hay dos maneras de sacarse la leche: de forma manual y con un sacaleches Extraccin Manual y Extraccin mediante Sacaleches: Lavarse muy bien las manos antes de comenzar. Tanto s se va a extraer la leche de forma manual como con bomba se debe primero preparar el pecho para facilitar la extraccin, provocando el reflejo de bajada o de eyeccin lctea. Para ello seguir estos tres pasos Masajear suavemente los pechos para estimular el reflejo de bajada de la leche (tambin puede ser despus de una ducha tibia, o aplicando paos tibios durante algunos minutos)

Extraccin Manual Tomar el pecho con la mano, colocando el pulgar por encima de la areola ( la zona coloreada alrededor del pezn) y los dems dedos por debajo, como formando una letra C. Empujar con los dedos hacia el cuerpo y tratar de juntar el pulgar y el ndice. Repetir esta maniobra rtmicamente.

. La leche extrada se depositara en un recipiente esterilizado. El procedimiento se repetir rtmicamente para vaciar completamente los depsitos de leche. Una vez que no salga ms leche se cambiar la posicin de la mano girndola un poco y repitiendo el mismo procedimiento.

Extraccin con bomba Son necesarios unos conos del tamao adecuado para adaptarse a cada pecho. Hay que lavarse bien las manos antes de montar el equipo y no tocar las partes que estarn en contacto con la leche. Tras humedecer con agua tibia los bordes de las copas, para obtener una adaptacin ms hermtica, aplicarlo al pecho y hacer funcionar el aparato

En los elctricos se debe empezar por la menor intensidad de succin y aumentar gradualmente tanto como sea posible sin sentir malestar. La leche puede tardar uno o dos minutos en empezar a salir. Conviene comprobar peridicamente la correcta adaptacin de la copa, observando los movimientos rtmicos que debe hacer el pezn. En una sesin no deben sobrepasarse los 20 minutos para cada pecho Al acabar, desmontar y lavar enseguida el aparato siguiendo las instrucciones del fabricante. Las partes que deban esterilizarse, hay que mantenerlas tapadas hasta el siguiente uso.

Conservacin y almacenamiento de la leche: Leche madura recin exprimida y guardada en un recipiente cerrado se mantiene a temperatura ambiente, a 25 C o menos, durante 8 horas y en el frigorfico, a 4C o menos durante unos dos das. La leche congelada se conserva durante: 2 semanas en el congelador incluido dentro del frigorfico (*/***). 3 meses en el congelador de puerta separada del frigorfico. 6 a 12 meses en congeladores de tipo comercial a (-20C***) Cmo descongelar y calentar la leche: Nunca se debe calentar la leche materna en el microondas (ste puede alterar los nutrientes y la leche podra estar muy caliente). Para descongelarla se debe colocar el contenedor en agua tibia durante aproximadamente 30 minutos. Es normal que la leche se separe en leche y crema. Agitar suavemente la botella para mezclarla antes de administrar. Adems, normalmente la leche materna puede lucir azulada, amarillenta o caf. Algunas madres informan que sta huele a jabn. Esto es normal, pero no debe oler a leche agria. Utilizar de inmediato la leche descongelada o en caso contrario guardarla en el refrigerador durante no ms de 24 horas. Dejando aparte la leche materna, actualmente los preparados existentes pueden ser clasificados en tres grupos, dietas completas, mdulos nutricionales y suplementos. Dietas completas: son las ms utilizadas: son mezclas de los tres nutrientes energticos a las que se les ha aadido cantidades de nutrientes no energticos. Estas se dividen en:

Dietas polimricas: Se caracterizan por presentar protenas, grasas e hidratos de carbono en forma de grandes molculas. Tienen un agradable sabor y una baja osmolaridad, y estn principalmente indicadas en pacientes con buena capacidad absortiva y digestiva. Dietas oligomricas: Se caracterizan por presentar los nutrientes en forma predigerida las protenas como oligopptido (2-6 aa.) y algn aminocido libre. Tambin CHO como polmeros de glucosa y lpidos TAG de cadena media. Estas dietas son de mayor osmolaridad y presenta escasa palatabilidad. Dietas elementales: Estn constituidas por aminocidos libres, CHO en forma mono u oligomrica, MCT y cidos grasos esenciales. Tienen mal sabor y elevada osmolaridad. Estn indicadas en pacientes con funcin gastrointestinal muy afectadas. Mdulos nutricionales: Estn constituidos por un solo tipo de nutriente, principios inmediatos aislados en distintas formas moleculares que permiten una formulacin individualizada. Se emplean en pacientes con unas necesidades nutricionales muy especficas. Existen para protenas, CHO, lpidos, mdulos Calricos y mdulos Proteicos. Suplementos nutricionales: Estn constituidos por uno o ms nutrientes con vitaminas y minerales en cierta cantidad pero no suficiente para cubrir las necesidades de ingesta diarias recomendadas, por lo que son tiles como complemento, pero no como nica fuente nutricional. OBJETIVO El objetivo principal es proporcionar al nio la alimentacin adecuada para cubrir sus necesidades hdricas y calricas. Conservar la comodidad y la seguridad durante todo el procedimiento Informar a la familia sobre el objetivo y necesidad del procedimiento. Conservar la asepsia mdica. Observar y registrar los efectos y resultados del procedimiento Observar signos y sntomas tempranos de complicaciones y emprender medidas apropiadas. Procedimiento para sondaje nasogstrico: Material: Sonda gstrica: del 5 al 8F para lactante y del 10 al 14F para nios de mayor edad. Las sondas pueden ser de silicona, poliuretano, caucho o polivinilo. Guantes no estriles. Pinzas de kocher. Jeringa Batea Fonendoscopio Esparadrapo.

Lubricante hidrosoluble o agua. Dispositivos de sujecin si son necesarios. Mtodo: Lavado de manos Examinar la SNG en busca de alteraciones que pudieran dificultar o impedir su colocacin. Medir la sonda nasogstrica de la punta de la nariz al lbulo de la oreja y del lbulo de la oreja hasta el punto medio entre apfisis xifoides y ombligo. Marcar la medida con rotulador. Lubricar la SNG con agua o lubricante hidrosoluble. Introducir la sonda lentamente hasta alcanzar la longitud marcada Comprobar que la sonda esta en el estmago: Aspirando de jugo gstrico Insuflando aire a presin y auscultando. Pinzar la sonda para evitar vertido del contenido gstrico. Fijar la sonda con esparadrapo Colocar al nio en posicin cmoda y realizar las medidas higinicas que se precisen. Lavado de manos. Precauciones y recomendaciones: Interrumpir el procedimiento ante la aparicin de obstculos o resistencias, nunca forzar. Si el nio vomita durante el procedimiento: Poner la cabeza ladeada. Dejar que la sonda drene, no retirar. Aspirar boca y trquea. No fijar nunca a la frente por mayor riesgo de lceras por presin en la nariz. Cambiar el esparadrapo o tirita cada da. Cambiar la sonda cada 48 horas o segn necesidad. Cada vez que se cambie la sonda se introducir en el orificio nasal contrario, para evitar enrojecimiento o lesiones. Realizar regularmente higiene de la boca, dientes y de las fosas nasales. Cepillar los dientes y la lengua al menos dos veces al da utilizando un dentfrico habitual ms solucin antisptica. Utilizar crema hidratante o cacao para los labios y limpiar las fosas nasales una vez al da. Si se trata de un bebe limpiar la boca con una torunda. Movilizando la sonda para prevenir decbitos e irritaciones debido a la rigidez de la sonda. Procedimiento para la administracin del alimento: Existen tres formas de alimentarse por sonda:

Gravedad: En esta forma de alimentacin, se usa una lnea de administracin. El alimento avanza por ella en declive, aprovechando la gravedad. Jeringa: Se introduce directamente el alimento en la sonda, sin utilizar lnea de administracin. Bomba: Administracin del alimento mediante una lnea conectora, con la ayuda de un aparato que regula la infusin del alimento. La administracin del alimento puede realizarse de dos maneras: intermitente o continua. Intermitente: el alimento es administrado en cinco o seis tomas al da, es la ms parecida a la alimentacin habitual. Continua: el alimento es administrado sin interrupcin durante 12-16 horas. La eleccin de estas ser segn indicacin mdica o enfermera. Material: Leche materna, leche artificial o preparados nutricionales. Bibern o contenedor (el propio envase de la formula, bolsa flexible o contenedor semi-rgido) Lnea de administracin universal ( van bien con cualquier tipo de contenedor) Jeringa de 50ml (para el alimento y el agua) Jeringa de 5-10ml ( para la administracin de medicamentos) Bomba de infusin (cuando sea necesario)

Cuidados: Antes y durante de la administracin: Debemos comprobar la fecha de caducidad del alimento. El alimento se ha de administrar a temperatura ambiente. En caso de estar en la nevera sacarlo media hora antes. No mezclar restos de biberones. No mantener colgado ms de 24 horas ningn alimento abierto o conectado.

Para la administracin del alimento, es necesario incorporar al nio unos 30-45. Esta posicin se debe mantener durante la comida y una hora despus de haber terminado, si la infusin es continua es recomendable mantener al nio siempre un poco incorporado. El alimento debe estar colgado al menos a 60cm por encima de la cabeza. Comprobacin de la retencin gstrica: existe residuo gstrico si el volumen aspirado es igual o superior al 30% del alimento administrado, en este caso se debe desechar el lquido aspirado y esperar una hora antes de la nueva toma. Graduar la velocidad de infusin en caso de utilizacin de lnea, con o sin bomba. No mezclar la medicacin con el alimento: despus de introducir el medicamento por la sonda hay que pasar de 5-10ml de agua. Solo se utilizaran directamente jarabes o medicamentos lquidos, no efervescentes, en el caso de comprimidos, hay que triturarlos y diluirlos en una pequea cantidad de agua. Al terminar la administracin: Despus de tomar el alimento es recomendable que el nio este tranquilo de 3060 minutos. Lavar con agua del grifo y jabn la jeringa, la lnea de administracin y el contenedor ( deben cambiarse como mnimo cada 2-3 das) La sonda ha de estar cerrada siempre que no este pasando alimento. Complicaciones Obstruccin de la sonda: puede ser debida a restos de alimentos o medicamentos secos en el interior de la sonda. En este caso intentar pasar agua tibia por la sonda mediante una jeringa, si no se logra desobstruir administrar 5ml de bebida de cola y despus pasar de 5-10ml de agua. Si no se desobstruye retirar e instaurar una nueva sonda. Recordar que despus de cada toma es imprescindible pasar siempre agua por la sonda. Extraccin de la sonda: por causa accidental o voluntaria. Volver a colocarla. Nauseas y/o vmitos: puede ser debidas a una posicin incorrecta del paciente, velocidad inadecuada de infusin, excesivo contenido gstrico, causas relativas a la dieta o medicacin. En estos casos colocaramos al nio en la posicin correcta, incorporndolo 30-45. Pararamos la nutricin de una a dos horas, si al aspirar no existe retencin gstrica reanudaramos la administracin a velocidad adecuada, si existe retencin averiguar el posible origen. Tos irritativa: posible salida parcial de la sonda, este caso comprobar que la sonda este fijada y colocada adecuadamente. Diarrea: puede ocasionarse al pasar el alimento demasiado rpido, al administrar el alimento demasiado fro o al utilizar inadecuadas normas higinicas. Parar y reiniciar la administracin de 1-2horas, administrar el alimento a temperatura ambiente.

Estreimiento: Producto con poca fibra, inactividad. Aumentar lquidos o fibra y si es posible, deambular. Sensacin de sed: revisar la ingesta de lquidos. BIBLIOGRAFA Libros: C. Crespo. Cuidados de enfermera en neonatologa. J. M. Moreno Villares, M. L. Rojo Felipe. Captulo 36: Nutricin parenteral y enteral en neonatologa. Ed. Sntesis, Madrid 2000. Nutricin clnica peditrica. Manual de nutricin por sonda para el paciente peditrico. Novartis medical nutrition, 2004. Behrman : Nelson Manual de Pediatra. Interamericana-McGraw-Hill Protocolos hospitalrios: Manual de protocolos y procedimientos de enfermera. 3 edicin. Hospital Universitario Reina Sofa, Crdoba. Protocolo: Alimentaci del malalt per via enteral. Consorci Hospitalri Parc Taul, Sabadell 2002. Articulos en revistas cientficas: J. J. Alcn Saez, J.Mataix Gil, M.A. Ela Martinez, J.Dalmau Serra. Nutricin enteral en pediatra. Indicaciones para uso y revisin de las frmulas existentes en Espaa. Acta peditrica Espaola, Vol. 62, N9, 2004 M.E. Flix Villar. Vas de aceso para nutricin enteral. Metas de Enferemeria, Vol. 6 N61, 1999. R. Suer Soler, C. Jimnez Ruiz, F. Gonzlez Huix. Nutricin enteral. Revista de Enfermera Rol, N 214, Junio 1996. M. Planas. Nutricin enteral en el enfermo crtico. Revista de Enfermera Rol, N 22, Septiembre 1999. Webs consultadas: http://www.aeped.es Protocolos diagnostico-terapeuticos. AEPED. Lama More R.A. Nutricin, captulo 5: Nutricin enteral. Junio 2002. http://www.Nadya-senpe.com Manual de formacin en nutricin domiciliaria y ambulatoria. Grupo N.A.D.Y.A. J. Snchez Nebra, A.Zarazaga Monzn. Captulo 4: Vas de acceso en nutricin enteral domiciliaria. Complicaciones asociadas. http://www.Nadya-senpe.com Manual de formacin en nutricin domiciliaria y ambulatoria. Grupo N.A.D.Y.A. C. Vazquez Martinez, P.Riob Servn. Captulo 6: Frmulas, sistemas de infusin y material en nutricin enteral. http://www.Nadya-senpe.com Manual de formacin en nutricin domiciliaria y ambulatoria. Grupo N.A.D.Y.A. C.Rojas Sierra, C. Mellado Pastor, A.Perez de la Cruz. Captulo 9: Complicaciones no mecnicas de la nutricin enteral domiciliaria.

http://www.labnutricion.cl Nutricin enteral peditrica. C. Mosso C. Enereo2005.