ESTUDO PROSPECTIVO DA EFICCIA DE UM NOVO SISTEMA DE LIGADURAS Cristina Miguns GAIF

Agradecimentos- Aos profissionais do Hospital Visconde Salreu de Estarreja, Dr. Ana Rocha , Dr. Isabel Nbrega, Enfermeira Antnia Aires, Enfermeira Teresa Figueiredo, Enfermeira Elisabete Martins, Enfermeiro Antnio Mendona, Enfermeira Isabel Ramos, Enfermeira Mariana Santos, Enfermeira Anabela Sarabando e Enfermeiro lvaro Cunha e aos profissionais dos Hospitais da Universidade de Coimbra, Consulta Externa de Dermatologia, Dr. Joo Freitas, Enfermeira Ftima Ribeiro, Enfermeira Ana Godinho, Enfermeira Maria de Ftima Mateus e Enfermeira Rosria Lima.

Palavras chave lcera de perna, terapia compressiva, eficcia.

INTRODUO A compresso tem sido aplicada com sucesso no tratamento da lcera de perna, desde o tempo de Hipcrates (Marston & Vowden, 2003, citando Negus). No entanto, o tratamento da lcera de perna de origem venosa em Portugal ainda no tem a terapia compressiva como uma prtica corrente e habitual para os profissionais de sade. No obstante o facto da terapia compressiva ser o componente mais importante do tratamento da lcera de perna (Partsh, 2003), esta prtica no se encontra muito divulgada e implementada em Portugal. So variadas as causas para que este facto ocorra, passando pela deficiente formao dos profissionais no reconhecimento da patologia venosa dos membros inferiores e diagnstico diferencial da mesma, formao acerca da terapia compressiva e dos vrios tipos de ligaduras compressivas e como aplic-las de forma mais efectiva, para alm do encaminhamento das situaes que necessitem de uma avaliao especializada (cirurgia vascular, dermatologia, etc.). A tcnica de aplicao da ligadura vai, sem sombra de dvida, influenciar os resultados obtidos. Tendo em vista o objectivo de facilitar aos profissionais a aplicao da ligadura e, em simultneo, garantir a maior eficcia no tratamento, surgiu em Portugal um sistema de compresso, que nos propusemos avaliar num pequeno estudo.

O estudo em questo teve como objectivo avaliar qual a taxa de cicatrizao de lceras de perna de origem venosa, num determinado intervalo de tempo( 12 semanas), em indivduos com patologia venosa, utilizando um sistema de ligaduras de compresso Proguide.

A TERAPIA COMPRESSIVA Uma reviso sistemtica da literatura recente, acerca da terapia compressiva como tratamento para a lcera de perna de origem venosa, concluiu que o tratamento com compresso melhora a cicatrizao, quando comparado com a no compresso e que a alta compresso e os sistemas multicamadas so mais eficazes que as baixas presses ou os sistemas de camada nica (Franks e Posnett, 2003, citando Cullum, 2001). A nvel internacional, foi criado um grupo de trabalho multidisciplinar com profissionais de sade peritos na temtica de lcera de perna que desenvolveram documentos de orientao acerca da temtica da terapia compressiva. Este documento , sem dvida, um guia fundamental para os profissionais da prtica para o melhor entendimento e aplicao da terapia compressiva. No entanto, fica bem patente neste documento (Clark, 2003), que a correcta compresso vai depender de vrios factores, tais como: da estrutura fsica e das propriedades elsticas da ligadura; do tamanho e formato do membro onde a compresso vai ser aplicada; da tcnica e percia de quem aplica a ligadura; tipo de mobilidade/actividade realizado pelo doente.

O valor ptimo da compresso graduada ainda no consensual, no entanto, presses sub-ligaduras na ordem dos 40 mmHg a nvel do tornozelo so amplamente consideradas na literatura como a ideal para o tratamento e preveno das lceras de perna. Numa perna de formato normal, a circunferncia do tornozelo

substancialmente mais pequena que a regio gemelar, e isto deriva da Lei de Laplace ( Caixa n1) que nos diz que se uma ligadura for aplicada com uma tenso e sobreposio constante, a presso alcanada na regio gemelar vai ser inferior do tornozelo (Clark, 2003).

Caixa n 1- Lei de Laplace

PRESSO = Tenso de aplicao (Kfg) x N x 4620 Circunferncia (cm) x Largura ligadura (cm) N= nmero de camadas aplicadas 4620= constante

Assim sendo, o profissional que aplica a ligadura deve manter uma tenso constante, o que implica muita tcnica e prtica, de forma a alcanar o que se pretende, ou seja, uma compresso graduada.

APLICANDO A COMPRESSO CORRECTA Para se conseguir alcanar esta presso, o profissional deve ter presente alguns princpios essenciais (Leg Ulcer Care Programme, 2002): 1- Ler as instrues da ligadura se no se encontra familiarizado com esta; 2- Avaliar a circunferncia do membro e certificar-se que a ligadura escolhida ir exercer uma presso sub-ligadura adequada; 3- Almofadar as proeminncias sseas, tais como a tbia e a regio gemelar; 4- A ligadura deve ser iniciada na raiz dos dedos at ao joelho, cobrindo o calcanhar; 5- Aplicar a ligadura at ao joelho e sem muita tenso no joelho para a fixar; 6- Aplicar a ligadura em forma de espiral a no ser que existam outras indicaes especificas; 7- No esticar em demasia as ligaduras elsticas; 8- Observar se o doente com a ligadura aplicada se sente confortvel e aconselhar o doente a retirar a ligadura, se algum dos seguintes sintomas ocorrer: dor em repouso, formigueiro nos ps, mudana de colorao dos dedos

TIPOS DE LIGADURA/SISTEMAS DE COMPRESSO A compresso graduada fornecida atravs da aplicao de sistemas multicamadas de material elstico ou no elstico.

Tambm acerca desta temtica, o painel de peritos que elaborou o documento de orientao sobre terapia compressiva, concordou na definio de determinados termos (Stacey, 2002), tais como: Ligaduras de compresso elstica exercem alta compresso durante o exerccio e o repouso; Ligaduras de compresso inelstica produzem uma compresso passiva, principalmente quando a regio da bomba gemelar se contrai, aumenta de volume e produz uma presso contra a ligadura; em repouso, as ligaduras inelsticas exercem uma presso que depende da tenso utilizada pelo profissional durante a aplicao.

TAXAS DE CICATRIZAO Segundo os estudos de Taylor (1998), Marston (1999) e Moffat (1999), citados por Franks e Posnett (2003), as taxas de cicatrizao em doentes onde foi aplicada alta compresso foi de 72-75%, respectivamente, s 12 semanas.

AVALIAO DO DOENTE De forma a assegurar uma segura e efectiva aplicao das ligaduras, os profissionais devem realizar uma avaliao holstica do doente antes da aplicao de compresso ( Mear e Moffatt, 2002). necessria uma avaliao de forma a confirmar a etiologia correcta da lcera, de forma a excluir os doentes com doena arterial, para os quais a terapia compressiva perigosa (Stacey et al, 2002). IPTB INDICE DE PRESSO TORNOZELO BRAO Este ndice d-nos simplesmente a razo entre a mais alta presso arterial do brao e a mais alta presso arterial do p e pulsos do tornozelo ( Mear e Moffatt, 2002 citando Vowden e Vowden, 2001). No entanto este procedimento que realizado com um Doppler porttil, deve ser realizado por um profissional apto para o procedimento e nenhum doente deve iniciar terapia compressiva sem a avaliao do IPTB ( Caixa n 2).

Caixa n 2- ndice de Presso Tornozelo- Brao (IPTB)

O IPTB normal..................................................... 1,0-1,3 Doena arterial mnima........................................ 0,8- 1,0 Insuficincia arterial............................................ < 0,8 IPTB = Presso sistlica do brao Presso sistlica do tornozelo

OUTROS FACTORES ESSENCIAIS NA AVALIAO DO DOENTE A mobilizao reduzida e a reduzida funo do tornozelo, assim como outros factores, tais como o tamanho da lcera e a sua durao, tm demonstrado afectar de forma independente as taxas de cicatrizao( Stacey et al, 2002 citando Franks et al, 1995 e Margolis,1999).

NOVOS DESENVOLVIMENTOS Recentemente, surgiu no mercado um novo sistema de ligaduras elsticas compressivas, com algumas inovaes. Este novo material elstico tem a capacidade de inicialmente, quando a ligadura esticada, de levar a um aumento da tenso inicial, de uma forma similar aos materiais convencionais. Ocorrem ento alteraes reversveis na estrutura qumica do polmero elstico, o que leva a que em futuras extenses da ligadura se consiga apenas um pequeno aumento adicional da tenso. Ou seja, o facto de se dar uma alterao da estrutura dos elsticos da ligadura, vai funcionar de forma protectora, evitando o risco do profissional exercer uma presso sub-ligadura excessiva ao aplic-la. Tambm o facto de existirem umas guias centrais ovais, impressas na ligadura que contm duas linhas que se intersectam, que se modificam para crculos com ngulos rectos no seu interior quando a ligadura sofre extenso, facilita a tcnica de aplicao e garante a compresso efectiva(Figura n1 e Figura n2).

Figura n1- Ligadura sem aplicao de tenso.

Figura n 2- Ligadura esticada.

Este novo sistema de ligaduras tambm foi criado tendo por base a Lei de Laplace, que nos diz que pernas com diferentes dimenses de circunferncia requerem ligaduras a serem aplicadas com diferentes nveis de tenso, por forma a alcanar um grau consistente de compresso. Desta forma, o fabricante desta nova ligadura conseguiu produzir ligaduras diferentes, na quantidade de elsticos que a constituem, para pernas de diferentes dimenses. A tcnica de aplicao da ligadura ainda facilitada pela guia central, que permite uma efectiva sobreposio de 50% na aplicao em espiral. O sistema Proguide composto por trs camadas: Camada de contacto com a ferida- que uma espuma de filme de poliuretano perfurado duplo, com grande capacidade de absoro e que absorve e retm o exsudado, mesmo sob compresso; Camada 1 camada de almofadamento de tecido no tecido, constitudo por viscose e fibras de poliester que permitem uma distribuio da presso e tambm permitir a absoro mesmo sob compresso; Camada 2 ligadura elstica com nova tecnologia que reduz o risco de sobre compresso por baixo da ligadura, com guias de compresso e uma linha central de colorao diferente, conforme a circunferncia do tornozelo a que se destinam.

MATERIAL E MTODOS Em funo das evidncias registadas em outros pases da Europa, e j anteriormente referidos, foi decidido realizar um estudo clinico exploratrio, no

Hospital Visconde de Salreu e no Servio de Consultas Externas de Cirurgia Vascular dos Hospitais da Universidade de Coimbra, com 13 pacientes com lceras de perna, prselecionados pelos profissionais de sade envolvidos no estudo, e cuja lcera tinha mais de 2 meses de evoluo. O estudo decorreu no 1 semestre de 2004, num perodo de 12 semanas. Foi facultada formao especifica sobre terapia compressiva aos profissionais de sade envolvidos no estudo, assim como sobre a avaliao do ndice de Presso Tornozelo-Brao. Foram critrios de incluso no estudo: Indivduos com idade superior ou igual a 18 anos; Homens e mulheres, excluindo a possibilidade de estarem grvidas; IPTB igual ou superior a 0,8; Doena venosa deve ser confirmada com diagnstico diferencial; A lcera actual deve existir h pelo menos 6 meses e h menos de 5 anos; A maior lcera deve ter uma rea mnima de 1 cm2 e mxima de 25 cm2; Indivduo capaz de entender o estudo e de dar o seu consentimento informado; Rx do membro com lcera.

Foram critrios de excluso: Existncia de uma lcera de dimenses superiores a 25cm2 ; Acamados; Pacientes com celulite e a fazer antibioterapia sistmica; Pacientes com histria de pouca adeso (compliance) aos tratamentos; Incapacidade de dar o seu consentimento informado; Circunferncia do tornozelo inferior a 18cm e superior a 32cm; Doentes diabticos.

RESULTADOS Em seguida sero apresentados os resultados obtidos, de entre a amostra de 13 lceras de perna em estudo, sendo que existem resultados muito pertinentes a considerar e que sero alvo de discusso mais adiante. Relativamente caracterizao demogrfica, verificamos que em relao ao sexo, 69,2% da amostra era do sexo feminino e 30,8% era do sexo masculino (Quadro n. 1). Relativamente idade, podemos verificar que 38,5% dos utentes da amostra apresentava idade entre os 80-89

anos, seguida de perto (30,8%) dos pacientes com idade entre os 70-79 anos. Tendo este indicador como padro, e associando a distribuio do nmero de lceras de perna por idade, verifica-se que o maior nmero existia nos indivduos com 65 anos e 81 anos (n=2) (Quadro n2). No que se refere profisso, constatou-se que 46,2% da amostra eram reformados, seguido de 30,8% de sujeitos que ainda se encontravam activos. Em termos habitacionais, 92,3% tinham habitao prpria, 84,6% tinham saneamento bsico e 53,8% tinham animais domsticos. A nvel fsico, verificou-se que 30,8% j tinham tido, pelo menos, 1 episdio de tromboflebite, 15,4% j tinham tido um episdio de trombose venosa profunda e 53,8% tinham tido uma situao de celulite. Tambm se verificou que 38,5% j tinham sido sujeitos a cirurgias vascular, 23,1% tinham tido um traumatismo nos membros inferiores e 7,7% tinham j um episdio de fractura de um membro inferior. Tambm se verificou que 41,7% j tinham sido sujeitos a cirurgia abdominal e 15,4% tinham hbitos tabgicos. Em termos de nmero de gravidezes, verificou-se uma mdia de 3 gravidezes, entre a populao do sexo feminino. Finalmente, em termos antropomtricos, verificou-se que a populao em estudo apresentava uma mdia de 76,87 Kg, com um desvio padro 14,63 Kg. De referir que 53,8% dos sujeitos apresentavam claudicao, 66,7% apresentavam edema dos membros inferiores, 84,6% apresentavam veias varicosas, 66,7% apresentavam vnulas, 18,2% apresentavam uma situao clinica de eczema e 75% dos sujeitos no deambulava de forma independente. Relativamente ao ndice Presso Tornozelo-Brao, todos os sujeitos

apresentavam um IPTB superior a 0,8 (Quadro n 3). Em relao lcera em si, 92,3% dos pacientes apresentava a lcera de perna como recorrncia de uma lcera anterior, 45,5% dos pacientes j tinha tido 5 recorrncias (Quadro n 4), com uma mdia de 3 recorrncias e um desvio padro de 1,89, e 27,3% dos pacientes apresentava a lcera com uma durao de 48 meses. Em relao s dimenses da lcera, verificou-se que existia uma variao entre 1 cm e 6 cm, com uma largura mdia de 2,64 cm (Quadro n 5). No que respeita ao comprimento, verificou-se que o comprimento variava entre 1,5 cm e 8 cm, com um comprimento mdio de 3,77 cm. Quanto aos tecidos atingidos em termos de profundidade, 83,3% dos pacientes apresentava atingimento do tecido subcutneo (Quadro n6). Quanto aos bordos, verificou-se que 69,2% dos pacientes apresentava bordos irregulares e 76,9% apresentava um fundo de ferida em granulao. Tambm se

verificou que em 58,3% dos casos o exsudado era escasso. No que se refere dor referenciada pelos pacientes, verificou-se que 66,7% dos pacientes referenciou a dor relacionada com a lcera de perna como sendo intermitente (Quadro n 7). No que respeita pele circundante, verificou-se que 58,3% dos sujeitos apresentava a pele circundante seca e descamativa, apenas 8,3% apresentava eritema da pele circundante, sendo que 50% dos sujeitos apresentava espessamento do mesmo local. De referir que 66,7% dos pacientes apresentava prurido da pele circundante. Finalmente, em relao referenciao para cuidados diferenciados, verificou-se que dos 8 sujeitos referenciados, 87,5% encontravam-se referenciados para a consulta de dermatologia. Relativamente ao curso evolutivo do processo cicatricial, verificou-se que, no perodo pr-estabelecido de 12 semanas, todas as lceras apresentaram uma evoluo cicatricial positiva, tendo-se verificado uma taxa de cicatrizao de 92,30%, visto apenas 1 lcera, das 13 em estudo, no ter cicatrizado (embora apresentasse uma evoluo cicatricial muito positiva) (Quadro n 8). Tambm foi possvel verificar que, em todos os casos onde foi possvel avaliar o dimetro, a evoluo foi extremamente positiva, com o dimetro da lcera a diminuir a cada tempo de avaliao (Quadro n 9).

Quadro n. 1- Distribuio dos sujeitos quanto ao sexo (n=13)

S e xo m a scu li n o fe m in i no

4 9

Quadro n. 2- Distribuio dos sujeitos quanto ao n de lceras, por idade (n= 13).
2,0

1,5

1,0

0,5

0,0 59 ,0 0 6 0 ,0 0 55,0 0 6 5 ,0 0 67 ,0 0 7 1 ,0 0 7 2,0 0 7 4 ,0 0 7 9,0 0 81 ,0 0 85 ,0 0

id ad e

Quadro n. 3-Distribuio dos sujeitos quanto ao IPTB (n=13)

IP T B ,8 7 ,9 4 1 ,0 0 1 ,0 3 1 ,0 6 1 ,0 7 1 ,0 9 1 ,2 8 1 ,3 1 1 ,3 9

1 1 1 1 2

1 1 1 1 1

Quadro n. 4- Distribuio dos sujeitos quanto ao nmero de recorrncias (n=13)

5

M e a n = 3 ,07 6 9 S td . D e v . = 1,8 9 1 2 8 N = 13 0 0 ,00 1 ,0 0 2 ,0 0 3 ,0 0 4 ,0 0 5 ,0 0

n re c o rr e n c ia s

Quadro n. 5- Distribuio dos sujeitos quanto largura (n= 9)

2 ,0

1 ,5

1 ,0

0 ,5

0 ,0 1 ,0 0 1 ,5 0 1,8 0 2,0 0 3 ,0 0 3 ,5 0 4 ,0 0 6 ,0 0

cm

Quadro n. 6- Distribuio dos sujeitos quanto ao comprimento (n= 9)

2 ,0

1 ,5

1 ,0

0 ,5

0 ,0 1 ,5 0 2 ,0 0 2 ,50 3 ,00 4 ,0 0 5 ,5 0 6 ,0 0 8 ,0 0

cm

Quadro n. 7- Distribuio dos pacientes em relao dor (n=12)

0 in d o lo r d o lo r o s a in t e r m i t e n t e

Quadro n. 8- Distribuio dos sujeitos quanto evoluo cicatricial (n=5)

5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Quadro n. 9- Distribuio dos sujeitos quanto ao dimetro da lcera (n=13)

]10;12] ]8;10] ]6;8] ]4;6] ]2;4] ]0;2] 0 1 5 10 3 3 8 10 12

n acumulado de cicatrizaes

CONCLUSO Como concluso do estudo, verificou-se que se atingiu uma taxa de cicatrizao, s 12 semanas, de 92,3% (n=12), o que ultrapassa inclusivamente as taxas de cicatrizao de outros estudos, com a utilizao deste tipo de terapia. Mais ainda, este tipo de tratamento permitiu diminuir significativamente o nmero de pensos realizados, pois aps o controlo do exsudado, os pensos passaram a ser de realizao semanal. Assim sendo, pode-se inferir que este mtodo permitiu uma reduo de custos quer com a utilizao dos materiais de tratamento utilizados, quer com o tempo de enfermagem necessrio para os tratamento, quer para o utente. No foi possvel quantificar o quanto este tratamento de terapia compressiva custo-efectivo, mas tendo em considerao que o tempo mdio de existncia das lceras de perna ( mediana: 14 meses) era de 14 meses, e que em 12 semanas se cicatrizaram 12 de 13 lceras, permite afirmar que este mtodo se apresenta como uma excelente opo de tratamento de lceras de perna de origem venosa. Mais ainda, o facto de se ter cicatrizado este elevado nmero de paciente permitiu, sem dvida, aumentar a auto-estima dos pacientes, assim como torn-los mais independentes para as suas actividades de vida do dia a dia. Desta forma, aumentou-se a qualidade dos cuidados prestados, com um consequente sentimento de satisfao dos profissionais envolvidos no tratamento dos pacientes em estudo.

Assim, esperamos que este estudo tenha como leitura o facto de esta terapia ser uma excelente opo de tratamento de lceras de perna de origem venosa, e que venham a ser desenvolvidos estudos posteriores que abordem uma vertente custo-econmica desta terapia.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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