Guia para Gestao Controle Vetorial 2011

MINISTRIO DA SADE
Controle da Malria
CONTROLE VETORIAL
Guia para Gesto Local do
SRIE B. TEXTOS BSICOS DE SADE
2
Braslia DF 2009
MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Diretoria Tcnica de Gesto
Guia para Gesto Local do
Controle da Malria
Mdulo 2 CONTROLE VETORIAL
SRIE B. TEXTOS BSICOS DE SADE
Braslia DF 2009
2009 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Srie B. Textos Bsicos de Sade Tiragem: 1 edio 2009 5.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Diretoria Tcnica de Gesto Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio Sede, 1 andar, Sala 134 CEP: 70058-900, Braslia/DF E-mail: svs@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/svs Equipe Tcnica: Organizao: Coordenao-Geral do Programa Nacional de Controle da Malria Produo: Ncleo de Comunicao Elaborao: Guilherme Abbad Silveira, Roberto Montoya, Oscar Mesones Lapouble, Edmar Cabral da Silva, Ana Carolina Faria e Silva Santelli e Jos Lzaro de Brito Ladislau. Colaborao: Paola Marchesini, Rui Moreira Braz, Eucilene Alves Porto, Gustavo Bretas, Allan Kardec Ribeiro Galardo, Roseli La Corte dos Santos, Fabiano Geraldo Pimenta e Gerson Penna. Equipe editorial: Coordenao: Fabiano Camilo Capa, projeto grfico, diagramao e reviso: All Type Assessoria Editorial Ltda Apoio: Organizao Pan-Americana da Sade OPAS Projeto RAVREDA/AMI USAID Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretoria Tcnica de Gesto. Guia para gesto local do controle da malria : mdulo 2 : controle vetorial / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Diretoria Tcnica de Gesto. Braslia : Ministrio da Sade, 2009. 59p. (Srie B. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 978-85-334-1578-2 1. Informao e comunicao em sade. 2. Vigilncia epidemiolgica. 3. Malria. I. Ttulo. II. Srie. CDU 614:616.936(036)
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2009/0440
Ttulos para indexao: Em ingls: Guide for local management of malaria control : module 2 vector control Em espanhol: Guia para manejo local de control de malaria : modulo 2 control vectorial
SuMRIO
Apresentao Introduo Conceitos fundamentais Controle vetorial da malria nas trs esferas de gesto do SUS Metodologia de focalizao das aes de controle vetorial Priorizao de localidades
Caracterizao das localidades Caracterizao epidemiolgica Caracterizao geogrfica, ecolgica e socioeconmica Caracterizao entomolgica Critrios para seleo das localidades para acompanhamento entomolgico Procedimentos entomolgicos padronizados
5 7 9 13 17 18
20 21 21 22 22 23
Seleo das intervenes
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Requisitos fundamentais para otimizar o impacto das aes Borrifao Residual Intradomiciliar BRI Mosquiteiros Impregnados de Longa Durao MILD Controle de criadouros Termonebulizao (Fog)
Prticas inadequadas comumente encontradas na rotina dos servios de controle vetorial
29 30 31 32 33
33
Papel da ateno primria no contexto das aes de controle vetorial Gesto de insumos estratgicos Programao de inseticidas Armazenamento de inseticidas Bicos pulverizadores Monitoramento e avaliao Avaliao da execuo das intervenes Avaliao de impacto epidemiolgico Avaliao de parmetros entomolgicos Manejo da informao Anexos Anexo A Passos a serem seguidos para selecionar as localidades em que ser realizado o controle vetorial Anexo B Ficha de superviso aos pontos de apoio das equipes de controle vetorial de malria
35 37 37 38 39 41 42 43 44 47 49 50 59
ApRESENTAO
esde o ano de 1992, com a deciso da Conferncia de Amsterd, a Organizao Mundial da Sade mudou de estratgia de erradicao para o controle da malria. O foco principal passou a ser o homem, por intermdio do acesso ao diagnstico e tratamento precoces, complementado pelo controle vetorial seletivo e integrado, com participao comunitria, e ajustado s situaes eco-epidemiolgicas de cada regio. O elevado custo das aes de controle vetorial e a necessidade de garantir os padres tcnicos adequados de cobertura e qualidade para obter impacto determinam que a execuo de intervenes custo-efetivas seja um desafio tcnico e operacional permanente para as equipes e os gestores locais. Nesse contexto, h necessidade de uma abordagem baseada no manejo inteligente da informao em nvel local, a sistematizao de procedimentos e a adoo de rotinas de monitoramento e anlise para a tomada de decises. O manejo da informao epidemiolgica e a consolidao de uma rotina de trabalho em entomologia so essenciais para a obten-
APRESENTAO
Secretaria de Vigilncia em Sade/MS
o de dados robustos sobre os parmetros que devem ser monitorados a fim de subsidiar a tomada de decises. Essa proposta demanda um esforo dos servios para fortalecer a capacidade de gerar e registrar informaes padronizadas que possam orientar as decises tomadas pelo nvel local e pelas instncias superiores. Por outro lado, o fortalecimento do sistema comunitrio, promovido, principalmente, pela estratgia da sade da famlia e pelos agentes comunitrios, de suma importncia para a insero gradativa das medidas de controle da malria na ateno primria. Esquemas de trabalho que no contemplam esses princpios bsicos configuram situaes de uso pouco racional dos recursos e desgastam a capacidade operacional do programa e comprometem a sustentabilidade das aes. Essa proposta estabelece uma abordagem que concentra os recursos disponveis para garantir aes que cumpram esses requisitos nos focos e localidades onde o impacto epidemiolgico seja maior, ao invs de desperdiar recursos em aes incompletas e de pouco impacto. A implementao dessa estratgia possibilitar o uso mais eficiente dos recursos disponveis, incentivando particularmente o uso mais racional de inseticidas no controle vetorial baseado nas informaes geradas no mbito local, na capacidade dos servios de ateno primria e na participao efetiva da comunidade no processo desenvolvido no seu territrio. Essa metodologia de trabalho conta com o apoio tcnico da Organizao Pan-Americana da Sade OPAS. O Guia para Gesto Local do Controle da Malria, mdulo 2 Controle Vetorial, mais um instrumento para qualificao da gesto, conforme estabelece a atual poltica do Ministrio da Sade, por intermdio do Programa MAIS SADE DIREITO PARA TODOS. Gerson penna Secretaria de Vigilncia em Sade Secretrio
INTROduO
capacidade operacional limitada dos servios de sade faz com que a tomada de decises deva incluir um exerccio permanente de priorizao epidemiolgica e leve em considerao diversos aspectos relacionados com o comportamento dos vetores, as caractersticas das comunidades e a dinmica de transmisso local. Nesse contexto, indispensvel uma abordagem baseada no manejo inteligente da informao no nvel local, na sistematizao dos procedimentos e na adoo de rotinas de monitoramento e anlise para a tomada de decises. A abordagem apresentada nesse volume do guia de gesto se concentra nas aes de controle vetorial. As atividades de diagnstico e tratamento oportuno (volume 1) devem ser priorizadas pelos programas de controle da malria e, sempre que necessrio, devem ser articuladas com as aes de controle e vigilncia entomolgica. O controle vetorial deve seguir os princpios do controle
INTRODUO
A estratificao epidemiolgica baseada no manejo cuidadoso da informao a base para planejar adequadamente o uso dos recursos no controle vetorial.
seletivo e integrado, com participao comunitria, e ajustado s situaes eco-epidemiolgicas de cada municpio. A estratgia se baseia na estratificao epidemiolgica e apresenta solues para operacionalizar princpios bsicos como o controle seletivo e o manejo integrado de vetores. O eixo central a utilizao oportuna da informao epidemiolgica e a consolidao de uma rotina de trabalho em entomologia. Isso essencial para a obteno de dados robustos sobre os parmetros que devem ser monitorados a fim de subsidiar a tomada de decises. Sendo assim, a proposta demanda um esforo dos servios para fortalecer a capacidade de gerar e registrar informaes padronizadas que possam orientar as decises tomadas pelo nvel local e pelas instncias superiores. Essa proposta foi formulada no mbito das atividades de cooperao tcnica do projeto RAVREDA/AMI, que representa uma iniciativa dos pases da regio amaznica para orientar polticas de medicamentos e outras aes de controle da malria, com o apoio da Organizao Pan-Americana da Sade e da Agncia dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional USAID. A implementao dessa estratgia possibilitar o uso mais eficiente dos recursos disponveis, incentivando, particularmente, o uso mais racional de inseticidas no controle vetorial baseado nas informaes geradas em mbito local.
GUIA PARA GESTO LOCAL DO CONTROLE DA MALRIA - CONTROLE VETORIAL
CONCEITOS FuNdAMENTAIS
Manejo Integrado de Vetores MIV um processo de tomada de decises que permite o manejo das populaes de vetores, de forma a reduzir ou interromper a transmisso da doena. baseada na premissa de que o controle efetivo no depende apenas do setor sade, mas requer a colaborao de vrias agncias pblicas e privadas e da participao comunitria. Estratificao epidemiolgica um processo dinmico e contnuo de anlise e interpretao de informao. No controle vetorial em malria, permite a definio de nveis (ou estratos) de localidades prioritrias baseada nas informaes epidemiolgicas. Cada estrato receber aes de controle diferenciadas ou em intensidades distintas. Controle Seletivo de Vetores CSV a seleo de um ou mais mtodos de controle vetorial. Deve-se levar em considerao: carga de doena para definir prioridades;
CONCEITOS FUNDAMENTAIS
para as intervenes de controle serem efetivas preciso que a operao seja de alta qualidade, atinja elevada cobertura dentro do foco objeto da ao e cumpra a periodicidade determinada pela resposta dos vetores.
comportamento das espcies de mosquito mais importantes na transmisso; comportamento das populaes humanas; e viabilidade de recursos humanos e financeiros. O conceito de seleo o de escolha. Ao preferir as medidas mais eficazes tem-se que deixar de lado medidas que apresentem pouco impacto e que consumiriam a capacidade operacional. Como os recursos disponveis so limitados necessrio concentrar esforos onde os recursos produziro o maior impacto na carga da doena (onde as aes so mais eficientes) e, por isso, deve-se fazer uma priorizao de reas por meio de estratificao epidemiolgica. A efetividade das intervenes de controle vetorial est especialmente condicionada aos seguintes requisitos: Qualidade: preciso que as aes de controle vetorial sejam executadas seguindo rigorosamente as normas tcnicas com altos padres de qualidade. A qualidade das aes vai depender da disponibilidade de recursos humanos bem capacitados, da utilizao de insumos e materiais adequados e da manuteno de um sistema de superviso eficaz. Cobertura: as aes de controle vetorial devem atingir os maiores nveis possveis de cobertura dentro do foco da operao, de forma a ter o impacto mximo na reduo da transmisso da malria. Nas aes de borrifao residual e de uso de mosquiteiros impregnados as coberturas devem ser de 80 a 100% (casas borrifadas / pessoas dormindo sob o mosquiteiro). periodicidade: cada ao de controle vetorial tem uma durao que depende da residualidade do inseticida ou da medida fsica. Sendo assim, para que se obtenha mximo impacto da ao, necessrio manter os ciclos de aplicao das medidas (borrifao intradomiciliar, impregnao ou substituio dos mosquiteiros ou controle larvrio) de acordo com a residualidade do inseticida, e seu efeito no vetor, e seguindo as normas tcnicas.
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Caso os requisitos no sejam cumpridos, as operaes de controle vetorial no tero o impacto esperado. Esquemas de trabalho que no contemplem os princpios bsicos configuram situaes de uso pouco racional dos recursos e desgastam a capacidade operacional do programa. Para a sustentabilidade do controle vetorial com a periodicidade indicada e com os critrios de cobertura e qualidade preciso definir a viabilidade operacional e conhecer as limitaes financeiras e logsticas. Prope-se aqui uma abordagem que concentre os recursos disponveis nos focos e localidades onde o impacto epidemiolgico seja maior, ao invs de desperdiar recursos em aes incompletas, que no cumprem esses requisitos e de pouco impacto.
CONCEITOS FUNDAMENTAIS
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CONTROLE VETORIAL dA MALRIA NAS TRS ESFERAS dE GESTO dO SuS
Portaria n 1.172 MS, de 15 de julho de 2008, regulamenta a Norma Operacional Bsica NOB do Sistema nico de Sade SUS 01/96 no que se refere s competncias da Unio, Estados, Municpios e Distrito Federal na rea de Vigilncia em Sade. Cabe esfera federal: Normatizar e assessorar tecnicamente os estados e municpios; fomentar e executar capacitao de pessoal; adquirir os inseticidas e distribu-los aos estados; participar no financiamento das aes de vigilncia que incluem o controle dos vetores por meio do teto financeiro de vigilncia em sade; supervisionar, fiscalizar e controlar a execuo das aes de Vigilncia em Sade incluindo o controle de vetores realizadas pelos municpios;
CONTROLE VETORIAL DA MALRIA NAS TRS ESFERAS DE GESTO DO SUS
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coordenar as atividades de vigilncia da resistncia dos mosquitos vetores da malria aos inseticidas e tomar deciso sobre a compra de inseticidas. Cabe esfera estadual: coordenar e supervisionar as aes de preveno e controle, com nfase naquelas que exigem simultaneidade estadual ou microrregional para alcanar xito; executar as aes de Vigilncia em Sade, de forma complementar atuao dos municpios; executar as aes de Vigilncia em Sade, de forma suplementar, quando constatada insuficincia da ao municipal; executar as aes de Vigilncia em Sade, em municpios no certificados; prestar assistncia tcnica aos municpios; participar do financiamento das aes com contrapartida dos valores do teto financeiro de Vigilncia, conforme as regras definidas pela portaria supracitada; adquirir os seguintes insumos e equipamentos estratgicos: - equipamentos de asperso de inseticidas; - aquisio dos seguintes Equipamentos de Proteo Individual EPIs: . mscaras faciais completas para a nebulizao de inseticidas (UBV e termonebulizao); . mscaras semifaciais para aplicao de inseticidas com ao residual (borrifao residual intradomiciliar); gerir estoques estaduais de insumos estratgicos, o que inclui os inseticidas, e abastecer os municpios; capacitar recursos humanos; fazer normatizao tcnica complementar do nvel federal para o seu territrio; supervisionar, fiscalizar e controlar a execuo das aes de Vigilncia em Sade realizadas pelos municpios; coordenar as aes de vigilncia entomolgica para as doenas transmitidas por vetores, incluindo a realizao de inquritos entomolgicos.
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Cabe esfera municipal: capturar e identificar os vetores e fazer o levantamento dos ndices de infestao; realizar aes de controle qumico e biolgico de vetores e de eliminao de criadouros; participar do financiamento das aes com contrapartida dos valores do teto financeiro de Vigilncia, conforme as regras definidas pela portaria supracitada; gerir os estoques municipais de insumos estratgicos, inclusive com abastecimento dos executores das aes (pontos de apoio de controle vetorial, distritos, etc.); coordenar e executar as atividades de informao, educao e comunicao de abrangncia municipal, incluindo aquelas que venham a facilitar a aceitao das aes de controle vetorial; adquirir os Equipamentos de Proteo Individual EPI referentes aos uniformes, demais vestimentas e equipamentos necessrios para aplicao de inseticidas e biolarvicidas, alm daqueles indicados para outras atividades da rotina de controle de vetores, definidas no Manual de Procedimentos de Segurana, publicado pelo Ministrio da Sade; capacitar recursos humanos, incluindo as equipes de sade da famlia e os agentes comunitrios de sade; preencher os boletins referentes s aes de controle vetorial e alimentar os respectivos sistemas de informao.
CONTROLE VETORIAL DA MALRIA NAS TRS ESFERAS DE GESTO DO SUS
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METOdOLOGIA dE FOCALIzAO dAS AES dE CONTROLE VETORIAL
A
1. 2. 3. 4. 5.
estratgia para racionalizar as decises de controle de vetores deve seguir os princpios do controle seletivo e integrado com as seguintes caractersticas: Priorizao das reas a intervir. Fundamentao em dados epidemiolgicos e entomolgicos. Cumprimento de protocolos e normas tcnicas para sua execuo. Estratgia multissetorial incorporando a rea ambiental e a participao comunitria sempre que seja necessrio. Monitoramento e avaliao com anlise do processo e do impacto.
METODOLOGIA DE FOCALIZAO DAS AES DE CONTROLE VETORIAL
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A gesto local deve ter como premissa a oferta de diagnstico e disponibilidade de medicamentos com fcil acesso em todas as localidades em risco, assim como a promoo das medidas de proteo individual. importante notar que todas as localidades podem justificar operaes de controle vetorial.
priorizao de localidades
As atividades de controle vetorial devem ser vistas como complementares ao diagnstico e tratamento. A gesto local deve ter como premissa a oferta de diagnstico oportuno e disponibilidade de medicamentos com fcil acesso em todas as localidades em risco, assim como a promoo das medidas de proteo individual. Nesse aspecto, imprescindvel a discusso conjunta e a insero da estratgia da sade da famlia para disponibilizar o diagnstico rpido e o tratamento oportuno para os pacientes com suspeita de malria. Os servios de sade devem garantir acesso universal ao diagnstico e tratamento oportuno em toda a rea endmica, porm importante notar que nem todas as localidades podem justificar operaes de controle vetorial. Para a realizao de um bom planejamento e seleo das localidades que devem receber controle vetorial para reduo de malria, devem ser seguidos os passos descritos a seguir: 1. Gerar o relatrio de resumo epidemiolgico no nvel municipal, por local de infeco, a partir do Sistema de Informao de Vigilncia Epidemiolgica da Malria (Sivep_malria) (Figuras 1 a 4), no ano anterior, ou nos ltimos doze meses. Copiar o relatrio gerado para um programa de planilha eletrnica (exemplo na Figura 5). Classificar as localidades em ordem decrescente de nmero de casos (exemplo na Figura 6). Acrescentar duas colunas e as respectivas frmulas: uma contendo a porcentagem de participao de cada localidade em relao ao total de casos e outra contendo a porcentagem acumulada de casos (exemplo na Figura 7). Definir as linhas de corte dos estratos. As linhas de corte no so fixas, mas desejvel que o primeiro estrato contenha todas as localidades com mais casos, por exemplo, as que concentraram 50% da malria do municpio no ano
2. 3. 4.
5.
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anterior ou nos ltimos 12 meses; o segundo estrato conteria ento as localidades que concentraram de 51 a 80% dos casos e o terceiro as demais localidades. (exemplo na Figura 5).1 Deve-se analisar a capacidade operacional instalada no municpio para as atividades de controle vetorial que se pretende realizar e, baseado nela, definir em quantas localidades possvel fazer controle vetorial, seguindo todos os critrios de periodicidade, qualidade e cobertura. Nesse processo preciso destacar os seguintes conceitos: essa metodologia de priorizao tem como parmetro principal o nmero absoluto de casos e no o coeficiente de incidncia; isto porque o objetivo planejar intervenes que tenham o maior impacto possvel no nmero total de casos do municpio; sendo o Sivep_malria a fonte de informao para essa rotina de estratificao, a qualidade do registro do local provvel de infeco um elemento fundamental para o planejamento das aes. Essa varivel termina direcionando as aes de controle. Para isto, toda a equipe de sade da rede de notificao deve estar bem treinada; alm da notificao adequada da localidade provvel de infeco, fundamental manter o sistema de informao (Sivep_malria) devidamente atualizado quanto s localidades que o sistema vai reconhecer como concentraes espaciais, aglomerados ou focos para as aes de controle. Nas reas urbanas pode haver bairros que, pela magnitude da transmisso, sejam candidatos a controle vetorial. Muitas vezes o risco de transmisso pode estar limitado a um setor do bairro ou
As operaes de controle vetorial devem concentrar os esforos, conforme a capacidade operacional existente nos municpios, para que as localidades com maior carga de doena recebam intervenes de controle vetorial, cumprindo os critrios de cobertura, periodicidade e qualidade.
Deve-se levar em considerao a necessidade de incluir as localidades pequenas e que tm contigidade geogrfica com as selecionadas para controle vetorial.
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A priorizao adequada de localidades depende fundamentalmente da qualidade da notificao de casos e do cadastro das localidades (local provvel de infeco) no Sivep_malria
a vrios setores adjacentes de bairros diferentes. Nessa situao, preciso estratificar e caracterizar devidamente a rea de risco independentemente dos limites dos bairros e considerar essa rea como a unidade de trabalho para garantir aes de cobertura adequada com o uso racional do recurso.
Caracterizao das localidades

At aqui selecionamos as localidades com maior carga de doena e que apontam serem as localidades onde preciso concentrar os esforos no perodo, porm nem todas as localidades so passveis de controle vetorial pelas caractersticas das casas, condies ambientais, hbitos das pessoas e comportamento dos vetores. Aps a identificao das localidades prioritrias, as informaes de caracterizao da rea, previamente coletadas e regularmente atualizadas no nvel local, ajudaro finalmente a selecionar dentre as localidades aquelas que so passveis de aes de borrifao residual e uso de mosquiteiros impregnados de longa durao MILD e tambm aquelas onde adicionalmente justificado adotar medidas de controle de criadouros. A caracterizao epidemiolgica realizada com os dados do Sivep_malria e pode ser atualizada em qualquer momento com base na informao que est sempre disponvel no sistema. J o componente entomolgico e socioeconmico da caracterizao precisa de trabalho de campo com um planejamento prprio, tambm priorizando as localidades e aglomerados que nos ltimos perodos determinaram a maior carga da doena. O planejamento racional dessas aes permitir que aps alguns anos de trabalho sistemtico com o exerccio de priorizao, a equipe disponha de informao padronizada para ser analisada junto com a informao epidemiolgica.
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Caracterizao epidemiolgica
Servir como linha de base para avaliar o impacto das aes de controle vetorial, bem como auxiliar na seleo da ao de controle mais adequada. Os indicadores a serem levantados so: a. incidncia Parasitria Anual IPA; b. porcentagem de casos de malria causada por Plasmodium falciparum (IFA); c. faixas etrias afetadas: % de casos em crianas menores de 10 anos. Uma proporo elevada de casos em crianas pode indicar predomnio de transmisso intradomiciliar, o que respalda a deciso de uso de borrifao residual e/ou mosquiteiros impregnados; d. meses com maior nmero de casos.
Caracterizao geogrfica, ecolgica e socioeconmica

Recomenda-se que seja feita em articulao com as atividades comunitrias e visitas domiciliares dos Agentes de Sade (equipes de sade da famlia, agentes comunitrios de sade e agentes de controle de endemias) e inclua as seguintes informaes: a. caractersticas da localidade (rea urbana, assentamento, aldeia indgena, etc.) b. nmero de prdios e habitantes; c. caractersticas das casas; se tem paredes e quais os materiais mais utilizados na sua construo; d. existncia de criadouros dentro da malha urbana. Esse levantamento de informao demanda tambm um importante esforo operacional e trabalho de campo, portanto, deve ser orientado especialmente para as localidades com maior carga de doena, que vo ser objeto das intervenes. No se justifica, numa lgica de controle seletivo e focalizao, desgastar as equi-
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A medio dos parmetros entomolgicos deve gerar dados robustos e que permitam comparaes temporais e espaciais. para isso preciso padronizar os procedimentos de campo.
pes e gastar recursos em levantamentos geogrficos de localidades que no sero objeto de intervenes.
Caracterizao entomolgica
O monitoramento de parmetros entomolgicos permitir equipe de controle gerar informaes que complementam os dados epidemiolgicos e geogrficos na escolha das intervenes e na anlise da dinmica da transmisso e do impacto das medidas. A caracterizao entomolgica servir para: a. registrar informaes entomolgicas confiveis para subsidiar a seleo de aes de controle vetorial em nvel local; b. levantar informaes padronizadas para orientar, no nvel central, ajustes nas polticas de manejo de inseticidas e seleo de produtos; c. adquirir evidncias para orientar mudanas nas estratgias e polticas de controle vetorial.
Critrios para seleo das localidades para acompanhamento entomolgico

Assim como na priorizao de localidades para controle vetorial, na prtica da entomologia tambm recomendvel concentrar os recursos disponveis. importante realizar observaes rigorosas e conclusivas em localidades selecionadas, ao invs de fazer muitas medies desordenadas, incompletas e sem seguimento em localidades com pequena importncia epidemiolgica. Para isso, preciso que o municpio adote uma lgica na seleo das localidades que a cada ano sero objeto de um plano de trabalho para sua caracterizao entomolgica: a. identificar as localidades com importncia epidemiolgica no municpio (maior nmero de casos nos ltimos perodos); b. estratificar as localidades segundo caractersticas ecolgicas e sociais. Agrupar as localidades com caractersticas semelhan-
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tes em estratos. Por exemplo, com relao as caractersticas da vegetao, tipo de moradias, vetores primrios j conhecidos, distancias dos rios, tipo de criadouros ou por serem reas urbanas ou assentamentos, garimpos, comunidades indgenas; c. selecionar uma localidade que seja representativa do estrato prioritrio, de modo a servir como rea de trabalho para a caracterizao e avaliao entomolgica. A seleo deve sempre considerar as localidades de relevncia epidemiolgica para o municpio (que por tanto deve ser objeto de controle vetorial); d. aps completar um ciclo de observaes entomolgicas (quatro avaliaes durante um ano) sugere-se a seleo de outra localidade representativa de outro estrato ou outra localidade epidemiologicamente importante. Essa rotatividade nas localidades de estudo permitir, em curto tempo, uma boa amostragem da variabilidade espacial no comportamento e resposta dos vetores de malria.
Procedimentos entomolgicos padronizados

A medio dos parmetros entomolgicos deve ser realizada com metodologia que obtenha dados robustos e que permitam analisar as variaes nos parmetros com relao s intervenes e sazonalidade. A metodologia inclui, ento, a realizao de quatro observaes nos momentos que, por motivos epidemiolgicos e operacionais, sejam de maior interesse monitorar. Para que as variaes possam ser analisadas e para que seja garantida uma robustez mnima nos dados preciso que as aes de campo sejam realizadas sempre com a mesma metodologia2.
2 O projeto AMI (Amazon Malaria Initiative) e a Rede RAVREDA, junto com um grupo de entomlogos dos pases da regio amaznica, vm promovendo a padronizao de um elenco mnimo de indicadores e parmetros metodolgicos que produza dados confiveis, sem comprometer a viabilidade das avaliaes, considerando as limitaes operacionais dos servios locais.
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Em cada uma das quatro avaliaes, a equipe realizar a medio dos seguintes parmetros: identificao de quais das espcies de mosquitos presentes na rea so incriminadas como vetores no pas e quais delas so consideradas vetores com importncia epidemiolgica; grau de endofilia (comportamento de repousar dentro de casa) e endofagia (comportamento de se alimentar dentro de casa); horrio de pico da atividade de alimentao; densidade de fmeas adultas; paridade: a porcentagem de fmeas que j passaram por um ciclo de alimentao e oviposio (colocao de ovos) e tm, portanto, a capacidade de transmitir malria. Sendo assim, um indicador indireto da capacidade de transmisso de uma populao de vetor e do efeito das medidas para reduzir a longevidade do anofelino (borrifao intradomiciliar e mosquiteiros impregnados); mortalidade dos mosquitos expostos a paredes e mosquiteiros impregnados com o objetivo de monitorar a residualidade dos inseticidas por meio de provas biolgicas; positividade de criadouros e densidade larvria. As metodologias padronizadas para a coleta dos referidos indicadores esto resumidas na tabela a seguir (Tabela 1). Para maiores detalhes a respeito dos procedimentos, consulte o documento Estratgia para racionalizar a tomada de decises no controle de vetores de malria nos pases da regio amaznica e seus anexos. Proximamente disponvel no website: http://www.opas.org.br/prevencao/temas.cfm?id=50&Area=Documentos.
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Tabela 1.
Indicadores entomolgicos e procedimentos utilizados para monitorar as aes de controle vetorial

procedimento Capturas em repouso (opcional) unidade mnima de medida Duas casas por localidade 30 minutos pela manh (5:30 s 6:00) e 30 minutos a noite (horrio de pico) 2 casas por localidade; capturas de 12 horas Nmero de coletores Duas pessoas periodicidade 3 noites por observao, 4 observaes ao ano Nmero de mosquitos no se aplica Outros critrios Em residncias diferentes das selecionadas para captura por atrao humana
Indicador Grau de endofilia
Densidade, horrio de pico, grau de endofilia e endofagia
Capturas de mosquitos adultos
Duas pessoas por casa (1 no intra e 1 no peridomiclio)
3 noites por no se aplica observao; 4 observaes ao longo do ano: 2 nas pocas de maior densidade anoflica e 2 na poca seca Todas as capturas em repouso e por atrao em humano protegido < 100 exemplares capturados = disseco de 100% > 100 exemplares capturados = dissecar pelo menos 100 de acordo com o percentual em cada horrio 10-15 mosquitos por cone 10 por cone
no se aplica
Paridade
Disseco de mosquitos para determinao da paridade
Material das capturas em repouso e das capturas por atrao em humano protegido
no se aplica
no se aplica
Residualidade do inseticida Residualidade do inseticida Densidade lavria
Provas biolgicas de parede Provas biolgicas em mosquiteiros Coleta de imaturos com concha entomolgica
3 cones por superfcie avaliada em trs alturas diferentes 4 mosquiteiros por localidades 10 cones por mosquiteiro Pelo menos 5 pontos por criadouro
no se aplica
Mensal at que a mortalidade seja inferior a 80% 4 vezes ao ano
1 cone controle (sem contato com o inseticida) por casa no se aplica
no se aplica
no se aplica
Semanal
no se aplica
Somente fazer esse tipo de anlise quando houver previso de utilizao de controle larvrio
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Em um primeiro mbito, a deciso limita-se simplesmente a selecionar entre borrifao residual e mosquiteiros impregnados.
Seleo das intervenes

A seleo de intervenes dever se basear nos determinantes definidos na Tabela 2 e depender da possibilidade de cumprir os requisitos e as indicaes necessrias para que a ao de controle seja eficaz. A possibilidade de usar duas ou mais aes de controle de modo simultneo deve ser considerada sempre que indicado e operacionalmente possvel. H de se levar em considerao que o controle sobre os insetos adultos tem maior impacto sobre a capacidade vetorial do que as atividades de controle larvrio, pois, para terem efeito na transmisso, as medidas de controle larvrio devem impactar de forma importante a densidade de formas imaturas. Na regio amaznica, na maioria das situaes, muito difcil atingir os nveis de cobertura necessrios para impactar a transmisso de malria com medidas de controle larvrio. Contrariamente, o uso de adulticidas (inseticidas que matam e/ou repelem o mosquito adulto) tem efeito mais direto sobre o nmero dos mosquitos picando no interior dos domiclios. Na verdade, a seleo um jogo de poucas pedras. As medidas de controle de criadouros devem ser consideradas como complementares s intervenes que tm impacto na longevidade dos mosquitos adultos (borrifao residual e MILD). Portanto, h um primeiro mbito de deciso que limita-se simplesmente a selecionar entre borrifao ou MILD como a interveno mais adequada. Adicionalmente em situaes especficas (como reas urbanas com criadouros dentro da malha urbana ou outros aglomerados com criadouros devidamente incriminados) a deciso de adotar aes sustentveis de controle de criadouros deve ser considerada. As aplicaes espaciais devem ser consideradas medidas para casos de emergncia, portanto, no fazem parte das opes de planejamento regular das aes.
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Tabela 2
Intervenes de controle vetorial e determinantes para a seleo. N=necessrio e D=desejvel

Ao de controle determinantes tcnicos Residncias com paredes completas (N) Endofagia e endofilia dos vetores (N) Todas as faixas etrias afetadas (D) Aglomerados de residncias (D) Vetor endofgico (N) Todas as faixas etrias afetadas (D) Proximidade a residncias aglomeradas (D) Criadouros permanentes (D) Nmero reduzido de criadouros (D) Alta densidade populacional (N) Alto nmero de casos (N) determinantes operacionais Pessoal formalmente capacitado (N) Sustentabilidade da ao de controle (N) Capacidade de reimpregnao quando no for de longa durao (N) Ampla aceitao do uso de mosquiteiros/ cortinados (D) Capacidade entomolgica para identificao de criadouros e avaliao da densidade larvria (N) Realizao de ciclos completos (N) Avaliaes de efetividade entomolgica (N)
Borrifao residual
Mosquiteiros impregnados
Controle de criadouros Nebulizaes espaciais (FOG)
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REQuISITOS FuNdAMENTAIS pARA OTIMIzAR O IMpACTO dAS AES
xiste uma srie de requisitos bsicos que devem ser levados em considerao na seleo e execuo das intervenes. Respeitar tais requisitos resulta em impactos maiores em termos de reduo de casos de malria. Cada tipo de ao de controle vetorial de malria tem seus requisitos fundamentais que esto descritos a seguir.
REQUISITOS FUNDAMENTAIS PARA OTIMIZAR O IMPACTO DAS AES
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A borrifao residual intradomiciliar deve ser realizada somente se for possvel atingir uma cobertura mnima de 80% das casas, cumprir com os ciclos necessrios segundo a residualidade do inseticida (a cada 3 meses) e manter uma boa qualidade da aplicao.
Borrifao Residual Intradomiciliar BRI

A deciso de realizar borrifao residual intradomiciliar deve levar em conta as j mencionadas caractersticas do vetor de picar no interior das residncias e permanecer dentro delas repousando, alm dos seguintes requisitos operacionais: Cobertura: A utilizao de BRI ser considerada vivel em localidades onde se possa atingir, no mnimo, 80% de cobertura, ou seja, onde 80% das residncias possam ser borrifadas. Sendo assim, h de se levar em considerao as caractersticas das moradias. Deve-se priorizar reas cujas residncias tenham paredes completas e com superfcies borrifveis (madeira ou alvenaria). periodicidade: Os ciclos de borrifao dependem da durabilidade do inseticida na superfcie aplicada. Na Amaznia, onde a superfcie predominante para aplicao a madeira e o inseticida utilizado um piretride, a aplicao de inseticida deve ser refeita a cada trs meses. A comunidade tambm deve ser permanentemente esclarecida quanto necessidade de manter as paredes com o produto aplicado, ou seja, elas no devem ser lavadas aps aplicao. Para isso, os agentes borrifadores e os agentes de sade devem ser capacitados para orientar a populao a esse respeito. Qualidade: As aplicaes intradomiciliares de inseticida devem ter alta qualidade, para isso os agentes devem ser muito bem treinados, seguindo todos os parmetros tcnicos e de segurana estabelecidos e descritos no Manual de Borrifao Residual Intradomiciliar.
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Mosquiteiros Impregnados de Longa durao MILd

Os MILD so, junto com a borrifao residual, a principal estratgia de controle vetorial recomendada pela OMS para o controle da malria. O impacto dos MILD ser especialmente importante em localidades onde haja evidncias epidemiolgicas e/ou entomolgicas de transmisso intradomiciliar (grande quantidade de casos em crianas menores de 10 anos e mosquitos picando no interior das residncias). Devem ser considerados rigorosamente os seguintes requisitos operacionais: Cobertura: Os mosquiteiros impregnados so muito mais efetivos quanto maior seja o nmero de pessoas protegidas na localidade. Espera-se, como efeito da distribuio macia de MILD, reduo na quantidade de mosquitos picando no interior das residncias. Para garantir a cobertura tima preciso que a distribuio seja de forma gratuita e que sejam instalados diretamente pelos agentes de sade informando devidamente sobre o uso. A cobertura deve ser monitorada rotineiramente por meio de visitas peridicas (pelo menos a cada quatro meses) e pela aplicao de questionrios padronizados. uso dirio e limitao nas lavagens: necessrio que se faa um trabalho de sensibilizao da populao quanto importncia do uso dirio, limitao no nmero de lavagens e ao uso adequado dos MILD. Os MILD tm durabilidade de, pelo menos, dois anos e ela depende de quantas vezes o mosquiteiro lavado. O nmero mximo de lavagens depende do fabricante. Os supervisores e agentes de campo devem acompanhar a rotina de lavagem para evitar que esse nmero de lavagens no exceda o mximo recomendado. As equipes de sade da famlia e os agentes comunitrios da sade devem estar informados sobre as localidades que esto com esse tipo de interveno, para acompanhar e orientar a
fundamental que os MILd sejam distribudos e instalados nas residncias gratuitamente e que se faa um trabalho de conscientizao para serem usados todas as noites e limitar a freqncia de lavagens.
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populao quanto importncia da observao dos cuidados necessrios. Esses profissionais tambm devem ser envolvidos no planejamento e na avaliao dos resultados alcanados. Maiores detalhes de como planejar e implementar essa ao de controle podem ser encontrados no guia: Diretrizes tcnicas para implementao de Mosquiteiros Impregnados de Longa Durao na Amaznia Legal, do Ministrio da Sade.
Controle de criadouros
O controle de criadouros de anofelinos (mosquito vetor da malria) pode ser feito de duas formas distintas: por meio de manejo ambiental ou uso de biolarvicidas. 1. Deve-se priorizar criadouros que sejam claramente responsveis por grande parte da carga de doena, localizados em conglomerados populacionais (zonas urbanas, vilas, povoados). O controle de criadouro s efetivo se toda ou a maior parte da rea de criao do vetor na localidade de interveno tratada. Deve-se manter a freqncia de tratamento ou manejo dos criadouros, conforme a durao da interveno. O controle de criadouros deve ser acompanhado de alguma forma de controle de mosquitos adultos (BRI ou MILD).
2. 3. 4.
O manejo ambiental recomendado para reas urbanas e periurbanas. A seleo dos criadouros deve levar em considerao a proximidade deles s residncias, a positividade para as espcies vetoras de importncia epidemiolgica, bem como o nmero de criadouros potenciais presentes na rea. Deve-se priorizar obras de saneamento permanentes em locais com nmero reduzido de criadouros.
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Termonebulizao (Fog)
A termonebulizao tem indicaes restritas para o controle de malria. A aplicao dessa forma de controle tem sido feita amplamente em cidades, porm a sua efetividade reconhecidamente muito limitada. Se logisticamente for possvel realizar uma interveno com alto padro de qualidade, essa ter importncia no controle somente em emergncias epidemiolgicas. Destacam-se os seguintes requisitos operacionais a serem seguidos obrigatoriamente para esse tipo de interveno: 1. 2. 3. 4. Utilizao somente de equipamentos manuais. Cumprimento rgido dos ciclos estabelecidos. Aplicao nos horrios de pico de atividade de alimentao do vetor. Nunca deve ser utilizada como atividade de rotina para o controle vetorial da malria.
Deve-se aplicar por trs dias consecutivos, seguidos de um intervalo de cinco a sete dias sem aplicao. Depois desse intervalo, deve-se reaplicar por trs dias seguidos e assim por diante. Esse procedimento pode ser repetido no mximo trs vezes. O esclarecimento da populao quanto s limitaes desse mtodo de controle deve ser uma atividade includa na rotina dos agentes de controle de endemias, agentes comunitrios de sade e equipes de sade da famlia.
Prticas inadequadas comumente encontradas na rotina dos servios de controle vetorial

Em controle vetorial tem sido freqente a incorporao de prticas indevidas na rotina dos servios. O desconhecimento, a desinformao e a falta de capacitao continuada so algumas vezes as causas. Outras vezes, a presso poltica e da comunidade indevidamente informada propicia o uso irracional das medidas
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Entre as prticas incorporadas sem respaldo tcnico, se destacam o uso regular de aplicaes espaciais (uBV, fog), a realizao de medidas antilarvrias isoladas e incompletas de baixo impacto e a borrifao intradomiciliar com baixas coberturas ou em condies incorretas.
e dos recursos disponveis. Entre essas prticas incorporadas sem fundamentao tcnica, se destacam o uso regular de aplicaes espaciais (UBV, fog), a realizao de medidas antilarvrias de baixo impacto e a borrifao intradomiciliar com baixas coberturas ou em condies incorretas: Intervenes regulares com aplicaes espaciais (uBV, fog): Pela ausncia de efeito residual, as aplicaes espaciais devem ser limitadas a intervenes pontuais em emergncias. No devem substituir, na rotina do controle vetorial, a borrifao intradomiciliar e os mosquiteiros impregnados de longa durao, que so as intervenes essenciais devido seu efeito residual. Medidas antilarvrias isoladas, incompletas e no seletivas: As aes de controle larvrio buscam impactar a transmisso da malria mediante a diminuio da populao de mosquitos. bem conhecido que impactar a transmisso mediante esse mecanismo muito mais difcil e dispendioso do que a reduo do contato homem-vetor infectado, que se alcana diminuindo a longevidade por meio das medidas de controle de adultos. Por esse motivo, o controle larvrio como medida isolada no recomendado em situaes de alto risco, onde importante reduzir a transmisso com controle vetorial. Tambm no tm efeito no controle da malria as intervenes de cobertura insuficiente dos criadouros incriminados ou medidas em que no seja possvel manter a sustentabilidade ao longo do tempo por seu alto custo, como, por exemplo, aes de controle biolgico com biolarvicidas. Borrifao residual em situaes no indicadas ou sem capacidade operacional para manter as coberturas mnimas: A borrifao de moradias com paredes incompletas constitui outra prtica algumas vezes registrada nos programas de controle, assim como as intervenes isoladas, sem continuidade, em localidades dispersas e com baixa densidade populacional. Tudo isto desgasta a capacidade operacional e limita a possibilidade de realizar intervenes de maior impacto epidemiolgico.
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pApEL dA ATENO pRIMRIA NO CONTExTO dAS AES dE CONTROLE VETORIAL
os locais cobertos pela Estratgia de Sade da Famlia, as aes devero ser compartilhadas com os agentes de controle da malria, de forma programada e integrada.
As equipes de sade da famlia e os agentes comunitrios de sade tm um papel fundamental para melhor efetividade das medidas de controle vetorial de malria, principalmente na informao e sensibilizao da comunidade, discutindo sobre os objetivos dessa atividade, os cuidados necessrios, os resultados esperados e alcanados. Nesse sentido, destacam-se algumas aes que devem ser enfocadas: orientar e mobilizar a comunidade sobre a importncia da utilizao de medidas de proteo individual e coletivas; orientar e mobilizar a comunidade sobre a importncia da borrifao residual intradomiciliar para obter coberturas adequadas que tenham impacto na transmisso da doena;
PAPEL DA ATENO PRIMRIA NO CONTEXTO DAS AES DE CONTROLE VETORIAL
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orientar a comunidade quanto s medidas de proteo das famlias que residem em casas que so objeto de borrifao, reforando as recomendaes do agente de controle de endemias: permitir a ventilao da residncia aps a aplicao do inseticida, varrer o lixo e colocar em local seguro, no lavar as paredes que foram borrifadas. mobilizar a comunidade sobre o uso de mosquiteiros todas as noites e limitar a freqncia de lavagens para preservar sua eficcia; participar no monitoramento do uso de mosquiteiros; mobilizar a comunidade para realizar atividades de manejo ambiental, quando estejam indicadas; participar na caracterizao das localidades prioritrias para controle vetorial. As equipes de sade da famlia e os agentes comunitrios de sade devem conhecer as intervenes planejadas nas localidades da sua rea de atuao. Sendo assim, em suas atividades cotidianas, podero informar devidamente a populao e ajudar na garantia de cobertura e qualidade das aes.
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GESTO dE INSuMOS ESTRATGICOS
efine-se Insumo Estratgico como sendo todo recurso que por suas caractersticas e destino utilizado na preveno e combate de doenas de carter endmico, bem como no controle de insetos e reservatrios transmissores de doena. Nesse item, estamos considerando apenas a gesto dos insumos estratgicos (inseticidas e bicos pulverizadores tipo leque de jato plano), utilizados no controle vetorial da malria, com o objetivo de aperfeioar o processo de programao, solicitao, armazenagem, distribuio e consumo desses insumos pelos estados e/ou municpios no controle vetorial da malria.
programao de inseticidas
Programao implica a estimativa das quantidades necessrias de inseticidas para atender demanda de uma localidade, municpio e/ou estado, em um determinado perodo de tempo.
GESTO DE INSUMOS ESTRATGICOS
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Os inseticidas e outros elementos do controle vetorial so insumos de alto custo e exigem manuseio cuidadoso, requerem, portanto, medidas adequadas no nvel local para seu transporte e armazenamento.
A Coordenao Geral do Programa Nacional de Controle da Malria CGPNCM, visando reduzir custos e agilizar o atendimento das solicitaes de inseticidas e outros insumos antimalricos, recomenda que os estados trabalhem com antecipao na programao das necessidades para o ano seguinte. Para isto, a CGPNCM tem um cronograma especfico que importante que os municpios tambm conheam para cooperar com os estados no planejamento oportuno. A comprovao do consumo ser feita por meio das notificaes das aes controle vetorial no Sistema de Informao e Controle de Vetores (Vetores-Malria), do Ministrio da Sade (www.saude. gov.br/vetores_malaria). Essas informaes serviro tambm para avaliao do impacto das referidas aes. Por isso, importante que as equipes locais regularmente alimentem o Sistema com a informao das aes realizadas. Os estados devem fazer suas solicitaes de inseticidas CGPNCM por meio do Sistema de Informao de Insumos Estratgicos SIES. Preferencialmente, a quantidade de inseticida solicitado deve atender demanda de um trimestre, todavia, nunca inferior a demanda de um ms. O pedido por meio do SIES deve ser feito de forma separada para cada Programa (malria, dengue, etc.) com antecedncia mnima de um ms do perodo a ser abastecido, uma vez que os inseticidas autorizados sero transportados por via terrestre.
Armazenamento de inseticidas
Os inseticidas devem ser armazenados de maneira conveniente, dispostos sobre estrados e em ambientes ventilados. Os lotes devero ser controlados, evitando a formao de estoques vencidos, conforme previsto no Manual de Controle de Vetores procedimentos de Segurana do Ministrio da Sade.
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No processo de armazenamento, observar que: o armazm deve estar isolado do corpo principal de um edifcio e sempre em planta baixa; a construo deve ser de material nobre e resistente ao fogo, piso de cimento, boa ventilao e iluminao; os vasilhames devem ser colocados sobre ripas de madeira, nunca diretamente sobre o piso; o local deve ser seguro, com fechaduras, teto forte e sem goteiras; manter aviso visvel NO FUMAR, PERIGO; no deixar os vasilhames expostos ao sol, pois a oscilao da temperatura contribui para diminuir seu poder inseticida com maior rapidez; no mesmo armazm no devem ser guardados alimentos; manter os vasilhames do mesmo lote juntos: distribuir inseticida por ordem de recebimento, obedecendo norma entra primeiro, sai primeiro; inspecionar periodicamente o armazm para detectar eventuais derrames de inseticidas lquidos; no permitir que durmam pessoas ou animais no armazm.
Bicos pulverizadores
Os bicos pulverizadores de inseticidas so em grande parte responsveis pela boa qualidade da aplicao. Estando fora das especificaes tcnicas causam desperdcios de inseticida, aumentam os gastos e os riscos humanos e ambientais. Para as aplicaes residuais indicado o bico tipo leque de jato plano 8002E (oitenta graus de abertura do leque, vazo de 0,2 gales ou 757ml/ minuto e deposio uniforme). A vazo nominal dos referidos bicos pode aumentar o fluxo pela eroso do orifcio do bico at 900ml/minuto, sem prejuzo significativo para a qualidade da borrifao. No entanto, considerando-
GESTO DE INSUMOS ESTRATGICOS
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se uma margem de segurana de 50ml/minuto, recomenda-se trocar o bico quando a vazo ultrapassar 850ml/minuto. Para efeito de reposio de bicos nos equipamentos aplicadores de inseticidas, os estados devem estimar a troca de 4 a 6 bicos/ municpio/ano.
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MONITORAMENTO E AVALIAO
s aes de controle vetorial em malria devem ser permanentemente avaliadas de forma a gerar informaes que orientem a implementao de aes futuras: a ampliao de cobertura, mudanas de estratgias, melhorias na gesto ou correes nas operaes de campo. H trs componentes principais de avaliao: Avaliao da execuo das intervenes. Avaliao de impacto epidemiolgico. Avaliao de parmetros entomolgicos. Os servios de sade devem instaurar uma rotina de registro e anlise de informaes a fim de garantir as atividades bsicas de avaliao. O gerenciamento das informaes deve ser de responsabilidade da equipe tcnica local (municpio/estado) que planeja e executa as aes de controle.
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preciso que o nvel local adote rotinas de trabalho para o registro, armazenamento e anlise da informao com base em procedimentos e formulrios padronizados.
As equipes de sade da famlia e os agentes comunitrios de sade devem ser informados, periodicamente, sobre os resultados obtidos com as aes de controle vetorial, desde a cobertura das aes at o impacto obtido. Quando as coberturas forem inferiores ao esperado, os agentes comunitrios de sade so importantes atores para discutir estratgias alternativas para a mobilizao da comunidade e reverso dessa situao.
Avaliao da execuo das intervenes

Inclui essencialmente atividades de superviso e de avaliao de gesto das equipes responsveis pelas operaes na regio. Os parmetros usados na avaliao so: Cobertura das aes de controle (localidades com interveno/localidades priorizadas para controle); implementao oportuna e continuidade das aes de controle; disponibilidade de recursos humanos, equipamentos, insumos e materiais; aes integradas e abrangentes; cumprimento de normas tcnicas e de bio-segurana; resultados das anlises do efeito residual dos inseticidas; participao dos atores locais; custos diretos (recursos humanos, dirias, transportes, equipamentos, insumos e materiais) e indiretos (como aqueles advindos de contribuies de outras instituies, ONGs ou comunitrias). Deve-se fazer monitoramento trimestral e antes de cada ciclo de controle vetorial. Esse monitoramento consiste na visita aos pontos de apoio das equipes de controle de vetores em campo e na aplicao de instrumento padronizado para orientar a avaliao e sistematizar o manejo de informao (o Ponto de Apoio refere-se
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ao local onde so armazenados os inseticidas, bombas e de onde os agentes saem para campo).
Avaliao de impacto epidemiolgico

a anlise minuciosa e sistemtica do efeito das aes de controle no comportamento da malria e depende essencialmente do preenchimento adequado e uso da informao do Sivep_malria. O objetivo analisar as variaes no comportamento da malria nas localidades antes e depois da ao de controle. Sabe-se que esse tipo de anlise apresenta limitaes devido s variaes sazonais da malria em perodos curtos e a interferncia de outros fatores e intervenes em diagnstico e tratamento que vo impactar de forma importante a dinmica de transmisso. Contudo, essa anlise deve fazer parte da rotina da equipe local. Sugere-se ainda que as variaes na ocorrncia de casos sejam comparadas com aquelas registradas em localidades que no foram objeto de aes de controle ou em localidades que foram objeto de outro tipo de interveno. Alm disso, recomendvel que o comportamento da doena seja comparado com aquele verificado durante o mesmo perodo de anos anteriores. Tratando-se de localidades com nmero significativo de casos e que permitam anlises por outras variveis, recomenda-se analisar o comportamento por espcie parasitria, idade e sexo. Um impacto maior em menores de 10 anos e mulheres em localidades com coberturas elevadas de MILD esperado quando a maioria dos homens adultos estiver se infectando fora da localidade de residncia. Se a anlise no incluir esse tipo de estratificao, essa situao poder passar despercebida se, por exemplo, ao contrrio do que esperado, os adultos representarem a maior carga de doena na localidade.
A equipe local deve monitorar, pelo Sivep_ malria, as variaes no comportamento da malria para cada localidade objeto de intervenes de controle vetorial.
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Para corrigir o efeito de outros fatores (ambientais ou melhorias na gesto do tratamento no municpio como um todo), uma alternativa analisar as variaes na proporo de casos que foram gerados na localidade (ou num grupo de localidades) em relao ao total de casos do municpio, antes e depois das aes. As equipes de sade da famlia e os agentes comunitrios da sade so importantes fontes de informao sobre os hbitos e comportamentos da populao e que esto relacionados ao maior ou menor risco de adoecer por malria sendo, portanto, muito teis na avaliao dos resultados obtidos com a execuo das aes de controle vetorial.
Avaliao de parmetros entomolgicos

A caracterizao entomolgica realizada de forma regular vai permitir a obteno de informao padronizada de parmetros entomolgicos que so teis para orientar a seleo de intervenes. A anlise da informao gerada ser til nas diferentes esferas de tomada de decises. Para a esfera local responsvel pela seleo das intervenes, a anlise vai permitir orientar decises sobre as medidas mais indicadas para a localidade avaliada e selecionar localidades que compartilham as caractersticas eco-epidemiolgicas semelhantes. Os indicadores medidos no ciclo de 4 avaliaes so: nmero de mosquitos no intra e peridomicilio por coletor por hora; proporo de paridade; proporo de mortalidade em parede e mosquiteiros. Para a esfera estadual e central, o registro regular dos indicadores citados em diversas localidades de muitos municpios vai permitir gerar uma base de informao. Essa base de dados, na medida
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em que seja alimentada sistematicamente, permitir consolidar um conhecimento mais robusto sobre o comportamento vetorial e o efeito das intervenes em localidades de diferentes estratos e regies. A informao gerada por essa importante anlise poder orientar decises estratgicas e definir diretrizes de controle vetorial. Com a introduo dos MILD como um componente essencial do Programa, o monitoramento do efeito residual do inseticida em relao ao tempo de uso e a freqncia de lavagens deve ser um indicador prioritrio de anlise nas trs esferas de gesto do SUS.
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MANEjO dA INFORMAO
abordagem promovida neste Guia busca racionalizar a tomada de decises com base no uso adequado da informao. Esse o fundamento da aplicao dos princpios do controle seletivo de vetores. Para que se possa monitorar e avaliar as intervenes de controle vetorial realizadas, preciso que a esfera local adote rotinas de trabalho para registro, armazenamento e anlise da informao com base em procedimentos padronizados. O Programa de Malria est continuamente aperfeioando o sistema de informao para subsidiar as decises referentes ao controle vetorial e contempla os seguintes componentes: Sivep_malria: a equipe de controle vetorial na esfera local deve ser usuria permanente do Sivep_malria. Esse sistema fornece informaes necessrias para a priorizao das localidades, estratificao, seleo das intervenes e avaliao do impacto. Atualmente est sendo implementada uma fer-
MANEJO DA INFORMAO
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ramenta de visualizao de bancos de dados que automatiza a tabulao de casos de malria por localidade de origem e por outras variveis do Sivep_malria. Isto permite a gerao automtica de relatrios detalhados de estratificao para que a informao esteja disponvel nos diferentes nveis. Vetores-malria: esse sistema de informao a ferramenta para o registro das informaes da caracterizao entomolgica e da execuo das aes de controle vetorial. As anlises de variaes no comportamento dos vetores e de aspectos essenciais como o monitoramento do efeito residual dos inseticidas na borrifao e nos mosquiteiros impregnados depender essencialmente desse sistema, assim como o monitoramento das coberturas e periodicidade das aes. preciso que a equipe local adote instrumentos adequados para o registro da informao nas atividades de campo, que ser consolidada posteriormente nos formulrios do Vetoresmalria. A consolidao dos dados de entomologia pode ser facilitada com folhas de clculo eletrnicas. A CGPNCM dispe de modelos de formatos que podem ser disponibilizados, mas que tornam-se inteis, caso a equipe local no garanta, com rigor, a padronizao e qualidade na obteno e registro dos dados. Ficha de Superviso: A superviso dos pontos de apoio de controle vetorial inclui vrios aspectos da gesto de insumos e de operaes. Devem ser registrados num instrumento padronizado para possibilitar as avaliaes da gesto em todas as esferas. A CGPNCM est desenvolvendo um instrumento cuja verso inicial encontra-se nesse Guia para promover sua validao no mbito nacional. O instrumento inclui identificao do Ponto de Apoio, detalhamento das aes de controle realizadas e informaes sobre estoque de EPIs.
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ANExOS
ANEXOS
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Anexo A passos a serem seguidos para selecionar as localidades em que ser realizado o controle vetorial
Figura 1. Sivep_malria
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Figura 2.
Emisso de relatrio do Sivep_malria por municpio
ANEXOS
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Figura 3.
Seleo do relatrio por local provvel de infeco, municpio e perodo
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Figura 4.
Exemplo de relatrio emitido pelo Sivep_malria
ANEXOS
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Figura 5.
Relatrio copiado e colado em um programa de planilha eletrnica
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Figura 5.
Relatrio copiado e colado em um programa de planilha eletrnica (continuao)
ANEXOS
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Figura 6.
Classificao das localidades por ordem decrescente de casos de malria
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Figura 7.
Planilha com duas colunas adicionais e as frmulas apropriadas para cada coluna
ANEXOS
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Figura 8.
Cdigo 52 4 2 12 ESTRATO I 85 14 68 1 60 67 71 7 5 ESTRATO II 47 50 86 3 8 63 18 65 49 61 ESTRATO III TOTAL
Planilha final mostrando os estratos

Localidade PAR DO PENTECOSTES - COL SANTO ANTONIO - BAIR GUARANY - BAIR DOMINGUINHOS - COL CENTRO II - BAIR BRASILIA - FAZ JORGE MARTINHO - BAIR CENTRO - BAIR C. DA SEDE - PDS SO SEBASTIO - PAD SANTA VIDA - BAIR COLONIA NORMANDA - COL BARAO - ALD PE-DA-TERRA - COL IPIRANGA - ALD BANDEIRANTE - BAIR SANTA VIDA - BAIR IRACEMA - BAIR BATUQUE - COL C. SO FRANCISCO - PDS. SO SEBASTIO - PAD BELO MONTE - SER VIRGILIO - COL COBALTO - BAIR C. PROSPERIDADE - PDS SO SEBASTIO - PAD pop. 940 1162 1007 272 3381 1169 200 378 405 85 798 73 216 340 3664 177 690 596 493 130 58 53 221 104 48 2570 9615 Total positivos 520 373 363 292 1548 248 149 141 123 120 108 102 99 93 1183 85 84 82 80 76 76 73 65 62 55 738 3469 % do total de casos 15,0 10,8 10,5 8,4 44,6 7,1 4,3 4,1 3,5 3,5 3,1 2,9 2,9 2,7 34,1 2,5 2,4 2,4 2,3 2,2 2,2 2,1 1,9 1,8 1,6 21,3 100 81,2 83,6 86,0 88,3 90,5 92,6 94,8 96,6 98,4 100,0 51,8 56,1 60,1 63,7 67,1 70,3 73,2 76,0 78,7 % acumulada do total de casos 15,0 25,7 36,2 44,6 IpA 553,2 321 360,5 1073,5 457,9 212,1 745 373 303,7 1411,8 135,3 1397,3 458,3 273,5 322,9 480,2 121,7 137,6 162,3 584,6 1310,3 1377,4 294,1 596,2 1145,8 287,2 360,8 IFA 20,6 4,8 13,2 1,7 11 18,1 4 6,4 12,2 22,5 11,1 1 3 11,8 11 12,9 8,3 9,8 5 15,8 15,8 28,8 7,7 8,1 25,5 13 12 F 99 17 46 5 167 44 6 9 15 26 12 1 3 10 126 11 7 8 4 12 12 21 5 5 14 99 392 V 413 355 315 287 1370 203 143 132 108 93 96 101 96 82 1054 74 77 74 76 64 64 52 60 57 41 639 3063 F+V 8 1 2 0 11 1 0 0 0 1 0 0 0 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 14 M 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 O 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
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Anexo B Ficha de superviso aos pontos de apoio das equipes de controle vetorial de malria
Repblica Federativa do Brasil Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Identificao 2 Municpio 5 Data da Superviso 6 Supervisor 2.No Mosquiteiros Impregnados de Longa Durao (MILD) Manejo ambiental Larvicida qumico Biolarvicida UBV a frio SUPERVISO AOS PONTOS DE APOIO DE CONTROLE VETORIAL DE MALRIA 3 UF 4 Localidade 7 Ponto de apoio de controle vetorial 1 N da visita
Aes de controle
8 Aes realizadas na rea: 1.Sim Borrifao residual intradomiciliar Termonebulizao (Fog)
9 Adulticidas em estoque Vlidos Alfacipermetrina SC 20 Vencidos Validade (ms/ano)
10 Larvicidas em estoque Biolarvicida (qual?) Vlidos Vencidos Validade (ms/ano)
Vlidos Inseticidas Cipermetrina CE 30 Outro:
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Vencidos
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Validade (ms/ano)
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Qumico (qual?)
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Vencidos
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Vlidos
Vencidos
Validade (ms/ano)
Vlidos
Validade (ms/ano)
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13 Quantidade de EPI disponvel 1. suficiente 2.insuficiente
11
Depsito de inseticidas 1. adequado 2. inadequado
12 Descarte de embalagens 1. adequado 2. inadequado
15 Livro de controle de estoque 1. sim 2. no Incio:
16 Data da contagem anterior do estoque
17 Livro de registro das aes de controle 1. sim 2. no
14 disponibilidade de manuais e notas 1. sim 2. no tcnicas do ministrio
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trmino
18 ltimo ciclo de borrifao: Borrifao intradomiciliar Meta de casas a borrifar
N de borrifadas
Recusas
Fechadas
19 Nmero de agentes borrifadores 22 Freqncia de aferio da vazo 1.Diariamente 1. sim 25 N de horas de fog desde a ltima superviso 29 N de bombas em uso 1. sim
20 Quantas casas um agente borrifa por dia?
21 N de bombas
|
3.Semanalmente 1. sim 4.Mensalmente 2. no 24 H bicos para reposio?
em uso 5.Outra
estragadas
2.Antes de cada ciclo 2. no
23 H livro de registro das aferies de vazo?
26 Quantidade de dsel 28 N de agentes 27 Horrio mais comum de aplicao? utilizado desde a : s : litma superviso 1.Diariamente 2.Antes de cada ciclo 30 Freqncia de aferio da vazo estragadas 3.Semanalmente 4.Mensalmente 1. sim 2. no 5.Outra qual? : s : 32 Dados entomolgicos de horrio de pico disponveis?
Fog
31 H livro de registro das aferies de vazo? 2. no
33 Bicos utilizados (liste) 1._______________ 2._______________ 3._______________
34 Tempo mdio gasto por quarteiro
35 Tamanho mdio dos quarteires
36 N de localidades que receberam mosquiteiros Mosquiteiros impregnados 38 Total de mosquiteiros/cortinados entregues Mosquiteiros 1. mensal cortinados 2. bimestral 3.trimestral 41 Rotina de avaliao da aceitao e uso
37 Mosquiteiros entregues marca: marca: 39 Cobertura total nas localidades 4. outra_________________ % inseticida: 40 Dados entomolgicos 1. sim 1. sim 2. no 2. no % intra: % peri:
42 H controle da freqncia de lavagens
43 N de criadouros tratados Biolarvicida 46 Reaplicao
44 Quantidade utilizada (em Kg)
45 Horrio de aplicao: : s :
1.Quando o criadouro fica positivo 47 Acompanhamento entomolgico 1. sim 49 Observaes 2. no
2. A cada dez dias ou menos
3. outra_____________________
48 Residualidade 1. menos de 10 dias 2. de 10 a 15 dias 3. outra__________________
ANEXOS
59
ISBN 978-85-334-1578-2
9 788533 415782
Disque Sade 0800 61 1997 Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade www.saude.gov.br/bvs Secretaria de Vigilncia em Sade www.saude.gov.br/svs

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