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LA PREVENZIONE DELLOBESIT E DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE. Proposta per un modello integrato.

Caterina Renna
Medico Chirurgo, Psichiatra, Psicoterapeuta, Dottore di Ricerca in Scienze delle Relazioni Umane Responsabile del Centro per la Cura e la Ricerca sui DCA, DSM-ASL Lecce, e-mail: caterinarenna@libero.it

Introduzione Lobesit e i disturbi dellalimentazione sono patologie, la prima medica e le seconde psichiatriche tuttavia con notevoli ripercussioni sullo stato di salute fisico del soggetto delle quali negli ultimi anni si registrato un notevole incremento nella fascia di popolazione infantile e adolescenziale.

Lobesit Lobesit una condizione caratterizzata da un aumento del peso corporeo, al di sopra di quello che sarebbe auspicabile per et e altezza, determinato da un accumulo di grassi nel tessuto adiposo in quantit eccessive rispetto alle necessit fisiologiche dellorganismo. Leziopatogenesi di questa malattia multifattoriale: interverrebbero, cio, fattori predisponenti biologici, genetici (in genere familiari) e metabolici (legati ad una scarsa attivit fisica); fattori sociali e culturali (che comportano ladozione di comportamenti alimentari scorretti acquisiti, spesso, durante la primissima infanzia) e fattori psicologici (quali la scarsa autostima, la bassa autoconsapevolezza e le ridotte capacit di autonomizzazione). La prevalenza di sovrappeso ed obesit in Italia si aggira intorno al 36% risultando la pi elevata dEuropa. Nelle regioni meridionali, poi, la percentuale sarebbe maggiore che in quelle settentrionali e ne sarebbero affetti i maschi pi delle femmine. Il rischio per i bambini e adolescenti obesi di diventare degli adulti obesi, aumenta con let (26-41% per i bambini in et prescolare; 69% per i bambini in et scolare; 83% per gli adolescenti) ed direttamente proporzionale alla gravit delleccesso ponderale. Questa patologia preoccupa gli operatori della sanit per una serie di ragioni, prima tra tutte le complicanze fisiche che da questa derivano patologie cardiovascolari, ipertensione, ipercolesterolemia, diabete di tipo 2, patologie osteo-articolari , capaci di alterare la qualit della vita del soggetto oltre che di accorciarne la durata. Un altro motivo di preoccupazione riguarda il trattamento dellobesit e delle sue complicanze estremamente difficoltoso, nella maggior parte dei casi inefficace e che spesso determina esso stesso delle situazioni pericolose per la vita del soggetto, che comporta un notevole dispendio in termini di risorse sanitarie sia umane che economiche. Laumento di incidenza di questa condizione morbosa, in particolar modo nei paesi Occidentali ed Occidentalizzati, e in et sempre pi giovane da ricercarsi:
nei cambiamenti delle abitudini alimentari; nel minor tempo dedicato allattivit fisica (ogni ora in pi di movimento fisico in grado di ridurre di ben il 12% il rischio di obesit);

nel maggior tempo impiegato in attivit sedentarie tv, computer, play station (ogni ora al giorno in pi passata davanti alla tv aumenta di circa il 25% il rischio obesit); nel consumo sempre pi eccessivo di cibi ad alto contenuto calorico, facilmente disponibili e spesso predigeriti (i fuoripasto avrebbero minori responsabilit, tuttavia una porzione in pi di bevanda zuccherata a settimana aumenta il rischio di diventare obesi dell11%, percentuale questa destinata ad aumentare nel caso in cui il consumo indiscriminato riguardi patatine, pop corn o crackers); in un basso livello socio-economico; in un cattivo rapporto genitori-figli (figli trascurati, situazione familiare degradata).

Tra i fattori di rischio pi importanti vi sono lavere uno o entrambi i genitori obesi (un bambino con i genitori obesi ha l80% di probabilit in pi di andare incontro al sovrappeso) e presentare un adiposity rebound precoce (cio un incremento dei valori di BMI prima dei 5 anni di vita). Per quel che riguarda lobesit infantile nella quasi totalit i casi (97-98%) sono legati alla familiarit, alle abitudini alimentari incongrue e alla sedentariet, mentre solo una piccola percentuale dovuta a cause genetiche, ormonali e terapie farmacologiche prolungate. Spesso i bambini in sovrappeso non mangiano quantit enormi di cibo, tuttavia il loro regime alimentare risulta essere troppo ricco in proteine, quasi sempre di derivazione animale, e in grassi, povero in fibre (frutta, verdure e legumi) e in carboidrati complessi. Inoltre molto spesso sono alterati i ritmi alimentari ( assente la colazione a scapito di merende molto ricche) cos come le quantit (consumano ad esempio doppie razioni di primo o secondo ai pasti principali). Per lelevata prevalenza e per limportanza delle complicanze, aumento del colesterolo, dei trigliceridi, dellacido urico, della pressione arteriosa, accumulo di grasso a livello del fegato (steatosi con o senza rialzo delle transaminasi), incremento dellinsulina (che costituisce la causa della sindrome metabolica delladulto obesit+ipertensione+dislipidemia+diabete alimentare e, quando presente, degli adolescenti obesi) nonch per il disagio psicologico che colpisce i ragazzi obesi sia soggettivo (consapevolezza di non avere un aspetto gradevole) che oggettivo (i ragazzi cicciottelli sono il bersaglio preferito dei compagni di scuola) con conseguente ricaduta sullautostima ed un alterato sviluppo psico-fisico, si rende necessario un programma di prevenzione primaria e secondaria in grado di impedire lo svilupparsi della patologia e lintervento precoce nei casi a rischio affinch ciascuno possa pesare il suo peso naturale adottando strategie non complesse tuttavia efficaci.

I disturbi dellalimentazione Per quel che riguarda i disturbi dellalimentazione, in questi ritroviamo patologie altrettanto gravi quali: lanoressia nervosa caratterizzata da un peso al di sotto dei limiti consentiti per et ed altezza ottenuto attraverso il ricorso ad una dieta restrittiva nel caso del sottotipo con restrizioni o ad unattivit fisica eccessiva, al vomito, allabuso di lassativi e/o diuretici nel caso del sottotipo con abbuffate/condotte di eliminazione; una estrema paura di diventare grassi; una eccessiva influenza della forma e del peso corporeo nel determinare lautostima; amenorrea nelle donne e diminuita potenza sessuale negli uomini; la bulimia nervosa caratterizzata da abbuffate, che non portano ad un aumento di peso corporeo a causa delladozione di comportamenti compensatori di controllo quali la dieta restrittiva nel sottotipo senza condotte di eliminazione oppure il vomito auto-indotto, labuso di lassativi e/o diuretici, labuso di farmaci anoressizzanti, lattivit fisica eccessiva nel sottotipo con condotte di eliminazione; uneccessiva influenza della forma e del peso corporeo nel determinare lautostima; alterazioni del ciclo mestruale nelle

donne; i disturbi dellalimentazione NAS nei quali rientrano tutte quelle condizioni patologiche legate allalimentazione che non soddisfano appieno i criteri per lanoressia e la bulimia, tuttavia non per questo debbono essere considerati meno pericolosi, in particolare il disturbo da alimentazione incontrollata o binge eating disorder, che seppur caratterizzato dai ricorrenti episodi di abbuffate tipici della bulimia nervosa, non contempla le regolari condotte compensatorie inappropriate. I soggetti con queste abitudini alimentari possono presentare, dunque gradi variabili di sovrappeso o obesit (nel 30% dei casi i soggetti in sovrappeso e obesi presentano un disturbo dellalimentazione incontrollata). Spesso hanno una lunga storia di tentativi ripetuti di stare a dieta e di fluttuazioni del peso corporeo. Rispetto a soggetti dello stesso peso ma con abitudini alimentari nella norma, coloro che sono affetti da questo disturbo riferiscono che il loro modo di mangiare e il loro peso interferiscono nei rapporti interpersonali rispetto ai quali risultano essere pi vulnerabili. Mostrano, inoltre, disprezzo di s e disgusto per le loro proporzioni corporee. La gravit di queste patologie evidenziata dallalta percentuale di mortalit per cause varie che arriva a sfiorare il 18% dei casi e dallalta mortalit per suicidio. Harris e Barranclough (1997) utilizzando la Standardized Mortality Ratio in uno studio meta-analitico hanno riscontrato nei soggetti affetti da disturbo dellalimentazione, in particolare gli anoressici, come le percentuali di suicidio fossero pi alte che nelle altre popolazioni psichiatriche (23,1 contro il 20,4 dei soggetti affetti da depressione maggiore). Leziopatogenesi dei disturbi dellalimentazione multifattoriale, come per lobesit. Intervengono nel loro determinarsi pi fattori, biologici e psicologici, individuali, familiari e socio-culturali, ciascuno dei quali gioca un ruolo nel suo svilupparsi. Nessuno di questi rappresenta un fattore causale distinto, tuttavia insieme renderebbero una persona vulnerabile ad ammalarsi di queste patologie, cos come ne renderebbero difficile la guarigione. Sulla base di una vulnerabilit e predisposizione del soggetto, il disturbo dellalimentazione poi precipitato da un evento stressante o una fase del ciclo vitale, e quindi perpetuato da molti degli originari fattori causali tanto quanto dagli effetti del disturbo dellalimentazione stesso. La proporzione del fenomeno, che colpisce prevalentemente let adolescenziale, unita al fatto che spesso il disturbo arriva a cronicizzarsi per il ritardo nellintervento o per lutilizzazione di pratiche terapeutiche non idonee, hanno accresciuto la preoccupazione degli operatori del settore e non, tanto da far riflettere sulla necessit di approntare dei programmi di prevenzione rivolti ai soggetti pi a rischio e cio quei soggetti di et compresa tra i 10 e i 18 anni. Bisogna sottolineare, inoltre, la necessit di implementare le conoscenze circa questi disturbi da parte dei medici di base e dei pediatri, oltre che sensibilizzare le famiglie e gli operatori pi in contatto col mondo giovanile, affinch queste patologie, riconosciute, giungano al trattamento. Hoeck (2002) fa notare, infatti, che, nonostante i disturbi dellalimentazione siano considerevolmente diffusi nella popolazione a rischio, solo il 40% dei soggetti affetti da anoressia nervosa viene riconosciuto dai medici di base ed il 79% di questi arriva alla cura; mentre solo l11% dei soggetti affetti da bulimia viene riconosciuto dai medici di base e la met di questi arriva alla cura.

Gli obiettivi I programmi di prevenzione primaria condotti finora in alcuni Paesi Occidentali sulla popolazione infantile/adolescenziale che comportavano il fornire informazioni circa i disturbi e

i loro fattori di rischio nella convinzione che questo sarebbe bastato a dissuadere i giovani dalluso di comportamenti pericolosi hanno fornito risultati non confortanti: spesso le attitudini alimentari ne risultavano peggiorate al punto da portare gli studiosi a ritenere che il programma preventivo avesse favorito linsorgere o il manifestarsi della patologia piuttosto che prevenirla. Uninformazione corretta su queste malattie e i rischi che comportano per il corpo e la mente, utile che sia rivolta piuttosto agli adulti pi a contatto col mondo infantile/giovanile: familiari, insegnanti, medici di base, allenatori, ecc. perch possano, questi, impedire labuso da parte dei ragazzi di comportamenti pericolosi o individuarli precocemente quando presenti. Questultima evenienza comporterebbe una riduzione del tempo di latenza tra linsorgere della patologia e linizio del trattamento da parte di personale specializzato che contribuisce a migliorare la prognosi. Tuttavia un programma di prevenzione primaria pu essere sviluppato sui fattori di rischio o di contro pu tener conto dei fattori di protezione. Nel primo caso vengono fornite informazioni circa il disturbo, i comportamenti adottati e le sue complicanze (cosa che non ha dimostrato essere efficace), nel secondo caso lintervento con i ragazzi mira a informare sullo stile di vita salutare ad implementare la capacit di: identificare ed esprimere emozioni, comunicare in maniera efficace, adottare strategie di problem solving al fine di affrontare e risolvere i problemi relativi allidentit, alla difficolt nellidentificare stati e sensazioni interne, allautostima, alla sensazione di inefficacia, alla paura di diventare adulti che sono delle discriminanti in coloro che si ammalano di un disturbo dellalimentazione, ma che possono predisporre allo svilupparsi di unaltra patologia psichiatrica quale la depressione, il disturbo dansia, la tossicodipendenza, ecc. Pertanto, nellapprontare un efficace programma preventivo nei confronti dellobesit e i disturbi dellalimentazione occorre:
indirizzare il pi precocemente possibile il bambino/ladolescente verso corrette abitudini alimentari mediante una opportuna educazione alimentare, inoltre, nvece di focalizzare lattenzione sul peso, opportuno sottolineare i benefici sulla salute psico-fisica di unalimentazione regolare ed equilibrata; evitare colpevolizzazioni e svalutazioni: Il concetto di set point cambia molti degli stereotipi culturalmente condivisi sull'obesit. Ciascun individuo ha un peso predeterminato, in quanto vi un set point del peso che il corpo cerca di difendere e che non pu essere continuamente modificato attraverso diete restrittive ridurre i pregiudizi nei confronti dellobesit: nellaccezione comune essere obesi significa essere persone trascurate, sciatte, prive di volont e di carattere. I pregiudizi sull'obesit sono tra i pochi pregiudizi rimasti socialmente condivisi; sensibilizzare circa linutilit di: sottoporsi a diete drastiche; di ricorrerre a pasti sostitutivi; di assumere farmaci anoressizzanti. stimolare il bambino/ladolescente al maggior consumo energetico possibile attraverso almeno uno sport (il nuoto risulta essere quello pi adatto), ma soprattutto attraverso lacquisizione dell'abitudine al movimento spontaneo (fare le scale a piedi, passeggiare, ecc.); evitare che il bambino/ladolescente stia seduto per ore davanti allo schermo televisivo o del computer ( documentato il rapporto diretto tra sovrappeso ed ore trascorse davanti al televisore);

intervenire a favore di una pi chiara pubblicizzazione dei prodotti, in modo che le aziende produttrici utilizzino etichette nutrizionali chiare e dettagliate sui prodotti alimentari confezionati e forniscano informazioni pubblicitarie non ingannevoli, specialmente quando rivolte ai bambini; stimolare le scuole a scegliere in modo appropriato gli alimenti nei distributori automatici, sostituendo gli snack spazzatura con alimenti pi corretti; a richiedere alle mense scolastiche alimenti pi sani e meno calorici; a potenziare lattivit fisica e a favorire iniziative quali i campi estivi; coinvolgere tutta la famiglia,; attivare con i bambini/gli adolescenti laboratori espressivi/creativi di scrittura, poesia, teatro, pittura, fotografia, video, ecc. al fine di creare un contesto creativo in cui potersi esprimere. Il lavoro nei laboratori espressivi/creativi , inoltre, utile al fine di: sviluppare atteggiamenti critici circa i messaggi proposti dai mass media e gli stereotipi socioculturali relativi alla magrezza e lapparenza fisica, agli usi e i consumi proposti, alle immagini contraddittorie (modelle/i dal corpo magro e alimenti fortemente appetibili); far emergere difficolt dei ragazzi relative alla propria identit, alle capacit di esprimersi e farsi comprendere ed accettare, al loro stare con gli altri; far acquisire, mediante la valorizzazione del vero s e delle attitudini e vocazioni individuali, una maggiore autostima e fiducia in se stessi e maggiori abilit sociali; rafforzare nei soggetti la capacit di espressione delle emozioni e dei bisogni; favorire lo sviluppo di capacit di aiuto e auto-aiuto mediante luso di atteggiamenti collaborativi e cooperativi.

In tutto questo indispensabile il coinvolgimento della famiglia che deve garantire una corretta alimentazione, un consumo di cibi meno elaborati e piccoli, costanti appuntamenti con il movimento e concorrere nel migliorare le capacit espressive dei figli.

Bibliografia De Giacomo P., Renna C., Santoni Rugiu A.: Manuale sui Disturbi dellAlimentazione. Anoressia, bulimia, disturbo dellalimentazione incontrollata. Franco Angeli, Milano, 2005 Renna C., Perrone S., Bortone S., Marino M.: Progetto Luna: un programma di prevenzione primaria dei disturbi dellalimentazione basato sui fattori di protezione in Psichiatria in Puglia e Basilicata, XI, 17, 57-62, 2005

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