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11.- ULCERA PEPTICA. DEFINICIN. Con este nombre se conoce a la enfermedad caracterizada por una prdida de sustancia, en la mucosa del tubo digestivo expuesto a la secrecin clorhidro-pptica, esta lesin debe ocupar todas las capas de la mucosa y llegar a la submucosa, pudiendo penetrar a la muscular, inclusive perforar todo el tubo digestivo e inclusive penetrar a rganos vecinos. Si la lesin queda limitada a la mucosa, entonces se conoce como erosin. EPIDEMIOLOGA En nuestro pas no hay ningn estudio epidemiolgico que nos pueda indicar cual es la frecuencia de esta enfermedad, sin embargo no cabe duda que su frecuencia va disminuyendo, hace unos 30 aos era un padecimiento que tenda a repetirse, de manera que el enfermo despus de mltiples cuadros ulcerosos terminaba en ciruga especialmente por una complicacin. El concepto de que prcticamente el 10% de todos los adultos tienen en alguna poca de su vida una lcera ya no es vlido. Es ms comn en los pacientes del sexo masculino, de 2 a 1, en lcera duodenal y su frecuencia y gravedad son mayores en los pacientes ancianos o con otros padecimientos. La ms frecuente de estas lesiones se localiza en el duodeno, siguindole en frecuencia la lcera gstrica, la esofgica, la marginal y finalmente la que se encuentra en el divertculo de Meckel que es sumamente rara. CLASIFICACIN La ulcera pptica se puede clasificar de varias maneras. 1.- Por su localizacin. a.- Gstrica b.- Duodenal c.- Esofgica d.- Marginal o de boca anastomtica e.- En un divertculo de Meckel. 2.- Segn su actividad, se usa la clasificacin de Sakita. A.- Lesin activa H.- Lesin en fase de cicatrizacin S.- Cicatriz de lcera (blanca o roja) Y a su ves se sub-clasifica como A-1- A-2, H1, H2. S1. y S2, dependiendo de sus caractersticas endoscpicas. 3.- La lcera Gstrica a su vez, se puede clasificar, segn Johnson como: Tipo 1, Lesin en incisura angular Tipo 2.-Asociada con lcera duodenal Tipo 3.- Prepilrica o astral Tipo 4.- Lesin del fondo gstrico (en el saco de una hernia hiatal) Tipo 5.- lceras mltiples

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ETIOLOGA. La lcera solo se produce en los lugares expuestos al cido y al efecto daino de las enzimas que digieren las protenas, especialmente la pepsina desde el descubrimiento de que la infeccin por Helicobacter pylori causaba la mayora de estas lesiones, los conceptos de hiperacidez por aumento de la masa parietal, y todas las teoras sobre la etiologa de esta enfermedad se han abandonado. Actualmente sabemos que la lcera gstrica y la duodenal que ocupan ms del 95% de todas las lceras se producen por tres factores: 1. Infeccin del estmago por Helicobacter Pylori 2. Toma de medicamentos anti-inflamatorios, especialmente los inhibidores de la Ciclo-oxigenasa I 3. Enfermedad de Zollinger Ellison. Ms del 90% de los enfermos con lcera duodenal y cerca del 80% de los pacientes con lcera gstrica estn infectados por este germen y se curan si se logra erradicarlo con antimicrobianos, por otro lado los medicamentos antinflamatorios no esteroideos o AINEs, al inhibir la enzima cicloxigenasa producen disminucin de los factores de defensa de la mucosa y el medicamento en s produce dao directo, es por ello que son ulcerognicos, especialmente si adems el paciente esta infectado por H. pylori, les por ello que ms del 99% de los casos pueden explicarse por estos dos factores. El tercer factor involucrado es la hipergastrimenia que se presenta si el paciente tiene una enfermedad de Zollinger Ellisson entidad sumamente rara , en la que un tumor localizado en el pncreas o en el duodeno, produce esta sustancia que estimula de manera muy importante la produccin de jugo gstrico cido lo que a su vez produce ulceras mltiples. CUADRO CLNICO Tradicionalmente el paciente on una lcera pptica no complicada, padece del llamado sndrome ulceroso, que se manifiesta como dolor con las siguientes caractersticas: Sitio: EpigastrioTipo: Ardor o sensacin de hambre dolorosa o vaco Intensidad: Media o poca intensidad, no interfiere con las actividades diarias. Irradiaciones: Sin irradiaciones Ritmo. El dolor es rtmico, de tal manera que se presenta antes de los alimentos 3 veces al da despus de 3 o 4 horas de haber comido, dependiendo de la localizacin de la lesin. Periodicidad: La enfermedad tiene perodos de dolor de varios das, alternando con temporadas sin dolor, con o sin tratamiento, clsicamente los periodos de dolor se van haciendo ms largos en el tiempo y los de alivio ms cortos. Fenmenos que lo aumentan. No comer Fenmenos que los disminuyen. Los alimentos, el vmito o los anticidos Un nmero pequeo de pacientes tienen sntomas poco relevantes o son asintomticos y inician su padecimiento con una complicacin, particularmente con hemorragia digestiva, manifestada como hematemesis o melena e inclusive con perforacin, que lleva consigo un cuadro de peritonitis aguda

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Si la lesin se ha complicado, el cuadro se ve agravado, especialmente si la lcera ha penetrado al pncreas u otros rganos, en cuyo caso el dolor se irradia a la espalda, se hace ms intenso y no calma con alimentos. La lcera que produce estenosis del ploro, se acompaa de vmitos de alimentos semidigeridos, muy abundantes, los llamados vmitos de retencin, con adelgazamiento, ataque al estado general y peristalsis de lucha en el epigastrio. LABORATORIO. De la enfermedad cido pptica no complicada no es necesario hacer ningn estudio de laboratorio, si ha habido hemorragia, se debe manejar con la gua respectiva. La infeccin por Helicobacter pylori se puede sospechar con pruebas sexolgicas y despus del tratamiento se puede corroborar el resultado con una prueba del aliento. GABINETE. La confirmacin de esta enfermedad se realiza con la endoscopia digestiva alta como estudio inicial, generalmente el nico, el cual a su vez no permite hacer el diagnstico de la infeccin del Helicobacter con biopsias o con pruebas de reaccin rpida de urea-ureasa (Clo-test, Cu-Test o HP fase). En paciente con estenosis plrica la serie esfago-gastroduodenal con bario nos permite corroborar el diagnstico y en ausencia de endoscopia, tambin nos apoya para el diagnstico de la lesin, sin embargo en toda lcera gstrica debe hacerse endoscopia con toma de biopsia para descartar un cncer del estomago. TRATAMIENTO Inicialmente el paciente debe ser manejado con inhibidores del cido, de primera intencin con un inhibidor de la bomba de protones como el Omeprazol, Pantoprazol, Lanzoprazol, Esomemprazol o Rabeprazol de 20 a 40 mg como dosis nica, diaria por 4 a 6 semanas en lcera duodenal y 6 a 8 en lcera gstrica, si no se dispone de estos medicamentos, es posible utilizar un inhibidor H2, como la ranitidina o la famotidina a dosis de 150 mg cada 12 horas para la primera o 40 mg cada 12 horas para la segunda. Con esto mas del 95% de las lesiones cicatrizan y si se ha documentado la infeccin por Helicobacter pylori, se debe erradicar el germen usando dos antimicrobianos (claritromicina, amoxicilina, metronidazol o sales de bismuto) ms una dosis doble de inhibidor del cido, por 7 a 14 das, con lo que logra la curacin de la enfermedad. La dieta y otras medidas generales, como los anticidos pueden ayudar a evitar los sntomas cuando menos durante el periodo agudo de la enfermedad. COMPLICACIONES. Esta enfermedad tiene algunas complicaciones posibles, que actualmente son muy raras debido a la eficiencia del tratamiento mdico y estas son. 1.- Hemorragia 2.- Estenosis plrica 3.- Perforacin libre. 4.- Perforacin cubierta o penetracin 34

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5.- Estenosis pilrica. Estas en general son tributarias de tratamiento quirrgico, aunque la hemorragia puede tratarse con endoscopia y luego tratamiento mdico y la obstruccin pilrica puede dilatarse endoscopicamente por medio de balones. PRONSTICO. La lcera pptica no complicada tiene un excelente pronstico para la vida y para la funcin por ser una enfermedad benigna con un tratamiento muy eficiente. Las complicaciones de la enfermedad tienen un pronstico que depende de la complicacin, la gravedad de la misma y los factores propios del paciente, pero una perforacin o una hemorragia pueden llevar a la muerte. Bibliografa 1.- Bernal SF. Manual Clnico de Enfermedad Pptica. Mxico: JGH Editores 1999. 2.- Manzano TJR. Enfermedad pptica ulcerosa y no ulcerosa. En Tratado de Ciruga General. Manual Moderno 2003; pp: 649 662. 3.- Marshall BJ, Warren JR. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration. Lancet 1984; 1: 3111. 4.- Capell MS, Schein JR. Diagnosis and treatment of nonesteroidal anti-inflamatory drug associated upper gastrointestinal toxicity. Gastroenterol Clin North Am 2000; 29: 97. 5.- Roschetok JT, Bonevie A, Andersen L. Risk factors for peptic ulcer disease: a population based prospective cohort study comparising Danish adults. Gut 2003; 565: 186-193. 6.- Villalobos JJ, Ulcera pptica. En Villalobos JJ, Valdovinos MA, Olivera MA. Principios de

Gastroenterologa. Mxico: Mndez editores 2004; pp: 369-386.

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ENFERMEDAD ULCEROSA SINDROME ULCEROSO (paciente no complicado) . PACIENTE COMPLICADO CON HEMORRAGIA ATENCION EN TERAPIA INTENSIVA O UNIDAD DE CHOQUE

ENDOSCOPIA

ESTABILIZACION

TRATAMIENTO MEDICO.

TRATAMIENTO ENDOSCOPICO

CURACION

ANGIOGRAFIA SELECTIVA (Falla del Tx endoscopico)

, HEMORRAGIA RECURRENTE O RECIDIVANTE

MEDICINA NUCLEAR

TRATAMIENTO MEDICO

TRATAMIENTO QUIRRGICO

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