2011

y De La Torre Flix Alejandra y Zimbrn Montejano Jonathan Omar Dra. Mara de los ngeles Juan Pineda

[AUTOINMUNIDAD]

AUTOINMUNIDAD

La inmunidad es aquella situacin en el cual el individuo desarrolla una respuesta inmunitaria en contra de sus propios constituyentes, y aunque esta puede ser tanto del tipo celular como del tipo humoral, la condicin autoinmune se deduce ms frecuentemente en funcin de la presencia de anticuerpos. No obstante, la presencia de anticuerpos, por s sola no es fenmeno de enfermedad; el uso de tcnicas de deteccin de alta sensibilidad como el inmunoensayo enzimtico (ELISA) y el radioinmunoensayo (RIA), han permitido descubrir que todos los individuos sanos portan en la sangre anticuerpos dirigidos contra antgenos propios, aunque en muy baja concentracin. Esto siguiere que la autoinmunidad es un fenmeno fisiolgico (normal) que solo se manifiesta como enfermedad cuando se sobrepasan los mecanismos de regulacin de la respuesta inmunitaria. En relacin con esto, algunos consideran que los anticuerpos que normalmente se producen en cantidades muy pequeas podran tener la funcin de transportar o acarrear clulas y productos de su degradacin hasta los sitios de su eliminacin, esto es, hacia el bazo y otros rganos ricos en tejido retculo endotelial.

LAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES

Las enfermedades autoinmunes se descubren cuando el estado de autoinmunidad da origen a manifestaciones clnicas derivadas de algn tipo de dao tisular, es decir, cuando la respuesta autoinmune alcanza la magnitud de la hipersensibilidad. Aunque las formas ms frecuentes de hipersensibilidad que acompaan a las enfermedades autoinmunes son la citotoxicidad dependiente de anticuerpo y la hipersensibilidad mediada por complejos inmunes, la participacin de la hipersensibilidad celular tambin se hace evidente al demostrarse la existencia de linfocitos autorreactivos en las personas con enfermedad autoinmune.

CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES

Las enfermedades autoinmunitarias pueden ser sistemticas o especificas de rganos. Por ejemplo, la formacin de inmunocomplejos circulantes compuestos por autoantgenos y anticuerpos especficos produce enfermedades sistemticas como LES. Por otro lado, los autoanticuerpos o las respuestas de linfocitos T contra autoantgenos de distribucin restringida en los tejidos producen enfermedades especficas de rganos, como la miastenia grave, la diabetes mellitus de tipo I y esclerosis mltiple. Los pacientes con enfermedades autoinmunes sistemticas, contienen adems de anticuerpos, complejos inmunes circulantes que se llegan a depositar en los endotelios vasculares de la piel, en la unin dermo-epidermica, en las membranas sinoviales, en los plexos coroideos y en las membranas basales y mesangio de los glomrulos renales. A la larga, y con participacin del complemento y los leucocitos PMN, los complejos inmunes depositados promueven la degeneracin y destruccin del tejido.

PATOGENIA DE LA AUTOINMUNIDAD

Los elementos clave para el desarrollo de la autoinmunidad son: y y y El reconocimiento de los antgenos propios por los linfocitos autorreactivos, La activacin de los linfocitos autorreactivos Y la lesin de los tejidos causada por las clulas efectoras y sus productos.

GENERACIN DE LA RESPUESTA AUTOINMUNE

Liberacin de antgenos secuestrados. Se da cuando antgenos que se mantienen secuestrados en los rganos son liberados por alguna anormalidad o dao del rgano dando como resultado la respuesta

autoinmune.

En

algunos

casos

esto

podra

ser

as,

ya

que

experimentalmente se ha demostrado que la liberacin de antgenos del sistema nervioso, espermticos y del cristalino del ojo, directamente a la circulacin sangunea, puede provocar la formacin de anticuerpos contra los rganos que los contienen. y Reactividad cruzada. inducidas por En algunas ocasiones, las reacciones cruzadas estructuralmente similares a los propios antgenos

(mimetismo molecular) podran desencadenar la respuesta autoinmune. y Insuficiencia o prdida de los mecanismos que en condiciones normales son responsables del mantenimiento de la autotolerancia en los linfocitos B, T o ambos. Todos los individuos pueden presentar autoinmunidad, porque durante su desarrollo los linfocitos pueden expresar receptores especficos para autoantgenos y muchos de estos autoantgenos son accesibles al sistema inmunitario. La perdida de la autotolerancia puede ser consecuencia de una seleccin o regulacin anmalas de los linfocitos autorreactivos o de alteraciones de la presentacin de los autoantgenos al sistema inmunitario. Las anomalas de los linfocitos T cooperadores tambin pueden dar lugar a la sntesis de autoanticuerpos, ya que estas clulas son necesarias para la produccin de anticuerpos de afinidad elevada contra antgenos proteicos. y infecciones. Tanto los genes de predisposicin como las infecciones contribuyen a la prdida de la autotolerancia, y las infecciones favorecen la migracin a los tejidos y la activacin de los linfocitos T autorreactivos, con la consiguiente lesin hstica. Las infecciones y las lesiones de los tejidos pueden alterar tambin la presentacin de los autoantgenos al sistema inmunitario, lo que origina una prdida de la autotolerancia. Algunos trastornos autoinmunitarios como la Fiebre Reumtica suelen ser desencadenados por agentes infecciosos.

redisposicin gentica y desencadenantes ambientales, como las

Varios mecanismos efectores son responsables de la lesin de los tejidos en las distintas enfermedades autoinmunitarias. Estos mecanismos incluyen: y y y Inmunocomplejos Autoanticuerpos circulantes Linfocitos T autorreactivos

Las reacciones autoinmunitarias iniciadas contra un antgenos propio pueden provocar lesiones hsticas, con formacin y liberacin de otros antgenos, activacin de linfocitos especficos para estos antgenos y exacerbacin de enfermedad. Este fenmeno recibe el nombre de propagacin del eptopo y puede explicar por qu, cuando aparece una enfermedad autoinmunitaria, tiende a ser crnica y a menudo progresiva. Predisposicin gentica a la autoinmunidad Desde los primeros estudios en pacientes y animales de experimentacin sobre las enfermedades autoinmunitarias, se apreci con claridad que dichas alteraciones tenan un importante componente gentico. La mayora de las enfermedades autoinmunitarias son peligneticas y los pacientes afectados heredan mltiples polimorfismos gneticos que contribuyen a la predisposicin a padecer estas enfermedades. Algunos de estos polimorfismos se asocian a varias enfermedades autoinmunitarias, lo que indica que los genes causales influyen en los mecanismos generales de la regulacin inmunitaria y de la autotolerancia. Otros locus estn asociados a enfermedades particulares, lo que indican que afectan a la lesin de rganos especficos. Se cree que los productos de muchos de estos genes polimorfos influyen en el desarrollo de la autotolerancia, de modo que los pacientes afectados expresan productos genticos defectuosos para el mantenimiento de la tolerancia. Sin embargo, la mayora de los locus de predisposicin identificados hasta la fecha abarcan grandes segmentos cromosmicos y se ha comprobado su asociacin a enfermedades mediante estudios familiares y de ligamiento.

Entre los genes relacionados con la autoinmunidad, las asociaciones ms intensas son genes del CPH en especial de la clase II. Caractersticas de la asociacin entre los alelos HLA y las enfermedades autoinmunitarias. y La asociacin HLA-enfermedad puede identificarse mediante la tipificacin serolgica de un locus HLA, pero la asociacin real puede ser con otros alelos ligados al tipificado y que se heredan juntos. y En muchas enfermedades autoinmunitarias, las molculas HLA asociadas a la enfermedad difieren de las que no se asocian a enfermedades en sus hendiduras de unin a los pptidos. y Las secuencias de HLA asociadas a enfermedad se encuentran tambin en personas sanas. De hecho, si se efecta a un control prospectivo de todas las personas que poseen un determinado alelo HLA asociado a una enfermedad, se observara que la mayora nunca llega a padecer el trastorno. Por tanto, la expresin de un gen HLA determinado no es, por si misma, la causa de ninguna enfermedad autoinmunitaria, si no uno de los varios factores que contribuyen a su aparicin. Por el momento, no se conoce por qu determinadas enfermedades

autoinmunitarias se relacionan con la herencia de alelos HLA especficos. Puede que la molcula del CPH asociada a la enfermedad presente un pptido propio particular y active a los linfocitos T patgenos, o puede que influya en la seleccin negativa de los linfocitos T en desarrollo. Varias mutaciones conocidas que predisponen a la autoinmunidad proporcionan una valiosa informacin sobre la importancia de los distintos mecanismos de autotolerancia.

[Ejemplos de mutaciones gneticos que producen autoinmunidad]

PARTICIPACIN DE LAS INFECCIONES EN LA AUTOINMUNIDAD

Las infecciones vricas y bacterianas pueden contribuir al desarrollo y la exacerbacin de la autoinmunidad. En los pacientes, el comienzo de las enfermedades autoinmunitarias suele asociarse o seguir infecciones y, en varios modelos animales, la lesin hstica autoinmunitaria es menor sin infeccin. En la mayora de los casos, los microorganismos no se encuentran en las lesiones y ni siquiera se detectan en el paciente cuando aparece la enfermedad

autoinmunitaria. Por tanto, las lesiones de la autoinmunidad no se deben al microorganismo infeccioso propiamente dicho, sino que son el resultado de respuestas inmunitarias del husped que pueden que pueden haber sido desencadenadas o alteradas en su regulacin por el microorganismo. Las infecciones pueden facilitar la aparicin de la autoinmunidad a travs de dos mecanismos principales. 1. Las infecciones de determinados tejidos pueden desencadenar respuestas inmunitarias innatas locales que atraen leucocitos hacia el foco infeccioso e inducir la expresin de co-estimuladores en las CPA del tejido. Estas CPA expresan co-Se estimuladores y secretan citocinas activadoras de los linfocitos T, lo que da lugar a la desaparicin de la tolerancia de los linfocitos T. En este caso, la infeccin provoca una activacin de los linfocitos T que no es especfica del microorganismo; este tipo de respuesta se denomina activacin por espectador. 1.1. Las enfermedades autoinmunitarias mediadas por linfocitos T

experimentales, como en la encefalomielitis y la tiroiditis, slo aparecen cuando los autoantgenos (protenas de la mielina o tiroglobulina, respectivamente) se administran junto con un adyuvante potente. Estos adyuvantes pueden actuar como los microorganismos infecciosos, activando las clulas dendrticas y los macrfagos hsticos, lo que da lugar a la expresin de los coestimuladores B7-1 yb7-2, la prdida de la anergia de los linfocitos T y el desarrollo de linfocitos T efectores reactivos frente a los antgenos propios. 2. Los microorganismos pueden contener antgenos que provocan reacciones cruzadas con autoantgenos, de modo que las respuestas inmunitarias desencadenadas por ellos originan al mismo tiempo reacciones contra antgenos propios. Este fenmeno se denomina mimetismo molecular, debido

a que los antgenos del microorganismo producen reacciones cruzadas con antgenos propios o simulan ser estos. 2.2. Un ejemplo de reaccin cruzada entre antgenos microbianos y

propios es la fiebre reumtica, que aparece tras una infeccin estreptoccica y que se debe a los anticuerpos anti-estreptoccicos, que originan reacciones cruzadas con protenas del miocardio. Estos anticuerpos se depositan en el corazn y provocan miocarditis. 3. Los microorganismos pueden ocupar receptores de tipo toll (RTT) de las clulas dendrticas o de los linfocitos B autorreactivos, lo que da lugar a la sntesis de autoanticuerpos. Algunas infecciones pueden proteger frente a la aparicin de autoinmunidad. Parece paradjico que las infecciones puedan ser desencadenantes de autoinmunidad y que tambin inhiban las enfermedades autoinmunitarias.

Otros factores de la inmunidad El desarrollo de autoinmunidad se relaciona no slo con los genes de sensibilidad y con las infecciones, sino tambin con otros factores. Las alteraciones anatmicas de los tejidos, tales como inflamacin, isquemia o traumatismos, pueden provocar la exposicin a autoantgenos que en condiciones normales permanecen ocultos al sistema inmunitario. Estos antgenos secuestrados quiz no hayan inducido autotolerancia. Por tanto, si los autoantgenos secuestrados se liberan, pueden interactuar con linfocitos inmunocompetentes y desencadenar respuestas inmunitarias especficas. Entre los antgenos anatmicamente secuestrados se encuentran las protenas intraoculares y el esperma. Las influencias hormonales pueden intervenir en algunas enfermedades autoinmunitarias humanas y experimentales. Muchas enfermedades

autoinmunitarias son ms frecuentes en las mujeres que en los varones. No se sabe si este predominio se debe a influencias de las hormonas sexuales o a otros factores relacionados con el sexo. Las enfermedades autoinmunitarias constituyen uno de los problemas clnicos y cientficos ms desafiantes en la inmunologa.

MTODOS

TERAPUTICOS

DE

LAS

ENFERMEDADES

DE

ORIGEN

INMUNITARIO

Las estrategias aplicadas al tratamiento de las enfermedades de origen inmunitario son similares a los mtodos utilizados para evitar el rechazo de los injertos, otra forma de respuesta inmunitaria perjudicial. La clave del tratamiento son los frmacos antiinflamatorios, en especial los corticoesteroides. Estos frmacos estn concebidos para reducir la lesin hstica y combaten en concreto las fases efectoras de las respuestas inmunitarias patolgicas. Las sustancias biolgicas que inhiben las respuestas inmunitarias y la inflamacin se han convertido en opciones teraputicas importantes para muchas enfermedades inflamatorias de mecanismo inmunitario. Muchos de estos nuevos tratamientos se basan en nuestro mayor conocimiento de la respuesta inmunitaria, y constituyen ejemplos notables del diseo racional de los frmacos. Una forma soluble del receptor de TNF y anticuerpos ante-TNF que se une al TNF y lo neutralizan son muy tiles en muchos pacientes con artritis reumatoide y enfermedad de Crohn. Tambin se estn estudiando los antagonistas de otras citocinas pro-inflamatorias, como la IL-1, y los frmacos que bloquean la migracin de los leucocitos hacia los tejidos, como los anticuerpos frente a las integrinas, para determinar sus efectos antiinflamatorios. Los frmacos que bloquean los co-estimuladores B7 estn autorizados para el tratamiento de la artritis reumatoide y la psoriasis. En los casos graves se utilizan frmacos inmunodepresores, como ciclosporina, para bloquear activacin de linfocitos T, o frmacos antiproliferativos, como metotrexato, para reducir la generacin y la

expansin de los linfocitos. En las exacerbaciones de las enfermedades producidas por anticuerpos se ha utilizado la plasmafresis para reducir las concentraciones de anticuerpos o de inmunocomplejos circulantes. Las dosis elevadas de IgG intravenosa han producido efectos beneficiosos en algunas enfermedades por hipersensibilidad. Se estn realizando estudios con tratamientos ms especficos, como la induccin de tolerancia en clones de linfocitos productores de enfermedad, o la induccin de linfocitos T reguladores especficos de antgenos propios.

ENFERMEDADES:

Lupus Eritematoso Sistmico (LES) Es una enfermedad de causa desconocida, caracterizada por la aparicin de manifestaciones clnicas multisistmicas y, casi invariablemente, por la presencia en la sangre de anticuerpos dirigidos contra uno o ms componentes del ncleo y otros antgenos intracelulares. Puede presentarse en cualquier edad, pero, por lo general, afecta a mujeres entre los 16 y los 55 aos. La relacin mujer - hombre presenta variaciones asociadas con la edad, pues mientras que es de 7 a 1 en los nios y de 9 a 1 entre los adultos jvenes, en personas de edad avanzada es de 5 a 1. La causa desencadenante del LES permanece desconocida, aunque muchas observaciones sugieren que en su gnesis intervienen factores genticos, hormonales y ambientales. El LES es el prototipo de enfermedad autoinmune, caracterizada por una excesiva produccin de autoanticuerpos, la formacin de complejos inmunes y el desarrollo de dao tisular mediado por mecanismos inmunolgicos.

Muchas de las manifestaciones clnicas del LES son consecuencia del dao tisular debido a vasculopata mediada por complejos inmunes. El cuadro clnico del LES es muy variable, tanto al inicio como en la evolucin de la enfermedad. Puede haber compromiso del estado general, as como de piel (tabla 1), articulaciones, rin, pulmones (tabla 2), sistema nervioso (tabla 3), sangre y corazn. Es decir, puede comprometer cualquier rgano con una intensidad variable de un paciente a otro (2,3).

La Esclerosis Mltiple (EM)

Es una enfermedad que afecta a la mielina o materia blanca del cerebro y de la mdula espinal, provocando la aparicin de placas esclerticas que impiden el funcionamiento normal de esas fibras nerviosas. La mielina es una sustancia grasa que rodea y asla los nervios, actuando como la cobertura de un cable elctrico y permitiendo que los nervios transmitan sus impulsos rpidamente. La velocidad y eficiencia con que se conducen estos impulsos permiten realizar movimientos suaves, rpidos y coordinados con poco esfuerzo consciente. La causa de la esclerosis mltiple se desconoce, pero se sospecha que un virus o un antgeno desconocido son los responsables que desencadenan, de alguna manera, una anomala inmunolgica, que suele aparecer a una edad temprana. Entonces el cuerpo, por algn motivo, produce anticuerpos contra su propia mielina. Esto provoca, con el paso del tiempo, la aparicin de lesiones de desmielinacin y, posteriormente, cicatrices (placas) en distintos puntos del sistema nervioso central. La desmielinacin puede afectar a zonas diversas del sistema nervioso central y la distinta localizacin de las lesiones es la causa de la variabilidad y multiplicidad de los sntomas (trastornos motrices, sensitivos, del lenguaje, del equilibrio, viscerales, etc.). Este mecanismo inmunitario activa los glbulos blancos (linfocitos) del torrente sanguneo, que entran en el cerebro y debilitan los mecanismos de defensa de ste (es decir, la barrera sangre/cerebro). Una vez en el cerebro, estos glbulos activan otros elementos del sistema inmunitario, de forma tal que atacan y destruyen la mielina. Tambin hay pruebas de que la EM es ms frecuente entre personas que tienen una susceptibilidad gentica. Estas teoras son en realidad complementarias. Un virus comn puede activar el sistema inmunitario del cuerpo, haciendo que ataque y destruya mielina del sistema nervioso central en una persona genticamente susceptible. Aun no siendo la esclerosis una enfermedad hereditaria, algunos estudios sugieren que la gentica puede jugar un papel importante en la susceptibilidad de una persona hacia la enfermedad. Si existe una persona afectada en la familia,

sus parientes de primer grado tienen una probabilidad de desarrollar la enfermedad de entre un 1 a un 10 por ciento. En general, la esclerosis mltiple es una enfermedad de adultos jvenes, la edad media de aparicin es 29-33 aos, pero la gama de edades de aparicin es muy amplia, aproximadamente desde los 10 a los 59 aos; y las mujeres sufren la enfermedad con una frecuencia algo superior a los varones. SINTOMAS: y y y y y y y y y y Cansancio Visin doble o borrosa Problemas del habla Temblor en las manos Debilidad en los miembros Prdida de fuerza o de sensibilidad en alguna parte del cuerpo Vrtigo o falta de equilibrio Sensacin de hormigueo o entumecimiento Problemas de control urinario Dificultad para andar o coordinar movimientos

Al principio, los brotes en forma de alguno de estos sntomas se dan ms a menudo y el paciente se recupera de ellos con mayor rapidez. Otras veces la enfermedad tarda mucho en mostrarlos. La mayora de personas con EM experimenta ms de un sntoma y, si bien hay algunos muy comunes, cada paciente acostumbra a presentar una combinacin de varios de ellos, cuyas posibilidades pueden ser:
y

Visuales: Visin borrosa, visin doble, neuritis ptica, movimientos oculares rpidos e involuntarios, prdida total de la visin (rara vez).

Problemas de equilibrio y coordinacin: Prdida de equilibrio, temblores, inestabilidad al caminar (ataxia), vrtigos y mareos, torpeza en una de las extremidades, falta de coordinacin.

y y

Debilidad: Puede afectar en particular a las piernas y al andar Rigidez muscular: El tono muscular alterado puede producir rigidez muscular (espasticidad), lo cual afecta.

y y

Tambin son frecuentes espasmos y dolores musculares. Sensaciones alteradas: Cosquilleo, entumecimiento (parestesia), sensacin de quemazn, otras sensaciones no definibles

Habla anormal: lentitud en la articulacin, palabras arrastradas, cambios en el ritmo del habla.

Fatiga: un tipo debilitante de fatiga general que no se puede prever o que es excesiva con respecto a la actividad realizada (la fatiga es uno de los sntomas ms comunes y problemticos de la EM).

Problemas de vejiga e intestinales: necesidad de orinar con frecuencia y/o urgencia, vaciamiento incompleto o vaciamiento en momentos no apropiados; estreimiento y, rara vez, prdida del control de esfnter (incontinencia).

Sexualidad e intimidad: impotencia, excitacin disminuida, prdida de sensacin placentera, sensibilidad al calor: el calor provoca muy frecuentemente un empeoramiento pasajero de los sntomas - Trastornos cognitivos y emocionales: problemas con la memoria a corto plazo, la concentracin, el discernimiento o el razonamiento.

Miastenia Gravis Es una enfermedad neuromuscular autoinmune y crnica caracterizada por grados variables de debilidad de los msculos esquelticos (voluntarios) del cuerpo. El nombre miastenia gravis proviene del latn y el griego y significa literalmente "debilidad muscular grave". Con las terapias actuales, sin embargo, la mayora de los casos de miastenia gravis no son tan "graves" como su nombre lo indica. De hecho, para la mayora de individuos con miastenia gravis, la esperanza de vida no disminuye a causa del trastorno. La caracterstica principal de la miastenia gravis es una debilidad muscular que aumenta durante los perodos de actividad y disminuye despus de perodos de descanso. Ciertos msculos, tales como los que controlan el movimiento de los ojos y los prpados, la expresin facial, el masticar, el habla y el deglutir (tragar) a menudo se ven afectados por este trastorno. Los msculos que controlan la respiracin y los movimientos del cuello y de las extremidades tambin pueden verse afectados. La miastenia gravis es causada por un defecto en la transmisin de los impulsos nerviosos a los msculos. Ocurre cuando la comunicacin normal entre el nervio y el msculo se interrumpe en la unin neuromuscular, el lugar en donde las clulas nerviosas se conectan con los msculos que controlan. Normalmente, cuando los impulsos recorren el nervio, las terminaciones nerviosas segregan una sustancia neurotransmisora llamada acetilcolina. La acetilcolina se desplaza a travs de la coyuntura neuromuscular y se adhiere a los receptores de acetilcolina. Los receptores se activan y generan una contraccin del msculo. En la miastenia gravis, los anticuerpos bloquean, alteran, o destruyen los receptores de acetilcolina en la unin neuromuscular, lo cual evita que ocurra la contraccin del msculo. Estos anticuerpos son producidos por el propio sistema inmunolgico del cuerpo. Por ende, la miastenia gravis es una enfermedad autoinmune porque el sistema inmunolgico, que normalmente protege al cuerpo de organismos externos, se ataca a s mismo por error.

Artritis reumatoide (AR) La (AR) Artritis Reumatoide es una enfermedad crnica que origina dolor, rigidez, hinchazn y prdida de funcin en las articulaciones y puede acompaarse en ocasiones de inflamacin en otros rganos. CAUSAS La causa de la AR sigue siendo desconocida a da de hoy, se estn produciendo importantes avances en la investigacin de los mecanismos inmunolgicos inflamatorios, que conducen a la artritis y al dao articular. Recientes estudios demuestran que algunas personas tienen una tendencia hereditaria gentica a desarrollar (AR). Esta tendencia se asocia con la presencia de ciertos marcadores genticos en la superficie de las clulas. IMPACTO EN LA POBLACIN La (AR) afecta a millones de personas en todo el mundo. El 60% mujeres. La edad de comienzo ms frecuente de la (AR) Artritis Reumatoide es entre los 20 y los 45 aos. DIAGNSTICO El diagnstico de la (AR) Artritis Reumatoide puede ser difcil a causa de que puede comenzar de forma gradual y por sntomas muy sutiles. Los anlisis de sangre y las radiografas pueden ser normales al inicio del proceso. Los sntomas al comienzo, las articulaciones inicialmente afectas y la afeccin de otros rganos como los ojos, el pulmn o la piel, puede variar entre los distintos pacientes. Otras artritis simulan las manifestaciones de la (AR) Artritis Reumatoide.

En algunas ocasiones, la destreza y experiencia del mdico, son esenciales para establecer un diagnstico preciso y proponer el tratamiento ms apropiado. Los criterios diagnsticos establecidos por el Colegio Americano de Reumatologa, incluyen alguno de los siguientes:
y y y y y

Presencia de ndulos caractersticos en la piel Rigidez articular matutina prolongada Presencia de artritis de ms de 6 semanas de duracin Erosiones articulares visibles por radiologa Positividad analtica de un anticuerpo que se conoce como factor reumatoide.

TRATAMIENTO El tratamiento para pacientes con (AR) Artritis Reumatoide ha mejorado espectacularmente en los ltimos 25 aos, pudindose ofrecer a la mayora de los pacientes una considerable mejora de sus sntomas y el mantenimiento de su capacidad funcional en niveles casi normales. No existe un tratamiento curativo para la AR; el objetivo del tratamiento es conseguir remisiones o situaciones de casi remisin de los pacientes y el mantenimiento de su capacidad funcional y de su calidad de vida. Inicialmente pueden usarse drogas antiinflamatorias, pero los pacientes con (AR) Artritis Reumatoide y tumefaccin persistente en las articulaciones son candidatos para el tratamiento con drogas capaces de modificar el curso de la enfermedad. Entre estas drogas se incluyen el Oro intramuscular, Metotrexato, Cloroquina, Sulfasalacina, Azatioprina y D-Penicilamina. Puede ser necesario aadir pequeas dosis de crticoesteroides para controlar los sntomas, mantener la funcionalidad y ayudar a ralentizar la progresin de la enfermedad. Para las manifestaciones extra articulares, pueden requerirse tratamientos con dosis elevadas de crticoesteroides y otras drogas. El ejercicio es importante para mantener la

funcin. La aplicacin de calor y fro y la proteccin articular pueden disminuir el dolor. Los espectaculares resultados del reemplazamiento articular total (especialmente para cadera y rodilla), puede lograr que pacientes con enfermedad muy avanzada, continen conservando movilidad y capacidad funcional. El tratamiento ptimo todo a lo largo de la enfermedad, depende de un abordaje multidisciplinario de la misma, incluyendo educacin del paciente y la participacin de otros agentes sanitarios, incluyndose Reumatlogos, Mdicos de Atencin Primaria, Enfermera, Rehabilitadores, Psiquiatras y Cirujanos Ortopdicos. El xito del tratamiento de la (AR) Artritis Reumatoide depende de su diagnstico precoz y de una terapia agresiva antes de que se produzca un deterioro funcional o un dao irreversible en las articulaciones.

Enfermedad de Crohn Es una forma de enfermedad intestinal inflamatoria (EII) que afecta por lo regular a los intestinos, pero puede ocurrir en cualquier parte desde la boca hasta el extremo del recto (ano). CAUSAS Aunque la causa exacta de la enfermedad de Crohn se desconoce, la afeccin est ligada a un problema con la respuesta del sistema inmunitario del cuerpo. Normalmente, el sistema inmunitario ayuda a proteger al cuerpo, pero en pacientes con la enfermedad de Crohn y otros tipos de enfermedad intestinal inflamatoria, el sistema inmunitario no puede establecer la diferencia entre el tejido corporal normal y las sustancias extraas. El resultado es una respuesta inmunitaria hiperactiva que lleva a una inflamacin crnica, denominada trastorno autoinmunitario.

Las personas con enfermedad de Crohn tienen inflamacin continua (crnica) del tracto gastrointestinal. La enfermedad de Crohn puede ocurrir en cualquier rea del tubo digestivo y puede haber parches de tejido sano entre las reas afectadas. La inflamacin continua lleva al engrosamiento de la pared intestinal. Existen cinco tipos diferentes de enfermedad de Crohn, dependiendo de la parte del tracto gastrointestinal que est afectada. La enfermedad de Crohn puede comprometer el intestino delgado, el intestino grueso, el recto o la boca. Los genes de una persona y los factores ambientales parecen jugar un papel en el desarrollo de la enfermedad de Crohn. El cuerpo puede estar reaccionando en forma exagerada a bacterias normales en los intestinos. La enfermedad puede ocurrir a cualquier edad, pero generalmente se presenta en personas entre los 15 y los 35 aos. Los factores de riesgo abarcan:
y y y

Antecedentes familiares de la enfermedad de Crohn Origen judo Tabaquismo

SNTOMAS Los sntomas dependen de la parte del tracto gastrointestinal que est afectada. Estos sntomas pueden fluctuar de leves a severos, y pueden aparecer y desaparecer con perodos de reagudizacin. Los principales sntomas de la enfermedad de Crohn son:
y y y y y y

Dolor abdominal (rea del vientre) con clicos Fiebre Fatiga Inapetencia Dolor con las deposiciones (tenesmo) Diarrea acuosa y persistente

Prdida de peso involuntaria

Otros sntomas pueden abarcar:

y y y

Estreimiento Inflamacin de los ojos Fstulas (generalmente alrededor del rea rectal que pueden causar drenaje de pus, moco o heces) Dolor articular Inflamacin del hgado lceras bucales Sangrado rectal y sangre en las heces Protuberancias o llagas (lceras) en la piel Encas inflamadas

y y y y y y

TRATAMIENTO No se ha demostrado que alguna dieta mejore o empeore los sntomas en la enfermedad de Crohn. Los problemas de alimentos especficos pueden variar de una persona a otra. Usted debe consumir una alimentacin sana y bien balanceada. Es importante que usted obtenga suficientes caloras, protenas y nutrientes esenciales de una variedad de grupos de alimentos. Ciertos tipos de alimentos pueden empeorar la diarrea y sntomas de gases. El problema es ms probable durante perodos cuando los sntomas estn presentes. Los posibles cambios que usted puede hacer a su dieta comprenden:
y y

Comer cantidades pequeas de alimento a lo largo del da. Beber mucha agua (consumo frecuente de cantidades pequeas a lo largo del da). Evitar los alimentos ricos en fibra (salvado, frijoles, nueces, semillas y palomitas de maz).

Evitar los alimentos grasos, grasosos o fritos y las salsas (mantequilla, margarina y crema espesa). Si su cuerpo no digiere bien los productos lcteos, redzcalos. Ensaye con quesos bajos en lactosa, como el queso suizo y Cheddar, y un producto enzimtico, como Lactaid, para ayudar a descomponer la lactosa. Evitar alimentos que usted sabe que le causan gases, como legumbres, alimentos picantes, repollo, brcoli, coliflor, frutas y jugos de frutas crudas (sobre todo ctricos).

Estrs Usted se puede sentir preocupado, avergonzado o incluso triste y deprimido por tener un accidente intestinal. Otros eventos estresantes en su vida, como mudarse, perder el trabajo o la prdida de un ser querido, pueden causar problemas digestivos. Pregntele al mdico o al personal de enfermera por consejos sobre cmo manejar el estrs. Medicamentos Usted puede tomar medicamentos para tratar la diarrea muy intensa. La loperamida (Imodium) se consigue sin necesidad de receta. Siempre consulte con el mdico o el personal de enfermera antes de tomar estos medicamentos. Otros medicamentos para ayudar con los sntomas abarcan:
y

Los suplementos de fibra pueden aliviar los sntomas. Usted puede comprar el polvo de psyllium (Metamucil) o metilcelulosa (Citrucel) sin necesidad de receta. Pregntele a su mdico sobre estos productos. Siempre consulte con el mdico antes de utilizar cualquier medicamento laxante. Puede usar paracetamol (Tylenol) para el dolor leve.

Medicamentos como el cido acetilsaliclico (aspirin), el ibuprofen (Advil, Motrin) o el naproxeno (Aleve, Naprosyn) pueden empeorar los sntomas.

El mdico tambin puede darle una receta para analgsicos ms fuertes. Los medicamentos que se pueden recetar abarcan:
y

Los aminosalicilatos (5-ASA) son medicamentos que ayudan a controlar la inflamacin de leve a moderada. Algunas formas de estos medicamentos se toman por va oral, mientras que otras se deben administrar por va rectal. Los corticosteroides (prednisona y metilprednisolona) se utilizan para tratar la enfermedad de Crohn de moderada a grave. Se pueden tomar por va oral o rectal. Los medicamentos como azatioprina o 6-mercaptopurina calman la respuesta inmunitaria del cuerpo. Los antibiticos se pueden prescribir para los abscesos o fstulas. La terapia biolgica se utiliza para tratar pacientes con enfermedad de Crohn grave que no responden a ningn otro tipo de medicamento. Los medicamentos en este grupo abarcan Infliximab (Remicade), adalimumab (Humira), certolizumab (Cimzia) y natalizumab (Tysabri).

y y

Ciruga Si los medicamentos no funcionan, se puede necesitar un tipo de ciruga llamada reseccin del intestino para extirpar una parte daada o enferma del intestino o para drenar un absceso. Sin embargo, extirpar la porcin afectada del intestino no cura la enfermedad. Los pacientes con enfermedad de Crohn que no responden a los medicamentos pueden necesitar ciruga, especialmente cuando hay complicaciones tales como:
y y

Sangrado (hemorragia) Retraso en el crecimiento (en nios)

y y y

Fstulas (conexiones anormales entre los intestinos y otra rea del cuerpo) Infecciones (abscesos) Estrechamiento (estenosis) del intestino

Algunos pacientes pueden necesitar ciruga para extirpar todo el intestino grueso (colon) con o sin el recto.

Psoriasis Es una afeccin cutnea comn que provoca irritacin y enrojecimiento de la piel. La mayora de las personas con psoriasis presentan parches gruesos de color plateado-blanco con piel roja y escamosa, llamados escamas.

CAUSAS, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO La psoriasis es una afeccin muy comn. Este trastorno puede afectar a las personas a cualquier edad, aunque comnmente comienza entre los 15 y 35 aos. Esta enfermedad no se puede propagar a otras personas. La psoriasis parece ser un trastorno hereditario. Los mdicos piensan que probablemente ocurre cuando el sistema inmunitario del cuerpo confunde errneamente clulas sanas por sustancias peligrosas. Ver tambin: respuesta inflamatoria. Las clulas cutneas crecen en lo profundo de la piel y normalmente suben hasta la superficie aproximadamente una vez al mes. En las personas con psoriasis, este proceso es demasiado rpido (aproximadamente dos semanas, en lugar de las cuatro) y las clulas cutneas muertas se acumulan en la superficie de la piel. Los siguientes factores pueden desencadenar un ataque de psoriasis o hacer que la afeccin sea ms difcil de tratar:

Bacterias

infecciones

virales, incluso

faringitis

estreptoccica

infecciones de las vas respiratorias altas.

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Aire o piel seca. Lesin en la piel, incluso cortaduras, quemaduras y picaduras de insectos. Algunos medicamentos, incluyendo antipaldicos, betabloqueadores y litio. Estrs. Muy poca luz solar. Exceso de luz solar (quemadura solar). Exceso de alcohol.

En general, la psoriasis puede ser grave en personas con un sistema inmunitario debilitado, lo cual puede abarcar aqullas que tengan:
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SIDA. Trastornos autoinmunitarios (como la artritis reumatoidea). Quimioterapia para cncer.

Hasta una tercera parte de las personas con psoriasis tambin puede tener artritis, una afeccin conocida como artritis psorisica. SNTOMAS La psoriasis puede aparecer en forma repentina o lenta. En muchos casos, desaparece y luego se reactiva repetidas veces con el paso del tiempo. Las personas con psoriasis presentan parches de piel irritados. El enrojecimiento se observa con ms frecuencia en los codos, las rodillas y el tronco, pero puede aparecer en cualquier parte del cuerpo. Por ejemplo, puede haber parches escamosos en el cuero cabelludo. Los parches o manchas cutneas pueden ser:
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Pruriginosos. Secos y cubiertos con piel descamativa y plateada (escamas).

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De color entre rosa y rojo (como el color del salmn). Levantados y gruesos.

Otros sntomas pueden abarcar:

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Lesiones genitales en los hombres. Dolor articular (artritis psorisica). Cambios en la ua, incluyendo engrosamiento, manchas de color amarillomarrn, hendiduras (hoyuelos) en la superficie de la ua y separacin de la ua de su base. Caspa abundante en el cuero cabelludo.

La psoriasis puede afectar cualquiera o todas las partes de la piel. Existen cinco tipos principales de psoriasis:
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Eritrodrmica: el enrojecimiento de la piel es muy intenso y cubre un rea grande. En gotas (guttata): aparecen pequeas manchas entre rojas y rosadas en la piel. Inversa: el enrojecimiento e irritacin de la piel ocurre en las axilas, la ingle y entre la piel superpuesta. En placa: parches de piel rojos y gruesos cubiertos por escamas de plateadas a blancas. ste es el tipo ms comn de psoriasis. Pustular: ampollas blancas que estn rodeadas de piel roja e irritada.

TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento se centra en el control de los sntomas y la prevencin de infecciones. En general, se emplean tres opciones de tratamientos para pacientes con psoriasis:

Medicamentos de uso tpico como lociones, ungentos, cremas y champes. Medicamentos para todo el cuerpo (sistmicos), los cuales son pastillas o inyecciones que actan en el cuerpo entero y no slo la piel. Fototerapia, en la cual se utiliza luz para tratar la psoriasis.

La mayora de los casos de psoriasis se tratan con medicamentos que se aplican directamente sobre la piel o el cuero cabelludo:
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Cremas o ungentos de cortisona. Cremas o ungentos recetados que contengan alquitrn de hulla o antralina. Cremas para quitar la descamacin (generalmente cido saliclico o cido lctico). Champes para la caspa (con o sin receta mdica). Humectantes. Medicamentos recetados que contengan vitamina D o vitamina A (retinoides).

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Tcnicas de cuidados en el hogar:

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Los baos de harina de avena pueden actuar como calmante y ayudar a aflojar las escamas. Se pueden utilizar productos para estos baos de venta libre o puede mezclar una taza de dicha harina en la baera con agua caliente. La luz solar puede ayudar a que los sntomas desaparezcan, pero tenga cuidado con las quemaduras solares. La relajacin y las tcnicas antiestrs pueden servir. Sin embargo, el vnculo entre el estrs y las reagudizaciones de la psoriasis an no se comprende bien.

Algunas personas pueden optar por la fototerapia.

La fototerapia es un tratamiento mdico en el cual la piel se expone cuidadosamente a la luz ultravioleta. Se puede administrar sola o despus de tomar un frmaco que hace que la piel sea sensible a la luz. Esta terapia para la psoriasis se puede administrar como luz ultravioleta A (UVA) o luz ultravioleta B (UVB).

A las personas con psoriasis muy intensa se les pueden administrar medicamentos para inhibir la respuesta inmunitaria del cuerpo. Estos medicamentos abarcan: metotrexato o ciclosporina, los cuales tambin se pueden administrar a personas que padecen artritis psorisica. Tambin se pueden utilizar retinoides como acitretina. Hay frmacos ms nuevos, llamados biolgicos, especficamente dirigidos a la respuesta inmunitaria del cuerpo, la cual se cree juega un papel en el desarrollo de la psoriasis. Estos frmacos biolgicos se utilizan cuando otros tratamientos no funcionan. Los biolgicos aprobados para el tratamiento de la psoriasis comprenden:
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Adalimumab (Humira). Alefacept (Amevive). Etanercept (Enbrel). Infliximab (Remicade). Ustekinumab (Stelara).