REV CLN MED FAM 2011; 4 (3): 234-243 234

A R T C U L O E S P E C I A L
Trastorno por Somatizacin:
Su abordaje en Atencion Primaria
Ramiro Eduardo Guzmn Guzmn
a
a
Mdico especialista en
Medicina Familiar. Caja
Nacional de Salud, distrital La
Paz, Bolivia
Correspondencia:
Ramiro Eduardo Guzmn
Guzmn. Correo electrnico:
guzman_ramiro@hotmail.com
Recibido el 1 de junio de 2011.
Aceptado para su publicacin el
22 de julio de 2011.
RESUMEN
La somatizacin como tal no es un diagnstico psiquitrico, sino un denominador comn de una
serie de procesos patolgicos agrupados segn el DSM-IV (manual diagnstico y estadstico de
los trastornos mentales) como trastornos somatomorfos. Los trastornos somatomorfos son un
conjunto de patologas cuyo diagnstico se realiza por la presencia de sntomas corporales que
sugieren un trastorno fsico sin causa orgnica demostrable o mecanismo fsiolgico conocido
que los explique completamente y por la presuncin razonable de que dichos sntomas estn
asociados a factores psicolgicos o estrs. Los pacientes con trastornos somatomorfos crnicos
y graves (sobre todo el trastorno por somatizacin, la hipocondra, la dismorfofobia y el dolor
psicgeno) suelen presentarse tambin con trastornos de la personalidad que determinan la
evolucin o, incluso, son el diagnstico principal del caso.
Con frecuencia, adems, estos pacientes presentan un estrs psicosocial importante cuando
acuden al mdico y problemas de ajuste social que muchas veces tienen un refuerzo ambiental de
los sntomas. Las ganancias derivadas de la enfermedad y de la asuncin del papel de enfermo,
los mecanismos cognitivo-perceptivos anmalos y los trastornos de la relacin mdico-enfermo
resultan tambin imprescindibles para entender el proceso de confguracin de muchos trastornos
somatomorfos y para articular el tratamiento de stos.
El trastorno por somatizacin, por tanto, se debe conocer y tener en cuenta en la consulta del
mdico de familia porque muchos de los sntomas somticos que presenta un paciente puede
ser la expresin de difcultades emocionales que resumen complejas interacciones psicolgicas,
vitales, familiares y sociales que pueden poner en peligro la relacin mdico-paciente.
Palabras clave. Trastornos Somatoformes, Somatizacin.
ABSTRACT
Somatisation disorder: Primary Care approach
Somatisation as such is not a psychiatric diagnosis, but is a common denominator of a number of
disorders described by the DSM - IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) as
somatoform disorders.
Somatform disorders are diagnosed by the presence of body symptoms that suggest a physical
disorder without a demonstrable organic cause or known physiological mechanism that fully explains
them and by the reasonable presumption that these symptoms are related to psychological factors
or stress. Patients with chronic, serious somatoform disorders (mainly somatisation disorder,
hypochondriasis, body dysmorphic disorder, and psychogenic pain) also present with personality
disorders that determine the evolution or are even the main diagnosis. In addition, these patients
frequently present/display severe psycho-social stress when they go to the doctor and have social
adjustment problems, which often reinforce the symptoms. The gains derived from the disease
and the role the patient assumes, the anomalous cognitive-perceptive mechanisms and the
doctor-patient relationship are all essential for the understanding of the confguration process of
many somatoform disorders and for determining their treatment. Primary care doctors therefore
should be aware of and consider somatisation disorders in their clinical practice because many
of the patient's symptoms could be an expression of their emotional diffculties that summarize
complex psychological, life, family and social interactions, that may jeopardize the doctor-patient
relationship.
Key words. Somatoform Disorders.
INTRODUCCIN
La consulta de pacientes con sntomas somticos
sin una explicacin clnica defnida es frecuente en
la consulta de atencin primaria. Muchos pacientes
presentan estos sntomas incidentalmente pero
otros lo padecen crnicamente y persisten mucho
tiempo buscando atencin mdica. Los sntomas
somticos en estos pacientes representan la
expresin de difcultades emocionales que resumen
complejas interacciones psicolgicas, vitales,
familiares y sociales. Este escenario clnico ha sido
denominado de varias formas: somatizaciones,
cuadros funcionales, sntomas fsicos sin
explicacin mdica, trastorno de somatizacin,
somatizacin, etc.
Los fenmenos de somatizacin se conocen en
Medicina desde hace siglos, aunque su historia se ha
solapado con la de la histeria. La primera referencia
escrita de este trastorno la realizaron los egipcios
en 1900 a C. a travs del Papiro de Kahun. Los
griegos crearon el trmino histeria, cuyo origen
es la palabra griega hysterum (tero). Consideraban
que la histeria se produca por el desplazamiento
del tero a travs de los diferentes humores
corporales, de forma que se experimentaban los
sntomas en la zona del organismo donde recalaba
el tero. En el Corpus Hipocraticum reconocieron
tambin el trastorno de somatizacin. Durante
la Edad Media, muchos pacientes histricos
acabaron en la hoguera, acusados de brujera. A
fnales del S. XV, Le Pois rechaza el origen uterino
de la histeria y Sydenham, en 1682, descubre la
hipocondriasis como contrapartida masculina del
mismo trastorno. El psiquiatra francs Paul Briquet
(1859) describe de forma exhaustiva la clnica
de la enfermedad y Freud formula, alrededor de
1895, los mecanismos de la histeria de conversin.
A lo largo del siglo XX, a travs de estudios
clnicos, epidemiolgicos y de seguimiento,
se estableci la validez, fabilidad, estabilidad
temporal y consistencia interna del Sndrome de
Briquet, demostrando su independencia de los
trastornos ansiosos y depresivos. La categora
de los trastornos somatomorfos se cre en 1980,
cuando se describi por primera vez en el DSM-III,
abandonando el epnimo de Sndrome de Briquet,
y en la cuarta versin de este manual (DSM-IV)
se pulieron los conceptos de este transtorno que
conocemos en la actualidad.
El Manual Diagnstico y Estadstico de la Asociacin
Psiquitrica Americana (DSM-V) ha defnido
somatizacin como un patrn crnico de conducta
de enfermedad, con un estilo de vida caracterizado
por numerosas consultas mdicas y difcultades
sociales secundarias.
La alta utilizacin de recursos expresada a
travs de la solicitud de estudios innecesarios e
interconsultas a especialistas genera altos costos
y riesgo de complicaciones iatrognicas. La
insistencia en buscar el origen de los sntomas y la
imposibilidad de calzar con un molde diagnstico,
sumado a la falta de reconocimiento del origen
psicosocial, genera una sensacin de inefectividad
en el profesional de la salud, frustracin e inclusive
antipata, mientras los pacientes no alivian su
sufrimiento ni mejoran su incapacidad.
DEFINICIN
Sndrome crnico y recurrente que cursa con
sntomas somticos mltiples no explicados por
ninguna otra enfermedad, con un importante distrs
psicolgico asociado y bsqueda exhaustiva de
ayuda mdica.
ASPECTOS CLNICO EPIDEMIOLGICOS
La relacin entre somatizacin y trauma psquico
ha sido sealada como relevante. Si bien el trauma
psquico es un tema de inters en salud mental, ha
recibido nuevamente atencin en la ltima dcada,
despus de que estudios epidemiolgicos han
demostrado una prevalencia mayor de lo esperado,
sea como trauma blico, civil o familiar. Algunos
estudios han ligado sntomas especfcos de trauma
a patrones especfcos de sintomatologa somtica.
Por ejemplo, los abusos sexuales informan
tasas elevadas de sntomas ginecoobsttricos o
gastrointestinales inexplicables; otros casos de
refugiados que han presenciado atrocidades blicas
presentan tasas altas de ceguera psicognica.
Varios estudios han mostrado una asociacin entre
trauma y presentacin de sntomas somatomorfos.
Estos hallazgos sealan que puede ser til
investigar sistemticamente cmo diversos traumas
pueden ligarse especfcamente a somatizacin,
TEPT (trastorno de estrs postraumtico) y otros
trastornos comrbidos.
Leserman et al. han examinado en detalle la
relacin entre abuso fsico y sexual relacionados
con sntomas gastrointestinales inexplicados en
mujeres en consulta ambulatoria, identifcando
como factores de riesgo heridas serias durante
el abuso, victimizacin por mltiples perpetra-
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dores, violacin y amenazas repetidas hacia la
propia vida.
Asimismo, la somatizacin se ha asociado a un
nmero de diagnsticos psiquitricos, en los cuales
se ha relacionado la comorbilidad de trastornos
psiquitricos con somatizacin, ya sea basados en
estudios con poblacin psiquitrica o de atencin
primaria de salud, pudiendo encontrar mayor
riesgo relativo de somatizacin que la poblacin
general en trastorno de pnico, depresin mayor,
esquizofrenia, trastorno obsesivo compulsivo y
episodio manaco.
Por otro lado, existen razones sociales y culturales
para magnifcar los sntomas. Las clases sociales
altas tienden a amplifcar los sntomas, mientras
que la somatizacin es ms frecuente en personas
con nivel socio-econmico o educacional bajos y
domicilio rural.
Otros estudios sealan que entre el 38% y 60% de
los pacientes informan de sntomas que no pueden
ser relacionados con una enfermedad o patologa
orgnica.
La variabilidad de las cifras de prevalencia se
debe, por una parte, a la difcultad generada por
lo restrictivo de los criterios diagnsticos para el
trastorno por somatizacin del DSM-IV y, por otra, a
lo impreciso de los criterios diagnsticos para poder
realizar un diagnstico especfco.
ETIOLOGA
Factores genticos
La propuesta clsica de una base gentica comn
para los trastornos por somatizacin (en la mujer) y
los trastornos asociales de la personalidad (en los
varones) no se ha comprobado en todo el mundo.
Factores biolgicos
Algunos pacientes presentan un deterioro del
proceso cognitivo bifrontal de predominio en
el hemisferio no dominante que podra ser
responsable de la depresin, del dolor psicgeno,
de los sntomas de conversin asimtricos y del
patrn histrinico de conducta. Las anomalas en
el hemisferio dominante seran las responsables
del deterioro de la comunicacin verbal, de la
incongruencia peculiar de la respuesta afectiva y
de la integracin sensomotora anmala. El anlisis
del patrn verbal en estos pacientes muestra
una identidad del self negativa y confusa con dos
componentes: una modifcacin de los objetos y de
las acciones por la actitud negativa y un narcisismo
patolgico que empobrece su mundo relacional,
por dfcit de empata y seudodependencia.
Determinados estudios demuestran que las
funciones cerebrales derechas estn ms
desarrolladas que las izquierdas en los pacientes
somatizadores y existe cierta hiperactividad del
locus coeruleus (lo cual disminuira el umbral del
dolor) y disminucin del riego sanguneo cerebral
en las reas posteriores del cerebro.
Factores biopsicosociales
Parece ser que existe cierta predisposicin en los
familiares de primer grado de sexo masculino de
los pacientes al abuso del alcohol y trastornos de
la personalidad. En los familiares de primer grado
de sexo femenino predominan los diagnsticos
de somatizacin. Las mujeres que presentan un
trastorno por somatizacin suelen tener padres que
las abandonaron, maltrataron o abusaron de ellas
fsica o sexualmente y suelen casarse con mayor
frecuencia con varones sociopticos.
En varones se relaciona ms con situaciones
legales, del servicio militar o a compensacin por
incapacidad, pensiones de veteranos o econmicas
postraumas.
Las experiencias infantiles tienen inters en la
formacin del carcter del somatizador desde una
perspectiva evolutiva. nfuiran factores como las
carencias afectivas en la infancia, un modelado
errneo de la enfermedad por parte de los padres
(enfermaban con frecuencia, acudan a menudo a
los mdicos, la enfermedad fsica era bien aceptada
por parte de la familia y excusaba al enfermo de
obligaciones).
Dentro de un grupo familiar patolgico, la familia
se organiza en torno al enfermo para olvidar
otros problemas. El nio puede aprender poco a
poco que, a veces, la nica manera de obtener la
respuesta que necesita es mediante una conducta
de enfermedad. De adulto, ante las difcultades
para manejarse en las situaciones de la vida diaria,
la enfermedad puede ser una forma inconsciente de
refugio que aprendi a usar cuando era pequeo.
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CATEGORIZACIN DE POSIBLES CUADROS
CLNICOS
Han sido descritas tres formas para categorizar los
posibles cuadros clnicos: sndromes clnicos en
relacin a los sntomas, categoras psiquitricas y
visin integradora.
Sndromes clnicos relacionados a los sntomas
Una primera alternativa es categorizar a estos
pacientes desde el punto de vista de la descripcin
de sntomas defnidos que van confgurando
patrones clnicos para los que cada especialidad
describe sus sndromes en relacin al rgano,
aparato o sistema de su incumbencia (tabla 1).
Categoras psiquitricas
La segunda forma de categorizar a estos pacientes
es intentar incluirlos dentro de las categoras
psiquitricas del Manual Diagnstico y Estadstico
de Trastornos Mentales (DSM-IV), que incluye los
trastornos somatomorfos. Este consenso defne
estos trastornos como la presencia de sntomas
fsicos que sugieren una enfermedad mdica y
que no pueden explicarse completamente por
la presencia de una enfermedad, efectos de una
substancia u otro trastorno mental. Adems, los
sntomas deben producir malestar clnicamente
signifcativo o deterioro social, laboral, o de otras
reas importantes de la actividad del individuo.
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Especi al i dad Sndrome f unci onal
Gast roent erol oga
Urol oga
Reumat ol oga
Neumol oga
Neurol oga
Ot or r i nol ar i ngol oga
Cardi ol oga
Or t opedi a
M i scel nea
Colon irritable, dispepsia no ulcerosa
Dolor pelviano crnico
Fibromialgia
Sndrome de hiperventilacin
Cefalea tensional, acfenos
Globus farngeo, tinnitus
Dolor precordial atpico
Dolor lumbar crnico
Sndrome de fatiga crnica
Nemotecnia Sntoma Sistema afectado
Respiracin entrecortada
Dismenorrea
Quemazn genital
Nudo en la garganta (difcultad para tragar)
Amnesia
Vmito
Dolor en las extremidades
Shortness of breath
Dysmenorrhea
Burning in sex organ
Lump in throat
Amnesia
Vomiting
Painful extremities
Respiratorio
Reproductor
Psicosexual
Seudoneurolgico
Seudoneurolgico
Gastrointestinal
Musculoesqueltico
Tabla 1. Sndromes funcionales somticos descritos por especialidad.
Tabla 2. Test de cribado de Othmer y DeSouza para el trastorno por somatizacin con siete sntomas (Tomada de Othmer
y DeSouza, 1985).
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El DSM-IV establece criterios diagnsticos para el
trastorno por somatizacin en base a sntomas o
quejas fsicas de aos de duracin, desde antes
de los 30 aos de edad, que implican disfuncin
social, laboral u otras, y todas las siguientes
manifestaciones en algn momento durante
la evolucin del trastorno: 1) cuatro sntomas
dolorosos diferentes (cefalea, dorsalgia, dolor en
extremidades, dolor torcico, disuria, dismenorrea
o dispareunia); 2) dos sntomas gastrointestinales
diferentes del dolor (nusea, distensin abdominal,
vmitos fuera del embarazo, diarrea o intolerancia
a la comida); 3) un sntoma sexual (sntomas
menstruales, disfuncin erctil o eyaculatoria
o indiferencia sexual); 4) un sntoma pseudo-
neurolgico diferente del dolor (sordera, parlisis,
globus farngeo, afona, debilidad, anestesia o
ceguera).
Los sntomas siempre son graves y discapacitantes y
no guardan proporcin con los hallazgos orgnicos.
Como la lista de sntomas funcionales posibles en
el trastorno por somatizacin es muy larga para ser
explorada en atencin primaria, Othmer y DeSouza
desarrollaron una lista de 7 sntomas sin explicacin
orgnica. Con un punto de corte de 2 sntomas o
ms el test tiene una sensibilidad del 63% y una
especifcidad del 69% y con 3 sntomas tiene una
sensibilidad del 87 y una especifcidad del 97% y
clasifca bien al 91% de los casos (tabla 2).
Criterios de Bridges y Goldberg para establecer
diagnstico del paciente somatizador:
1. El paciente consulta por sntomas somticos.
2. El paciente considera que su problema es de
causa somtica.
3. Los sntomas que el paciente presenta
justifcan un diagnstico psiquitrico segn las
clasifcaciones psiquitricas actuales.
4. En opinin del psiquiatra, el tratamiento del
trastorno psiquitrico mejorara los sntomas
fsicos.
Sistemtica de estudio para el diagnostico del
paciente somtico.
En la evaluacin de un paciente somatizador,
seguiremos los siguientes pasos:
- Descartar la presencia de un trastorno orgnico.
- Evaluar la existencia de trastornos psiquitricos.
- Buscar un diagnostico positivo de somatizacin.
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Visin integradora
Una tercera forma de categorizar esta problemtica
integra las clasifcaciones anteriores en forma
prctica y con fnes pragmticos. sta parte de la
premisa de que la somatizacin no es una entidad
especfca y s un proceso con diferentes aristas
y grados de expresin y de que, si el proceso de
somatizacin es identifcado, el manejo de las
diferentes formas de expresin es similar. En
ocasiones puede ser ms claro y conveniente
utilizar las etiquetas de los cuadros clnicos y, en
otras, las de la terminologa psiquitrica.
El espectro del sndrome es tan variable que puede
relacionarse, en un extremo del espectro, con
sntomas comunes o habituales como lumbalgia,
cefalea o diarrea, en el contexto, por ejemplo, de
una crisis vital normativa como casamiento, duelo
o nacimiento de un hijo; y en el otro extremo, con
sntomas crnicos, mltiples e incapacitantes que
generan gran interferencia en la vida del sujeto y
fatiga en el equipo de salud.
DIAGNSTICO
Aunque los mecanismos no se conocen con
exactitud, existen varias teoras ampliamente
discutidas que nos pueden ayudar a entender y,
sobre todo, a mostrar empata y manejar mejor
este tipo de pacientes. En general, el paciente
somatizador manifesta su estrs o sus situaciones
vitales difciles a travs de sntomas fsicos
mediante:
1. La amplifcacin de las sensaciones corporales.
La preocupacin sobre una posible enfermedad
hace que el paciente se centre en variaciones
normales de las sensaciones corporales y
piense que son patolgicas, aumentando su
ansiedad.
2. La necesidad de identifcar a un paciente
dentro de un grupo familiar patolgico o
desestructurado. La familia se organiza en
torno al enfermo, para olvidar otros confictos
o problemas.
3. Necesidad de estar enfermo, manifestar un
sufrimiento que no puede expresar de otra
manera, en ocasiones para conseguir una
ganancia.
4. La disociacin o capacidad de la mente
de experimentar sensaciones completas
y detalladas en ausencia de estimulacin
sensorial. Las sensaciones as percibidas son
reales.
Pero hay tambin otros hechos que nos pueden
ayudar a saber que estamos ante un trastorno
somatomorfo:
- Presencia de un trastorno psiquitrico
coexistente (depresin, ansiedad, trastornos de
personalidad o abuso de sustancias).
- Recurso a medicinas o terapias alternativas: es
muy frecuente, aunque un 60% lo oculta a su
mdico habitual. La justifcacin de recurrir a
este tipo de profesionales es que sienten que
les escuchan y que les prestan atencin a sus
quejas.
- Historia de mltiples pruebas diagnsticas
recientes o visitas mltiples a los servicios de
urgencia.
- Rechazo de otros mdicos.
- Tambin nuestra propia reaccin emocional:
un sentimiento de frustracin o disconfort, o de
estar sobrepasado ante un paciente con un sin
nmero de sntomas, a veces complejos y que
precisan tiempo para su evaluacin, en una
persona con un aparente buen aspecto deben
constituir una seal al mdico de que debe
incluir la somatizacin entre el diagnstico
diferencial de ese paciente.
Correlacin con patologas psiquitricas
Los trastornos psiquitricos tienen una muy fuerte
asociacin con sndromes de somatizacin. En
atencin primaria el 50 a 70% de los trastornos
psiquitricos se presentan en forma somtica y
el 75% de los pacientes con depresin mayor o
ataques de pnico que consultan en este mbito
lo hacen exclusivamente por sntomas somticos.
El paciente con trastorno de somatizacin consulta
por molestias derivadas de los sntomas y no por
su signifcado.
Historia del paciente, ciclos vitales, genograma
y factores precipitantes
Es importante repasar la historia mdica del
sujeto con el objetivo de no perder antecedentes
patolgicos muy importantes y, dado que
muchos de estos pacientes tienen antecedentes
de policonsultas, no persistir en soluciones ya
intentadas que fracasaron y que aumentarn la
ansiedad del paciente y la frustracin del mdico.
La historia biopatogrfca del paciente tambin
debe ser repasada poniendo atencin en sus ciclos
vitales, lo que nos dar la pautas de estresores
psicosociales, actuales o pasados. Es importante
ser cuidadoso en este punto, ya que estos pacientes
tienen una mayor frecuencia de antecedentes de
abuso sexual en la infancia.
La realizacin de un genograma tiene en ese sentido
una gran jerarqua, ya que el solo hecho de indagar
en sus relaciones, sin referirse explcitamente a
sus sntomas, moviliza al paciente aunque ste
lo niegue a cualquier conexin con problemas
psicosociales.
Es una premisa de la evaluacin no repetir estudios
previos con el nico objetivo de tranquilizar
momentneamente al paciente y disminuir la
angustia del mdico.
Examen fsico y estudios de laboratorio.
El examen fsico es importante para descartar
causas orgnicas y para reasegurar al paciente.
Puede ser til repetirlo en cada consulta, aunque
sea en forma mnima y con el objetivo de que el
paciente se sienta revisado.
Es recomendable ser conservador con la solicitud
de exmenes complementarios, que, si bien
pueden servir como reaseguro, conducen al
aumento del riesgo de que se obtengan resultados
falsamente positivos, probabilidad que aumenta
en funcin del nmero de pruebas solicitadas.
Recordamos que el valor predictivo positivo (VPP)
de una prueba depende de la prevalencia de la
condicin clnica que se est pesquisando, por lo
tanto el VPP tender a ser bajo cuando se estn
solicitando pruebas diagnsticas para descartar
diagnsticos poco probables. Adems, toda
solicitud hecha para descartar hace sospechar al
paciente que el mdico piensa algo que no dice y
refuerza el mecanismo de los sntomas. Cuando el
profesional decide que es preferible negociar con
el paciente o con la familia la solicitud de algn
examen complementario, con el nico objetivo de
mostrar que no se estn escatimando los recursos
disponibles y de que se est intentando cuidar
al paciente, consideramos que es importante
explicitar previamente que se lo est haciendo con
la fnalidad de dejarlo tranquilo a l (no al mdico)
y que realmente pensamos que los estudios van a
tener resultados normales o negativos.
El diagnstico del paciente somatizador debe servir
para poder entenderlo, ya que muchas personas
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que por una u otra razn se ven en difcultades para
resolver problemas personales apelan al recurso de
enfermar. Por tanto, el diagnstico descriptivo ser
el diagnstico de la enfermedad y el diagnstico
comprensivo ser conocer al enfermo (biografa,
entorno familiar y redes sociales).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Cuando se evala a pacientes con probables
somatizaciones, el mdico debe considerar
patologas cuya aparicin clnica es vaga y
multisistmica. Al considerar sntomas neurolgicos
como parestesias o debilidad, y dependiendo del
contexto, es mucho ms probable una somatizacin
que formas raras de esclerosis mltiple, sndromes
miastnicos o sndromes paraneoplsicos.
Desde ya, siempre debe primar el criterio clnico, y
no ser lo mismo la evaluacin a un paciente con
dolor de pecho que haga pensar en enfermedad
coronaria, ya que los pacientes con sntomas
funcionales tienen igual riesgo de enfermarse que
el resto de la poblacin y la enfermedad coronaria
tambin es la primera causa de muerte en este
grupo.
El mdico se enfrenta con la ansiedad de
equivocarse y el no reconocer esta sensacin
puede llevarlo a practicar medicina defensiva.
Las enfermedades con las que se hace diagnstico
diferencial son:
- Malos tratos domsticos y abuso sexual.
- Trastornos adaptativos.
- Personalidad esquizoide.
- Personalidad histrinica.
- Trastorno facticio y simulacin. En la simulacin
el sntoma suele tener un tinte burdo o falso, el
benefcio es groseramente visible y el paciente
tiene antecedentes de simulacin.
- Alcoholismo y otras dependencias.
- Trastornos ansiosos y depresivos que pueden
presentarse con sntomas funcionales
somticos secundarios. Hay que descartar
esta posibilidad, especialmente en presuntas
somatizaciones que se manifestan despus de
los 40 aos.
- En esquizofrenia o en depresiones psicticas
pueden presentarse sntomas somticos
funcionales que suelen presentar caractersticas
bizarras o extravagantes, ser menos numerosos
y ms persistentes y estables.
- Otros trastornos somatomorfos. En la
hipocondra el sntoma dominante es la
preocupacin o la conviccin de padecer
una enfermedad grave (ms que los propios
sntomas), se demandan al mdico ms
exploraciones diagnsticas que tratamiento y
la personalidad del paciente suele ser menos
disemocional y ms obsesiva o controlada que
en los trastornos por somatizacin. Los sntomas
conversivos y los dolores somatomorfos pueden
formar parte del trastorno por somatizacin
pero, a diferencia del trastorno conversivo y
del trastorno por dolor somatomorfo, estn
acompaados por otros sntomas funcionales.
- Trastornos facticios. Los sntomas los producen
voluntariamente los pacientes, sin otro benefcio
aparente que el de ser considerados y tratados
como enfermos o ingresar en hospitales. Los
afectados suelen presentar trastornos por
personalidades disemocionales (grupo B del
DSM-IV). Se presenta ms en personas que
sufrieron abusos o deprivaciones importantes
en la infancia y en el personal sanitario.
- Enfermedades orgnicas sistmicas que cursan
con una afectacin general importante, como el
hipertiroidismo, el hiperparatiroidismo, el lupus
eritematoso sistmico, la miastenia grave, la
porfria aguda intermitente, la esclerosis mltiple
y algunos procesos infecciosos o expansivos
del sistema nervioso central.
- Otras enfermedades psiquitricas, como
depresin, ataques de pnico o trastorno
delirante, pueden simular en una fase inicial un
trastorno somatoforme.
TRATAMIENTO
La atencin primaria es la puerta de entrada al
sistema sanitario y va a tratar a gran parte de los
pacientes somatizadores, por lo que se tiene que
asumir la responsabilidad de conocer el manejo
correcto de estos enfermos.
Existen unas normas de buena prctica clnica en
atencin primaria con los pacientes con trastornos
de somatizacin que deberamos conocer:
- El paciente debe ser atendido por un slo
mdico: su mdico de familia.
- Planifcar citas regulares cada 4-6 semanas
como mximo.
- Realizar consultas breves que sean posibles en
la agenda del generalista.
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- Explorar siempre la zona de la que se queja el
paciente.
- Buscar signos. Los sntomas deben ser
interpretados en un contexto comunicacional.
- Evitar tests diagnsticos que no sean
imprescindibles para evitar yatrogenia y gasto
sanitario. Deben solicitarse basados en los
signos, no en los sntomas.
- Evitar diagnsticos espurios y tratamientos
innecesarios.
- Tranquilizar y reasegurar.
- Derivar adecuadamente a los servicios psiqui-
tricos.
Estas recomendaciones han resultado efectivas y
se ha demostrado un ahorro de los gastos sanitarios
producidos por los somatizadores de un 32%.
Principios generales
Es fundamental entender el sufrimiento del enfermo
y tener un buen control emocional. Los tres pilares
fundamentales de tratamiento seran:
1. Explicar los sntomas al enfermo.
- Aprovechar la consulta en la que hemos recibido
pruebas negativas que descarten organicidad.
- Evitar sentencias del tipo: no tiene nada, es
de los nervios, etc.
- Explicar al paciente que no padece ninguna
enfermedad grave, que se trata de un
trastorno crnico, pero que hay intervenciones
teraputicas que ayudan.
- Dar nombre a la enfermedad si lo tiene: colon
irritable, fbromialgia, aunque se trate de algo
inespecfco como trastorno funcional digestivo.
- Permitir el rol de enfermo.
2. Establecer objetivos de tratamiento razonables.
- Escuchar las quejas, explorar en cada visita
si se precisa, explorar la esfera psicosocial.
Debemos centrarnos en la funcionalidad, no
en los sntomas, mediante preguntas abiertas,
intentando conocer qu le preocupa al paciente
y si lo relaciona con su problema fsico.
- Calendario de visitas breves y regulares, por
ejemplo 15 minutos cada 15 20 das, para ir
alargando hasta el mes. De esta manera nos
aseguramos que el paciente no desarrolle una
enfermedad orgnica sobreaadida grave,
disminuimos costes y visitas a urgencias, y se
aumenta la satisfaccin de la relacin mdico-
paciente.
- La entrevista es el instrumento bsico en el
manejo de estos pacientes. Se interacciona con
el paciente hacindole preguntas, mostrando
empata y ofrecindole explicaciones o
interpretaciones. Es fundamental la fexibilidad,
la paciencia y la perspicacia. Debemos aceptar
mejoras parciales como satisfactorias, incluso
slo las emocionales, aunque persista la queja.
Un abordaje posible de estos pacientes en
la consulta de atencin primaria seran las
tcnicas de reatribucin, consistentes en hacer
ver al paciente que el sntoma que presenta
no es de ndole somtica, sino un trastorno
mental. Para realizar estas tcnicas contamos
con 3 fases. En la fase I de reatribucin se
intenta que el paciente se sienta comprendido,
se elabora la historia clnica del sntoma,
prestando atencin a los indicios de malestar
psicolgico, explorando los problemas sociales
y los sentimientos respecto a la enfermedad.
Se complementa con una exploracin
fsica. Posteriormente se intenta ampliar la
agenda, redefniendo el problema y tratando
de esclarecer el vnculo del sntoma con los
problemas psicolgicos, dando explicaciones
al paciente con demostraciones prcticas.
La fase II consiste en la internalizacin por
parte del paciente del diagnstico psicolgico
y su responsabilidad activa en la bsqueda
de soluciones. La fase III es la del abordaje
psicolgico, basada en tcnicas de relajacin,
resolucin de problemas, tratamiento de la
ansiedad, bien en atencin primaria o en salud
mental, dependiendo de la gravedad del caso.
Sera interesante intentar reatribuir tambin
a la familia, usar folletos explicativos y crear
unidades de enlace con psiquiatra.
3. Tratamiento psicofarmacolgico.
- Los trastornos psiquitricos que se asocian a
somatizaciones, especfcamente ansiedad y
depresin, responden satisfactoriamente al
tratamiento farmacolgico.
- En general, este tipo de paciente tiende a
padecer ms efectos adversos y a desarrollar
nuevos sntomas, por lo que es conveniente
comenzar con bajas dosis. La prescripcin
debe ser realizada en conjunto y de acuerdo
con el paciente y, dado que los resultados
producen cierta mejora pero sta no es
espectacular y puede demorar, no conviene
insistir cuando ste sea escptico o pesimista
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REV CLN MED FAM 2011; 4 (3): 234-243 241
al respecto. Como estos pacientes carecen
del componente de tristeza de la depresin,
el trmino antidepresivo puede no resultar
muy til, por lo que se recomienda utilizar otro
nombre para dichos frmacos. Sin embargo,
como los envases que los contienen anuncian
que se trata de un medicamento antidepresivo,
conviene adelantarse a dicho hallazgo dndole
previamente una explicacin al paciente como
por ejemplo: .este medicamento se utiliza
frecuentemente para la depresin, por lo que
muchos lo llaman antidepresivo, sin embargo,
en usted lo vamos a utilizar porque ha tambin
demostrado producir alivio en los sntomas que
menciona....
- El dolor puede ser el sntoma principal en algunos
pacientes, por lo que podran benefciarse del
uso de antidepresivos, explicando al paciente
el efecto que pueden tener sobre el control
del dolor. Tambin de benzodiacepinas en los
pacientes con gran carga de ansiedad, beta-
bloqueantes, si hay excesivos sntomas por
hiperexcitacin del sistema nervioso simptico,
y algunos otros como carbamazepina,
gabapentina o sulpiride.
PROBLEMAS FRECUENTES ENCONTRADOS
EN EL MANEJO
1. Establecer objetivos poco realistas. Para evitar
la frustracin en ambas partes, el objetivo no
debe ser eliminar los sntomas, sino ayudar
al paciente a manejarlos o convivir con ellos.
Ambos debern aceptar la incertidumbre de no
tener un diagnstico preciso, a pesar de lo que
el mdico se compromete a seguir cuidndole.
2. Presencia de padecimientos orgnicos
sobreaadidos que pueden aparecer como
en cualquier otro paciente. En el somatizador,
adems, la sintomatologa o el sufrimiento
puede ser exagerado en relacin a la patologa
que se objetiva: es importante tenerlo en cuenta.
Quiz en este tipo de enfermos (somatizador
con patologa orgnica) haya que guiarse
ms de hallazgos objetivos en la exploracin
fsica o en pruebas complementarias para el
seguimiento de su enfermedad.
3. Peticin de pruebas complementarias o
derivaciones. Es frecuente que el paciente lance
el reto al mdico y cmo puede saber que no
tengo un tumor sin hacerme un escner? o
similar. Los argumentos que podemos utilizar
son:
- Las visitas pactadas sirven para descartar
problemas graves.
- Nuestra accesibilidad en caso de que las
cosas no vayan bien.
- La posibilidad real de pedir tales pruebas,
pero cuando sean necesarias para evitar
iatrogenia. Dar mrgenes de espera, no
negarlas de entrada, pero s posponerlas.
En estas situaciones es importante tener un alto
grado de asertividad y autocontrol emocional.
De todas formas, lo ms frecuente en la consulta
diaria es la negociacin de peticin de anlisis
de sangre. Hacerlos, aparte de poco nocivo, le
da al paciente cierta seguridad y sensacin de
control y mejora la confanza entre ambos.
4. Llamadas fuera de lo pactado. Visitas excesivas
al servicio de urgencias... En estos casos, es
til mostrar nuestros sentimientos, ms que
imponer reglas rgidas que podran parecer
arbitrarias:
- Si me llama fuera de hora, no le puedo
atender correctamente, puedo cometer
errores...
- Veo que esta semana acudi tres veces a
urgencias, quiz tengamos que dedicarle
ms tiempo a...
- No veo que estemos mejorando, qu cree
que podemos hacer?
El manejo se puede considerar exitoso si se
consigue mantener al paciente alejado de
los servicios de urgencias, si se reduce la
exposicin a procedimientos iatrognicos y, por
supuesto, si se consigue disminuir el sufrimiento,
lo que consecuentemente disminuir nuestro
desgaste emocional.
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