FISIOPATOLOGA DE LOS TRASTORNOS DE LA COAGULACIN

La hemostasia es el mecanismo que mantiene la fluidez de la sangre y la integridad de los vasos, evitando la perdida sangunea a travs de posibles defectos vasculares. Este proceso est constituido por tres mecanismos: Accin vascular: vasoconstriccin. Activacin plaquetaria: hemostasia primaria. Formacin del cogulo de fibrina: hemostasia secundaria. Una vez se ha producido el taponamiento de la lesin vascular, se debe poner en marcha la cuarta fase, el proceso de fibrinolisis, que elimina el cogulo. Adems, contamos con un sistema de anticoagulacin formado por elementos que actan como inhibidores fisiolgicos de los factores de la coagulacin .Cuando cualquiera de los eslabones que forman esta cadena se altera, se produce un trastorno de la coagulacin. Los podemos clasificar acadmicamente en dos grupos: trastornos de la coagulacin por defecto (ditesis hemorrgicas) y por exceso (estados de hipercoagulabilidad). Dentro de la ditesis hemorrgicas, se pueden clasificar segn la fase de la hemostasia que se encuentre alterada; de manera que, encontramos ditesis hemorrgicas de origen plaquetario, plasmtico, vascular y por hiperfibrinolisis

ESTUDIOS DE LABORATORIO Para realizar una aproximacin diagnstica a las ditesis hemorrgicas, contamos con una serie de estudios de laboratorio que nos ayudan a determinar en qu punto del sistema de coagulacin se encuentra la alteracin. Aunque existen mltiples estudios especficos, citaremos slo los ms sencillos y de uso ms habitual. Recuento de plaquetas: se realiza de forma automtica en los analizadores hematolgicos. Frotis sanguneo: visualizar las plaquetas para valorar su morfologa y descartar agregados. Tiempo de sangra o hemorragia/tiempo de obturacin (TO): valora la funcin plaquetaria. Clsicamente, el tiempo de hemorragia se ha medido a travs de la tcnica de Duke (corte de 0,5 cm de longitud y 1 mm de profundidad en el lbulo de la oreja, midiendo el tiempo que transcurre desde el comienzo de la hemorragia hasta que ceda) y la tcnica de Ivy (corte de 1 cm de longitud y de 1 mm de profundidad realizado en el antebrazo y con un manguito de presin en el brazo a 40 mmHg), pero resulta difcil
homogeneizar los resultados de estas tcnicas. Por este motivo, en la actualidad se utiliza el tiempo de obturacin, que se mide con el analizador de funcin plaquetaria PFA- 100 y utiliza sangre anticoagulada..

Tiempo de protrombina (TP): evala los factores que intervienen en la formacin

de tromboplastina extrnseca, protrombina y fibrinogeno. Se alarga por alteraciones en factores vitamina K dependientes (II, VII, IX, X), factor V y fibringeno. Tiempo de tromboplastina parcial (TTPa): informa sobre la actividad de los factores que intervienen en la formacin de la tromboplastina intrnseca. Se alarga en las alteraciones de los factores VIII, IX, XI, XII, precalicrena y quiningeno de alto peso molecular. Tiempo de trombina: evala la formacin de fibrina. Se alarga cuando existen alteraciones del fibringeno, hiperfibrinolisis o heparina. Otros: existen muchas otras pruebas diagnsticas y podemos cuantificar factores de forma especfica para evaluar su funcionalidad. DITESIS HEMORRGICAS DE ORIGEN PLAQUETARIO O PRPURAS PLAQUETARIAS Desde el punto de vista clnico, se caracterizan por manifestaciones hemorrgicas de carcter petequial en la piel, aunque pueden presentarse en casos ms graves con severos sangrados en mucosas (melenas, hematuria, etc.). Tambin, pueden aparecer hemorragias en cualquier otro rgano o sistema, condicionando sintomatologa muy diversa. Dentro de las pruebas de laboratorio, se identifican alteraciones del TO con TTPa y TP en lmites normales, si se trata de alteraciones plaquetarias puras. Trombopenias o prpuras trombopnicas: Se define trombopenia como una cifra de plaquetas por debajo de 100-150 x 103/mm3 Las posibilidades de hemorragia ante traumatismos mnimos aumentan si la cifra de plaquetas se encuentra entre 50-100 x 103/mm3 y cuando la cifra est por debajo de 20 x 103/mm3, existe un importante riesgo de sangrado espontneo. Se dividen en tres grupos: las trombopenias debidas a descenso de la produccin (Tabla I), las que aparecen como consecuencia de un aumento de la destruccin y, por ltimo, las que se deben a una alteracin de la distribucin plaquetar. Trombopenias por aumento de la destruccin plaquetar En la infancia, los procesos que causan trombopenia por este mecanismo son: Prpura trombocitopnica idioptica (PTI) Esta enfermedad se caracteriza por la presentacin aguda de prpura cutnea debido al descenso del nmero de plaquetas a nivel perifrico. La disminucin del nmero de plaquetas se debe a la unin de anticuerpos a la membrana plaquetaria; de modo que, se produce el secuestro y destruccin de stas en el sistema reticulohistiocitario. Es la causa ms frecuente, en nios sanos, de trombopenia de comienzo agudo en la infancia. Etiolgicamente, se considera una enfermedad de mecanismo inmunolgico idioptico. Pasadas entre una y cuatro semanas de una infeccin vrica comn, en algunos nios se produce la sntesis de un anticuerpo contra la superficie plaquetaria. De esta manera, los macrfagos esplnicos reconocen las plaquetas y son retiradas de la circulacin y destruidas. Prcticamente, se ha asociado con todos los virus que provocan procesos infecciosos comunes. La presentacin clsica es la de un nio entre 1 y 4 aos de edad que bruscamente presenta prpura y petequias generalizadas. Tambin, puede aparecer hemorragia gingival y de mucosas. En la mayora de los casos, se puede encontrar

el antecedente de una infeccin vrica banal entre 1 y 4 semanas antes de la aparicin del cuadro. El resto de la exploracin debe ser normal, la presencia de hepatoesplenomegalia nos har hacer diagnstico diferencial con otros procesos. El inicio insidioso, sobre todo en adolescentes, puede deberse a que se trate de una PTI crnica o a la manifestacin de una enfermedad sistmica. En la mayora de los casos, existe una resolucin completa del cuadro en los siguientes 6 meses a su presentacin. En menos del 1% de los casos, se desarrolla una hemorragia intracraneal. Entre un 10-20% de los nios que presentan PTI aguda evolucionarn a la forma crnica.Dentro de los datos de laboratorio, lo que esperamos encontrar es un descenso del nmero de plaquetas, incluso por debajo de 20.000/mm3. La hemoglobina,leucocitos y su frmula deben ser normales, aunque se puede encontrar un descenso de la cifra de hemoglobina si ha presentado sangrado importante. El examen de mdula sea se debe plantear cuando existen alteraciones en alguna de las otras series hematolgicas o se va a plantear el tratamiento con corticoides con el objetivo de descartar una leucemia encubierta; tambin, cuando el curso clnico es atpico o aparece una PTI crnica y refractaria. Cuando se realiza el aspirado medular, encontramos una mdula con abundante celularidad, con un nmero normal o elevado de megacariocitos de aspecto inmaduro. Tambin se recomienda realizar serologa viral (CMV, VEB, VIH, parvovirus) y estudios inmunolgicos. El modo, el momento y el tipo de tratamiento no estn claramente establecidos.Esto se debe a que no parece demostrada la variacin del curso clnico de 470 la enfermedad, y el nico objetivo es la Trombopenias por disminucin de la produccin de plaquetas Incluimos en esta seccin los trastornos de la coagulacin determinados por una alteracin en el nmero de plaquetas (plaquetopenias) o la funcin de las mismas (plaquetopatas). disminucin del riesgo de hemorragia intracraneal. Los tratamientos ms utilizados son las inmunoglobulinas inespecficas va intravenosa (IGiv) y los corticoides (prednisona oral) a dosis altas inicialmente, con disminucin progresiva en cuanto la cifra de plaquetas se aleja de las cifras con riesgo para hemorragia intracraneal. Segn el protocolo de la Sociedad Espaola de Hematologa Peditrica, la indicacin de tratamiento se establece sobre la base de una divisin en categoras, determinadas por la cifra de plaquetas y la aparicin de sntomas hemorrgicos. De manera que, recomienda: administrar IGiv con cifras de plaquetas inferiores a 20.000/mm3 y sntomas de sangrado (Grupo

I); si no existe sangrado, recomiendan corticoides orales (Grupo II); si las plaquetas estn entre 20-50.000/mm3 (Grupo III), observacin; y cifras superiores (Grupo IV), controles peridicos. El ingreso hospitalario se recomienda cuando las cifras de plaquetas son inferiores a 20.000/mm3. En los pacientes en que el cuadro se prolonga durante ms de seis meses, se habla de PTI crnica. Tambin, se divide en cuatro subgrupos, segn la cifra de plaquetas, y en funcin de ella, se plantea el tratamiento. Prpura trombopnica inducida por drogas En general, tiene una base inmune. Se desencadena por la formacin de un complejo antignico por la unin de un frmaco o algn metabolito a una protena; de esta manera, se elabora un anticuerpo frente a este complejo, que se ha unido a la superficie plaquetaria, produciendo su lisis. De este modo, actan mltiples medicamentos (heparina, frmacos antiepilpticos, isoniazida, digoxina, rifampicina, cefalosporinas, aspirina, quinina y quinidina, etc.). Prpuras postinfecciosas Los procesos infecciosos producen trombopenia por mltiples mecanismos. En algunas ocasiones, la trombopenia es consecuencia del consumo de plaquetas: CID, trastorno en el que tambin se consumen factores de coagulacin. Un caso especial es la trombopenia asociada a la infeccin por el VIH, que suele responder al tratamiento especfico con antirretrovirales y donde no est indicada la administracin de corticoides por la posibilidad de facilitar otras infecciones. Prpura postransfusional Entidad sumamente infrecuente en la edad peditrica. Se caracteriza por trombopenia que aparece aproximadamente una semana tras una transfusin sangunea compatible. La IGiv es eficaz para el tratamiento.

Prpuras inmunolgicas neonatales En este grupo, podemos incluir la trombocitopenia neonatal aloinmune y la trombocitopenia secundaria a PTI materna. Constituyen procesos infrecuentes con riesgo de manifestaciones hemorrgicas de gravedad variable. Prpura trombocitopnica trombtica (PTT) y sndrome hemoltico urmico (SHU) Estos trastornos consisten en dos microangiopatas trombticas, en las que el descenso del nmero de plaquetas se debe a la formacin de microagregados plaquetarios que obstruyen las arteriolas. Trombopenias por alteracin de la distribucin plaquetar En las situaciones en que aparece esplenomegalia, como pueden ser: hipertensin portal, talasemia mayor, enfermedad de Gaucher, etc., en las que aumenta el nmero de plaquetas en el bazo, se puede producir un descenso del nmero circulante de las mismas. A pesar del bajo nmero efectivo de plaquetas, no se aumenta su liberacin medular, ya que el estmulo de sntesis depende del nmero total. La mejora se produce con el tratamiento de la enfermedad causal, cuando es posible, y en los casos en que est indicada la esplenectoma, sta tambin mejora el cuadro. Plaquetopatas o prpuras trombopticas Cuadros mucho ms infrecuentes, debidos a alteraciones en la funcin plaquetaria. Clnicamente, se caracterizan por aparicin de: prpuras, petequias, hemorragias mucosas y sangrado gnito-urinario. En el laboratorio, encontraremos un tiempo de hemorragia/obturacin alargado con un nmero de plaquetas normal o discretamente disminuido (Tabla II). DITESIS HEMORRGICAS DE ORIGEN VASCULAR O PRPURAS VASCULARES Clnicamente, se caracterizan por la aparicin de petequias y equimosis en la piel, es menos frecuente la presentacin de hemorragias mucosas. PRPURAS VASCULARES HEREDITARIAS

 Telangiectasia hemorrgica hereditaria (enfermedad de Rendu-OslerWeber): trastorno hereditario (AD), en el que aparecen telangiectasias en piel y mucosas entre los 15-30 aos, y que aumentan de forma progresiva. El primer sntoma suele ser la epistaxis, otras veces debutan con hemorragia digestiva. Se debe hacer tratamiento local de las lesiones sangrantes y, en ocasiones, de la anemia secundaria al sangrado. Hemangioma gigante o sndrome de Kassabach-Merritt: malformacin vas- 471 Trombopatas congnitas Alteraciones de la adhesin plaquetaria Enfermedad de Bernard-Soulier Pseudo-von Willebrand Interaccin defectuosa plaquetacolgeno Alteraciones de la agregacin plaquetaria Tromboastenia de Glanzmann Alteraciones de la secrecin de grnulos Enfermedades de depsito vaco: grnulos densos o grnulos  Alteraciones del mecanismo de liberacin: defectos enzimticos Trombopatas adquiridas Insuficiencia renal crnica Hemopatas malignas Enfermedades autoinmunes Enfermedades hepticas Toxicidad medicamentosa TABLA II. Clasificacin de las trombopatas Incluyen aquellos sndromes en los que existe una alteracin vascular que condiciona una incapacidad de los vasos para desempear su papel en la hemostasia primaria. cular que origina una alteracin de la coagulacin por diferentes mecanismos: desencadena una coagulacin intravascular diseminada y plaquetopenia

que se instaura por un consumo de plaquetas en el seno del hemangioma. Sndrome de Ehlers-Danlos: alteracin del tejido conectivo que produce hiperlaxitud articular y prpura equimtica. Deficiente cicatrizacin de heridas. Pueden presentar aneurismas en grandes arterias, con el consiguiente riesgo. Es frecuente la asociacin de prolapso mitral. Existen 9 subtipos segn las diferentes protenas del colgeno afectas. PRPURAS VASCULARES ADQUIRIDAS Escorbuto Enfermedad carencial debida al dficit de vitamina C, que condiciona una alteracin en la sntesis del colgeno. Esto repercute en una alteracin en la pared de los vasos; de modo que, se producen prpuras petequiales y equimticas, con gingivitis hipertrfica hemorrgica y hematomas musculares y subperisticos. Mala cicatrizacin de las heridas. Prpuras infecciosas Se puede producir una lesin vascular directamente por el microorganismo o indirectamente por toxinas, mbolos spticos o inmunocomplejos. Gravedad muy variable, desde prpuras benignas hasta otras incluidas en el contexto de un cuadro de coagulacin intravascular diseminada (CID). Prpuras medicamentosas Debida a lesin sobre pared vascular, que puede ser inmune o no. Dentro de los medicamentos que pueden provocar este cuadro, encontramos: furosemida, hidrato de cloral, barbitricos, atropina, digoxina, indometacina, etc. Prpuras traumticas Cuando no se encuentra ninguna causa aparente para determinadas prpuras, se debe tener en cuenta la posibilidad de un traumatismo y de maltrato. ste puede establecerse fijndose en la edad del nio, la localizacin de las lesiones, la normalidad de los estudios de laboratorio y lo apoyaran la existencia de lesiones antiguas, como callos de fractura o cicatrices. Prpuras inmunolgicas Dentro de este grupo, la entidad ms importante es la prpura de SchnleinHenoch (PSH). Histolgicamente, se define como una vasculitis leucocitoclstica, con depsitos de IgA y de complemento en zonas lesionadas de los vasos. Se suele presentar en nios y adolescentes, aunque puede haber casos en la edad adulta. La edad media de aparicin es de 4 aos. Etiologa Se asocia con procesos infecciosos, aunque su mecanismo ltimo es desconocido. Se ha asociado a grmenes, como: streptococo -hemoltico del grupo A, Estafilococo, Shigella, micoplasma, varicela, sarampin o rubola; pero tambin con: picaduras de insecto, vacunas, medicamentos,etc. Se considera que el dao vascular se produce por la accin de inmunocomplejos formados por IgA. Clnica

Esto produce una afectacin sistmica con predominio lesional en piel, rin, intestino y articular. En la piel, es caracterstica la prpura palpable de predominio en extremidades inferiores. Su coloracin vara a lo largo del proceso. En la mayora de los casos, se desarrolla en varios brotes. El dolor clico suele ser el sntoma abdominal que refieren estos pacientes, consecuencia de isquemias transitorias de arteriolas intestinales. Con frecuencia, se acompaan de nuseas y vmitos y, en algunas ocasiones, de heces mucosanguinolentas. Pueden aparecer complicaciones, como invaginacin y perforacin secundaria. En las articulaciones,la afectacin es muy variable, desde leve dolor local hasta impotencia funcional. Se afectan ms frecuentemente la cadera y la rodilla. Los sntomas se deben a la afectacin de los tejidos periarticulares. El rin tambin es un rgano diana en casi el 50% de los nios que presentan este trastorno. En la mayora de los casos, consiste nicamente en una hematuria microscpica, pero puede aparecer un sndrome nefrtico y, en algunos casos, puede llegar a afectacin grave con insuficiencia renal crnica. Diagnstico Aunque el diagnstico es clnico, conviene realizar una determinacin analtica para valorar el nmero de plaquetas y hacer diagnstico diferencial con prpura por plaquetopenia. Las pruebas de coagulacin sern normales. El realizar una bioqumica srica permitira valorar la funcin renal. Tratamiento El tratamiento es fundamentalmente de soporte. Se recomienda reposo y la administracin de analgsicos (paracetamol) para aliviar las molestias. El dolor abdominal debe ser cuidadosamente evaluado por la posibilidad de aparicin de complicaciones. En casos de sntomas abdominales importantes, se indica tratamiento con corticoides (metilprenisolona).En los casos de glomerulonefritis,puede necesitar tratamiento con inmunosupresores o inmunoglobulina intravenosa. El edema agudo hemorrgico del lactante se describe como una vasculitis leucocitoclstica aguda de pequeos vasos. Existe discusin entre si constituye una entidad independiente o una variante de prpura de Schnlein-Henoch que se produce en lactantes. Se presenta de forma brusca con aparicin de placas purpricas grandes en forma de medalln en cara y extremidades, asocia edema doloroso en las manos y los pies. La afectacin visceral es excepcional. El tratamiento es sintomtico. DITESIS HEMORRGICAS DE ORIGEN PLASMTICO Encontraremos alterados aquellos estudios de laboratorio que evalen la va en la que participa el factor alterado (excepto en el dficit de factor XIII) y, en general, con un nmero de plaquetas den- 472 tro de lmites normales. Clnicamente, se manifiestan con autnticos hematomas, pudiendo presentar tambin hemorragias mucosas.

ANOMALAS HEREDITARIAS DE LA COAGULACIN Hemofilia Trastorno hemorrgico secundario al dficit del factor VIII (hemofilia A) u IX (hemofilia B). Consecuencia de esto, se produce una alteracin en la formacin del cogulo de fibrina. Hemofilia A . En esta forma de hemofilia, el factor deficitario es el VIII. Entre el 80-85% de los casos de hemofilia son del tipo A. Se clasifican segn el nivel de actividad del factor VIII en plasma, lo que condiciona la sintomatologa: Grave: menos del 1% (inferior a 1 U/dl),presentan hemorragias espontneas. Moderada: entre 1-5% de actividad(1-5 U/dl), pueden tener hemorragias ante traumatismos mnimos. Leve: 6-30% (> 5 U/dl), slo sntomas tras traumatismos graves o en intervenciones quirrgicas. Presenta un patrn de herencia recesiva ligada al cromosoma X, aunque existe hasta un 30% de casos debidos a mutacin espontnea. Clnicamente, suelen presentarse con equimosis y hematomas, sobre todo en zonas atpicas, con hemartros, hemorragias intramusculares, sangrado mucoso y, en un 2%, puede presentarse con hemorragia intracraneal en los primeros meses de vida. El hemartros es la afectacin msculo- esqueltica ms frecuente. Constituye hasta un 75% de las complicaciones hemorrgicas en la hemofilia A. Cursa con tumefaccin articular, dolor e impotencia funcional. Se debe tratar precozmente, para evitar lesiones degenerativas residuales, con reposo, fro local y rehabilitacin adecuada. Los hemartros de repeticin pueden conducir a una artropata crnica, ante lo que se debe plantear un tratamiento profilctico. Tambin, son frecuentes las hemorragias intramusculares, que pueden aparecer ante pequeos traumatismos y pasar inadvertidas. Si se sitan en territorios profundos, pueden causar complicaciones consecuencia de la compresin, shock hipovolmico, etc. En extremidades, pueden provocar un sndrome compartimental que es caracterstico de la cara anterior del antebrazo. Los sntomas abdominales pueden plantear diagnstico diferencial con una apendicitis aguda. En las formas graves, se detecta con frecuencia hematuria, aunque en la mayora de los casos consiste en microhematuria. Si aparece una hemorragia intensa, puede provocar la formacin de cogulos y secundariamente un clico nefrtico. La presentacin ms grave es la hemorragia del SNC, que puede ocurrir tras traumatismos leves o de forma espontnea.Ante la sospecha clnica, se debe instaurar de inmediato terapia sustitutiva con factor VIII. El diagnstico se sospecha en muchos casos por antecedentes familiares. En las pruebas de laboratorio, encontraremos un tiempo de TTPA alargado con un TP y de hemorragia normales. Para hacer el diagnstico de confirmacin, debemos determinar la actividad del factor VIII plasmtico. Para hacer el diagnstico de portadoras se puede hacer una determinacin de la actividad del factor VIIIc, el cociente VIIIc/AgvWF. Sin embargo, el diagnstico definitivo lo aportar el estudio gentico. Tratamiento El tratamiento fundamental de este trastorno es sustituir el factor VIII deficitario. El factor VIII tiene una vida media de 12 horas. Se considera que la administracin de 1 unidad por kilogramo de peso aumenta un 2% la actividad del factor

VIIIc. Existen mltiples posibilidades para la administracin del factor VIII. El DDAVP (desmopresina acetato) resulta eficaz en algunos casos (formas leves o moderadas) induciendo liberacin del factor VIII unido a su transportador en sangre, el factor de von Willebrand. Con esto se triplica o cuadruplica la cifra de factor VIII. Se puede administrar intravenoso, 0,3 g/kg diluidos en 20-30 ml de suero salino fisiolgico, en perfusin de 20-30 minutos; otra va de administracin es la intranasal, 3-4 g/kg, aunque la respuesta es ms lenta y su eficacia, ms dudosa. La administracin repetida de DDAVP puede provocar taquifilaxia. Otro grupo de frmacos usados como coadyuvantes en esta patologa son los antifibrinolticos. Pueden resultar tiles en extracciones dentarias, epistaxis, hemorragias digestivas y menorragias. Se contraindica su uso combinado con concentrados protrombnicos, por aumento del riesgo de trombosis. Los ms utilizados son el cido -aminocaproico o cido tranexmico. Cuando se plantea su uso profilctico, se inicia el tratamiento 2 3 das antes de la intervencin y se debe mantener 7 u 8 das tras la misma. Hemofilia B Coagulopata congnita debida al dficit del factor IX. Constituye aproximadamente un 15% de los casos de hemofilia. Como la hemofilia A, presenta un patrn de herencia recesivo ligado a X. Se han descrito mltiples mutaciones que afectan al gen que codifica el factor IX. Clnicamente, resulta indistinguible de la hemofilia A, y en este trastorno tambin se realiza una clasificacin de gravedad en funcin de la actividad del factor IX. Para el diagnstico, se siguen las mismas pautas que en la hemofilia A, encontrndose tambin un alargamiento en TTPa. Se confirma el diagnstico con la dosificacin del factor IX. El estudio de portadoras se hace estudiando la tasa funcional del factor, que estar disminuido, o mediante estudio de las mutaciones. El tratamiento es bsicamente sustitutivo, el factor IX, cuya vida media aproximada es de 24 horas y administrando 1 unidad por kilogramo de peso, aumenta la actividad un 1%. Para esto, tenemos dos grupos de preparados: concentrados de complejo protrombnico y concentrados de factor IX. En el primer grupo, encontramos concentrados que incluyen factor IX pero tambin II, VII, X y protena C. Presentan dos problemas fundamentales: el riesgo de transmisin de enfermedades que, aunque ha disminuido, sigue estando presente, y la aparicin de complicaciones trombo-emblicas debido a la presencia de factores activados y fosfolpidos activadores de plaquetas. Los concentrados purificados de factor IX presentan una eficacia similar al anterior grupo pero con menos riesgo trombognico. Se puede administrar en perfusin continua o de forma discontinua. La pauta de 473 administracin intermitente es diferente segn la gravedad del cuadro. Las principales indicaciones de infusin continua son: hemorragias con compromiso vital y profilaxis de ciruga mayor.

Enfermedad de von Willebrand La enfermedad de von Willebrand es la ditesis hemorrgica hereditaria de mayor frecuencia, causada por la deficiencia cuantitativa y/o cualitativa del factor de von Willebrand. Tiene una prevalencia estimada del 0,8-2%; de manera que, existen muchas formas leves que pasan inadvertidas y pueden ponerse de manifiesto durante un acto quirrgico con aumento del sangrado. El factor de von Willebrand acta tanto en la hemostasia primaria como en la hemostasia secundaria; ya que, interviene en la adhesin y agregacin plaquetaria y es el transportador del factor VIII de la coagulacin, impidiendo su rpido aclaramiento. La enfermedad de von Willebrand esun trastorno heterogneo con diferentes subtipos y clasificada por Sadler (1994) en tres grupos: tipo 1, consiste en una deficiencia parcial del fvW con herencia AD; el tipo 2 engloba varios subtipos (2A, 2B, 2M Y 2N), se caracteriza por alteraciones cualitativas y tambin suelen transmitirse de forma AD; y el tipo 3, que consiste en una deficiencia completa del fvW con herencia AR. Clnicamente, se caracteriza por hemorragias mucocutneas (epistaxis, sangrado gastrointestinal y menorragias); tambin, puede presentar hemorragias diferidas a los pocos das de extracciones dentaras o de adenoamigdalectomas. Son raras las hemorragias articulares, exceptuando en el tipo 3, que se comporta como una hemofilia A. En la enfermedad de von Willebrand, pueden estar alterados el TO y el TTPa. El tiempo de obturacin se prolonga debido a la deficiente adhesin y agregacin plaquetaria, aunque unas cifras normales no pueden excluir la enfermedad de von Willebrand, dado que el fvW se comporta como reactante de fase aguda y puede elevarse en situaciones de estrs (parto, postoperatorio, etc.) dando resultados falsamente negativos. El tiempo de tromboplastina parcial activada mide la va intrnseca de la coagulacin y puede verse alterado en las formas de enfermedad en las que est disminuido el factor VIII (en la forma 1, 2A y 2B, puede estar normal o mnimamente disminuido, y en las formas 2N y 3, muy disminuido). El diagnstico de confirmacin debe hacerse cuantificando fvWAg, fvWR:CO (cofactor de ristocetina, antibitico proagregante que acta a travs de la glucoprotena de membrana plaquetaria Ib y fvW) y el fVIII. Dada la heterogeneidad de este trastorno en cuanto a su fisiopatologa, parece evidente que no puede ser tratado de igual manera en todas sus variantes. El objetivo del tratamiento es evitar el sangrado. Desde el punto de vista de las pruebas de laboratorio, esto se ve reflejado en la normalizacin del tiempo de obturacin y el tiempo de tromboplastina parcial activada.Dentro de las opciones teraputicas tenemos: 1. DDAVP: anlogo de la vasopresina que aumenta la liberacin de fvW de las clulas endoteliales, consigue aumentar entre 3 y 5 veces su valor; por lo que, resulta til en los tipos 1 y 2A, intil en forma 3 (por ser insuficiente) y contraindicada en la forma 2B. La pauta habitual de desmopresina es 1 dosis previa a la ciruga (0,3 g/kg), aunque ocasionalmente puede ser necesario administrar nuevas dosis en postoperatorio. Los mecanismos por los que consigue aumentar los niveles del fvW y fVIII no son bien conocidos. Ya que, el almacenamiento de fvW en el endotelio vascular es limitado, el uso prolongado o demasiado frecuente de DDAVP conlleva una disminucin progresiva de la respuesta clnica.

2. Concentrados purificados de fvW y fVIII. 3. Antifibrinolticos: cido transexmico, cido -aminocaproico, etc. Aunque el DDAVP constituye una herramienta fundamental para el manejo perioperatorio de la EvW, no est exento de efectos secundarios. En la mayora de los pacientes, stos se limitan a la aparicin de enrojecimiento facial y sensacin de calor, pero puede provocar hiponatremia como efecto secundario ms importante. Para evitarlo, se recomienda un adecuado manejo hidroelectroltico tanto durante la ciruga como en el postoperatorio inmediato. Deficiencia hereditaria de otros factores de la coagulacin Hipofibrinogenemias/afibrinogenemias: trastornos con herencia autosmica recesiva, que cursan con descenso de fibringeno, en la presentacin heterocigota, y ausencia total, en homocigotos. Se manifiesta con hemorragias cutneas (equimosis, hematomas, etc.) y mucosas (epistaxis, melenas) en las hipofibrinogenemias y con hemorragias graves en perodo neonatal, intracraneales, postparto, quirrgicas, etc., en las afibrinogenemias. En la actualidad, se realiza tratamiento sustitutivo con concentrado especfico de fibringeno. Resulta recomendable mantener los niveles de fibringeno por encima de 50-60 mg/dl. Disfibrinogenemias: estos trastornos se heredan con patrn autosmico recesivo. Clnicamente, se caracterizan por sntomas hemorrgicos o trombticos, y formas mixtas. Tratamiento sustitutivo. Dficit de protrombina: los defectos congnitos de la protrombina se pueden clasificar en 2 grupos: tipo I o hipoprotrombinemias y tipo II o distrombinemias. En ambos casos, se presentan con sangrado tras intervenciones quirrgicas y sangrado cutneo- mucoso. Para el tratamiento, se administra plasma y, en algunos casos, complejo protrombnico con precauciones, por potencial efecto trombognico.

Dficit de factor V: como las patologas descritas anteriormente, se transmite de forma

autosmica recesiva. Clnica cutneo-mucosa o sangrado post-quirrgico. Tratamiento sustitutivo con plasma. Dficit de factor VII: herencia AR. Existen dficit cuantitativos y otros cualitativos. Clnica hemorrgica cutneo-mucosa. Tratamiento con concentrados especficos con factor VII o plasma. Dficit de factor X: herencia AR. Sntomas hemorrgicos en relacin con el porcentaje de actividad del factor X. Tratamiento con plasma o con com- 474 plejo protrombnico. Dficit de factor XI: herencia AR. Clnica hemorrgica variable. Tratamiento con plasma o concentrado del factor XI.

Factores de contacto: que incluyen el factor XII, precalicrena y quiningeno de alto peso molecular. No presentan clnica hemorrgica, sino que se han asociado en ocasiones a cuadros trombticos. Dficit de factor XIII: herencia AR. Slo aparece clnica si presentan menos del 5% de actividad. Se describe caractersticamente el retraso en la cada del cordn umbilical. Aparicin de hematomas retrasados, a las 24-48 horas del traumatismo. La administracin de una dosis mensual (50-75 U/kg) del factor XIII mantiene unos niveles suficientes para evitar una hemorragia. Dficit de 2-antiplasmina: herencia AR. Trastorno de la coagulacin por hiperfibrinolisis. En las formas homocigotas, aparecen sntomas similares a la hemofilia; los heterocigotos presentan hemorragias cutneo-mucosas. Tratamiento sustitutivo con plasma en urgencias y los

antifibrinolticos pueden ser tiles como tratamiento profilctico. Dficit de inhibidor 1 del TPA: este trastorno provoca una falta de inhibicin del TPA (activador tisular del plasmingeno) con lo que existe una hiperfibrinolisis como mecanismo hemorrgico. ANOMALAS ADQUIRIDAS DE LA COAGULACIN Inhibidores adquiridos de la coagulacin Los anticoagulantes o inhibidores circulantes adquiridos son anticuerpos que presentan reacciones cruzadas con protenas de la coagulacin. Lo que caracteriza a los inhibidores adquiridos es su capacidad para alterar las pruebas de coagulacin de un plasma normal. Se pueden dividir en especficos e inespecficos o anticuerpos antifosfolpidos. Inhibidores especficos: dficit adquiridos de factores Estos inhibidores son anticuerpos frente a un factor, lo que produce un descenso del mismo. Los ms frecuentes son frente a factores VIII, IX, von Willebrand, V, protrombina, XIII y con menos frecuencia frente al VII, X, XI, XII y fibringeno. Dficit adquirido de factor VIII o IX: hemofilia adquirida. Son los ms frecuentes, aunque presentan una baja incidencia (factor VIII: 0,2-1/1 milln de personas y ao). Se suelen presentar de forma aislada, aunque tambin se presentan casos asociados a diferentes patologas (embarazo, parto, LES, conectivopatas, frmacos, etc.). Clnica hemorrgica grave, con una mortalidad que puede llegar al 22%. En una tercera parte de los casos, se produce una resolucin espontnea, en un perodo aproximado de 14 meses. Enfermedad de von Willebrand adquirida. Puede estar desencadenada por: neoplasias, hipotiroidismo, cardiopatas congnitas, sndromes linfoproliferativos, gammapatas monoclonales, sndromes mieloproliferativos, LES, frmacos, infeccin por VEB, etc.; se presenta con un sndrome hemorrgico de gravedad variable. El estudio de laboratorio muestra un tiempo de hemorragia alargado. Se debe intentar tratamiento etiolgico y realizar tratamiento sustitutivo. En algunos casos, puede precisar plasmafresis o infusin de inmunoglobulina intravenosa. Dficit de factor V: se ha descrito tras la administracin de preparados tpicos

de trombina bovina. Clnica muy variable con tendencia a remisin espontnea en menos de 6 meses. Mejora con transfusiones de plaquetas; en casos refractarios, se puede usar complejo protrombnico activado, plasmafresis con inmunosupresin e inmunoglobulina. Dficit adquirido de factor II: asociado a LES o a infecciones virales. Presentan sndrome hemorrgico variable, con alargamiento del tiempo de protrombina. En las formas asociadas a LES, presenta un curso fluctuante, mientras que en las secundarias a infecciones, suele resolver en 3 meses. Mejora con prednisona. Dficit adquirido de factor XIII: asociado a algunos frmacos (procanamida, fenitona, etc.) y a LES. Aparece un acortamiento en la prueba de solubilidad del cogulo. Cursa con sndromes hemorrgicos graves. Se debe suprimir la medicacin desencadenante. Inhibidores inespecficos: anticuerpos antifosfolpidos Consisten en inmunoglobulinas que tienen especificidad frente a fosfolpidos (cardiolipina, cido fosfatdico, fosfatidilinositol) y originan una falsa reaccin lutica reagnica positiva. Se clasifican en autoinmunes y aloinmunes. Se hace diagnstico mediante cuantificacin de anticuerpos anticardiolipina y determinacin de anticoagulante lpico. Se pueden presentar como: Sndrome antifosfolpido primario: debe cumplir un criterio clnico y un criterio serolgico, descartando otro proceso (Tabla III). Ditesis trombtica. Otras enfermedades asociadas: lesiones valvulares cardiacas, sndrome de Sneddon, sndrome de Budd- Chiari, osteonecrosis asptica epifisaria y migraa. Dficit de vitamina K Existen mltiples factores para cuya sntesis es necesaria la presencia de vitamina K (factor II, VII, IX, X, protenas C y S), y cuyo dficit produce clnica de sangrado. La gravedad de la clnica ser muy variable. Se realiza diagnstico con alargamiento del tiempo de protrombina, tambin del tiempo de tromboplastina parcial activada. Para el tratamiento, se administrar vitamina K (1-10 mg/da durante 3 das va oral o intravenosa) y, en situaciones de urgencia, administracin de plasma fresco congelado.475 Criterios clnicos Trombosis venosa Trombosis arterial Abortos recurrentes Trombocitopenia Criterios serolgicos Elevacin de Ac. anticardiolipina (IgM o IgG) Presencia de anticoagulante lpico

TABLA III. Criterios del

sndrome antifosfolpido primario Anomalas adquiridas en las hepatopatas Pueden aparecer diferentes sndromes clnicos segn el predominio de la afectacin: Disminucin de factores vitamina K dependientes. Descenso del factor V. Disfibrinogenemia. Disminucin del fibringeno. Trombopenia. Disfuncin plaquetaria. CID. Hiperfibrinolisis primaria. Se realiza el diagnstico por alteracin de las pruebas de coagulacin. No est indicado tratamiento en pacientes asintomticos; en casos graves, puede ser necesario administrar plasma fresco, crioprecipitado o concentrado de plaquetas. Anomalas adquiridas en las neoplasias Pueden aparecer alteraciones de coagulacin tanto por la neoplasia como por el tratamiento administrado. Pueden producirse trastornos hemorrgicos o trombticos y de gravedad muy variable. El tratamiento depende de la causa y del estado mdico del paciente. Anomalas adquiridas en las nefropatas Aparecen situaciones extremas dentro de los trastornos de la coagulacin. Ditesis trombtica en el sndrome nefrtico: que afecta frecuentemente a la vena renal, aunque tambin puede afectar a otros vasos. Se encuentran disminuidos los niveles de antitrombinaIII, protena S y factor XII e hiperagregabilidad plaquetaria. Ditesis hemorrgica en la insuficiencia renal: tendencia hemorrgica por alteracin en la actividad plaquetaria, con un tiempo de hemorragia alargado.

Esto mejora con dilisis o trasplante renal. Coagulacin intravascular diseminada (CID) Caracterizado por activacin difusa de los mecanismos de hemostasia, anticoagulantes y fibrinolticos, lo que produce un descenso de la actividad de los mismos provocando secundariamente clnica hemorrgica. Consecuencia de esto, se puede producir un fracaso multiorgnico. Existen mltiples factores desencadenantes del CID, como pueden ser: infecciones, neoplasias, venenos, etc. (Tabla IV). Tras la actuacin del agente etiolgico, se produce una cascada de activacin de la va intrnseca (lesin endotelial) o extrnseca (liberacin de factor tisular) que confluyen en la activacin masiva de la trombina. Esto provoca una tendencia a la coagulacin que inicialmente puede ser equilibrada por los mecanismos fibrinolticos y que, cuando se sobrepasan estos mecanismos inhibidores, se produce la coagulacin intravascular. La activacin masiva de los mecanismos de la coagulacin hace que stos se consuman y se pongan en marcha la fibrinolisis y anticoagulacin, variando el equilibrio hacia una tendencia hemorrgica. Al mismo tiempo, los polimorfonucleares y macrfagos activados secretan mediadores de la inflamacin que inducen la adhesin de los PMN a la pared vascular y una nueva liberacin de sustancias que lesionan el endotelio y activa tanto la coagulacin como la fibrinolisis. De este modo, se auto perpeta la CID con la disfuncin de los diferentes rganos y sistemas. En general, el paciente se encuentra grave debido a la enfermedad desencadenante. A esto se suma la clnica hemorrgica y trombtica, aunque suele predominar la primera. La intensidad de las manifestaciones hemorrgicas puede variar desde leve-moderada con petequias

y equimosis en la piel, hemorragias mucosas y en los orificios de venopuncin; a grave, con hemorragias masivas pulmonares, gastrointestinales o del SNC. En las manifestaciones trombticas, podemos encontrar: insuficiencia renal aguda por necrosis cortical bilateral o tubular aguda, accidente cerebro-vascular, infarto agudo de miocardio, arritmias, insuficiencia suprarrenal aguda, trombosis venosa heptica. Como es lgico, en los estudios de laboratorio encontraremos una alteracin de todos los parmetros; el dato ms sensible es la aparicin de aumento de dmero D, aunque no es especfico. Se observar un aumento del TP y TTPa, que puede ser leve al inicio. El fibringeno descender progresivamente, aunque se puede encontrar dentro de lmites normales, debido a que se parte de cifras elevadas por ser el fibringeno un reactante de fase aguda. Tambin, encontraremos: trombopenia, tiempo de hemorragia alargado, con PDF elevados, descenso de las tasas de los diferentes factores de la coagulacin y de los factores anticoagulantes. El tratamiento etiolgico para eliminar la causa desencadenante resulta fundamental, acompaado de medidas de soporte vital para normalizar la volemia, equilibrio cido-base, oxigenacin, etc., y se establecer el adecuado soporte hemoterpico sustitutivo que puede incluir: Concentrado de fibringeno: para mantener sus cifras por encima de 100 mg/dl, se administra 1 U/5-10 kg cada 12-24 horas y segn necesidades. Plasma fresco: para reponer globalmente los factores de la coagulacin, se administra una dosis inicial a 1015 ml/kg y seguir con una infusin de mantenimiento a 5 ml/kg/6 h. Plaquetas: para mantener cifras superiores a 50.000/mm3. Se administran habitualmente 1 U/5-10 kg de peso. Concentrado de antitrombina III: du-

476 dosa mejora del pronstico. Se ad Infecciones: meningococemia, sepsis Gram + y Gram -, etc. Lesin tisular: TCE grave, embolia grasa, quemaduras masivas etc. Neoplasias: leucemia promieloctica, linfomas, neuroblastoma etc. Venenos/toxinas: serpientes, insectos etc. Anomalas microangiopticas: SHU, PTT, Kassabach-Merritt Enfermedades gastrointestinales: hepatitis fulminante, sndrome de Reye, enfermedad inflamatoria intestinal grave Enfermedades hereditarias trombticas: dficit de AT-III, dficit homocigoto protena C Recin nacido: toxemia materna, desprendimiento prematuro de placenta, sepsis por estreptococo grupo B, enterocolitis necrotizante, etc. Feto muerto Miscelnea: Ac. antifosfolpido, rechazo severo de injerto, conectivopata, reaccin transfusional hemoltica aguda, trombosis inducida por heparina TABLA IV. Etiologa de la CID 477 ministra una dosis inicial de 50-60 U/kg, y seguir con dosis cada 6 horas de 68 U/kg. Concentrado de protena C: en los casos en que la CID se deba al dficit de esta protena. Heparina: indicacin muy discutida; ya que, aunque intente disminuir la lesin orgnica por microtrombosis, puede aumentar el riesgo hemorrgico. Su efectividad est en relacin con niveles normales de AT-III. Se recomiendan dosis bajas, 5-15 U/kg/h en perfusin iv. Slo se debe realizar una

heparinizacin completa en casos de trombosis de grandes vasos. Antifibrinolticos: no se recomiendan en general, slo en situaciones en las que se ha documentado un dficit de plasmingeno y/o de 2-antiplasmina. ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDAD Hipercoagulabilidad congnita Estos trastornos suelen originar aparicin de patologa en territorio venoso con frecuentes fenmenos de tromboembolismo pulmonar. Debe sospecharse si aparecen: trombosis venosas espontneas, con tendencia a recidivar, y existen antecedentes familiares de trombosis. Aunque en la mayora de los casos existen antecedentes familiares, tambin debe tenerse en cuenta la posibilidad de mutaciones espontneas. Dficit de antitrombina III El dficit de antitrombina III (AT-III) puede ser cuantitativo o cualitativo. En las formas cualitativas, se puede producir una alteracin estructural en la zona de la ATIII que se une a la heparina o en la que reacciona con la trombina. En este segundo grupo, se encuentra una mayor incidencia de trombosis respecto al primero (50 vs. 6%). stas son las formas ms trombognicas dentro de los trastornos por hipercoagulabilidad, tanto por mayor frecuencia como por gravedad. Dficit de protena C Protena codificada en el cromosoma 2. Este trastorno presenta una herencia autosmica dominante. En los homocigotos, la clnica trombtica puede aparecer en perodo neonatal, aunque los casos son excepcionales. En heterocigotos, se debe cuantificar la funcin de la protena C. El tratamiento se puede realizar con infusin de concentrados purificados de protena C, aunque ya existe la protena C activada recombinante, con lo que disminuye el riesgo de transmisin de infecciones. Dficit de protena S

Se codifica en el cromosoma 3 con un patrn de herencia autosmico dominante. En las formas homocigotas, como en el dficit de protena C, la clnica aparece en el recin nacido y tambin son casos excepcionales. En los heterocigotos, existen 3 subtipos: tipo I, presenta una disminucin de las cifras de protena C total y de su fraccin libre, con un descenso de su actividad; el tipo II, presenta una funcin deficiente; y el tipo III, un descenso de la fraccin libre y de la funcin. Factor V-Leiden Cuando existe una alteracin estructural en el factor V que impide la inactivacin del mismo por la protena C activada; de manera que, no ejerce su efecto anticoagulante. El factor V se codifica en el cromosoma 1, con un patrn de herencia autosmico dominante. En este trastorno, existe una mutacin en la posicin 506, punto donde la protena C activada produce una protelisis que induce la inactivacin del factor V. Este trastorno se considera que afecta de forma heterocigota al 3% de la poblacin general; los datos sobre la incidencia en poblacin con patologa trombtica es muy variable (8,5-46%). Disfibrinogenemias En la mayora de los casos, los afectos de este trastorno son asintomticos, pero entre un 10-20% pueden presentar patologa trombtica. Dficit de factor XII Como ya se ha comentado, el dficit de factor XII no suele producir trastornos hemorrgicos y, en general, son asintomticos, aunque ocasionalmente pueden producir fenmenos trombticos, debido a que, el factor XII es el estmulo para la fibrinolisis. Dficit hereditarios de la fibrinolisis Grupo en el que se han descrito trombosis por alteraciones estructurales del plasmingeno (displasminemias), por deficiencia de concentracin del activador

tisular del plasmingeno (tpa) y por aumento del inhibidor 1 del tpa. Hipercoagulabilidad adquirida Existen mltiples situaciones patolgicas que pueden originar un estado de hipercoagulabilidad. En algunos casos estos procesos inducen al mismo tiempo trastornos hemorrgicos. BIBLIOGRAFA Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.*** Amigo Bello MC, Madero L. Prpuras vasculares. En: Cruz M, ed. Tratado de Pediatra. 9 edicin. Madrid: Ergon; 2006. p. 1538-42. 2.** Castillo Cofio R, Ordinas Bauz A, Reverter Calatayud JC, Vicente Garca V, Rocha Hernando E. Enfermedades de la hemostasia. Medicina Interna. FarrerasRozman. 13 edicin. Barcelona: Mosby-Doyma; 1995. p. 1770-804. Captulo dedicado a los trastornos de la coagulacin con conceptos fisiolgicos claros, aunque no muy prctico para tratamiento. 3.*** DiMichele D. Hemophilia 1996; new approach to an old disease. Pediatr Clin North Am 1996; 43 (5): 709-36. Revisin completa y detallada de la hemofilia. 4.*** Fernndez-Delgado R, Monteagudo E. Anomalas hereditarias y adquiridas de la coagulacin. En: Madero Lpez L, Muoz Villa A, eds. Hematologa y oncologa peditricas. Madrid: Ergon; 1997. p. 117-56. Revisin detallada y minuciosa de los trastornos de la coagulacin. 5.*** Fernndez-Delgado R, Monteagudo E. Fisiologa y semiologa de los trastornos de la hemostasia. Prpuras vasculares y plaquetares. En: Madero Lpez L, Muoz Villa A, eds. Hematologa y oncologa peditrica. Editorial Ergon; 1997. p. 97-116. Revisin detallada y minuciosa de los trastornos de la coagulacin. 6.** Handin Robert I. Trastornos de la coagulacin y trombosis. Harrison. Principios de Medicina Interna. 15 edicin.

Madrid: McGraw-Hill-Interamericana; 2001. p. 890-902. Debemos sospechar este tipo de trastornos de la coagulacin ante la presencia de antecedentes familiares o la aparicin de clnica trombtica no explicada. Tratado de medicina interna que aborda los trastornos de la coagulacin, aunque enfocada ms a la patologa en el adulto. 7.** Jimnez-Yuste V, Prim MP, de Diego JI, Villar A, Quintana M, Rabanal I, Sastre N, Hernndez-Navarro F. Otolaryngologic Surgery in children with von Willebrand disease. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 128 (12): 1365-8. Actitud profilctica en la ciruga de nios con enfermedad de von Willebrand. 8.*** Montgomery RR, Scott JP. Enfermedades hemorrgicas y trombticas. Nelson. En: Behrman E, Kiegman RM, Jenson HB, editores. Tratado de Pediatra. 16 edicin. Madrid: McGraw-Hill Interamericana de Espaa; 2001. p. 1645-68. En este tratado de pediatra, se dedica un captulo a los trastornos de la coagulacin, conceptos claros y prcticos. 9.*** Nichols WC, Ginsburg D. von Willebrand disease. Medicine (Baltimore) 1997; 76 (1): 1-20. Revisin exhaustiva de la enfermedad de von Willebrand. 10.** Grupo de trabajo de la Sociedad Espaola de Hematologa. Protocolo de estudio y tratamiento de la prpura trombopnica inmune. An Esp Pediatr 1996; 44: 623-31. Gua de tratamiento para la PTI. 11.*** Toll MT. Enfermedades hemorrgicas. Exploracin. En: Cruz M, eds. Tratado de Pediatra. 9 edicin. Madrid: Ergon; 2006. p. 1526-8. Resumen de la fisiopatologa de la hemostasia y pruebas rutinarias habituales claro y muy prctico. 12.*** Toll MT. Trombocitopenia. Trombopatas. Trombocitosis. En: Cruz M, eds. Tratado de Pediatra. 9 edicin. Madrid: Ergon; 2006. p. 1528-33.

Descripcin de las alteraciones plaquetarias en la edad peditrica, su diagnstico y tratamiento. 13.*** Toll MT. Coagulopatas.Hemofilias. En: Cruz M, eds. Tratado de Pediatra. 9 edicin; Madrid: Ergon; 2006. p. 1534-8. Revisin de las alteraciones de la coagulacin ms frecuentes en la edad peditrica, muy til. 478 479 Nio de 2 aos que acude a urgencias porque han visto unas manchas en las piernas y le sangra mucho la nariz. No refieren traumatismos, fiebre ni otros sntomas. Interrogando a la madre, refiere que desde que comenz la guardera siempre tiene tos y mocos, pero hace unos 10 das estuvo con fiebre. Al explorarlo, se detectan lesiones petequiales y equimticas en piernas y algunas aisladas en brazos y tronco. Resto de la exploracin, sin hallazgos patolgicos. Se solicita analtica sangunea con hemograma, bioqumica y estudio rutinario de coagulacin. Cifra de plaquetas: 17.000/mm3, con tamao aumentado.