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REVISIONES

Neuroimagen y neuropsicologa del trastorno obsesivo-compulsivo: avances recientes

D. Mataix-Cols
Department of Psychiatry. Imperial College School of Medicine. Londres.

FUNDAMENTO: Los estudios sobre neuroimagen y neuropsicologa del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) han contribuido notablemente a nuestra comprensin de las bases neurales de este trastorno. MTODOS: Se revisan los avances ms recientes en este campo. RESULTADOS: Los estudios de imagen estructural han identificado anomalas volumtricas en el estriado y otras estructuras, mientras que los estudios de imagen funcional han sugerido una hiperactividad del circuito cortico-estriato-talmico que incluye especficamente el crtex orbitofrontal y el ncleo caudado. Los nuevos paradigmas de neuroactivacin sugieren que las alteraciones metablicas en el TOC podran encontrar su origen en un estriado disfuncional, lo que obligara a otras regiones corticales a tomar su lugar. Los estudios neuropsicolgicos ms recientes han utilizado diseos ms refinados, en lugar de bateras globales rgidas y han proporcionado nuevos datos que permiten integrar los resultados anteriores, a menudo contradictorios, conceptualizando los dficit cognitivos en el TOC como secundarios a disfunciones del sistema ejecutivo. Tambin existe evidencia preliminar que sugiere que esos dficit podran hacerse extensibles a individuos normales con sntomas subclnicos. CONCLUSIONES: En un futuro, se refinarn todava ms los diseos experimentales y se desarrollarn los paradigmas que combinan neuropsicologa y neuroimagen funcional. Dada la gran heterogeneidad sintomtica del TOC, tambin ser necesario profundizar en las bases neurales y correlatos neuropsicolgicos de las distintas dimensiones de sntomas obsesivos.
Palabras clave: Trastorno obsesivo-compulsivo. Neuroimagen. Neuropsicologa. Circuitos frontosubcorticales.

Neuroimaging and neuropsychology of obsessive-compulsive disorder. Recent advances

BACKGROUND: Neuroimaging and neuropsychological studies of obsessive-compulsive disorder (OCD) have notably contributed to our understanding of the neural bases of this disorder. RESULTS: The most recent advances in the field are reviewed. Structural imaging studies have identified volumetric abnormalities in the striatum and other structures, while functional imaging studies have suggested hyperactivity of the cortico-striatethalamic circuit which specifically includes the orbitofrontal cortex and the caudate nucleus. The new neuroactivation paradigms have suggested that the metabolic alterations in OCD may be caused by a dysfunctional striatum which would force other cortical regions to take its place. The most recent neuropsychologic studies have used more refined designs instead of rigid global batteries and have provided new data allowing the integration of previous, often contradictory, results and conceptualizing the cognitive deficits in OCD as secondary to dysfunctions of the executive system. There is also preliminary evidence suggesting that these deficits may be extended to normal individuals with subclinical symptoms. CONCLUSIONS: In the future, experimental designs will be even more refined and paradigms combining neuropsychology and functional neuroimaging will be developed. Given the great symptomatic heterogenesity of OCD, it will also be necessary to do in depth studies on the neural bases and neuropsychological correlates of the different dimensions of obsessive symptoms.
Key words: Obsessive-compulsive disorder. Neuroimaging. Neuropsychology. Fronto-subcortical circuits.

Correspondencia: Dr. D. Mataix-Cols. Department of Psychiatry. Imperial College School of Medicine. Stress Self-Help Clinic. 303 North End Road. London W14 9NS. Correo electrnico: D. Mataix@ic.ac.uk.

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D. MATAIX-COLS. NEUROIMAGEN Y NEUROPSICOLOGA DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO: AVANCES RECIENTES

INTRODUCCIN
Los modelos neurobiolgicos actuales del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) sugieren que los circuitos que conectan los lbulos frontales y los ganglios basales estn implicados en la mediacin de la compleja sintomatologa y las disfunciones cognitivas de este trastorno1-4. Los modernos estudios de neuroimagen, estructural y funcional, y neuropsicolgicos han contribuido notablemente al desarrollo de estos modelos. En este artculo se revisarn los avances ms recientes en este campo, haciendo especial nfasis en los nuevos diseos neuropsicolgicos y en los paradigmas de neuroactivacin que combinan neuroimagen funcional y tests neuropsicolgicos.

observadas en algunos pacientes aconteceran como consecuencia de disfunciones en el circuito cognitivo4,7-9. Puesto que ambos circuitos se encuentran anatmicamente muy prximos, no sera infrecuente encontrar sntomas obsesivos y disfunciones cognitivas en un mismo paciente8. La hiptesis de la implicacin del circuito orbitofrontal en el TOC, inicialmente propuesta por Rapoport1,10, Insel2,11 y Modell et al3, ha sido posteriormente elaborada y extendida por otros autores4,7-9,12. Esta hiptesis est basada en diversas fuentes de evidencia, que se revisan a continuacin.

ANATOMA FUNCIONAL Y ORGANIZACIN DE LOS CIRCUITOS FRONTOSUBCORTICALES

Los neurocientficos contemporneos piensan que diferentes sistemas cerebrales constituyen la base de diferentes funciones. Alexander et al5,6 han descrito cinco circuitos frontosubcorticales paralelos y segregados que conectan territorios especficos del crtex prefrontal, a travs de territorios especficos del estriado, con territorios especficos del tlamo, y finalmente retornan al crtex prefrontal, formando loops cortico-estriato-talmicos. En la tabla 1 se muestra esquemticamente la estructura de cuatro de estos circuitos, los cuales pueden ser tiles como modelo heurstico para describir y entender diversos trastornos psiquitricos, relacionando cada uno de ellos con una funcin o circuito diferente. As, por ejemplo, el sndrome de Gilles de la Tourette tendra su base neural en el circuito sensoriomotor y el circuito afectivo o motivacional estara implicado de forma comn en todos los trastornos de ansiedad. Los circuitos contextual y cognitivo seran particularmente importantes en el TOC. Los sntomas obsesivos estaran relacionados con disfunciones en el circuito contextual, mientras que las disfunciones cognitivas

ORGANICIDAD Y TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

La propuesta de una base orgnica para el TOC es casi tan antigua como la propia descripcin del trastorno2. Desde entonces, diversas fuentes de evidencia han proporcionado validez a la hiptesis de un posible origen orgnico del TOC. Por citar algunos ejemplos, Grimshaw13 hall que el 19,5% de 103 pacientes obsesivos tenan historia previa de trastornos neurolgicos. McKeon et al14 describieron a 4 pacientes que haban desarrollado un cuadro obsesivoide despus de sufrir un traumatismo craneoenceflico. Tambin se han descrito casos de pacientes con lesiones adquiridas en los ganglios basales que se presentaban como fenocopias clnicas del TOC15-17. Evidencia adicional para la implicacin de los sistemas corticoestriatales en el TOC proviene de la aparicin de conductas obsesivoides en numerosos trastornos neurolgicos que afectan a los ganglios basales. Probablemente, el ejemplo mejor conocido lo constituya la epidemia de enfermedad de Parkinson postencefaltica de los aos veinte18, pero otros trastornos tambin se han vinculado al TOC, como la corea de Sydenham19, la corea de Huntington20 y el sndrome de Gilles de la Tourette21. En una revisin de la bibliografa neurolgica, Cummings4,8 describi una serie de lesiones y sndromes orbitofrontales, estriatales y del globo plido

TABLA 1. Componentes y funcin de cuatro circuitos frontosubcorticales*

Componente Crtex Estriado Globo plido/ sustancia negra Tlamo Funcin Sensoriomotor Sensoriomotor Putamen Globo plido/ sustancia negra Tlamo Cognitivo Dorsolateral Caudado (dorsolateral) Globo plido/ sustancia negra Tlamo Contextual Orbitofrontal Caudado (ventromedial) Globo plido/ sustancia negra Tlamo Afectivo/motivacional Cingulado anterior Accumbens Globo plido/ sustancia negra Tlamo

*Los territorios especficos en el globo plido/sustancia negra y el tlamo han sido excluidos por claridad. (Adaptada de Alexander et al5, Cummings et al4 y Rauch et al12.)

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PSIQUIATRA BIOLGICA. VOLUMEN 8, NMERO 2, MARZO-ABRIL 2001

que podan dar lugar a un TOC adquirido (p. ej., lesiones corticales frontales, anoxia o isquemia del ncleo caudado o el globo plido, neuroacantocitosis, parlisis supranuclear progresiva, sndrome de Rett, sndrome de Lesch-Nyhan, enfermedad de Parkinson o intoxicacin por manganeso, entre otras), indicando que estas estructuras forman parte de un circuito que tiene un papel fundamental en la mediacin de los sntomas obsesivos. Evidencia adicional sobre la implicacin de estas estructuras en el TOC proviene de la bibliografa psicoquirrgica, porque la interrupcin de los circuitos frontosubcorticales mediante diferentes intervenciones (cingulotoma, capsulotoma, leucotoma lmbica o tractotoma subcaudada) produce una reduccin significativa de la sintomatologa obsesiva en pacientes resistentes a otros tratamientos22.

ESTUDIOS DE NEUROIMAGEN Neuroimagen estructural

A pesar de que algunos estudios de caso nico han descrito asociaciones entre anomalas estructurales en los circuitos frontoestriatales y manifestaciones clnicas que recuerdan al TOC, las exploraciones clnicas rutinarias de pacientes obsesivos con tomografa computarizada (TC) o resonancia magntica (RM) son, a menudo, anodinas12. Sin embargo, los estudios morfomtricos en los que se han comparado pacientes con TOC y grupos control han demostrado diferencias grupales en la superficie y el volumen medios de diversas estructuras. Entre los estudios iniciales de neuroimagen estructural en el TOC, dos hallaron una reduccin de la superficie de la cabeza del ncleo caudado mediante TC23,24, mientras que un tercero encontr resultados negativos con RM25. Cuatro de los cinco estudios de neuroimagen estructural contemporneos que han utilizando tcnicas modernas de RM morfomtrica han descrito anomalas volumtricas en el estriado. Scarone et al26 describieron un incremento en el volumen del ncleo caudado derecho, mientras que Robinson et al27 hallaron una reduccin bilateral del volumen de este ncleo. En un reanlisis de los datos de este ltimo estudio, Szeszko et al28 hallaron una reduccin del volumen del crtex orbitofrontal y de la amgdala, as como de la asimetra natural de esta ltima estructura. De forma similar, Jenike et al29 describieron una tendencia a la reduccin de la asimetra natural, as como del volumen bilateral del ncleo caudado, aunque su muestra slo comprenda a 10 pacientes. Rosenberg et al30 llevaron a cabo un estudio morfomtrico en un grupo de nios/adolescentes obsesivos que nunca haban recibido tratamiento farmacolgico y hallaron reducciones 56

en el volumen del estriado bilateral, concretamente el putamen, y un incremento en el volumen del tercer ventrculo. Sin embargo, Aylward et al31 no hallaron ninguna evidencia de anomalas en el ncleo caudado o el tamao ventricular. Las inconsistencias de estos estudios podran ser debidas a diferencias de muestreo (tamao de muestra insuficiente, grupos control no apareados por edad y/o sexo, pacientes adultos frente a adolescentes, presencia frente a ausencia de tics) y/o diferencias metodolgicas entre los diversos estudios12,27,30,31. Adems, el volumen del ncleo caudado es un parmetro dinmico que puede cambiar como consecuencia de infecciones o la medicacin, y puede incluso oscilar de un da para otro. Por tanto, el significado de un ncleo caudado grande o pequeo es difcil de interpretar, puesto que se ha descrito evidencia clnica de disfuncin en pacientes con ambos tipos de anomalas9. Adems de los hallazgos estriatales, en dos estudios se han hallado reducciones globales en el volumen de la sustancia blanca, especialmente en el territorio retrocalloso, que podran reflejar anomalas en el proceso de mielinizacin en el TOC29,32. A pesar que los resultados de los estudios de neuroimagen estructural impliquen patologa y disfuncin tanto en el ncleo caudado como en la sustancia blanca, la interpretacin nicamente de los datos estructurales es problemtica porque sus consecuencias funcionales son inciertas.

Neuroimagen funcional
Los estudios de neuroimagen funcional en el TOC se pueden clasificar en cuatro grandes grupos segn los paradigmas utilizados12: 1. Los paradigmas de estado neutral incluyen los estudios que han utilizado tomografa por emisin de positrones (PET) o tomografa por emisin de fotones simples (SPECT) para comparar perfiles metablicos (en reposo o durante el rendimiento en una tarea inespecfica de ejecucin continua) entre pacientes obsesivos y controles sanos. Numerosos estudios han utilizado esta metodologa y, aunque su replicacin ha sido imperfecta, los resultados han convergido al sugerir un hipermetabolismo, en reposo, de los crtex orbitofrontal y cingulado anterior, el ncleo caudado y el tlamo, tanto en poblaciones adultas como juveniles de pacientes obsesivos33-41. Un estudio reciente con PET42 ha sugerido que distintas dimensiones de sntomas obsesivos, identificadas recientemente mediante anlisis factorial43,44, tendran distintos correlatos neurales. En este estudio se hallaron correlaciones especficas entre la activacin bilateral del estriado y la dimensin denominada obsesiones/comprobacin. Por otro lado, la dimensin si-

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metra/orden evidenci una fuerte tendencia a estar negativamente correlacionada con la actividad del ncleo caudado derecho, mientras que la dimensin limpieza evidenci una tendencia a estar positivamente correlacionada con diversas reas prefrontales, incluyendo el crtex orbitofrontal izquierdo, el cingulado bilateral y el dorsolateral derecho42. 2. Los paradigmas pretratamiento y postratamiento se basan en la adquisicin de perfiles metablicos cerebrales en reposo, antes y despus de intervenciones teraputicas de eficacia probada para el TOC, en diseos intrasujeto. Mediante esta metodologa, una serie de estudios han coincidido en el hecho que se produce una atenuacin del hipermetabolismo en el crtex orbitofrontal, el ncleo caudado y el crtex cingulado anterior de forma paralela a la reduccin de la sintomatologa obsesiva, tanto mediante diversos frmacos 45-49 como mediante modificacin de conducta46,50. Adems, las intercorrelaciones significativas pretratamiento entre el crtex orbitofrontal, el ncleo caudado y el tlamo derechos (consideradas patolgicas, porque no se encuentran en controles sanos) tambin se ven reducidas despus del tratamiento46,50. 3. Los paradigmas de provocacin de sntomas han utilizado SPECT, PET y RM funcional para comparar, en una misma sesin, los perfiles de activacin cerebral durante una situacin neutral y durante la provocacin de sntomas obsesivos. El primer estudio que utiliz esta metodologa lo llevaron a trmino Zohar et al51, aunque la tcnica que utilizaron fue insensible a las reas de inters para el TOC. En un estudio ms reciente, McGuire et al52 utilizaron PET durante la provocacin de sntomas en 4 pacientes obsesivos y describieron activaciones en el crtex orbitofrontal, el neoestriado, el globo plido y el tlamo, especialmente del hemisferio derecho. En un estudio similar, Rauch et al53 describieron una activacin bilateral del crtex orbitofrontal, el ncleo caudado derecho y el crtex cingulado anterior. Estos resultados fueron replicados posteriormente por el mismo grupo de investigadores utilizando RM funcional54. Sin embargo, todos estos estudios no permitan determinar qu territorios cerebrales estaban especficamente mediando la conducta obsesiva y cules eran manifestaciones inespecficas de la ansiedad provocada. Para responder esta pregunta, Rauch et al disearon una serie de estudios de provocacin de sntomas en otros trastornos de ansiedad, como fobia simple y trastorno por estrs postraumtico55-57. Estos estudios pusieron de manifiesto que las activaciones en los crtex cingulado anterior, orbitofrontal posteromedial derecho y otros territorios paralmbicos, juntamente con el crtex frontal inferior derecho, el ncleo lenticulado bilateral y el tronco enceflico, son manifestaciones inespecficas de ansiedad, porque son comunes a todos estos trastornos, mientras que las activa-

ciones en el crtex orbitofrontal anterior y el ncleo caudado son especficas para el TOC. 4. Los recientemente desarrollados paradigmas de activacin cognitiva han sido utilizados conjuntamente con PET o RM funcional para poner a prueba la integridad de los sistemas corticoestriatales en el TOC durante la ejecucin de diferentes tareas cognitivas. En un estudio reciente, Pujol et al58 estudiaron los patrones de activacin frontal en el TOC mediante una tarea de fluidez verbal fontica (FAS) durante la adquisicin de imgenes de RM funcional. Los resultados de este estudio pusieron de manifiesto que, a pesar que los pacientes rendan al mismo nivel que los controles en el FAS, aqullos mostraron una hiperactivacin del crtex prefrontal izquierdo durante la ejecucin de la tarea y, adems, tenan mayores dificultades para suprimir esta activacin y hacerla retornar al nivel basal durante los perodos de reposo58. En otro estudio con PET, Rauch et al59 utilizaron el Serial Reaction Time, una tarea de aprendizaje procedimental que activa los sistemas corticoestriatales, especialmente del hemisferio derecho60, y hallaron que, mientras los sujetos normales mostraban una activacin bilateral normal del estriado, los pacientes obsesivos no mostraban activacin en este sistema, sino en el hipocampo y en las regiones parahipocampales59. Segn los autores, los pacientes tendran dificultades para activar reas de procesamiento implcito o inconsciente de la informacin (sistema corticoestriado) y, como mecanismo de compensacin, activaran reas reservadas al procesamiento explcito o consciente de la informacin (reas temporales mediales bilaterales). En un estudio con SPECT, todava en curso, Alonso et al61 han hallado evidencias de una activacin reducida del estriado durante la administracin de la Torre de Hanoi, un test de aprendizaje procedimental visuoespacial, cuando es administrado repetidamente, y que activa el estriado en sujetos normales.

NEUROPSICOLOGA DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

Los resultados de los estudios neuropsicolgicos, aunque a veces contradictorios, han sido congruentes con los modelos neurobiolgicos descritos. Los pacientes con TOC no estn uniformemente alterados en todos los tests neuropsicolgicos, que es lo que se esperara si su rendimiento en estos tests fuera meramente un reflejo de su sintomatologa obsesiva, como lentitud, comprobacin o repeticin. Los dficit ms consistentemente identificados incluyen: a) dficit visuoespaciales y visuoconstructivos; b) dficit de memoria no verbal, y c) disfunciones ejecutivas62. 57

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PSIQUIATRA BIOLGICA. VOLUMEN 8, NMERO 2, MARZO-ABRIL 2001

TABLA 2. Resultados del Wisconsin Card Sorting Test en el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)
Estudio Harvey86 Malloy88 Cox et al67 Head et al65 Boone et al71 Muestra TOC frente a datos normativos TOC frente a datos normativos TOC frente a CS TOC frente a CS TOC frente a CS TOC frente a CS TOC frente a CA frente a CS TOC frente a CS TOC frente a ESQ frente a CS TOC frente a CS TOC frente a ESQ frente a CS TOC frente a CS n (TOC) 19 17 42 15 20 21 40 18 25 33 60 19 Criterios correccin Nelson Heaton Heaton Nelson/Milner Heaton Heaton Heaton Milner Heaton Heaton Heaton Heaton Resultados + + + + * +

Zielinski et al74 Grau89,90 Christensen et al64 Abbruzzese et al81 Abbruzzese et al91 Abbruzzese et al82 Lucey et al99

CS: controles sanos; CA: controles ansiosos; ESQ: esquizofrnicos; signo +: alterado; signo : no alterado. *Las diferencias entre grupo fueron significativas tras la exclusin de dos outliers.

Dficit visuoespaciales y visuoconstructivos

Entre los dficit ms consistentemente identificados en el TOC se encuentran las funciones visuoespaciales y visuoconstructivas, entendidas como la capacidad de percibir y manipular objetos en el espacio bidimensional o tridimensional63. Ejemplos de tests visuoespaciales o visuoconstructivos podran consistir en dibujar o manipular objetos en dos o tres dimensiones para reconstruir un determinado modelo original. Otros tests ni siquiera requieren percepcin visual per se, sino la habilidad de manipular objetos con los ojos cerrados, como en el Tactual Performance Test. stos son tests complejos que requieren la integracin de diferentes funciones, aunque comparten el componente de razonamiento espacial. Diferentes estudios han encontrado que los pacientes obsesivos tienen dificultades en algunas de estas tareas, como el subtest de cubos del WAIS64-66, el Moneys Road Map Test23,65,67, el Figure Matching Test68, el Tactual Performance Test64,69,70, el Hooper Visual Organization Test71, el Mental Rotations Test72 y la condicin de copia de la Figura Compleja de Rey23,67,71.

to y demorado de la Figura Compleja de Rey67,71,76,77, as como en una tarea muy similar a esta ltima, el Figure Recall Test75.

Disfunciones ejecutivas
Entendemos por funciones ejecutivas aquellos procesos de control de alto nivel que modulan funciones ms elementales como las sensoriales, las motoras, las cognitivas, las mnsicas, etc. El funcionamiento ejecutivo, estrechamente ligado a la integridad de los sistemas frontales, requiere la habilidad de tener en cuenta todos los elementos de una situacin dada y utilizar esta informacin para planificar objetivos, comportarse estratgicamente y controlar y ajustar esta conducta a los cambios del contexto63. En el TOC se han descrito dficit en la parte B del Trail Making Test37,68, en el Category Test69,70, en el test de Stroop37, en diversas tareas de atencin visual78-80, en la medida de organizacin de la Figura Compleja de Rey23,76,77, y en el Object Alternation Test, una prueba especficamente sensible al funcionamiento del crtex orbitofrontal81,82. Tambin se han descrito alteraciones en tareas de estrategia, como la Torre de Londres83-85. Sin embargo, los hallazgos frontales en el TOC no han sido siempre consistentes y algunos estudios han encontrado resultados negativos. Un ejemplo lo constituye la fluidez verbal, clsicamente considerada una funcin frontal del hemisferio dominante63. A excepcin del estudio de Harvey86, en el que se utilizaron datos normativos en lugar de un grupo control, y el de Head et al65, no se han encontrado alteraciones en ninguna de las modalidades de esta funcin (clave fontica, semntica o de respuesta alternada), como muestran otros estudios ms recientes y mejor controlados37,64,87,88. Otros estudios, como el de Grau89,90 o Martin et al87,

Dficit de memoria no verbal

Los pacientes obsesivos tambin han evidenciado dficit en tareas de memoria no verbal, entendida como la capacidad de aprender, de retener y de evocar imgenes u objetos nuevos, especialmente aquellos que no pueden ser descritos fcilmente con palabras63. Algunos de los tests de memoria no verbal alterados en el TOC son el test de reproduccin visual de la Wechsler Memory Scale64,71, el Delayed Recognition Span Test72, el Test de Retencin Visual de Benton68,73, los cubos de Corsi74, el Recurring Figures Test74,75, el Stylus Maze Learning Test23,67 y las condiciones de recuerdo inmedia58

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D. MATAIX-COLS. NEUROIMAGEN Y NEUROPSICOLOGA DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO: AVANCES RECIENTES

pusieron de manifiesto que la replicabilidad entre los estudios en cuanto al funcionamiento frontal no es perfecta y que habra toda una serie de funciones frontales que no estaran implicadas en el TOC. Probablemente el test que mejor ejemplifica la inconsistencia de los resultados frontales en el TOC es el Wisconsin Card Sorting Test (WCST), que se ha visto alterado aproximadamente en el 50% de los estudios en los que se ha utilizado. La mayor parte de los estudios positivos son antiguos, mientras que estudios ms modernos han tendido a encontrar resultados negativos (tabla 2). Adems, entre los estudios que han hallado alteraciones en el WCST, no ha habido una perfecta replicabilidad en lo que respecta al tipo de variable implicada (categoras completadas, errores perseverativos, etc.). Estas inconsistencias podran ser debidas a diversos factores, como los efectos de la medicacin, el coeficiente intelectual (CI) o el nivel de psicoticismo de los pacientes. Por ejemplo, en un estudio, los pacientes medicados tendan a rendir mejor que los no medicados en el WCST, sugiriendo que los dficit en este test podran explicarse por el estado sintomtico de los pacientes ms que constituir un marcador cognitivo para el TOC91. Grau89,90 hall que los pacientes que rendan peor en el WCST eran precisamente los que presentaban un menor CI. De forma similar, Malloy88 encontr que solamente los pacientes ms graves, con caractersticas psicticas y menor CI presentaban alteraciones en el WCST. Sin embargo, hay que tener en cuenta que, actualmente, el WCST se conceptualiza como un test que implica los lbulos frontales, pero no debera ser considerado como un marcador especfico de enfermedad frontal92.

Integracin de los hallazgos neuropsicolgicos

Una forma de integrar los hallazgos neuropsicolgicos en el TOC, a veces dispersos y contradictorios, consiste en considerarlos secundarios a disfunciones ms generales de los sistemas frontoestriatales, es decir, disfunciones ejecutivas62. Por ejemplo, en un estudio elegantemente diseado, Head et al65 hallaron evidencias a favor de la hiptesis de que los pacientes mostraran dificultades nicamente en tareas visuoespaciales y visuoconstructivas que implicasen un componente frontal, o de manipulacin mental de la informacin no verbal, mientras que no mostraran disfunciones en tareas puramente visuoperceptivas (va occipito-temporofrontal). De hecho, si examinamos detalladamente algunos de los tests visuoespaciales alterados en el TOC, como el Moneys Road Test o el Mental Rotations Test, llegaremos a la conclusin de que contienen este com-

ponente frontal de manipulacin mental de la informacin espacial. En cuanto al funcionamiento mnsico, la mayora de estudios han evaluado la memoria no verbal en general, sin tener en cuenta sus componentes, es decir, si los dficit se encuentran en la fase de aprendizaje, de retencin o de evocacin de la informacin aprendida. Est bien documentado que la retencin de informacin a largo plazo depende del funcionamiento intacto de los sistemas parahipocampales, mientras que alteraciones en las fases de aprendizaje y de evocacin de la informacin dependen de la integridad de los sistemas frontosubcorticales93. Varios estudios han demostrado que los pacientes obsesivos presentan dificultades en el aprendizaje de material no verbal nuevo68,71,73,76,77, aunque stos no han permitido determinar si los dficit se producan en la fase de retencin o de evocacin de la informacin. Una forma de separar ambos procesos consiste en comparar las fases de recuerdo y de reconocimiento a largo plazo. En uno de los pocos estudios de este tipo, Savage et al72 hallaron dficit de memoria no verbal a largo plazo, pero no en la fase de reconocimiento. As pues, habra dos procesos de memoria no verbal implicados en el TOC, el aprendizaje y la evocacin de la informacin a largo plazo, mientras que la capacidad de retencin se mantendra intacta62. En otra serie de estudios, Savage et al estudiaron directamente el impacto de las funciones ejecutivas en los dficit de memoria no verbal en el TOC, mediante el anlisis de modelos causales. En el primero de estos estudios, los autores hallaron que los dficit en las estrategias de organizacin durante la condicin de copia de la Figura Compleja de Rey (una funcin ejecutiva) contribuan significativamente a los problemas de memoria no verbal a corto y largo plazo en este test76. Adems, la medida de organizacin estaba correlacionada con otros tests de funcin ejecutiva, como el Mental Rotations Test. Estos resultados han sido replicados recientemente por este mismo grupo de investigadores en una muestra independiente de pacientes77 y suponen una fuerte evidencia de la mediacin de las disfunciones ejecutivas en los dficit de memoria no verbal en el TOC. Finalmente, a pesar de que los estudios revisados hasta aqu han demostrado consistentemente que las funciones verbales se encuentran preservadas en el TOC, dos estudios recientes han proporcionado evidencia preliminar de que los dficit de estrategia identificados en los estudios de memoria no verbal tambin podran hacerse extensibles a tareas de tipo verbal 77,94. Concretamente, en estos estudios los pacientes obsesivos mostraron dficit en la medida de organizacin del California Verbal Learning Test, lo que afect negativamente, en segunda instancia, al aprendizaje declarativo de una lista de palabras. 59

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PSIQUIATRA BIOLGICA. VOLUMEN 8, NMERO 2, MARZO-ABRIL 2001

Neuropsicologa de la conducta obsesivocompulsiva subclnica

Es bien conocido que un nmero importante de individuos de la poblacin general presentan sintomatologa obsesivo-compulsiva sin llegar a cumplir criterios diagnsticos para el TOC95. Una serie de estudios recientes han puesto a prueba la hiptesis segn la cual individuos que presentan sintomatologa obsesivo-compulsiva subclnica presentaran caractersticas cognitivas similares a las de los pacientes. Mataix-Cols et al96 hallaron que un grupo de individuos obsesivos subclnicos presentaban dificultades en la Torre de Hanoi, una tarea ejecutiva que requiere la manipulacin mental de informacin espacial, mientras que rindieron al mismo nivel que los controles en otras pruebas frontales, como el WCST. En otro estudio, los sujetos obsesivos subclnicos evidenciaron una reduccin en la asimetra natural de las funciones frontales, evaluada mediante una versin del Continuous Performance Test97. Otro estudio puso de manifiesto una reduccin en la funcin ejecutiva de fluidez no verbal en los sujetos obsesivos subclnicos98. Globalmente, estos estudios iran a favor de la hiptesis de la implicacin de los sistemas frontosubcorticales en la mediacin de los sntomas y el funcionamiento cognitivo tanto del TOC como de sujetos sanos que presentan sntomas subclnicos.

CONCLUSIONES Y DIRECCIONES FUTURAS DE INVESTIGACIN

Los avances recientes en neuroimagen y neuropsicologa del TOC han contribuido muy notablemente a nuestra comprensin de la fisiopatologa de este trastorno. El TOC es uno entre una serie de trastornos que implican los sistemas cortico-estriato-talmicos, y su manifestacin clnica refleja la topografa de la disfuncin en el estriado. Los estudios de imagen estructural han identificado anomalas volumtricas en el estriado, la amgdala y el crtex orbitofrontal, mientras que los estudios de imagen funcional han sugerido una hiperactividad del circuito cortico-estriato-talmico que incluye especficamente el crtex orbitofrontal anterior y el ncleo caudado. El sistema paralmbico tambin se encuentra hiperactivado en el TOC, pero esta activacin es inespecfica y comn a diferentes trastornos de ansiedad. Adems, estas anomalas son reversibles despus de un tratamiento exitoso de la sintomatologa obsesiva. Los nuevos paradigmas de activacin cognitiva, en los que se combina la neuroimagen funcional y la neuropsicologa, sugieren que las alteraciones metablicas en el TOC podran encontrar su origen en un estriado disfun60

cional, lo que obligara a otras regiones corticales a tomar su lugar. Los estudios neuropsicolgicos han descrito alteraciones sutiles congruentes con los resultados de neuroimagen e incluyen dficit visuoespaciales y visuoconstructivos, dficit de memoria no verbal y disfunciones ejecutivas, mientras que otras funciones como la memoria verbal o la inteligencia general se mantienen intactas. Sin embargo, los resultados no han sido siempre consistentes, especialmente en el caso de las disfunciones ejecutivas, puesto que stas no parecen estar uniformemente alteradas en el TOC. Algunas pruebas frontales clsicas, como el WCST, han evidenciado resultados contradictorios, aunque este test no se considera en la actualidad un marcador especfico de patologa frontal. La interpretacin ms plausible de estas inconsistencias se relaciona con el hecho de que, probablemente, las funciones ejecutivas no sean unitarias y que dependan de circuitos frontosubcorticales independientes, aunque neuroanatmicamente prximos. Los estudios neuropsicolgicos ms recientes han utilizado diseos ms refinados, en lugar de bateras globales rgidas, y han proporcionado nuevos datos que permiten integrar los resultados anteriores, a menudo contradictorios, conceptualizando los dficit tanto visuoespaciales como de memoria no verbal como secundarios a disfunciones ejecutivas. Finalmente, estudios recientes con sujetos subclnicos han mostrado que los dficit cognitivos del TOC podran hacerse extensibles a individuos que no llegan a cumplir criterios diagnsticos para este trastorno, sugiriendo una continuidad entre los fenmenos obsesivo-compulsivos normales y patolgicos y la implicacin de los sistemas frontosubcorticales en la conducta obsesiva normal. En un futuro, la investigacin en neuroimagen y neuropsicologa del TOC deber concentrarse en la combinacin de ambas, los denominados paradigmas de neuroactivacin, para entender mejor las bases funcionales de los dficit cognitivos de este trastorno. Dada la gran heterogeneidad sintomtica del TOC, tambin ser imprescindible estudiar los correlatos neurales de las distintas dimensiones que componen este trastorno. Es posible que en un futuro no muy lejano conceptualicemos el TOC como un conjunto de enfermedades con etiologa y bases neurales distintas, en lugar de una entidad nosolgica unitaria44.

BIBLIOGRAFA
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D. MATAIX-COLS. NEUROIMAGEN Y NEUROPSICOLOGA DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO: AVANCES RECIENTES

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PSIQUIATRA BIOLGICA. VOLUMEN 8, NMERO 2, MARZO-ABRIL 2001

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