Endocardite infecciosa Autores Alfredo J.

Mansur1 Publicao: Mai-2006

1 - A endocardite infecciosa uma doena comum? No, a endocardite infecciosa uma doena rara. Sua incidncia variou de 0,3 a 22,4 (mediana 3,6) por 100.000 pessoas por ano em estudos publicados entre 1993 e 2003. 2 - Quais so as principais condies predisponentes para a ocorrncia de endocardite infecciosa? Admitem-se situaes de alto risco, de risco moderado e de risco comparvel populao geral. Para as situaes de alto risco e de risco moderado indica-se a profilaxia antibitica. Situaes de alto risco So elas: portadores de prtese valvar cardaca, endocardite infecciosa pregressa, cardiopatias congnitas complexas, enxertos cirrgicos conectando circulao sistmica com circulao pulmonar. So situaes para as quais a profilaxia antibitica ser recomendada. Situaes de risco moderado So elas: cardiopatias congnitas, valvopatias (por exemplo, as reumticas), cardiomiopatia hipertrfica, prolapso da valva mitral com insuficincia valvar. So situaes para as quais a profilaxia antibitica deve ser recomendada. A profilaxia tem sido sugerida tambm em indivduos com espessamentos das cspides identificada no ecocardiograma. 3 - Quais situaes nas quais a profilaxia da endocardite infecciosa no foi recomendada? So situaes patolgicas, mas nas quais se considera o risco de endocardite equivalente ao da populao geral: portadores de comunicao interatrial do tipo ostium secundum, comunicao interatrial, interventricular ou persistncia do canal arterial tratados cirurgicamente sem leso residual, portadores de enxertos de veia safena para revascularizao do miocrdio, prolapso da valva mitral sem insuficincia mitral, sopro cardaco funcional, portadores de marcapasso cardaco ou desfibrilador implantvel. 4 - Como se previne a endocardite infecciosa? Portadores de condies predisponentes para a ocorrncia de endocardite infecciosa devem prevenir a existncia de focos infecciosos associados com bacteriemia espontnea - a situao mais freqente, na prtica, a m higiene dentria. Alm disso, frente a situaes que podem desencadear bacteriemia, como tratamento dentrio, manipulao do trato gnito-urinrio e outros, os pacientes devem receber profilaxia antibitica antes da interveno.

Livre Docente em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (USP); Diretor

da Unidade Clnica de Ambulatrio Geral do Instituto do Corao (InCor) do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (USP).

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5 - Quais so os esquemas recomendados para profilaxia da endocardite infecciosa para intervenes dentrias, na cavidade oral, no trato respiratrio e no esfago? Para intervenes dentrias, na cavidade oral, no trato respiratrio e no esfago a profilaxia padro para adultos : amoxicilina 2 g por via oral, uma hora antes da interveno.

Para pacientes que no podem receber medicao oral, a recomendao : ampicilina 2 g por via intramuscular ou intravenosa, nos 30 minutos que precedem a interveno.

6 - Quais as recomendaes de profilaxia de endocardite infecciosa para intervenes dentrias, na cavidade oral, no trato respiratrio e no esfago para pacientes alrgicos penicilina? A profilaxia de endocardite infecciosa recomendada para pacientes alrgicos penicilina : clindamicina 600 mg por via oral uma hora antes da interveno ou, cefalexina 2 g por via oral uma hora antes da interveno ou, azitromicina 500 mg por via oral uma hora antes da interveno ou, claritromicina 500 mg por via oral uma hora antes da interveno.

Para pacientes que no podem tomar medicao oral, recomenda-se: clindamicina 600 mg por via intravenosa, nos 30 minutos que precedem a interveno ou, cefazolina 1 g por via intramuscular ou intravenosa, nos 30 minutos que precedem a interveno.

7 - Quais as recomendaes de profilaxia de endocardite infecciosa para intervenes no trato gnito-urinrio ou gastrintestinal (excluindo esfago) nos pacientes sob alto risco de contrarem endocardite infecciosa? Para adultos sob alto risco a recomendao : ampicilina 2 g por via intramuscular ou intravenosa associada a gentamicina 1,5 mg/kg (no exceder 120 mg), nos 30 minutos que antecedem a interveno, e, seis horas depois, ampicilina 1g via intramuscular ou intravenosa, ou amoxicilina 1 g por via oral.

Para pacientes sob alto risco e alrgicos penicilina a recomendao : vancomicina 1g por via intravenosa durante 1 ou 2 h (a ser completada nos 30 minutos que antecedem a interveno), associada com gentamicina 1,5 mg/kg (no exceder 120 mg).

8 - Quais as recomendaes de profilaxia de endocardite infecciosa para intervenes no trato gnito-urinrio ou gastrintestinal (excluindo esfago) nos pacientes sob risco moderado de contrarem endocardite infecciosa? A recomendao : amoxicilina 2 g por via oral uma hora antes da interveno ou,

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ampicilina 2g por via intramuscular ou intravenosa nos 30 minutos que antecedem a interveno.

Para pacientes alrgicos penicilina, recomenda-se: vancomicina 1g durante 1 ou 2 horas (a serem completadas nos 30 minutos que antecedem a interveno).

9 - Quais so os principais sintomas da endocardite infecciosa? Os principais sintomas da endocardite infecciosa so: manifestaes de quadro infeccioso sistmico, s vezes prolongado: o febre, desnimo, cansao, perda de peso, anorexia;

manifestaes do acometimento cardaco: o piora de disfuno valvar pr-existente com ou sem aparecimento de insuficincia cardaca, ou disfuno valvar aguda, acarretando ou no insuficincia cardaca aguda;

manifestaes decorrentes do acometimento de outros rgos em funo de embolias arteriais ou aneurismas micticos o crebro, rins, bao, membros ou outra estrutura da rvore arterial;

decorrentes de deposio de imunocomplexos: o glomerulonefrite.

10 - Como se faz o diagnstico de endocardite infecciosa? O diagnstico da endocardite infecciosa feito a partir da identificao de dois fenmenos bsicos: a bacteriemia persistente e o comprometimento valvar. A partir dos dados clnicos, esses fenmenos podem ser perscrutados a partir de: dados do exame clnico histria clnica, exame fsico; dados de exames laboratoriais: o exame mais importante o isolamento de microorganismos nas hemoculturas. Duas hemoculturas positivas colhidas em momentos diferentes so suficientes para o diagnstico; dados do ecocardiograma h achados ecocardiogrficos que foram categorizados como maiores e podem ser considerados mais sugestivos de endocardite infecciosa.

11 - Quais critrios diagnsticos devem ser empregados? Uma das recomendaes atuais que pacientes sejam avaliados com base nos critrios de Duke modificados, que renem critrios maiores e menores. conveniente atentar para o fato desses critrios diagnsticos terem sido concebidos com finalidade epidemiolgica e de pesquisa. Como as endocardites infecciosas so heterogneas na sua apresentao, nem sempre a aplicao desses critrios diagnsticos, na prtica, atende s necessidades em cada caso. Por isso, no devem substituir a avaliao clnica do mdico do paciente. 12 - Como os critrios de Duke modificados podem ser utilizados para o diagnstico? Os critrios de Duke modificados so divididos em patolgicos e clnicos.

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Critrios patolgicos: micro-organismos demonstrados por cultura ou exame histolgico de vegetao, vegetao que sofreu embolia ou abscesso intracardaco; vegetao ou abscesso confirmados por exame histolgico com achados de endocardite ativa.

Critrios clnicos critrios clnicos maiores o duas hemoculturas positivas ou ttulo de anticorpos IgG antifase 1 para Coxciella burnetii > 1:800; demonstrao de participao endocrdica, com o diagnstico de novo sopro cardaco ou com o auxlio do ecocardiograma.

critrios clnicos menores o o o o condio cardaca sob maior risco de contrair endocardite infecciosa; hipertermia superior a 38oC; leses vasculares como embolia, aneurisma mictico, manchas de Janeway; leses atribudas a mecanismos imunolgicos como ndulos de Osler, manchas de Roth, fator reumatide; isolamento de microorganismos em cultura sem atender os critrios maiores acima apresentados.

Segundo esses critrios, o diagnstico pode ser categorizado como definido, possvel ou rejeitado. 13 - Como se define o diagnstico de endocardite pelos critrios clnicos? Para o diagnstico ser considerado definido por critrios clnicos, h a necessidade de se reunir: 2 critrios maiores ou, 1 critrio maior e 3 menores ou, 5 critrios menores.

14 - Como se define endocardite "possvel"? Define-se pela presena de: 1 critrio maior e 1 critrio menor ou, 3 critrios menores.

15 - Como definido o critrio de diagnstico rejeitado de endocardite? Pelas seguintes condies: encontro de firme alternativa diagnstica para o quadro do paciente; resoluo do quadro com tratamento antimicrobiano por menos de quatro dias;

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ausncia de demonstrao cirrgica ou patolgica depois de tratamento antimicrobiano por tempo inferior a quatro dias; no preenchimento dos critrios acima apresentados como possvel.

16 - Quais so os microrganismos considerados "tpicos" de endocardite infecciosa? Os microorganismos que foram considerados como tpicos de endocardite infecciosa so: Streptococcus do grupo viridans, Streptococcus bovis, microorganismos do grupo HACEK, Staphylococcus aureus Enterococos na ausncia de um foco infeccioso primrio.

17 - Quais so os estreptococos do grupo viridans? A classificao destes microrganismos segue em evoluo. Os agentes etiolgicos mais freqentes de endocardite infecciosa so o Streptococcus sanguis, Streptococcus oralis (mitis), Streptococcus salivarius, Streptococcus mutans, Gemella morbilorum (anteriormende denominados Streptococcus morbillorum), Streptococcus anginosus (S intermedius, S anginosus e S constellatus) anteriormente reunidos no grupo Streptococcus milleri, Abiotrophia defectiva, espcies do gnero Granulicatella (G elegans, G adiacens, G paraadiacens, e G balaenopterae anteriormente reunidos na denominao de estreptococos com variantes nutricionais e que com necessidade de suplementao do meio de cultura com piridoxina ou cistena) 18 - Qual a recomendao adicional feita a partir do isolamento dos Streptococcus bovis nas hemoculturas de portador de endocardite infecciosa? O paciente deve ser submetido pesquisa de neoplasia intestinal, particularmente de carcinoma de clon. 19 - Quais so os micro-organismos reunidos no grupo HACEK? So eles: Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Haemophilus paraphrophilus, Haemophilus influenzae, Actinobacillus actinomyctemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae, Kingella denitrificans. 20 - Quais critrios podem ser empregados para considerar a bacteriemia como persistente? A bacteriemia considerada persistente quando ocorrem duas culturas positivas com 12 horas de intervalo entre si, ou trs hemoculturas positivas, ou a maioria de 4 ou mais hemoculturas colhidas de tal forma que entre a primeira e a ltima tenha decorrido mais de uma hora. 21 - Quais so os achados ecocardiogrficos considerados manifestaes de comprometimento endocrdico? Os achados ecocardiogrficos considerados manifestaes de comprometimento endocrdico so: massa cardaca oscilante na valva cardaca ou nas estruturas de suporte, no local de leso de jato regurgitante, ou implantado em local no qual no exista explicao alternativa para o achado; abscesso intracardaco; www.medicinaatual.com.br

deiscncia de prtese valvar; insuficincia valvar aguda.

Atente-se para o fato de que os critrios ecocardiogrficos considerados menores na publicao original dos critrios de Duke foram eliminados nos critrios modificados. 22 - Quais os exames de laboratrio mais importantes para o diagnstico de endocardite? Os exames de laboratrio mais importantes para o diagnstico so as hemoculturas, que permitem o isolamento do agente etiolgico, e o ecocardiograma, que permite identificar o acometimento valvar, por meio de imagens anmalas causadas pela presena de vegetaes, e de outras anormalidades anatmicas ou funcionais. 23 - Qual a contribuio do ecodopplercardiograma na endocardite? O ecodopplercardiograma permite que sejam obtidas informaes anatmicas que auxiliam no diagnstico, como, por exemplo, o achado de vegetaes valvares; informaes funcionais, como a magnitude da insuficincia valvar, particularmente de insuficincia valvar aguda; informaes anatmicas que identificam complicaes da endocardite, como abscesso de anel valvar. 24 - Deve-se recorrer, no exame inicial, ao ecocardiograma realizado pela tcnica transtorcica ou pela tcnica transesofgica? A tcnica transtorcica mais acessvel e menos invasiva para o paciente. Alm disso, tambm mais disponvel. Portanto, pode ser a primeira avaliao. Para pacientes com dificuldade de janela ecocardiogrfica, portadores de prtese valvar cardaca ou frente a suspeita de complicaes como abscessos intracardacos, a tcnica transesofgica pode ser indicada. Entretanto, deve-se lembrar que, para alguns achados, a tcnica transtorcica pode ser superior transesofgica, como vegetao na valva tricspide ou leses na via de sada do ventrculo direito. 25 - Existem dificuldades de interpretao de imagens ecocardiogrficas? Foram citados como exemplo de dificuldades, tanto na tcnica transtorcica quanto na transesofgica, valvas deformadas por cicatrizao de processos inflamatrios ou degenerativos prvios, degenerao mixomatosa acentuada e excrescncia de Lambl nas vlvulas articas. 26 - No caso de ecocardiograma inicial no diagnstico, como proceder no seguimento dos pacientes? Em situaes de dificuldade diagnstica, o ecocardiograma pode ser repetido. Dados recentemente publicados baseados em experincia brasileira sugerem que depois de um exame inicial sem informao diagnstica, a repetio alm de duas vezes no acrescentou informao que contribusse para o diagnstico. 27 - Quais so os princpios de tratamento antimicrobiano na endocardite? O tratamento antimicrobiano deve ser escolhido de acordo com o agente etiolgico identificado e da sua sensibilidade aos antimicrobianos (determinada pela concentrao inibitria mnima), com a condio cardaca (prtese valvar ou infeco em valva natural), ser de preferncia parenteral e por tempo prolongado (entre duas e seis semanas, dependendo do agente etiolgico identificado).

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28 - Qual a recomendao de tratamento para endocardite em estrutura natural causada por estreptococos sensveis penicilina (concentrao inibitria mnima menor que 0,12 g/ml)? Os tratamentos com melhor grau de evidncia nas recomendaes so: penicilina cristalina de modo isolado nas doses de 12 a 18 milhes de unidades dirias por 4 semanas, administradas por injeo contnua, ou doses divididas a cada 4 ou 6 horas; ceftriaxone de modo isolado na dose de 2 g dirios por 4 semanas, por via intramuscular ou intravenosa em uma nica dose diria.

Para pacientes alrgicos penicilina a recomendao : vancomicina por 4 semanas na dose de 30 mg/kg dirios por via intravenosa, dividida em duas doses iguais, no excedendo 2 g nas 24 horas.

29 - Quais as recomendaes de tratamento para endocardite em estrutura natural causada por estreptococos sensveis penicilina (concentrao inibitria mnima < 0,12 g/ml)? Sim. Nestes casos deve-se associar a penicilina ou a ceftriaxona gentamicina. As doses so: penicilina cristalina: 12 a 18 milhes de unidades dirias por duas semanas, administradas por injeo contnua ou em doses divididas a cada 4 ou 6 horas, por duas semanas; ceftriaxone: 2 g dirios por duas semanas, por via intramuscular ou intravenosa em uma nica dose, por duas semanas; gentamicina 3 mg/kg peso por via intramuscular ou intravenosa em dose nica diria, por duas semanas.

Essa modalidade no apropriada para pacientes com complicaes, com depurao de creatinina menor que 20 ml/min ou com perda funcional do 8o par nervoso craniano. 30 - Quais as recomendaes de tratamento para endocardite em estrutura natural causada por estreptococos relativamente resistentes penicilina (concentrao inibitria mnima >0,12 g/ml e <0,5 g/ml)? As recomendaes so: penicilina cristalina 24 milhes diariamente, por administrao contnua ou doses divididas a cada 4 ou 6 horas, por 4 semanas, ou ceftriaxone 2 g em nica diria, por 4 semanas, associadas a gentamicina 3 mg/kg peso por via intramuscular ou intravenosa em dose nica diria, por duas semanas.

Para pacientes alrgicos penicilina, a recomendao de vancomicina na dose diria de 30 mg/kg por via intravenosa (no excedendo 2 g), dividida duas doses iguais, por 4 semanas. 31 - Quais as recomendaes de tratamento para endocardite em prtese valvar ou outro material prottico causada por Streptococcus do grupo viridans ou Streptococcus bovis sensveis penicilina (concentrao inibitria mnima menor ou igual a 0,12 g/ml)? As recomendaes so: penicilina cristalina 24 milhes de unidades dirias (em administrao contnua, ou dividida em 4 ou 6 doses) por 6 semanas ou,

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ceftriaxone 2g dirios por via intramuscular ou intravenosa em dose nica diria por 6 semanas.

A associao de gentamicina na dose de 3mg/kg em dose nica diria por via intramuscular ou intravenosa por duas semanas foi considerada facultativa. Para pacientes que no toleram a penicilina, recomenda-se a vancomicina na dose de 30 mg/kg dirios divididos em 2 doses. 32 - Quais as recomendaes de tratamento para endocardite em prtese valvar ou outro material prottico causado por Streptococcus do grupo viridans ou Streptococcus bovis que no so sensveis penicilina (concentrao inibitria mnima > 0,12 g/ml)? As recomendaes so: penicilina cristalina: 24 milhes de unidades diria (em administrao contnua, ou dividida em 4 ou 6 doses) por 6 semanas, ou ceftriaxone 2 g dirios em dose nica diria por via intramuscular ou intravenosa por 6 semanas, associados com gentamicina na dose de 3mg/kg em dose nica diria por via intramuscular ou intravenosa por duas semanas.

Para pacientes que no toleram a penicilina, recomenda-se a vancomicina 30 mg/kg dirios divididos em 2 doses. 33 - Quais as recomendaes de tratamento para endocardite em estrutura natural causada por estafilococos? Estafilococos sensveis oxacilina oxacilina na dose de 12 g dirios, divididos em 4 ou 6 doses, por 6 semanas, associada com gentamicina na dose de 3 mg/kg peso dirios, divididos em 2 ou 3 doses, por 3 a 5 dias.

Estafilococos resistentes oxacilina vancomicina na dose diria de 30 mg/kg peso divididos em 2 doses, por 6 semanas.

34 - Qual foi a recomendao de tratamento para endocardite em prtese valvar causada por estafilococos? Estafilococos sensveis oxacilina oxacilina (dose diria de 12 g divididos em 6 doses), associada a rifampicina (dose diria de 900 mg divididos em 3 doses), por pelo menos 6 semanas, associados com gentamicina (dose diria de 3 mg/kg divididos em 2 ou 3 doses), por 2 semanas.

Estafilococos resistentes oxacilina vancomicina (dose diria de 30 mg/kg divididos em 2 doses), associada a rifampicina (dose diria de 900 mg divididos em 3 doses), por pelo menos 6 semanas, associados com a gentamicina (dose diria de 3 mg/kg divididos em 2 ou 3 doses), por 2 semanas.

35 - Quais as recomendaes de tratamento para endocardite em estrutura natural ou em prtese valvar causada por enterococos sensveis penicilina, gentamicina e vancomicina? As recomendaes so: ampicilina sdica (dose diria de 12 g divididos em 6 doses), por 4 a 6 semanas, ou penicilina cristalina (dose diria de 18 a 30 milhes administradas de modo contnuo ou dividida em 6 doses), por 4 a 6 semanas, associada gentamicina (dose diria de 3 mg/kg peso divididos em 3 doses), por 4 a 6 semanas.

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Para pacientes que no toleram a ampicilina ou a penicilina, a recomendao : vancomicina (dose diria de 30 mg/kg divididos em 2 tomadas) por 6 semanas, associada com a gentamicina (dose diria de 3 mg/kg divididos em 3 doses).

36 - Quais as recomendaes de tratamento para endocardite em estrutura natural ou em prtese valvar causada por enterococos resistentes penicilina e sensveis aminoglicosdeos e vancomicina? Tanto para os microrganismos produtores de betalactamase quanto para os microrganismos com resistncia intrnseca penicilina, recomenda-se a vancomicina (dose diria de 30 mg/kg divididos em 2 doses), por 6 semanas, associada com a gentamicina (dose diria de 3 mg/kg divididos em 3 doses), por 6 semanas. 37 - Qual foi a recomendao de tratamento para endocardite em estrutura natural ou em prtese valvar causada por microrganismos agrupados no acrnimo HACEK? O tratamento recomendado foi o ceftriaxone (dose diria de 2 g por via intramuscular ou intravenosa), por 4 semanas. A cefotaxima ou outra cefalosporina de terceira ou quarta gerao podem ser alternativas. Para pacientes que no toleram as cefalosporinas, a recomendao foi a ciprofloxacina (dose diria de 800 mg por via intravenosa divididos em 2 tomadas). 38 - O que ocorre com as vegetaes identificadas no ecocardiograma com o progresso do tratamento antimicrobiano? O tratamento antimicrobiano bem sucedido provoca a morte dos microrganismos que esto nas vegetaes valvares. Os outros componentes da vegetao, fibrina e plaquetas, no so modificados pelo tratamento antibitico, portanto, a vegetao no desaparece com o tratamento bem sucedido. Uma outra possibilidade a embolia da vegetao, que pode ter expresso clnica e causar sintomas ou ser subclnica, ou seja, assintomtica. 39 - Quais so as complicaes mais freqentes da endocardite infecciosa? As complicaes mais freqentes so: cardacas, observadas em 33,3% dos casos; neurolgicas, observadas em 24% dos casos; decorrentes do processo infeccioso, observadas em 15% dos casos.

40 - As embolias so freqentes na endocardite infecciosa? Em experincia brasileira, 146 embolias ocorreram em 133 (21,1%) de 629 pacientes. Entre elas, 63 (47,4%) foram para o sistema nervoso central, 57 (42,9%) foram para o sistema arterial perifrico e 13 (9,7%) foram para o sistema nervoso central e para o sistema arterial perifrico. 41 - Quando ocorrem as embolias na endocardite infecciosa? Em experincia brasileira, embolias ocorreram entre o incio dos sintomas e antes do incio do tratamento em 56 (42,1%) pacientes; no dia do incio do tratamento (e que precipitou a hospitalizao) em 18 (13,5%) pacientes. Do total de 133 embolias, 109 (81,9%) ocorreram nos primeiros 15 dias de tratamento antimicrobiano; portanto, a probabilidade de embolia decresceu medida que o tratamento antimicrobiano progrediu. 42 - Quais so as situaes de maior risco de embolia na endocardite infecciosa? Em experincia brasileira, a ocorrncia de embolia foi maior nos portadores de endocardite por Staphylococcus aureus (risco relativo 2,97), em portadores de prtese valvar em posio mitral

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com vegetao identificada no ecocardiograma (risco relativo 2,4) ou de prtese valvar em posio artica com vegetao identificada no ecocardiograma (risco relativo 3,3). 43 - Quando se cogita a interveno cirrgica cardaca na endocardite infecciosa? Cogita-se cirurgia no tratamento da endocardite infecciosa quando h complicaes e elas so passveis de tratamento cirrgico. O tratamento cirrgico pode ser cardaco ou extracardaco. A indicao com resultados mais brilhantes a insuficincia cardaca aguda ou progressiva. Outra indicao a falha do controle da infeco, pela falta de resposta aos antimicrobianos, com persistncia de culturas positivas. Admite-se que a embolia por si s no seja uma indicao de operao. 44 - O achado de microrganismos no exame histolgico de valvas cardacas retiradas na operao impe necessidade de tratamento antibitico? s vezes podem ser identificados restos de microrganismos em valvas excisadas de pacientes que tiveram boa resposta ao tratamento antimicrobiano. Esses achados no so indicao de que os microrganismos so viveis e no h necessidade de tratamento em funo desse achado. 45 - Como a sobrevida no longo prazo depois do tratamento da endocardite e da alta hospitalar? O paciente que tenha sofrido endocardite infecciosa considerado como sob maior risco de novo quadro na evoluo e deve receber orientao de seguimento mdico peridico e de manter boa sade odonto-estomatolgica, como medidas preventivas. 46 - Leitura recomendada Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS et al. Infective endocarditis: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a statement for healthcare professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart Association: endorsed by the Infectious Diseases Society of America. Circulation 2005;111:e394-434. Erratum in: Circulation 2005;112(15):2373. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W et al. Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations by the American Heart Association. Circulation 1997;96:358-366. Fabri J Jr, Issa VS, Pomerantzeff PM et al. Time-related distribution, risk factors and prognostic influence of embolism in patients with left-sided infective endocarditis. Int J Cardiol 2005 Oct 5; [Epub ahead of print] Horstkotte D, Follath F, Gutschik E et al. Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis executive summary; the task force on infective endocarditis of the European society of cardiology. Eur Heart J 2004;25:267-276. Mansur AJ, Grinberg M, da Luz PL, Bellotti G. The complications of infective endocarditis. A reappraisal in the 1980s. Arch Intern Med 1992;152:2428-2432. Mansur AJ, Dal Bo CM, Fukushima JT et al. Relapses, recurrences, valve replacements, and mortality during the long-term follow-up after infective endocarditis. Am Heart J 2001;141:78-86. Moreillon P, Que YA. Infective endocarditis. Lancet 2004;363:139-149. Morris AJ, Drinkovic D, Pottumarthy S et al. Gram stain, culture, and histopathological examination findings for heart valves removed because of infective endocarditis. Clin Infect Dis 2003;15:697-704.

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Sarli Issa V, Fabri J Jr, Pomerantzeff PM et al. Duration of symptoms in patients with infective endocarditis. Int J Cardiol 2003;89:63-70. Vieira ML, Grinberg M, Pomerantzeff PM, Andrade JL, Mansur AJ. Repeated echocardiographic examinations of patients with suspected infective endocarditis. Heart. 2004;90:1020-1024.

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