C ASO CLNICO

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R e v. Soc. Esp. Dolor 9: 41-44, 2002

Mepivacana 2% y sndrome de irritacin radicular transitoria

M. A. Bermejo-lvarez*, A. Hevia-Mndez*, R. Fernndez*, P. Fervienza*, E. Castan* y C. Fernndez-Fernndez*

Bermejo-lvarez MA, Hevia-Mndez A, Fernndez R, Fervienza P, Castan E and Fernndez-Fernndez C.

Mepivacainum 2% and transitory radicular irritation syndrome. Rev Soc Esp Dolor 2002; 9: 41-44.

SUMMARY
I n t ro d u c t i o n : Transitory radicular irritation syndrome (TRIS) is a clinical entity associated to subarachnoid anesthesia where several etiopathogenic syndromes seem to be involved, such as: outpatient surgery with early sauntering, small-gauge needles, osmolarity and concentration of the local anesthetic, hyperbaricity, lithotomy position and use of lidocainum. The last two are the most commonly involved in the g reat number of cases that have been published. We present in this article a case of TRIS in which the blockage was carried out not with lidocainum as usual, but with mepivacainum 2%. Clinical case: We present the case of a forty-years-old women, appointed for outpatient polypectomy through histeroscopy. Subarachnoid anesthesia with hyperbaric mepivacainum 32 mg was provided through a 25G Whitacre needle with no incidences at all. Thirty hours after surgery, the patient started to present the usual clinical manifestations of TRIS, which improved with non-steroid analgesics and lasted for 18-20 hours, being the neurological examination always normal. Discussion: Lidocainum is the local anesthetic more frequently associated to TRIS, its incidence with such drug ranging from 4

to 22% according to the literature and with less fre q u e n t cases associated to mepivacainum. Multiple randomized studies have compared the development of TRIS with several local anesthetics. In most cases, the incidence is gre a t e r with lidocainum than with prilocainum or mepivacainum, and very low or even absent with bupivacainum. However, in some studies the presentation of this condition after mepivacainum has been more frequent than with lidocainum. In short, TRIS is not a side effect of the intradural injection of a single local anesthetic, since several factors seem to be involved in its genesis. 2002 Sociedad Espaola del Dol o r. Published by Arn Ediciones S.L. Key words: Regional anesthesia. Neural complications. Mepivacainum.

RESUMEN
I n t ro d u c i n : El Sndrome de Irritacin Radicular Transitorio (SIRT) es una entidad clnica asociada a la anestesia subaracnoidea en la que se han implicado una serie de factores etiopatognicos entre los que destacan: la ciruga ambulatoria con deambulacin precoz, la agujas de pequeo calibre, la osmolaridad y concentracin del anestsico local, la hiperbaricidad, la posicin de litotoma y el empleo de lidocana. De todos ellos, son los dos ltimos los que con mayor frecuencia aparecen involucrados en los numerosos casos publicados. Presentamos en este artculo un caso de SIRT en el que el bloqueo fue llevado a cabo no con lidocana como suele ser habitual sino con mepivacana 2%. Caso clnico: Mujer de 40 aos, programada ambulatoriamente para polipectoma por histeroscopia. Se realiz una anestesia subaracnoidea con mepivacana hiperbara 32 mg, mediante una aguja tipo Whitacre 25 G sin incidencias. A las 30 horas de postoperatorio, la paciente comenz a referir la clnica habitual del SIRT, que ceda con analgsicos no est e roideos y que se prolog durante unas 18-20 horas, siendo la exploracin neurolgica en todo momento norm a l .

*Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital de Cabuees. Gijn. Asturias. Recibido: 2 1-0 1-0 2 . Aceptado: 2 2-0 1-0 2 .

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Discusin: La lidocana es el anestsico local que con mayor frecuencia aparece asociado al SIRT, su incidencia con este f rmaco vara de 4 al 22% segn los trabajos, siendo menos frecuente encontrar casos asociados a la mepivacana. Existen numerosos estudios randomizados en los que se compara la aparicin del SIRT con los diversos anestsicos locales, en la mayora de ellos la incidencia es mayor con la lidocana que con la prilocana o mepivacana, siendo muy baja e incluso nula con la bupivacana. No obstante, en algunas series la presentacin de este cuadro tras mepivacana es superior a la observada con lidocana. En definitiva, el SIRT no es un efecto secundario de la inyeccin intradural de un nico anestsico local, sino que en su gnesis p a recen implicarse varios factores. 2002 Sociedad Espaola del Dolor. Publicado por Arn Ediciones S.L. Palabras clave: Anestesia regional. Complicaciones neurolgicas. Mepivacana.

INTRODUCCIN

Numerosas publicaciones se estn haciendo eco en los ltimos aos de la asociacin entre el denominado sndrome de irritacin radicular transitoria (SIRT ) y la anestesia subaracnoidea con lidocana en distintas presentaciones. No obstante la etiologa de este cuadro y su relacin nicamente con la lidocana no est del todo clara, sino que por el contrario parece ms acertado hablar de una entidad clnica con un origen multifactorial, entre los muchos factores que se han relacionado con este cuadro se pueden destacar: la ciruga ambulatoria con deambulacin precoz, las agujas de pequeo calibre, la osmolaridad y concentracin del anestsico local, la hiperbaricidad, la posicin de litotoma y la utilizacin de lidocana (1). De estos factores, los dos que con ms frecuencia se involucran en la mayora de los casos publicados son la posicin de litotoma y la utilizacin de lidocana como anestsico (2). A c o n t i n u a c i n presentamos un caso de SIRT en una paciente ambulatoria intervenida en posicin de litotoma, pero en cuya anestesia no se utiliz lidocana, sino mepivacana al 2%.

realizacin, en la Unidad de Ciruga Sin Ingreso, de una polipectoma mediante histeroscopia. El estudio preoperatorio era normal y la paciente fue premedicada una hora antes de la anestesia con diacepn oral. Previa monitorizacin (ECG, presin arterial no invasiva y pulsioximetra) se procedi a la realizacin en sedestacin de la anestesia subaracnoidea mediante una aguja de Whitacre 25/G, la puncin se realiz sin incidencias y al primer intento, inyectndose 32 mg de mepivacana 2% y 0,3 ml de glucosa 50% (Glucosmn R-50). La intervencin transcurri sin incidentes con un tiempo quirrgico de unos 20 minutos aproximadamente y a las dos horas de la puncin comenz la deambulacin, sin que se registrasen episodios de descompensacin hemodinmica, ni complicaciones de otro tipo. Una vez trascurridas 6 horas de la intervencin la enferma fue dada de alta a su domicilio. A las 30 horas, la paciente comenz a referir una clnica consistente en dolor bilateral y difuso en ambas extremidades inferiores, que se extenda desde la raiz de los miembros hasta los talones con predominio en cara posterior (descrito por ella misma como agujetas dolorosas), el dolor era moderadamente intenso con una puntuacin en la EVA de 6 y se acompaaba de parestesias igualmente difusas y una sensacin de piernas inquietas, todo ello acompaado de gran nerviosismo y con un importante componente de ansiedad. La exploracin neurolgica y los reflejos osteotendinosos fueron rigurosamente normales. Se inici un tratamiento con AINEs, atenundose la intensidad de la clnica, que persisti hasta las 48 horas del postoperatorio, con una duracin total del episodio de unas 18-20 horas, no obstante durante los siguientes dos das persiti un cierta hipersensibilidad al tacto en toda la zona afectada.

DISCUSIN El SIRT se caracteriza clnicamente por un cuadro doloroso, generalmente intenso, en las extremidades inferiores, con afectacin de varios dermatomas, que se inicia en las primeras 24 horas. Esta entidad clnica no se asocia a dficits sensitivo-motores, ni a alteraciones en los reflejos tendinosos y por lo general es autolimitada en el tiempo (menos de 1 da), evolucionando favorablemente con AINEs. Su origen, como decamos al principio, parece ser plurietiolgico, habindose involucrado en su presentacin una serie de variables que concurren en la tcnica del bloqueo subaracnoideo y en las caractersticas del acto quir rgico propiamente dicho (1-3).
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CASO CLNICO

Se trataba de una mujer de 40 aos, sin antecedentes de inters, A S A I, que se program para la

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La lidocana en distintas concentraciones es el anestsico local que con mayor frecuencia encontramos asociado a la presentacin de este sndrome, la incidencia con este frmaco vara de 4 al 22%, segn los trabajos (3,4), existiendo numerosas publicaciones de casos aislados de SIRT tras lidocana subaracnoidea, aunque con menor frecuencia este sndrome puede presentarse tras la inyeccin de mepivacana (5). Adems, existen algunos estudios randomizados comparando la incidencia de aparicin de SIRT c o n distintos tipos de anestesia intradural: Hampl y cols. (2) obtienen una frecuencia del 10% con lidocana 2%, del 1% con prilocana 2% y nula con bupivacana 0,5% en una serie de 90 pacientes. M a rt i n e z - B o u rio y cols. (4) en un estudio sobre 200 pacientes publican una incidencia del 4% de SIRT en pacientes anestesiados con lidocana 5% frente a un 1% tras prilocana 5%, si bien las diferencias en ambos grupos no eran significativas. L i g u o r i y cols. (3) en 27 pacientes detectan 6 casos de SIRT con lidocana 2% (22%) y ningn caso con mepivacana 1,5%. El porcentaje de casos tras lidocana hiperbara 5% se mantiene en el 10% en la serie publicada por Takkila y cols. (6) en 600 pacientes, no encontrando ningn caso despus de la anestesia con bupivacana isobara. Pero no es la lidocana el nico frmaco desencadenante de este cuadro, incluso en algunos estudios otros anestsicos locales pueden llegar a tener una incidencia superior. Por ejemplo S a l a z a r y cols. (7) comparando lidocana 2% y mepivacana 2% isobricas, publican nmero de casos superior, pero sin significacin estadstica, para la mepivacana (7,5% frente a 2,5%) en 80 pacientes. Salmela y cols. (8) en 90 enfermos obtienen con lidocana 5% diluida con LCR (en proporcin 1:1) una incidencia de SIRT d e l 20%, con mepivacana 4% del 37% y con bupivacana 0,5% de 0%. En el trabajo de Hiller y cols. (9) en 200 casos registran unas cifras de aparicin de este cuadro 10 veces mayores con mepivacana 4% que con bupivacana 0,5% (30% frente a 3%). Por otra parte, pueden influir otros factores en la presentacin del SIRT y concretamente la posicin de litotoma parece ser un factor predisponente en muchos de los casos descritos. En este sentido F re edman y cols. (10) en un total de 1863 pacientes hallaron una frecuencia de presentacin significativamente mayor de SIRT en aquellos pacientes intervenidos en posicin de litotoma y anestesiados con lidocana, respecto a los que se operaron en posicin supina y fueron anestesiados con este mismo frmaco, ademas la ciruga ambulatoria fue otra de las variables que incrementaban el riesgo de padecer este sndrome.
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En definitiva, el SIRT no parece ser un efecto secundario derivado de la aplicacin subaracnoidea de un nico anestsico local, a pesar de que la mayora de las publicaciones referentes al tema asocian este cuadro con la lidocana, cuya indicacin subaracnoidea a concentracin del 5% est seriamente cuestionada por diversos autores. La bupivacana es probablemente el anestsico ms seguro en este aspecto, ya que en la mayora de las series la incidencia del cuadro es nula, si bien por sus caracteristicas frmacocinticas este anestsico no es el adecuado para la ciruga de corta estancia y ambulatoria (2,6,8). Por lo tanto, en estas intervenciones, en las que una duracin de accin corta es primordial, an no disponemos de un anestsico local absolutamente exento de esta complicacin; para muchos autores la prilocana podra ser de eleccin (2), otros incluyen a la mepivacana (3), en cualquier caso se requieren estudios randomizados con un nmero mayor de pacientes que permitan la obtencin de datos concluyentes.

CORRESPONDENCIA: Miguel ngel Bermejo lvarez Urbanizacin Parque Colonia Era del Piles n 211 33203 Gijn. A s t u r i a s Tel.: 98-513 24 75 e-mail: mbermej@hotmail.com

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