relato de caso

A reabilitao funcional do membro superior de pacientes espsticos, ps Acidente Vascular Cerebral (AVC)
The Upper limb functional rehabilitation of spastic patients post stroke

Adriana Cristina Franco Thame1, Priscila Alves Pinho1, Bruneta Reys2, Adriano Conrado Rodrigues3
RESUMO
Objetivo. Essa pesquisa procura estabelecer parmetros para a elaborao de um protocolo de abordagem a pacientes espsticos ps Acidente Vascular Cerebral, para a reabilitao funcional do membro superior. Mtodo. Esta pesquisa foi desenvolvida em uma abordagem quali-quantitativa, exploratria e descritiva, a partir de uma reviso de literatura e o acompanhamento de um caso clnico, em um recorte de tempo de seis meses. Resultados. Como resultados, observamos a melhor percepo do membro superior acometido, bem como o uso desse membro em atividades bi manuais, o que refletiu diretamente em ganho de independncia e maior autonomia nas Atividades da Vida Diria, aferido pela ANOVA (Anlise de Varincia para Medidas Repetidas) da Medida de Independncia Funcional (MIF) nas trs etapas de avaliao, onde p= 0,01 (p<0,05). Concluso. Nesta pesquisa, o protocolo elaborado para estmulo do comportamento motor do membro superior da paciente, associado ao uso de Toxina Botulnica, mostrou-se eficiente, promovendo o ganho de mobilidade ativa e seletiva, alm da melhora no uso funcional do membro superior. Unitermos. Acidente Cerebral Vascular, Terapia Ocupacional, Hemiplegia, Aprendizagem, Movimento. Citao. Thame ACF, Pinho PA, Reys B, Rodrigues AC. A reabilitao funcional do membro superior de pacientes espsticos, ps Acidente Vascular Cerebral (AVC).

ABSTRACT
Objective. This research seeks to establish parameters for the development of a protocol to approach spastic patients post Brain Vascular Accident, for the functional rehabilitation of the upper limb. Method. This research was developed into a quality-quantitative approach, exploratory and descriptive, from a review of literature and monitoring of a clinical case in a cut of time of six months. Results. As a result, we observed that the better perception of the upper limb, and the use of this member in bi manual activities, reflecting directly to gain independence and better autonomy in Activities of Daily Living, which could be observed by ANOVA (Analysis of Variance for Repeated Measures) of Functional Independence Measure (FIM) in the three stages of assessment, where p = 0.01 (p <0.05). Conclusion. In this research, the stimulation protocol developed for the patient upper limb motor behavior, associated with Botulinum Toxin use, has proved efficient in promoting active and selective mobility gain, as well as improvement of the upper limb functional use . Keywords. Stroke, Occupational Therapy, Hemiplegia, Learning, Movement. Citation. Thame ACF, Pinho PA, Reys B, Rodrigues AC. The Upper limb functional rehabilitation of spastic patients post stroke.

Trabalho realizado na Universidade de Sorocaba, Sorocaba-SP, Brasil. 1. Graduanda em Terapia Ocupacional Universidade de Sorocaba, Sorocaba-SP, Brasil. 2. Terapeuta Ocupacional, Mestre em Educao UNISO, professora titular da Universidade de Sorocaba, Sorocaba-SP, Brasil. 3. Terapeuta Ocupacional, Mestre em Cincias da Reabilitao Neuromotora UNIBAN, professor titular da Universidade de Sorocaba, Sorocaba-SP, Brasil.

Endereo para correspondncia: Adriano Conrado Rodrigues R Francisca Jlia, 618/11 CEP 02403-011, So Paulo-SP, Brasil. Cel: (11) 7605-7092 E-mail: adriano_reab@yahoo.com.br Relato de Caso Recebido em:06/08/08 Aceito em: 13/02/09 Conflito de interesses: no

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INTRODUO O Acidente Vascular Cerebral (AVC), um acometimento caracterizado por dficit neurolgico, pode levar ao comprometimento dos movimentos corporais, espasticidade ou aumento do tnus muscular e incapacidade1. Os movimentos, como parte de um repertrio comportamental, so controlados pelos sistemas motores do encfalo e da medula espinhal, o que nos permite manter o equilbrio e a postura, mover nosso corpo, nossos membros e olhos, e nos comunicarmos por palavras ou gestos. Contrastando com os sistemas sensoriais, que transformam a energia fsica em sinais neurais, os sistemas motores traduzem os sinais em fora contrtil nos msculos, para produzir movimento1. Nesse contexto, a espasticidade - uma manifestao clnica decorrente da perda do mecanismo de controle do ato motor - leva a graus variados de dependncia nas atividades da vida diria (AVD)2. Para uma abordagem reorganizao do movimento, a Terapia Ocupacional aparece como uma rea da cincia biolgica relacionada diretamente com a sade dos seres humanos e seu comportamento motor. A sade engloba a condio social, o estado fsico e o estado mental do indivduo, e os terapeutas ocupacionais possuem a capacidade de atuar nestas diferentes reas de forma integral. Esta capacidade caracteriza a profisso - Terapia Ocupacional, frente s outras reas da sade3. Na Terapia Ocupacional, as atividades so constitudas como um campo prtico e reconhecidas como importante recurso de interveno. As atividades estabelecem um sistema de relaes que envolve a construo da qualidade de vida4. Assim, essa pesquisa tem como objetivo estabelecer parmetros para a elaborao de um protocolo de abordagem a pacientes espsticos, ps Acidente Vascular Cerebral, para a reabilitao funcional dos membros superiores, a partir da realizao de um estudo de caso de uma paciente vinculada clnica de Toxina Botulnica do Conjunto Hospitalar de Sorocaba; alm de determinar a influncia do uso da Toxina Botulnica na organizao do comportamento motor da paciente abordada, junto ao protocolo de reabilitao funcional do membro superior empregado, com a discusso e consideraes acerca dos resultados obtidos na reorganizao do comportamento motor e funcional do membro superior da paciente abordada. MTODO Relato de caso O experimento foi desenvolvido no Ncleo de Terapia Ocupacional da Universidade de Sorocaba, em parceria com o Conjunto Hospitalar de Sorocaba. Os procedimentos descritos neste estudo foram aprovados pelo comit de tica da Universidade de Sorocaba UNISO, Protocolo CEP N 036/07. Foi realizado o estudo de caso de uma pessoa do sexo feminino, 49 anos, destra, bancria (aposentada por invalidez), com diagnstico de Acidente Vascular Cerebral, tipo hemorrgico, acometendo a Artria Cartida Interna e seus ramos. A paciente foi abordada para o estudo com 2 (dois) anos de evoluo da doena, a partir da data do acometimento. O quadro motor inicial apresentava hemiplegia espstica direita, dependncia nas atividades da vida diria, e sem deformidades estruturadas. A paciente assinou o Termo de Cincia e Consentimento, concordando formalmente em participar do estudo. Para a coleta de dados e anlise do comportamento motor, foi elaborado a partir da reviso bibliogrfica, um protocolo de abordagem de tratamento para ser seguido pela paciente, com o objetivo de estmulo sensorial, motor e de funcionalidade. O resultado deste protocolo foi aferido pelas escalas validadas de avaliao Medida de Independncia Funcional (MIF) e Ashworth Modificada5. A paciente foi acompanhada em ambulatrio de reabilitao, uma vez por semana, com o emprego do protocolo em um recorte de 6 meses, associado ao uso de Toxina Botulnica ao final do quarto ms, na cadeia muscular flexora de cotovelo, punho e dedos. Os atendimentos tinham durao mdia de 60 minutos, onde as tcnicas para estmulo sensrio-motor Rood, Brunnstrom, Bobath e Kabat4, propostas pelo protocolo, foram aplicadas de forma nica ou associadas em sequncia (respeito aos parmetros fisiolgicos do comportamento motor), por meio de atividades elaboradas e empregadas de forma graduada, a partir das mais simples s mais complexas, considerando o quadro de evoluo da paciente e o padro de movimento apresentado. Para o estudo, foi exigida a presena de um cuidador para a continuidade/manuteno do trabalho em domiclio, bem como estmulo para maior autonomia e independncia nas Atividades da Vida Diria. Nesse processo, foi orientado pelos pesquisadores, que a troca de lateralidade para execuo das atividades poderia ser realizada.

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O emprego da Medida de Independncia Funcional (MIF) para avaliao da evoluo funcional da paciente foi realizado em trs etapas do estudo de caso: na avaliao inicial da paciente; aps quatro meses de evoluo em reabilitao, com o uso do protocolo elaborado para o estudo; e ao final do sexto ms, aps a aplicao da Toxina Botulnica e mais dois meses de participao no programa, com o uso do protocolo elaborado para o estudo. Um cuidador de referncia foi capacitado para continuidade do trabalho com a paciente em domiclio, e a mesma pesquisadora realizou a avaliao com a MIF nas 3 etapas da pesquisa. As variveis dependentes ou categorias da MIF foram consideradas para anlise do desempenho do voluntrio. Os dados obtidos nas avaliaes foram submetidos anlise estatstica utilizando-se o teste Anlise de Varincia para Medidas Repetidas (ANOVA). O resultado da escala Ashworth Modificada foi considerado para complemento do estudo da evoluo do comportamento motor, com a avaliao do tnus muscular do membro superior da paciente, em cada etapa de avaliao com a MIF. RESULTADOS As trs Medidas de Independncia Funcional (MIF), aplicadas durante o estudo de caso, foram 1=60; 2=86; 3=95 (Tabela 1). O aumento da pontuao total observada a cada Medida realizada, representa a melhora do quadro de independncia funcional da paciente, em uma escala que pode variar entre 18 e 126 pontos, sendo 18 considerada uma situao de dependncia total nas tarefas aferidas, e 126 a completa independncia. Para cada uma das 18 tarefas avaliadas pela MIF, o avaliador atribui uma pontuao que pode variar de 1 a 7, onde 1 significa dependncia total; 2 significa auxlio mximo para execuo da tarefa; 3 significa auxlio moderado para execuo da tarefa; 4 significa mnimo auxlio para execuo da tarefa; 5 significa auxlio no preparo ou superviso da tarefa; 6 significa independncia adaptada ou modificada na execuo da tarefa; e 7 significa independncia na execuo da tarefa. Na ANOVA observou-se relevncia na variao dos resultados (1=60; 2=86; 3=95), com p= 0,01 (Tabela 2). A relevncia na variao dos resultados das trs Medidas de Independncia Funcional realizadas, evidencia melhora significativa no quadro funcional da paciente. Os resultados das 3 aferncias com a Escala de Ashworth Modificada, realizadas ao longo do estudo de caso, mostram que, em relao ao quadro de espasticidade (hipertonia) a paciente evoluiu do nvel 4, na primeira avaliao (Rigidez em flexo), para o nvel 2, na segunda avaliao (Moderado aumento do tnus muscular na maior parte do arco de movimento, com os segmentos comprometidos facilmente movimentados), permanecendo neste nvel at a terceira avaliao, o que refletiu a adequao do comportamento motor (Tnus muscular), durante a abordagem pr-Toxina Botulnica e manuteno do quadro na fase ps-Toxna Botulnica (Quadro 1). DISCUSSO Nesta Pesquisa foram realizados estudos sobre o comportamento motor, responsvel pelas aes dos movimentos do nosso corpo, sob o enfoque da Terapia Ocupacional, atuando atravs de tcnicas de interveno baseadas nas abordagens de Rood, Bobath, Brunnstrom e Kabat, com o objetivo de reorganizao deste sistema e ganho funcional dos membros superiores4. Em situaes onde uma pessoa tenha que desenvolver habilidades motoras ou a reorganizao do sistema motor, duas caractersticas importantes devem ser consideradas. Primeiro, a aprendizagem no observada diretamente; o que se observa o comportamento. Segundo, inferncias acerca do aprendizado podem ser feitas a partir do comportamento observado6. Assim, existe a distino entre dois termos importantes: desempenho e aprendizagem. Desempenho pode ser definido como o comportamento observvel. O termo desempenho se refere execuo de uma habilidade em um determinado instante e numa determinada situao. Aprendizagem pode ser definida como uma alterao na capacidade da pessoa em desempenhar uma habilidade, que deve ser inferida como uma melhoria relativamente permanente no desempenho, devido prtica ou experincia6. Podemos considerar o aperfeioamento, a consistncia, a persistncia e a adaptabilidade, como caractersticas gerais do desempenho, na medida em que ocorre o aprendizado de habilidades. O desempenho aperfeioado se adapta a uma grande variedade de caractersticas do contexto de desempenho. Nunca desempenhamos uma habilidade em que todas as condies no contexto do desempenho sejam exatamente idnticas. Para o desempenho bem-sucedido de qualquer habilidade, necessrio

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Tabela 1. Medidas de Independncia Funcional nas avaliaes.
Data: Cuidados pessoais 1. Alimentao 2. Cuidados com a aparncia (higiene elementar) 3. Banho 4. Vestir parte superior do corpo 5. Vestir parte inferior do corpo 6. Asseio Controle esfncteres 7. Esfncteres vesical 8. Esfncteres anal Mobilidade/ transferncias 9. Cama, cadeira, cadeira de rodas 10. Vasos sanitrio 11. Banheiro/chuveiro Locomoo 12. Caminhar/ cadeira de rodas 13. Escadas Comunicao 14. Compreenso Visual Compreenso Auditiva 15. Expresso Verbal Expresso No verbal Cognio Social 16. Interao Social 17. Soluo de problemas 18. Memria Total da Medida de Indepncia Funcional 3 2 5 60 7 5 7 86 7 5 7 95 7 7 4 4 7 5 7 5 7 7 5 5 c cr 1 3 1 c cr 2 4 c cr 3 5 1 1 1 3 3 3 2 2 3 1 1 1 1 4 4 5 6 1 2 2 2 5 6 2 3 3 7 7 7 2 3 3 7 30/8/2007 6/12/2007 21/02/2008

adaptabilidade s alteraes das caractersticas pessoais, da tarefa e/ou do ambiente. Uma outra forma de inferir a aprendizagem a partir do desempenho analisa a caracterstica de persistncia do desempenho aperfeioado devido prtica da habilidade. A maneira mais comum de avaliar esta caracterstica aplicar um teste de reteno, com o desempenho do indivduo em uma habilidade j praticada6. Para tanto, um protocolo de estmulo para adequao do comportamento motor foi elaborado, e para avaliar a efetividade deste protocolo, foi realizado um estudo de caso, com um paciente vinculado clnica de Toxina Botulnica do Conjunto Hospitalar de Sorocaba, conforme a metodologia dessa pesquisa.

Anatomicamente, como descrito em literatura, a paciente apresenta envolvimento da circulao anterior do crebro (Artria Cartida Interna e seus ramos) o que leva a distrbios motores hemiplegia, e distrbios cognitivos - afasia4. Com o emprego do protocolo a paciente apresentou alterao do quadro neuro-motor, evoluindo de hemiplegia para hemiparesia. Estas alteraes foram avaliadas pela aplicao da Medida de Independncia Funcional (MIF), em um recorte de tempo pr-determinado. A MIF foi um instrumento sensvel para a mensurao dos dados da pesquisa, relacionados a evoluo funcional da paciente, uma vez que maior autonomia e independncia na vida diria est intimamente ligado ao desempenho e controle dos movimentos6.

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Tabela 2. Valores da Anlise de Varincia para Medidas Repetidas (ANOVA).
Grupo Coluna 1 / MIF 1 Coluna 2 / MIF 2 Coluna 3 / MIF 3 ANOVA Fonte da variao das 3 Medidas realizadas Entre grupos Dentro dos grupos Total SQ 40,33103 240,5214 280,8525 GL 2 58 60 MQ 20,16552 4,146921 F 4,862768 valor-P 0,011158 F crtico 3,155932 Contagem 21 20 20 Soma 60 86 95 Mdia 2,857143 4,3 4,75 Varincia 4,328571 4,326316 3,776316

MIF= Medida de Independncia Funcional; SQ= Soma de Quadrados; GL= Graus de Liberdade; MQ= Mdia Quadrada; F= Varincia; P= Probabilidade.

Mais especificamente, na fase de tratamento pr-Toxina, a Medida de Independncia Funcional (MIF) e a Escala de Ashworth Modificada (AM), aplicada na paciente, mostraram ganhos em relao independncia nas AVD, e adequao do tnus muscular. Nessa fase, a paciente apresentou evoluo do quadro motor do membro superior abordado, passando de hemiplegia para hemiparesia, com a dissociao ativa (reduzida por alterao de tnus muscular) dos movimentos articulares do Ombro e do Cotovelo. Houve ganho de funo bi-manual (sem dissociao ativa dos movimentos de punho e dedos do membro superior partico - auxiliar) para atividades propostas em terapia. A postura funcional da mo foi mantida com o uso de uma rtese de posicionamento palmar, confeccionada em material termo moldvel, para uso em alguns perodos do dia, e a noite, com o objetivo de inibir o padro flexor dos dedos, decorrente da espasticidade em cadeia muscular flexora7.
Quadro 1. Escala de Ashworth Modificada.
Resultado Escala de Ashworth modificada 1 - grau 4 Tempo de protocolo: 0 dias Resultado Escala de Ashworth modificada 2 - grau 2 Tempo de protocolo: 4 meses Aplicao de Toxina Botulnica (Msculos flexores de punho e dedos) Resultado Escala de Ashworth modificada 3 - grau 2 Tempo de protocolo: 6 meses

Aps o tempo determinado de aplicao do protocolo de estmulo do comportamento motor e funcional do membro superior, a paciente foi submetida aplicao de Toxina Botulnica (TB) realizada no Conjunto Hospitalar de Sorocaba (CHS) pela mdica Fisiatra de referncia. A TB foi aplicada na cadeia muscular flexora de cotovelo, punho e dedos do membro superior direito (acometido). Aps a aplicao, a paciente evoluiu com um quadro de neurite (inflamao dos nervos envolvidos neste processo de inibio neuro-sinptica), principalmente em polegar, acompanhado de dor intensa, e regresso do quadro motor, por imobilismo protetor, com punho e dedos em flexo e sub-luxao do ombro, pela diminuio do tnus muscular. Nessa fase, a avaliao da paciente sobre a influncia da Toxina Botulnica mostrou resultados compatveis com efeitos colaterais descritos pela empresa farmacutica responsvel, (neurite local e dor), situao observada em alguns pacientes. Aps quinze dias (perodo de maior ao mxima da TB no membro), e com a reduo do quadro lgico e a retomada do protocolo da pesquisa, a escala de AM demonstrou no haver evoluo no grau do tnus muscular, permanecendo igual ao final da fase pr-Toxina. Isso se d pelo fato de que no incio da aprendizagem motora, os nveis de desempenho variam muito na repetio de uma mesma ao, tornando-se mais semelhantes e estveis com o tempo, caracterizando o aprendizado motor, como observado na fase pr-Toxina Botulnica, onde houve maior tempo de emprego do protocolo. Em terapia, a paciente realizou atividades analisadas e empregadas para estmulos sensoriais e movimentos de flexo e extenso, abduo e aduo,

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rotao interna e externa do brao na articulao do ombro, e prono-supinao de antebrao, atravs das tcnicas propostas. Estas atividades foram orientadas para continuidade em domiclio, sob responsabilidade do cuidador. Como o desempenho motor aperfeioado ao longo do tempo, num dado instante a pessoa estar desempenhando uma certa atividade melhor que anteriormente, e, medida que a aprendizagem avana, o desempenho torna-se cada vez mais consistente6. Durante o recorte de tempo proposto para a pesquisa, a paciente apresentou evoluo do quadro motor, com dissociao dos movimentos sinrgicos de forma ativa ou ativa assistida (Kabat), porm, sem repercusso funcional para atividades uni manuais, pois no houve dissociao ativa dos movimentos de punho e dedos. Apesar de no apresentar funo uni manual, a paciente referiu ganho em relao percepo do brao como um todo (melhora sensorial), uso desse membro como auxlio para atividades bi manuais e melhora da auto-estima/sociabilidade, pois o membro que trazia uma sensao de peso, alheio ao corpo, passou a ser novamente utilizado. Nas atividades dirias, a paciente passou a fazer uso deste membro como auxiliar ao membro no acometido (funo bi manual), repercutindo em um quadro de semi-dependncia e maior autonomia nas AVD, conforme observado na ltima MIF realizada. Na organizao do comportamento motor, o movimento voluntrio ou ativo de um membro, precedido pela melhora sensorial, ou melhor percepo do mesmo1. A partir desta interao entre percepo e ao na execuo destas atividades, tm-se que a relao entre informaes do ambiente e a capacidade individual de captar e processar estas informaes podem ser determinantes no desempenho da ao e controle do movimento. Assim, a efetividade na execuo da ao ser limitada pela habilidade de auto-anlise do indivduo e anlise do ambiente em que a ao ocorrer, determinando problemas ou variveis a serem enfrentados em um processo de reabilitao do comportamento motor. A capacidade de gerar e controlar solues para estas variveis, determinar o desempenho do indivduo na realizao de suas atividades cotidianas8-11. A capacidade melhorada de desempenho, levando a perodos maiores ou mais estveis, e uma melhora relativamente permanente do mesmo, marcada por uma quantidade maior de persistncia, exigindo uma postura ativa/participativa do indivduo no processo de reabilitao6. O programa de reabilitao para um indivduo incapacitado consiste no empenho para aumentar a funcionalidade, prevenir deformidades e melhorar a qualidade de vida. Nesse sentido, o protocolo de abordagem utilizado, associado ao uso de rtese, treino das AVD em domiclio, aplicao de Toxina Botulnica, com consequente ganho de independncia, foi de encontro aos preceitos supracitados. Para que essas metas fossem alcanadas, a integrao entre os profissionais, ou seja, a equipe de sade envolvida no tratamento foi fundamental12. Esse processo se deu com o acompanhamento da paciente, em linguagem conjunta, nos servios de Fisiatria e Fisioterapia. A parceria da famlia ou cuidadores com os profissionais e com o processo de trabalho foi de grande importncia para a garantia da aderncia do paciente desse estudo, ao programa de reabilitao proposto. CONCLUSO Nesta pesquisa, o protocolo elaborado para estmulo do comportamento motor do membro superior da paciente, fundamentado a partir dos princpios das tcnicas de abordagem neuro-motora de Rood, Bobath, Brunnstrom e Kabat, e associado ao uso de Toxina Botulnica, mostrou-se eficiente, promovendo o ganho de mobilidade ativa e seletiva, alm da melhora no uso funcional desse membro, fatores esses precedidos pela melhora sensorial ou percepo do mesmo.

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