Figura 3.

Algoritmo para el manejo de casos sospechosos de Nueva Influenza A H1N1

CRITERIOS DE CASO: - Temperatura >38 ms uno de los siguientes: - Tos - Dolor de garganta - Rinorrea

Cumple criterios de caso? S I

GRUPO DE RIESGO: - Nios menores de 5 aos - Adultos mayores de 60 aos - Gestantes - Estados de Inmunosupresin*

Pertenece a grupo de riesgo o tiene signos de alarma? S I

PRESCRIPCIN DE TRATAMIENTO ANTIVIRAL CON OSELTAMIVIR

SIGNOS DE ALARMA: Adultos - Dificultad para respirar o dolor en el pecho - Cianosis - Vmito o diarrea persistentes - Signos de deshidratacin - Trastorno del estado de conciencia - Deterioro agudo de la funcin cardiaca - Agravamiento de una enfermedad crnica Nios - Fiebre alta (mayor de 39C) y dificultad para respirar - Cianosis - Aumento de la frecuencia respiratoria - Rechazo a la va oral - Signos de deshidratacin (Ejm: llanto sin lagrimas) - Irritabilidad y/o convulsiones - Trastorno del estado de conciencia

Grupo de riesgo sin signo de alarma SEGUIMIENTO POR CONSULTA EXTERNA

Presenta signos de alarma HOSPITALIZACIN TOMA DE MUESTRA PARA NUEVA INFLUENZA A H1N1

* Enfermedades pulmonares crnicas (incluyendo el asma y tuberculosis), cardiovasculares, renales, hepticas, hematolgicas, (incluyendo anemia falciforme), neurolgicas, neuromusculares o metablicas (incluyendo la diabetes mellitus, obesidad mrbida), inmunosupresin causadas por medicamentos, cncer o por HIV, personas menores de 19 aos de edad quienes reciben terapia prolongada con cido acetil saliclico, residentes de casas de reposo u otros servicios de cuidados crnicos.

8. Tratamiento
Paciente Ambulatorio En el caso de pacientes que no presenten signos de alarma ni pertenezcan a grupos de riesgo se recomienda: Aislamiento domiciliario: Tratamiento sintomtico: Reposo en cama, aumento en el consumo de lquidos, antitusgenos si fuera necesario, y antipirticos y analgsicos (paracetamol para la fiebre y mialgias. No debe emplearse cido acetil-saliclico, ni antigripales que lo contengan
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Recomendaciones para el Aislamiento Domiciliario. Mantener a la persona enferma, utilizando una mascarilla quirrgica de forma permanente, lejos de otras personas tanto como sea posible (2 metros de distancia al menos). Recordar a la persona enferma que debe utilizar pauelos descartables al toser o estornudar y lavarse las manos con agua y jabn o alcohol (al menos de 60) frecuentemente. Aconsejar a todos los contactos domiciliarios lavarse las manos con agua y jabn o alcohol (glicerinado) frecuentemente y luego del contacto con los casos. Mantener a la persona enferma en un cuarto con puerta cerrada permanentemente, pero ventanas abiertas y separado de las reas comunes, con bao exclusivo, si fuera posible, el cual deber ser desinfectado constantemente. A menos que sea para cuidados mdicos, el enfermo no deber abandonar la casa cuando tenga fiebre o durante el periodo de infecciosidad (7 das despus del inicio de los sntomas en adultos y 10 das en nios). Si el enfermo necesita abandonar el domicilio deber cubrir su nariz y boca con una mascarilla quirrgica. Permanecer el menor nmero de personas en la misma casa, si es posible, solo un adulto no gestante para la atencin del enfermo. Mantener una buena ventilacin del domicilio, de ser posible tener las ventanas abiertas en salas, cocinas, baos y otros. Estar atento a la presencia de signos de alarma, y ante su presencia, acudir de inmediato al establecimiento de salud ms cercano.

Tratamiento antiviral El nuevo virus influenza A H1N1 es sensible a los inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir), siendo su principal mecanismo de accin bloquear la salida de las clulas de los virus replicados. Aunque

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en los ensayos clnicos de oseltamivir fueron realizados sobre casos de influenza estacional (reduccin de duracin de los sntomas en 1.3 das) ha sido aprobada para su uso contra la Nueva Influenza A H1N1 debido a su susceptibilidad a esta droga[36] El tratamiento antiviral se debe prescribir de acuerdo a esquema estndar. El Oseltamivir es la droga actualmente disponible en nuestro pas y es distribuida gratuitamente en los establecimientos de Salud del MINSA, adems su venta en farmacias privadas ha sido autorizada bajo prescripcin mdica. La presentacin farmacutica ampliamente distribuida es la de cpsula por 75 mg. En caso de insuficiencia renal debe ajustarse la dosis (Anexo 1).
Tabla 2. Dosificacin de Oseltamivir OSELTAMIVIR GRUPO Adultos Nios mayores de 1 ao Menos de 15 Kg De 15 a 23 Kg De 23 a 40 Kg Ms de 40 Kg Nios menores de 1 ao < 3 meses 3 a 5 meses 6 a 11 meses TRATAMIENTO 75 mg cada 12 horas x 5 d 30 mg cada 12 horas x 5 d 45 mg cada 12 horas x 5 d 60 mg cada 12 horas x 5 d 75 mg cada 12 horas x 5 d 12 mg cada 12 horas x 5 d 20 mg cada 12 horas x 5 d 25 mg cada 12 horas x 5 d

(*) 75mg-150mg segn el criterio medico y las evidencias que se establezcan.

Mientras no se encuentre disponible en la presentacin peditrica o en el caso de pacientes adultos con dificultad para tragar las cpsulas o cuando son necesarias dosis menores, se proceder a la preparacin de la suspensin oral a partir de las capsulas de 75mg mediante el proceso estandarizado por el Ministerio de Salud [29](Anexo 2).
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Para optimizar la efectividad del tratamiento, ste debe administrarse de las primeras 48 horas del inicio de sntomas, sin embargo, se considera que puede ofrecer beneficios incluso si se administra despus en pacientes con neumona o con enfermedad progresiva (a pesar que no se cuenta con ensayos clnicos). La duracin del tratamiento es de cinco das, sin embargo existe la posibilidad de ampliar el tiempo de tratamiento -en casos severoshasta diez das, dado que existe evidencia de presencia de virus de la Nueva Influenza A (H1N1) hasta el octavo da en personas que con tratamiento antiviral previo durante cinco das.[37]

PUNTOS CLAVE
*La dosis de oseltamivir para un adulto de 50 kg ms es de 75 mg cada 12 horas por 5 das. El tratamiento es gratuito en los establecimientos del MINSA y EsSalud *La presentacin disponible es Oseltamivir en cpsula de 75 mg. *En el caso de los nios, la dosis es 2 mg/kg cada 12 horas por 5 das, previa preparacin del jarabe a partir de cpsulas. *El tratamiento idealmente debe prescribirse dentro de las primeras 48 horas luego del inicio de sntomas

Paciente Hospitalizado En caso de aquellos pacientes que presenten algn signo de alarma se debe indicar su inmediata hospitalizacin en una unidad de aislamiento e inicio de tratamiento antiviral con el mismo esquema de paciente ambulatorio. La distancia entre las camas debe ser mayor a 1.5 metros y de preferencia con una barrera fsica (biombo o divisin). Se debe limitar el ingreso de personas a lo estrictamente necesario y el personal de salud que atienda estos pacientes debe utilizar el equipo de proteccin personal ya descrito y durante su turno no debe alternar su labor en otras reas del hospital. Slo se debe aislar a pacientes con cuadro clnico de Influenza y tiempo de enfermedad inferior a 7 das. Aquellos pacientes con un tiempo de

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enfermedad mayor ya han superado su periodo de infecciosidad y que todava ameriten hospitalizacin, no requieren aislamiento y pueden ser hospitalizados en reas comunes del establecimiento.[38] Al ingreso del paciente se recomienda solicitar los siguientes exmenes: Radiografa de Trax Hemograma Anlisis de Gases Arteriales Perfil Bioqumico Bsico (Glucosa, urea, creatinina, DHL, CPK, electrolitos) Otros exmenes dependientes de la clnica y co-morbilidad del paciente Pruebas de confirmacin (Hisopado Nasal y Farngeo) para Nueva Influenza A H1N1 Si presenta cuadro clnico de neumona, asimismo solicitar Hemocultivos (2), cultivo de secresin respiratoria (expectoracin, aspirado de secrecin traqueobronquial, lavado broncoalveolar) para grmenes comunes. Anlisis y cultivo del lquido pleural, si presenta derrame. Serologa para grmenes atpicos, de acuerdo a criterio del mdico tratante En el caso que el paciente presente co-morbilidades, asimismo se debe solicitar la interconsulta de acuerdo a la especialidad. Se hace hincapi en la bsqueda de sobre-infeccin con otros agentes puesto que en anteriores pandemias de Influenza han sido asociadas con un mayor riesgo de infecciones secundarias por Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus [39] y Haemophilus influenzae, y ocasionalmente bacilos gram negativos, Chlamydia pneumoniae, y Legionella pneumophila. [40]. S. pneumoniae sigue siendo el agente causal mas comn de neumona adquirida en la comunidad y co-infeccin bacteriana con el virus de la Influenza A[41]. Debido a la posibilidad de complicaciones severas y neumonas rpidamente progresivas reportadas durante el desarrollo de esta pandemia, ante un caso de Influenza asociado a un cuadro clnico de neumona se recomienda iniciar

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antibiticoterapia emprica y reajustarla de acuerdo a los resultados de los anlisis microbiolgicos correspondientes. [42]. En este contexto epidemiolgico especial, y a falta de evidencias al respecto, se recomienda manejar a estos pacientes como casos severos de NAC con el tratamiento emprico que les corresponde. La terapia de eleccin incluir el uso de cefalosporinas de 2 o 3 generacin (ej Cefuroxima, Cefotaxime, o Ceftriaxona) asociadas a un macrlido (claritromicina, eritromicina o azitromicina) si tiene tracto digestivo funcionante. En pacientes con intolerancia o imposibilidad de uso de va oral o falta de disponibilidad de betalactmicos o macrlidos, se puede administrar monoterapia con quinolonas con accin antineumoccica como Levofloxacino o Moxifloxacino. [43] Dosificacin de los principales Frmacos utilizados en Neumona Adquirida en la Comunidad[43]
Ceftriaxona Claritromicina Azitromicina Levofloxacina Moxifloxacina 1-2 gr EV Cada 12 a 24 horas 500 mg cada 12 horas 500 mg (1er dia) seguido de 250 mg/da por 4 das 500-750 mg VO o EV al da 400 mg VO o EV al da

PUNTOS CLAVE
*A los pacientes hospitalizados con sospecha de Nueva Influenza A H1N1, se les debe solicitar radiografa de trax al ingreso incluyendo exmenes auxiliares segn clnica y comorbilidad *A los que presenten cuadro clnico de neumona debe asimismo realizarse los estudios microbiolgicos correspondientes, puesto que existe el riesgo de sobreinfeccin con un germen bacteriano o atpico.

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*Los pacientes que cumplan criterios de neumona deben recibir antibioticoterapia de amplio espectro como para neumona grave hasta obtener los resultados microbiolgicos correspondientes y segn stos reorientar la terapia. *En general, se recomienda terapia emprica con cefalosporinas de segunda o tercera generacin asociada a un macrlido.

Pacientes Crticos Hasta el momento, la causa ms comn de ingreso a UCI ha sido la insuficiencia respiratoria. La atencin se brindara en una rea de Aislamiento Respiratorio (Debera contar con una antecmara y una ventilacin que asegure no menos de 12 cambios de aire por hora con un flujo de aire hacia el exterior) separada del rea para la atencin del resto de pacientes de la UCI y slo debera atender casos de Influenza en periodo de infecciosidad. El paciente debe ser transferido a una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) si al momento de su ingreso o durante su evolucin el paciente presentara necesidad de Ventilacin Mecnica, Shock sptico, o al menos tres de los siguientes criterios: Frecuencia Respiratoria > 30. Persistencia de Pa/fiO2 < 250 Confusin Presin arterial < 90/60 mm/Hg Compromiso radiolgico multilobar Requerimiento de monitoreo cardiovascular (arritmias) y/o soporte vital activo (uso de drogas inotrpicas, vasopresores Requerimiento de dilisis Se define como Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA) la presencia de cualquiera de los siguientes hallazgos: [44] Taquipnea > 30/min, ms alguno de los siguientes:

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o Signos clnicos de aumento del trabajo respiratorio: polipnea, aleteo nasal, cianosis, uso de msculos accesorios, ventilacin asincrnica; piel plida, fra o marmrea; diaforesis. o Alteracin del estado de conciencia o Hipotensin o hipertensin, taquicardia o bradicardia y/o arritmias SpO2 < 90% con aire ambiental y/o PaO2/FiO2 < 300 y/o PaCO2 > 45 mmHg que mejoran con la administracin de Oxgeno Suplementario. De presentarse el caso de IRA, debe indicarse: Administracin de O2 con cnula binasal (CBN) 5 lt/minuto. Si no mejora con CBN 5 lt/min, requiere mscara con reservorio 15 lt/ min. (FiO2:100%) Si hay evidencia de Falla Respiratoria Inminente es decir Insuficiencia Respiratoria Aguda que no mejora y/o empeora a pesar de la administracin de Oxgeno Suplementario (saturacin de O2 permanece por debajo de 90% o la PaO2 es menor de 60 mmHg ). Debe indicarse: Intubacin endotraqueal inmediata Ventilacin mecnica. No debe utilizarse Ventilacin No Invasiva por el riesgo de generacin de aerosoles y aumentar el riesgo de transmisin al personal de salud.
Tabla 3. Ventilacin Mecnica en Casos de Insuficiencia

Respiratoria Aguda por Influenza A (H1N1)

Seteo Inicial: Modo: Ventilacin Controlada por Volumen (VCV) VT: 6-8 ml/Kg peso ideal FiO2: 1.0 FR: 10-35/min Flujo: 40-60 lpm Radio I/E: 1:1 1:3

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Seteo Posterior en Pacientes con Sndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA): Modo: Ventilacin Controlada por Presin (PCV) VT: 6 ml/Kg peso ideal PEEP y FiO2 segn Protocolo del ARDS net FR: 10-35/min. Radio I/E de 1:1 a 1:3 Objetivos Fisiolgicos: SaO2 > 85% con FiO2 0.65 Presin plateau < 30 cmH2O Diferencia entre P plateau y PEEP < 20 (idealmente < 15) Hipercapnia permisiva (PaCO2 > 60 mmHg con PH 7.10)
Fuente: Gua SOPEMI[45]

Cuando el paciente se encuentra fuera de la fase de transmisibilidad (7 das luego del inicio de los sntomas) puede ser transferido para continuar el monitoreo y soporte intensivo en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) general o a otra rea del hospital si se encuentra extubado, estable y no requiere soporte vital activo.[45]

PUNTOS CLAVE
*La causa ms frecuente de ingreso a UCI es la descompensacin respiratoria. * Debera manejarse a estos pacientes en un ambiente especial, aislado del resto de la UCI. *Hay parmetros clnicos que permiten la presuncin diagnostica de Insuficiencia respiratoria aguda en ausencia de resultados de gasometra arterial. *No se debe utilizar ventilacin no invasiva. * La ventilacin mecnica sigue parmetros especficos para esta condicin.
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