NEUROPSICOLOGIA

Capitolo 1: Concetti introduttivi Neuropsicologia: studia il rapporto tra mente e cervello - CARTESIO 1600 => il cervello la sede della mente, ma anche il punto di arrivo delle informazioni sensoriali ed il punto di partenza dei comandi motori volontari. Primo modello. - BROCA 1860 => prima correlazione anatomo-funzionale linguistica. MENTE - WERNIKE 1874 => seconda altra correlazione anatomica. - FRITSCH e HITZIG 1870 => prime sensorio motorio stimolazioni della corteccia frontale CERVELLO OUT che si scopre controllare i movimenti INP PUT degli arti controlaterali. UT - LIEPMANN 1900 => descrizione dei diversi tipi di aprassia. MIDOLLO SPINALE Altri studiosi a favore della localizzazione delle funzione cerebrali: Bianchi, Munk, Ferrier. Schema cartesiano del sistema nervoso centrale - PAVLOV 1927 => cerca una spiegazione neurofisiologica dei circuiti cerebrali (Watson, Thorndike). 1) Sostituisce la mente cartesiana con le connessioni innate e apprese. 2) Comportamentismo: funzioni cerebrali analizzate con lo schema stimolo-risposta (S-R) - HEBB 1949 e BROADBENT 1958 => Tornano a parlare costrutti, quale lattenzione, abbandonati dal filone comportamentista per la loro difficile misurazione ed evidenza empirica. - SPERRY => concetto di coscienza in neuropsicologia. Le nuove scoperte in discipline ad essa correlate ridanno indipendenza alla neuropsicologia. La NPS dunque interdisciplinare e lo studio di diversi settori come il neglect o la dominanza emisferica lo provano. Capitolo 3: Metodi comportamentali in neuropsicologia La NPS studia il rapporto mente-cervello; in particolare pu essere divisa in due ambiti: 1. CLINICO segue una prospettiva di tipo medico e si occupa dellindagine di alterazioni patologiche con intenti terapeutici in pazienti che hanno subito un danno cerebrale. 2. SPERIMENTALE ha uno scopo euristico, quindi si avvale di pazienti che hanno subito un ictus cerebrale per la sua ricerca; studia le funzioni mentali per comprendere larchitettura cerebrale dei processi cognitivi normali a partire da pazienti cerebrolesi. Quando venne introdotto in NPS il metodo sperimentale, si dovettero definire: parametri di presentazione degli stimoli modalit di registrazione analisi dei dati i metodi comportamentali sono: stimoli, tecniche di presentazione e paradigmi sperimentali che riguardano la Neuropsicologia sperimentale. STIMOLI E TECNICHE DI PRESENTAZIONE. Quando si pens di introdurre il metodo sperimentale si pose un problema: non esistevano criteri omogenei per definire in modo oggettivo e confrontabile lintera complessit degli stimoli. Con lutilizzo del computer si risolse il problema.
Neuropsicologia -1Marco Buzzi

Esistono due grandi categorizzazioni di stimoli: 1) con senso/senza senso e 2) visivi/uditivi STIMOLI VISIVI Con senso: viene studiato il processo di elaborazione e dissociazione tra lo stimolo visivo e lattribuzione di significato a tale stimolo; fanno parte di questa categoria stimoli come disegni di oggetti, figure frammentate, facce Senza senso: viene studiata lelaborazione visiva indipendentemente dalla capacit di verbalizzare e attribuire significati. Elenco stimoli visivi: RETICOLI lo stimolo costituito da una seria di barre e il soggetto deve rilevarne il numero analizzando il contrasto. I reticoli sono molto adatti per valutare lintegrit dei processi visivi di base causati da una lesione corticale. Importante lanalisi della lumi SCACCHIERE variano per dimensione dello scacco e per la frequenza temporale di alternanza tra scacchi neri e bianchi. Vengono utilizzate nella ricerca elettrofisiologica per valutare i processi percettivi di base; anchessi si basano sul concetto di luminanza. FORME CASUALI sono stimoli casuali, cio viene scelto un certo numero di punti allinterno di una matrice 100x100, i punti, una volta congiunti, formeranno il perimetro della figura da presentare. Vengono usati per misurare i valori di associazione e di contenuto e studiare gli effetti di lesioni unilaterali sulla percezione visiva, sulla memoria. FIGURE vengono presentate figure questa volta con senso per studiare i nodi di associazione semantica in pazienti cerebrolesi, per lo studio della percezione di riconoscimento e di categorizzazione semantica. Le figure sono suddivise per familiarit, complessit visiva e immaginabilit: esempi di questo tipo di stimoli sono le figure di Snodgrass e quelle di Vanderwart. FIGURE FRAMMENTATE sono immagini incomplete, il soggetto deve individuare la gestalt; si valutano le agnosie visive, i.e. incapacit nellintegrazione delle diverse parti nella forma totalmente percepita; es. di questo tipo di stimoli sono le figure di Street e quelle di Gollin. FACCE vengono presentati volti anonimi, volti familiari o famosi, tutti fotografati secondo diverse angolazioni; viene studiata la prosopagnosia e quindi la specializzazione emisferica per il riconoscimento dei volti. In alcuni tipi di agnosie il problema sta proprio nellangolatura. FIGURE CHIMERICHE pi stimoli vengono divisi a met e ricombinati in modo, per esempio, da avere met volto di una persona e laltra met di unaltra. Il paziente deve dire ci che ha visto oppure indicare con la mano la figura vista tra le figure poste sul tavolo. STIMOLI VISIVO-VERBALI Con senso: lettere, sillabe, parole, frasi di cui si controllano le seguenti caratteristiche - Frequenza duso di una parola piuttosto che unaltra; - Et media di acquisizione di una carte capacit nello sviluppo; - Lunghezza di una parola; - Grado di concretezza e di astrattezza; - Grado di immaginabilit e di significativit; - Categoria di appartenenza. Senza senso: possono essere di due tipi 1. Legali rispettano le regole grafemiche e fonemiche della lingua, anche se restano non-parole in quanto non dotate di significato (p.e. firmica); 2. Illegali non rispettano le regole di cui sopra (p.e. gdhru) Caratteristiche fisiche che influenzano la percezione di stimoli visivi: intensit dello stimolo; tempo che intercorre tra uno stimolo e il successivo;
Neuropsicologia -2Marco Buzzi

durata dello stimolo (comunque inferiore ai 100 150ms per evitare movimenti oculari); angolo visivo sotteso dallo stimolo.

Strumenti utilizzati: Inizialmente veniva utilizzato il proiettore oppure il tachistoscopio, che consente una presentazione di stimoli su video temporizzata; oggi molto pi diffuso, naturalmente, luso del computer. Luso del tachistoscopio pone alcuni problemi: eccentricit dello stimolo effetti delle caratteristiche fisiche dello stimolo presentazione unilaterale o bilaterale visione binoculare o monoculare lato della mano usata per la risposta preferenza manuale e mancinismo familiare (funzionalit emisferiche invertite) sesso (nelle donne sono minori gli effetti di lateralizzazione) movimenti oculari (i soggetti non devono spostare gli occhi dal punto di fissazione) STIMOLI UDITIVI liste di numeri e/o parole in blocchi da tre coppie; liste di sillabe differenti per una consonante; parole monosillabiche simili eccetto che per la prima lettera; stimoli musicali; stimoli ambientali. Un tipo di esperimento molto usato quello dellascolto dicotico, utilizzato per indagare la specializzazione funzionale emisferica; ricordate per prime le parole (anche lettere, numeri) ascoltate con lorecchio destro; vantaggio dellorecchio sinistro per materiale musicale e stimoli uditivi come suoni ambientale, tono emozionale del linguaggio etc. PROBLEMI GENERALI Misura delle prestazioni vengono valutati laccuratezza e i tempi di reazione - a causa del testretest tempi di reazione falsati per una familiarizzazione con il compito; - necessario mettere in relazione con i tempi di reazione, le risposte esatte e gli errori; - indici di lateralit: spesso viene usata come indice la differenza tra percentuale delle risposte corrette (o degli errori) per il lato destro e quella per il lato sinistro. - tempi di reazione: misurazione dellintervallo di tempo che intercorre tra la presentazione di uno stimolo e lesecuzione di una risposta. il soggetto prevede la comparsa dello stimolo, quindi risponde prima che lo stimolo compaia il soggetto ha tempi di reazione troppo lunghi dovuti a distrazione (scarto tempi eccessivi) tempi di reazione e numero di errori in qualche modo non collimano, perch la velocit pu andare a discapito dellaccuratezza, o perch il paziente troppo stanco sempre tutto molto pi difficile quando si tratta di soggetti cerebrolesi PARADIGMI SPERIMENTALI o Semplice stimolo risposta o Scelta per esempio schiacciare pulsante destro per uno stimolo x e pulsante sinistro per uno stimolo y (condizione cosiddetta go-nogo). o Doppio soggetto deve svolgere due compiti contemporaneamente; i due compiti possono interferire perch usano lo stesso processo di elaborazione, ma bisogna anche tenere conto che ci sono compiti primari (riesco a fare in modo automatico) e compiti secondari.

Neuropsicologia

-3-

Marco Buzzi

o Mascheramento appare uno stimolo, poi un 2 stimolo copre il 1, infine si richiama il 1 e si valuta se ha subito linfluenza del 2. o Posner il punto di fissazione pu indicare se lo stimolo apparir a destra, a sinistra oppure dare un indizio neutro: si nota che i tempi di reazione sono minori se la prova valida, cio se lindizio congruente con lapparire dello stimolo. o Priming c una fase di studio in cui il soggetto deve studiare un elenco di items, dopo di che c il test vero e proprio che pu valutare la memoria implicita (il soggetto completa in modo libero, senza riferimento alla lista) o quella esplicita (completare in base agli items studiati). o Stroop valuta linterferenza causata da stimoli incongruenti; ne un esempio il paradigma di Navon in cui si presenta ad esempio una grande E fatta da piccole E (stimolo congruente) o una grande U fatta di piccole H (stimolo incongruente). Viene impiegato per verificare lipotesi che lanalisi globale sia effettuata dallemisfero destro e lanalisi locale dallemisfero sinistro. o Test di Stroop ce ne sono molte versioni, di solito su tre fasi: nella prima viene chiesto al soggetto di leggere il pi rapidamente possibile un elenco di nomi di colori, poi di decodificare a voce alta un elenco di colori, infine di dire in un elenco di nomi di colori il colore con cui ciascuna parola stato stampato. Capitolo 4: Metodi elettrofisiologici in neuropsicologia Gli indici elettrofisiologici sono classificati in tre aree principali: 1. Funzioni del sistema neurovegetativo: attivit elettrica della cute attivit elettrica del cuore 2. Funzioni dellocchio: attivit elettrica della retina (elettroretinogramma, ERG) movimenti oculari (elettro-oculogramma, EOG) 3. Funzioni del cervello: attivit elettrica registrata sullo scalpo Apparecchiature formate da tre unit: - Una unit di stimolazione (proiettore diapositive, monitor televisivo) - Una unit di registrazione elettrofisiologica (elettrodi, amplificatori, poligrafi) - Una unit di registrazione comportamentale (tastiera per i tempi di reazione) TECNICHE DI INDAGINE DEL SISTEMA NEUROVEGETATIVO Possibile frazionamento direzionale nelle risposte del sistema neurovegetativo. Attivit elettrica della cute Regolata dallattivit delle ghiandole sudoripare riccamente innervate dal sistema simpatico, un aumento di tale attivit pare riflettere dunque un indice del livello di attivazione o di reazione emotiva dellorganismo => riflesso PSICOGALVANICO Attivit cardiaca Contrazioni del muscolo cardiaco graficamente espresse dallelettrocardiogramma (ECG) e misurate in termini di frequenza battiti al minuto o secondo il periodo cardiaco tempo che intercorre tra un onda R e laltra. TECNICHE DI INDAGINE DELLATTIVIT RETINICA E DEI MOVIMENTI OCULARI Lattivit elettrica dellocchio registrata mediante due forme diverse di registrazione entrambe basate sul fatto che la parte anteriore dellocchio elettricamente positiva rispetto alla parte posteriore del bulbo oculare => differenza di potenziale misurabile nella regione perioculare. Lelettroretinogramma (ERG) Misura le variazioni elettriche sulla retina ed legato quindi ai fenomeni visivi luminosi retinici piuttosto che al movimento dellintero occhio. Lelettro-oculogramma (EOG) Riflette nei soggetti normali le operazioni di esplorazione del campo visivo, le aspettative, i processi cognitivi in atto, le strategie usate. Studi ad esempio di pazienti con lesione occipitale che non
Neuropsicologia -4Marco Buzzi

vedevano a livello cosciente ma che seguivano lo stimolo target non i movimenti oculari (dissociazione tra corteccia cerebrale e retina e possibile livello di riconoscimento dello stimolo molto precoce). TECNICHE DI INDAGINE DELLATTIVIT CEREBRALE Lattivit elettrica cerebrale generalmente registrata tramite elettrodi posti sullo scalpo. A volte alcuni interventi chirurgici offrono la possibilit di una registrazione intracranica. Lattivit elettrica cerebrale registrata mediante: - Lelettroencefalogramma, EEG Elettrodi posti sullo scalpo col Sistema Internazionale 10-20 che misurano lattivit elettrica cerebrale con una grande precisione temporale e una scarsa precisione spaziale. - Mappe cerebrali computerizzate o Brain Mapping Viene fatta una mappa funzionale del cervello tramite lEEG - I potenziali evocati, EP (= evoked potentials) - I potenziali evocati correlati ad eventi, ERP (= event related potentials) Entrambi indicano la stessa cosa con nome diversi Viene presentato uno stimolo o viene fatta svolgere al paziente unoperazione mentale o fisica per pi volte e poi viene fatta la media delle prove eseguite per estrapolare lERP - I potenziali lenti, SP (= slow potentials) - La magnetoencefalografia Tecnica di misurazione elettrica che sfrutta i campi magnetici neurali ed totalmente non invasiva poich non necessit nemmeno di elettrodi posti sullo scalpo. Capitolo 5: La valutazione quantitativa dei dati clinici e sperimentali in neuropsicologia I dati psicometrici possono essere raccolti a fine: Prognostico => predittivo Diagnostico => per i fattori che stanno alla base di una patologia Ricerca => per la ricerca sperimentale MISURAZIONE 1) Deterministica: la grandezza psicologica sottostante un oggetto che determina il valore vero e sistematico della misura dove pu esistere un errore il cui valore atteso zero. 2) Probabilistica: la variabilit tra le diverse prove di uno stesso soggetto data dalla natura probabilistica della misurazione. Le scale - Misurazione = funzione che permette di far corrispondere a diversi valori di una variabile sorgente (molto complessa) una variabile pi semplice (numero, etichetta verbale) 1) Scala NOMINALE: I numeri fungono solo da etichette classificatorie (maglia calciatori) 2) Scala ORDINALE: I numeri hanno un significato quantitativo e possono essere disposti in ordine crescente o decrescente, ma non si conosce quale differenza ci sia tra un numero e laltro (classifica di una competizione sportiva) 3) Scala a INTERVALLI: Oltre le propriet precedenti si conosce anche che distanza intercorre tra un numero e laltro (termometro in gradi C) 4) Scala FISICA o Lo zero lorigine della scala e rappresenta lassenza di grandezza RAZIONALE: (misura della lunghezza in metri) Gli errori di misurazione derivano principalmente dallattendibilit scarsa dello strumento di valutazione. Uno strumento di misurazione attendibile in maniera inversamente proporzionale a quanto affetto dal rumore di fondo che rappresenta la variabile di errore atteso pari a zero. CAMPIONAMENTO: STUDI DI GRUPPO E CASI SINGOLI
Neuropsicologia -5Marco Buzzi

Problemi dei due tipi di studio: Studi di gruppo Casi singoli - Eterogeneit dei deficit tra soggetti - NO generalizzazione - Esistenza di molte variabili - Problematiche personali - Effetti dovuti alla selezione dei soggetti - Difficolt nello studio dellevoluzione della malattia vs. alcune variabili CAUTELA NELLA STANDARDIZZAZIONE - Deficit rari DEI RISULTATI CLINICI TEST NEUROPSICOLOGICI Sufficienza = livello di capacit che permette di portare a termine un determinato compito indipendentemente da quanti soggetti siano in grado di farlo. Normalit = giudizio relativo ad una popolazione di riferimento. Nei test devono esistere dei limiti di tolleranza: - Soglia ESTERNA: sotto la quale il soggetto non-normale - Soglia INTERNA: sopra la quale il soggetto normale - Tra le due soglie: zona di rischio derrore non controllato => Analisi discriminante: una famiglia di tecniche che permettono di attribuire con probabilit nota un soggetto ad uno tra due o pi gruppi a patto che siano state raccolte sufficienti informazioni per ciascun gruppo di soggetti. si potrebbe applicare per la classificazione dei soggetti in normali e non-normali. NB: esistono molte problematiche allapplicazione di quanto appena detto. VALUTAZIONE SPERIMENTALE DEI TRATTAMENTI Premesse: - consenso informato - valutazione fatta a doppio cieco - metodo parallelo (2 gruppi) o cross-over (1 gruppo x 2 trattamenti) I metodi statistici standard sono facilmente accessibili nei pacchetti statistici pi diffusi e moderni che sono ad esempio il SAS, lSPSS, il GENSTAT Capitolo 6: I metodi di bioimmagine, applicazioni in neuropsicologia - La tomografia computerizzata, TC Specie di radiografia (raggi X) ripetuta tutta intorno ad un piano di sezione cerebrale, tali radiografie sono poi assemblati da un computer che assembla un immagine in cui il nero corrisponde alla minore densit (acqua) e il bianco alla maggiore (osso) - La risonanza magnetica nucleare, RM Tale tecnica si basa sul fatto che le molecole di idrogeno se irradiate di onde radio mentre sono immerse in un capo magnetico emettono un segnale di risposta che dipende dallambiente circostante. Da questi dati il computer assembla immagini a partire dai tempi di rilassamento T1 (recupero della magnetizzazione) e T2 (decadimento della magnetizzazione). - La risonanza magnetica funzionale, fRM Funziona come la RM solo che viene correlata ad operazioni mentali poich cambia lambiente circostante (sangue) a seconda delloperazione mentale eseguita. METODICHE DI MEDICINA NUCLEARE CON INIEZIONE DI SOSTANZA RADIOATTIVA QUALE CONTRASTO - Flusso ematico cerebrale regionale, rCBF (uso dello Xenon 133 [133Xe]) - Tomografia ad emissione di fotone singolo, SPECT (uso di aminoacidi liposolubili: 123I) - Tomografia ad emissioni di positroni, PET (18F-FDG o 15O) Misurazione della contrazione ematica metabolica che corrisponde alle zone funzionali Capitolo 7: I fondamenti metodologici della neuropsicologia METODO ANATOMO-CLINICO 1850/1900 => Modelli anatomo-clinici (localizzazione di basi neurali di diverse facolt mentali)
Neuropsicologia -6Marco Buzzi

Problemi:

1) Esistenza dellapproccio olistico (ormai insostenibile) 2) Le aree cerebrali sono interconnesse, un danno a una zona pu provocare alterazioni in funzioni localizzate lontano dalla lesione DIASCHISI 3) Necessit di una descrizione neurobiologica esauriente Con la correlazione anatomo-clinica bisogna porre attenzione alleziologia della lesione, allintervallo di tempo tra lesordio della malattia e il momento della correlazione (fase acuta e fase cronica: effetto fogging), infine ai fattori demografici quali et, sesso e scolarit. I risultati migliori si ottengono sommando le informazioni ricavate dai metodi di attivazione (PET, fRM, ERP) sui soggetti sani e dal metodo anatomo-clinico nei pazienti malati.

CONNESSIONISMO:

- Simulazione al computer dei processi mentali - Le reti neurali artificiali sono una esemplificazione di tale simulazione - Lesionando le reti neurali artificiali si possono fare parallelismi con le lesioni sui pazienti confrontandone cause e conseguenze Metodi di indagine possono essere due: 1. Osservazione clinica informale => approfondita ma soggettiva 2. Studi di gruppi con prove quantitative e standardizzate, fatti controllando i risultati con adeguati metodi statistici e con un gruppo do controllo NEUROPSICOLOGIA COGNITIVA - Ha lo scopo di studiare i processi mentali e cognitivi normali - Utilizza esperimenti con prove quantitative e standardizzate - Si fonda su tre presupposti ben chiari e definiti: 1) Modularit i processi mentali umani hanno componenti distinte: i moduli 2) Corrispondenza tra lorganizzazione funzionale della mente e quella neurologica del cervello esiste una ben chiara corrispondenza biunivoca 3) Costanza la prestazione di un paziente cerebroleso rispecchia lattivit dellinsieme del suo sistema cognitivo meno quella/e danneggiata/e DISSOCIAZIONE - Dissociazione semplice: un gruppo o un caso singolo confrontato con la normalit forte: il gruppo di pazienti cerebrolesi (o il singolo paziente) con danno in A2, in un compito C1 ottiene un punteggio normale mentre in C2 il suo punteggio sotto la media debole: il gruppo (o il singolo) con danno in A2 ottiene in entrambi i compiti un punteggio sotto la media ma C2 peggiore di C1 - Dissociazione doppia: due gruppi o casi singoli confrontati tra loro e con la normalit forte: il gruppo (o soggetto) 1 lesionato in A1 ottiene un punteggio sotto la media in C1 ma nella media in C2 mentre il contrario accade al gruppo (o soggetto) 2 lesionato in A2 debole: entrambi i gruppi (o soggetti) ottengono entrambi i punteggi sotto la media in C1 e C2 ma luno fa lopposto dellaltro CONCETTO DI SINDROME Sindrome anatomica: lesioni ad A1A2 producono i sintomi N1N2 determinate dalle funzioni F1F2 Sindrome funzionale: i sintomi N1N2N3 si manifestano assieme quando c alterazione di F1 Sindrome anatomo-funzionale: i sintomi N1N2 quando alterata F1 localizzata nellarea A1 Sindrome mista: A1A2 vicine controllano F1F2 e i loro sintomi in caso di lesione Capitolo 8: Evoluzione del concetto di afasia VISIONE MODULARISTICA E ASSOCIAZIONISTA Broca 1861 localizzazione del linguaggio: piede della terza circonvoluzione frontale di sinistra
Neuropsicologia -7Marco Buzzi

Gall 1810 frenologia Fritsch e Hitzig 1870 stimolazioni in diverse aree: effetti differenti MODELLO DI WERNICKE Struttura: - Centro uditivo-verbale temporale area 22 di Wernicke - Centro verbo-motore frontale area 44 e 45 di Broca - Collegamenti tra i due centri e con le cortecce sensoriali Sordit senza afasia: distruzione delle vie uditive prima del centro uditivo-verbale Afasia sensoriale W: distruzione del centro uditivo-verbale (area di Wernicke) NO: comprensione e ripetizione SI: linguaggio parafasico inconsapevole Afasia di conduzione: distruzione del collegamento tra i due centri verbali NO: ripetizione SI: comprensione e eloquio spontaneo Afasia motoria B: distruzione del centro verbo-motore (area di Broca) NO: espressione SI: comprensione Disartria: distruzione della via dopo il centro verbo-motore SI: eloquio parzialmente comprensibile MODELLO DI LICHTHEIM (1885) Ampliamento del modello di Wernicke con laggiunta del centro dei concetti e le relative fibre associative di questultimo con il centro verbo-motore e quello uditivo-verbale. 1) Afasia subcorticale sensoriale: NO: comprensione, ripetizione, scrittura dettata (o sordit verbale pura) SI: eloquio spontaneo, scrittura spontanea, compr. lettura 2) Afasia corticale sensoriale: NO: comprensione, ripetizione (o afasia di Wernicke) SI: eloquio parafasico non consapevole ma fluente 3) Afasia transcorticale sensoriale: NO: comprensione, comprensione per lettura SI: ripetizione, eloquio e scrittura spontanei parafasici 4) Afasia di conduzione: NO: RIPETIZIONE SI: comprensione, espressione spontanea 5) Afasia transcorticale motoria: NO: eloquio e scrittura spontanei SI: ripetizione, comprensione del linguaggio orale e scritto 6) Afasia corticale motoria: NO: tutti i tipi di espressione linguistica (o afasia di Broca) SI: comprensione 7) Afasia subcorticale motoria: NO: espressione orale SI: parziale espressione scritta

Neuropsicologia

-8-

Marco Buzzi

Modello di Lichtheim

CENTRO DEI CONCETTI Afasia transcorticale motoria (5) Afasia di conduzione (4) Afasia transcorticale sensoriale (3)

CENTRO UDITIVO VERBALE Afasia corticale motoria (6) Afasia subcorticale motoria (7)

CENTRO UDITIVO VERBALE Afasia corticale sensoriale (2) Afasia subcorticale sensoriale (1)

NB: Due critiche: 1) il modello di Lichtheim prende in considerazione il centro dei concetti senza prove neurologiche di localizzazione e 2) non considera la temibile afasia nominum o anomia. La scuola poetica propone una interpretazione unitaria dellafasia (poco seguito). Pierre Marie afferma che secondo lui esiste solo lafasia di Wernicke che sommata allanartria da il quadro clinico dellafasia di Broca. LE CLASSIFICAZIONI EMPIRICHE E IL NEO-ASSOCIAZIONISMO DI GESCHWIND I due limiti del modello di Lichtheim furono difficili da superare e gli afasiologi scelsero due strade: 1) Affrontare le afasie su basi puramente empiriche 2) Creare nuovi modelli di comprensione (come fece Geschwind) Classificazione di HOWES e GESCHWIND Afasia A Emissione verbale scarsa, perseverazioni verbali, agrammatismo, buona conoscenza delle parole, incidenza dell80% con emiplegia. (tipo Broca) Afasia B Buona emissione verbale, parafasie e gergonafasie, percezione delle parole variabile, bassa incidenza con emiplegia. (tipo Wernicke) Classificazione di GOODGLASS Afasia non fluente Disturbi articolatori, disprosodia, sforzo della produzione orale, produzione di frasi brevi, tendenza a trascurare le particelle. (tipo A) Afasia fluente Assenza di disturbi articolatori/sforzo/prosodia, pazienti prolissi e logorroici, presenza di parafasie verbali, fonemiche e neologismi. (tipo B) NEOASSOCIAZIONISMO di GESCHWIND Geschwind riformula il modello di Lichtheim proponendo un centro dei concetti distribuito su tutta la corteccia nelle diverse aree sensoriali a cui un particolare concetto si riferisce. Il resto del modello di Lichtheim rimane pressoch invariato. LURIA: ANALISI LINGUISTICA DELLAFASIA NO associazionismo e sistema unicistico ma sistema funzionale Linguaggio come organizzatore fondamentale della mente umana. Distribuito in tutta la corteccia.

Neuropsicologia

-9-

Marco Buzzi

Capitolo 9: Le basi neurologiche del linguaggio LE SINDROMI AFASICHE: - Afasia di Broca: lesione allarea di Broca e estensione anche alle aree sottocorticali (6) - Afasia di Wernicke: lesione allarea di Wernicke senza particolari eccezioni come sopra (2) - Afasia globale: lesione alla totalit o alla maggior parte delle aree del linguaggio (2,3,4,5,6) - Afasia di conduzione: lesione del fascicolo arcuato e della regione soprasilvana (4) - Afasie transcorticali: motoria, sensoriale, mista motoria: rottura connessioni tra aree anteriori del linguaggio e strutture frontali (5,7) sensoriale: lesione al carrefour temporo-parieto-occipitale (1,3) mista: risparmio delle sole aree perisilvane (le altre due assieme) (1,3,5,7) - Afasia anomica: lesione parieto-temporale o temporale nella maggior parte dei casi (no pr.) - Alessia con agrafia: lesione al giro angolare di sinistra difficilmente senza altre afasie (no pr.) - Forme pure: anartria, sordit verbale, agrafia, alessia anartria: deficit motorio dellarticolazione bucco-facciale (7) sordit verbale: no comprensione verbale tutto il resto normale (1) agrafia pura: aprassia specifica per la scrittura alessia pura: incapacit a leggere per disconnessione visuo-verbale - Afasie sottocorticali: danni al talamo e ai nuclei della base deficit semantico con rapido recupero. Croniche lasciano qualche deficit semantico. NB: Lemisfero destro sembra importante per il linguaggio figurato e le metafore (Bottini) Capitolo 15: Dislessie e disgrafie acquisite DISLESSIE O ALESSIE ACQUISITE In generale unincapacit di lettura che di solito si mostra per danno allemisfero sinistro. Alessia incapacit di assegnare il suono Sintomi che possono presentarsi insieme incapacit di assegnare il significato o separatamente NB: Dissociazione tra lettura di materiale alfabetico e numerico (codice arabo) Alessia pu essere: per lettere, per parole o per frasi (forme anche dissociate) Approccio Associazionistico Dejerine 1892: Interruzione del giro angolare sinistro alessia con agrafia Isolamento del giro angolare dalle zone visive occipitale alessia pura Lichtheim 1885: Lettura per trasformazione da immagine visiva a immagine uditiva. Lettura ad alta voce con un passaggio diretto tra vista e parola Scrittura: immagine uditiva, immagine visiva, centro motorio Benson 1979: 1) Alessia parieto-temporale: alessia con agrafia NO lettura ad alta voce, comprensione di lettere e parole, lettura numeri e associata con una agrafia parallele allalessia SI copiatura scritta 2) Alessia occipitale: alessia pura NO lettura ad alta voce di parole, passaggio dal corsivo al maiuscolo SI lettura numeri, scrittura spontanea e su dettatura 3) Alessia frontale o terza alessia: alessia letterale negli afasici Broca Incapacit di pronunciare le singole lettere scritte Marshall e Newcombe 1973: Due tipi di errori nellalessia. 1. Ortografici o fonologici alessie SUPERFICIALI 2. Semantici alessie PROFONDE

Neuropsicologia

-10-

Marco Buzzi

Approccio cognitivo A) Modelli a doppia via: - Il lessico di entrata visivo (LEV) permette di capire se la parola conosciuta o meno. - Il sistema semantico contiene le rappresentazioni del significato corrispondente. - Nel lessico in uscita fonologico (LUF) sono rappresentate le fonologie corrispondenti. - possibile un accesso diretto dal LEV al LUF senza passaggio semantico. - La conversione scritto-suono automatica non richiede conoscenze lessicali. B) Modelli per analogia lessicale: esiste un sistema unico dove la fonologia delle non parole viene assemblata per analogia lessicale di parole conosciute. C) Modelli computazionali: simulazioni di modelli fonologici di lettura al computer che per non spiegano molti casi clinici.

PAROLA SCRITTA SISTEMA DI ANALISI VISIVA

LESSICO DI ENTRATA VISIVO (LEV) CONVERSIONE SCRITTO-SUONO

SISTEMA SEMANTICO LESSICO DI USCITA FONOLOGICO (LUF)

BUFFER FONEMICO PAROLA DETTA

Procedura lessicale

Procedura fonologica

Classificazione dei disturbi acquisiti di lettura (alessie) DISLESSIE CENTRALI: Dislessia profonda: NO lettura di non-parole SI parafasie e errori di lettura delle parole Dislessia diretta: NO comprensione SI lettura lessicale ma non semantica Dislessia fonologica: NO lettura di non-parole SI lettura di parole con senso Dislessia superficiale: SI parole e non-parole ma incapacit di assegnare significato a parole omofone e non omografe (la lingua italiana non presenta tali casi) DISLESSIE PERIFERICHE Dislessia pura: (lettura lettera per lettera) NO lettura globale indispensabile spelling Dislessia da NSU: errori di lettura nel lato della parola (o pagina) affetto da neglect (sinistro) Dislessia attenzionale: SI lettura singole lettere/parole NO lettura frasi/brani per poca attenzione DISGRAFIE O AGRAFIE ACQUISITE Aspetti centrali Modello di scrittura a due vie per il recupero di una parola dettata: 1) Procedura lessicale/semantica scrittura di parole familiari tramite il loro significato, passaggio indispensabile dal sistema semantico 2) Procedura non-lessicale/fonologica scrittura di parole sconosciute o non parole, utilizzo di un sistema di conversione scritto-suono senza lintervento del sistema semantico Aspetti periferici
Neuropsicologia -11Marco Buzzi

Passaggio da una rappresentazione grafemica astratta ad una sequenza di movimenti necessari per la scrittura della parola. 1 stadio selezione della forma allografica 2 stadio attivazione del corretto programma grafo-motorio 3 stadio dai pattern grafo-motori a istruzioni neuromuscolari Classificazione dei disturbi acquisiti di scrittura (agrafie) AGRAFIE CENTRALI: Agrafia lessicale: NO scrittura lessicale semantica SI via fonologica grafema-fonoma Agrafia fonologica: NO scrittura di non parole per via fonologica SI via lessicale semantica Agrafia profonda: NO scrittura di non parole SI paragrafie nelle parole Deficit di buffer grafemico: Incapacit di mantenere in memoria la rappresentazione grafemica astratta NO scrittura di parole lunghe AGRAFIE PERIFERICHE: Agrafia allografica: Errori maiuscola/minuscola, corsivo/stampatello Agrafia aprassica: Dovuta da aprassia per la scrittura Agrafia da neglect: Incapacit di scrivere il lato della parola o frase affetto da neglect Capitolo 16: Disordini neuropsicologici della memoria Classificazione della memoria MEMORIA A BREVE TERMINE - Fonologica (uditivo-verbale) - Visuo-spaziale 1) Memoria episodica (eventi) - Uditiva non verbale - Tattile-propriocettiva - Dolore ed emozioni 2) Memoria semantica - enciclopedia - parole, simboli - algoritmi Abilit Facilitazione Condizionamento Apprendimento non associativo (abituazione) [3) Memoria procedurale] MEMORIA A LUNGO TERMINE CONSAPEVOLE Esplicita/dichiarativa NON CONSAPEVOLE Implicita/non-dichiarativa

Disordini nella MLT: amnesia Amnesia retrograda: - per fatti famosi con assenza di amnesia - per fatti autobiografici anterograda I pazienti amnesici possono: - imparare: condizionamento, apprendimento motorio, facilitazione - essere inconsapevoli del proprio deficit: ANOSOGNOSIA - narrare vicende fittizie credendole vere: CONFABULAZIONE Interpretazioni: 1) Deficit di un MLT unitario: deficit di immagazzinamento: teoria del consolidamento della traccia, oblio pi rapido, deficit di codifica semantica o di codificazione visuo-spaziale (immagini mentali) deficit di richiamo deficit di utilizzazione del contesto spazio-temporale 2) Deficit di una componente specifica del MLT: deficit della memoria episodica deficit della memoria dichiarativa/esplicita Correlazioni anatomo-cliniche
Neuropsicologia -12Marco Buzzi

Amnesia: danni al circuito di Papez (Ippocampo [fornice] corpi mammillari [tratto mammillo-talmico] talamo anteriore giro del cingolo ippocampo) NB: I correlati neurali per la memoria implicita sono diversi da quelli per la memoria esplicita! Esistono alcuni tipi di amnesici tipici: - Amnesia retrograda selettiva - Amnesia globale transiente - Amnesia circostanziale Disordini nella MBT Deficit MBT visuo-spaziale sistema visuo-spaziale: parietale postero-inferiore destro sistema visivo: posteriore sinistro Deficit MBT uditivo-verbale (dissociata non verbale) lesione parietale postero inferiore sinistra Capitolo 17: Le agnosie AGNOSIA: Incapacit di riconoscimento limitata ad un singolo canale sensoriale, non spiegabile con dei disturbi percettivi elementari. DEFICIT PERCETTIVI Cecit corticale Lesione bilaterale completa delle radiazioni ottiche e della scissura calcarina Perdita completa della visione, conservazione del riflesso alla luce, ridotto voltaggio o assenza del ritmo alfa EEG nelle derivazioni occipitali, in qualche caso anosognosia e sindrome confusionale amnesica (fenomeno transitorio) Disordini di percezione del movimento Lesione simmetrica sulla superficie laterale degli emisferi coinvolge le intere aree 37 e 19 e la sostanza bianca sottogiacente (area V5) Il paziente non vede il movimento degli oggetti ma li vede prima in un posto poi in un altro Disordini della visione in profondit Lesioni bilaterali occipito-parietale Labolizione completa della visione di profondit implica lalterazione di molteplici meccanismi quindi raramente si presenta in forma isolata. AGNOSIE VISIVE Agnosie per gli oggetti - Agnosia appercettiva NO elaborazione delle caratteristiche dello stimolo - Agnosia associativa NO associazione tra stimolo e rete semantica corrispondente - Afasia ottica NO denominazione degli stimoli visivi mentalmente riconosciuti 1. Agnosie appercettive: agnosia per le FORME, agnosia INTEGRATIVA, agnosia da COMPROMISSIONE DELLA RAPPRESENTAZIONE INTERNA 2. Agnosie associative: NO denominazione stimolo, riproduzione gesto, categorizzazione semantica, risposta a domande su attributi semantici dello stimolo 3. Afasia ottica: deficit di denominazione limitato a stimoli presentati per la via visiva Prosopoagnosie Incapacit di riconoscere le persone dai loro volti quando le si riconosce mediante la voce Due tipi: appercettiva (volti sconosciuti: assemblare caratteristiche del volto) e mnestica (volti noti) NB: Riconoscimento inconscio dei volti non riconosciuti esplicitamente Disturbi nel riconoscimento dei colori: Sia a livello retinico che corticale i colori sono elaborati da strutture indipendenti da quelle impegnate nella elaborazione della forma e del movimento. Acromatopsia: Il paziente lamenta di non riuscire a vedere i colori (mondo in bianco e nero) o di vederli in modo non chiaro (rossastro, bluastro, ecc.) e fallisce le prove del senso cromatico Afasia per i colori (disconnessione visuo-verbale): Il paziente non pu denominare il colore che vede ma pu rispondere alla domanda, posta verbalmente, circa il colore di un oggetto noto (es. rana o ciliegia) e pu colorare nella giusta tonalit una figura vuota.
Neuropsicologia -13Marco Buzzi

 Amnesia per i colori (lesione memoria dei colori): Il paziente non in grado di rispondere verbalmente a domande sul colore di oggetti noti e neppure colorare in modo corretto figure vuote. AGNOSIA TATTILE Incapacit di riconoscere un oggetto per via tattile in assenza di disturbi superficiali. - Se il paziente distingue le caratteristiche sensoriali delloggetto ma non ne riconosce la forma soffre di morfoagnosia: generalmente associata a disturbi di orientamento spaziale. - Se il paziente riconosce anche la forma ma non sa denominarlo e non ne descrive neppure correttamente le funzioni soffre di agnosia tattile. - Se il paziente dimostra, attraverso una descrizione verbale o prove di pantomime di aver riconosciuto loggetto soffre di afasia tattile. Capitolo 19: Laprassia Il paziente affetto da aprassia non riesce ad eseguire un gesto richiesto dallesaminatore, bench non abbia difetti superficiali di moto, senso o coordinazione. APRASSIA IDEATIVA (AI): Incapacit di rappresentarsi il gesto da compiere (cosa fare?) IDEO-MOTORIA (AIM): Incapacit di tradurre la sequenza motoria che si ha in mente in un corretto programma neuromuscolare (come fare?) Modello di Liepmann Secondo il modello di LIEPMANN lemisfero sinistro sarebbe responsabile delle funzioni gestuali. Liepmann ipotizza lesistenza di engrammi cinestesico innervatori (ECI) cio di memorie dei comandi motori e delle rispettive sensazioni propriocettive che vengono attivati in blocco quando il paziente esegue un gesto abituale. Se si tratta di un gesto nuovo o insolito il paziente sceglie fra singoli ECI o complessi di ECI gi costituiti e decide la successione con cui attivarli. Questa procedura coinvolge i processi attentivi e lascia spazio a una possibile modifica del piano. Se il deficit riguarda la capacit di richiamare alla memoria gli ECI si tratta di una AI, se riguarda la capacit di organizzarli fra loro di una AIM Il suo modello prevede tre possibili localizzazioni lesionali: 1. sostanza bianca al di sotto del giro sovramarginale (connette le regioni posteriori della corteccia con larea premotoria) 2. lesione parietale sinistra (aprassia in entrambi gli arti) 3. lesione del lobo frontale (spesso con emiplegia a destra e aprassia a sinistra) APRASSIA IDEO-MOTORIA (Paziente che sa come usare un oggetto ma non riesce a farlo) Sede delle lesioni: Parietali: danno luogo pi frequentemente a forme di aprassie rispetto ai danni frontali Callosali: generalmente AI, arti omolaterali allemisfero dominante Sottocorticali: nuclei anteriori del talamo, nucleo lenticolare e Putamen posteriore Lo schema di Liepmann viene modificato (nel 1965 da Geschwind): Un centro prassico si troverebbe nel lobulo parietale di sinistra e riceverebbe informazioni circa il movimento da effettuare dalle diverse modalit sensoriali (informazioni verbali, visive e/o tattili) dai lobi temporale, occipitale e/o parietale. Lordine per attuare il piano motorio corrispondente viene trasmesso dal centro prassico allarea premotoria laterale (APL) sinistra. LAPL di sinistra invia segnali allarea motoria supplementare (AMS) e in parte anche direttamente allarea motoria primaria dello stesso lato per la guida dei movimenti dellarto destro Attraverso il corpo calloso lAPL di sinistra invia informazioni allAPL di destra (anche se si ipotizza che riceva informazioni dal centro prassico anche attraverso vie piu
Neuropsicologia -14Marco Buzzi

dirette, dal lobulo sinistro), il quale a sua volta le manda allAMS e allAM omolaterali per la guida dei movimenti dellarto sinistro. APRASSIA IDEATIVA (Paziente che non sa cosa fare) Sono state fatte diverse ipotesi prima di accettare lidea che lAI fosse una patologia specifica: - AI dipende dalla demenza, dallagnosia o una forma molto grave di AIM: tutte smentite Alcuni autori propongono che alla base del deficit aprassico ideativo vi sia una sorta di amnesia duso, la perdita della conoscenza della funzione degli oggetti. La lesione dellAI in genere attribuita alle regioni posteriori: incrocio temporoparietooccipitale dellemisfero di sinistra (o comunque dellemisfero dominante). NB: Un sintomo caratteristico quello della MANO ALIENA: la mano controlaterale allAMS lesa perde la propria autonomia e finisce per comportarsi in disaccordo con laltra, imitandola, anche contro la volont del soggetto, come se ubbidisse ad altri. Il fenomeno si spiega con il fatto che le AMS di ciascun lato inviano ordini anche alle aree motorie del lato opposto, anche se queste informazioni vengono generalmente inibite: la mano priva di AMS agirebbe secondo i programmi motori attivati dallAMS rimasta integra, cosicch larto controlaterale allarea danneggiata tende a muoversi in modo speculare allaltro. La sezione del corpo calloso ripristina la coordinazione bimanuale. ALTRE APRASSIE APRASSIA DEL TRONCO Prove di Geschwind sullindipendenza dellaprassia per le zone assiali rispetto agli arti APRASSIA ORALE (bucco-facciale) Incapacit di parlare su richiesta quando mantenuto leloquio spontaneo. Dissociazione dellapparato bucco-facciale rispetto alle altre aree motorie. Capitolo 22: Negligenza spaziale unilaterale Generalmente causata da un danno nellemisfero destro la NSU sinistra una alterata rappresentazione del contenuto del lato sinistro dello spazio. Manifestazioni cliniche I sintomi possono riguardare tutte le modalit sensoriali e la sfera motoria e possono comparire isolatamente (raro) o associati in modo e gravit differenti. Il paziente: - anche quando gli arti non sono paretici possibile che non li usi - pu mostrare (in fase acuta) una deviazione degli occhi e del capo verso il lato della lesione - non si orienta perch perde il riferimento spaziale per la parte dellambiente alla sua sinistra. - percepisce il centro di una linea orizzontale come spostato pi o meno a destra e non legge la parte sinistra delle parole o delle frasi - ha difficolt a toccare con la mano destra parti sinistre del suo corpo anche a occhi chiusi - dislocazione a destra di uno stimolo acustico dicotico (modalit uditiva) - difetti nella rappresentazione mentale di un lato dello spazio esterno al SNC Fenomeni connessi alla NSU: Estinzione: uno stimolo interessante una qualsiasi modalit sensoriale nel lato opposto a quello della lesione cerebrale pu determinare una risposta del paziente quando viene somministrato isolatamente ma non quando viene applicato contemporaneamente ad un altro somministrato in una zona dellaltro lato. Allochiria: uno stimolo applicato in una determinata posizione dello spazio controlesionale viene riferito dal paziente alla posizione simmetrica dello spazio ipsilesionale. Anosognosia
Neuropsicologia -15Marco Buzzi

 Somatoparafrenia: produzione di rappresentazioni deliranti concernenti il lato opposto dello spazio corporeo e/o extracorporeo. In alcuni casi pu arrivare a sostenere che gli arti del lato controlesionale non gli appartengano e pu arrivare a provare repulsione contro di essi, a chiedere che vengano rimossi e ad esercitare violenza contro di essi (misoplegia). Anosodiaforia: atteggiamento noncurante nei confronti di una eventuale emiplegia. LESIONE: le forme pi gravi sono quasi sempre osservabili in cerebrolesi destri, come confermano dati relativi allapplicazione di elettroshock unilaterale e iniezione intracarotidea di barbiturici. Le regioni generalmente danneggiate in caso di NSU sono: Lobulo parietale inferiore Talamo e gangli della base (se associati a riduzione del flusso ematico ipsilaterale) Lobo frontale Interpretazioni della sindrome del NSU Esistono diverse interpretazioni di questa sindrome, raggruppabili in 3 categorie: 1) Interpretazioni incentrate in livelli elementari di attivit nervosa centrale Questa interpretazione fa riferimento a un disordine che compromette la captazione di stimoli provenienti dallambiente esterno (e diretti al sistema nervoso centrale) 2) Interpretazioni attenzionali Le interpretazioni attenzionali comprendono tra gli altri 3 modelli: I. MODELLO DI KINSBOURNE Kinsbourne postula lesistenza di 2 vettori attenzionali antagonisti, uno dipendente dallattivit dellemisfero destro e diretto verso lo spazio sinistro, laltro, pi forte, dipendente dallattivit dellemisfero sinistro e diretto verso il lato opposto. Osservazioni condotte su soggetti sani confermerebbero il prevalere della forza del vettore che dirige lattenzione verso lo spazio destro. In questo caso lesioni allemisfero sinistro avrebbero effetti meno evidenti perch il vettore rimasto indenne fisiologicamente pi debole di quello leso, mentre lesioni allemisfero destro farebbero venire a mancare lopposizione a un vettore che prevaleva gi in condizioni normali per cui lattenzione sarebbe ancor pi gravemente sbilanciata. II. MODELLO DI HEILMAN Heilman ritiene che ciascun emisfero sia dotato di un proprio sistema attenzionale costituito da un circuito reticolo talamo limbico. Il sistema attenzionale dellemisfero destro copre tutto lo spazio, quello dellemisfero sinistro solo met. In questo modo si spiegherebbe il motivo per cui lesioni allemisfero destro provocano disturbi molto pi gravi. Il modello non spiega per il motivo per cui spesso, anche per quanto riguarda lato ipsilaterale alla lesione, i processi attentivi non siano perfettamente conservati. III. MODELLO DI RIZZOLATI Rizzolati ha compiuto uno studio sul cervello delle scimmie e ha osservato che, in una delle aree in cui riconoscibile una delle mappe dello spazio egocentrico la cui lesione provoca fenomeni di NSU, la maggior parte dei neuroni (il 68%) ha un campo recettivo bilaterale (mentre solo il 29% ha un campo recettivo esclusivamente controlaterale e un 3% addirittura solo ipsilaterale). I campi recettivi bilaterali sono a cavallo della regione centrale dello spazio (e hanno una variabile estensione orizzontale), in questo modo in caso di lesione di un emisfero i processi di attenzione risultano compromessi in TUTTO lo spazio egocentrico, ma con un gradiente di gravit che va da un massimo nel territorio pi periferico dellemicampo controlaterale alla lesione a un minimo nel territorio pi periferico dellemicampo ipsilaterale alla lesione. Questo modello in accordo con i sintomi manifestati dai pazienti, nei quali anche lattenzione verso il lato ipsilaterale alla lesione spesso non perfettamente conservata (vedi estinzione stimolo entro il campo visivo ipsilesionale).
Neuropsicologia -16Marco Buzzi

3) Interpretazioni rappresentative Le interpretazioni rappresentative si basano sullesistenza di rappresentazioni mentali fra le quali ci sarebbero anche uno schema corporeo e uno schema per lo spazio esterno, i quali verrebbero danneggiati in caso di NSU. Le prime interpretazioni in questo senso sono state formulate gi nel 1913 da Ziegler e i dati raccolti negli ultimi 15 anni confermano lesistenza di un disturbo nella rappresentazione di questi schemi sia quando il loro contenuto deriva dalla memoria a lungo termine sia quando deriva da quella a breve termine. In realt non esiste una contrapposizione fra interpretazioni attenzionali e rappresentative, i processi attentivi infatti possono anche venire considerati necessari alla generazione delle immagini mentali, per cui la NSU potrebbe essere intesa come un disordine attenzionale che comporta una inadeguata generazione del lato controlesionale di una rappresentazione mentale. Negligenza spaziale altitudinale Fenomeni di negligenza spaziale sono stati rilevati in pazienti affetti da lesioni cerebrali bilaterali: cos come negligenza spaziale sinistra o destra pu essere causata, rispettivamente, da lesione dellemisfero destro o di quello sinistro, negligenza altitudinale superiore o inferiore potrebbe essere causata da lesioni bilaterali, a seconda della loro localizzazione, rispettivamente inferiore o superiore, nei distretti posteriori dellencefalo. Dischiria Questa parola viene dalla parola greca cheir=mano che per estensione significa anche lato. Se si associano gli aspetti produttivi, cio quelli riguardanti la somatoparafrenia, a quelli deficitari, cio la mancanza di attenzione verso un lato dello spazio o del corpo, il termine dischiria quello che meglio si adatta a definire la sintomatologia dei pazienti. Implicazioni per le Scienze Cognitive La struttura delle rappresentazioni mentali stata a lungo oggetto di dibattito tra quanti sostenevano che avesse una natura proposizionale (di tipo verbale, simbolico) e quanti sostenevano avesse una natura di tipo analogico, che vi fosse cio una relazione di corrispondenza tra la rappresentazione e le strutture cerebrali che la generano, analoga alla relazione topologica tra oggetto percepito e attivit nervosa percepente. La NSU offre una prova neurobiologica in favore del carattere analogico delle rappresentazioni mentali. Capitolo 24: Neuropsicologia dellattenzione Introduzione Lattenzione una funzione che regola lattivit dei processi cognitivi filtrando le informazione provenienti dallambiente allo scopo di emettere risposte adeguate. Lattenzione pu essere vista come componente della coscienza, il suo presupposto necessario, infatti per essere cosciente di un oggetto nello spazio devo porre lattenzione su quelloggetto. A questo proposito Moruzzi e Magoun (1949) osservano limportanza della formazione reticolare ascendente del tronco encefalico sui meccanismi dellarousal (inteso come attivazione fisiologica necessaria alla vigilanza, quindi anche allattenzione). Lattenzione anche un requisito fondamentale per la sopravvivenza: se non localizzo i pericoli non li posso evitare, pi in generale la localizzazione di tutti gli stimoli ambientali (non solo quelli pericolosi) legata al funzionamento dei sistemi attenzionali. Tre sono quindi le principali funzioni attenzionali: 1) Selezione degli stimoli, quindi filtraggio 2) Localizzazione degli stimoli, necessaria per poter arrivare anche al loro riconoscimento 3) Presa di coscienza, loggetto o levento verso la quale si sposta disponibile al recupero conscio Lorientamento dellattenzione pu essere: Endogeno: elicitato da stimoli esterni (automatico) Esogeno: elicitato da stimoli interni (volontario/cosciente)
Neuropsicologia -17Marco Buzzi

Esplicito: seguito/caratterizzato da movimenti degli occhi e/o del capo Implicito: senza movimenti corporei finalizzati allallineamento allo stimolo Lindagine sperimentale viene effettuata con il paradigma di Posner. I diversi tipi di ATTENZIONE: AROUSAL: attivazione fisiologica che stimola la vigilanza sensoriale e motoria agli eventi ambientali (influenzata dal livello di attivazione del sistema reticolare attivante) AUTOMATICA: permette di produrre risposte immediate senza preliminare analisi consapevole delle informazione che provengono dallambiente CONTROLLATA: permette lesecuzione di processi mentali consci SELETTIVA: consente di selezionare uno stimolo fra diversi stimoli, presuppone uninibizione delle informazioni non rilevanti (paradigma di Stroop). Deficit in questo tipo di attenzione comportano unincapacit di controllare interferenze provenienti dallambiente con conseguente allungamento dei tempi di reazione. DIVISA: permette di rispondere in modo simultaneo a pi richieste ambientali o monitorare pi informazioni contemporaneamente e/o disporre pi risposte comportamentali. Deficit non permettono di stabilire la corretta priorit, di controllare contemporaneamente pi attivit, impediscono di rispondere con prontezza e flessibilit a eventuali cambiamenti nella situazione ambientale ridistribuendo opportunamente la disponibilit attentiva. SOSTENUTA (o concentrazione): capacit di mantenere un adeguato livello attentivo per tutto il tempo necessario a completare un azione prolungata. Teorie del filtro attentivo: pi o meno precoce? La teoria del filtro di Broadbend postula lesistenza di un filtro che opera una selezione molto precoce determinata dalle caratteristiche fisiche degli stimoli stessi: solo quelli desiderati passano dalla memoria iconica a quella a breve termine, gli altri non sono pi disponibili neppure per un semplice rilevamento. La teoria del filtro modificata di Normann (e di Deutsch & Deutsch) postula invece che la selezione avvenga dopo che stato effettuato il riconoscimento dello stimolo e che sia quindi un po meno precoce. Secondi Fodor i moduli elaborano automaticamente gli input per i quali sono predisposti, ma i processi generali di controllo possono inibire la loro attivazione. Secondo la teoria premotoria dellattenzione la preparazione di un movimento verso una determinata posizione (saccade oculare) comporta necessariamente uno spostamento dellattenzione verso loggetto stesso. Lattenzione sarebbe quindi collocata a livello delloutput e non dellinput Diversi esperimenti sembrano avvalorare la tesi secondo la quale i meccanismi di selezione degli stimoli opererebbero a un livello molto precoce, come quelli ottenuti tramite ERP. Il Pulvinar Lorigine di questi effetti attenzionali nel PULVINAR, una struttura talamica particolarmente sviluppata nelluomo. PERCORSO: Lobo frontale corteccia parietale posteriore pulvinar dorso-mediale pulvinar laterale corteccia visiva: secondo LaBerge il pulvinar amplifica un bias preferenziale per quella parte del campo visivo a cui si deve prestare attenzione. Processi automatici e controllati Lattenzione pu venire spostata automaticamente o volontariamente. Tuttavia ci sono dati empirici che mostrano che in molti compiti i due tipi di processi rappresentano un continuum piuttosto che una dicotomia. ESISTE UN SISTEMA ATTENZIONALE SPECIFICO? I correlati cellulari dellattenzione, quindi la sede nervosa dei processi di attenzione selettiva vengono indagati principalmente analizzando la frequenza di scarica di singoli neuroni in animali
Neuropsicologia -18Marco Buzzi

svegli sottoposti a compiti attenzionali, ma anche analizzando i dati ricavati dallosservazione del comportamento di pazienti che hanno subito lesioni cerebrali e di animali sottoposti ad ablazione sperimentale. Sono stati individuati meccanismi implicati nella selezione delle informazioni sia a livello sottocorticale che a livello corticale, soprattutto per quanto riguarda lattenzione visiva, che stata la pi studiata. Le basi sottocorticali dellattenzione visiva: Collicoli superiori (CS): gli strati superficiali contengono neuroni che rispondono selettivamente a stimoli visivi e che sono disposti in maniera retinotopica con una rappresentazione dellemicampo visivo controlaterale. Pulvinar: nelle porzioni laterali e inferiori ci sono neuroni che ricevono input diretto dai CS, le cui risposte a stimoli visivi aumentano prima di un movimento saccadico, mentre nella porzione dorso mediale del pulvinar laterale (PDM) esistono neuroni che mostrano un enhancement effect anche se lanimale presta attenzione implicita ad uno stimolo periferico. Gangli della base: si tratta dei nuclei sottocorticali che comprendono il nucleo caudato e putamen (striato), il globo pallido e la substanzia nigra (pars reticolata: SNpr). La SNpr si ritiene abbia funzioni sia attenzionali che mnemoniche e che quindi sia responsabile di saccadi non elicitate dal sistema sensoriale. La sua funzione quella di inibire nel CS i movimenti saccadici. Le basi corticali dellattenzione visiva necessario tenere presente che gli stimoli visivi vengono elaborati seguendo due vie distinte a seconda che si tratti dellanalisi della posizione e/o del movimento dello stimolo nello spazio, oppure dellanalisi del colore e della forma dettagliata dello stimolo stesso: La VIA DORSALE (detta anche occipito-parietale) la via del dove, comprende il sistema magnocellulare (M), quindi larea V5, denominata anche MT (perch in alcune scimmie localizzata nel lobo medio temporale) nel lobo parietale (che riceve input dallarea V3, V2 e direttamente dallo strato IVB della V1) che proietta allarea MST, dove si trovano anche cellule selettive per movimenti radiali e circolare oltre che per i movimenti lineari come nella V5. Nel lobo parietale posteriore, nelle profondit del solco intraparietale, si trova unarea denominata VIP, direttamente connessa a MT e nella cui porzione laterale si trova unarea detta LIP, dove esiste una convergenza anatomica fra sistema dorsale e ventrale (la VIP ha anche connessioni con gli strati profondi del CS, quindi si pensa abbia relazioni con i movimenti oculari). La VIA VENTRALE (detta anche occipito-temporale) la via del che cosa , comprende il sistema parvocellulare (P), quindi larea V4 nel lobo temporale (che riceve input da V3 e V2) dove si trovano neuroni sensibili sia al colore che alla forma e che proietta allarea IT, importante per la percezione visiva di forme astratte, per la memoria e dove si trovano neuroni che rispondono alle facce. IL MODELLO DI POSNER Rappresenta una soluzione di compromesso tra lipotesi di un sistema attenzionale unico o caratterizzato da operazioni di selezione separate. Prevede lesistenza di 3 sistemi attenzionali diversi in parte interdipendenti: 1) Il PAS (Posterior attenzional System): comprende la corteccia parietale posteriore, i nuclei talamici ad essa connessi come il pulvinar e il nucleo reticolare, il collicolo superiore. Ha come sorgente prevalente di input la via dorsale. Permette di dirigere lattenzione su porzioni dinteresse dello spazio circostante (metafora lente di ingrandimento). Se il fuoco dellattenzione deve spostarsi su nuove zone avviene unoperazione di selezione spaziale a 3 stadi che comprende un disancoraggio (corteccia parietale) seguito da un movimento dellattenzione (eseguito dal CS) e quindi un ancoraggio in una nuova sede (eseguito dal pulvinar). Questa operazione di selezione fa
Neuropsicologia -19Marco Buzzi

in modo che la via ventrale sia attivata dagli oggetti dinteresse e non dalla moltitudine di stimoli presenti. 2) LAAS (Anterior Attenzional System): comprende aree della corteccia prefrontale mediale, inclusa la corteccia cingolata anteriore e larea supplementare motoria. un sistema deputato alla rilevazione dello stimolo appropriato per lesecuzione di un compito. Lo stimolo infatti deve essere mantenuto nella memoria di lavoro per essere correttamente riconosciuto, scelto sulla base delle aspettative del soggetto, e perch possano venire attivati (eventuali) piani motori di risposta allo stimoli. Il giro del cingolo responsabile del monitoraggio dei diversi attributi dello stimolo. LAAS quindi responsabile dellesperienza conscia circa lo stimolo. 3) Il SISTEMA DI VIGILANZA: lega fra di loro attenzione, esperienza conscia e AAS con le connessioni fra le vie noradrenergiche originanti dal locus ceruleus e la corteccia cingolata anteriore. una funzione di base, senza la quale le altre due non potrebbero operare, infatti una lesione di queste strutture provoca unalterazione globale della coscienza. Sembra vi sia unasimmetria a favore dellemisfero destro.

Neuropsicologia

-20-

Marco Buzzi