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Coordinamento di Modena

FORUM DIRITTI DI CITTADINANZA


SINTESI per direzione provinciale
17/11/2008

Infanzia, Welfare, Terzo settore


Cooperazione internazionale
Immigrazione
Sanità

Coordinatore forum
Maria Cecilia Guerra

Responsabili forum settori

Paolo Bosi
Marco Bondi
Cecile Kyenge
Adriana Querzè
Francesca Maletti
Giovanna Zanolini
Maurizio Andreoli
1. Premessa

La società modenese sta cambiando rapidamente.


Fra il 2002 e il 2006, il mito della società ricca e uguale mostra segni di
appannamento molto netti. Il benessere in media si è mantenuto a livelli
elevati, ma la disuguaglianza cresce in modo significativo.
La causa principale è la stagnazione dei redditi da lavoro dipendente e il
processo di immigrazione che ha portato a Modena una componente di
immigrati il cui livello di vita è nettamente inferiore a quello degli autoctoni. Le
prospettive di creazione di una società poco coesa e stratificata (padani,
meridionali, extracomunitari) rappresenta ormai un pericolo molto forte
Nelle politiche di welfare nazionali, intraprese con i primi atti del governo e
prospettate dal libro verde presentato dal ministro Sacconi, emerge con
evidenza il rischio della deriva verso un welfare residuale: caratterizzato da
una attenzione puntata quasi esclusivamente sulla povertà assoluta, con
misure di tipo assistenziale. Scarsa o nulla è l’attenzione ai diritti di
cittadinanza. Si tagliano risorse agli enti locali, rischiando di compromettere
l’offerta di servizi nelle città e nei paesi che, come quelli della nostra provincia,
si sono fatti carico negli anni, delle esigenze e dei diritti dei propri cittadini. Il
coinvolgimento del terzo settore non è concepito come volontà di fare rete, ma
discende dal desiderio di tagliare i costi dei servizi e di affidarne il più possibile
la gestione a soluzioni private, senza che sia chiaramente affermata la
necessità che sia comunque il settore pubblico a contrattare i termini
dell’erogazione a garanzia della qualità dei servizi offerti e della loro
adeguatezza al soddisfacimento dei bisogni della popolazione. Le politiche
nazionali, inoltre, non considerano assolutamente il complesso intreccio che
lega immigrazione e welfare. Guardano invece al tema dell’immigrazione solo
sotto il profilo della “sicurezza”.
I forum Infanzia, Terzo settore, Welfare Copperazione Internazionale,
Immigrazione e Sanità del PD provinciale hanno svolto pur in tempi molto
ristretti un lavoro di riflessione sui temi di loro competenza, finalizzato a
fornire, in questo quadro, indicazioni concrete per la politica locale.

2. Infanzia, welfare e terzo settore


2.1. Le premesse: che welfare vogliamo
1) La prima premessa riguarda il ruolo del welfare locale in questa fase
storica.
Esistono diverse declinazioni della rilevanza economica, sociale e politica del
welfare locale e delle sue relazioni con lo sviluppo economico. Secondo alcuni
punti di vista, il welfare è e deve essere funzionale alla crescita economica, che
è vista come una precondizione per la produzione delle risorse che il welfare
potrà avere a disposizione. A questi punti di vista si contrappone l’idea che il
welfare non sia un costo, ma sia complementare alla crescita.
La nostra riflessione parte da questo secondo punto di vista, ma introduce
alcune importanti qualificazioni. La dinamica delle economie, alla luce della crisi
economica mondiale in atto, ha dimostrato la tenuta del settore manifatturiero
locale e una buona capacità di un sottoinsieme di imprese di reggere le sfide
della globalizzazione. Questi importanti risultati del settore manifatturiero, che

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devono essere rafforzati anche dalle politiche pubbliche, non sono tuttavia
scontati per il futuro e in ogni caso possono solo comportare il mantenimento
dei livelli occupazionali e non certo una loro espansione. I settori tradizionali
sono comunque destinati ad un ripiegamento. Si pone oggi un’occasione
storica per avviare una modificazione della struttura della domanda e
dell’offerta produttiva. La tenuta della domanda aggregata del sistema
nazionale e locale ha bisogno di un forte contributo interno, che, in
considerazione delle tendenze demografiche (invecchiamento e immigrazione)
comportano un riorientamento dell’offerta da beni privati a beni pubblici e
quindi un ruolo molto più intenso rispetto al passato della spesa pubblica. Il
welfare, secondo il nostro punto di vista, non è quindi solo compatibile con la
crescita, ma è un elemento indispensabile per garantire la sostenibilità del
sistema locale anche sotto il profilo strettamente economico.
Il mondo di domani ha bisogno di un peso molto più intenso di servizi alla
persona e per questi compiti è necessario che il settore pubblico dia un
contributo alla creazione di figure professionali adeguate in un contesto di
welfare mix in cui le forme di lavoro irregolare devono essere bandite.
Le imprese devono essere aiutate a comprendere che nei servizi sociali e in
generale del welfare sono presenti occasioni importanti di sfruttare progresso
tecnico e organizzativo su cui si può essere profittevole investire.

2) Una seconda premessa, strettamente collegata alla precedente, è


motivata dalla crisi finanziaria in atto. E’ ormai chiaro che anche se i mercati
finanziari avranno un assestamento, si dovrà comunque registrare una perdita
significativa dei valori patrimoniali investiti dalle famiglie e ciò avrà effetti
significativi sulla domanda di consumo e quindi di investimento privati. Stiamo
assistendo ad una ripresa di punti di vista keynesiani: richieste di intervento
pubblico nel sostenere le imprese finanziarie, le imprese dell’economia reale, le
famiglie in difficoltà. Le risorse messe in campo per queste finalità sono di
proporzioni gigantesche (pari al 30% del prodotto interno per alcune economie
europee), anche se in gran parte rappresentano fondi che svolgono una
funzione di garanzia e assicurazione rispetto a andamenti sfavorevoli dei
mercati. In ogni caso è fatale che la crisi finanziaria – già il centro destra
utilizza massicciamente questo argomento – possa essere usata per sacrificare
il welfare. Il nostro partito, secondo i nostri forum, dovrebbe invece avere un
punto di vista del tutto opposto: la temporanea rimozione dei vincoli di finanza
pubblica deve essere utilizzata in primo luogo per realizzare quelle riforme del
welfare che sino ad ora non è stato possibile attuare, a partire dagli
ammortizzatori, ma dando un ruolo di primo piano anche allo sviluppo di
servizi a favore delle famiglie, di sostegno delle responsabilità familiari e di
cura delle persone non autosufficienti. La spesa per un nido in più (come quella
per investimenti di riduzione della produzione di CO2) non è un costo e
comunque ha un potenziale di stimolo della domanda aggregata del sistema
sostanzialmente identico all’incentivo alla rottamazione di un’auto. L’unica
differenza è che nel primo caso si ha un asilo in più, nel secondo un’auto in più.
La realizzazione di questa opportunità richiede naturalmente un ridisegno
delle forme di finanziamento e un ruolo pubblico più ampio.

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Per quanto riguarda il primo aspetto diventa essenziale la linea che dovrà
essere sostenuta in tema di federalismo che dovrebbe avere come implicazione
un abbassamento della pressione fiscale a livello nazionale (accompagnata da
una sua ricomposizione a favore del lavoro dipendente) per mettere a
disposizione maggiori risorse a livello decentrato, ove i servizi del welfare sono
offerti. Ciò deve avvenire non penalizzando le realtà in cui l’offerta è più ampia
e, al tempo stesso, dando una chance, accompagnata da un attento
monitoraggio, alle realtà più arretrate.
La coerenza politica di questa coraggiosa impostazione deve però puntare
anche sulla realizzazione di livelli di efficienza del settore pubblico elevati,
soprattutto organizzativi, per tacitare l’argomento tipico della destra che
giustifica i tagli indiscriminati alla spesa con l’esistenza di spazi di
miglioramento dell’efficienza.

2.2. Le politiche che proponiamo


Passando all’individuazione delle linee di intervento la discussione ha messo
a fuoco i nuclei problematici più importati, costituiti da:
a) invecchiamento della popolazione
b) estensione sempre più rapida ed accentuata dell’immigrazione
A queste sfide il welfare locale può cercare di dare risposte decisive

2.2.1. Le politiche per l’infanzia


Nel settore dell’infanzia la politica locale ha raggiunto risultati significativi
per qualità e quantità degli interventi: per i bambini fino a tre anni e per quelli
da tre a cinque anni d’età il potenziamento dell’offerta ha reso possibile
raggiungere e superare gli obiettivi fissati dalla U.E. per il 2010. Ciò consente
di:
- creare condizioni protettive rispetto all’insuccesso scolastico,
- creare condizioni favorenti l’integrazione socio-culturale;
- facilitare la partecipazione delle madri al mercato del lavoro.

Questi risultati tuttavia non devono indurre a ritenere che il sistema locale di
welfare per l’infanzia sia immune da criticità, né che possa continuare ad
ampliarsi per far fronte alle sempre maggiori richieste di servizi rimanendo a
condizioni invariate.
Le esigenze di affidamento e cura dei bambini da zero a sei anni e la sempre
maggiore consapevolezza delle opportunità formative che i servizi offrono
fanno aumentare di anno in anno le domande di accesso, ben più di quanto
non avvenga per l’incremento demografico molto contenuto.
Il costo del servizio, soprattutto quello dei nidi d’infanzia, è molto elevato
e risulta tendenzialmente sempre più scarsa la capacità delle famiglie di far
fronte agli oneri richiesti che risultano comunque sempre molto bassi rispetto
ai costi effettivi.
Vanno quindi individuate forme integrate di sostegno al welfare per la
prima infanzia individuabili in una batteria ampia di strumenti da mettere in
campo:

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- orientamento delle scelte di bilancio degli enti locali e riequilibrio delle
priorità: non si può ritenere di offrire più servizi a parità di investimenti;
- contenimento dei costi della gestione diretta: ad esempio attraverso il
progressivo appalto dei servizi ausiliari e di pulizia in quanto servizi non
didattici;
- incremento delle forme di gestione convenzionate e aziendali che vedano
il Comune svolgere una funzione di governo del sistema;
- elaborazione di un vero e proprio patto cittadino per l’infanzia in cui le
imprese partecipino alla definizione dell’offerta, comunque guidata dalla
regolamentazione pubblica;
- attivazione di interventi tesi a ridurre ogni residua differenza nella
definizione degli standard dei servizi a gestione pubblica e
convenzionata.
Il governo locale deve poi avere la consapevolezza che le politiche di
integrazione richiedono grandi sforzi in questo campo, in cui si devono
contrastare non solo i vincoli costituiti dalla condizione economica delle
famiglie di immigrati con minori, ma anche costruire le modalità per
intercettare stili di accudimento ed educativi non sempre coerenti con quelli
praticati nei nostri servizi.
I governi locali non devono però essere lasciati soli. Sono assolutamente
necessari anche interventi centrali tesi a far sì che i costi del sistema di
welfare per l’infanzia, soprattutto nella fascia da zero a tre anni non ricada
esclusivamente sull’ente locale rendendo molto difficoltoso l’ampliamento
dell’offerta in territori già dotati di servizi ed impossibile il decollo di questi
servizi in aree del paese che ne sono ancora completamente sprovvisti.

2.2.2. Anziani e diversamente abili: le politiche per la non


autosufficienza
Nella nostra Provincia si assiste ad un aumento significativo della
popolazione anziana determinato dall’aumento dell’aspettativa di vita:
- la popolazione ultrasessantacinquenne raggiunge quasi il 25% della
popolazione residente;
- gli ultrasettantacinquenni superano il 10% della popolazione residente;
con un incremento costante che si verificherà anche nei prossimi anni.
Nonostante la maggior parte di queste persone sia tuttora una risorsa per la
propria famiglia e per la comunità nella quale risiede, il rischio di non
autosufficienza (sia per patologie biologiche che comportamentali e
dementigene) nella popolazione anziana è crescente con il crescere dell’età
media e della speranza di vita.
Per dare risposte a questi bisogni individuali e familiari, i 7 Distretti della
Provincia, in base alle diverse specificità e peculiarità, hanno attivato specifiche
reti di servizi che, oltre alle azioni volte alla prevenzione, si articolano in due
macro filoni: la residenzialità e la domiciliarità. Questi ampliamenti
qualitativi e quantitativi di servizi si sono potuti verificare grazie ad aumenti di
risorse comunali ed alla scelta che la regione Emilia Romagna ha fatto di
istituire il Fondo Regionale della non autosufficienza.
Rispetto al primo, grazie anche alle risorse messe a disposizione dal Fondo
Regionale della Non Autosufficienza, si è potuto raggiungere l’obiettivo del 3%

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di posti letto rispetto alla popolazione residente over 75 anni attraverso la rete
di Case Protette e Residenze Socio Assistenziali gestite direttamente dal
pubblico o appaltate o convenzionate o gestite da Asp. Siamo però consapevoli
che riuscire a mantenere questo livello di servizi residenziali, che con
l’aumento degli anziani prevede un numero rilevante di posti in più all’anno, è
molto difficile per gli Enti Locali e per l’Azienda Sanitaria perché richiederebbe
l’utilizzo di somme ingenti nei prossimi anni a fronte di riduzione di entrate e di
trasferimenti.
Per quanto riguarda la domiciliarità, in questi ultimi anni è stata assunta
come la priorità sia per garantire il più possibile una maggiore qualità di vita
all’anziano e alla sua rete familiare, sia per la necessità di modulare il più
possibile l’offerta dei servizi per ridurre l’accesso in strutture. Gli anziani sono
seguiti attraverso Progetti Assistenziali Individualizzati per rispondere meglio
alle loro, diverse, necessità e per evitare il più possibile sprechi di risorse;
progetti condivisi, quando è possibile, con lo stesso anziano e con la rete
familiare e/o amicale.
È necessario, però, supportare l’anziano e/o la famiglia di riferimento in
questo percorso, soprattutto legato all’accesso ai servizi ed alla presa in carico.
Rete dei servizi che oltre a servizi di supporto e di sollievo (periodi in
residenza, centri diurni, assistenza domiciliare sociale e sanitaria, centri
anziani, centri territoriali, pasti a domicilio, ecc) deve prevedere contributi
economici (assegno dei cura, ecc.) e una grossa integrazione tra livello
sanitario e sociale, tra ospedale e territorio.
Tutto questo non reggerebbe se non ci fossero le collaboratrici familiari le
quali accudiscono l’anziano e ne portano il “peso” maggiore. Si tratta nella
maggior parte di donne immigrate, a conferma del fatto che l’intreccio fra
welfare e immigrazione pone compiti molti difficili, che solo in parte il potere
locale può affrontare. A questo riguardo occorre veramente affrontare non solo
il tema di formazione, tutoraggio e supervisione di queste figure professionali
ma anche quello della loro dignità, della loro integrazione e del loro
inquadramento lavorativo. Non possiamo negare, infatti, che molte di loro non
hanno un contratto regolare e, in base alle leggi vigenti, spesso sono
clandestine e non potrebbero neanche essere regolarizzate.
Da una recente ricerca svolta in provincia, e dai dati delle collaboratrici che
si rivolgono agli sportelli del Centro per l’impiego di Modena emerge che c’è un
ritorno di donne cittadine italiane (10% del totale) che si propongono per
questi lavori di cura. Per quanto riguarda le straniere è prevalente il caso della
persona che rimane in Italia per raggiungere con il proprio lavoro una certa
somma per comprare un appartamento nella città di origine o per fare studiare
i figli ma non è intenzionata a pensare il proprio futuro in Italia, prevedendo
ricongiungimenti di propri familiari; questa specificità ci obbliga a pensare
modalità diverse di integrazione e di tutela.
Occorre poi affrontare il tema di come aiutare le famiglie/datori di lavori a
fare emergere il lavoro nero (quando possibile) compensando il gap tra
contratto regolare ed irregolare, che riguarda ferie, tredicesima, liquidazione e
contributi. Lo scorso anno, quando il Contratto Collettivo Nazionale è stato
rinnovato prevedendo una maggiorazione dei salari, molte famiglie/datori di
lavoro si sono trovate in grossa difficoltà a coprire questo ulteriore costo.

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Questo problema andrebbe chiaramente affrontato a livello nazionale ma non
ci sono notizie rassicuranti in merito. A livello locale si può comunque operare
cercando di fiscalizzare integralmente per la famiglia gli oneri sociali dei servizi
di cura, sradicando quindi l’incentivo al lavoro irregolare. Su questa base
occorre impostare un potenziamento delle attività del tipo Serdom, finalizzate a
creare un mercato del lavoro dei servizi di cura regolare e qualificato,
eliminando le discriminazioni contrattuali tra chi opera nel settore pubblico, nel
terzo settore e nel mercato non regolare.

Occorre anche prevedere servizi di tipo “innovativo” come alloggi per


anziani, che, oltre ad essere privi di barriere architettoniche e dotati di ausili
specifici, prevedano luoghi di socializzazione comuni, portierati sociali e altre
forme di servizi dedicati. In questo contesto vanno valorizzate iniziative
pionieristiche nel campo della tecnologia dei servizi sociali (si pensi all’housing
sociale) che possono porre le premesse di apertura di settori produttivi più
consoni alle caratteristiche della domanda future e compatibili con iniziative
imprenditoriali economicamente attraenti e sostenibili.

Nella nostra Provincia vi è un aumento dei cittadini diversamente abili


maggiore di altri territori, Ciò non è imputabile a cause biologiche o legate al
territorio, ma ai seguenti motivi:
- aumento dell’aspettativa di vita,
- aumento delle disabilità acquisite,
- buon livello dei servizi sociali, sanitari ed educativi che determina una
migrazione nei nostri territori.
Nei 7 distretti della provincia vi sono servizi specifici legati a 0-18 anni
(prevalentemente in carico ad Az. Usl attraverso la Neuropsichiatria Infantile
ed ai servizi educativi) e dai 18 in avanti gestiti, tranne alcune specificità,
come il modello degli anziani per la rete dei servizi residenziali e domiciliari.
Sono previsti, inoltre percorsi di accesso al lavoro, ad attività socio-
occupazionali e ad attività legate al tempo libero. Anche per i diversamente
abili è utilizzato il Fondo Regionale per la non autosufficienza.
Rispetto alla compartecipazione delle famiglie alla rete dei servizi, in alcuni
distretti si basa solo sul reddito della persona, in altri sul reddito del nucleo di
appartenenza.
Il trovare le risposte a questi bisogni evidenziati e a tanti altri che per
brevità non vengono qui citati è il compito che spetta alla Regione Emilia
Romagna ed ai diversi Enti locali nella elaborazione dei prossimi programmi
elettorali dei singoli territori ma anche nel confronto che nei prossimi mesi ci
sarà nei Distretti per la elaborazione dei Piani della salute e del benessere del
triennio 2009-2011. Questo percorso, oltre ad analizzare i bisogni e i servizi di
ogni singolo territorio distrettuale e provinciale, deve avere la capacità di
programmare il welfare del futuro che deve essere universalistico ma non
residuale; che si deve porre l’obiettivo di valorizzare le capacità residue delle
singole persone e delle famiglie e non essere invece di tipo assistenzialista; che
deve mettere in rete diversi ambiti di intervento (lavoro, casa, trasporti, ecc)
oltre all’integrazione tra sociale, sanitario ed educativo (che non va data per
scontata).

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Occorre inoltre fare un’analisi sul modello gestionale di welfare che
vogliamo: partendo dalla legge 328/00 e dalla L.R. 2/03 che indicano la
sussidiarietà come valore aggiunto e dalle esperienze dei diversi territori nei
quali sembra si possa dire che il modello prevalente è il welfare mix, occorre
trovare una nuova integrazione con le nuove direttive regionali
sull’accreditamento che aggiungono un nuovo elemento a questi diversi
modelli.
Nuovo elemento di questa programmazione è anche il ruolo che assume il
terzo settore che deve essere coinvolto fin dalle prime fasi ed analisi di
elaborazione sia a livello regionale che provinciale e distrettuale. Altro
elemento molto importante è la sostenibilità del welfare, perché mentre da un
lato le famiglie faticano sempre di più ad arrivare alla quarta settimana ed
aumentano i bisogni, e di conseguenza occorrerebbe implementare sia i servizi
che i contributi economici, dall’altro calano i finanziamenti ed i trasferimenti
statali.

La politica che proponiamo è di contrasto alla tendenza delle politiche


nazionali ad una riduzione del numero delle prestazioni dei servizi in direzione
di un welfare solo per i più poveri e per le emergenze (non autosufficienza e
bambini), a scapito della prevenzione e dei livelli intermedi. Occorre allora,
analogamente a quanto si è detto per le politiche sull’infanzia, fare una seria
riflessione e delle scelte precise che riguardino:
- presidiare il cammino del federalismo fiscale a livello nazionale, per
assicurare ai Lep, opportunamente definiti, un adeguato
finanziamento,
- ridefinire gli standards dei servizi (anche se i margini sono molto
limitati);
- rivedere i modelli gestionali, ampliando, ove possibile, le gestioni
esterne;
- rivedere le priorità della spesa all’interno dei bilanci delle
amministrazioni;
- aumentare, ove possibile, la compartecipazione dei cittadini (rette).

Nel fare queste scelte occorre tenere presente che il welfare produce
sviluppo sia direttamente (occupazione di migliaia di persone che lavorano
nell’area servizi sia nel pubblico impiego che nel terzo settore) che
indirettamente (si aumentano i consumi e di conseguenza la produzione di un
determinato territorio). Inoltre occorre tenere ben presente che lasciare
diminuire, nei territori, i livelli di prevenzione e di coesione sociale vuole dire
fare meno sicurezza.

2.2.3. Politiche per la casa e immigrazione


Il forum non ha avuto sufficiente tempo per potersi occupare anche delle
politiche per la casa. E’ evidente però che il problema è di particolare rilievo e
si intreccia strettamente con quello delle politiche per l’immigrazione.
Vanno infatti riconsiderati i costi e i vantaggi dell’immigrazione. E’
ragionevole ritenere che ai vantaggi per le imprese di forza lavoro a basso
costo corrispondano costi elevati per gli immigrati stessi in termini di minor

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benessere rispetto alla popolazione autoctona, che può disporre di reti sociali di
sostegno più robuste, e anche per le amministrazioni pubbliche che devono
investire risorse per il sostegno di aree crescenti di popolazione in condizione di
povertà. E’ invece importante che tutte le parti sociali, a partire dalle imprese,
siano chiamate a farsi carico dei maggiori costi del welfare in particolare nel
settore della casa. Le imprese devono dare un contributo più ampio e il
governo locale deve fare sforzi più intensi (proseguendo sulla linea dell’agenzia
casa) per fornire strumenti di garanzia economica a chi per ragioni economiche
è costretto alla ricerca di case in affitto.
Progetti di coinvolgimento delle imprese in settori importanti del welfare,
nell’ottica più sopra richiamati sono in corso di sperimentazione nella nostra
provincia (progetto scuola-Confindustria).

2.2.4. Il terzo settore: una ricchezza per la nostra provincia


La Provincia di Modena è una realtà molto ricca di associazioni di
volontariato, di promozione sociale e di cooperative che contraddistinguono la
generosità e la coesione sociale del territorio.
Questi enti, inoltre, sono soggetti fondamentali per il welfare mix locale,
poiché danno un contributo alla rete dei servizi che ormai è acquisito da anni.
Molti di loro aderiscono a realtà nazionali, altri, invece, sono sorti da piccoli
gruppi di persone per rispondere a bisogni specifici. La regione Emilia
Romagna, proprio per riconoscerne il ruolo esercitato, quest’anno ha previsto
una specifica concertazione con loro rispetto alla nuova programmazione
triennale.
Questi diversi filoni del Terzo Settore sono normati da leggi e regolamenti
diversi che ne vogliono valorizzare e tutelare la specificità rispetto alle loro
attività, ai requisiti dei soci e degli organi dirigenziali, ai regimi fiscali, ecc. La
legislazione vigente è sia nazionale che regionale.
Questa pluralità di leggi, però, senza una legge quadro, rischia di non
essere sufficientemente attenta all’evolversi delle dinamiche dei rapporti che
questi soggetti hanno con le Istituzioni e con i soggetti privati. Inoltre occorre
rivedere la specificità ma soprattutto la rappresentanza e l’efficacia dei
numerosi organi di rappresentanza (Forum del Terzo Settore, Comitato
Paritetico del Volontariato, Centri di Servizi del Volontariato, Consulte, Forum,
ecc).
Il settore vive inoltre grosse difficoltà determinante da esigenze sempre più
forti di produttività della committenza imprenditoriale e della stessa
amministrazione nei confronti delle aree della cooperazione sociale. Il
problema va affrontato esplicitamente nella definizione di più corretti standard
qualitativi e nella definizione di forme contrattuali non discriminate tra
pubblico, terzo settore e privato.

Nodi da affrontare:

1. Specificità e chiarezza dei quattro soggetti;


2. Motivazione del volontariato (gratuità, ecc);

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3. Crisi del volontariato (riduzione del numero dei volontari ma
soprattutto dei dirigenti);
4. Ruolo di rappresentanza e semplificazione dei numerosi organismi;
5. Rapporti con le Amministrazioni

2.2.5. Concludendo
Il gruppo ha la piena consapevolezza che le politiche indicate sono
complesse e costose, ma non esistono scorciatoie in questo campo. La loro
realizzazione trova motivazione non certo in una riproposizione di “un vecchio
modello di welfare che non è più sostenibile oggi” (frase troppo spesso
pronunciata dai politici anche del centro sinistra), ma nella consapevolezza che
un welfare che dipenda solo dalle risorse che potranno maturare dalla crescita
economica indotta dall’export delle imprese private non rappresenta più la
soluzione in un mondo in cui il patto sociale del passato (export, profitti
reinvestiti, occupazione, ricchezza, risorse pubbliche) va ridefinito, con un
ruolo autonomo della spesa sociale come motore di crescita a cui anche le
imprese devono concorrere condividendone i costi, ma anche individuando
nella tecnologia dei servizi sociali un nuovo motore di crescita economica.

3. Cooperazione internazionale

3.1. Contesto nazionale


La Cooperazione e la lotta alla povertà sono parte essenziale della politica
estera italiana e di tutti i paesi occidentali. La Campagna delle Nazioni Unite
per gli Obiettivi del Millennio è una linea guida ineludibile se si vuole avere un
ruolo attivo nello scenario internazionale.
Nel 2007 il governo Prodi ha realizzato un notevole sforzo per migliorare la
situazione della Cooperazione. Purtroppo sembra che il governo di Berlusconi
sia deciso a stroncare drasticamente questi buoni propositi. il decreto legge di
giugno del ministro Tremonti dedica due linee dell’Art 60 alla voce “aiuto allo
sviluppo” che prevedono un cambio di rotta allarmante: l’aiuto pubblico a
favore dei Paesi più bisognosi sarà ridotto di 170 milioni di euro annui a
decorrere dall’anno 2009. Vuol dire che le risorse gestite dal Ministero degli
Affari Esteri per gli aiuti saranno ridotte quasi alla metà il che porterebbe i
proventi a disposizione nel 2011 a soli 393 milioni di euro. E’ evidente che la
misura allontana il nostro paese dagli obiettivi concordati con i partner
occidentali; penalizza pesantemente la posizione dell’Italia nello scenario
internazionale e mette in questione il nostro ruolo di guida nel G8 della
Maddalena nel 2009.
A peggiorare la situazione contribuisce la mancata riforma della legge 49
dell’87. I nostri aiuti già sono pochi e in più, i nostri interventi risultano poco
incisivi per la mancata riforma del quadro legislativo. La cooperazione
internazionale ha bisogno di nuovi strumenti che permettano di attuare
interventi più efficaci e adeguati ai tempi. Essa deve rimanere nell’agenda
politica di un partito, come il PD, che deve avere tra i propri compiti
sensibilizzare, soprattutto le giovani generazioni, a tematiche quali sviluppo
sostenibile, lotta alla povertà, aiuto ai paesi in via di sviluppo. Per fare ciò, il

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PD, anche a livello locale ha ampi margini di manovra, dietro però deve esserci
una strategia politica che sia in grado di appoggiare l’associazionismo locale nei
suoi vari progetti

3.2. Idee e proposte del Forum:


Fra le più rilevanti, politiche che possono essere intraprese a livello locale si
ricordano le suguenti:
1) Dialogo con le associazioni dei migranti e le comunità religiose: in
questo campo va sostenuto il progetto alla Diaspora Africana
2) Cooperazione politica, istituzionale ed intergovernativa: gemellaggio
Partito Laburista israeliano. Questo gemellaggio deve essere portato avanti dal
PD modenese in modo indipendente dal programma per le amministrative del
2009 che i Forum andranno a comporre
3) Sviluppo di gemellaggi con Partiti politici dei migranti che risiedono a
Modena (es. prime comunità contattate Nigeria e Costa d’Avorio).
4) Sostegno a progetti di migranti che aiutano la comunità d’origine
5) Cooperazione e multiculturalità: sostenere iniziative che rafforzino
l’approccio multiculturale delle istituzioni, degli operatori sociali. Favorire lo
sviluppo di figure culturalmente competenti che sappiano cogliere l’importanza
della multiculturalità : corsi di aggiornamento per operatori sociali.
Alcuni altri esempi di politiche locali di sostegno alla cooperazione
internazionale sono esaminati nel forum sanità.

4. Immigrazione
4.1. Contesto nazionale
Nel 2030 quattro bambini su dieci (40%) avranno genitori immigrati, ogni
anno nel mondo dell’istruzione vi sono 70mila iscritti stranieri in più
(arriveranno al 40% nel 2030). Bastano questi dati per capire che il fenomeno
migratorio è irreversibile. L’Emilia Romagna è tra le regioni più interessate da
questo fenomeno: al 1°gennaio 2007 i residenti di origine straniera nella
nostra regione erano 317.888, destinati a divenire più di un milione nel 2030.
Nella nostra provincia il fenomeno è migratorio è particolarmente accentuato
ed in costante crescita: Modena è il 3°comune per residenti stranieri (18.710)
e tra i primi 15 comuni per residenti stranieri compaiono anche Carpi (9° con
6047), Sassuolo (12°, 4.181), Mirandola (15°,2.418). In alcuni settori vitali
per la nostra economia come l’edilizia, il meccanico e le carni i lavoratori
stranieri rappresentano più del 25% della forza lavoro. Il fenomeno va quindi
governato con misure strutturali, non cavalcando la paura e il disagio sociale
che spesso vengono associati all’immigrazione. (Esempio più lampante è
l’ultimo decreto sulla sicurezza licenziato dal governo) .
Se si vuol far diventare Modena una città multietnica e multiculturale (come
la realtà storica impone) bisogna dotarsi di vari strumenti d’intervento, su più
livelli e operare d’accordo con altri forum.
Tra le priorità la sfida maggiore è quella per i diritti dei migranti, una
democrazia che estromette dalla partecipazione alla “res-pubblica” una
percentuale sempre maggiore dei propri cittadini è un’assurdità; si deve
incidere culturalmente sui fattori che hanno spinto parte dell’elettorato ad un
voto “protezionista” di certezze e di diritti solo per pochi.

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Tra gli altri interventi vi è la necessità di combattere il lavoro nero e la
clandestinità. A favore delle famiglie degli immigrati si deve, se si vuol
governare il fenomeno, superare le politiche emergenziali ed evitare
l’isolamento di famiglie di immigrati (es. concreto sono Feste del vicinato per
abbattere i muri di diffidenza che spesso si creano nelle nostre città,
soprattutto nelle periferie).
Il mondo dell’istruzione è uno dei più investiti dal fenomeno migratorio, si è
passati infatti dal 2% di alunni stranieri nell’anno scolastico 1997/1998 ad un
10,7% nell’ a. s. 2006/2007. Favorire l’inserimento scolastico, formare e
sostenere insegnanti che valorizzino in classe le possibilità di confronto
culturale di cui sono portatori i ragazzi.
Le cosiddette seconde generazioni rappresentano una grande
opportunità di integrazione (si pensi ad esempio all’associazioni di studenti
stranieri della nostra università) e agendo in comune accordo con i forum
cultura e sport si può operare in ambiti fortemente integrativi come i due
suddetti (es. il torneo di calcio che ha visto coinvolte le comunità di stranieri
residenti nel comune di Modena). Oltre ad avere un ruolo fondamentale come
agente di sviluppo economico, il migrante deve rappresentare un’opportunità a
livello socio-culturale per la nostra città e provincia per evitare che gli
immigrati siano visti solamente come portatori endogeni di insicurezza.

4.2. Idee e proposte forum:


Il forum evidenzia come temi di particolare rilevanza, oltre a quelli già
ricordati più sopra, su cui è necessario disegnare politiche attive i seguenti.
1) Un paese culturalmente competente non può permettersi di escludere
dalla partecipazione politica attiva una sempre più larga fetta di cittadini. Per
questo è importante fare tutto ciò che è possibile a livello locale per
promuovere il voto amministrativo agli immigrati (almeno come attestato,
anche simbolico di partecipazione cittadina) per favorire l’inclusione sociale.
Si può ipotizzare un graduale superamento delle Consulte attraverso un
percorso di formazione politica e civile che porti al voto amministrativo
2) Seconde generazioni (coinvolgere le associazioni di studenti, favorire la
reciproca conoscenza tra diverse culture attraverso conferenze, seminari,
incontri nelle scuole).
3) Sport e tempo libero (sport come veicolo di aggregazione, in particolare
tra le giovani generazioni; si pensi alla cosiddetta ‘diplomazia del ping-pong’
che ha favorito il riavvicinamento di Cina e Stati Uniti nei tardi anni Settanta)
4) Collaboratrici familiari, (“badantismo”): favorire la socializzazione delle
collaboratrici domestiche attraverso strutture esistenti sul territorio; sostenere
i corsi di insegnamento della lingua italiana (in collaborazione con altri forum).

A questi temi se ne possono ovviamente affiancare altri, non meno


importanti, quali il tema delle violenze contro le donne, e quello del diritto al
lavoro per gli immigranti. Ma è importante sottolineare che, oltre a formulare
proposte specifiche, occorre mantenere alta l’attenzione su episodi di
intolleranza, xenofobia, per far sentire la voce del PD nel condannare e
reprimere, come sempre ha fatto, la deriva intollerante che purtroppo sta
portando l’Italia ai margini dell’UE (deriva che il PD deve arginare, attraverso

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un’adeguata politica che coniughi diritti e doveri dei migranti). Occorre poi
impegnarsi per “fare cultura” anche su temi apparentemente distanti dal
contesto locale come la politica estera e le tematiche internazionali. Modena è
una città di molte immigrazioni (sono rappresentate 127 nazionalità solamente
nell’area comunale): conoscere le storie, i luoghi, le culture che questi nuovi
cittadini portano con sé rappresenta una possibilità di arricchimento culturale
unica per tutta la cittadinanza.

5. Sanità

5.1. Il quadro politico nazionale (legge 133/08)


La legge 33/08, a valenza pluriennale, rappresenta la sintesi di una linea
politica di smantellamento del SSN universalistico e solidaristico, finanziato
con la fiscalità generale. Sulla sanità si abbatte una scura di oltre 9 mil di euro
dal 2010 in grado di disarticolare dalla base il SSN ponendo le premesse per
quella sanità a due velocità che è il vero obiettivo del centro destra.
Anche per quanto riguarda il federalismo fiscale il quadro è preoccupante. I
meccanismi della legge delega lo hanno trasformato per ora poco più che in
una bandiera elettorale per la lega. Anche se al suo interno sono contenute,
sotto forma di slogan fortunati come quello del “costo standard” delle
prestazioni, alcune proposte che non adeguatamente pesate (sull'efficienza,
sulla qualità, sul contesto demografico molto diverso tra regioni italiane),
possono a loro volta risultare, e risulteranno se attuate, dirompenti.

5.2. Le linee programmatiche per la sanità provinciale


In questo contesto normativo di logiche politiche e di rapporti istituzionali,
vanno collocate le linee programmatiche di fondo per lo sviluppo della sanità
provinciale.
La prima considerazione condivisa riguarda l'unicità della sanità provinciale
in tutti i suoi componenti (AUSL, AOU, Spedalità privata, Nuovo Ospedale di
Sassuolo); la conseguenza è il concorso di tutti alla elaborazione ed alla
attuazione programmatica.
I capisaldi di questa politica devono essere il governo del territorio, la
riorganizzazione della rete ospedaliera e la ulteriore definizione dei percorsi
che interconnettono territorio ed ospedale. E' obiettivo generale da
raggiungere la prevenzione diffusa e il miglioramento della promozione della
salute.
Lo strumento ineludibile è a nostro avviso la clinical governance intendendo
con ciò le strategie cui le organizzazione sanitarie complesse si affidano per
promuovere l'efficienza, l'efficacia, l'appropriatezza (vedi per es. la gestione
delle liste d'attesa ed il collegato problema del consumo delle prestazioni di
base e specialistiche). Il tutto in un contesto che vede al centro il cittadino
tutelato anche attraverso politiche di controllo del rischio e di tutela della
riservatezza personale.

5.2.1. Il territorio
E' sul territorio che sempre più devono essere implementati, da tutti gli

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attori coinvolti, (regione, Comuni, Conferenza territoriale socio sanitaria,
AUSL, con le sue articolazioni distrettuali), i nuovi strumenti per una
governance unitaria sociale, socio sanitaria e sanitaria.
Tra questi va senz'altro ricordato il Profilo di Comunità da utilizzarsi per una
lettura integrata dei bisogni e dei determinanti di salute, correlati alle
specificità delle diverse realtà distrettuali.

5.2.2. I percorsi integrati


Obiettivo prioritario è quello di strutturare rapporti ospedale/territorio e
territorio/ospedale in grado di ottimizzare l'utilizzo delle risorse messe
complessivamente in campo.
Lo strumento dei percorsi integrati, gestiti secondi i criteri del case e del
disesase management deve rappresentare il momento del prendersi cura del
cittadino malato, in particolare di quelli affetti da patologie croniche (non
autosufficienti, dementi, neoplastici), con l'obiettivo di evitare sempre più i
buchi, a volte ancor presenti, della presa in carico complessiva.
Il risultato duplice deve essere quello di garanzie sempre più adeguate ai
bisogni individuali e di supporto sempre più forte per le famiglie spesso
drammaticamente coinvolte.

5.3. Il Dipartimento di cure primarie


All'interno di questa rete di servizi organizzata secondo livelli d'intensità di
cura (ospedale per acuti, post-acuzie, lungo assistenza territoriale), che
richiede in primis ricognizione, riorganizzazione, condivisione di regole e di
meccanismi di funzionamento, di servizi diversi posti in capo sia alle aziende
sanitarie che agli enti locali territoriali, si colloca in posizione di assoluta
rilevanza il dipartimento di cure primarie al cui potenziamento e
riorganizzazione la legge regionale 29/04 dedica particolare risalto.

5.3.1. I professionisti coinvolti


All'interno del dipartimento deve essere completato il dispiegamento di
nuovi ruoli e funzioni sia dei professionisti dipendenti che di quelli
convenzionati sia in particolare delle professioni infermieristiche sempre più
centrali per le competenze gestionali e per quelle clinico assistenziali.

5.3.2. La casa della salute


I Nuclei di cure primarie, articolazione operativa dei dipartimenti, devono
trasformarsi da aggregazione funzionale/clinica ad aggregazione
strutturale/fisica che renda chiaramente visibili ai cittadini i professionisti
coinvolti (medici ed infermieri delle attività distrettuali,. MMG, PLS, specialisti
ambulatoriali e della continuità assistenziale), e garantisca attraverso
l'integrazione tra di loro, migliori livello di appropriatezza clinico-organizzativa
e più ampi spazi di accessibilità ai servizi.

5.3.3. L'autosufficienza e la domiciliarità


La centralità del territorio emerge anche per altri obiettivi di salute
fondamentali quali le politiche di prevenzione per il mantenimento

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dell'autosufficienza e la scelta forte della domiciliarità anche attraverso forme
innovative di sostegno alle famiglie, nonché la tutela della fragilità anche in età
pediatrica.

5.3.4. La sicurezza sul lavoro e la medicina pubblica veterinaria


Per quanto attiene alla prevenzione e promozione della salute, in tema di
sicurezza sul lavoro, occorre garantire una forte integrazione tra le attività di
vigilanza e di assistenza previste dalla normativa, indirizzando gli sforzi verso
quei settori come l'edilizia, ove sono più alti i rischi per gli operatori. Si
affianca a questo l'obiettivo reso più pressante anche dall'incremento
percentuali dei commerci da aree ad alto rischio, della sicurezza alimentare e
della salute pubblica veterinaria.

5.3.5. Il dipartimento di salute mentale e le politiche per la psichiatria


e le dipendenze patologiche
Si pone la necessità, per la ns. provincia, in cui insistono strutture private
dedicate all'assistenza psichiatrica, di proseguire nel percorso di integrazione e
di controllo delle medesime anche attraverso il completamento delle attività
per il loro accreditamento

5.4. La rete ospedaliera: la situazione provinciale


In provincia esiste una situazione caratterizzata da: 8 stabilimenti
ospedalieri (Finale E:, Mirandola, Carpi, Castefranco E., Vignola, Pavullo-
Fanano, Sassuolo S.p.A., Nuovo Ospedale di Baggiovara, Azienda Ospedaliera
Universitaria Policlinico, Spedalità privata convenzionata). La situazione
rappresentata è il frutto del precedente Piano Attuativo Locale che decise di
mantenere una vasta rete di stabilimenti ospedalieri per una sanità vicina ai
cittadini. L'organizzazione della rete è stata pensata secondo il modello hub &
spoke.

5.4.1. Le criticità della rete ospedaliera


Tale organizzazione che richiede una profonda integrazione tra tutti i presidi
presenti, ha ben funzionato a tutt'oggi ed i cittadini hanno dimostrato di
gradirla. Presenta tuttavia alcune importati criticità quali gli alti costi di
gestione con conseguente forte disavanzo della AUSL, la difficoltà ad una
serena programmazione strategica e strozzature sulla gestione presente e del
breve periodo. Presenta altresì persistenti duplicazioni e concrete possibilità di
risposte qualitativamente differenti per i cittadini dai diversi punti di
erogazione dei servizi.
E' gravata da una non sufficiente circolazione/osmosi tra i professionisti e
sconta un perdurante difficile rapporto tra gli stabilimenti stessi ed il territorio
su cui insistono

5.4.2. Rapporto ospedale-territorio


Le criticità summenzionate riguardano i rapporti con il territorio, sia nel
senso della scarsa appropriatezza dell'uso della risorsa ospedale, specie per
quanto riguarda i ricoveri in ambiente internistico, sia, al contrario, per la

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problematicità delle dimissioni protette ( quelle che riguardano soprattutto i
pazienti anziani, con relativa non autosufficienza preesistente o acquisita, e
forte carico assistenziale residuo, specie di nursing infermieristico), per la
lunghezza dei tempi delle stesse anche a seguito delle diverse organizzazioni
della lungo assistenza territoriale.

5.4.3. I rapporti tra AUSL ed enti locali


Nella prospettiva della sempre più ampia integrazione sociale e sanitaria,
vanno dunque perseguiti obiettivi che garantiscano tra comuni ed AUSL
l'effettiva operatività di programmi condivisi di dimissioni protette, di
continuità assistenziale, di presa in carico dei malati attraverso
l'accompagnamento delle famiglie nella fase di rientro dall'ospedale. In
quest'ottica l'utilizzo delle risorse messe a disposizione dal fondo regionale per
la non autosufficienza (FRNA) rappresenta uno strumento anche fortemente
innovativo di sussidiarietà per l'obiettivo del mantenimento a domicilio delle
persone a vario titolo non autosufficienti. In questo contesto è dunque
indispensabile un coordinato lavoro di ricognizione, riqualificazione,
condivisione di percorsi e di modalità operative della pur vasta rete della
lungoassistenza territoriale.
Ad essa andranno anche affiancati sempre più frequentemente nuove
modalità di intervento quali il portierato sociale, gli appartamenti protetti ed
altre modalità di interventi modulati sulle diverse realtà e risorse distrettuali.

5.5. La riorganizzazione della rete ospedaliera


Per perseguire l'obiettivo, anche recentemente ribadito, di mantenere
l'attuale rete di ospedali della nostra provincia, occorre intraprendere un arduo
percorso di manutenzione della stessa che punti all'obiettivo di ottimizzare lo
sfruttamento delle sinergie consentite dal modello hub & spoke garantendo nel
contempo in via prioritaria la stessa qualità a tutti i cittadini e le medesime
opportunità ai professionisti.

5.5.1. Le mission differenziate degli ospedali


Occorre pertanto programmare, con il consenso dei cittadini, dei
professionisti e delle loro rappresentanze, degli enti Locali territoriali (Comuni
ed Unioni di Comuni, trattandosi frequentemente di dimensioni largamente
sovracomunali), dell'AOU e della Facoltà medica della Università di Modena e
Reggio E., mission differenziate dei diversi stabilimenti ospedalieri.
Con ciò garantendo in tutti i punti della rete il soddisfacimento
qualitativamente omogeneo dell'esigenza di base dei cittadini, preservando nel
contempo al servizio di tutta la comunità provinciale le eccellenze presenti in
periferia. Tali eccellenze infatti, non infrequentemente sono frutto di risorse
anche ingenti, reperite e messe a disposizione dalle stesse comunità locali.

5.5.2. Linee guida e percorsi diagnostico terapeutico assistenziali


(PDTA)
Strumento indispensabile per garantire la qualità a tutti i cittadini della
provincia è l'adozione condivisa di linee guida e di percorsi diagnostico
terapeutico assistenziali da seguire congiuntamente e sui cui riversare le

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medesime risorse organizzative e gestionali.

5.5.3. La gestione degli ospedali per intensità di cura


Occorre superare la rigida organizzazione degli ospedali per specialità, per
addivenire a modelli diffusi di gestione del paziente ricoverato, per intensità di
cura.
L'ospedale rimodulato, organizzato intorno al bisogno del paziente, cerca e
realizza economie di scala e di scopo, adottando una struttura organizzativa
basata sull'incrocio tra responsabili di unità funzionali graduate per intensità e
per natura assistenziale e responsabili di area integrate in equipe
multidisciplinari e multiprofessionali.

6. La rete riorganizzata
La riorganizzazione della rete comporterà la separazione tra la piattaforma
logistica e le responsabilità cliniche e si baserà sempre più su una
organizzazione che passa dai saperi all'intensità di cura/assistenza. Si tratta di
un percorso non breve e non semplice che presuppone capacità innovative ed
onestà intellettuale da parte di tutti gli attori coinvolti e che comporta in
progress una riorganizzazione strutturale degli stabilimenti ospedalieri al loro
interno, con concentrazione dei letti specialistici, con circolazione hub & spoke
dei professionisti, con nuovo dimensionamento dei letti per acuti, per post
acuti e lungodegenti ospedalieri.

5.6.1. Ospedale senza dolore ed Hospice


Occorre sanare una grave carenza: la mancanza di risposte adeguate per la
terminalità neoplastica e degenerativa. Occorre dedicare intelligenza e risorse
al problema della gestione integrale del dolore cronico sia in fase di
ospedalizzazione che in fase di domiciliarità. Per la terminalità in particolare si
ritiene preferibile una organizzazione che veda la presenza di piccole strutture
dislocate nelle diverse realtà distrettuali della provincia affidate alla gestione
dei MMG, del volontariato sociale, nell'ambito del percorso di riorganizzazione
delle cure primarie.

5.7. Sostenibilità della spesa


Va ribadito il concetto di Welfare, e quindi anche di sanità, quale volano di
sviluppo economico attraverso il ruolo autonomo della spesa sociale come
motore della crescita locale.

5.7.1. La spesa farmaceutica


Quanto poi alle linee politiche direttamente connesse al contenimento della
spesa, particolare attenzione deve essere dedicata alla spesa farmaceutica. La
continua immissione in commercio di farmaci innovativi, specie nel settore
delle patologie neoplastiche ed autoimmuni, comporta infatti, frequentemente,
incrementi di spesa notevolissimi. Divengono pertanto sempre più necessari
interventi di governo del settore attraverso il controllo della appropriatezza
prescrittiva ospedaliera, l'adesione diffusa ai prontuari provinciali, la
prescrizione di farmaci con brevetto scaduto, e la distribuzione diretta e quella

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per conto.
Sempre in questo ambito e nel capitolo della rete ospedaliera vengono
indicati provvedimenti di riorganizzazione e rimodulazione della stessa,
integrazione funzionale con la AOU, l'ospedalità privata e l'ospedale di
Sassuolo, che attraverso la diminuzione delle sovrapposizioni e delle
duplicazioni devono portare a forte impatto di razionalizzazione della spesa.

5.8. Partnership coi i paesi in via di sviluppo, cooperazione


internazionale per la salute
La ricchezza delle esperienze di volontariato nei nostri territori ha reso e
rende tutt'ora possibili numerose forme di cooperazione per la salute con
diverse realtà del terzo mondo. Al riguardo si propone di consolidare e
sostenere, tra queste attività, quelle maggiormente caratterizzate da vere e
proprie esperienze di partenariato, con lo scopo di garantire scambi di
professionisti e di esperienze in grado di fare crescere in loco le conoscenze e
le capacità di intervento.

5.9. Conclusioni
In definitiva pertanto, nel confermare le linee programmatiche sancite
dall'ultimo PAL in previsione del prossimo, si dettaglia la consapevolezza di
profonda manutenzione della rete dei nostri ospedali e di stretta integrazione
ospedale-territorio. Quest'ultimo rimodulato sulla centralità del cittadino e sulla
sua presa in carico complessiva.

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