Livro Caps

AVALIAO DOS
CENTROS DE ATENO PSICOSSOCIAL (CAPS)

DO ESTADO DE SO PAULO
UMA CONTRIBUIO DO CREMESP PARA A SADE MENTAL NA COMUNIDADE
C R E M E S P
Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo 2010
Avaliao dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) do Estado de So Paulo Publicao do Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo Rua da Consolao, 753 Centro So Paulo SP CEP 01301-910 Tel.: (11) 3017-9300 www.cremesp.org.br Coordenador Mauro Gomes Aranha de Lima Agradecimento especial Luiz Carlos Aiex Alves Coordenador da Cmara Tcnica de Sade Mental do Cremesp (2003/2008) Diretores do Departamento de Fiscalizao do Cremesp Joo Ladislau Rosa (gesto 2007/2008) / Kazuo Uemura (gesto 2008/2009) Mdicos Fiscais responsveis pelas vistorias: Agnes Clini Baptista, Ccil Coelho Junior, Ciro Rossetti Neto, Fernando Aurlio Calligaris Galvanese, Francisco Marcos Gonalves, Isaura Cristina Soares de Miranda, Maria Cristina Furtado Itapema Alves, Maria de Deus de Oliveira Alves, Maurcio de Andrade Ferreira, Miryan Ribeiro de Lima, Orvio Paulo Benetti Junior, Pedro Luiz Pereira e Ricardina Giovanna Pitelli da Guia. Grupo de Trabalho (GT) da Pesquisa Avaliao dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) do Estado de So Paulo: Catulo Cesar Pestana de Barros Magalhes, Darcy Antonio Portolese, Fernando Aurelio Calligaris Galvanese, Itiro Shirakawa, Jos Cssio de Moraes, Luiz Carlos Aiex Alves, Mrio Dinis Martins Lameirao Mateus, Paulo de Tarso Puccini, Ronaldo Ramos Laranjeira, Sergio Baxter Andreoli. Membros do GT responsveis pela elaborao e redao do relatrio: Alessandra Nagamine Bonadio, Andria de Ftima Nascimento, Guilherme Gregorio de Oliveira, Laura Helena Silveira Guerra de Andrade, Marisa Cambraia e Monica de Almeida Mogadouro. Redao e Edio: Aureliano Biancarelli e Mrio Scheffer. Arte e Diagramao: Jos Humberto de S. Santos. Colaborao: Thas Souto. Foto capa: Osmar Bustos.
Avaliao dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) do Estado de So Paulo. Coordenao Institucional de Mauro Gomes Aranha de Lima. So Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo, 2010. 104 p. Vrios colaboradores 1. Sade mental 2. Psiquiatria 3. Sade pblica I. Lima, Mauro Gomes Aranha (Coord. Inst.) II. Ttulo III. Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo NLM WM 29
APRESENTAO
Luiz Alberto Bacheschi
Presidente do Cremesp
com satisfao que apresentamos este estudo do Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo (Cremesp), que traa um diagnstico indito do funcionamento dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS). Aps receber denncias quanto ao funcionamento de alguns destes servios e ouvir manifestaes diversas e contraditrias sobre a adequao da rede instalada, o Cremesp tomou uma posio proativa e foi a campo, para avaliar as atividades dos CAPS em seus vrios aspectos. O estudo, realizado pelo Departamento de Fiscalizao, foi discutido posteriormente por um Grupo de Trabalho composto por especialistas de variadas formaes, representando instituies diversas, acompanhado pela Cmara Tcnica de Sade Mental do Cremesp. Foram avaliados 85 CAPS de todo o Estado de So Paulo, cerca de 40% da rede instalada, o que significa uma amostra bastante significativa. O roteiro de vistorias do Cremesp teve como referncia o cumprimento da Portaria do Ministrio da Sade n 336/2002, que define as regras para o funcionamento dos CAPS. O Cremesp defende e valoriza os CAPS, pois so hoje os principais servios do Sistema nico de Sade (SUS) de atendimento a pessoas com transtornos mentais graves e persistentes, incluindo a dependncia de lcool e outras drogas. Ressaltamos, entretanto, que os CAPS devem funcionar adequadamente para que cumpram o papel a eles destinado dentro da Poltica Nacional de Sade Mental. A assistncia em sade mental, seja ela eventual ou contnua, uma necessidade de mais de 10% da populao brasileira. Centenas de milhares de cidados sofrem
com transtornos mentais graves ou apresentam transtornos psiquitricos decorrentes do uso abusivo do lcool e de outras drogas. Ao avaliar os CAPS em diferentes formas de gesto, com diferentes portes, capacidade operacional, complexidade de atendimento e cobertura populacional, o Cremesp conseguiu identificar lacunas e distores que merecem a ateno de todos os interessados em ver avanar a Reforma Psiquitrica no Brasil. Em muitas unidades visitadas constatou-se insuficincia de quadro de pessoal, ausncia de atendimento mdico clnico, falta de mdicos psiquiatras em determinados perodos, falta de retaguarda para emergncias e para leitos psiquitricos, alm da no realizao de atividades na comunidade, ausncia de superviso e capacitao, e limitaes de acolhimento em perodo noturno. No caso dos pronturios mdicos, nos chamou a ateno que parte dos documentos analisados no estava em conformidade com as diretrizes preconizadas, sendo constatada at mesmo a falta de plano teraputico individualizado e a ausncia de registro do direito bsico do paciente de concordar explicitamente com o tratamento a ser institudo. A presente publicao ser encaminhada s autoridades, ao Ministrio Pblico, aos programas governamentais, aos profissionais e entidades que atuam na rea de sade mental. Junto ao diagnstico, seguem algumas recomendaes do Cremesp, a exemplo da busca de uma soluo para a retaguarda e referncia em emergncias psiquitricas em todas as unidades em funcionamento, bem como a disponibilidade a ser garantida pela central de leitos para os casos que precisam de internao. Outra medida que deve ser tomada a presena do mdico clnico em todas as unidades para tratamento do abuso de substncias psicoativas, alm do necessrio registro dos CAPS no Cremesp, na condio de unidades de assistncia em sade que realizam procedimentos mdicos. Fica a certeza de que, ao mesmo tempo em que os CAPS representam um inequvoco avano na humanizao da assistncia psiquitrica, trata-se de um modelo inacabado, que tem falhas estruturais, capacidade tcnica limitada, vive impasses de gesto e tem dificuldades de articulao com toda a rede de servios de sade mental. Ao apresentar essa contribuio pontual sociedade, o Cremesp espera somarse queles comprometidos em conquistar melhores polticas e melhores servios que promovam e protejam os direitos e a vida das pessoas que necessitam e dependem de ateno digna em sade mental.
SUMRIO
PREFCIO
Mauro Gomes Aranha de Lima
INTRODUO
O peso ignorado e subestimado das doenas mentais no mundo
Laura Helena Silveira Guerra de Andrade
Do modelo hospitalocntrico aos sonhos e tropeos dos CAPS

Marisa Cambraia
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PARTE I
Estudo avalia os CAPS do Estado de So Paulo
Uma contribuio do Cremesp para a reforma psiquitrica 23 As principais concluses do estudo 23 Faltam pesquisas e polticas pblicas 25 Em busca de sugestes e contribuies 26 Reavaliao do modelo no retira sua importncia 26 Trinta anos de reforma 28 A abertura dos CAPS e o fechamento de leitos 29 Nmero de leitos depende da rede extra-hospitalar 34 A proposta e o crescimento dos CAPS 36 O que pretendem os CAPS 37 Entenda as funes e equipes das diferentes modalidades de CAPS 39 Nmero de CAPS por Unidade da Federao 40 Parmetros adotados pelo Ministrio da Sade 41 Cobertura desigual tambm na cidade de So Paulo 41
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PARTE II
Como foi realizada a pesquisa 43
PARTE III
Principais achados do estudo
Nmero de profissionais est aqum do previsto na legislao 47 Retaguarda para emergncias clnicas e psiquitricas tambm precria 51 Acolhimento noturno existe em 76,9% dos CAPS III 54 Atividades comunitrias e de reintegrao so desafios para o modelo CAPS 55 Superviso e capacitao de equipes de ateno bsica mostraram-se falhas 59 Maioria dos servios CAPS no cadastrada no Cremesp 61 Um tero dos CAPS I tem populao de referncia maior do que a preconizada 62 Falta de pessoal e de articulao com servios so queixas frequentes 63
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PARTE IV
Concluses da pesquisa
Pronturios, projeto teraputico e autorizao do paciente 65 O CAPS como regulador da porta de entrada 66 Superviso e capacitao das equipes de ateno bsica 67 Os CAPS e a reabilitao psicossocial 67 Atividades comunitrias 68 Permanncia do mdico psiquiatra 68 Retaguarda para urgncias clnicas, psiquitricas e acolhimento noturno 69 Assistncia individual e em grupo 70 Articulao de recursos no territrio 70 Atendimento e retaguarda clnica e psiquitrica 71 Controle de medicamentos e oferta de refeies 72 Os CAPS, suas modalidades e abrangncia territorial 73
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PARTE V
Reflexes finais e contribuies aos CAPS 75
PARTE VI
Anexos
Roteiro de Vistoria dos CAPS 80 Portaria 336, de 20 fevereiro de 2002, Ministrio da Sade 89 Lei Federal 10.216, de 6 de abril de 2001 100
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PREFCIO
Mauro Gomes Aranha de Lima
Conselheiro, Diretor 1 secretrio do Cremesp Coordenador da Cmara Tcnica de Sade Mental do Cremesp
Ponho particularmente em evidncia (...) como ocorreu a ampliao do mbito dos direitos do homem na passagem do homem abstrato ao homem concreto, atravs de um processo de gradativa diferenciao ou especificao dos carecimentos e dos interesses, dos quais se solicita o reconhecimento e a proteo. Norberto Bobbio1
Este livro, que o Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo (Cremesp) ora entrega comunidade, um trabalho coletivo. Idealizado e concludo por sua Cmara Tcnica de Sade Mental, envolveu o Departamento de Fiscalizao e o Grupo de Trabalho Pesquisa CAPS, assim como a contribuio de funcionrios e conselheiros do Cremesp. Como tal, trabalho que emerge do dilogo construtivo entre as individualidades constituintes de um todo. Assim como desejamos, ainda com esperana, seja construtivo o permanente debate das partes envolvidas no desenvolvimento da assistncia pblica sade mental em nosso pas. Trata-se, por decorrncia, em esperar que, face a formulaes dspares e dissonantes, que o estranhamento moral 2 que impacta de
1 Em A era dos direitos. Rio de Janeiro: Ed. Elservier e Ed. Campus, 2004. p.23 2 Conceito elaborado pelo bioeticista americano Tristam Elgelhardt
AVALIAO DOS CENTROS DE ATENO PSICOSSOCIAL (CAPS) DO ESTADO DE SO PAULO
emoo os seus agentes, dilua-se ou convirja para um horizonte de chegada em que as partes outrora inconciliveis sejam capazes de renncias recprocas3. s mesmo nesse horizonte sonhado que as pessoas acometidas por transtornos mentais tero seus direitos fundamentais resguardados e respeitados. Explico melhor: se admitirmos, como Bobbio, que no existem direitos fundamentais por natureza, somos ns prprios, cidados, que devemos nos responsabilizar pelo reconhecimento, proteo e construo dos valores, inalienveis, concernentes queles que padecem de sofrimento psquico, a saber, a vida e a liberdade. necessrio estar vivo para exercer a liberdade de desenvolverse no mundo; necessrio ser livre para que essa vida se distingua, como criao de si e para si, para e com os outros, do mero substrato orgnico que nos conforma. Vale dizer: alguns de ns, tericos da mente, privilegiamos a vida; outros, a liberdade. E sendo assim, a mantermos imiscveis essas polaridades, continuaremos a rejeitar a realidade mais do que bvia, de que no h vida ou liberdade, uma sem a outra. O homem concreto, o que padece de um ou mais transtornos mentais, exige de todos ns, a inclurem-se a os legisladores e gestores pblicos, o imperativo claro que deve a todos nos convocar: aes e polticas pblicas concretas e eficazes para homens concretos, necessitados de, e no direito a, reconhecimento e compreenso. Enquanto isso no acontece, eis aqui a modesta contribuio do Cremesp, autarquia federal que tem o dever previsto em lei de zelar e trabalhar por todos os meios ao seu alcance pelo perfeito desempenho tico da medicina e pelo prestgio e bom conceito da profisso4.
3 Termos de Norberto Bobbio 4 Lei Federal 3268/57, artigo 2.
INTRODUO O peso ignorado e subestimado das doenas mentais no mundo

Laura Helena Silveira Guerra de Andrade
Professora Assistente do Departamento de Psiquiatria da FMUSP Coordenadora do Ncleo de Epidemiologia Psiquitrica do IPQ - HC/FMUSP
Os transtornos mentais so responsveis por mais de 12% das incapacitaes por doenas em geral. Este nmero cresce para 23% em pases desenvolvidos. Das 10 principais causas de incapacitao, cinco delas so transtornos psiquitricos. As previses acenam para um futuro onde teremos um aumento exponencial das doenas mentais.
Os transtornos mentais representam um srio problema de sade pblica, acometendo uma grande parcela da populao economicamente ativa, sendo a principal causa de incapacitao, morbidade e morte prematura, indistintamente, tanto em pases desenvolvidos como em desenvolvimento (Thornicroft, Maingay, 2002; Sartorius et al, 1996; Lecrubier, Ustun, 1998). No mundo todo, os transtornos mentais so responsveis por uma mdia de 31% dos anos vividos com incapacitao, com diferenas regionais, chegando a ndices ao redor de 40% nas Amricas (WHO, 2001). A sade mental, negligenciada por muito tempo, tem sido foco de publicaes importantes de rgos internacionais. Segundo o estudo The Global Burden of Disease realizado pela Organizao Mundial de Sade e por pesquisadores da Escola de Sade Pblica da Universidade de Harvard (WHO: Murray & Lopez, 1996), utilizando como medida o nmero de anos vividos com incapacidade, e consequente
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deteriorao da qualidade de vida, e nmero de anos perdidos por morte prematura (medidos pela unidade Disability Adjusted Life Years DALYS), doenas como transtornos depressivos e transtornos cardiovasculares esto rapidamente substituindo a desnutrio e as doenas infecto-contagiosas em pases subdesenvolvidos, nos quais esto localizados quatro quintos da populao do planeta. Em pases da sia e da Amrica Latina, esta transio epidemiolgica vem ocorrendo, na maioria das vezes, sem a devida conscientizao dos especialistas em planejamento de servios e assistncia sade pblica (Thornicroft, Maingay, 2002). A carga de incapacitao provocada por transtornos mentais, como depresso, dependncia ao lcool e esquizofrenia foi subestimada ao longo dos anos devido ao fato de que as abordagens tradicionais apenas levavam em conta os ndices de mortalidade, e no o nmero de anos vividos com o transtorno e a morte prematura. Sabese que, embora os transtornos mentais causem pouco mais de 1% das mortes, so responsveis por mais de 12% das incapacitaes por doenas em geral. Este nmero cresce para 23% em pases desenvolvidos. Das 10 principais causas de incapacitao, cinco delas so transtornos psiquitricos, sendo a depresso responsvel por 13% das incapacitaes, alcoolismo por 7,1%, esquizofrenia por 4%, transtorno bipolar por 3,3% e transtorno obsessivo-compulsivo por 2,8% (Murray, Lopez, 1996). A carga dos transtornos mentais no meramente um reflexo dos ndices de psicopatologia, mas de uma srie de condies e problemas individuais e da coletividade. Em pases desenvolvidos, o uso nocivo ou a dependncia de substncias psicoativas est entre as 10 principais causas de incapacitao, sendo a Doena de Alzheimer e outros quadros demenciais a terceira causa de incapacitao e morte prematura. Alm disso, existe uma previso de que, por volta do ano 2020, doenas decorrentes do uso do tabaco sejam lderes em causar incapacidade nos pases em desenvolvimento. Com o maior controle das doenas infecto-contagiosas e avanos no tratamento e preveno das
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INTRODUO
O PESO IGNORADO E SUBESTIMADO DAS DOENAS MENTAIS NO MUNDO
doenas fsicas crnicas, como diabetes, hipertenso e doenas cardiovasculares, os transtornos mentais ganham destaque em um cenrio antes dominado por aquelas doenas.
O futuro da sade mental

As previses acenam para um futuro onde teremos um aumento exponencial dos transtornos mentais. A queda da mortalidade infantil e o aumento da expectativa de vida vm aumentando a proporo de indivduos menores de 15 anos e maiores de 65 anos na pirmide populacional dos pases em desenvolvimento. Alm de serem pessoas dependentes da faixa populacional economicamente ativa, estes grupos etrios necessitam de abordagens diferenciadas no que se refere preveno e ao tratamento de transtornos mentais. O envelhecimento da populao tambm tem levado a um aumento da freqncia de quadros demenciais e da conseqente demanda de ateno especializada. Por outro lado, a faixa etria economicamente ativa sofre forte impacto de graves problemas sociais como desemprego, violncia, pobreza, inequidade social, desrespeito aos direitos humanos e, em diversos pases, guerras civis e desastres naturais, entre outros, o que a torna muito mais vulnervel a quadros relacionados ao estresse, ps-traumtico ou no. Apesar da contribuio dos distrbios mentais para a carga global das doenas, a sade mental ainda uma rea muito negligenciada quanto aos servios de ateno sade, devido ao estigma e aos recursos limitados. A reestruturao dos servios, com nfase no treinamento dos profissionais de cuidados primrios para o reconhecimento de quadros mais prevalentes, tem sido a estratgia adotada por pases nos quais essa questo j vem sendo abordada h mais tempo (Andrews et al, 2001). Nesse contexto, segundo o documento da 128a Sesso do Comit Executivo da Organizao Pan-Americana de Sade, importante que tenhamos informaes sobre prevalncia e dficit na oferta de servios para implementar polticas e planos que assegurem a reestruturao dos servios e mobilizar recursos para promover a
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reforma da sade mental, aumentando as verbas do oramento pblico, de acordo com a crescente importncia da rea. Deve-se considerar tambm a vantagem de integrar a reestruturao dos servios de sade mental como parte da reforma do setor de sade. (OPAS, 2001; Sartorius, Emsley, 2000).
Os CAPS e a Reforma Psiquitrica

Nos ltimos anos, tm sido amplamente debatidas na imprensa leiga e especializada questes referentes aos servios de sade mental no Brasil. Vivemos atualmente o fenmeno da desinstitucionalizao dos pacientes psiquitricos, a chamada Reforma Psiquitrica, que tem, como principal meta, o fechamento dos velhos manicmios ou asilos e a criao de unidades psiquitricas em hospitais gerais, de unidades de atendimento ambulatorial e os centros de atendimento psicossocial, os chamados CAPS, estes ltimos fortemente em maior nmero em relao aos demais. O modelo hospitalocntrico, fortemente presente at o final dos anos 70, privilegiava, em regime de internao, a assistncia aos transtornos mentais graves, como os transtornos psicticos. J nessa poca, estudos pioneiros de Goldberg (1972) demonstraram que havia uma demanda de morbidade psiquitrica que se escondia, principalmente nos servios de atendimento primrio, os chamados transtornos mentais comuns. Os novos estudos sobre a sobrecarga das doenas publicados recentemente, que colocam os transtornos mentais comuns, prprios para atendimento primrio e secundrio, como depresso, ansiedade, e o uso, abuso e dependncia de substncias (entre elas o tabaco) reavivaram a discusso sobre o seu custo social e econmico e sobre a presso que esses transtornos fazem recair sobre o sistema de sade como um todo, sobrecarregando-o e nem sempre contando com equipamentos adequados de assistncia para o cuidado que requerem (UBS e ambulatrios de psiquiatria). Por outro lado, com a Reforma, a assistncia aos transtornos mentais severos e persistentes migraram para os CAPS. Resta a pergunta se os CAPS, isoladamente, conseguem dar conta do atendimento a estes
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INTRODUO
O PESO IGNORADO E SUBESTIMADO DAS DOENAS MENTAIS NO MUNDO
casos, aps o fechamento macio dos leitos psiquitricos, a morosidade da abertura de unidades psiquitricas em hospital-geral e a eliminao do modelo dos hospitais-dia que, na dcada de 80 e 90, assistia aos recm-egressos de internaes psiquitricas de crise. A posio da Associao Brasileira de Psiquiatria de que ...se garanta aos pacientes no somente seus direitos bsicos de cidados, como tambm, e principalmente, o direito de ser alvo de ateno profissional de qualidade e poder usufruir dos melhores recursos diagnsticos e teraputicos disponibilizados pelo progresso da cincia... (Jorge & Frana, 2001). Assistncia lastreada em bases cientficas e epidemiolgicas, com o pleno respeito aos direitos humanos dos pacientes, o que esperamos para a adequada promoo de sade na rea dos transtornos mentais em nosso estado e em nosso pas.
Bibliografia ANDREWS, G., HENDERSON, S. & HALL, W. Prevalence, comorbidity, disability and service utilization: overview of the Australian National Mental Health Survey. British Journal of Psychiatry, 178: 145-153, 2001. GOLDBERG, D. The Detection of Psychiatric illness by Questionnaire: A technique for the identification and assessmet of non-psychotic psychiatric illness. London: Oxford University Press, 1972. JORGE, M.R. & FRANA, J.M.F. A Associao Brasileira de Psiquiatria e a Reforma da Assistncia Psiquitrica no Brasil. Editorial. Revista Brasileira de Psiquiatria 23(1): 3-6, 2001. LECRUBIER, Y. & USTUN, T.B. Panic and depression: a worldwide primary care perspective. Int. Clin. Psychopharmacol, 13 Suppl 4:S7-11, 1998. MURRAY, C.L. & LOPEZ, A.D. World Health Organization. The Global Burden Of Disease. Ed. Geneva: WHO, 1996. OPAS Organizao Pan-Americana de Sade. Relatrio da 128.a Sesso do Comit Executivo. Tema 4.11 da Agenda provisria. Washington, D.C., E.U.A., 2001. SARTORIUS, N. & EMSLEY, R.A. Psychiatry and technological advances: implications for developing countries. Lancet 356: 2090-2092, 2000. SARTORIUS, N., USTUN, T.B., LECRUBIER, Y. & WITTCHEN, H.U. Depression comorbid with anxiety: results from the WHO study on psychological disorders in primary health care. Br J Psychiatry, Suppl (30): 38-43, 1996. THORNICROFT, G. & MAINGAY, S. The global response to mental illness: An enormous health burden is increasingly being recognised. BMJ 325: 608-609, 2002. WORLD HEALTH ORGANIZATION. World Health Report, 2001. Geneva: WHO, 2001.
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Do modelo hospitalocntrico aos sonhos e tropeos dos CAPS

Marisa Cambraia
Doutora em Sade Pblica pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo
Contexto de transformao das prticas em sade mental e a criao de um novo modelo assistencial: os Centros de Ateno Psicossocial no Estado de So Paulo
Na dcada de 1980, perodo de redemocratizao do pas, as prescries de modelo assistencial que vinham sendo encaminhadas pautavam-se na hierarquizao do nvel de complexidade dos servios que compunham a rede pblica de sade; na extenso da cobertura s populaes desassistidas (urbanas marginalizadas e rurais)1 ; na diversificao das aes assistenciais e, particularmente, no campo da sade mental, na ambulatorizao da assistncia (Brasil, 1983; So Paulo, 1983, Pitta-Hoisell, 1984; Brasil, 1988). Na verdade, desde meados dos anos 70, o diagnstico da assistncia psiquitrica estava dado: na contra-corrente do que vinha acontecendo em outros pases, o Brasil s fazia crescer o nmero de leitos psiquitricos, consumindo em internaes 97% dos recursos e 3% em atividades ambulatoriais (Brasil, 1975). Os hospitais psiquitricos pblicos estavam superlotados e, como os demais, ofereciam uma assistncia de pssima qualidade. Tornaram-se alvo de denncias por praticarem maus1 A poltica de extenso de cobertura, gestada na Amrica Latina, nos anos 60, surgiu no Brasil durante o Governo Geisel, ps-milagre econmico e foi expressa na V Conferncia Nacional de Sade, em 1975 (Nemes, 1993)
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INTRODUO
DO MODELO HOSPITALOCNTRICO AOS SONHOS E TROPEOS DOS CAPS
tratos e mesmo torturas contra os internos (Amarante, 1995). Em resposta a isso, na dcada de 80, ocorreram importantes medidas de humanizao da assistncia promovidas pelo setor governamental nos hospitais psiquitricos federais e de alguns estados, notadamente So Paulo, Minas Gerais e Rio Grande do Sul (Alves, 1996). Com a posse do Governador Franco Montoro, em 1982, a Coordenadoria de Sade Mental da Secretaria de Estado da Sade SP, sob a gesto do prof. Marcos Pacheco de Toledo Ferraz, publicou uma proposta que orientava as aes de sade mental a serem desenvolvidas no nvel bsico e de especialidade da ateno: Unidades Bsicas de Sade (UBS) e Ambulatrios de Sade Mental (ASM). No caso das aes de sade mental em UBS, elas deveriam se articular aos Programas de Assistncia ao Adulto e aos Programas de Assistncia Criana, bem como dirigir-se para a comunidade atravs de assessorias s instituies da regio, escolas, etc. Os ASM tambm deveriam organizar os seus procedimentos em Programas, na verdade sub-programas, definidos pela gravidade dos casos e quantidade de aes teraputicas realizadas/freqncia do paciente na unidade. Esta era a concepo dos Programas de Intensidade Mxima, Programas de Intensidade Mnima e Programas de Menor Intensidade (So Paulo, 1983). Na realidade, desde 1970, a Sade Pblica de So Paulo, objetivando estender a cobertura populao no previdenciria, introduziu a assistncia mdica individual nos Centros de Sade, subordinando-a idia de ao programtica e ampliando os programas especficos que, at ento, eram objeto da Sade Pblica: hansenase, tuberculose, etc (Nemes, 1993). Mas, necessrio destacar que a sade mental foi efetivamente levada para a ateno bsica, e os Ambulatrios de Sade Mental adotaram os sub-programas segundo uma tica epidemiolgica somente a partir de 1982.
O paciente e a comunidade
Foi tambm a partir de 1982 que a Coordenadoria de Sade Mental adotou como poltica a no ampliao de leitos psiquitricos e a
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criao de servios que oferecessem um programa de tratamento que contivesse, no nvel ambulatorial, os agravos mentais, tanto no sentido de prescindir das internaes quanto com a finalidade de dar continuidade ao tratamento de egressos. Este Programa de Sade Mental, que representou uma reviso crtica do ambulatrio-dispensrio, pretendia tratar o paciente mantendo os seus vnculos com a comunidade. Desenvolveu-se de maneira intensiva entre 1984-1985 e logo comeou a declinar (Goldberg, 1994). Ana Maria Pitta-Hoisell, ao comentar o seu trabalho como Diretora da Diviso de Ambulatrios da Coordenadoria de Sade Mental, liderando a implantao do modelo, declarou que preciso estar permanentemente alerta, pois a mera ampliao de ambulatrios e centros de sade com aes de sade mental poderia significar to somente a multiplicao do nmero de entrepostos de distribuio de frmacos e guias de internao, desde que esse movimento no significasse um compromisso de mudar de todos os sujeitos envolvidos... (Pitta-Hoisell, 1984). O receio expresso por Pitta, de que essa ampliao poderia redundar na ampliao de entrepostos de distribuio de frmacos e de guias de internao, fundamentava-se em avaliaes feitas da assistncia sade mental no Estado. Uma dessas avaliaes, expressa em um relatrio produzido por um projeto piloto, o Projeto Zona Norte2 , concluiu: os Ambulatrios j existentes, numericamente insuficientes e isolados de qualquer relacionamento com outras instituies complementares na prestao de servios, se caracterizaram enquanto instncias de primeiro atendimento, destitudos, porm, de uma programao especfica propiciadora de maior continncia e resolubilidade, predominando, como recurso teraputico, a prescrio de frmacos, atravs de consultas mdicas de curta durao (So Paulo, 1985).
2 Convnio entre a Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa, Secretaria de Estado da Sade e Secretaria de Higiene e Sade de So Paulo.
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INTRODUO
Faltou a avaliao do extra-hospitalar

Curiosamente, sempre se questionou os servios ambulatoriais, mas nunca se produziu uma reflexo substantiva sobre o que foi efetivamente investido na qualificao das equipes com vistas mudana de cultura ou mentalidade. Muito menos foram criados mecanismos de avaliao contnua do extra-hospitalar3 . Parece que a implantao de servios, concebidos como mais ticos, mais justos e mais integrais, asseguraria, por si s, a sade do sistema. No incio do governo seguinte (1987), Pitta, o psiquiatra Jairo Idel Goldberg e mais uma equipe conceberam um outro modelo de clnica a clinica da psicose para tratar de pacientes portadores de transtornos mentais severos4 . Para desenvolver essa experincia, criaram o Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) Luiz da Rocha Cerqueira, o CAPS Itapeva. Sem a inteno de torn-lo um servio a ser reproduzido, mas idealizado para assistir, gerar modelo de clnica e constituir um Programa Docente-Assistencial, o conjunto das atividades desenvolvidas pelo CAPS foi transformado em procedimento e includo na tabela SIA-SUS5 , em 1992. Ao longo dos anos 90, diversos servios inspirados nessa experincia foram criados no pas e, em 2002, o CAPS tornou-se uma modalidade de servio6 . Se o CAPS, por causa de seu modelo de clnica, tornou-se o principal equipamento do modelo assistencial adotado pela Reforma Psiquitrica, a experincia de transformao do Hospital Anchieta de Santos, iniciada em 1989, tornou-se exemplar da desinstitucionalizao
3 Alguns ASM e UBS tinham superviso, verdade, mas essas supervises, embora pudessem contribuir em muito para a compreenso dos casos, no tinham alcance em termos de concepo de assistncia integral em rede e no faziam snteses que favorecessem a integrao do trabalho parcelar da equipe e da equipe com outros equipamentos. Cf. Cambraia, 1999. 4 Estes transtornos so compostos pelo grupo das esquizofrenias, transtorno afetivo bipolar,demncias e deficincia mental. 5 PT SNSAS n 224, de 19 de janeiro de 1992. 6 PT GM n 336, de 19 de fevereiro de 2002.
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dos internos de hospitais psiquitricos, com a consequente desconstruo do hospital. O CAPS, inspirado na Psicoterapia Institucional Francesa, e os Ncleos de Ateno Psicossocial (NAPS) de Santos, inspirados na Psiquiatria Democrtica Italiana, ambos pretendiam tornar-se referncia de como deve ser o cuidado em sade mental e representantes daquilo que se concebe por prticas psicossociais reabilitadoras.
Um excesso de funes
Nesse processo, a rede de servios de sade mental passou a ser designada rede de cuidados de sade mental ou de cuidados psicossociais. Abandonou-se a concepo de Programas e os princpios de referncia e contra-referncia, racionalizadores do modelo, para se adotar a noo de apoio matricial7 . O eixo e sede cerebral da articulao dessa rede passou a ser o CAPS, que deveria regular a assistncia do territrio, garantindo o acesso e a integralidade da oferta, bem como capacitar as equipes de ateno bsica e os servios e programas de sade do seu entorno. Tanta aposta na vitalidade e competncia de um servio causa inquietaes. A oferta de atividades e oficinas aos pacientes que frequentam diariamente ou mais espaadamente o CAPS no o que confere ao centro o potencial reabilitador. Saraceno, que definiu a reabilitao como uma estratgia, em oposio ao arsenal de tcnicas e modelos clnicos de reabilitao, entende que ela um processo de reconstruo, um exerccio pleno de cidadania e, tambm, de plena contratualidade nos trs grandes cenrios: habitat, rede social e trabalho com valor social (Saraceno, 1996). Esta grande peculiaridade, que a de desenvolver estratgias que no
7 O apoio matricial pressupe a idia de que uma equipe especializada supervisione ou discuta a conduo de casos com equipes da ateno bsica (por exemplo, do Programa de Sade da Famlia - PSF), ou, como sugere Campos (1999), que atividades teraputicas possam ser compartilhadas por usurios indicados por outras equipes por exemplo, uma oficina teraputica implantada em uma UBS torna-se referncia para vrios programas.
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INTRODUO
busquem apenas diminuir as desabilidades dos pacientes (ou lev-los a desenvolver novas habilidades), mas que pretendem aumentar o nvel de trocas afetivas e materiais, foi o diferencial criado pelo CAPS. Isto , ao qualificar o valor das trocas e ampliar os cenrios da reabilitao, avanou o discurso de tratar na comunidade e de acolher pacientes em crise (caracterstica principal dos hospitais-dia). Na verdade, este diferencial implica em fazer com que as equipes considerem e manejem problemas de ordens diversas e entrelaados com a doena mental na formulao dos planos teraputicos individuais. Ou seja, presume-se que as equipes se tornem agentes de mudanas, interferindo nos conflitos familiares e territoriais e favorecendo meios que aumentem as relaes de troca e autonomia dos pacientes da as associaes de famlia, de trabalho, os servios residenciais, os escritrios de advocacia, etc. So aes que transcendem as atividades convencionalmente atribudas clinica em sade mental, mas no as excluem. Certamente exigem muita plasticidade dos servios, o que os torna mais permeveis e responsveis em intervir nos fatores de risco associados ao desenvolvimento e evoluo das enfermidades psiquitricas. Provavelmente, por isso que o CAPS foi reproduzido como um servio em muitos municpios brasileiros e se tornou o modelo de equipamento substitutivo do hospital psiquitrico. Alm disso, diferentemente dos ASM que deveriam atender todos os casos (dos graves aos moderados) e todas as faixas etrias, os CAPS elegeram uma populao alvo, formalizando um modelo de servio que veio de encontro ao principal objetivo da reforma psiquitrica: financiar um equipamento que fosse mais suportivo aos casos que faziam uma ponte pronto-socorro/hospital psiquitrico, como aqueles que, com o processo de reduo de leitos, comearam a ser desinternados. Alm disso, a incluso de usurios e familiares, atravs de Associaes, foi a forma de introduzir a participao e o controle social nos servios e na formulao de polticas, visando, ainda, a mudana de mentalidade acerca dos modos de convivncia social com a loucura (Cambraia, 2004).
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CAPS e integralidade
Domingos Svio Alves (2001) expressa com clareza o direcionamento da poltica de sade mental para determinados grupos de agravos, recorrendo sugesto de Benedetto Saraceno8 de que: ao se organizar um programa de sade pblica, h que se priorizar recursos na lgica de que quem mais precisa quem deve receber primeiro. Isto quer dizer que a avaliao dos problemas tem que ser feita a todo momento, mas que alguns eventos devem merecer, por sua gravidade e custos social e financeiro, prioridade. Cita, nesta ordem: psicoses, dependncia qumica, grave dependncia institucional e deficincia mental (Alves, 2001). Os CAPS se colocam como centros de referncia ao recortar do conjunto de transtornos psiquitricos sub-grupos: o de transtornos mentais graves9 (ou severos e persistentes), o de transtornos mentais neurticos com sintomatologia exuberante e que resultam em comprometimentos sociais, o de dependentes qumicos e o de crianas e adolescentes com transtornos do desenvolvimento. Alm disso, os CAPS, no recorte feito, atendem aos princpios de integralidade da assistncia colocados pelo SUS. Integralidade que pode ser traduzida pela concepo de reabilitao psicossocial subjacente ao modo de tratar destes servios. Isto , nos planos teraputicos de cada caso, devem ser considerados os indicadores e as variveis que favorecem ou desfavorecem a evoluo de uma doena. A esse respeito, Saraceno (1994) considera que existem variveis tradicionalmente consideradas fortes e que so fundamentais para determinar a evoluo e informar sobre a estratgia das intervenes teraputicas: diagnstico, idade, agudeza ou cronicidade do quadro e histria da enfermidade. No entanto, chama ateno para outras, frequentemente deixadas sombra,
8 SARACENO, B. Libertando identidades: da reabilitao psicossocial cidadania possvel. Te Cor Editora Instituto Franco Basaglia. Belo Horizonte / Rio de Janeiro, 1999. 9 Segundo reviso feita por Nascimento (2003), a definio de transtornos mentais graves controversa. Porm, segundo a autora, em todas as definies incluem-se os quadros psicticos no orgnicos (esquizofrenia, transtornos afetivos bipolares, etc) e, em algumas, os transtornos de personalidade.
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INTRODUO
que tm papel fundamental na evoluo da doena e na definio da estratgia de interveno individualizada das equipes. So elas: os recursos individuais do paciente; os recursos do contexto do paciente; os recursos do servio de ateno; os recursos do contexto do servio de ateno. Define como objetivos gerais da interveno: o incremento da conscincia do paciente a respeito de seus problemas (pessoais, familiares, de trabalho, econmicos, sociais e culturais); o incremento da autonomia afetiva-material do paciente e o incremento da incorporao do paciente na vida de relao social e poltica (Saraceno, 1994).
Modelo requer avaliaes e parmetros

Outro princpio do SUS, o acesso, est colocado pelo menos em tese, j que os CAPS devem atender os casos mais graves de sade mental de sua regio dentro da previso de contingente populacional por porte de servio10 . Evidentemente, por ser uma poltica que ainda est sendo implantada, o nmero de CAPS existentes nos vrios municpios insuficiente para dar a cobertura proposta. A prioridade da poltica de sade mental de incrementar, na comunidade, uma rede de servios suportivos ao tratamento de transtornos severos e persistentes no tem sido acompanhada de proposies consistentes acerca das estratgias, das aes e dos dispositivos para cuidar dos transtornos moderados, ou seja, dos sintomas ansiosos, depressivos e somatoformes designados como morbidade psiquitrica menor. O modelo assistencial implantado requer avaliaes regulares e, principalmente, a definio de parmetros para que as equipes de sade consigam efetivamente formular projetos teraputicos singulares e efetivos. Do contrrio, a oferta de atividades realizadas nesses equipamentos tendem a ocorrer sem a necessria articulao das necessidades de cada usurio com as atividades de reabilitao, ou seja, de forma alienada e mecnica.
10 CAPS I: municpios com populao entre 20.000 e 70.000 hab.; CAPS II: entre 70.000 e 200.000hab.; CAPS III: mais de 200.000 hab.; CAPS ad II: superior a 70.000 hab. e CAPS i II: por volta de 200.000 hab.
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Bibliografia ALVES, D.S. Integralidade nas polticas de sade mental. In: PINHEIRO,R.; MATTOS,R.A. (org.). Os sentidos da integralidade na ateno e no cuidado a sade. Rio de Janeiro: UERJ, IMS, ABRASCO, 2001. ALVES, D.S.N. A reestruturao da ateno em sade mental no Brasil. Texto Apresentado no V Congresso da Associao Mundial de reabilitao Psicossocial, Roterd, Holanda, maio de 1996 (mimeo). AMARANTE, P. (org.). Loucos pela vida: a trajetria da reforma psiquitrica no Brasil. Rio de Janeiro: SDE. Escola Nacional de Sade Pblica, 1995. BRASIL. Ministrio da Previdncia e Assistncia Social. Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social. Programa de reorientao da assistncia psiquitrica. Braslia,1983. ______. Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Secretaria de Ateno Sade. Legislao em sade mental: 1990 2004. 5 ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. ______. Ministrio da Previdncia e Assistncia Social. Secretaria de Servios Mdicos. A assistncia psiquitrica na Previdncia Social. Rio de Janeiro, 1975. ______. Senado Federal. Normas Jurdicas. Constituio Federal de 1988. Braslia, 1988. CAMBRAIA, M. As prticas e processos de trabalho nos ambulatrios de sade mental. Dissertao (mestrado). Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, So Paulo, 1999. ______. Poltica de sade mental no Estado de So Paulo: o cenrio das mudanas ocorridas entre 1990 e 2004. Tese (doutorado). Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, So Paulo, 2004. CAMPOS, G. W. S. Equipes de referncia e apoio especializado matricial: um ensaio sobre a reorganizao do trabalho em sade. Cincia e Sade Coletiva, 4 (2): 393-403, 1999. GOLDBERG, J. Clnica da psicose: um projeto na rede pblica. Te Cor Editora: Instituto franco Basaglia, 1994. NEMES, M.I.B. Ao programtica em sade: recuperao histrica de uma poltica de Programao. In: SCHRAIBER, L.B.(org.). Programao em sade hoje. 2 ed. So Paulo: Editora Hucitec, 1993. PITTA-HOISEL, A.M. Sobre uma poltica de sade mental. Dissertao (mestrado). Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, Departamento de Medicina Preventiva, So Paulo, 1984. SO PAULO. Secretaria de Estado da Sade. Coordenadoria de Sade Mental. Diviso de Ambulatrios de Sade Mental. Proposta de trabalho para equipes multiprofissionais em Unidades Bsicas e em Ambulatrios de Sade Mental. So Paulo, 1983. ______. ______. Secretaria de Higiene e Sade do Municpio de So Saulo. Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo. Projeto de aes integradas de sade mental na zona norte do municpio de So Paulo, 1985 (mimeo). SARACENO, B. Reabilitao Psicossocial: uma estratgia para a passagem do milnio. In: PITTA, A.M.F. (org.). Reabilitao psicossocial no Brasil. So Paulo: Editora HUCITEC, 1996, p. 13-18. ______; ASIOLI,F.;TOGNONI,G. Manual de sade mental. So Paulo: Editora Hucitec,1994.
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PARTE I Estudo avalia os CAPS do Estado de So Paulo
Uma contribuio do Cremesp para a reforma psiquitrica

Ao longo de dois anos, 2008 e 2009, o Departamento de Fiscalizao do Cremesp, com apoio e superviso da Cmara Tcnica de Sade Mental do Cremesp, visitou 85 dos 230 Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) do Estado de So Paulo. Os resultados, as concluses e reflexes podem ser vistos ao longo desta publicao. O roteiro de vistoria e as avaliaes possveis seguiram o que diz a portaria 336 de 2002, do Ministrio da Sade, que define as diferentes modalidades de CAPS e estabelece sua estrutura e modo de funcionamento. O quadro que resulta dessa avaliao bastante preocupante, embora no limite nem diminua a importncia desses servios para a reforma psiquitrica em andamento. A inteno da pesquisa, alm de atender a um dos objetivos do Cremesp no sentido de avaliar as instituies de sade, contribuir para a sade mental no pas, buscando ampliar o debate e pacificar atores e posies divergentes.
As principais concluses do estudo

Como se ver no detalhamento do estudo, menos da metade dos CAPS cumprem o que diz a portaria no seu conjunto. Itens fundamentais para a reforma, como a existncia de um projeto teraputico para a
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instituio e para cada paciente, no foram encontrados na maioria dos Centros. Nos CAPS Infantil e de lcool e Drogas, muitos pronturios, alm de incompletos, estavam ilegveis, revelando possvel descuido no tratamento. Outros pontos ilustram a precariedade desses servios: 25,3% dos CAPS no tinham retaguarda para emergncias mdicas 31,3% dos Centros em geral no tinham retaguarda para emergncias psiquitricas e 42,0% no contavam com retaguarda para internao psiquitrica 27,4% no mantinham articulao com recursos comunitrios para a reintegrao profissional; 29,8% no mostraram integrao com outros servios da comunidade 45,2% dos CAPS avaliados no realizavam capacitao das equipes de ateno bsica e 64,3% no faziam superviso tcnica para os membros dessas equipes 16,7% no tinham responsvel mdico; mesmo entre as que tinham responsvel mdico, 66,2% dos servios no possuam registro no Cremesp 69,4% dos entrevistados disseram que a maior dificuldade das equipes era a insuficincia do quadro de pessoal; e 37,6% apontaram a relao com outros servios da rea como a maior dificuldade Os pontos citados so todos fundamentais dentro da poltica de sade mental almejada pela lei federal 10.216 de 2001 e a portaria 336 de 2002, do Ministrio da Sade. Falhas nesses itens inviabilizam os CAPS nos seus principais propsitos. Por exemplo, o de matriciamento capacitando e supervisionando a rede bsica de sade e no seu papel como regulador do sistema. Com falhas na assistncia, sem retaguarda clnica e psiquitrica, e com precria articulao com os recursos comunitrios, os CAPS se revelam incapazes de assumir as funes para os quais foram criados. A Cmara Tcnica de Sade Mental e a direo do Cremesp consideram esta pesquisa uma importante contribuio no sentido de devolver aos CAPS sua funo primeira e fundamental dentro da reforma
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PARTE I
ESTUDO AVALIA OS CAPS DO ESTADO DE SO PAULO
psiquitrica. O nmero insuficiente de Centros da Infncia e da Adolescncia, por exemplo, vai na contramo de uma realidade de maior deteco e incidncia dos transtornos mentais nessas faixas de idade. Da mesma forma, faltam profissionais treinados e as escolas mdicas ainda no tratam transtornos infantis e da adolescncia como especialidade. Psicofrmacos em uso nas ltimas dcadas proporcionaram maior estabilidade aos pacientes, reduzindo a necessidade de internaes e aumentando a demanda por servios extra-hospitalares, fortalecendo a importncia dos CAPS. No entanto, ainda pequeno o nmero de estudos e falta articulao entre entidades financiadoras, instituies de pesquisa e o Ministrio da Sade, no sentido de investir na assistncia em sade mental no contexto da reforma psiquitrica. Completar os quadros de profissionais, capacit-los devidamente, e mesmo reavaliar dispositivos da portaria, so alguns dos caminhos apontados pela pesquisa e que sero vistos com mais detalhes ao longo desta publicao.
Faltam pesquisas e polticas pblicas

Considerando os CAPS dispositivos estratgicos da reforma dos cuidados em sade mental no Brasil configurando-se simblica e numericamente como a grande aposta do Movimento de Reforma Psiquitrica Nacional e considerando a aproximao entre a sade coletiva e a sade mental uma necessidade para a constituio de um campo interdisciplinar de saberes e prticas, julgamos investigaes especificamente dirigidas aos CAPS como potencialmente geradoras de subsdios para a reforma psiquitrica brasileira e, ao mesmo tempo, propulsora de um novo territrio de pesquisa no mbito das polticas pblicas e da avaliao de servios de sade. *Rosana Teresa Onocko-Campos e Juarez Pereira Furtado, em Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 22(5):1053-1062, mai, 2006
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Em busca de sugestes e contribuies

Esta publicao um convite para uma anlise da estrutura e dos servios oferecidos pelos CAPS paulistas, a partir de levantamento realizado pelo Cremesp. Mais do que crticas ou elogios, espera-se que a leitura provoque sugestes e contribuies. Os CAPS so fundamentais porque representam o ncleo da reforma psiquitrica iniciada nos anos 1980 e que ainda se debate entre precariedades e correntes favorveis e contrrias a esse modelo. O resultado desta pesquisa indita realizada pelo Conselho Regional de Medicina no pretende estabelecer concluses, definies, condenaes, nem oferecer aval ao programa de sade mental que o pas vem implantando. O objetivo reunir dados para as condues e transformaes necessrias, por isso a publicao no se limitou a avalizar um lado nem criticar o outro, mas a avaliar com dados o andamento dos servios de acordo com o previsto em lei. A proposta do trabalho que se apresenta restrita e focada numa instituio e nas suas relaes com os demais servios: a avaliao dos CAPS, os Centros de Ateno Psicossocial, que hoje so 1.467 em todo o pas e que devem atuar segundo o estabelecido pela portaria 336 de 2002. O estudo se detm na avaliao de amostra representativa dos CAPS do Estado de So Paulo, que so 230.
Reavaliao do modelo no retira sua importncia

Se ainda no so muitos, e se a atuao ainda precria como se ver ao longo da pesquisa os CAPS tm a misso legal de ser o ncleo e a porta de entrada de toda a rede de ateno psicossocial preconizada pela reforma psiquitrica. O que se ver a realidade de Centros carentes de profissionais, pronturios incompletos e, por vezes, ilegveis, a ausncia de psiquiatras e clnicos e, em muitos casos, a inexistncia de retaguarda clnica e psiquitrica. Tais constataes no retiram o papel essencial da clula principal de um sistema que trocou o modelo hospitalocntrico pela ateno psicossocial. Na prtica, se os Centros no atuarem como o esperado, a reforma psiquitrica simplesmente no se materializar. O fracasso dos
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PARTE I
CAPS poder significar o desmanche de toda a rede de assistncia psicossocial em sade mental, hoje apresentada como modelo para o mundo pelo Ministrio da Sade. A pesquisa do Cremesp, em 85 CAPS do Estado de So Paulo, revela o descompasso entre o que diz a lei e o que de fato acontece nos servios. possvel que as correntes contrrias reforma se sintam fortalecidas com os resultados da pesquisa. Se as unidades no cumprem grande parte do estabelecido em lei, ser melhor fech-las, podero dizer. Os defensores da reforma tm outros argumentos, lembrando, por exemplo, o fechamento j ocorrido de pelo menos 60 mil leitos onde pacientes jaziam cronificados e que, de uma forma ou de outra, acabaram, alguns, abrigados pelas residncias teraputicas ou beneficiados pelo programa de volta para a casa. Centenas foram transferidos para hospitais menores e milhares de outros passaram a receber ateno psicossocial dos CAPS, com a perspectiva de uma reinsero na comunidade. De loucos asilados, assustadores e recusados pelas famlias e pela sociedade, esto ganhando a possibilidade de uma integrao e um reconhecimento como membro participativo e s vezes produtivo. Os integrantes da Cmara Tcnica de Sade Mental, mesmo com divergncias conceituais, quando da anlise e interpretao dos dados, buscaram manter iseno de posicionamentos pr-concebidos. Em comum, como era propsito da pesquisa, tomaram a portaria 336 de 2002 como linha de referncia. Tanto a ntegra da portaria, como o roteiro de vistoria dos servios, esto disponveis no anexo desta publicao. Da mesma forma, ao longo do texto e presentes nas tabelas, dezenas de itens comparam os resultados recolhidos com o que prega a portaria. No significa que o modelo esteja estabelecido, nem acima de crticas e transformaes. Vrios dos componentes da Cmara Tcnica de Sade Mental a equipe que coordenou a elaborao do questionrio e redigiu as concluses afirmam que necessria uma reavaliao das funes e do modelo CAPS, sem que isso signifique uma negao de sua importncia. Os textos que se seguem so uma contribuio dentro desse esprito.
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Trinta anos de reforma

Dez anos antes da Constituio de 1988, que viria a estabelecer a reforma sanitria e a criao do SUS, a reforma psiquitrica j se tornava bandeira dos trabalhadores em sade mental, associaes de familiares e pacientes, e membros de organizaes profissionais. O ano de 1978 marca o nascimento desse movimento crescente que se levanta denunciando a violncia dos manicmios, a mercantilizao da loucura, a hegemonia de uma rede privada de assistncia que se arvora em construir o saber psiquitrico. A experincia italiana de desinstitucionalizao em psiquiatria fundamental para o desmanche de paradigmas como o vivido no incio dos anos 80, na gigantesca Colnia Juliano Moreira, no Rio. Em 1987, o II Congresso Nacional do Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental tem como lema Por uma sociedade sem manicmios. Em maro de 1987, So Paulo inaugura o primeiro CAPS, o Centro de Ateno Psicossocial Luis da Rocha Cerqueira, no contexto poltico da redemocratizao do pas e das lutas pela reviso de marcos conceituais (Andria de Ftima Nascimento e Ana Tereza Costa Galvanese, em Avaliao dos Centros de Ateno Psicossocial do Municpio de So Paulo, Revista de Sade Pblica 2009; 43; 8-15). O CAPS Itapeva, na regio da Paulista, viria a ser o modelo de servio e diretriz orientadora da reforma psiquitrica. Em 1989, a cidade de Santos abre os Ncleos de Ateno Psicossocial (NAPS), atendendo 24 horas por dia, e so criadas cooperativas residenciais para os egressos de hospitais. Em 1989, o ento deputado Paulo Delgado (PT-MG) d entrada no Congresso ao projeto de lei que regulamenta os direitos da pessoa com transtornos mentais e a extino progressiva dos manicmios. O projeto representa o incio da luta no Congresso, mas sua aprovao s se dar em 2001, depois de 12 anos de tramitao. Em janeiro de 1992, o Ministrio da Sade publica a portaria 224, definindo atribuies dos servios de hospitalizao parcial dos CAPS. Em abril de 2001, a lei federal 10.216 redireciona o modelo assistencial em sade mental, estabelecendo o atendimento
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PARTE I
interdisciplinar e em rede. Finalmente, em fevereiro de 2002, a portaria 336 estabelece os CAPS como servios responsveis pelo atendimento de pacientes adultos com transtornos mentais graves e persistentes, o atendimento de crianas e adolescentes com transtornos, alm dos portadores de problemas mentais devidos ao abuso de lcool e outras drogas. A portaria tambm define as diferentes modalidades de CAPS e normatiza suas aes, colocando os Centros como porta de entrada e articulador de todo o sistema. Com esse arsenal normativo, estava definida a transio do modelo de hospital psiquitrico para um modelo de ateno comunitria. Linhas de crdito do Ministrio da Sade passaram a financiar servios abertos e substitutivos ao hospital psiquitrico e novos mecanismos foram criados para a fiscalizao, gesto e reduo programada de leitos psiquitricos no pas. estabelecido o Programa de Volta para Casa, para pessoas internadas h longo tempo, e traada uma poltica para a questo do lcool e de outras drogas, incorporando a estratgia de reduo de danos.
A abertura dos CAPS e o fechamento de leitos

De acordo com o Ministrio da Sade, os ltimos anos vm se caracterizando por dois movimentos simultneos: por um lado, a construo de uma rede de ateno sade mental substitutiva ao modelo centrado na internao hospitalar, e, por outro, a fiscalizao e reduo progressiva e programada dos leitos psiquitricos existentes. Na prtica, embora os nmeros apontem nessa direo, ainda h uma distncia enorme entre a reforma psiquitrica proposta e o que se v no cotidiano. Correntes divergentes polarizaram o debate, cerrando fileiras contra e a favor da reforma, dificultando a construo de um consenso. Em meio a essa disputa de teses muitas vezes acadmicas pacientes e familiares so estimulados a se postarem contra ou favor da reforma, nem sempre em condies de avaliar o que bom ou ruim em termos de tratamento. O debate necessrio que pudesse ensejar conciliao entre os plos conceituais, ou
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superao de um sobre outro, ou ainda de superao de ambos, em muitos momentos acabou dogmtico, engessado e nada produtivo. Um dos exemplos pode ser observado no fato de a maioria dos CAPS no ter registro no Cremesp, como se ver na pesquisa. Embora seja um servio de sade, e a lei obrigue sua inscrio no Conselho Regional de Medicina, tal requisito ainda evitado como se significasse uma incluso do CAPS ao modelo hospitalocntrico, repudiado pela reforma. Vale lembrar que o no cumprimento dessa lei que determina a inscrio no Cremesp tambm ocorre em outros equipamentos pblicos de assistncia sade, como unidades de prontoatendimento, prontos-socorrros, unidades bsicas de sade e outros. Sem essa inscrio, CAPS e outros servios ficam margem do acompanhamento do Cremesp, uma instituio que cada vez mais contribui para a garantia da qualidade da sade pblica. O descompasso entre o que se pretende e o que de fato se faz pode ser ilustrado pela lei 10.216, de 2001, que institui a psiquiatria comunitria e o modelo interdisciplinar de atendimento em sade mental. A lei prev a abertura de servios comunitrios medida que vo sendo fechados leitos hospitalares psiquitricos. Tambm estabelece a criao de leitos psiquitricos em hospitais gerais, o que s foi regulamentado, no Estado de So Paulo, no final de 2009. Esse atraso, aliado a uma lentido na abertura de CAPS, fez com que os Centros de Ateno Psicossocial, em nmero insuficiente e sem a retaguarda dos hospitais e demais servios, tivessem de assumir funes muito alm das suas possibilidades, situao revelada pela pesquisa que se segue. Para agravar, alm do descompasso entre o fechamento dos velhos servios e a abertura dos novos, as instituies em nenhum momento tiveram suas equipes completas nem capacitadas, e a construo da rede tida como essencial no novo modelo ainda uma proposta em andamento. Na prtica, as instituies ainda no conversam entre elas, o que seria essencial. O Ministrio da Sade reconhece a lenta abertura de leitos em hospitais gerais, mas dizia que o nmero deveria crescer consideravelmente
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PARTE I
Leitos de psiquiatria em Hospitais Gerais por UF (julho de 2008)

UF AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO Total N hospitais gerais com leitos psiquitricos 16 1 6 8 2 5 8 25 20 2 3 2 3 2 11 60 2 1 129 51 2 51 5 415 N de leitos psiquitricos SUS em Hospitais Gerais 16 16 106 31 34 28 73 183 98 2 54 3 52 19 152 172 4 35 637 330 24 482 17 2.568
Cerca de 10% dos hospitais gerais credenciados no SUS j conta com leito psiquitrico. Entre os 415 que oferecem esse servio (dados de julho de 2008), a mdia de leitos de 6,2 por hospital, variando de um a 35 leitos por instituio.
Fonte: rea Tcnica de Sade Mental, Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade, MS
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ao longo do ano de 2010. Tambm o Plano Emergencial de Ampliao do Acesso ao Tratamento e Preveno em lcool (PEAD), lanado pelo Ministrio da Sade, promete apoio tcnico e financeiro para a implantao de Servios Hospitalares de Referncia para a ateno aos usurios de lcool e outras drogas nos 100 maiores municpios do Brasil, capitais e municpios selecionados localizados em fronteira. Pelo fato desse tipo de transtorno implicar em diversas patologias de diferentes especialidades, esse o perfil de paciente que mais se beneficia com a internao em hospitais gerais, mesmo que ainda haja estigma e resistncia por parte de profissionais e outros pacientes, especialmente com relao a usurios de crack o que ocorre at mesmo em hospitais de referncia e universitrios. De acordo com o Ministrio da Sade, mais do que simplesmente fechar leitos ou hospitais psiquitricos, o objetivo tem sido transferir leitos das grandes instituies para outras menores, justamente uma das importantes propostas da reforma. Com o PNASH/Psiquiatria (Programa Nacional de Avaliao dos Servios Hospitalares/Psiquiatria) e o PRH (Programa de Reestruturao da Assistncia Psiquitrica), o perfil dos hospitais psiquitricos vem mudando. Segundo o Ministrio, quase 46% dos leitos esto hoje situados em hospitais psiquitricos de pequeno porte em 2002, essa taxa era de apenas 24%, graas ao aumento do nmero de instituies de melhor desempenho e menor porte, sem a criao de novos leitos. Ao mesmo tempo, caiu o nmero de leitos em macro-hospitais que significavam quase 30 % dos leitos em 2002. Hoje, cerca de 14,5% dos leitos ainda encontram-se em hospitais com mais de 400 leitos. No entanto, estima-se que 30% de todos os leitos psiquitricos do pas sejam de longa internao, isto , leitos ocupados por moradores, o que tende a acontecer em grandes hospitais. Segundo o Ministrio, ainda existem no pas 11 instituies consideradas como macro-hospitais, com mais de 400 leitos, como pode ser visto na tabela a seguir:
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PARTE I
Macro-hospitais psiquitricos com mais de 400 leitos

UF Municpio RJ Rio de Janeiro Nome Inst. Mun. Colnia Juliano Moreira Clnica Antnio Luiz Sayo Hospital Jos Alberto Maia Ltda Hospital Colnia Rio Bonito Ltda Hospital Psiquitrico Vera Cruz S/C Ltda Hospital Psiquitrico Santa Cruz S/C Ltda Hospital Esprita Amrico Bairral SES/SP-Depart. Psq. II - Franco da Rocha Hospital Psiquitrico Vale das Hortncias Clnica Psiquitrica Salto de Pirapora Leitos SUS 680 639 612 520 536 513 511 492 465 425 400
SP Araras PE Camaragibe RJ Rio Bonito
SP Sorocaba SP Salto de Pirapora SP Itapira SP Franco da Rocha SP Piedade SP Salto de Pirapora
ES Cach. de Itapemirim Clnica de Repouso Santa Isabel

Fonte: rea Tcnica de Sade Mental Ministrio da Sade, 2009
Uma das crticas que se faz ao modelo adotado pela reforma a no correspondncia entre o fechamento de leitos psiquitricos e a abertura de servios alternativos, com a devida capacitao dos profissionais e equipagem das unidades. Nos ltimos 25 anos, enquanto a populao passou de 80 milhes para 180 milhes, o nmero de leitos psiquitricos SUS ou conveniados caiu de mais de 100 mil para 35.426 em 2009. Em 2002 eram 51.393, em 2005 foram reduzidos a 42.076.
Leitos psiquitricos SUS 2002 a 2009
Ano Leitos 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
51.393 48.303 45.814 42.076 39.567 37.988 36.797 35.426
Fonte: Ministrio da Sade
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Nmero de leitos depende da rede extra-hospitalar

De acordo com estimativas do Ministrio da Sade, a prevalncia de pacientes com transtornos mentais persistentes e severos corresponde a 3% da populao, ou 5,4 milhes de pessoas, diante de uma populao de 180 milhes. Considerando que outros 6% da populao apresentam transtornos psiquitricos graves decorrentes do abuso de lcool e outras drogas, so mais 10,8 milhes no pas. Outros 12% da populao necessitam de algum atendimento em sade mental, contnuo ou eventual. A soma de todos esses pacientes chega a 21% da populao, ou 37,8 milhes de pessoas. A portaria 1.101 de junho de 2002 fala na necessidade de 0,45 leito por mil habitantes, o dobro do que o sistema SUS oferece atualmente, cerca de 0,20. Na Argentina esse ndice de 0,62; no Uruguai, 0,54; na Frana, 1,20; e no Japo, 2,84. Naturalmente, o nmero de leitos psiquitricos resultado alm da poltica de atendimento das verbas destinadas sade mental. No Brasil, cerca de 2,3% do total do oramento da sade direcionado sade mental. Na Frana, so 5%. E no Canad, 11%. A taxa de leitos, seja a sugerida pelo Ministrio ou outra instituio como o Organizao Mundial da Sade, depende muito da poltica de sade adotada. A Cmara Tcnica de Sade Mental do Cremesp considera que, se a rede estiver funcionamento bem, a necessidade de internaes cai bastante. Ao contrrio diz Mauro Aranha de Lima, um dos coordenadores da pesquisa do Cremesp , se a rede de assistncia extra-hospitalar estiver funcionando mal, o nmero de leitos necessrio ser maior do que o sugerido pelo Ministrio da Sade. O Ministrio da Sade classifica como Leitos de Ateno Integral
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PARTE I
em Sade Mental todos os recursos de hospitalidade e acolhimento noturno da rede de ateno sade mental leitos de hospitais gerais, dos CAPS III, das emergncias gerais, dos servios hospitalares de referncia para lcool e drogas desde que articulados em rede. Tambm so considerados os leitos de hospitais psiquitricos de pequeno porte. Estes leitos segundo o Ministrio devem oferecer acolhimento integral ao paciente em crise, devendo estar articulados e em dilogo com outros dispositivos de referncia para o doente. A inteno que medida que a rede se expanda, haja uma substituio aos hospitais psiquitricos convencionais. Para estimar a quantidade necessria de leitos de ateno integral em sade mental, o Ministrio da Sade adotou os parmetros contidos nas Diretrizes para a Programao Pactuada e Integrada da Assistncia Sade. Nessas diretrizes, os contextos locais de rede fazem diferena: a) Onde existir uma rede de ateno integral efetiva, o parmetro de cobertura pode variar de 0,1 a 0,16 leito de ateno integral por 1.000 habitantes. Note-se que uma rede efetiva aquela composta por diversos dispositivos (CAPS, residncias teraputicas, Programa de Volta para Casa, sade mental na ateno bsica, ambulatrios, leitos em hospitais gerais, etc) e que se mostre capaz de efetivamente controlar a porta de entrada para os pacientes, reduzir as internaes, diminuir o tempo mdio de permanncia das internaes, reduzir consideravelmente os leitos e mesmo fechar hospitais psiquitricos. b) Onde existe uma rede com baixa resolutividade, o parmetro de cobertura de at 0,24 leito de ateno integral por 1.000 habitantes. Quanto melhor a efetividade da rede, menor a necessidade de Leitos de Ateno Integral.
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A proposta e o crescimento dos CAPS

Os CAPS eram 148 no Brasil em 1998 e chegaram a 1.467 em 2009. So Paulo conta com 230 centros, o maior nmero entre as unidades da federao. Quando se traa uma linha histrica de 2003 a 2009, nota-se que o nmero de CAPS mais do que triplicou, passando de 424, ao final de 2002, para 1.467 em 2009. Para melhor entender esse crescimento, o Ministrio da Sade utiliza o indicador de CAPS por 100.000 habitantes, que leva em conta a populao do pas e de cada estado. O nmero de CAPS por 100 mil habitantes passou de 0,21 em 2002 para 0,60 em 2009. Considerando esses parmetros, e ainda segundo os dados oficiais, a cobertura populacional em sade mental passou de 21%, em 2002, para 60%, em outubro de 2009.
Srie histrica da expanso dos CAPS no Brasil, 1998 a 2009 Ministrio da Sade
Nos seus textos, o Ministrio da Sade condensa o que so e o que pretendem os CAPS. Sua leitura contribui para que se entenda a magnitude e o que se espera desse servio. E permite maior compreenso da importncia e dos resultados dessa pesquisa.
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PARTE I
O que pretendem os CAPS
Os Centros de Ateno Psicossocial, entre todos os dispositivos de ateno sade mental, tm valor estratgico para a Reforma Psiquitrica Brasileira. o surgimento destes servios que passa a demonstrar a possibilidade de organizao de uma rede substitutiva ao Hospital Psiquitrico no pas. funo dos CAPS prestar atendimento clnico em regime de ateno diria, evitando assim as internaes em hospitais psiquitricos; promover a insero social das pessoas com transtornos mentais atravs de aes intersetorias; regular a porta de entrada da rede de assistncia em sade mental na sua rea de atuao e dar suporte ateno sade mental na rede bsica. funo, portanto, e por excelncia dos CAPS, organizar a rede de ateno s pessoas com transtornos mentais nos municpios. Os CAPS so os articuladores estratgicos desta rede e da poltica de sade mental num determinado territrio. Esses servios devem ser substitutivos, e no complementares ao hospital psiquitrico. Cabe aos CAPS o acolhimento e a ateno s pessoas com transtornos mentais graves e persistentes, procurando preservar e fortalecer os laos sociais do usurio em seu territrio. De fato, o CAPS o ncleo de uma clnica, produtora de autonomia, que convida o usurio responsabilizao e ao protagonismo em toda a trajetria do seu tratamento. So servios de sade municipais, abertos, comunitrios, que oferecem atendimento dirio s pessoas com transtornos mentais severos e persistentes, realizando o
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acompanhamento clnico e a reinsero social destas pessoas atravs do acesso ao trabalho, lazer, exerccios dos direitos civis e fortalecimento dos laos familiares e comunitrios. Os projetos desses servios, muitas vezes, ultrapassam a prpria estrutura fsica, em busca da rede de suporte social, potencializadora de suas aes, preocupando-se com o sujeito e a singularidade, sua histria, sua cultura e sua vida cotidiana. O perfil populacional dos municpios sem dvida um dos principais critrios para o planejamento da rede de ateno sade mental nas cidades, e para a implantao de centros de Ateno Psicossocial. O critrio populacional, no entanto, deve ser compreendido apenas como um orientador para o planejamento das aes de sade. De fato, o gestor local, articulado com as outras instncias de gesto do SUS, que ter as condies mais adequadas para definir os equipamentos que melhor respondem s demandas de sade mental de seu municpio. A posio estratgica dos Centros de Ateno Psicossocial como articuladores da rede de ateno de sade mental em seu territrio , por excelncia, promotora de autonomia, j que articula os recursos existentes em variadas redes: scio-sanitrias, jurdicas, sociais e educacionais, entre outras. A tarefa de promover a reinsero social exige uma articulao ampla, desenhada com variados componentes ou recursos da assistncia, para a promoo da vida comunitria e da autonomia dos usurios dos servios. Os CAPS, no processo de construo de uma lgica comunitria de ateno sade mental, oferecem ento os recursos fundamentais para a reinsero social de pessoas com transtornos mentais. Portal Sade, Ministrio da Sade, 2010
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PARTE I
Entenda as funes e equipes das diferentes modalidades de CAPS

Abaixo, um quadro resumido dos CAPS por modalidade, recursos humanos e atividades desenvolvidas, a partir da portaria 336/2002.
CAPS I
Populao: 20.000 a 70.000; 2 turnos, das 8 s 18h, 5 dias por semana Recursos Humanos: 1 mdico, 1 enfermeiro, 3 profissionais de nvel superior, 4 de nvel mdio Atividades desenvolvidas: Atendimento individual, em grupo, atividade em oficinas, visitas domiciliares, atendimento famlia, atividades comunitrias um turno, uma refeio, dois turnos, duas refeies deve oferecer acolhimento noturno contnuo, mximo de 5 leitos, repouso e/ou observao, tempo mximo de 7 dias corridos ou 10 intercalados, quatro refeies
CAPS INFNCIA
Populao: Cerca de 200 mil; turno idntico ao do CAPS II Recursos Humanos: 1 psiquiatra, ou neurologista ou pediatra, 1 enfermeiro, 4 profissionais de nvel superior, 5 de nvel mdio Atividades desenvolvidas: Alm daquelas do nvel II, deve oferecer: desenvolvimento de aes intersetoriais, principalmente com as reas de assistncia social, educao e justia
CAPS II
Populao: 70.000 a 200.000; 2 turnos, das 8 s 18h, 5 dias por semana; terceiro turno at 21h Recursos Humanos: 1 psiquiatra, 1 enfermeiro, 4 profissionais de nvel superior, 6 de nvel mdio Atividades desenvolvidas: As mesmas dos CAPS I
CAPS LCOOL E DROGAS

Populao: Acima de 70 mil; turno idntico ao do CAPS II Recursos Humanos: 1 psiquiatra, 1 clnico, 1 enfermeiro com formao em sade mental, 4 profissionais de nvel superior, 6 de nvel mdio Atividades desenvolvidas: Idem s do CAPS II, mais 2 a 4 leitos para desintoxicao e repouso
CAPS III
Populao: Acima de 200 mil; 24 horas por dia Recursos Humanos: 2 psiquiatras, 1 enfermeiro, 5 profissionais de nvel superior, 8 de nvel mdio Atividades desenvolvidas: Alm daquelas do nvel II, tambm
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Nmero de CAPS por Unidade da Federao

No quadro abaixo, pode-se ver o nmero de CAPS em suas diferentes modalidades e a referncia por 100 mil habitantes por unidade da Federao. No Brasil todo so 0,60 CAPS por 100 mil habitantes, enquanto o Estado de So Paulo tem 0,52. Embora o nmero de Centros assim como o de leitos psiquitricos no deva ser visto isoladamente dos demais servios da rede, ele contribui para visualizar a situao do conjunto do pas.
UF
PB SE RS CE AL SC BA RN MT PR RO PI MS MA MG SP TO RJ AP PE ES PA GO AC RR DF AM Brasil
Populao
3.746.606 1.999.374 10.855.214 8.450.527 3.127.557 6.052.587 14.502.575 3.106.430 2.957.732 10.590.169 1.493.566 3.119.697 2.336.058 6.305.539 19.850.072 41.011.635 1.280.509 15.872.362 613.164 8.734.194 3.453.648 7.321.493 5.844.996 680.073 412.783 2.557.158 3.341.096 189.612.814
CAPS I
34 20 61 39 33 40 103 10 25 34 10 21 7 35 70 54 7 32 0 15 7 19 8 0 0 1 1 686
CAPS II
9 3 36 27 6 13 30 10 2 26 5 5 6 13 43 73 2 37 0 17 8 11 13 1 0 2 2 400
CAPS CAPS CAPS III Infncia AD

2 3 0 3 0 1 3 0 0 2 0 0 1 1 8 19 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 46 7 1 12 5 1 6 5 2 1 7 0 1 1 3 10 27 0 12 1 4 1 2 2 0 0 1 0 112 6 2 20 17 2 8 13 5 5 19 0 4 3 5 14 57 1 15 2 10 3 5 3 1 1 2 0 223
Total
58 29 129 91 42 68 154 27 33 88 15 31 18 57 145 230 10 96 3 47 19 38 26 2 1 6 4 1.467
Por 100 mil hab.

1,12 1,03 0,91 0,86 0,82 0,80 0,72 0,71 0,69 0,68 0,67 0,66 0,64 0,63 0,57 0,52 0,51 0,50 0,49 0,46 0,45 0,40 0,38 0,29 0,24 0,22 0,12 0,60
Fontes: rea tcnica de Sade Mental/DAPES/SAS/MS e IBGE Estimativa Populacional 2008
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PARTE I
O clculo do indicador CAPS/100.000 habitantes considera que o CAPS I d resposta efetiva a 50.000 habitantes, o CAPS III, a 150.000 habitantes, e que os CAPS II, CAPS-Infncia e CAPS-lcool e Drogas do cobertura a 100.000 habitantes.
Parmetros adotados pelo Ministrio da Sade

Cobertura muito boa Cobertura regular/boa Cobertura regular/baixa Cobertura baixa Cobertura insuficiente/crtica (acima de 0,70 por 100 mil habitantes) (entre 0,50 e 0,69) (entre 0,35 e 0,49) (de 0,20 a 0,34) (abaixo de 0,20)
Vale observar que o Estado de So Paulo tem cobertura de 0,52, o que o coloca entre aqueles Estados com cobertura regular/boa. Seis Estados do Nordeste esto classificados como tendo cobertura muito boa, com 0,70 ou mais CAPS por 100 mil habitantes. J trs Estados da regio Norte, Acre, Roraima e Amazonas, alm do Distrito Federal, tm cobertura insuficiente/crtica, com menos de 0,30 servio por 100 mil moradores.
Cobertura desigual tambm na cidade de So Paulo

Quando se estuda os servios por regies dentro do municpio, como fez a psiquiatra Mnica Mogadouro, v-se que as desigualdades so ainda maiores. Dos 591 leitos de psiquiatria oferecidos na Capital, 370 esto na regio sudeste, 137 na regio norte e nenhum na regio leste e sul. Enquanto as regies centro-oeste, norte e sudeste tm trs ambulatrios de sade mental cada, as regies leste e sul no contam com nenhum desses servios. Veja a seguir os principais nmeros do estudo.
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Servios com atendimento de sade mental (psiquiatra e/ou psiclogo) no municpio de So Paulo, por regio, dados do CNES de 2007/2008
Regio C. Oeste Norte Leste Sudeste Sul So Paulo 1 2 3 4 5 6 UBS A esp Amb CAPS CAPS CAPS c/ SM c/ SM SM adulto i ad 17 39 20 44 26 146 17 10 9 16 13 65 3 3 0 3 0 9 5 4 5 4 3 21 1 1 2 3 2 9 1 1 3 5 3 13 7 8 9 PS leito leito PQ PQ/ HG de HP 2 4 5 5 2 18 1 55 92 23 12 183 84 137 0 370 0 591
Veja abaixo o que significam as siglas da tabela, por extenso: 1 UBS c/SM: Unidade Bsica de Sade com atendimento de Sade Mental 2 AESP c/SM: Ambulatrio de Especialidades com atendimento de Sade Mental 3 Amb SM: Ambulatrio de Sade Mental 4 CAPS adulto: Centro de Ateno Psicossocial para adultos 5 CAPSi: Centro de Ateno Psicossocial para infncia e adolescncia 6 CAPS ad: Centro de Ateno Psicossocial para transtornos associados ao uso de lcool e outras drogas 7 PS PQ: Pronto Socorro com atendimento psiquitrico de emergncia 8 Leito PQ em HG: leito de psiquiatria em Hospital Geral 9 Leito de HP: leito de Hospital Psiquitrico
Quando se considera o Estado de So Paulo, as diferenas tambm so evidentes. Entre os servios oferecidos pelos 20 maiores municpios do Estado chamam a ateno as coberturas diferenciadas das cidades de Campinas, Santos, So Jos do Rio Preto, Diadema, Jundia e So Vicente municpios com redes de ateno sade mental muito resolutivas. Alm das boas coberturas de Santo Andr, Mau e Bauru. Este atendimento contrasta com os servios da capital e de Guarulhos, que tm redes ainda insuficientes e muito frgeis.
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PARTE II Como foi realizada a pesquisa
A Avaliao dos Centros de Ateno Psicossocial da cidade e do Estado de So Paulo teve por inspirao e objetivo o cumprimento de atribuio legal do Cremesp com relao fiscalizao de instituies de sade que oferecem servios mdicos populao. Faz parte desses objetivos contribuir com os gestores pblicos para eventuais ajustes e otimizao no funcionamento dos CAPS e em sua articulao com a rede de assistncia pblica sade mental no Estado de So Paulo. Toda essa estrutura e procedimentos esto balizados pela Constituio Federal de 1988 (artigo 198), LOS (Lei Orgnica da Sade, sob leis federais 8.080/90 e 8142/90), NOAS (Norma Operacional da Assistncia Sade SUS 2001/2002), a Lei Federal 10.216/2001 e a Portaria GM/MS 336/2002. O presente trabalho se constitui na avaliao das estruturas e processos dos CAPS tomando como referncia a legislao vigente, especialmente a portaria 336 de 2002, do Ministrio da Sade. A pesquisa Avaliao dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) do Estado de So Paulo foi idealizada pela Cmara Tcnica de Sade Mental do Cremesp, coordenada pelos conselheiros Drs. Luis Carlos Aiex Alves (at outubro de 2008) e Mauro Gomes Aranha de Lima (a partir de outubro de 2008). O trabalho teve o apoio do Departamento de Fiscalizao do Conselho, sob a direo dos conselheiros Drs. Joo
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Ladislau Rosa (at outubro de 2008) e Kazuo Uemura (a partir de outubro de 2008 e em 2009), e da diretoria da entidade, sob a presidncia do Dr. Henrique Carlos Gonalves. Durante os anos 2008 e 2009 discutiu-se, elaborou-se e aplicou-se o questionrio. O primeiro relatrio analtico agora apresentado. Na poca, o Estado de So Paulo tinha 230 Centros de Ateno Psicossocial em funcionamento. O estudo constitui-se num estudo transversal descritivo com uma amostra de 85 CAPS, selecionados de forma aleatria a partir do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES). O nmero de CAPS estudados corresponde a 36,9% do total dos servios em atividade do Estado, o que significa uma amostra bastante ampla e extremamente segura. As unidades foram avaliadas por mdicos fiscais do Cremesp, a partir de um roteiro de vistoria elaborado pela Cmara Tcnica de Sade Mental (CTSM) e Grupo de Trabalho Pesquisa CAPS (GT-CAPS) do Conselho (o roteiro de visitas pode ser visto no anexo 1). A pesquisa foi complementada pela anlise de uma amostra de cinco pronturios selecionados por sorteio, em cada unidade, totalizando a avaliao de 425 pronturios.
Avaliao dos pronturios

Para a anlise qualitativa dos pronturios foram considerados os seguintes itens: histria/anamnese; avaliao psiquitrica inicial; hiptese diagnstica; plano de cuidados/projeto teraputico; seguimento por psiquiatra/evoluo; seguimento por clnico; resultados de exames laboratoriais; resultados de exames de pacientes em uso de medicaes psicotrpicas especiais; termo de aceite do tratamento; identificao do paciente; identificao do mdico; legibilidade.
Para a avaliao estatstica dos dados coletados a partir do roteiro de vistoria, utilizou-se das ferramentas do Excel/Microsoft. Nessa fase, no se utilizou outros programas mais complexos, alm de testes de X, pois a estrutura da anlise pautou-se pela estatstica descritiva.
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PARTE II
COMO FOI REALIZADA A PESQUISA
Os dados foram coletados pelos mdicos fiscais do Cremesp, em visitas s unidades selecionadas, a partir de informaes fornecidas pelo gerente de cada unidade, em resposta ao roteiro da vistoria e da anlise dos pronturios selecionados. Cada visita deu origem a um relatrio parcial, referente vistoria realizada em cada unidade. Esse relatrio, que permite a anlise global do conjunto de dados, resultado de um processo de discusso na Cmara Tcnica e GTCAPS, com equipes de tarefas. Antes de ser apresentado imprensa, e de transformado em texto para publicao, o relatrio foi submetido apreciao da equipe de fiscais do Cremesp, da direo da entidade e da plenria de conselheiros. Veja na tabela abaixo o nmero de CAPS avaliados segundo suas diferentes modalidades:
Modalidades e percentuais de CAPS avaliados
Modalidades I II III Ad Infantil Sem informao Total
Fonte: Cremesp 2010
N 17 24 13 17 13 1 85
% 20,2 28,6 15,5 20,2 15,5 100,0
Total no Estado 54 73 19 57 27 230
% de CAPS avaliados 31,5 32,9 68.4 29,8 48,1 36,9
Como mostra a tabela acima, dos 85 CAPS que compuseram a amostra, 28,6% correspondem modalidade CAPS II; as modalidades CAPS I e CAPS ad (lcool e drogas) foram igualmente representadas na amostra (20,2% cada); enquanto as modalidades CAPS III e CAPS infantil corresponderam a 15,5% da amostra, cada. Como se observa, o total de Centros avaliados correspondem a 36,9% do total de 230 do Estado de So Paulo. Quando se considera os totais, v-se que o servio mais numeroso o CAPS II, com 73 unidades, seguido
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dos CAPS ad, 57, e dos CAPS I, com 54. Os CAPS III, que tm maior abrangncia na capacidade de atendimentos, inclusive com funcionamento 24 horas, so os mais numerosos na amostra, com 13 estudados entre os 19 do Estado. Embora no aparea na tabela, vale informar que dos 85 CAPS selecionados, a grande maioria se encontra no Interior do Estado, um total de 45 centros. O municpio de So Paulo aparece com 17 unidades, a Grande So Paulo com 16, e o Litoral teve sete servios avaliados.
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PARTE III Principais achados do estudo
Nos captulos que se seguem, so apresentados os principais resultados por blocos temticos, como a presena de profissionais, o tipo de acolhimento, as atividades comunitrias, a realizao ou no de capacitao das equipes de ateno bsica, a existncia de retaguarda clnica e psiquitrica, entre outros servios sempre considerando a modalidade dos CAPS. Os blocos de temas tratados so ilustrados por tabelas e seguidos de observaes e consideraes da equipe tcnica que elaborou o relatrio.
Nmero de profissionais est aqum do previsto na legislao

Entre as dificuldades vivenciadas pelas equipes do CAPS, a insuficincia do quadro de pessoal foi a mais citada. Um total de 59 centros, o equivalente a 69,4% das unidades avaliadas, fizeram referncia falta de profissionais. Em 16,7% deles no havia mdico responsvel. Em 18 dos 24 CAPS II (em que o mdico clnico no obrigatrio) a unidade no contava com o mesmo, mas em um deles foram encontrados oito desses profissionais. Em 12 dos CAPS da Infncia avaliados (em que no obrigatrio, mas seria desejvel), nenhum contava com mdico clnico. Dos 17 CAPS Ad avaliados, dois no contavam com mdico clnico (contrariando a Portaria MS336/2008, que prev a obrigatoriedade de pelo menos um desse
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tipo de profissional). Situao inversa ocorria com os mdicos psiquiatras: apenas um CAPS I no dispunha desse especialista, embora o nmero deles fosse bastante varivel. Nos CAPS III, o nmero de psiquiatras encontrado variou de um a 15 profissionais. Trs tabelas abaixo ilustram esse quadro, configurando uma grande desconformidade com o que diz a portaria 336.
Modalidade de CAPS e existncia de mdico responsvel
Responsvel mdico Modalidade de CAPS I II III Ad Infantil Total
Fonte: Cremesp 2010
Sim N 14 20 11 15 10 70 % 82,4 83,3 84,6 88,2 76,9 83,3 N 3 4 2 2 3 14
No % 17,6 16,7 15,4 11,8 23,1 16,7 N 17 24 13 17 13 84
Total % 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Dentre a amostra pesquisada, a maior parte das unidades, 70 delas (83,3%), possuam um responsvel mdico, enquanto em 14 delas (16,7%) era ausente a figura do mdico responsvel. No foi observada diferena estatstica significativa entre a presena ou no de responsvel mdico, segundo a modalidade de CAPS. Setenta e dois CAPS (85%) forneceram informaes sobre o nmero de mdicos psiquiatras. Apenas um CAPS I no dispunha de mdico psiquiatra. Esse nmero variou de um a 15 (em um dos CAPS, modalidade III). Em dez CAPS lcool e droga e em nove CAPS infantil havia um nico psiquiatra. Sessenta e nove (81%) dos servios deram informaes sobre o nmero de mdicos clnicos na unidade. O nmero de mdicos clnicos variou de zero (em 50 servios) a oito (em um dos CAPS II).
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PARTE III
PRINCIPAIS ACHADOS DO ESTUDO
Modalidade de CAPS e nmero de psiquiatras

Nmero de psiquiatras por servio, segundo modalidade dos CAPS (n = 72)
Fonte: Cremesp 2010
Modalidades de CAPS e nmero de mdicos clnicos

Nmero de mdicos clnicos, segundo a modalidade de CAPS (n = 69)
Fonte: Cremesp 2010
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Modalidade de CAPS e existncia de atendimento mdico clnico

Modalidade de CAPS I II III Ad Infantil Total
Fonte: Cremesp 2010
Atendimento mdico clnico Sim, sistemtico Sim, ocasional N 1 3 2 14 1 21 % 5,9 12,5 15,4 82,4 7,7 25,0 N 1 3 1 2 0 7 % 5,9 12,5 7,7 11,8 0,0 8,3 N 15 18 10 1 12 56 No % 88,2 75,0 76,9 5,9 92,3 66,7 N 17 24 13 17 13 84 Total % 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Oitenta e quatro CAPS (98,8%) forneceram esta informao. Deste total, a maioria (66,7%) no disponibiliza atendimento mdico clnico na unidade; enquanto 33,3% realizam este tipo de atendimento, de maneira sistemtica (25%) ou apenas ocasional (8,3%). Dois teros dos CAPS no contam com atendimento mdico clnico. Os CAPS-ad o realizam em 82,4% das vezes, o que se justifica pela presena obrigatria de um clnico em sua equipe multiprofissional, sendo esperada, por isso mesmo, uma cobertura total. As crianas e adolescentes so os menos observados pelos mdicos clnicos. Segundo a modalidade, entre cada cinco, um CAPS para tratamento de dependentes qumicos (ad). A modalidade III apareceu com mais de 15%, indicando a perspectiva de cobrir ou substituir a internao em enfermaria. Mais de 20% dos CAPS eram da modalidade I, ou seja, indicativo de condies de assistncia mdica especializada (psiquitrica) um tanto precria, pois nessa modalidade a portaria 336 estabelece um mdico com formao em sade mental, prescindindo da figura do psiquiatra. Contudo, os coordenadores, sempre que possvel, incluem a figura do psiquiatra, at por maior apoio e segurana para a equipe multiprofissional. Da amostra total pesquisada (85 unidades), 14 CAPS (16,5%) no tinham responsvel mdico. No se conseguiu a informao sobre a
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PARTE III
presena de mdico psiquiatra no processo de coleta em 13 das unidades pesquisadas. Para as modalidades II, ad e infantil a maioria dos servios possua apenas um mdico psiquiatra. Os CAPS III possuam dois ou trs psiquiatras, no geral. Os servios da infncia e adolescncia foram os que possuam menos psiquiatras disponveis por unidade de servio, somente um entre os 13 possua trs psiquiatras da infncia. No havia mdicos clnicos em 72% dos CAPS. Dentre estes, todos os CAPS infantis no dispunham dessa categoria profissional. J quanto aos CAPS-ad, dois deles funcionavam sem mdico clnico, contrariando a portaria 336. Um CAPS II se diferenciou pela presena de oito clnicos.
Retaguarda para emergncias clnicas e psiquitricas tambm precria

De acordo com a portaria 336, apenas os CAPS III tm de oferecer atendimento 24 horas, o que significa acolhimento integral para todos os tipos de transtornos severos e persistentes, incluindo para isso leitos de curta permanncia. De todo modo, previsto que todas as modalidades de CAPS, independentemente de sua complexidade, ofeream retaguarda para emergncias clnicas e psiquitricas. Em 31,3% dos CAPS avaliados no havia retaguarda para emergncias psiquitricas, 24,5% no contavam com retaguarda para emergncias gerais
Modalidade de CAPS e existncia de retaguarda para emergncias psiquitricas
Modalidade de CAPS I II III Ad Infantil Total Retaguarda para emergncia psiquitrica Sim, regular N 5 14 12 11 3 45 % 29,4 58,3 92,3 64,7 25,0 54,2 Sim, ocasional N 4 4 1 2 1 12 % 23,5 16,7 7,7 11,8 8,3 14,5 N 8 6 0 4 8 26 No % 47,1 25,0 0,0 23,5 66,7 31,3 N 17 24 13 17 12 83 Total % 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Fonte: Cremesp 2010
51
e 42% dos Centros no dispunham de retaguarda para internao psiquitrica. Os CAPS I e da Infncia, alm de mais carentes em profissionais, so tambm os menos providos de retaguarda. Oitenta e trs CAPS (97,6%) forneceram esta informao. A maioria destes (54,2%) possui retaguarda regular para emergncias psiquitricas; enquanto 31,3% no possuem nenhum tipo de retaguarda e 14,5% contam apenas ocasionalmente com retaguarda para emergncia psiquitrica.
Modalidade de CAPS e existncia de retaguarda para emergncias mdicas gerais
Fonte: Cremesp 2010
Retaguarda para emergncia geral Sim, regular N 11 15 10 16 5 57 % 64,7 62,5 76,9 94,1 41,7 68,7 Sim, ocasional N 0 3 0 0 2 5 % 0,0 12,5 0,0 0,0 16,7 6,0 N 6 6 3 1 5 21 No % 35,3 25,0 23,1 5,9 41,7 25,3 N 17 24 13 17 12 83 Total % 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Oitenta e trs CAPS forneceram esta informao. Deste total, a maioria (68,7%) possui retaguarda regular para emergncias gerais; enquanto 25,3% no possuem essa retaguarda e 6,0% a possui apenas ocasionalmente.
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PARTE III
Modalidade de CAPS e existncia de retaguarda para internao psiquitrica

Fonte: Cremesp 2010
Retaguarda para internao psiquitrica Sim, regular N 7 13 11 9 1 41 % 41,2 54,2 91,7 52,9 9,1 50,6 Sim, ocasional N 2 1 1 1 1 6 % 11,8 4,2 8,3 5,9 9,1 7,4 N 8 10 0 7 9 34 No % 47,1 41,7 0,0 41,2 81,8 42,0 N 17 24 12 17 11 81 Total % 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Oitenta e um CAPS (95,2%) forneceram esta informao. Deste total, a maioria, 50,6%, possui retaguarda regular para internaes psiquitricas; enquanto 42% no possuem nenhum tipo de retaguarda para realizar internaes psiquitricas e 7,4% a possuem apenas ocasionalmente. Um tero dos CAPS no tem nenhum tipo de retaguarda para suas necessidades de emergncia psiquitrica. Os CAPS III, no entanto, foram estruturados de forma a terem uma necessria e adequada cobertura; j na rea da infncia e adolescncia apenas um quarto atendido. No restante, o atendimento revelou-se precrio, colocando em dificuldade o trabalho das equipes e a integridade dos usurios. Conforme esperado, tambm as equipes e pacientes da modalidade CAPS I possuam a menor cobertura. Para as emergncias clnicas gerais, trs quartos dos CAPS estavam cobertos sistematicamente, com ressalva para a modalidade Infantil, para a I e para a ad que, ao contrrio, contavam com menor cobertura. Todavia, essa diferena no apresentou significncia estatstica, provavelmente em funo do tamanho da amostra. No geral, a retaguarda clnica foi maior do que a psiquitrica, pela diferena entre a capacidade instalada de servios.
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S a metade dos CAPS apresentou retaguarda de leitos psiquitricos para internao. De modo inverso, os CAPS III apresentaram a maior cobertura para internao psiquitrica (91,7% sistematicamente, mais 8,3%, ocasionalmente), o que, na amostra, representou uma situao privilegiada, ou melhor, cumpriram a funo de evitar a internao em leitos psiquitricos hospitalares, ao passo que 81,8% dos CAPS infantis no contavam com retaguarda para internaes psiquitricas.
Acolhimento noturno existe em 76,9% dos CAPS III

A existncia de acolhimento noturno s est previsto no CAPS III, que dentro de sua proposta deve oferecer atendimento 24 horas por dia. Nas outras modalidades de CAPS, a resoluo de casos que precisam de internao depende do relacionamento mantido em rede com outras instituies, hospitais psiquitricos ou gerais. A legislao prev que as instituies devem conversar entre elas, de forma que o paciente receba os cuidados da forma mais rpida, segura e confortvel possvel. Como se observa na tabela abaixo, mesmo entre os CAPS III, trs deles, ou 23,1%, no tinham acolhimento noturno. A presena de acolhimento noturno foi significativamente maior nos CAPS III, conforme o esperado.
Modalidade de CAPS e existncia de acolhimento noturno
Fonte: Cremesp 2010
Acolhimento noturno Sim, sistemtico Sim, ocasional N 0 1 9 0 0 10 % 0,0 4,5 69,2 0,0 0,0 12,5 N 0 0 1 0 0 1 % 0,0 0,0 7,7 0,0 0,0 1,3 N 16 21 3 16 13 69 No % 100,0 95,5 23,1 100,0 100,0 86,3 N 16 22 13 16 13 80 Total % 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
54
PARTE III
Oitenta dos CAPS avaliados (94% deles) responderam questo sobre a existncia ou no de acolhimento noturno. Sessenta e nove CAPS no realizavam acolhimento noturno; apenas um CAPS II referiu realizar acolhimento noturno sistematicamente. A presena de acolhimento noturno foi significativamente maior no CAPS III. Ainda assim, do total de CAPS III analisados, mais de 30% no acataram a portaria 336 no que se refere ateno contnua durante 24 horas diariamente, incluindo feriados e finais de semana. Por outro lado, um CAPS II destacou-se com atendimento noturno sistemtico.
Atividades comunitrias e de reintegrao so desafios para o modelo CAPS

A realizao de atividades comunitrias e de assemblias, a reintegrao profissional e a articulao com a comunidade so algumas das atividades que melhor incorporam o esprito da reforma psiquitrica. So tambm as mais desafiadoras e difceis de serem colocadas em prtica, especialmente quando h carncia de recursos e quando falta envolvimento da equipe. nesse rol de quesitos que os CAPS mais falham no cumprimento das aes para as quais esto vocacionados. Como se ver nas tabelas abaixo, em 47,6% dos Centros realizamse atividades comunitrias de forma sistemtica. Em 24,1% dos CAPS
Modalidade de CAPS e realizao de atividades comunitrias
Fonte: Cremesp 2010
Atividade comunitria Sim, sistemtico Sim, ocasional N 4 17 9 7 3 40 % 23,5 70,8 69,2 41,2 23,1 47,6 N 9 4 4 8 7 32 % 52,9 16,7 30,8 47,1 53,8 38,1 N 4 3 0 2 3 12 No % 23,5 12,5 0,0 11,8 23,1 14,3 N 17 24 13 17 13 84 Total % 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
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no ocorrem assemblias envolvendo usurios e familiares. Apenas 41,7% dos CAPS relataram exercer sistematicamente atividades de articulao com os recursos da comunidade visando reintegrao profissional dos pacientes. E cerca de 70,0% do conjunto dos Centros disse exercer, de forma sistemtica ou ocasional, algum tipo de integrao com outros recursos comunitrios. Oitenta e quatro CAPS (98,8%) forneceram esta informao. A maioria das unidades pesquisadas (85,7%) relatou realizar algum tipo de atividade comunitria, de maneira sistemtica (47,6%) ou ocasional (38,1%); enquanto 12 unidades (14,3%) no realizam nenhum tipo de atividade comunitria. Em menos da metade da amostra pesquisado, a realizao de atividades na comunidade uma prtica sistemtica (47,6% das unidades).
Modalidade de CAPS e realizao de assemblia
Fonte: Cremesp 2010
Assemblia Sim, sistemtico Sim, ocasional N 9 18 11 8 3 49 % 52,9 75,0 84,6 50,0 23,1 59,0 N 2 2 2 4 4 14 % 11,8 8,3 15,4 25,0 30,8 16,9 N 6 4 0 4 6 20 No % 35,3 16,7 0,0 25,0 46,2 24,1 N 17 24 13 16 13 83 Total % 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Oitenta e trs CAPS (97,6%) informaram sobre a realizao de assembleia com usurios/familiares na unidade. A maioria da amostra pesquisada (75,9%) relatou realizar assembleias, de maneira sistemtica (59%) ou ocasional (16,9%), enquanto em 20 unidades (24,1%) no ocorrem assembleias de usurios/familiares. Em todos os CAPS III ocorrem assemblias, e com a maior freqncia sistemtica. Em cerca de um quarto de todos os Centros,
56
PARTE III
contudo, as assembleias no ocorrem, sendo este dado mais pronunciado nas modalidades infantil (quase a metade no realiza) e CAPS I. De maneira sistemtica, menos de 60% de todos os CAPS pesquisados relataram realizar assembleias. Esta atividade, embora no seja preconizada pela portaria n 336, representa uma referncia importante do servio com o propsito da reabilitao psicossocial, j que visa estimular a participao e o empoderamento dos usurios da unidade.
Modalidade de CAPS e articulao de recursos comunitrios para a reintegrao profissional
Fonte: Cremesp 2010
Articulao de recursos comunitrios Sim, regular N 5 8 7 8 7 35 % 29,4 33,3 53,8 47,1 53,8 41,7 Sim, ocasional N 6 11 3 4 2 26 % 35,3 45,8 23,1 23,5 15,4 31,0 N 6 5 3 5 4 23 No % 35,3 20,8 23,1 29,4 30,8 27,4 N 17 24 13 17 13 84 Total % 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Oitenta e quatro CAPS (98,8%) forneceram esta informao. A maioria (41,7%) relatou exercer sistematicamente atividades de articulao com os recursos da comunidade visando reintegrao profissional dos pacientes; 31% relataram exercer tais atividades apenas ocasionalmente; enquanto 27,4% relataram no desenvolver nenhum tipo de ao voltada reabilitao profissional dos usurios. Pouco mais de 40% dos CAPS realizavam trabalho junto comunidade para reintegrao profissional, e 27,4% no exerciam nenhum tipo de ao neste sentido. No foi observada diferena significativa entre as modalidades dos CAPS quanto articulao de recursos comunitrios para a reintegrao profissional dos usurios. Este dado assemelha-se ao resultado sobre a articulao dos CAPS
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com os recursos da comunidade. No geral, 30% das unidades pesquisadas no apresentaram aes voltadas articulao com os recursos comunitrios, no havendo diferena significativa quanto modalidade de CAPS.
Modalidade de CAPS e integrao com outros recursos comunitrios
Fonte: Cremesp 2010
Integrao com outros recursos comunitrios Sim, regular N 5 11 8 6 4 34 % 29,4 45,8 61,5 35,3 30,8 40,5 Sim, ocasional N 6 6 4 5 4 25 % 35,3 25,0 30,8 29,4 30,8 29,8 N 6 7 1 6 5 25 No % 35,3 29,2 7,7 35,3 38,5 29,8 N 17 24 13 17 13 84 Total % 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Oitenta e quatro CAPS (98,8%) forneceram esta informao. Deste total, 40,5% relataram exercer sistematicamente atividades de integrao com outros recursos comunitrios; 29,8% relataram exercer tais atividades apenas ocasionalmente; enquanto 29,8% no exercem nenhum tipo de ao neste sentido. No geral, menos de 50% dos CAPS pesquisados realiza de maneira sistemtica algum tipo de atividade comunitria. As modalidades II e III destacaram-se na sistematizao desse tipo de atividade. Por outro lado, as modalidades I e infantil, em mais de 1/3 de cada uma delas, no realizam nenhum tipo de atividade comunitria, conforme preconizado pela prpria portaria n 336. Este mais um critrio importante para avaliar a atuao dos CAPS em relao aos propsitos da reabilitao psicossocial, processo que necessariamente engloba a articulao com os recursos da comunidade.
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PARTE III
Superviso e capacitao de equipes de ateno bsica mostraram-se falhas

Entre as inmeras funes atribudas aos CAPS pela portaria 336, o matriciamento das equipes de ateno bsica se constitui num dos pilares do modelo. Cabe aos CAPS orientar as Unidades Bsicas de Sade sobre como proceder com os pacientes de ateno primria em sade mental, e seria de se esperar que se vinculasse mais sistematicamente aos NASFs, Ncleo de Assistncia Sade da Famlia. Essa funo integradora inclui seminrios, superviso dos casos quando h dvidas por exemplo, o que a UBS deve fazer quando h a recada de um paciente em depresso. Os CAPS tambm devem manter dilogo com hospitais psiquitricos e gerais para onde sero encaminhados pacientes de Centros II, por exemplo, que precisam de internao. Como mostram as tabelas a seguir, essa funo de matriciamento mostrou-se bastante precria. Cerca de 65,0% dos CAPS no faziam superviso tcnica das equipes de ateno bsica, e 45,2% no ofereciam capacitao.
Modalidade de CAPS e existncia de superviso tcnica das equipes de ateno bsica
Fonte: Cremesp 2010
Superviso tcnica das equipes de ateno bsica Sim, sistemtica Sim, ocasional N 3 5 3 2 3 16 % 17,6 20,8 23,1 11,8 23,1 19,0 N 2 2 3 5 2 14 % 11,8 8,3 23,1 29,4 15,4 16,7 N 12 17 7 10 8 54 No % 70,6 70,8 53,8 58,8 61,5 64,3 N 17 24 13 17 13 84 Total % 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Oitenta e quatro CAPS (98,8%) forneceram esta informao. Deste total, a maioria das unidades (64,3%) no realiza superviso tcnica das equipes de ateno bsica; enquanto 35,7% afirmaram realizar esta atividade, de maneira sistemtica (19,0%) ou ocasional (16,7%).
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Modalidade de CAPS e existncia de capacitao das equipes de ateno bsica

Fonte: Cremesp 2010
Capacitao das equipes de ateno bsica Sim, sistemtica Sim, ocasional N 3 8 4 6 4 25 % 17,6 33,3 30,8 35,3 30,8 29,8 N 7 2 4 4 4 21 % 41,2 8,3 30,8 23,5 30,8 25,0 N 7 14 5 7 5 38 No % 41,2 58,3 38,5 41,2 38,5 45,2 N 17 24 13 17 13 84 Total % 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Oitenta e quatro CAPS (98,8%) forneceram esta informao. Deste total, 45,2% relataram no realizar capacitao das equipes de ateno bsica do territrio; enquanto 25 % a realizam de maneira ocasional. Apenas 29,8% relataram realizar sistematicamente a capacitao das equipes de ateno bsica do territrio de abrangncia da unidade. No foram observadas diferenas significativas entre as diferentes modalidades de CAPS e a presena de superviso tcnica das equipes de ateno bsica. Cerca de dois teros no realizam esta prtica. Os CAPS no conseguem dar cobertura tcnica para a rede de sade de suas reas de abrangncia, conforme previsto pela portaria 336. No foram observadas diferenas significativas entre as modalidades de CAPS e a realizao de capacitao das equipes de ateno bsica da rea. Quase metade das unidades pesquisadas no realiza essa atividade; e menos de um tero consegue realiz-la sistematicamente. Novamente, as equipes no conseguiram cumprir esta orientao preconizada pela mesma portaria n 336.
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PARTE III
Modalidade de CAPS e superviso institucional formal

Superviso formal institucional Modalidade de CAPS I II III Ad Infantil Total
Fonte: Cremesp 2010
Sim N 3 6 7 4 7 27 % 17,6 25,0 53,8 23,5 53,8 32,1 N 14 18 6 13 6 57
No % 82,4 75,0 46,2 76,5 46,2 67,9 N 17 24 13 17 13 84
Total % 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Oitenta e quatro CAPS (98,8%) forneceram esta informao. Deste total, a maioria (67,9%) no tem superviso formal institucional; em oposio a 32,1% da amostra, cujas equipes possuem superviso institucional. Menos de um tero dos CAPS relataram possuir formalmente instituda a superviso clnico-institucional para suas equipes, com destaque para os CAPS I, cujo ndice foi de apenas 17,6%. As modalidades III e Infantil foram as que mais freqentemente contaram com este recurso. Na avaliao estatstica, essas diferenas no apresentaram significncia, provavelmente em funo do tamanho da amostra.
Maioria dos servios CAPS no cadastrada no Cremesp

Do total da amostra pesquisada, a grande maioria dos CAPS (71,8%) no possui registro no Cremesp. Mesmo entre as unidades que contam com um responsvel mdico, 66,2% tambm no esto cadastradas no Conselho. Por lei federal, todos os servios de sade que prestam atendimento mdico tm de possuir registro no Conselho Regional de Medicina. Sem esse cadastramento, os servios escapam s fiscalizaes do Conselho, que avaliam as condies de trabalho e de funcionamento.
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Os CAPS e existncia de responsvel mdico e registro no Cremesp

Existncia de responsvel mdico e registro do CAPS no Cremesp Registro no Cremesp Responsvel mdico Sim No Total
Fonte: Cremesp 2010
Sim N 24 0 24 % 33,8 0,0 28,2 N 47 14 61
No % 66,2 100,0 71,8 N 71 14 85
Total % 100,0 100,0 100,0
Todos os CAPS que no tm mdico responsvel, tambm no tm registro no Cremesp. Dentre os 71 servios que tm responsvel mdico, 47 (66,2%) no tm registro no Conselho. As unidades de sade analisadas, de modo geral, se inscreveram no CNES, mas no se preocuparam com a regularizao de sua situao, enquanto unidade de assistncia sade, junto ao Conselho de Medicina, o que obrigatrio.
Um tero dos CAPS I tem populao de referncia maior do que a preconizada

Setenta CAPS (82,35%) informaram a populao de referncia do seu territrio. Deste total, como se ver na tabela seguinte, 48,6% situam-se em regies com populao de referncia acima de 200.000 habitantes. A maioria dos CAPS I (68,8%) est em regio com at 70.000 habitantes; a maioria dos CAPS II (57,9%), ad (57,1%), infantil (66,7%) e metade dos CAPS III (50,0%) situam-se em regies com populao de referncia acima de 200.000 habitantes. A populao de abrangncia de cada modalidade de CAPS pode ser vista nos textos iniciais dessa publicao. Para os CAPS que informaram sua populao de abrangncia, a metade se encontra em municpios de mais de 200 mil habitantes, e a quinta parte pertence aos municpios menores. Como era esperado, pelas diretrizes da portaria 336, a modalidade I est em municpios com menos de 70 mil habitantes, mas cerca de um tero contraria a portaria e se encontra em municpios maiores: 12,5% esto em municpios acima de 70 mil habitantes
62
PARTE III
e 18,8% esto em regies acima de 200 mil moradores. As cidades menores tm menor cobertura para as doenas mentais da infncia e adolescncia e para as doenas provocadas pelo consumo de lcool e outras drogas quando, na verdade, as pesquisas vm assinalando uma incidncia maior desses transtornos justamente em comunidades menores.
Modalidade de CAPS e populao de referncia
Distribuio das modalidades dos CAPS segundo populao de referncia Modalidade de CAPS I II III Ad Infantil Total N 11 1 1 1 1 15 Populao de referncia (habitantes) 20.000 a 70.000 70.001 a 200.000 Acima de 200.000 % 68,8 5,3 8,3 7,1 11,1 21,4 N 2 7 5 5 2 21 % 12,5 36,8 41,7 35,7 22,2 30,0 N 3 11 6 8 6 34 % 18,8 57,9 50,0 57,1 66,7 48,6 Total N 16 19 12 14 9 70 % 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Fonte: Cremesp 2010
Falta de pessoal e de articulao com servios so queixas frequentes

A principal dificuldade enfrentada pelas equipes dos CAPS pesquisados relacionou-se insuficincia do quadro de pessoal (69,4%), seguida da articulao com outros servios da rea (37,6%) e de conflitos entre profissionais da equipe (30,6%).
Dificuldades vivenciadas pelas equipes dos CAPS
Dificuldades vivenciadas pelos CAPS Conflitos intra-equipe Insuficincia do quadro de pessoal Relao com as instncias de gesto Relao com outros servios da rea Apoio e participao da comunidade N 26 59 19 32 17 % 30,6 69,4 22,4 37,6 20,0
63
As equipes dos CAPS pesquisadas estavam incompletas em quase 70% das vezes, constituindo, a insuficincia do quadro de pessoal, a principal dificuldade enfrentada pelos servios pesquisados. As dificuldades de funcionamento dos servios por desacertos internos equipe (conflitos intra-equipe) foram relatadas em quase um tero das vezes. Em relao articulao com outros servios de sade do territrio, quase 40 % da amostra pesquisada relatou dificuldades no estabelecimento de parcerias.
64
PARTE IV Concluses da pesquisa
Alm das avaliaes que as tabelas selecionadas permitem e que foram citadas na primeira parte deste trabalho , a Cmara Tcnica de Sade Mental e o Grupo de Trabalho que promoveram a Avaliao dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) do Estado de So Paulo dedicam os captulos seguintes para as principais concluses. Como o estudo tomou a portaria 336 de 2002 como parmetro para a avaliao, as concluses tambm seguem nesta linha. Para facilitar o processo, a equipe tomou a liberdade de citar os trechos da portaria que se referem aos temas em questo, sem necessariamente seguir a ordem do texto da legislao. Procurou-se, no entanto, uma hierarquia de prioridades, destacando primeiro as aes que tm maior peso dentro dos propsitos dos CAPS. Desta forma, funes que consolidam a identidade do modelo como a reabilitao psicossocial, o matriciamento das unidades bsicas, a existncia de um projeto teraputico da instituio e do paciente, entre outros , so as que mereceram maior ateno. Tanto a ntegra do texto da portaria 336 como o modelo do formulrio de vistoria preenchido nas visitas aos CAPS esto no anexo dessa publicao. Abaixo, o que diz a portaria e o que foi encontrado pelos pesquisadores:
Pronturios, projeto teraputico e autorizao do paciente

A anlise de 425 pronturios cinco de cada uma das 85 unidades
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selecionadas resultou na constatao de vrias no conformidades. Embora em todos os pronturios dos CAPS da infncia e adolescncia constasse a anamnese e identificao do paciente, o restante dos itens ficou aqum do esperado. Em cerca de 20% dos pronturios pesquisados foram verificadas pelo menos uma falha. Pouco mais da metade dos pronturios apresentou projeto teraputico para o paciente e controle laboratorial para os psicotrpicos utilizados. Um tero dos pronturios dos CAPS Infantil no levou em conta o direito bsico do paciente, ou de seus responsveis legais, de concordarem explicitamente com o tratamento a ser institudo o termo de aceite do tratamento, com a assinatura do responsvel pelo paciente, no constava dos pronturios. Tambm cerca de um tero no apresentou indicativo relacionado sade fsica do paciente, quer pela falta de registro de dados de sade geral, quer pela ausncia de exame laboratorial. Para os CAPS-ad, os pronturios apresentavam pelo menos alguma inconsistncia, totalizando 22% com falhas. Critrio bsico, como a legibilidade, esteve ausente em quase um quinto dos pronturios. Cerca de um tero dos pronturios pesquisados no apresentaram o projeto teraputico do paciente; cerca de um quarto no informaram o acompanhamento clnico e resultados laboratoriais. Os psicotrpicos especiais foram laboratorialmente acompanhados em pouco mais da metade dos casos.
O CAPS como regulador da porta de entrada

Os CAPS investigados no revelaram condio de cumprir uma de suas principais funes: possuir capacidade tcnica para desempenhar o papel de regulador da porta de entrada da rede assistencial no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial. Tambm no conseguiram coordenar as atividades de superviso de unidades hospitalares psiquitricas no mbito do seu territrio. Para cumprir esse papel, seria necessria uma estrutura muito mais completa e complexa. A impresso proveniente da amostra pesquisada foi, ao contrrio do preconizado pela portaria 336,
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PARTE IV
CONCLUSES DA PESQUISA
a de que os CAPS, no raro, ficavam isolados dos outros equipamentos pblicos de sade mental em seu territrio, muito longe do objetivo de responsabilizar-se, sob coordenao do gestor local, pela organizao da demanda e da rede de cuidados em sade mental no mbito de seu territrio .
Superviso e capacitao das equipes de ateno bsica

Essas funes fazem parte do matriciamento atribudo e esperado dos CAPS, como especificam trechos da portaria citados abaixo:
d - supervisionar e capacitar as equipes de ateno bsica, servios e programas de sade mental no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistncia; e - realizar, e manter atualizado, o cadastramento dos pacientes que utilizam medicamentos essenciais para a rea de sade mental regulamentados pela Portaria/GM/MS n 1077 de 24 de agosto de 1999 e medicamentos excepcionais, regulamentados pela Portaria/SAS/MS n 341 de 22 de agosto de 2001, dentro de sua rea assistncia.
Nesse aspecto, os seguintes tpicos do questionrio se apresentam: IV- Atividades Desenvolvidas pelos CAPS (capacitao... superviso... das equipes tcnicas...; cadastramento dos usurios de medicamentos essenciais). A partir das respostas a estes itens, constatou-se que os CAPS pesquisados no conseguiram, em dois teros dos casos, exercer as atividades de superviso e, em quase a metade, de capacitao das equipes de sade da ateno bsica em seu territrio.
Os CAPS e a reabilitao psicossocial

Os CAPS articulam pouco, muito menos do que seu objetivo relacionado reabilitao psicossocial: pouco mais de 40% das unidades pesquisadas realizavam trabalho junto comunidade para reintegrao profissional dos usurios do servio; e 27,4% no desenvolviam
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nenhum tipo de ao neste sentido. No geral, 30% dos CAPS no apresentaram integrao com os recursos comunitrios. Dentre os que relataram realizar alguma destas aes, no possvel aferir sobre a qualidade e efetividade da articulao relatada, j que apenas se investigou, a partir do relato do responsvel pela unidade, a presena ou ausncia de tais iniciativas.
Atividades comunitrias
Trata-se de um dos quesitos mais importantes dentro da reforma e mais difcil de avaliar. Para o item f, atividades comunitrias; reunies intersetoriais (instituies externas sade), o questionrio investiga se h reunies tcnicas de integrao com as unidades da rea e se h organizao do cuidado. Tambm questiona se h integrao, intersetorialidade e coordenao do cuidado, se articula recursos da comunidade, viabilizando reintegrao profissional do paciente; e se h integrao com outros recursos comunitrios (associaes, comrcio local, cursos SESC, SENAC, SESI); ou articulaes com o Poder Judicirio e o Ministrio Pblico. Observa-se que os CAPS, via de regra, no apresentaram um bom desempenho nesta articulao com a comunidade. Cerca de um tero das unidades pesquisadas no realizava aes de integrao com os recursos da comunidade; houve desenvolvimento de atividades comunitrias em menos da metade dos casos, e pouco menos de 40% promoveram algum tipo de ao voltada reintegrao profissional dos pacientes.
Permanncia do mdico psiquiatra

Na portaria 336, no que se refere aos CAPS-ad, servio de ateno psicossocial para atendimento de pacientes com transtornos decorrentes do uso e dependncia de substncias psicoativas, so caractersticas: constituir-se em servio ambulatorial de ateno diria; para a modalidade III: ateno contnua, durante 24 horas diariamente, incluindo feriados e finais de semana. O acompanhamento da avaliao permite constatar os perodos em que o CAPS funciona com mdico e
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PARTE IV
como o Centro age quando h uma situao de crise e o psiquiatra e o clnico no esto presentes. Pela pesquisa, observa-se um nmero significativo de perodos em que os CAPS funcionavam sem a presena do mdico psiquiatra. Em um tero dos perodos, o psiquiatra no estava presente. O Conselho de Medicina no compactua com assistncia sade, com atividade diagnstica e teraputica, sem a figura do mdico. Segundo a Associao Brasileira de Psiquiatria, tal situao pode caracterizar excluso dos dispositivos mdicos utilizados para o tratamento dos transtornos mentais (...) e relativizao do papel dos mdicos na assistncia em sade mental [Psiquiatria Hoje, Editorial, Edio 09, outubro de 2009].
Retaguarda para urgncias clnicas, psiquitricas e acolhimento noturno

Quanto ao item: g - estar referenciado a um servio de atendimento de urgncia/emergncia geral de sua regio, que far o suporte de ateno mdica, os CAPS no revelaram resposta adequada pergunta se h retaguarda para urgncia psiquitrica um tero relatou no possuir nenhuma retaguarda. J em relao retaguarda para urgncia clnica, trs quartos relataram possuir sistematicamente tal retaguarda, refletindo o tipo de rede de sade geral pblica em cada territrio. Quanto ao acolhimento noturno, nos feriados e finais de semana, com no mximo cinco leitos, para eventual repouso e/ou observao, as variveis do questionrio sobre atividades desenvolvidas pelo CAPS, no perodo de funcionamento e em acolhimento noturno (internao), mostraram que quase um quarto dos CAPS III ainda no ficava aberto noite. Por outro lado, a avaliao de diversos outros itens revelou que os CAPS pesquisados, em muitos perodos do seu atendimento, funcionavam sem mdicos psiquiatras, no conseguiam ter respaldo para as intercorrncias clnicas gerais ou psiquitricas no territrio e muito menos estrutura de equipe capacitada e infra-estrutura para esses tipos de atendimentos e cuidados. Tais dados foram constatados a partir dos seguintes itens do questionrio: perodos em que o CAPS
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funciona sem mdico, na ausncia de mdico no local a quem o CAPS recorre quando da ocorrncia de situaes de crise de pacientes que necessitem de ateno mdica, integralidade do cuidado, se o CAPS tem local e equipamentos para um atendimento de urgncia/emergncia, se prescreve e dispensa psicofrmacos, se as prescries so sempre precedidas de avaliao clnica. Tambm se considerou as observaes de reas, se todas eram adequadas como a da farmcia, sala de observao e posto de enfermagem. Tambm se verificou se todos os itens para o acolhimento noturno eram adequados.
Assistncia individual e em grupo

Pela portaria 336, a assistncia prestada ao paciente no CAPS I, II, III, i, ad incluem as seguintes atividades: Atendimento individual (medicamentoso, psicoterpico, de orientao, entre outros); o cumprimento desses itens pode ser avaliado pelas questes: atividades desenvolvidas pelos CAPS, atividade individual; atendimento mdico psiquitrico e atendimento mdico de clnica geral. Os CAPS pesquisados, no geral, ofereciam atendimento individual aos pacientes, sob modalidades diversas. De modo geral, os CAPS pesquisados cumpriram o quesito de oferecer aos pacientes atendimento em grupo. Para citar alguns, a portaria 336 determina o atendimento em grupos (psicoterapia, grupo operativo, atividades de suporte social, entre outras); o atendimento em oficinas teraputicas executadas por profissional de nvel superior ou nvel mdio; visitas domiciliares; atendimento famlia, atividades comunitrias enfocando a integrao do paciente na comunidade e sua insero familiar e social.
Articulao de recursos no territrio

Em relao funo dos CAPS de articular os recursos de sade do territrio, o formulrio da pesquisa permite avaliar os seguintes aspectos da portaria:
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PARTE IV
a - responsabilizar-se, sob coordenao do gestor local, pela organizao da demanda e da rede de cuidados em sade mental no mbito do seu territrio; b - possuir capacidade tcnica para desempenhar o papel de regulador da porta de entrada da rede assistencial no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial, definido na Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS), de acordo com a determinao do gestor local; c - coordenar, por delegao do gestor local, as atividades de superviso de unidades hospitalares psiquitricas no mbito do seu territrio.
Um dos pontos fortes sobre a medida da vulnerabilidade operativa dos CAPS no cumprimento dos objetivos avaliados encontra-se nas respostas aos seguintes itens do questionrio: Organizao do Cuidado. Caractersticas da Organizao do Cuidado. Integrao, intersetorialidade e coordenao do cuidado: As perguntas feitas, e cujas respostas aparecem nas tabelas anteriores, questionam, entre outros, os seguintes pontos: h retaguarda para urgncia psiquitrica? h retaguarda para urgncia clnica? h retaguarda formal para internao psiquitrica? h retaguarda formal para internao clnica? Quanto organizao dos CAPS, as perguntas tratam do seguinte: a populao de responsabilidade do CAPS definida? H reunies tcnicas de integrao com as unidades da rea? Nos casos de necessidade de internao psiquitrica, o CAPS utiliza a central de vagas para internaes psiquitricas? A central de vagas funciona adequadamente e com agilidade? A unidade utiliza a central de vagas para outras internaes? A central de vagas funciona adequadamente e com agilidade?
Atendimento e retaguarda clnica e psiquitrica

Em dois teros dos CAPS no havia atendimento mdico clnico, sendo as crianas e os adolescentes os menos assistidos. Um tero dos CAPS no tinha nenhum tipo de retaguarda para suas necessidades
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de emergncia psiquitrica e, novamente, os CAPS da modalidade infantil revelaram-se os mais desprotegidos, contando com retaguarda para internao psiquitrica apenas em um quarto desta sub-amostra. As equipes multiprofissionais, os pacientes e familiares e a comunidade sofrem a conseqncia da insuficincia de uma rede articulada de equipamentos de sade mental. No diferente para as emergncias clnicas gerais, em que trs quartos dos CAPS apresentaram-se descobertos, estando em pior condio as modalidades infantil e a I, e, ao contrrio, em situao de maior apoio a modalidade ad, ressalvando que estatisticamente no se observa a diferena. Parece haver um reflexo geral de que o investimento e cobertura para a sade mental sejam menores do que para a clnica geral. A metade dos CAPS tem retaguarda de leitos psiquitricos para internao, mas a situao piora para a infncia e adolescncia, dada a baixa capacidade instalada (81,8% dos CAPS infantis no contavam com retaguarda para internao psiquitrica). No internar no um dado que represente melhor eficcia do atendimento, pois a pergunta do questionrio se pautava na dificuldade, caso houvesse a necessidade de internao. evidente que as centrais de vaga no conseguiram cumprir, para o perodo, o propsito de cobertura. Quando funcionou, talvez tenha atendido apenas o direcionamento e o fluxo.
Controle de medicamentos e oferta de refeies

Para o controle de medicamentos, o questionrio de avaliao trazia as seguintes questes: Sobre a integralidade do cuidado, o CAPS tem local e equipamentos para um atendimento de urgncia/emergncia? Prescreve e dispensa psicofrmacos? As prescries so sempre precedidas de avaliao clnica? Quanto rea fsica, a avaliao observava se havia adequao da farmcia, da sala de observao, do posto de enfermagem e do acolhimento e internao de um modo geral. Os dados mostram que os CAPS cumprem apenas em parte tal orientao.
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PARTE IV
Quanto s refeies dirias oferecidas aos pacientes, no geral os CAPS cumpriram esse requisito. Segundo a portaria, os pacientes assistidos em um turno (04 horas) recebero uma refeio diria, os assistidos em dois turnos (08 horas) recebero duas refeies dirias..
Os CAPS, suas modalidades e abrangncia territorial

A portaria 336 define com detalhes a abrangncia territorial de cada modalidade, os servios que deve prestar, o nmero e a qualificao dos profissionais exigidos. Na abertura dessa publicao, h um quadro detalhado sobre o que diz a portaria nesse sentido. De todo modo, a pesquisa permite concluir que o tamanho populacional da rea de abrangncia do CAPS fundamental, mas na prtica no a nica varivel; outras, polticas e tcnicas, acabam influenciando a deciso do gestor. No municpio de So Paulo no deveria existir a modalidade CAPS I, indicada a populaes de 20 mil a 70 mil habitantes. Na amostra, num total de 17 CAPS I, um tero est em municpios acima do limite mximo de 70 mil habitantes; 18,8% deles em municpios com mais de 200 mil habitantes. Trata-se de um equipamento de pequena complexidade que deveria estar restrito aos locais onde no se consegue articular uma equipe de sade completa. J em sentido inverso, para os CAPS da Infncia (populao acima de 200 mil) e CAPS-ad (acima de 70 mil), a presena em municpios de menor densidade demogrfica vista como positivo: dentre a amostra pesquisada, 33,3% da modalidade Infantil esto em reas menores do que o piso estabelecido, assim como 7,1% dos CAPS-ad. Na amostra analisada, a gesto pblica, pois 69 dos CAPS pesquisados (81,18%) estavam sob a administrao municipal, seis sob a administrao estadual, dois geridos por entidades privadas beneficentes e dois por entidades privadas lucrativas, e seis sob a administrao do municpio com parceiros.
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PARTE V Reflexes finais e contribuies aos CAPS
As inmeras carncias observadas na pesquisa e a distncia entre a portaria e a realidade encontradas e destacadas nesta publicao no significam uma condenao ao modelo dos Centros de Ateno Psicossocial. Pelo contrrio, a inteno contribuir para que os CAPS sejam implantados de forma razoavelmente eficaz e instigar as autoridades para que invistam nessa direo. Uma observao atenta dos dados permite a reflexo sobre vrios pontos, alguns dos quais esto ressaltados abaixo. 1 - Torna-se cada vez mais imprescindvel a busca e a consolidao de um modelo de assistncia em sade mental que se apia na integrao comunidade e para esta e por esta desenvolvido como beneficiria e protagonista -, em substituio ao modelo hospitalocntrico. Trata-se de uma realidade que deve ser consolidada, avaliada periodicamente e reformulada para que oferea o melhor cuidado, baseado em evidncias cientficas e que supere o estigma da doena mental, respeitando, desta forma, os direitos humanos das pessoas acometidas por transtornos mentais. necessrio que tenha a participao efetiva da comunidade, pacientes e familiares, envolvidos nesse processo de produo e oferta de sade e cidadania, alm da produo cumulativa e interdisciplinar de novos conhecimentos.
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2 fundamental defender a presena do mdico clnico em todas as unidades para tratamento do abuso de substncias psicoativas; a abertura de mais CAPS para tratamento das doenas do grupo infanto-juvenil; a busca imediata pela retaguarda (referncia) para as emergncias psiquitricas em todas as unidades em funcionamento; bem como a disponibilidade garantida pela central de vagas para os casos que precisam de internao. 3 Como unidade de assistncia sade, que realiza procedimentos mdicos, faz-se necessrio o credenciamento dos CAPS no Cremesp. 4 Na maioria das vezes, a presena do mdico psiquiatra na equipe no influencia a liderana, a conduo ideolgica do processo em direo ao modelo mdico, contrariando afirmaes de que o modelo mdico predomina mesmo no regime extra-hospitalar. Somente em 13% dos casos encontra-se mdico como gerente de unidade. Os psiclogos gerenciam 51% das unidades. Os terapeutas ocupacionais esto em 12%, os enfermeiros em 9%, os assistentes sociais em 8% e os fonoaudilogos, em 3%. 5 - A aplicao de um tratamento adequado por equipes multiprofissionais para promoo, preveno, tratamento e reabilitao do transtorno mental carece de mais envolvimento da poltica pblica no setor. Precisamos de mais investimentos na infra-estrutura e nos recursos humanos, a partir de melhor e constante qualificao dos profissionais, e garantia de condies de trabalho que permitam a execuo do modelo e programas planejados. 6 - Por serem os transtornos mentais complexos em sua gnese e manifestaes, os CAPS no esto ainda estruturados o suficiente para cuidar dos perfis epidemiolgicos vigentes e atender tanto os casos mais graves, quanto os menos complexos. Tambm no esto em condies de funcionar como uma verdadeira rede que garanta a assistncia para qualquer tipo de doena mental, em qualquer nvel de complexidade, no menor tempo entre a demanda e o cuidado. de se notar que a identidade dos CAPS resta difusa e mal delineada, no
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PARTE V
REFLEXES FINAIS E CONTRIBUIES AOS CAPS
homognea em seus traos distintivos, apresentando-se seja como ambulatrio com mini-equipe interdisciplinar, hospital-dia, ou como centro de reabilitao psicossocial propriamente dito. Ou ainda com padres identitrios mistos. 7 - Se as equipes dos CAPS ainda encontram problemas internos, a comear por no estarem completas vide a ausncia de mdicos psiquiatras em um tero da totalidade dos perodos de funcionamento diuturno , no podem promover aes de capacitao e superviso das equipes bsicas de sade no territrio, muito menos participarem efetivamente do processo de matriciamento. Com isso, os casos mais graves que esto nas unidades bsicas tm seu atendimento comprometido, com prejuzo para os pacientes, familiares e a comunidade. Os CAPS pesquisados no conseguiram organizar a demanda e articular efetivamente com os recursos da comunidade, o que pode comprometlos no trao mais marcante de sua vocao e identidade, qual seja, o da reintegrao dos pacientes s suas comunidades. Por outro lado, deve ser ressaltado que, em locais onde pouco havia de uma representao ou de uma cultura de sade mental, a implantao de um CAPS pode ter oferecido um bom marco para uma discusso comunitria mais consistente. o que se espera. 8 - Uma grande parte dos pronturios avaliados no apresentou plano teraputico singularizado, nem seguimento horizontal. As anotaes precrias podem refletir falhas no atendimento prestado e na qualidade geral da proposta teraputica instaurada. 9 - O modelo CAPS de substituio das unidades hospitalares especficas de psiquiatria ainda precisa ser mais efetivo para cumprir seus principais objetivos. No consegue, no geral, propiciar um atendimento de qualidade em sade mental, ser a referncia para todo o territrio, ser o centro articulador da rede de servios de sade mental. 10 -Esperamos que pesquisas de avaliao, como essa ou diversa dessa, possam sempre buscar o fim maior de apontarem de forma sistematizada e tica, sem mantos ideolgicos, os acertos e as falhas desses
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servios. De forma que, com o esforo conjunto e a vontade tcnica e poltica dos gestores e equipes profissionais, junto colaborao de rgos reguladores e fiscalizadores, junto aos pacientes, seus familiares e comunidade correlata, possamos estruturar adequada e rapidamente os cuidados ofertados pelos CAPS. O objetivo maior no sentido de que cumpram com sua vocao precpua, a de oferecer aos pacientes uma boa sade mental e o resgate pleno de sua cidadania.
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PARTE VI Anexos
Roteiro de Vistoria dos CAPS
Modelo do questionrio aplicado pela equipe de fiscalizao do Cremesp em 85 CAPS do Estado de So Paulo em 2008 e 2009
Portaria 336, de 20 de fevereiro de 2002, Ministrio da Sade
Estabelece as modalidade, atribuies, atividades, coberturas populacionais e funcionamento dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS)
Lei Federal 10.216, de 6 de abril de 2001
Dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental.
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Roteiro de Vistoria dos CAPS
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PARTE VI
ANEXOS
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Portaria 336, de 20 de fevereiro de 2002, Ministrio da Sade
MINISTRIO DA SADE GABINETE DO MINISTRO PORTARIA MS/GM N 336, DE 19 DE FEVEREIRO DE 2002 Dirio Oficial Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, n. 34, 20 fev. 2002. Seo 1, p. 22-3
O Ministro da Sade, no uso de suas atribuies legais; Considerando a Lei 10.216, de 06/04/01, que dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental; Considerando o disposto na Norma Operacional de Assistncia Sade - NOAS - SUS 01/2001, aprovada pela Portaria GM/MS n 95, de 26 de janeiro de 2001; Considerando a necessidade de atualizao das normas constantes da Portaria MS/SAS n 224, de 29 de janeiro de 1992, resolve: Art. 1 Estabelecer que os Centros de Ateno Psicossocial podero constituir-se nas seguintes modalidades de servios: CAPS I, CAPS II e CAPS III, definidos por ordem crescente de porte/complexidade e abrangncia populacional, conforme disposto nesta Portaria; 1 As trs modalidades de servios cumprem a mesma funo no atendimento pblico em sade mental, distinguindo-se pelas caractersticas descritas no Artigo 3 desta Portaria, e devero estar capacitadas para realizar prioritariamente o atendimento de pacientes com transtornos mentais severos e persistentes em sua rea territorial, em regime de tratamento intensivo, semiintensivo e no-intensivo, conforme definido adiante. 2 Os CAPS devero constituir-se em servio ambulatorial de ateno diria que funcione segundo a lgica do territrio; Art. 2 Definir que somente os servios de natureza jurdica pblica podero executar as atribuies de superviso e de regulao da rede de servios de sade mental. 89
Art. 3 Estabelecer que os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) s podero funcionar em rea fsica especfica e independente de qualquer estrutura hospitalar. Pargrafo nico. Os CAPS podero localizar-se dentro dos limites da rea fsica de uma unidade hospitalar geral, ou dentro do conjunto arquitetnico de instituies universitrias de sade, desde que independentes de sua estrutura fsica, com acesso privativo e equipe profissional prpria. Art. 4 Definir, que as modalidades de servios estabelecidas pelo Artigo 1 desta Portaria correspondem s caractersticas abaixo discriminadas: 4.1 - CAPS I - Servio de ateno psicossocial com capacidade operacional para atendimento em municpios com populao entre 20.000 e 70.000 habitantes, com as seguintes caractersticas: a - responsabilizar-se, sob coordenao do gestor local, pela organizao da demanda e da rede de cuidados em sade mental no mbito do seu territrio; b - possuir capacidade tcnica para desempenhar o papel de regulador da porta de entrada da rede assistencial no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial, definido na Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS), de acordo com a determinao do gestor local; c - coordenar, por delegao do gestor local, as atividades de superviso de unidades hospitalares psiquitricas no mbito do seu territrio; d - supervisionar e capacitar as equipes de ateno bsica, servios e programas de sade mental no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial; e - realizar, e manter atualizado, o cadastramento dos pacientes que utilizam medicamentos essenciais para a rea de sade mental regulamentados pela Portaria/GM/MS n 1077 de 24 de agosto de 1999 e medicamentos excepcionais, regulamentados pela Portaria/SAS/MS n 341 de 22 de agosto de 2001, dentro de sua rea assistencial; f - funcionar no perodo de 08 s 18 horas, em 02 (dois) turnos, durante os cinco dias teis da semana; 4.1.1 - A assistncia prestada ao paciente no CAPS I inclui as seguintes atividades: a - atendimento individual (medicamentoso, psicoterpico, de orientao, entre outros); b - atendimento em grupos (psicoterapia, grupo operativo, atividades de suporte social, entre outras); 90
PARTE VI
ANEXOS
c - atendimento em oficinas teraputicas executadas por profissional de nvel superior ou nvel mdio; d - visitas domiciliares; e - atendimento famlia; f - atividades comunitrias enfocando a integrao do paciente na comunidade e sua insero familiar e social; g - os pacientes assistidos em um turno (04 horas) recebero uma refeio diria, os assistidos em dois turnos (08 horas) recebero duas refeies dirias. 4.1.2 - Recursos Humanos: A equipe tcnica mnima para atuao no CAPS I, para o atendimento de 20 (vinte) pacientes por turno, tendo como limite mximo 30 (trinta) pacientes/ dia, em regime de atendimento intensivo, ser composta por: a - 01 (um) mdico com formao em sade mental; b - 01 (um) enfermeiro; c - 03 (trs) profissionais de nvel superior entre as seguintes categorias profissionais: psiclogo, assistente social, terapeuta ocupacional, pedagogo ou outro profissional necessrio ao projeto teraputico. d - 04 (quatro) profissionais de nvel mdio: tcnico e/ou auxiliar de enfermagem, tcnico administrativo, tcnico educacional e arteso; 4.2 - CAPS II - Servio de ateno psicossocial com capacidade operacional para atendimento em municpios com populao entre 70.000 e 200.000 habitantes, com as seguintes caractersticas: a - responsabilizar-se, sob coordenao do gestor local, pela organizao da demanda e da rede de cuidados em sade mental no mbito do seu territrio; b - possuir capacidade tcnica para desempenhar o papel de regulador da porta de entrada da rede assistencial no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial, definido na Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS), por determinao do gestor local; c - coordenar, por delegao do gestor local, as atividades de superviso de unidades hospitalares psiquitricas no mbito do seu territrio; d - supervisionar e capacitar as equipes de ateno bsica, servios e programas de sade mental no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial; e - realizar, e manter atualizado, o cadastramento dos pacientes que utilizam 91
medicamentos essenciais para a rea de sade mental regulamentados pela Portaria/GM/MS n 1077 de 24 de agosto de 1999 e medicamentos excepcionais, regulamentados pela Portaria/SAS/MS n 341 de 22 de agosto de 2001, dentro de sua rea assistencial; f - funcionar de 8:00 s 18:00 horas, em 02 (dois) turnos, durante os cinco dias teis da semana, podendo comportar um terceiro turno funcionando at s 21:00 horas. 4.2.1 - A assistncia prestada ao paciente no CAPS II inclui as seguintes atividades: a - atendimento individual (medicamentoso, psicoterpico, de orientao, entre outros); b - atendimento em grupos (psicoterapia, grupo operativo, atividades de suporte social, entre outras); c - atendimento em oficinas teraputicas executadas por profissional de nvel superior ou nvel mdio; d - visitas domiciliares; e - atendimento famlia; f - atividades comunitrias enfocando a integrao do doente mental na comunidade e sua insero familiar e social; g - os pacientes assistidos em um turno (04 horas) recebero uma refeio diria: os assistidos em dois turnos (08 horas) recebero duas refeies dirias. 4.2.2 - Recursos Humanos: A equipe tcnica mnima para atuao no CAPS II, para o atendimento de 30 (trinta) pacientes por turno, tendo como limite mximo 45 (quarenta e cinco) pacientes/dia, em regime intensivo, ser composta por: a - 01 (um) mdico psiquiatra; b - 01 (um) enfermeiro com formao em sade mental; c - 04 (quatro) profissionais de nvel superior entre as seguintes categorias profissionais: psiclogo, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional, pedagogo ou outro profissional necessrio ao projeto teraputico. d - 06 (seis) profissionais de nvel mdio: tcnico e/ou auxiliar de enfermagem, tcnico administrativo, tcnico educacional e arteso. 4.3 - CAPS III - Servio de ateno psicossocial com capacidade operacional 92
PARTE VI
ANEXOS
para atendimento em municpios com populao acima de 200.000 habitantes, com as seguintes caractersticas: a - constituir-se em servio ambulatorial de ateno contnua, durante 24 horas diariamente, incluindo feriados e finais de semana; b - responsabilizar-se, sob coordenao do gestor local, pela organizao da demanda e da rede de cuidados em sade mental no mbito do seu territrio; c - possuir capacidade tcnica para desempenhar o papel de regulador da porta de entrada da rede assistencial no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial, definido na Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS), por determinao do gestor local; d - coordenar, por delegao do gestor local, as atividades de superviso de unidades hospitalares psiquitricas no mbito do seu territrio; e - supervisionar e capacitar as equipes de ateno bsica, servios e programas de sade mental no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial; f - realizar, e manter atualizado, o cadastramento dos pacientes que utilizam medicamentos essenciais para a rea de sade mental regulamentados pela Portaria/GM/MS n 1077 de 24 de agosto de 1999 e medicamentos excepcionais, regulamentados pela Portaria/SAS/MS n 341 de 22 de agosto de 2001, dentro de sua rea assistencial; g - estar referenciado a um servio de atendimento de urgncia/emergncia geral de sua regio, que far o suporte de ateno mdica. 4.3.1 - A assistncia prestada ao paciente no CAPS III inclui as seguintes atividades: a - atendimento individual (medicamentoso, psicoterpico, orientao, entre outros); b - atendimento grupos (psicoterapia, grupo operativo, atividades de suporte social, entre outras); c - atendimento em oficinas teraputicas executadas por profissional de nvel superior ou nvel mdio; d - visitas e atendimentos domiciliares; e - atendimento famlia; f - atividades comunitrias enfocando a integrao do doente mental na comunidade e sua insero familiar e social; 93
g - acolhimento noturno, nos feriados e finais de semana, com no mximo 05 (cinco) leitos, para eventual repouso e/ou observao; h - os pacientes assistidos em um turno (04 horas) recebero uma refeio diria; os assistidos em dois turnos (08 horas) recebero duas refeies dirias, e os que permanecerem no servio durante 24 horas contnuas recebero 04 (quatro) refeies dirias; i - a permanncia de um mesmo paciente no acolhimento noturno fica limitada a 07 (sete) dias corridos ou 10 (dez) dias intercalados em um perodo de 30 (trinta) dias. 4.3.2 - Recursos Humanos: A equipe tcnica mnima para atuao no CAPS III, para o atendimento de 40 (quarenta) pacientes por turno, tendo como limite mximo 60 (sessenta) pacientes/dia, em regime intensivo, ser composta por: a - 02 (dois) mdicos psiquiatras; b - 01 (um) enfermeiro com formao em sade mental. c - 05 (cinco) profissionais de nvel superior entre as seguintes categorias: psiclogo, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional, pedagogo ou outro profissional necessrio ao projeto teraputico; d - 08 (oito) profissionais de nvel mdio: tcnico e/ou auxiliar de enfermagem, tcnico administrativo, tcnico educacional e arteso. 4.3.2.1 - Para o perodo de acolhimento noturno, em plantes corridos de 12 horas, a equipe deve ser composta por: a - 03 (trs) tcnicos/auxiliares de enfermagem, sob superviso do enfermeiro do servio; b - 01 (um) profissional de nvel mdio da rea de apoio; 4.3.2.2 - Para as 12 horas diurnas, nos sbados, domingos e feriados, a equipe deve ser composta por: a - 01 (um) profissional de nvel superior dentre as seguintes categorias: mdico, enfermeiro, psiclogo, assistente social, terapeuta ocupacional, ou outro profissional de nvel superior justificado pelo projeto teraputico; b - 03 (trs) tcnicos/auxiliares tcnicos de enfermagem, sob superviso do enfermeiro do servio c - 01 (um) profissional de nvel mdio da rea de apoio. 94
PARTE VI
ANEXOS
4.4 - CAPS i II - Servio de ateno psicossocial para atendimentos a crianas e adolescentes, constituindo-se na referncia para uma populao de cerca de 200.000 habitantes, ou outro parmetro populacional a ser definido pelo gestor local, atendendo a critrios epidemiolgicos, com as seguintes caractersticas: a - constituir-se em servio ambulatorial de ateno diria destinado a crianas e adolescentes com transtornos mentais; b - possuir capacidade tcnica para desempenhar o papel de regulador da porta de entrada da rede assistencial no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial, definido na Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS), de acordo com a determinao do gestor local; c - responsabilizar-se, sob coordenao do gestor local, pela organizao da demanda e da rede de cuidados em sade mental de crianas e adolescentes no mbito do seu territrio; d - coordenar, por delegao do gestor local, as atividades de superviso de unidades de atendimento psiquitrico a crianas e adolescentes no mbito do seu territrio e - supervisionar e capacitar as equipes de ateno bsica, servios e programas de sade mental no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial, na ateno infncia e adolescncia; f - realizar, e manter atualizado, o cadastramento dos pacientes que utilizam medicamentos essenciais para a rea de sade mental regulamentados pela Portaria/GM/MS n 1077 de 24 de agosto de 1999 e medicamentos excepcionais, regulamentados pela Portaria/SAS/MS n 341 de 22 de agosto de 2001, dentro de sua rea assistencial; g - funcionar de 8:00 s 18:00 horas, em 02 (dois) turnos, durante os cinco dias teis da semana, podendo comportar um terceiro turno que funcione at s 21:00 horas. 4.4.1- A assistncia prestada ao paciente no CAPS i II inclui as seguintes atividades: a - atendimento individual (medicamentoso, psicoterpico, de orientao, entre outros); b - atendimento em grupos (psicoterapia, grupo operativo, atividades de suporte social, entre outros); 95
c - atendimento em oficinas teraputicas executadas por profissional de nvel superior ou nvel mdio; d - visitas e atendimentos domiciliares; e - atendimento famlia; f - atividades comunitrias enfocando a integrao da criana e do adolescente na famlia, na escola, na comunidade ou quaisquer outras formas de insero social; g - desenvolvimento de aes inter-setoriais, principalmente com as reas de assistncia social, educao e justia; h - os pacientes assistidos em um turno (04 horas) recebero uma refeio diria, os assistidos em dois turnos (08 horas) recebero duas refeies dirias; 4.4.2 - Recursos Humanos: A equipe tcnica mnima para atuao no CAPS i II, para o atendimento de 15 (quinze) crianas e/ou adolescentes por turno, tendo como limite mximo 25 (vinte e cinco) pacientes/dia, ser composta por: a - 01 (um) mdico psiquiatra, ou neurologista ou pediatra com formao em sade mental; b - 01 (um) enfermeiro. c - 04 (quatro) profissionais de nvel superior entre as seguintes categorias profissionais: psiclogo, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional, fonoaudilogo, pedagogo ou outro profissional necessrio ao projeto teraputico; d - 05 (cinco) profissionais de nvel mdio: tcnico e/ou auxiliar de enfermagem, tcnico administrativo, tcnico educacional e arteso. 4.5 - CAPS ad II - Servio de ateno psicossocial para atendimento de pacientes com transtornos decorrentes do uso e dependncia de substncias psicoativas, com capacidade operacional para atendimento em municpios com populao superior a 70.000, com as seguintes caractersticas: a - constituir-se em servio ambulatorial de ateno diria, de referncia para rea de abrangncia populacional definida pelo gestor local; b - sob coordenao do gestor local, responsabilizar-se pela organizao da demanda e da rede de instituies de ateno a usurios de lcool e drogas, no mbito de seu territrio; c - possuir capacidade tcnica para desempenhar o papel de regulador da 96
PARTE VI
ANEXOS
porta de entrada da rede assistencial local no mbito de seu territrio e/ou do mdulo assistencial, definido na Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS), de acordo com a determinao do gestor local; d - coordenar, no mbito de sua rea de abrangncia e por delegao do gestor local, a atividades de superviso de servios de ateno a usurios de drogas, em articulao com o Conselho Municipal de Entorpecentes; e - supervisionar e capacitar as equipes de ateno bsica, servios e programas de sade mental local no mbito do seu territrio e/ou do mdulo assistencial; f - realizar, e manter atualizado, o cadastramento dos pacientes que utilizam medicamentos essenciais para a rea de sade mental regulamentados pela Portaria/GM/MS n 1077 de 24 de agosto de 1999 e medicamentos excepcionais, regulamentados pela Portaria/SAS/MS n 341 de 22 de agosto de 2001, dentro de sua rea assistencial; g - funcionar de 8:00 s 18:00 horas, em 02 (dois) turnos, durante os cinco dias teis da semana, podendo comportar um terceiro turno funcionando at s 21:00 horas. h - manter de 02 (dois) a 04 (quatro) leitos para desintoxicao e repouso. 4.5.1. A assistncia prestada ao paciente no CAPS ad II para pacientes com transtornos decorrentes do uso e dependncia de substncias psicoativas inclui as seguintes atividades: a - atendimento individual (medicamentoso, psicoterpico, de orientao, entre outros); b - atendimento em grupos (psicoterapia, grupo operativo, atividades de suporte social, entre outras); c - atendimento em oficinas teraputicas executadas por profissional de nvel superior ou nvel mdio; d - visitas e atendimentos domiciliares; e - atendimento famlia; f - atividades comunitrias enfocando a integrao do dependente qumico na comunidade e sua insero familiar e social; g - os pacientes assistidos em um turno (04 horas) recebero uma refeio diria; os assistidos em dois turnos (08 horas) recebero duas refeies dirias. 97
h - atendimento de desintoxicao. 4.5.2 - Recursos Humanos: A equipe tcnica mnima para atuao no CAPS ad II para atendimento de 25 (vinte e cinco) pacientes por turno, tendo como limite mximo 45 (quarenta e cinco) pacientes/dia, ser composta por: a - 01 (um) mdico psiquiatra; b - 01 (um) enfermeiro com formao em sade mental; c - 01 (um) mdico clnico, responsvel pela triagem, avaliao e acompanhamento das intercorrncias clnicas; d - 04 (quatro) profissionais de nvel superior entre as seguintes categorias profissionais: psiclogo, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional, pedagogo ou outro profissional necessrio ao projeto teraputico; e - 06 (seis) profissionais de nvel mdio: tcnico e/ou auxiliar de enfermagem, tcnico administrativo, tcnico educacional e arteso. Art. 5 Estabelecer que os CAPS I, II, III, CAPS i II e CAPS ad II devero estar capacitados para o acompanhamento dos pacientes de forma intensiva, semi-intensiva e no-intensiva, dentro de limites quantitativos mensais que sero fixados em ato normativo da Secretaria de Assistncia Sade do Ministrio da Sade. Pargrafo nico. Define-se como atendimento intensivo aquele destinado aos pacientes que, em funo de seu quadro clnico atual, necessitem acompanhamento dirio; semi-intensivo o tratamento destinado aos pacientes que necessitam de acompanhamento freqente, fixado em seu projeto teraputico, mas no precisam estar diariamente no CAPS; no-intensivo o atendimento que, em funo do quadro clnico, pode ter uma freqncia menor. A descrio minuciosa destas trs modalidades dever ser objeto de portaria da Secretaria de Assistncia Sade do Ministrio da Sade, que fixar os limites mensais (nmero mximo de atendimentos); para o atendimento intensivo (ateno diria), ser levada em conta a capacidade mxima de cada CAPS, conforme definida no Artigo 2. Art. 6 Estabelecer que os atuais CAPS e NAPS devero ser recadastrados nas modalidades CAPS I, II, III, CAPS i II e CAPS ad II pelo gestor estadual, aps parecer tcnico da Secretaria de Assistncia Sade do Ministrio da Sade. Pargrafo nico. O mesmo procedimento se aplicar aos novos CAPS que vierem a ser implantados. 98
PARTE VI
ANEXOS
Art. 7 Definir que os procedimentos realizados pelos CAPS e NAPS atualmente existentes, aps o seu recadastramento, assim como os novos que vierem a ser criados e cadastrados, sero remunerados atravs do Sistema APAC/SIA, sendo includos na relao de procedimentos estratgicos do SUS e financiados com recursos do Fundo de Aes Estratgicas e Compensao - FAEC. Art. 8 Estabelecer que sero alocados no FAEC, para a finalidade descrita no art. 5, durante os exerccios de 2002 e 2003, recursos financeiros no valor total de R$52.000.000,00 (cinqenta e dois milhes de reais), previstos no oramento do Ministrio da Sade. Art. 9 Definir que os procedimentos a serem realizados pelos CAPS, nas modalidades I, II (includos CAPS i II e CAPS ad II) e III, objetos da presente Portaria, sero regulamentados em ato prprio do Secretrio de Assistncia Sade do Ministrio da Sade. Art. 10 Esta Portaria entrar em vigor a partir da competncia fevereiro de 2002, revogando-se as disposies em contrrio. JOS SERRA
99
Lei Federal 10.216, de 6 de abril de 2001
LEI FEDERAL N 10.216, DE 6 DE ABRIL DE 2001 Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 9 abril 2001. Seo 1, p. 2 Dispe sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em sade mental.
O PRESIDENTE DA REPBLICA Fao saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei: Art. 1 Os direitos e a proteo das pessoas acometidas de transtorno mental, de que trata esta Lei, so assegurados sem qualquer forma de discriminao quanto raa, cor, sexo, orientao sexual, religio, opo poltica, nacionalidade, idade, famlia, recursos econmicos e ao grau de gravidade ou tempo de evoluo de seu transtorno, ou qualquer outra. Art. 2 Nos atendimentos em sade mental, de qualquer natureza, a pessoa e seus familiares ou responsveis sero formalmente cientificados dos direitos enumerados no pargrafo nico deste artigo. Pargrafo nico. So direitos da pessoa portadora de transtorno mental: I - ter acesso ao melhor tratamento do sistema de sade, consentneo s suas necessidades; II - ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua sade, visando alcanar sua recuperao pela insero na famlia, no trabalho e na comunidade; III - ser protegida contra qualquer forma de abuso e explorao; IV - ter garantia de sigilo nas informaes prestadas; V - ter direito presena mdica, em qualquer tempo, para esclarecer a necessidade ou no de sua hospitalizao involuntria; VI - ter livre acesso aos meios de comunicao disponveis; VII - receber o maior nmero de informaes a respeito de sua doena e de seu tratamento; 100
PARTE VI
ANEXOS
VIII - ser tratada em ambiente teraputico pelos meios menos invasivos possveis; IX - ser tratada, preferencialmente, em servios comunitrios de sade mental. Art. 3 responsabilidade do Estado o desenvolvimento da poltica de sade mental, a assistncia e a promoo de aes de sade aos portadores de transtornos mentais, com a devida participao da sociedade e da famlia, a qual ser prestada em estabelecimento de sade mental, assim entendidas as instituies ou unidades que ofeream assistncia em sade aos portadores de transtornos mentais. Art. 4 A internao, em qualquer de suas modalidades, s ser indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes. 1 O tratamento visar, como finalidade permanente, a reinsero social do paciente em seu meio. 2 O tratamento em regime de internao ser estruturado de forma a oferecer assistncia integral pessoa portadora de transtornos mentais, incluindo servios mdicos, de assistncia social, psicolgicos, ocupacionais, de lazer, e outros. 3 vedada a internao de pacientes portadores de transtornos mentais em instituies com caractersticas asilares, ou seja, aquelas desprovidas dos recursos mencionados no 2 e que no assegurem aos pacientes os direitos enumerados no pargrafo nico do art. 2. Art. 5 O paciente h longo tempo hospitalizado ou para o qual se caracterize situao de grave dependncia institucional, decorrente de seu quadro clnico ou de ausncia de suporte social, ser objeto de poltica especfica de alta planejada e reabilitao psicossocial assistida, sob responsabilidade da autoridade sanitria competente e superviso de instncia a ser definida pelo Poder Executivo, assegurada a continuidade do tratamento, quando necessrio. Art. 6 A internao psiquitrica somente ser realizada mediante laudo mdico circunstanciado que caracterize os seus motivos. Pargrafo nico. So considerados os seguintes tipos de internao psiquitrica: I - internao voluntria: aquela que se d com o consentimento do usurio; II - internao involuntria: aquela que se d sem o consentimento do usurio e a pedido de terceiro; e III - internao compulsria: aquela determinada pela Justia. 101
Art. 7 A pessoa que solicita voluntariamente sua internao, ou que a consente, deve assinar, no momento da admisso, uma declarao de que optou por esse regime de tratamento. Pargrafo nico. O trmino da internao voluntria dar-se- por solicitao escrita do paciente ou por determinao do mdico assistente. Art. 8 A internao voluntria ou involuntria somente ser autorizada por mdico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina - CRM do Estado onde se localize o estabelecimento. 1 A internao psiquitrica involuntria dever, no prazo de setenta e duas horas, ser comunicada ao Ministrio Pblico Estadual pelo responsvel tcnico do estabelecimento no qual tenha ocorrido, devendo esse mesmo procedimento ser adotado quando da respectiva alta. 2 O trmino da internao involuntria dar-se- por solicitao escrita do familiar, ou responsvel legal, ou quando estabelecido pelo especialista responsvel pelo tratamento. Art. 9 A internao compulsria determinada, de acordo com a legislao vigente, pelo juiz competente, que levar em conta as condies de segurana do estabelecimento, quanto salvaguarda do paciente, dos demais internados e funcionrios. Art. 10 Evaso, transferncia, acidente, intercorrncia clnica grave e falecimento sero comunicados pela direo do estabelecimento de sade mental aos familiares, ou ao representante legal do paciente, bem como autoridade sanitria responsvel, no prazo mximo de vinte e quatro horas da data da ocorrncia. Art. 11 Pesquisas cientficas para fins diagnsticos ou teraputicos no podero ser realizadas sem o consentimento expresso do paciente, ou de seu representante legal, e sem a devida comunicao aos conselhos profissionais competentes e ao Conselho Nacional de Sade. Art. 12 O Conselho Nacional de Sade, no mbito de sua atuao, criar comisso nacional para acompanhar a implementao desta Lei. Art. 13 Esta Lei entra em vigor na data de sua publicao. Braslia, 6 de abril de 2001; 180 da Independncia e 113 da Repblica. FERNANDO HENRIQUE CARDOSO Jos Gregori Jos Serra Roberto Brant
CREMESP
Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo
Diretoria
Presidente: Luiz Alberto Bacheschi. Vice-presidente: Renato Azevedo Jnior. 1 Secretrio: Mauro Gomes Aranha de Lima. 2 Secretrio: Carlos Alberto H. de Campos. Tesoureira: Silvia Helena R. Mateus. 2 Tesoureiro: Adamo Lui Netto. Departamento de Comunicao: Andr Scatigno Neto. Departamento Jurdico: Henrique Carlos Gonalves. Corregedor: Krikor Boyaciyan. Vice-Corregedor: Clvis Francisco Constantino. Departamento de Fiscalizao: Joo Mrcio Garcia. Delegacias da Capital: Nacime Salomo Mansur. Delegacias do Interior: Lavnio Nilton Camarim.
Conselheiros (Gesto 2008-2013)

Adamo Lui Netto, Akira Ishida, Alfredo Rafael DellAringa, Andr Scatigno Neto, Antonio Pereira Filho, Brulio Luna Filho, Caio Rosenthal, Carlos Alberto Herrerias de Campos, Carlos Alberto Monte Gobbo, Clvis Francisco Constantino, Denise Barbosa Malek, Desir Carlos Callegari, Eurpedes Balsanufo Carvalho, Gaspar de Jesus Lopes Filho, Henrique Carlos Gonalves, Henrique Liberato Salvador, Ieda Therezinha Verreschi, Isac Jorge Filho, Joo Ladislau Rosa, Joo Mrcio Garcia, Jos Henrique Andrade Vila, Jos Marques Filho, Jos Yoshikazu Tariki, Kazuo Uemura, Krikor Boyaciyan, Lavnio Nilton Camarim, Luiz Alberto Bacheschi, Luiz Flvio Florenzano, Marco Tadeu Moreira de Moraes, Maria do Patrocnio Tenrio Nunes, Marli Soares, Mauro Gomes Aranha de Lima, Nacime Salomo Mansur, Pedro Teixeira Neto, Reinaldo Ayer de Oliveira, Renato Azevedo Junior, Renato Franoso Filho, Rodrigo Durante Soares, Rui Telles Pereira, Ruy Yukimatsu Tanigawa, Silvana Maria Figueiredo Morandini e Silvia Helena Rondina Mateus.

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SP Araras PE Camaragibe RJ Rio Bonito

SP Sorocaba SP Salto de Pirapora SP Itapira SP Franco da Rocha SP Piedade SP Salto de Pirapora

ES Cach. de Itapemirim Clnica de Repouso Santa Isabel

51.393 48.303 45.814 42.076 39.567 37.988 36.797 35.426

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