INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACION ESTADO DE MEXICO ORIENTE UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR NO.

64 COORDINACIN CLINICA DE EDUCACION E INVESTIGACION EN SALUD CURSO DE ESPECIALIZACION EN MEDICINA FAMILIAR

TITULO DEL PROTOCOLO (4):

LAS CERVICOVAGINITIS CRNICAS COMO FACTOR DESENCADENANTE PARA LA DISFUNCION DE PAREJA

INVESTIGADORES: DRA LAURA VERENICE MORENO ALVAREZ Residente UMF No.64 lauraverenicem@hotmail.com

COORDINADOR DE TESIS: DRA. ALBINA MARTINEZ FLORES JEFE DE ENSEANZA UMFNo.64 albina.flores@imss.gob.mx

06-Enero-2012

RESUMEN. Esta investigacin acerca de las cervicovaginitis crnicas como factor desencadenante para ocasionar disfuncin de pareja, tiene como objetivo identificar la existencia de cervicovaginitis en mujeres en edad reproductiva de una unidad de primer nivel de atencin, si sta no ha sido tratada y si ocasiona molestias fsicas que originen un distanciamiento en la intimidad sexual y por lo tanto disfuncin de pareja. Se realizar un estudio transversal, con una muestra significativa de pacientes femeninos adscritas a la UMF#64 del IMSS en edades de 15 a 44 aos, evaluando la existencia de alguna infeccin vaginal por medio de un cuestionario de autoevaluacin del sistema nico de informacin, UMF No.16 de 1997, as mismo se aplicar otro cuestionario que ayude a la evaluacin de la funcionalidad de pareja y finalmente se correlacionarn ambos. Se analizar edad, ocupacin, escolaridad, y tipo de infeccin cervicovaginal, enviando a las pacientes con alguna afeccin con su mdico familiar correspondiente para el adecuado manejo. Los recursos e infraestructura de sta investigacin, sern financiados por el mdico autor de la investigacin. El tiempo a desarrollar, se estima a partir del inicio del proyecto (Nov. 2010) y hasta antes de la fecha de entrega de la tesis para obtener el diploma de Especialista en Medicina Familiar.

MARCO TEORICO: Infecciones cervico-vaginales y los micoorganismos. Las infecciones de transmisin sexual (ITS) constituyen un severo problema de salud pblica a nivel mundial. Las vulvovaginitis infecciosas son una causa muy frecuente de consulta ginecolgica y pueden agruparse en funcin de los agentes patgenos involucrados: Vaginosis bacteriana, un sndrome polimicrobiano asociado disminucin de lactobacilos y a altas concentraciones de organismos anaerobios, entre ellos Gardnerella vaginalis, Mobiluncus sp., Mycoplasma sp., Prevotella sp. y Mycoplasma hominis; candidiasis vulvovaginal, ocasionada por Cndida albicans y otras especies; tricomoniasis (sn. trichomonosis, trichomoniasis) vaginal, cuyo agente causal es Trichomonas vaginalis, el agente no viral de transmisin sexual ms frecuente. En tanto el cncer cervicouterino proviene de una infeccin de transmisin sexual que en nuestro pas causan la muerte de ms de 4000 Mujeres, las polticas, programas y servicios que ofrece el Sector Salud y la medicina privada, siguen sin atender la causa verdadera de tanta enfermedad, sufrimiento y muertei. Es indispensable tener presente que muchas de las infecciones por estos microorganismos producen cabios inflamatorios y en algunos momentos del ciclo algunos de ellos como el Bacilo de Dderlein, responsable de la conservacin de la acidez vaginal (pH normal entre 3.8 y 4.5) pueden producir una marcada lisis de las membranas celulares (citlisis) observndose ncleos sueltos que pueden dificultar la interpretacin citolgica ii. Las manifestaciones clnicas de estas infecciones pueden ser similares y carecen de signos o sntomas patognomnicos, por lo que es importante realizar el diagnstico diferencial. Hormonas. La vaginitis hormonal incluye la vaginitis atrfica usualmente encontrada en las mujeres postmenopusicas o postparto. Algunas veces puede ocurrir en mujeres jvenes antes de la pubertad. En estas situaciones el aporte de estrgenos a la vagina es pobre. Las vaginitis atrficas (o "Vaginitis Seniles") usualmente causan una descarga vaginal escasa sin olor, vagina seca y relaciones sexuales dolorosas. Estos sntomas son debidos usualmente a hormonas disminuidas durante y despus de la menopausia. Irritacin / Alergia La vaginitis irritante puede ser causada por alergias a los condones, espermicidas, jabones, perfumes, duchas vaginales, lubricantes y al semen. Este tipo tambin puede ser causado por baeras calientes, abrasin, tejidos, tampones o medicamentos tpicos.

Cuerpos extraos La Vaginitis por Cuerpos Extraos: Los cuerpos extraos (ms comnmente tampones o condones retenidos) causan descargas vaginales de mal olor. El tratamiento consiste en la remocin, para lo cual los frceps en anillo podran ser tiles. Los tratamientos adicionales no son requeridos. Por otro lado, existen secreciones normales; originadas principalmente a partir del crvix y del trasudado vaginal, constituido por agua, moco, clulas exfoliadas, leucocitos, hemates y bacterias. Estas secreciones suelen ser escasas, mucoides y filantes en la fase estrognica, pero cuando se presentan infecciones por diferentes microorganismos, se observan anormalidades que implican la presencia del flujo con mayor volumen, diferente consistencia, color, olor, pH, adems se presenta sintomatologa como prurito, ardor, dispareunia, disuria. iii La mayora de la poblacin femenina actual en el mundo sufri o sufrir de vaginitis en sus distintos grados y tipos y en algunos casos estas vaginitis sern causadas por ms de un germen (infecciones mixtas). Describiremos los agentes biolgicos de mayor incidencia, capaces de infectar el tracto genital. Tricomoniasis Vaginal. Vaginitis, cervicitis y uretritis por T. vaginalis constituyen algunas de las enfermedades de transmisin sexual ms conocidas en el mundo; se estima que entre 120 - 180 millones de mujeres sufren la infeccin anualmente en el mundo. En el ao de 2008 se reportaron en Mxico 136 002 casos, con una mayor incidencia entre los 20 - 49 aos edad, con una tasa de infeccin: 127.48 / 100 000 habitantes (Fuente: Anuario de Morbilidad del Sistema nico de Informacin para la Vigilancia Epidemiolgica/Direccin General de Epidemiologa/ SSA, 2008). Se considera que es ms frecuente en las fronteras, zonas tursticas y D.F.; sin embargo, la validez de esta informacin sobre la distribucin geogrfica de la parasitosis es relativa, ya que el mayor nmero de casos en 2008 se registr en Zacatecas, Yucatn, Veracruz, Tlaxcala, Tabasco, Puebla, Oaxaca (se hace mencin de las entidades con una incidencia mayor a 200). Enfermedad causada por un protozoo microaeroflico, mvil, piriforme, cuyas dimensiones son 10-7nm. Su movilidad est dada por 5 flagelos, de los cuales 4 salen de un tronco comn y el quinto es una membrana ondulante que recorre la mitad de su cuerpo. Cuando se adhiere a las clulas epiteliales vaginales, adquiere forma ameboide con proyecciones citoplasmticas digitiformes que interactan con las clulas dianas.iv

El perodo de incubacin de la infeccin por T. vaginalis es de 4 a 28 das. v Durante esta etapa la microbiota de Doderlein (compuesta en su mayora por Lactobacillus acidophilus) se conserva y hay poca o ninguna reaccin inflamatoria. A medida que la infeccin avanza estos parmetros se invierten, es decir, paulatinamente desaparecen los lactobacilosvi y se reemplaza por una microbiota bacteriana mixta, con un aumento del nmero de leucocitos y de parsitos. La presencia de sntomas, como consecuencia de la infeccin por este parsito, es ms frecuente en el sexo femenino. En el hombre, por lo general, la infeccin transcurre con escasa o nula sintomatologa.vii Se ha sealado que entre 25 y 50 % de las mujeres infectadas permanecieron asintomticas con un pH vaginal entre 3,8 y 4,2 y microbiota vaginal normal.viii De estas, 50 % desarrollaron sntomas clnicos en los 6 meses posteriores. Las variadas formas clnicas de la enfermedad dependen probablemente del nmero, de la virulencia del parsito y de la resistencia del hospedero. Si bien la secrecin vaginal es la molestia ms comn y motivo frecuente de consulta mdica, solo entre 10-15 % de ellas est asociada con trichomoniosis. Esta manifestacin puede ser purulenta, de color amarillo, con aspecto espumoso o pasar por distintos matices hasta incoloro, homogneo, acuoso y no espumoso. Generalmente, suele presentar mal olor (similar al pescado) y el pH elevado entre 5,0 y 7,0. Otros sntomas pueden o no estar presente en la vaginitis por este parsito: edema vulvar, dolor abdominal, eritema vaginal y vulvar, prurito, ardor, irritacin, dispareunia, disuria y cistitis. Al examen ginecolgico, el cuello uterino se presenta alterado con aspecto edematoso, eritematoso y friable, con reas puntiformes de color rojo intenso que se entienden adems, a la vulva y vagina,ix-x este ha sido considerado el signo clnico ms especfico para el diagnstico de la trichomonosis vaginal. El exudado inflamatorio cubre la mucosa vaginal, y la vulva suele estar marcada por la presencia de eritema, dolor y edema. Tambin se ha descrito la presencia de erosiones cervicales, las que algunos autores han interpretado como una predisposicin al carcinoma de cuello.xi Entre las complicaciones asociadas con la trichomonosis se incluyen las adenitis, piosalpingitis, endometritis, trastornos de la fertilidad, bajo peso al nacer y parto prematuro. xii Esta ltima complicacin fue recientemente sustentada por un estudio realizado por Cauci y Culhane, quienes detectaron una fuerte induccin de citoquinas proinflamatorias en embarazadas infectadas con T. vaginalis, lo que podra contribuir a un incremento en el riesgo de parto prematuro. xiii Por otra parte, en el hombre, a pesar de que la infeccin por T. vaginalis se considera asintomtica, se ha sugerido que 19,9 % de todos los casos de

uretritis no gonocccica ha sido provocada por este parsito.xiv Los sntomas y signos se presentan en diferente magnitud, entre estos se mencionan: secrecin uretral serosa y purulenta; en el glande prurito, edema prepucial, ereccin dolorosa, eyaculacin precoz, ardor miccional, disuria, etc; y las complicaciones incluyen uretritis, prostatitis,xv-xviepididimitis, balanopostitis e infertilidad.xvii Adems, Sutcliffe y colaboradores encontraron asociacin entre la presencia de anticuerpos anti-T. vaginalis en plasma con la incidencia de cncer de prstata, en un estudio de caso-control.xviii En general, las manifestaciones clnicas de la trichomonosis son inespecficas y son semejantes a las provocadas por Neisseria gonorrhoeae, Candida albicans, Chlamydia trachomatis y Gardnerella vaginalis.xix
Trichomonas vaginalis Mycoplasma hominis. y su relacin con Papilomavirus humano y

La infeccin por T. vaginalis puede estar relacionada con algunos procesos neoplsicos. xx,xxi Esta asociacin tambin fue sealada por Sayed el-Ahl y colaboradores quienes investigaron la presencia de anticuerpos anti- T. vaginalis en 48 pacientes con cncer cervical invasivo y en un grupo control de 100 mujeres sanas seleccionadas aleatoriamente. Aproximadamente, 19 % de las pacientes mostraron anticuerpos especficos anti-T. vaginalis, cifra tres veces superior a la encontrada en el grupo control, lo que sugiere una importante asociacin entre sufrir el cncer cervical e infeccin por T. vaginalis.xxii Por otra parte, ya haba sido sealada por Bechtold y Reicher un incremento del riesgo de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) en mujeres con infeccin por T. vaginalis despus de haber contrado la infeccin por algunos subtipos potencialmente oncognicos de papilomavirus humano (VPH).xxiii Tambin otros subtipos del VPH son el agente etiolgico de los condilomas acuminados de los genitales externos, regin perianal y de los condilomas planos del crvix, que ha sido considerado una importante causa de neoplasia intraepitelial cervical.xxiv Estudios realizados por Sobel en 1997 sealaron que la presencia de VPH es ms frecuente en mujeres con trichomonosis por lo que el hecho de presentar una infeccin por T. vaginalis pudiera aumentar la posibilidad de infeccin por VPH.xxv Posteriormente, esta asociacin tambin fue sealada en un estudio realizado con un total de 275 adolescentes atendidas en los hospitales ginecoobsttricos Ramn Gonzlez Coro y Eusebio Hernndez de Ciudad de La Habana.xxvi Tericamente, se plantea que el virus entra en el aparato genital femenino y accede hacia las clulas germinales y replicativas del epitelio basal facilitado por las lesiones que puede provocar el parsito en la superficie de la mucosa.

Sin embargo, otros autores consideran al parsito como elemento transportador de agentes patgenos. En el interior del parsito se identificaron plsmidos y microorganismosxxvii que aunque pueden servir como nutrientes, pudieran de esta forma ser introducidos en las zonas ms susceptibles del tracto genital, lo que permitira una infeccin ms eficiente, como pudiera ser el caso de Mycoplasma sp. La asociacin entre Mycoplasma hominis y T. vaginalis fue sugerida en estudios de prevalencia realizado a mujeres atendidas en consultas especializadas. xxviii,xxix Por otra parte, ya en el 2001, Rappelli y colaboradores comprobaron la transmisin in vitro de M. hominis desde parsitos infectados hacia parsitos y clulas epiteliales humanas no infectadas, lo que sugiri el papel de T. vaginalis en la infeccin in vivo.xxx Ms tarde, tambin, fue demostrada la replicacin intracelular de M. hominis en T. vaginalis lo que podra proveer a la bacteria, durante la infeccin en humanos, de la capacidad de resistir a los mecanismos de defensa del hospedero, as como a las terapias farmacolgicas.xxxi Recientemente, fue planteado un incremento en el efecto citoptico de T. vaginalis sobre clulas epiteliales cuando el parsito transporta a M. hominis.xxxii Adems, mediante el empleo de pruebas de ADN polimrfico amplificado al azar, se demostr la incorporacin de ADN de M. hominis al ADN de T. vaginalis.xxxiii Candidiasis Vulvovaginal Es una infeccin de mucosa vaginal, y piel vulvar, producida por especies de Cndidas, organismo comensal dimrfico del tracto genital y gastrointestinal. Cndida albicans es el causal en 85 a 90% de las infecciones, las especies restantes son Cndida glabrata y Cndida tropicalis. Se estima que 2/3 de las mujeres adultas sufrirn un episodio de candidiasis vulvovaginal durante su vida. El cambio de la colonizacin asintomtica a la vaginitis sintomtica se debe a la prdida del delicado equilibrio microorganismo-mecanismos protectores vaginales, ej: ventajas sobre la competencia bacteriana (antibioticoterapia de amplio espectro), variaciones del nivel de estrgenos, disminucin de la inmunidad mediada por clulas, cambios en la virulencia de la Cndida, etc. Produciendo el cambio de la forma saprfita (blastoconidia) a la forma patgena (hifas). Los hongos vaginales, especialmente la Cndida Albicans se encuentra colonizando la vagina de casi un 50% de la poblacin. El intestino es un reservorio natural de la Candida y la colonizacin del ano a la vagina es frecuente. La transmisin sexual es tambin una va de contaminacin y de infeccin. Aumenta el riesgo las relaciones ano-genitalesxxxiv Los factores que pueden producir estos cambios a nivel general son por ejemplo el embarazo o algunas enfermedades como la diabetes, problemas oncolgicos y el SIDA. El tratamiento de otras patologas con corticoides o drogas inmunosupresoras tambin alteran el ecosistema local. El uso de antibiticos para tratar

infecciones respiratorias, urinarias, dentales o de otras localizaciones es motivo suficiente para alterar la flora vaginal y hacer que los hongos proliferen generando las tpicas molestias. El estado premenstrual, los cambios climticos, el cambio de hbitos higinicos, el uso de ropa interior de materiales sintticos o ropa muy ajustada tambin son factores predisponentes. Los espermicidas utilizados en los preservativos pueden alterar el medio vaginal facilitando la proliferacin mictica. La Vaginitis por Cndida o Candidiasis usualmente causa una descarga vaginal acuosa, de color blanco amarillento, semilquido o pastoso y muchas veces ftido. Su aspecto caracterstico es como la leche cortada. La descarga es irritante para la vagina y la piel circundante, por lo que el sntoma cardinal es el prurito o picazn de la vulva espontneo o con las relaciones sexuales. Muchas veces se producen fisuras en la mucosa vulvar en la zona central u horquilla que producen dolor exquisito en el lugar incrementado por el contacto o el lavado. Solamente un mdico especialista podr evaluar e indicar la teraputica adecuada. La automedicacin o la desatencin a la indicacin pueden poner en juego la vida del paciente. La mayora de los hongos son sensibles a todos los antimicticos ya que es rara la resistencia de estos microorganismos a estas drogas. Se utilizan cremas y vulos vaginales en base a dos agentes antimicticos, la Nistatina y los derivados Imidazlicos ( Miconazol, Clotrimazol, Econazol, etc). Los medicamentos de uso general son menos usados en estas patologas pero el ms efectivo y comn es el Fluconazol, que se usa en dosis nica de 150 mg. No est comprobado que el tratamiento de la pareja asintomtica mejore los resultados. Muchas veces despus de un tratamiento completo un nmero suficiente de Cndidas persiste en forma indefinida, detectable incluso en los cultivos vaginales. Se cree que el hongo aumentara su virulencia al sobrevivir al tratamiento inicial. Esto permitira que la Cndida se adhiriera ms firmemente a la mucosa vaginal e incluso penetre en ella y se aloje en su profundidad. Vaginosis Bateriana La Vaginosis bacteriana (VB) es la causa ms comn de infeccin vaginal (vaginitis). Es el disturbio de la flora vaginal ms frecuente en la mujer con vida sexual activa. El sntoma ms comn de la VB es una secrecin anormal de la vagina con un desagradable olor a pescado. Sin embargo, casi la mitad de las mujeres con VB no notan ningn sntoma.

Una vagina saludable contiene muchos microorganismos, uno de los ms comunes es el Lactobacillus acidophilus (LA). El LA evita que otros microorganismos vaginales se reproduzcan a un nivel en donde pudiesen causar sntomas. Los microorganismos relacionados con la VB incluyen Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, bacteroides y Mycoplasma. Por razones desconocidas el nmero de stos organismos crecen con la VB mientras el nmero de organismos LA baja. La mayora de los casos de VB ocurren en mujeres sexualmente activas entre los 15 y 44 aos, especialmente tras el contacto con una pareja nueva. Los condones no aparecen ser efectivos brindando proteccin aunque el uso de espermicidas parece reducir en algo el riesgo. Aunque sea "adquirido" por contacto sexual no hay evidencia que sea una enfermedad de transmisin sexual (ETS). Mujeres embarazadas y mujeres que sufren de algn ETS tienen un riesgo mayor para el desarrollo de esta infeccin. La VB no suele afectar a las mujeres despus de la menopausia. Un estudio de la Universidad de Ghent en Blgica concluy que una deficiencia de hierro (anemia) era una fuerte indicacin de la VB en embarazadas. Otro estudio americano publicado en el American Journal of Obstetrics and Gynecology demostr una relacin entre el estrs psicosocial y la VB independiente de otros factores de riesgo. La Vaginitis Bacteriana por agentes como Gardnerella usualmente causa una descarga con un olor similar al pescado. Est asociada con prurito e irritacin, pero no produce dolor durante las relaciones sexuales. Otras infecciones menos comunes son causadas por Gonorrhea, Chlamydia, Mycoplasma, Herpes, Campylobacter y algunos parsitos.

El Herpes aparece usualmente como ampollas llenas de lquido sobre la regin genital, cerca de una semana despus de la infeccin. Hay hinchazn, glndulas inflamadas, y fiebre. Las ampollas son extremadamente dolorosas y sanan al cabo de unas tres semanas. Sin embargo, el herpes es usualmente una infeccin externa y no se encuentra en la categora de las vaginitis.

Diagnstico El diagnstico de la infeccin suele ser rpido y sencillo. Adems de referir los sntomas asociados a la infeccin, ser suficiente para obtener el diagnstico realizar una exploracin ginecolgica simple y tomar una muestra de secrecin vaginal para observar en el microscopio y para determinar su pH. Otra tcnica que se utiliza frecuentemente es el cultivo de dicha muestra.

Los virus del papiloma humanos (VPH o HPV del inglshuman papilomavirus) son un grupo diverso de virus ADN que infectan la piel y membranas mucosas de humanos as como de variedad de animales. Se han identificado ms de 100 diferentes tipos de VPH. Algunos tipos de VPH pueden causar condilomas mientras otros infecciones subclnicas, resultando en lesiones precancerosas. Todos los VPH se transmiten por contacto piel a piel. Caractersticas VPH Se trata de virus muy estables que no poseen membrana de envoltura. Resisten bien las condiciones adversas del medio y son muy infectivos. Entre 30 y 40 VPH se transmiten tpicamente por contacto sexual, infectando la regin anogenital. Sin embargo, se han descrito tambin infecciones orofarngeas y amigdalitis causadas por ellos. Dentro de los papiloma virus capaces de afectar al hombre los encontraremos con o sin efecto oncognico, pudindolos clasificar como de alto y bajo riesgo; algunos de los tipos de transmisin sexual (tipos 6 y 11), pueden causar verrugas genitales. Mientras que otros pueden infectar los genitales y no causar signos apreciables de infeccin. Una persistente infeccin por el sub-grupo conocido como de alto riesgo, que incluye cerca de 13 tipos de virus VPH sexualmente transmitidos entre los que encontramos a los tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 son diferentes de los que causan verrugas—, puede favorecer el desarrollo de:
y y y y

CIN (neoplasia cervical intraepitelial), VIN (neoplasia vulvar intraepitelial), PIN (neoplasia peneana intraepitelial), o AIN (neoplasia anal intraepitelial).

Esas son lesiones precancerosas y pueden progresar a cncer invasivo. Una infeccin de VPH es un factor necesario en el desarrollo de casi todos los casos de cncer cervical. De acuerdo a los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC), hacia los 50 aos, ms del 80 % de las mujeres estadounidenses contraen al menos una de los tipos de VPH genital. A todas las mujeres se les recomienda mucho realizarse anualmente un pap para detectar anormalidades celulares causadas por VPH.15 El VPH genital es la infeccin ms comn de transmisin sexual en EE. UU. Cerca de 6,2 millones se infectan con VPH genital cada ao. De acuerdo al "National Cervical Cancer Coalition NCCC", el 11 % de las mujeres estadounidenses no se hacen el Pap; y esas mujeres sin control de cncer cervical regularmente, dramticamente incrementan su posibilidad de tener cncer cervical. Cerca de 14.000 estadounidenses se diagnostican con cncer

cervical cada ao, y ms de 3.900 mujeres mueren en EE. UU. cada ao de esa enfermedad. As como se pudo observar a travs de todo esta investigacin, se pudo dar una pequea muestra de todas las enfermedades que se pueden llegar a contraer muchas veces gracias a los hbitos sexuales desenfrenados de muchas personas tanto hombres, como mujeres en etapas de la adolescencia de le etapa del descubrir de la vida, del cuerpo de los cambios que este presenta muchos se dejan llevar por emociones y es ah cuando sufren en un gozo muchas veces para el resto de su vida una enfermedad que se lamentan cuando ya todo es tarde puesto nunca se dio a estos la forma correcta de usar su sexualidad o que muchas veces solo se mostr como evitar un embarazo y no como formar moralmente a la persona para as poder evitar estas enfermedades que muchas veces marginan a las personas no solo de su trabajo sino que tambin son cortadas por completo por la misma sociedad que no las orient al buen uso de su sexualidad sino que ms bien los dio a que la mostraran y que pensara que el tener sexo con preservativo era la opcin de ser libres de gozar del cuerpo cuando ms bien esto implicaba una responsabilidad por el resto de sus vidas.

DISFUNCION DEL SUBSISTEMA CONYUGAL El anlisis de la funcionalidad de la relacin de pareja es de trascendental importancia para todo el grupo familiar, se sabe que gran parte de los problemas familiares pueden ser ubicados como disfunciones del subsistema conyugal. Las funciones llevadas a cabo por la pareja deben ser claras y gratificantes, es por ello que el mdico familiar debe orientar a la pareja y contar con criterios definidos que permitan evaluar su grado de disfuncionalidad sin perder de vista el marco social en el que se encuentra inmerso.xxxv La Pareja. Podra entenderse a la pareja como la relacin que establecen dos personas para compartir una determinada unin; la cual implica afinidad en proyectos de vida conjuntos a futuro. Esta unin es el resultado de un perodo de asentamiento en el cual los sujetos que se implican determinan una forma caracterstica de enlace al que se le denomina vnculo. Este intento de definicin establece ciertas dificultades, pues implica en s la necesidad de ciertas clarificaciones previas. La relacin de Pareja Debemos tomar en cuenta que desde el punto de vista de funcionalidad, la pareja no se forma con el matrimonio, sino desde la etapa de noviazgo, la cual es crucial y determinante, ya que en ella se definen y afianzan factores

significativos para la pareja. Luis Leero seala cuando menos tres factores que influyen en el proceso de la eleccin de la pareja: 1. Residencia en una determinada comunidad. 2. Pertenencia a una determinada clase social. 3. Involucracin en un determinado crculo social.xxxvi Otros autores xxxvii identifican distintos requisitos de la pareja para poder constituirse: a) Haber alcanzado un grado de madurez fsica, psicolgica y social. b) Reconocer creencias afines. c) Disponer de antecedentes educativos y culturales semejantes. d) Contemplar expectativas econmicas semejantes. e) Disponer de una actitud semejante con respecto a la vida sexual. Los acuerdos e intereses que la pareja debe conciliar para poder incorporar. La Funcionalidad de la Pareja. Una vez conocidos los esquemas individuales y que se ha asentado un sistema lgico entre la emocin, el pensamiento y el comportamiento, se puede dar respuesta a la pregunta de para qu le quiero?. Ella plantea la necesidad de esclarecer de manera adecuada, el propsito relacional bajo el cual se ha de establecer el parmetro base del enlace. En esta fase se debe de resolver cuales son los tipos de vnculos relacionales en los que se puede desenvolver con xito la persona. No todos los tipos de uniones pueden ser practicados por todos los sujetos que les conozcan. El hecho de saber que existen formas de enlace basadas en lo econmico o en el poder por ejemplo, no implica que se posea la habilidad o las caractersticas necesarias para unirse de esa manera. Es probable que en la construccin individual de la personalidad, no se hayan adquirido las herramientas necesarias para moverse en todos los mbitos de relacin. De entrada, en este apartado, es requerido decidir en cuales vnculos s se puede envolver, de acuerdo con las caractersticas propias de cada persona, asegurndose encontrarse realmente habilitado para funcionar en la especificidad del enlace vincular. Esto conlleva la correcta comprensin y seguridad de las reglamentaciones intrnsecas de cada tipo de unin. Por ejemplo, las uniones de tipo sexual, al carecer de la monogamia como base, hace que sea imposible y absurdo un reclamo de fidelidad; en caso de que se experimente la sensacin de celos, o la incomodidad por la libertad sexual de la otra parte, se ha de considerar en primer trmino si realmente se encuentra facultado para continuar con este tipo de relacin. En segundo lugar, debe de explorarse la posibilidad de que se desee unilateralmente un cambio en el estilo del enlace, lo que lleva a consultar

a la pareja si se desea cambiar al respecto. Hay que entender que esta modificacin, en caso de que se quiera poner en prctica, no es una decisin individual. De igual manera el comprender con certeza el tipo de unin en la que se encuentra involucrado, permite saber cundo la contraparte se encuentra confundida al respecto, desea establecer un cambio en la forma vinculante, o bien intenta mas no logra desenvolverse en los trminos de la relacin. Esta situacin provoca nuevamente el planteamiento personal referente a si se est dispuesto a permanecer, aclarar lineamientos o bien abandonar la unin. Funciones Conyugales Las funciones de la pareja prcticamente quedan vislumbradas desde la forma en que se inicia la interaccin y de los acuerdos iniciales que hayan tenido como pareja, lo ms sano no es una pareja sin conflictos, sino una pareja que sabe cmo manejar sus conflictos como quiera que stos se presenten y en el momento que se presenten. Las principales funciones del subsistema conyugal a considerar para su evaluacin son: comunicacin, adjudicacin y asuncin de roles, satisfaccin sexual, afecto, y toma de decisiones .xxxviii Se investigar acerca de temas de: Sexualidad. y Situaciones y Problemas, y valoracin Bipsicosocial-espiritual) y Problemas femeninos ms comunes y Trastornos del deseo sexual

JUSTIFICACION. El conocer las estadsticas de cervicivaginitis, la cual al ser crnica, puede evolucionar a trastornos fsicos que ocasionen incomodidad personal y secundariamente rechazo a la intimidad sexual, nos llevar a relacionar el impacto de stas en la relacin de pareja y su probable disfuncin. Las infecciones cervicovaginales son una de las principales causas de consulta en las clnicas de primer nivel de atencin mdica, principalmente en mujeres en edad reproductiva. xxxix La prevalencia de los procesos infecciosos ms comunes puede variar dependiendo de la poblacin de estudio, por ejemplo, la candidiasis vaginal va de un 10 a 25 % segn diversos autores, y la vaginosis bacteriana (VB), vara entre 20 y 45 % segn los reportes en la literatura.xl Sin embargo, tambin se reconocen una serie de factores que pueden alterar el citado ecosistema, como los relacionados con la conducta sexual, el uso de antimicrobianos, los cambios naturales del ciclo menstrual, la aplicacin o uso de duchas vaginales y tampones, los hbitos higinicos y otros. El conocimiento de las mujeres de sus propios cuerpos, la menstruacin y la sexualidad, es extremadamente limitado y proviene ms de la experiencia que de la enseanza,xli los temas referentes al sexo y funcionamiento biolgico en la poblacin femenina en Mxico, siguen siendo temas tabes impregnados de perniciosas influencias, falsas creencias, ignorancia y clandestinidad; lo anterior es atribuible en parte, al fracaso del sistema educativo implantado en el pas, a la alta influencia que ejerce sobre la poblacin la Iglesia Catlica y algunos factores de origen cultural. Por otro lado, las mujeres no se encuentran en posibilidades reales de negociar ni plantear ante sus parejas, sus necesidades, gustos ni planes en materia sexual (lo que es otra gran limitante de xito de los programas de planificacin familiar, ITS -Infeccin de Transmisin Sexual-, salud materno-infantil, etc.), debido a que no se encuentran en un plano de igualdad; la mayora de las mujeres del pas, no realizan actividades productivas, por lo que no son consideradas en la toma de decisiones en el hogar. La funcionalidad conyugal es un elemento que el Mdico Familiar Debe tener en cuenta para detectarla en forma integral y sencilla en su consulta diaria. Ante la ausencia de instrumentos para valorar la disfuncin conyugal, en este trabajo se uso el instrumento propuesto por Chvez-Aguilar, el cual evala cinco funciones bsicas con el propsito de relacionar la probable disfuncin conyugal ocasionada por infeccin cervicovaginal.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. ES LA CERVICOVAGINITIS CRONICA UN FACTOR DESENCADENANTE DE DISFUNCIN DE PAREJA?

OBJETIVOS. GENERAL: IDENTIFICAR SI LA EXISTENCIA DE CERVICOOVAGINITIS CRNICA OCASIONA DISFUNCIN DE PAREJA.

ESPECIFICOS: DETERMINAR SI EXISTE DISFUNCION CONYUGAL EN PAREJAS CON CERVICOVGINITIS. IDENTIFICAR EL TIPO DE VULVOVAGINITIS MAS COMUN EN MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA. IDENTIFICAR EN QUE POBLACION (POR GRUPO DE EDAD) ES MAS COMUN LA VULVOVAGINITIS.

EXPECTATIVA EMPIRICA

LA EXISTENCIA DE VULVOVAGINITIS ES ALTA EN MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA (15-44AOS) DE LA UMF No. 64, LAS CUALES ORIGINAN DISFUNCION CONYUGAL.

MATERIAL Y METODOS. Universo de Trabajo y Muestra. Se investigar a Derechohabientes del sexo femenino en edad reproductiva, de 15 a 44 aos, que acudan a la consulta externa de la UMFNo.64 del IMSS. El tamao de la muestra se determinar de forma no probabilstica por conveniencia, seleccionando a la poblacin fcilmente accesible y que colaboren respondiendo los cuestionarios antes mencionados. Criterios de inclusin: y y Mujeres de 15 a 44 aos de edad cumplidos antes de la entrevista Mujeres que acudan en ambos turnos de consulta externa de la UMF No. 64

Criterios de exclusin: y Pacientes femeninas menores de 15 aos y mayores de 44 aos de edad. y Mujeres que no acepten cooperar en el estudio. Criterios de eliminacin: y Pacientes femeninas que al momento de iniciar la aplicacin de cuestionarios se nieguen a contestar de forma parcial o total alguno de los mismos.

Tipo de estudio: (Medicin de la ocurrencia del evento a lo largo del tiempo)TRANSVERSAL y Se realiza en una sola determinacin en los sujetos de estudio. y Se evala de manera concurrente al evento. y Es imposible verificar que la exposicin antecede a la ocurrencia del event

OPERACIONALIZACIN DE VARIABLES VARIABLE VULVO VAGINITIS DEFINICION CONCEPTUAL Es una inflamacin aguda o crnica del cuello uterino, el endocervix, la vagina, y en ocasiones la vulva, de etiologa multicausal.1
Caracterizada principalmente por la presencia de leucorrea o descarga vaginal, irritacin vulvar, prurito y dispareunia. Pueden ser infecciosas o no.

DEFINICION OPERACIONAL Se aplicar el cuestionario de Infecciones Vaginales a las mujeres participantes.

INDICADOR El cuestionario de infecciones vaginales consta de 29 tems, los cuales se evalan de acuerdo a los antecedentes y caractersticas de la leucorrea.

PARAMETRO DE ESCALA DE MEDICION MEDICION BACTERIANA Cualitativa Leucorrea espesa. Nominal Adherente Dicotmica
Blanco griscea maloliente Olor a pescado No dispareunia/ CANDIDIASICA Leucorrea grumosa. Blanquecina Prurito Dispareunia/ Eritema vulvar edema fisuras. TRICOMONIASICA Leucorrea espumosa amarillo verdosa purulenta. Maloliente. Dispareunia/ Eritema vaginal. La aparicin de cualquier tipo de las leucorreas anteriores se califica si existe. La ausencia de este tipo de Leucorreas se calificar no existe.

DISFUNCION CONYUGAL

Alteracin en las funciones del subsistema conyugal, y que provocan desequilibrio, como lo son: Comunicacin, adjudicacin y asuncin de roles, satisfaccin sexual, afecto y toma de decisiones.

Se aplicar el instrumento propuesto por Chvez-Aguilar,

El cuestionario de ChvezAguilar el cual evala cinco funciones bsicas (Comunicacin , adjudicacin y asuncin de roles, satisfaccin sexual, afecto y toma de decisiones), y

0-40 Pareja severamente disfuncional. 41-70 Pareja moderadamente disfuncional. 71-100 Pareja funcional.

Cualitativa Ordinal.

Novac. Tratado de ginecologa, 13 ed. Interamericana 507-511, 2000.

consta de13 tems.

ASPECTOS TICOS: Esta investigacin tomar en cuenta los principios ticos establecidos por la Declaracin de Helsinski, como lo son: a) Respeto de la autonoma que implica la participacin libre y voluntaria por medio del consentimiento informado, el respeto por la normas de confidencialidad y por l privacidad de los sujetos. b) Proteccin de las personas con autonoma disminuida o deteriorada. Beneficencia: Maximizar beneficios y disminuir riesgos. Justicia: Darle a cada uno lo que se le debe. En el estudio se incluir poblacin vulnerable (menores de edad), ya que la poblacin incluye este grupo de edad (15 a 44aos) No se incluir carta de consentimiento informado ya que se determina como estudio sin riesgo o riesgo mnimo para el paciente. El beneficio del estudio para las participantes es darles a conocer si tienen una infeccin ntima no reconocida como tal y al mismo tiempo enviarlas a su consultorio para el adecuado tratamiento de sta. As mismo dar un seguimiento a las parejas con Disfuncin conyugal importante y contactarlos con un equipo calificado para sesiones de psicohigiene familiar.

RECURSOS, FINANCIAMIENTO Y FACTIBILIDAD: El protocolo ser realizado por el investigador responsable Dra. Laura Verenice Moreno lvarez, mdico de pregrado interesado en obtener el Diploma de Titulacin de Mdico Familiar. Siendo capacitado y orientado por los coordinadores asignados. El presupuesto destinado a sta investigacin, ser financiado por el mdico autor de la tesis. Para ste estudio se utilizarn los siguientes recursos materiales:  Hojas de papel  Cuestionarios impresos de Cervicovaginitis  Cuestionarios impresos de Disfuncin Conyugal  Lpices  Gomas  Computadora Recursos Fsicos:  Areas de aula, biblioteca, auditorio y sala de espera de la UMF No. 64, en condiciones de privacidad.

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES:
Mes NOV/ DIC 2010 X ENE/ FEB 2011 X MAR/ ABR 2011 X MAY/ JUN 2011 X JUL/ AGO 2011 X SEP/ OCT 2011 X NOV/ DIC 2011 X X X X X X X X X X X ENE/F EB 2012

Etapa/actividad Marco terico Material y mtodos Registro y autorizaciones del proyecto Etapa de ejecucin Recoleccin de datos Almacenamiento de datos Anlisis de datos Descripcin de los resultados Conclusiones del estudio Integracin y revisin final Reporte final Autorizaciones Impresin del trabajo final

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