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Fatores associados internao hospitalar de crianas menores de cinco anos, So Paulo, SP Factors associated to hospitalization of children under five years of age, Brazil
Jozana do Rosrio de Moura Caetanoa, Isabel Altenfelder Santos Bordinb, Rosana Fiorini Puccinic e Clvis de Arajo Peresd
a

Departamento de Pediatria da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Natal, RN, Brasil. Departamento de Psiquiatria da Universidade Federal de So Paulo, Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM). So Paulo, SP, Brasil. cDepartamento de Pediatria da Unifesp/EPM. So Paulo, SP, Brasil. dDepartamento de Medicina Preventiva da Unifesp/EPM. So Paulo, SP, Brasil
b

Descritores Hospitalizao. Criana hospitalizada. Inquritos de morbidade. Sade infantil (sade pblica). Infeces respiratrias. Doena aguda. Fatores socioeconmicos.

Resumo Objetivo Nos pases em desenvolvimento, a infeco respiratria aguda a principal causa de internao hospitalar de crianas menores de cinco anos, sendo as precrias condies de vida e a falta de acesso a servios de sade fatores importantes na determinao dessa ocorrncia. O estudo realizado teve por objetivo caracterizar a morbidade hospitalar e identificar os fatores associados hospitalizao de crianas menores de cinco anos. Mtodos Utilizou-se o banco de dados de um estudo transversal sobre condies de vida e sade de crianas menores de cinco anos do municpio de Embu, localizado na regio metropolitana de So Paulo. O critrio de incluso foi de uma criana por famlia, por sorteio; o de excluso foi a falta de dados em qualquer das variveis includas no estudo, cuja amostra estudada totalizou 893 crianas. A coleta de dados foi feita mediante entrevistas domiciliares com a me ou o responsvel pela criana. Foram usados modelos de regresso logstica para identificar fatores associados hospitalizao. Resultados/Concluses Da amostra, 65 (7,3%) crianas foram hospitalizadas; 41,5% das crianas internadas apresentavam doenas do aparelho respiratrio com especial nfase para a infeco respiratria aguda (27,7%). Os fatores associados hospitalizao incluram baixo peso ao nascer, intercorrncias neonatais, doena crnica, bito de irmo menor de cinco anos, ser cuidado pela av durante o dia, elevada densidade domiciliar e maior nvel de escolaridade materna. Abstract Objective In developing countries acute respiratory infection (ARI) is the leading cause of hospitalization among children under five years of age. Their underprivileged life conditions and restricted access to health care services are important determining factors. The objective of the study was to assess hospital morbidity and to identify factors associated to hospitalization of children under five years of age. Methods A data set derived from a cross-sectional study on health conditions of children under five years of age in the city of Embu, a county located in the metropolitan region of So
Baseado em dissertao de mestrado apresentada Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo, 1999. Pesquisa financiada pelas instituies: International Clinical Epidemiology Network (INCLEN Processo n 1004-971204); Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq Processo n 133890/1997-0); Organizao Pan-Americana da Sade (OPS Contrato ASC-98/00016-0 e emenda ASC-98/00016-1); e Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo (Fapesp Processo n 95/3438-7). Edio financiada pela Fapesp (Processo n. 01/01661-3). Recebido em 21/5/2001. Reformulado em 10/12/2001. Aprovado em 6/2/2002.

Keywords Hospitalization. Child, hospitalized. Morbidity surveys. Child health (public health). Respiratory tract infections. Acute disease. Socioeconomic factors.

Correspondncia para/Correspondence to: Jozana do Rosrio de Moura Caetano Rua Machado Bittencourt, 379/63, V. Clementino 04044-000 So Paulo, SP, Brasil E-mail: jozana@uol.com.br

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Paulo, Brazil, was used. The inclusion criteria were one child per family (random selection). The exclusion criteria were missing data on any study variable. The sample size was 893 children. Data was collected using household interviews with mother or caretaker. Statistical analysis was performed using logistic regression models to identify factors associated with hospitalization. Results/Conclusions Sixty-five (7.7%) children were hospitalized. Of them, 41.5% were admitted with a respiratory tract disease, mainly due to an ARI (27.7 %). Factors associated to hospitalization included: low birth weight; perinatal problems; chronic illness; death of a sibling under the age of five; grandmother as day caretaker; living in overcrowded places, and mothers higher educational level.

INTRODUO O perfil da morbidade de crianas menores de cinco anos considerado parmetro bsico para o estabelecimento das necessidades de sade desse grupo da populao. Alguns autores consideram as informaes sobre taxas e causas de hospitalizao importantes indicadores da qualidade da assistncia oferecida e tambm indicadores indiretos da resolubilidade ambulatorial. 14 Ao lado disso, estudos para identificar os fatores de risco associados internao hospitalar de crianas do grupo etrio de zero a cinco anos tm possibilitado o incremento de aes capazes de reduzir esse evento traumtico para a criana e sua famlia. As causas mais freqentes de adoecimento de crianas menores de cinco anos e de demanda aos servios de sade so as afeces do aparelho respiratrio, entre as quais se destacam as infeces respiratrias agudas (IRA).5 Contudo, apesar do carter global da distribuio da IRA, seu impacto sobre as taxas de hospitalizao e os bitos de crianas sofre diferenciaes significativas, relacionadas s desigualdades existentes no desenvolvimento econmico dos diversos pases e regies.3 As manifestaes de gravidade da IRA, como causa de hospitalizaes e/ou bitos, so mais comuns nos pases em desenvolvimento.5 Entre as hospitalizaes devidas a IRA, a pneumonia se destaca como a principal causa.4 Nos pases desenvolvidos, o efeito letal da pneumonia afeta menos de 2% das crianas na faixa etria de zero a cinco anos, enquanto nos pases em desenvolvimento a estimativa atinge 10% a 20%.3,16 Portanto, as taxas de hospitalizao por IRA e outras doenas infecciosas so desigualmente distribudas nos diferentes segmentos sociais. Isto afeta, sobretudo, crianas pertencentes s famlias de menor poder aquisitivo que, por ter menos acesso a servios de sade, retardam a procura por atendimento adequado, favorecendo, assim, o agravamento das doenas e os conseqentes maiores riscos de hospitalizao.1,4,12,16

No Brasil, no obstante a diarria ser ainda considerada importante problema de sade pblica e, em algumas regies do Pas, permanecer como causa comum de internao e mortes infantis, reconhece-se que os avanos alcanados em seu manejo e a melhoria do saneamento ambiental fizeram com que sua relevncia cedesse lugar IRA como principal causa de adoecimento, hospitalizao e bitos de crianas com idade inferior a cinco anos.1 Excluem-se as causas dos bitos transcorridos no perodo perinatal, geralmente associados qualidade da ateno gestante, ao parto e ao recm-nascido.2 Vrios so os fatores de risco mencionados na literatura associados hospitalizao de crianas menores de cinco anos: sexo masculino, baixa renda familiar, ordem de nascimento, nmero de crianas menores de cinco anos morando no domiclio, local de residncia (rural, urbano), exposio ao fumo, frio e umidade,16 desnutrio, desmame precoce, idade da me, menor grau de instruo materna, maior densidade domiciliar.4,8,12,16 Outra caracterstica associada morbidade e hospitalizao de crianas refere-se a quem assume a responsabilidade por seus cuidados na ausncia da me. Nesse particular, a literatura tem mencionado a freqncia creche como fator de risco associado morbidade e internao hospitalar por IRA.16 Outros fatores de risco so as condies de sade da criana por ocasio do nascimento,13 a idade da criana (se recm-natos ou lactentes) e o baixo peso ao nascer.8,13 Tem sido observado que crianas nascidas com baixo peso (<2.500 g)11 e peso insuficiente (de 2.500 g a 2.999 g) so muito vulnerveis aos fatores ambientais e sociais, estando, portanto, mais sujeitas aos riscos de mortalidade e morbidade nos primeiros anos de vida.8 A presena de doenas crnicas de natureza alrgica8 e a falta de acesso aos servios de sade12 so outros fatores de risco. O presente artigo tem como objetivo caracterizar a morbidade hospitalar referida e identificar os fatores

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associados hospitalizao de crianas menores de cinco anos residentes em rea da regio metropolitana de So Paulo, visando a contribuir para que as intervenes em sade possam ser conduzidas de modo mais eficiente, no sentido de promover a sade da criana e reduzir as internaes por causas evitveis. MTODOS Caracterizao do local de estudo O estudo foi realizado no municpio de Embu, localizado na regio metropolitana de So Paulo, situado a 27 km da capital, com uma rea de 70,3 km2. De acordo com o Censo Demogrfico de 1996, a densidade demogrfica do municpio de 2.782,6 hab./ km2, a taxa de urbanizao de 100% e sua populao de 195.628 habitantes,9 sendo as crianas menores de cinco anos aproximadamente 15% da populao.* As atividades econmicas do municpio consistem de indstrias de pequeno e mdio porte, turismo, comrcio e agricultura (hortifrutigrangeiros).15,* A mortalidade infantil no Embu tem apresentado declnio importante nos ltimos anos. Em 1996, o coeficiente de mortalidade infantil era de 28,1 por 1.000 nascidos vivos, pouco acima do coeficiente apresentado para o Estado de So Paulo de, na ocasio, 22,7 mortes de crianas menores de um ano por 1.000 nascidos vivos.10 No perodo do estudo, a assistncia sade era prestada em nove unidades bsicas de sade e dois prontos-socorros; no havia leitos hospitalares, e, quando necessrio, a populao recorria aos municpios vizinhos, sobretudo So Paulo.** Amostra Realizou-se estudo de corte transversal com base em dados de uma pesquisa realizada no perodo de agosto a novembro de 1996 no Embu, com o objetivo de avaliar as condies de sade das crianas menores de cinco anos e a utilizao dos servios locais de sade. O banco de dados dessa pesquisa mais ampla originou-se de um levantamento por amostragem realizado por meio de sorteio em dois estgios. No primeiro estgio, a unidade amostral foi o setor censitrio, sendo dez setores sorteados sob critrio de partilha proporcional ao nmero de domiclios em cada estrato. No segundo estgio, a unidade amostral foi o domiclio. Os sorteios se-

guiram-se ao agrupamento prvio da populao em quatro estratos de condies de vida, definidos segundo condies de moradia, escolaridade e situao socioeconmica da famlia, a partir das informaes disponveis em arquivos de dados do Censo de 1991. A coleta de dados consistiu em entrevista domiciliar com a me ou responsvel. Na entrevista, foram utilizados questionrios semi-estruturados, aplicados por entrevistadores previamente treinados.* O banco de dados original continha informaes sobre 941 famlias e 1.103 crianas menores de cinco anos 485 menores de um ano e 618 de um a quatro anos. Foram identificadas 146 famlias com mais de uma criana na amostra. Mais detalhes sobre o plano amostral inicial podem ser obtidos no relatrio da pesquisa.* Com base nesse banco de dados, foi composta a amostra estudada, definida segundo os seguintes critrios: critrio de incluso, com a presena de apenas uma criana por famlia selecionada por sorteio realizado apenas nas famlias com dupla ou tripla representao na amostra inicial. Foram excludas 162 crianas, permanecendo a amostra com 941 (uma para cada famlia); critrio de excluso que considerou a falta de dados em qualquer das variveis includas no estudo, tendo sido excludas 48 famlias (5,1%). Ao final, a amostra foi constituda por 893 crianas 435 menores de um ano e 458 de um a quatro anos, sendo 435 do sexo masculino, e 458, do feminino. Medidas de interesse Consistiram o desfecho clnico internao hospitalar e as 16 variveis independentes associadas internao hospitalar. Desfecho clnico: internao hospitalar referida pela me ou por responsvel. Considerou-se internao hospitalar o fato de a criana ter sido hospitalizada, por seis ou mais horas, nos 12 meses que precederam a entrevista, com base no relato da me ou responsvel. Causa da internao: a partir da informao fornecida pela me sobre a causa que motivou a hospitalizao da criana, procedeu-se ao agrupamento das doenas referidas, segundo a Classificao Internacional de Doenas (CID-10);7 Variveis independentes: os potenciais fatores associados internao hospitalar foram divididos

*Relatrio apresentado Fapesp Processo 95/3438-1, por Silvia NN, Duccini RF, Arajo NS e Pedroso GC, intitulado Morbidade e utilizao de servios de sade no municpio de Embu, 1997 dados inditos. **Desde 1970, pelo seu Programa de Integrao Docente Assistencial, a Universidade Federal de So Paulo desenvolve atividades de ensino, assistncia e pesquisa na localidade estudada.15

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em dois grupos grupo I: situao socioeconmica, demogrfica e ambiental da famlia; grupo II: antecedentes da criana. No grupo I, foram includas as variveis sexo e idade da criana, densidade domiciliar, nmero de menores de cinco anos no domiclio, ordem de nascimento, bitos de irmos menores de cinco anos, insero de familiar (morador do domiclio) no mercado de trabalho, renda mensal familiar per capita por ocasio da entrevista, nvel de escolaridade da me e condies de saneamento ambiental (abastecimento de gua, destino do lixo e dos dejetos). No grupo II, fizeram parte as variveis peso ao nascer, intercorrncias neonatais, doena crnica e quem cuida da criana na ausncia da me. Anlise estatstica A anlise dos dados foi feita pelo programa computacional Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), verso 6.0. Fez-se inicialmente uma anlise exploratria dos

dados, contendo tabelas de freqncias simples, tabelas cruzadas com medidas de associao e testes de significncia, quando apropriados. Posteriormente, aplicou-se a tcnica de regresso logstica ao conjunto de 16 variveis independentes dos grupos I e II, utilizando-se o mtodo stepwise backward para identificar a associao entre as respectivas variveis e o desfecho clnico internao hospitalar. Para anlise dos dados foi adotado o odds ratio (razes de chance). RESULTADOS Internao hospitalar nos 12 meses que precederam a entrevista Na amostra estudada (n=893), 65 (7,3%) crianas menores de cinco anos de idade foram internadas nos 12 meses que precederam a entrevista. Foram referidas hospitalizaes de 37 (56,9%) meninos e de 28 (43,1%) meninas, sendo 31 (47,7%) menores de um ano e 34 (52,3%) na faixa etria de um a quatro anos. Na Tabela 1, verifica-se a distribuio da morbidade hospitalar referida segundo grupos da CID-

Tabela 1 Causas de internao segundo grupos da CID-10. Embu, SP, 1996. Causas de internao N %

X. Doenas do aparelho respiratrio: IRA Pneumonia 13 20,0 Bronquiolite 4 6,2 Broncopneumonia 1 1,5 Bronquite e asma 9 13,8 I. Doenas infecciosas e parasitrias Diarria e desidratao 8 12,3 Meningite viral 2 3,1 Bernes na cabea 1 1,5 XIV. Doenas do aparelho genitourinrio Infeco do trato urinrio (ITU) 2 3,1 Cirurgia de hrnia inguinoescrotal 1 1,5 Orquipexia 1 1,5 XVI. Algumas afeces originadas no perodo perinatal Anxia neonatal 2 3,1 Prematuridade 2 3,1 VIII. Doenas do ouvido e apfise mastide Otite 2 3,1 Cirurgia do ouvido 1 1,5 XVIII. Sintomas, sinais e achados anormais de exames clnicos e de laboratrios, no classificados em outra parte Convulso 1 1,5 Febre 1 1,5 Presso alta 1 1,5 XX. Causas externas de morbidade e mortalidade Atropelamento 1 1,5 Mordedura por co 1 1,5 IV. Doenas endcrinas, nutricionais, metablicas Desnutrio 1 1,5 VI. Doenas do sistema nervoso Paralisia facial 1 1,5 XVII. Malformaes congnitas Cardiopatia congnita 1 1,5 XIX. Leses, envenenamento e algumas outras conseqncias de causas externas TCE 1 1,5 Causas no especificadas A me no soube informar Cirurgia no especificada IRA = Infeces respiratrias agudas. 4 3 6,2 4,6

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10. 7 Dois grupos de causas de internao mereceram destaque: o das doenas do aparelho respiratrio (41,5%) e o das doenas infecciosas e parasitrias (16,9%). O restante das internaes (41,6%) foi distribudo em dez outros grupos de causas. No conjunto de todas as doenas consideradas, IRA foram responsveis pelo maior percentual de internaes (27,7%). Foi mencionada a presena de doena crnica em 22 (34%) crianas internadas. Fatores associados internao hospitalar Da anlise realizada resultou o modelo mnimo final, no qual seis variveis mostraram-se associadas internao hospitalar nos 12 meses precedentes pesquisa (p<0,05): maior nvel de escolaridade materna; elevada densidade domiciliar; crianas cuidadas pela av; bito de irmos menores de cinco anos; baixo peso ao nascer; e presena de doena crnica. A varivel intercorrncias neonatais, apesar de ter apresentado nvel de significncia marginal (p=0,053), foi mantida no modelo final tendo em vista impedir a alterao dos coeficientes das demais variveis independentes (Tabela 2). Na Tabela 2, observa-se que a associao entre internao hospitalar e a escolaridade materna tanto maior medida que aumenta o grau de escolaridade da me sendo a associao de 2,5 vezes entre as crianas cujas mes no tinham terminado a oitava srie do ensino fundamental e de 3,3 vezes entre aquelas cujas mes no haviam concludo o ensino mdio. Tambm possvel observar que, para cada indivduo a mais por cmodo servindo de dormitrio, a associao com a internao da criana foi elevada em 1,1 vez. Outras caractersticas que se mostraram associadas hospitalizao foram: ser cuidada pela

av; perda de irmos menores de cinco anos; peso ao nascer inferior a 2.500 g; doena crnica referida. DISCUSSO Os resultados da anlise exploratria dos dados foram concordantes com os de outros achados que apontam as doenas respiratrias como uma das principais causas de internao hospitalar no grupo etrio menor de cinco anos e a pneumonia como a primeira responsvel por essa ocorrncia.4,16 O modelo final obtido pela anlise multivariada revelou que variveis relacionadas s condies socioeconmicas e demogrficas da famlia (escolaridade da me, densidade domiciliar e bitos de irmos menores de cinco anos) e variveis relacionadas aos antecedentes da criana (quem cuida da criana na ausncia da me, peso ao nascer e doena crnica) mostraram-se associadas internao hospitalar. O alcance de alguns resultados confirmam o observado em outros estudos que evidenciaram associao entre a elevada densidade domiciliar8 e a ocorrncia de bitos de irmos menores de cinco anos9 com o desfecho clnico de interesse. Nessa mesma direo, duas outras caractersticas reforam os dados da literatura: baixo peso ao nascer8,13 e presena de doena crnica.8 Caracterstica freqentemente mencionada na literatura como fator de risco para hospitalizao de crianas refere-se baixa escolaridade materna.16 No presente estudo, no entanto, diferentemente do observado na literatura, a internao de crianas esteve associada ao grau mais elevado da escolaridade da me. Qual o significado desse paradoxo? Poderia ele denotar uma contradio ou uma nova configurao para uma velha problemtica?

Tabela 2 Anlise multivariada dos fatores associados internao hospitalar de crianas menores de cinco anos. Embu, SP, 1990. Variveis OR IC (95%) P Escolaridade da me* No completou a 4a srie No completou a 8a srie No completou o ensino mdio Densidade domiciliar Quem cuida da criana** Irm / tia Creche Outros Av bito de irmos Peso ao nascer*** 2.500 g a 2.999 g <2.500 g Problemas durante ou aps o parto Doena crnica *Categoria de comparao = completou pelo menos o ensino mdio **Categoria de comparao = me **Categoria de comparao = peso 3.000 g OR = Odds ratio 0,4380 0,3987 0,3050 1,1432 1,5544 1,6005 0,7540 4,5669 2,2706 1,1794 2,7138 1,8381 3,3266 ou mais (0,400,50) (0,190,86) (0,120,81) (1,011,30) (0,544,48) (0,524,95) (0,305,83) (1,8711,13) (1,104,83) (0,602,31) (1,405,32) (1,003,40) (1,846,03) 0,0688

0,0329 0,0172

0,0332 0,0136 0,0529 0,0001

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Como hiptese desse resultado, pode-se intuir a existncia de outras caractersticas presentes nas famlias moradoras do municpio de Embu no includas na presente investigao. Nessa perspectiva, uma primeira suposio consistiria em que as crianas cujas mes apresentam maior nvel de escolaridade teriam maior acesso aos diferentes tipos de servios de sade alm dos pblicos, privados, conveniados e outros. Essa suposio toma como base estudos realizado por autores14 que tendem a considerar a escolaridade materna um fator predisponente para o uso de servios de sade, sendo a renda e a posse de seguro-sade (dentre outros) fatores facilitadores dessa utilizao. Uma segunda suposio a ser apreciada poderia estar relacionada menor percepo da gravidade da doena por parte das mes menos escolarizadas.6 Para maior compreenso desse fenmeno, sero necessrios outros estudos que avaliem com profundidade a realidade dessas famlias. Outra caracterstica comumente aplicada anlise da situao de sade infantil, e que tem sido tambm referida como fator de risco para internao hospitalar, quem cuida da criana na ausncia da me?. Nesse particular, freqente a meno da literatura utilizao de creches como fator de risco, tanto para morbidade quanto para internao hospitalar por IRA. 16 Contudo, na presente investigao, diferentemente do apresentado em outros trabalhos, a hospitalizao da criana no esteve associada utilizao de creche, e sim aos cuidados da av. Esse resultado singular faz supor que a figura da av possa se apresentar como marcador da condio de maior vulnerabilidade da criana sob seus cuidados, a qual converge para uma situao de maior risco de internao hospitalar. Apenas como hiptese possvel entrever que crianas cuidadas pela av possam ser aquelas que vivem em piores condies socioeconmicas, em que as famlias so mais numerosas, prepondera a condio da me como chefe da famlia, as mes trabalham fora, mas no tm acesso s creches ou so adolescentes e no assumiram a criana, entre outros motivos. O nmero de vagas em creches pblicas no municpio de Embu, por ocasio da pesquisa, achava-se aqum das necessidades, e um dos critrios para aceitao da criana na creche consistia na atividade regularizada da me trabalhadora (carteira assinada), o que j poderia denotar uma diferena nessas famlias. As hipteses levantadas necessitam ser melhor investigadas em trabalhos posteriores, pois a literatura consultada no forneceu dados a respei-

to dessa condio social, freqentemente observada na rea em que o estudo foi desenvolvido. As limitaes do presente estudo relacionam-se a alguns aspectos metodolgicos, como: (a) os inerentes prpria tcnica utilizada na obteno dos dados sobre morbidade inqurito domiciliar sobre morbidade referida , cuja falta de padronizao considerada o maior empecilho para o aproveitamento total dos resultados;11 (b) as caractersticas do delineamento utilizado (corte transversal), que no permite caracterizar as variveis independentes inseridas no estudo como fatores de risco em relao ao desfecho clnico. Deriva tambm do delineamento escolhido uma outra limitao: as informaes obtidas de cada pessoa pesquisada foram coletadas num nico momento, o que pode acarretar subnotificao de casos. Na investigao, a questo levantada no item (a) foi contornada, em parte, pela uniformizao, com utilizao da CID-10, dos termos utilizados pela me ou responsvel sobre os motivos da hospitalizao da criana.7 A razo dessa escolha foi estabelecer, dentro do possvel, uma linguagem anloga classificao dos agravos referidos sem excluir os vocbulos empregados pela me. Quanto ao item (b), sabe-se que as informaes sobre morbidade podem sofrer modificaes de acordo com a durao da doena e/ou da pesquisa. Nesse sentido, possvel que a taxa de hospitalizao no presente estudo possa estar subestimada ao se considerar que o inqurito domiciliar atingiu apenas crianas sobreviventes, no tendo sido contabilizados os casos em que houve hospitalizao de crianas e que vieram a falecer no perodo referente investigao (12 meses). Em concluso, recomenda-se que os programas voltados sade da criana sejam intensificados, especialmente os referentes ateno pr e perinatal. Sugere-se ateno especial sade de crianas nascidas de baixo peso e assistncia ao paciente com IRA, incluindo educao em sade da populao para o reconhecimento dos sinais de gravidade e capacitao de recursos humanos no manejo adequado desse grupo de doenas. Indicam-se boas cobertura e qualidade na ateno ambulatorial, visando a reduzir a taxa de hospitalizao e, assim, seus efeitos deletrios sobre a criana e sua famlia. Sugere-se tambm o desenvolvimento de pesquisas qualitativas para aprofundar a compreenso das caractersticas socioculturais envolvidas no processo sade-doena das crianas menores de cinco anos, bem como do conhecimento dos fatores descritos.

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