REPOSIO DE SURFACTANTE NA SDRA

Relato de Caso

Efeitos na funo pulmonar aps utilizao de surfactante pulmonar exgeno na sndrome do desconforto respiratrio agudo na criana
W.B.
DE

CARVALHO, C.M.F. MNGIA

Disciplina de Pediatria Clnica da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina, So Paulo, SP.

RESUMO A sndrome do desconforto respiratrio agudo (SDRA) uma leso pulmonar de causa multifatorial em que o sistema surfactante se apresenta alterado por causa da sua inativao e comprometimento da composio e metabolismo. A utilizao do surfactante pulmonar exgeno uma opo teraputica que visa manter a estabilidade alveolar, propiciando, dessa forma, a melhora da complacncia pulmonar (aumentando a capacidade residual funcional), da oxigenao e da mecnica respiratria. Os autores relatam o estudo realizado com a utilizao de uma dose de surfactante pulmonar exgeno em dois pacientes peditricos com SDRA submetidos a ventilao pulmonar mecnica.

Avaliam os pacientes com gasometria arterial e venosa pr e ps-utilizao de surfactante, sendo observada melhora na oxigenao, reduo do shunt intrapulmonar, melhora da ventilao imediatamente aps a instilao da preparao na cnula orotraqueal e retorno situao pr-administrao aps 240 minutos, no caso 1, e aps 120 minutos, no caso 2. Concluem que ainda so necessrios vrios estudos clnicos prospectivos e randomizados para avaliar, de forma eficaz, essa modalidade teraputica na SDRA.

UNITERMOS: Sndrome do desconforto respiratrio agudo. Surfactante. Leso pulmonar aguda. Criana.

INTRODUO Os pacientes com sndrome do desconforto respiratrio agudo (SDRA) 1 tm comprometimento da funo do surfactante semelhante ao que ocorre no desconforto respiratrio do perodo neonatal em relao aos aspectos anatomopatolgicos e funcionais, tendo essa disfuno, na SDRA, causa multifatorial. No perodo neonatal, a administrao de surfactante pulmonar exgeno em recm-nascidos prematuros , hoje, uma rotina. Em 1959, Avery e Nead observaram que os prematuros faleciam devido a um quadro de desconforto respiratrio associado a deficincia de surfactante. Nos ltimos anos, a utilizao de surfactante exgeno nas unidades de terapia intensiva neonatais fez com que houvesse queda de at 50% na mortalidade dos recm-nascidos pr-termos. A SDRA 2, no paciente peditrico, desenvolve-se secundariamente a uma agresso pulmonar aguda grave como, por exemplo, trauma, sepse, queimadura, acidente por submerso e inalao de fumaa, levando a um comprometimento crtico da funo respiratria caracterizado, clinicamente, por hipoxemia e reduo da complacncia pulmonar, e, no exame radiolgico do trax, observa-se infiltrado alvolo intersticial difuso caracterstico da sndrome. A fisiopatologia da doena envolve acmulo de material proteinceo que causa, secundaRev Ass Med Brasil 1997; 43(2): 145-50

riamente, destruio ou mudana na composio dos componentes proticos e lipdicos do sistema surfactante. Tem sido demonstrado, na literatura, que a razo dos componentes lipdicos do surfactante anormal e tem sua funo reduzida3. Encontra-se, tambm, uma correlao positiva entre o grau da disfuno do sistema surfactante e a gravidade da SDRA. Os estudos clnicos com a utilizao de surfactante na SDRA so limitados e a maioria dos estudos envolve relato de casos. Existem apenas dois estudos prospectivos e randomizados que demonstram um benefcio na utilizao de surfactante pulmonar exgeno na SDRA. Weg 4, estudando pacientes spticos com SDRA, utilizou surfactante em aerossol e demonstrou melhora significativa na frao de shunt pulmonar, na complacncia pulmonar esttica e reduo da mortalidade. Weidemann 5 realizou um estudo prospectivo randomizado utilizando surfactante sinttico via aerossol, obtendo melhora importante da oxigenao e diminuio da mortalidade. Este artigo descreve nossa experincia com o uso de surfactante pulmonar exgeno na SDRA da criana, relatando dois casos da unidade de terapia intensiva peditrica do Hospital So Paulo da Universidade Federal de So Paulo internados em junho de 1994. Nosso objetivo demonstrar que h melhora da oxigenao e queda da frao de shunt 145

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Tabela 1 Avaliao gasomtrica com nitroprussiato de sdio pH 7,32 7,29 7,37 7,34 PCO2 51,5 61,8 35,1 64,0 PO2 53,5 39,9 74,3 43,6 BIC 26,1 29,5 20,1 34,1 CO2T 27,7 31,4 21,2 36,1 BE 0 2,3 -4,3 6,5 SatO2 84,5 68,4 94,2 76,2

Gasometria pr-nitroprussiato* Gasometria ps-nitroprussiato

Arterial Venosa Arterial Venosa

*FiO2 = 90%; PIP = 58,5cm H2O; PEEP = 12cm H2O; FR = 31 resp./min; VCI= 53mL; VCE = 58mL; PMVA = 34,2cm H2O.

Tabela 2 Avaliao gasomtrica com utilizao de surfactante. Observe o incremento oxigenao entre 60 e 120 minutos e melhora da ventilao (queda da PaCO2) entre 30 e 120 minutos pH Gasometria prsurfactante* Imediatamente aps surfactante Aps 30min** Aps 60min** Aps 120min** Aps 240min*** Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa Arterial Venosa 7,36 7,32 7,30 7,27 7,37 7,30 7,37 7,31 7,40 7,36 7,36 7,33 PCO2 48,2 66,3 43,0 67,1 50,2 55,7 30,9 53,2 32,3 53,4 56,0 65,8 PO 2 91,5 50,9 109,3 61,4 46,3 45,2 71,3 39,4 74,7 44,0 42,2 30,1 BIC 26,5 34,1 20,8 30,2 28,7 27,2 17,9 26,7 20,1 29,9 31,7 34,3 CO2T 28,3 36,1 22,2 32,2 30,3 28,9 18,8 28,3 21 31,5 33,4 36,4 BE 1,3 6,2 -5,2 1,3 2,7 -0,1 -6,2 0,8 -3,4 3,4 5,0 5,6 Sat O2 96,5 82,6 97,4 87,2 80,6 76,0 93,6 69 94,8 77,8 76,0 52,7

Shunt pulmonar
24,3 23,7 15,9 15,7 15,5 25,5

Relao PaO2/FiO2 101,6 121,4 77,1 116,8 124,5 47,4

* Ventilao pulmonar mecnica (VPM): FiO2=90%; PIP=58,5cm de H2O; PEEP=12cm de H2O;VCE=58mL; VCI=53mL; FR=30resp./min; PMVA=34,2cm de H2O; ** VPM: FiO2=60%; PIP=58,5cm de H2O; PEEP=12cm de H2O;VCI=53mL; VCE=58mL; PMVA=33,5cm de H2O; *** VPM: FiO2=88%; PIP=59,3cm de H2O; PEEP=12cm de H2O; VCI=71mL; VCE=60mL; PMVA=34,2cm de H2O.

pulmonar refletindo a potencialidade clnica dessa modalidade teraputica Caso 1 Paciente com 40 dias de vida, procurou o hospital com quadro de tosse produtiva, cansao, vmitos e cianose. No pronto socorro, comeou a apresentar episdios repetidos de apnia e bradicardia, sendo internada na UTI peditrica. Ao exame clnico: descorado, com episdios de apnia, bradicardia e cianose. Presena de estertores crepitantes em hemitrax direito e sopro sistlico em foco pulmonar +1 / +6. Fgado a 2cm do rebordo costal direito, na linha hemiclavicular; boa perfuso perifrica. Levantadas as seguintes hipteses diagnsticas: apnia de etiologia a esclarecer e pneumonia aspirativa com atelectasia. Desde o 2 o dia de internao, teve incio quadro de broncoespasmo, diminuio de pulsos perifricos e crises de cianose. Introduzidas dobutamina, 5mcg/kg/min; terbutalina, 0,4mg/kg/hora, e expanses fludicas e correo do nvel de hemoglobina (Hb=6,4). No 4 o dia de internao, houve piora clnica importante com taquicardia, estertorao pulmo146

nar crepitante, perfuso lentificada associada a sinais de baixo dbito, com infiltrado pulmonar intersticial bilateral, comparativamente pior que o anterior. Introduzidas clindamicina e ceftriaxona e aumentada a dobutamina para 10/mcg/kg/ min. Levantada a hiptese de SDRA (relao PaO2/ FiO 2 = 199). No 6 o dia, desenvolveu edema generalizado, crises de hipertenso pulmonar s manipulaes (queda da saturao na oximetria de pulso, taquicardia, cianose e hipotenso arterial) . Ao exame radiolgico do trax: condensao em hemitrax direito e base do hemitrax esquerdo e aspecto retculo nodular difuso com aerobroncograma. Aplicado o escore de leso pulmonar aguda6 = 2,6; relao PaO 2/FiO 2 = 91 e frao de shunt pulmonar (calculado) = 23%. No 7 o dia, iniciado com dilise peritonial devido a SDRA e baixo dbito cardaco. A seguir (8o dia), colocado no aparelho de ventilao pulmonar mecnica Servo Siemens 900C utilizando-se a modalidade presso controlada e fluxo desacelerante. No 9 o dia, iniciado com nitroprussiato de sdio devido s crises freqentes de hipertenso pulmonar; em doses baixas com o objetivo de reduzir a
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Surfactante na SDRA

Fig. 1 Caso 1. Surfactante na SDRA. Note o incremento da oxigenao aps utilizao de surfactante entre 60 e 120 minutos. A reduo na PaO2 e da relao PaO2 /FiO 2 aps 30 minutos da instilao de surfactante ocorreu devido reduo inadvertida da FiO 2 do equipamento de ventilao pulmonar mecnica de 90% para 60%, resultando na hipxia verificada na gasometria (fenmeno de flip-flop).

Relao PaO 2/FiO 2

PaO 2

Fig. 2 Caso 1. Observe o padro radiolgico prsurfactante.

Fig. 3 Caso 1. Padro radiolgico aps 6 horas da administrao do surfactante. Note a melhora da aerao pulmonar.

presso do leito vascular pulmonar com um mnimo de repercusso sistmica (tabela 1). A presso arterial sistmica foi monitorizada de forma invasiva pela artria radial direita, evitando-se, desta forma, a hipotenso arterial. Aps 12 horas do incio do nitroprussiato de sdio, optamos por indicar a suplementao de surfactante pulmonar exgeno (Survanta ), 100mg/kg/dose. O equipamento de ventilao pulmonar mecnica estava ajustado nos seguintes parmetros: frao inspirada de oxignio (FiO2) = 90%, presso inspiratria (PIP) = 58,5cm de H2O, presso expiratria final positiva (PEEP) = 12cm de H2O, freqncia respiratria (FR) = 31 respiraes por minuto (resp./min), volume corrente inspirado (VCI) = 53mL, volume corrente expirado (VCE) =
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58mL e presso mdia das vias areas (PMVA) = 34,2cm de H 2O (tabela 2 e fig. 1). O surfactante pulmonar exgeno foi instilado gota a gota, na cnula orotraqueal, em 15 minutos, atravs de intermedirio neonatal prprio para esse fim, no sendo utilizada nenhuma outra manobra adicional (figs. 2 e 3). A criana sobreviveu, mas permaneceu dependente de suporte ventilatrio mecnico, evoluindo com displasia broncopulmonar, e, no 40 o dia de internao, desenvolveu pneumotrax hipertensivo, com parada cardiorrespiratria subseqente no-responsiva a manobras de reanimao. Caso 2 Paciente com 2 meses e 8 dias, foi internado com 147

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Tabela 3 Avaliao gasomtrica aps surfactante. Observe a melhora da ventilao (queda da PaCO2) aps 30 minutos da administrao do surfactante e a melhora da oxigenao entre 60 e 120 minutos pH Pr-surfactante* Imediata/e aps** Aps 30min Aps 60min Aps 120min*** Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso Arterial Venoso 7,42 7,36 7,38 7,29 7,45 7,31 7,41 7,31 7,43 7,19 PCO2 39,1 48,1 41,0 56,0 33,9 51,8 41,9 54,3 43,7 62,0 PO 2 53,6 30,9 66,6 33,4 57,7 30,5 83,9 31,7 52,4 26,5 BIC 25,1 27,0 24,0 26,0 23,4 25,3 26,4 26,9 28,5 22,9 CO2T 26,3 28,5 25,3 27,7 24,5 26,9 27,7 28,5 29,8 24,8 BE 0,8 1,4 0,7 -1,5 0,3 -0,8 1,8 0,5 3,7 -5,3 Sat O2 88,0 56,7 92,4 56,2 90,9 51,7 96,2 84,6 87,6 34,9

Shunt pulmonar 25,0

27,7 28,6 26,8 28,3

Relao PaO2/FiO2 62,3 70 64 88,4 55,1

* VPM: FiO2=85%; FR=35resp./min; Tinsp.=1,19seg; PEEP=12cm H2O; PIP=38cm H2O; VCI=68mL; VCE=45mL; PMVA=30cm H2O. ** VPM: FiO2=95%; PIP=38cm H2O; PEEP=12cm H2O; VCI=62mL; Tinsp.=1,19seg. *** Parada cardaca por pneumotrax antes de 240 minutos.

histria de tosse, cansao e diarria. Clinicamente, apresentava-se taquidispnico, febril e desidratado. Evoluiu com acidose metablica de difcil correo, piora do padro respiratrio, com respirao irregular, pausas respiratrias e m perfuso perifrica. Admitida na UTI com hiptese diagnstica de sepse e pneumonia intersticial, estando em mau estado geral, descorado, estertorao difusa bilateral, com drenagem torcica esquerda apresentando fstula broncopleural. No 4 o dia de internao, com melhora clnica e gasomtrica, iniciou-se a retirada de ventilao pulmonar mecnica, sendo extubada no dia seguinte. Aps 48 horas da extubao, desenvolveu picos febris, taquidispnia, empiema esquerda, hipotenso e hipoperfuso. O exame radiolgico do trax revelou padro alvolo intersticial bilateral, dreno de trax esquerda bem posicionado e sem pneumotrax. Com o quadro clnico e radiolgico descrito, levantada hiptese diagnstica de: 1) choque sptico; e 2) SDRA. Iniciou-se antibioticoterapia com vancomicina e ceftriaxona, por suspeita clnica de infeco nosocomial, reanimao fludica e suporte inotrpico (dobutamina na dose inicial de 5mcg/ kg/min). Instituda ventilao pulmonar mecnica no Servo Siemens 900C, com presso controlada e fluxo desacelerante, objetivando-se a ventilao pulmonar com hipoxemia e hipercapnia permissiva. O equipamento foi ajustado nos seguintes parmetros: FiO 2 = 85%; PIP = 40cm H 2O; PEEP = 12cm H 2O; tempo inspiratrio (T insp) = 0,75segundo; VCI = 53mL; PMVA = 25cm H2O. Evoluiu, durante o 8 o dia de internao, com piora ventilatria e escore para leso pulmonar aguda acima de 2,6 . A monitorizao dos ndices de oxigenao revelou frao de shunt intrapul148

monar calculado de 25,5% e relao PaO 2/FiO 2 = 70,3. Aps 24 horas, indicada a utilizao de surfactante pulmonar exgeno (Survanta ), 100mg/kg/dose, instilado gota a gota na cnula orotraqueal por intermedirio neonatal, sem a utilizao de manobras (tabela 3 e fig. 4). Aps 4 horas, a criana apresentou parada cardaca devido a um pneumotrax hipertensivo bilateral, evoluindo para bito . DISCUSSO O sistema surfactante importante para manter a estabilidade alveolar e, conseqentemente, a funo pulmonar. As alteraes desse sistema na SDRA so consideradas a principal causa de atelectasias e instabilidade alveolar. Sabe-se, por estudos em animais e em pacientes, que as alteraes do sistema surfactante so secundrias a: 1) alterao no metabolismo pulmonar anormal do surfactante; 2) inativao alveolar pelas protenas e debris (bactrias, debris celulares, fibrina, fluido do edema) presentes dentro do espao areo; 3) presena de mediadores inflamatrios potentes, encontrados nos alvolos, que podem ocasionar leso direta no sistema surfactante. Esses achados, compatveis com a alterao funcional do sistema surfactante, associado a reduo da concentrao do surfactante, d-nos a base terica para utilizao de suplementao de surfactante pulmonar exgeno na SDRA. A melhora da oxigenao e da complacncia pulmonar foi verificada em estudos com animais. Van Daal 7 utilizou extrato lipdico de surfactante bovino em ratos com pneumonia viral por influenza A. Em outros estudos em ratos com pneumoRev Ass Med Brasil 1997; 43(2): 145-50

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Surfactante na SDRA

Fig. 4 Note o incremento da oxigenao imediatamente aps e aps 60 minutos de administrao do surfactante. A melhora da oxigenao aps 60 minutos pode ser explicada pelo carter extremamente assimtrico da SDRA neste caso, sugerindo distribuio posterior do surfactante nessas reas.

nia induzida por vrus Sendai 8 e em pneumonia por Pneumocisti carinii9, os autores demonstraram melhora na funo pulmonar e das trocas gasosas, com essa modalidade teraputica. Em crianas, Buheitel 10 relatou melhora da troca gasosa aps a utilizao de surfactante em dois pacientes com SDRA devido a pneumonia, provavelmente viral. Harms11 utilizou surfactante bovino natural (Survanta ) em duas crianas com SDRA devido a pneumonia por clamdia, e aps 120 minutos da reposio de surfactante a relao PaO 2 /FiO 2 aumentou de 52 para 84, em um caso, e no outro, de 35 para 94. Aps 10 horas, foi instilada nova dose de surfactante, com a possibilidade de reduo da ventilao pulmonar mecnica, e as crianas sobreviveram sem desenvolver doena pulmonar crnica. Os relatos da literatura mostram que a terapia com surfactante exgeno produz melhora da expansibilidade secundria a aumento da complacncia pulmonar, da capacidade residual funcional e reduo do shunt intra-alveolar. Estando o paciente em ventilao pulmonar mecnica possvel, devido a esses efeitos, reduzir a PIP, com reduo do risco de barotrauma e volutrauma, diminuio da PEEP e reduo da FiO 2 com menos risco de toxicidade pelo oxignio. Quando comparamos os dois casos relatados, verificamos que houve melhora da PaO2, de 91,5 para 109,3, e da relao PaO 2/FiO2, de 101,6 para 121,4, e queda na PaCO 2, de 48,2 para 43,0, imeRev Ass Med Brasil 1997; 43(2): 145-50

diatamente aps a instilao do surfactante, no caso 1, sendo o mesmo observado no caso 2, em que a PaO 2 inicial se elevou de 53,6 para 66,6, havendo, tambm, aumento da relao PaO 2/FiO 2, de 62,3 para 70, imediatamente aps a instilao, com a PaCO 2 apresentando decrscimo aps 30 minutos da instilao. No caso 1, houve retorno situao de oxigenao inicial aps 240 minutos e, no caso 2, aps 120 minutos. Essa melhora inicial da oxigenao foi, tambm, refletida pela diminuio do escore de leso pulmonar aguda, de 2,6 para 2,0, no caso 1, e pela provvel melhora da complacncia pulmonar, que pode ser verificada pelo exame radiolgico de trax (caso 1). Comparando-se os dois casos, clinicamente, a gravidade da doena do caso 2 era maior que do caso 1, podendo essa situao ser verificada pela PaO 2 inicial dos dois casos. A queda imediata da PaCO 2 , no caso 1, e aps 30 minutos, no caso 2, pode ser reflexo da melhora da oxigenao, que produziu diminuio na resistncia da vasculatura pulmonar (vasoconstrio pulmonar hipxica) e tornou mais eficaz a remoo de CO 2 . O retorno situao inicial prvia administrao de surfactante pode ser explicado pelo carter heterogneo da SDRA, com mltiplas reas de atelectasia alveolar e bronquiolar, dificultando a distribuio homognea do surfactante, alm da sua inativao aps algumas horas da administrao. A inativao do surfactante descrita como secundria a fatores como a concentrao aumentada 149

Relao PaO 2/FiO 2

PaO 2

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de protenas sricas especficas no espao alveolar, quando comparada ao pool funcionante de surfactante endgeno, e quanto menor a concentrao de surfactante endgeno maior o poder de inibio. A presena de anticorpos monoclonais anti-surfactante descrita, em estudos experimentais, como responsveis pela inativao de surfactante bovino administrado de forma exgena 12. Dessa forma, necessitamos verificar qual o melhor momento da administrao de surfactante durante o curso da doena, uma vez que a gravidade da doena pode levar a disfuno importante do sistema surfactante e a insucesso teraputico, pelas razes j descritas. As tcnicas atuais de administrao do surfactante incluem instilao por meio de bolos e aerossol. Pela caracterstica heterognea da doena, alguns autores postulam o uso via aerossol. Outros, no entanto, acreditam que a associao das duas tcnicas resultaria em melhor resposta nos pacientes com SDRA. Assim, o modo timo de administrao de surfactante na SDRA ainda objeto de dvida. O tipo de preparao do surfactante a ser administrado tambm objeto de investigao, j que as diferentes preparaes so mais sensveis a inativao por vrias protenas, entretanto em graus diferentes. Sabe-se, por exemplo, que preparaes lipdicas sintticas so mais sensveis a inativao protica quando comparadas com surfactante natural ou com extrato de surfactante natural. A adio de surfactante associado a protenas, nas vrias preparaes lipdicas de surfactante, aumentaria a resistncia dessas preparaes inibio pelas protenas plasmticas. Conclumos que ainda so necessrios vrios estudos clnicos prospectivos, randomizados e ensaios multiinstitucionais de administrao do surfactante exgeno em crianas com insuficincia respiratria aguda, j que iro proporcionar dados adicionais com respeito ao uso do surfactante exgeno nas crianas com SDRA. SUMMARY
Effects in the pulmonary function before single dose of exogenous pulmonary surfactant in children with acute respiratory distress syndrome (ARDS)

objective to maintain alveolar stability thus improving the pulmonary compliance (increasing the residual functional capacity), oxygenation and ventilatory mechanics. A study carried out on two pediatric patients with ARDS submitted to mechanic pulmonary ventilation, applying a single dose of exogenous pulmonary surfactant is described. The patients were evaluated using arterial and venous gasometry before and after the use of surfactant, observing increment in oxygenation, reduction of shunt fraction, improvement in ventilation immediately after exogenous pulmonary surfactant instillation and return to the previous situation after 240 minutes in case 1 and 120 minutes in case 2. More prospective clinical and randomized studies are needed to effectively evaluate this therapeutic modality. [Rev Ass Med Brasil 1997; 43(2): 145-50]
KEY W ORDS: Acute respiratory distress syndrome. Surfactant. Acute lung injury. Child. Critical illness therapy.

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Rev Ass Med Brasil 1997; 43(2): 145-50

The Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) is a pulmonary lesion of multifactorial cause in which the surfactant system is altered owing to inactivation and impairment of composition and metabolism. The use of exogenous pulmonary surfactant is a therapeutic option with the 150