CARTA COMUNITARIA

FUNDACIN UNIVERSITARIA JUAN N CORPAS

Temas de Inters en Medicina de la Comunidad
La CARTA COMUNITARIA es un medio de comunicacin destinado a fomentar reflexiones de la comunidad acadmica de la Fundacin Universitaria Juan N Corpas. Por ende, se invita a los miembros de dicha comunidad a participar en ella, remitindonos artculos que crean merecen ser publicados. Bajo esta premisa, agradecemos en este nmero la contribucin del Dr. Abdala y del Dr. Belalczar.
Todos los artculos son responsabilidad de los autores y no implican el pensamiento de la FUJNC; aquellos que no estn firmados, son y han sido, autora del Director. Cualquier observacin o sugerencia enviarla a: jucagonqui@yahoo.es o medicina-comunitaria@juanncorpas.edu.co

ISSN 0123-1588

Director: JUAN CARLOS GONZLEZ Q.

EN ESTE NMERO. . . 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Editorial: En busca de la Atencin Primaria: Deber de la Corpas. Investigacin: Alfabetizacin en salud en una clnica privada de Bogot. Seguridad Social: A propsito de los problemas estructurales del SGSSS. El caso clnico: Hemorragia Subaracnoidea. Ayudando a entender: Guas de enfoque diagnstico y tratamiento mdico de la falla cardaca crnica. Acerca de medicamentos: Conflictos de inters y de salud. Ecologa y Biotica: El sistema de Salud Colombiano: Un intento de Historia Clnica. De estudiantes: Decreto 2376 de 2010 Cul es? Sobre otras cosas: Entendiendo la Crisis del Capitalismo. Noti-Comunitaria.

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EDITORIAL EN BUSCA DE LA ATENCIN PRIMARIA: DEBER DE LA CORPAS

El caso Jessica es una joven de 15 aos, remitida del colegio para valoracin fsica. Asiste con algunas equimosis en piernas, espaldas y brazos. Segn ella stos son el resultado de una pelea con la mam. Ella vive con madre y padrastro, cursa noveno grado y al preguntarle por qu fue golpeada por la madre, afirma que esto no es nuevo y que se trata de una situacin reiterativa. Segn ella, nunca se han entendido y se agreden verbalmente con furia y palabras muy ofensivas. Ella dice estar segura de que su madre la odia y ella afirma ser recproca en el sentimiento. Desde que tiene memoria las relaciones con su mam han sido difciles. No sabe quin fue su padre. Dice que la va mejor con el padrastro aunque ambos procuran no hablar para evitar los insultos de la madre que la acusa de buscona. Es enviada del colegio para valorar su estado fsico. La profesora que la remite informa que la joven vive esta situacin de forma reiterativa y que desea esta valoracin para completar remisin al Bienestar Familiar.

Nmero 109

Publicacin Bimestral

Junio Julio 2011

CARTA COMUNITARIA

Al indagar por sus antecedentes psicosociales afirma no tener novio y que no ha iniciado vida sexual; tampoco reconoce bien el ciclo menstrual. Ha probado el cigarrillo y un par de veces se ha embriagado, pero no fuma ni toma de manera rutinaria. No ha probado psicoactivos. El test de SCOFF para trastornos de conducta alimentaria es negativo. Cuando se le pregunta por ella, no sabe si es buena o mala. Quisiera estudiar piscologa. Su mximo apoyo es un amigo que, si bien consume drogas, la ha protegido y la escucha. Cree en Dios aunque se siente abandonada. Ha pensado en el suicidio en particular como una forma de castigar a la madre (si me muero que se sienta culpable) pero no lo ha planeado. Vive con madre, padrastro y un hermanito menor. APGAR Familiar: 3/10. Est en noveno y es estudiante promedio. Ha creado algn vnculo con la orientadora del colegio. La orientadora del colegio la ha atendido en varias oportunidades por esta misma situacin y la joven afirma que quisiera salir de su casa, pensando que lo mejor sera que el Bienestar asumiese su caso. Se ha entrevistado con la madre en una ocasin, confirmando la apreciacin del conflicto existente entre madre e hija. Al examen, salvo las equimosis, no se encuentra anormalidad. Comentario Dramtico el caso de Jessica? Sin duda, y lo es ms en la medida en que es ms frecuente de lo imaginado. Dramtico porque refleja una situacin presente en la adolescencia con relativa frecuencia. Se trata de la sensacin de incomprensin de los jvenes y de los padres. Dramtica porque expresa muy bien una realidad nuestra, donde la resolucin de los conflictos se hace a travs de la violencia fsica y emocional. Acaso existe duda en las agresiones madre/ hija, hija/madre? Dramtico porque expresa las consecuencias a que est expuesta por el uso de la violencia fsica sobre ella (1). Hoy son unos moretones, dejando ms consecuencias psquicas que fsicas. Maana la golpiza puede ocasionar daos ms graves. Dramtico porque pone en evidencia el circuito de riesgos (2) a que se enfrenta esta joven, entre los que cabe mencionar: 1. Embarazo no deseado. Est descrito que jvenes que viven en ambientes familiares hostiles tienden a buscar a travs del embarazo, escapes de esta situacin (3). No se trata de una salida consciente, donde se planea el embarazo. Tan slo quedan con una propensin donde, si tiene novio, a travs de la entrega disminuye comportamientos de proteccin contra el embarazo. Por expresarlo de alguna forma, el subconsciente favorece que quede en embarazo. Riesgo de enfermedades de trasmisin sexual (4): As mismo, las jvenes buscando amor pueden ofrecer sexo y ello las hace ms propensas a aceptar tener relaciones sexuales y el asunto es que en un importante porcentaje lo hacen sin proteccin. Jessica tiene un riesgo ms bajo en este sentido pues no ha iniciado su vida sexual. Pero en cualquier momento esta situacin puede cambiar y el riesgo pasar a ser un evento adverso. Riesgo de adicciones, donde el contacto con el alcohol o el cigarrillo (5) presente en un alto porcentaje de jvenes de esta edad, puede pasar a la adiccin. Sin embargo, ella no fuma ni toma rutinariamente, realidad que disminuye el riesgo, pero que, en cualquier momento, puede cambiar. Los jvenes cambian abruptamente de situacin. Riesgo de depresin; los jvenes con severa disfuncin familiar son ms propensos a padecer eventos depresivos (6). Adicionalmente, y como respuesta impulsiva, el riesgo de suicidio est incrementado (7).

2.

3.

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5.

Una relacin madre-hija tan conflictiva afecta sin duda la autoestima de la joven. Sentirse no querida por la madre plantea una situacin grave en el desarrollo psicolgico de los jvenes (8). Es de por s una situacin contra natura. Ello se traduce en un riesgo, entre otros, de padecer trastornos de conducta alimentaria (9).

La red de apoyo de esta joven no es muy grande (10), lo que refleja an ms la grave situacin a la que se enfrenta. Un anlisis de este caso permite hacer las siguientes precisiones: Se trata de una joven que est en su adolescencia exuberante (11), con serios conflictos con la madre (disfuncin familiar severa) y con una pobre red de apoyo. Su principal situacin de riesgo est en el uso de la violencia fsica y emocional contra ella y de ella contra su madre. Ciertamente los dems comportamientos actuales no son de riesgo (no ha iniciado vida sexual, no fuma, no bebe, no ha planeado el suicidio, y el test de SCOFF es negativo) (12). Resulta clarsimo que no presenta condicin biolgica que amerite medicacin. Usando el DS IV, el diagnstico podra ser: Conflictos familiares en adolescente con sospecha de trastorno disocial. Qu hacer? Este caso refleja muy bien por qu debemos cambiar la concepcin actual de servicios de salud. Prueba de lo anterior es este anlisis: Los mdicos podramos decir que este caso no es para nosotros. Se trata por completo de alteraciones psicosociales y nuestro actual perfil de accin no los contempla. Qu le formulo en esos 20 minutos de consulta? Ser de Psicologa? Tal vez. La problemtica de la joven entra ms en ese campo. Pero, nuestro Sistema actual le ofrece atencin psicolgica? Cmo se pide la cita? O ser tal vez un caso para Trabajo Social? Resulta muy evidente que el problema con la madre y la baja red de apoyo permiten entrever que esta profesin puede contribuir en alguna forma a ayudar a esta joven. Pero la pregunta: y cmo se pide una valoracin de Trabajo Social? La verdad es que el modelo actual no est dispuesto para esto. El colegio cuenta con la orientadora, quien en este caso es la que se ha dado cuenta del problema de la joven. Pero ella qu puede hacer? A quin pedir ayuda? Ser, a Salud al Colegio (13)? Pero resulta que los profesionales a cargo de este programa no tienen una continuidad con cada plantel (ni con las orientadoras ni con los jvenes), al menos es la queja de varias de las orientadoras. Sabemos que el Hospital de Suba cuenta con recursos humanos; pero, cmo llegar a ellos? Nosotros hemos tratado de vincularnos a ellos, pero en concreto no hemos podido establecer algn programa. Y, el Bienestar Familiar? Qu dice ante estos casos? Podremos recurrir a ellos?, lo propio de las comisarias de familia Tantas preguntas sin resolver Qu hacer? Cmo ayudar a Jessica? Qu hacer? En primer lugar, y segn nuestra propuesta, Jessica debe estar dispuesta a recibir ayuda. No se puede ayudar al que no quiere. Luego, se ha de conseguir que una persona se convierta en la coordinadora de la ayuda. Podra ser la orientadora del colegio principalmente porque es la persona ms cercana. Ella debe reconocer la red de apoyo que puede usar. Nosotros, (facultad de medicina comprometida con la zona) debemos ofrecer y unir nuestros recursos al Hospital de Suba, ente responsable de la salud de este sector al menos en lo referido al primer nivel. De hecho, el Hospital de Suba cuenta con la posibilidad de trabajar de la mano con Salud al Colegio, programa de la Secretaria Distrital de Salud en torno a los jvenes de los colegios pblicos. Por tanto, nosotros y las otras universidades que trabajan en torno la salud en la zona, deberemos vincularnos a lo oficial donde ya no es solo la buena voluntad, sino que es el deber el que asume este caso. Las otras entidades, (Bienestar Familiar, comisarias de familia e instituciones educativas) deberamos unirnos y bajo el liderazgo del hospital del Estado conformar una verdadera red de apoyo. Condicin que nos conozcamos. Que identifiquemos quin es quin y qu hace. Claro que nos guste nuestro trabajo y, por sobre todo, en que cada caso tenga un deseo personal de comprometerse. As concibo a la atencin primaria integrando sectores, personas, todas para ayudar a una joven como Jessica.

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Indudablemente en el caso de Jessica habr que escuchar a la madre, se deber tratar de mostrarle a ella (a ambas) que existen alternativas pero, por sobre todo, que ella (Jessica) no est sola y puede contar con unos servicios de salud y sociales (14) que estn dispuestos a brindarle ayuda. Eso es de manera prctica la atencin primaria (15): mltiples personas, que representan distintas entidades que trabajan por la salud de una persona, una familia o una comunidad y que se unen para ayudar a la persona. Cul ser el profesional que dirija? A mi juicio, el ms cercano al caso. Probablemente la orientadora, pero que pueda contar con los recursos y reconociendo que siempre vale la pena preocuparse por una joven como Jessica. Otra posibilidad es la persona responsable de Salud al Colegio en su plantel, o incluso el mdico (o la enfermera) a cargo de la familia de Jessica, su madre y padrastro, segn la anhelada reforma planteada en el Decreto 1438. Hoy estamos lejos de ello hoy Jessica se enfrenta a unos servicios de apoyo desintegrados ende, inoperantes. Hoy estamos lejos de entender a Burt (16) y tantos autores que sostienen capital humano ha de ser la primera inversin de los pases, particularmente los que estn en desarrollo. La realidad para Jessica es que sus riesgos se pueden amplificar (17) y as acercarse evento adverso. Una luz As como en la dcada de los setenta Colombia transform (y para bien) su realidad en salud con la implementacin del Sistema Nacional de Salud, ha llegado el momento de otra transformacin, acercando a personas como Jessica y su madre a alternativas que podemos dar y ofrecer a travs de la Atencin Primaria, de la nueva Atencin Primaria (18). Ser que somos capaces de unir a las personas y, a travs de ellas, las instituciones para ayudar a Jessica? Cmo ayudar a Jessica? Idealmente el caso de Jessica podra ser atendido as: 1. El servicio de salud del barrio donde ella vive ha de ser alertado. Deber vincular a Jessica al programa de atencin y prevencin. De atencin para disearle un plan de manejo de convivencia con su madre. Quin? Claramente deber haber un equipo multidisciplinario y de ellos deber surgir aquel que asuma la atencin de Jessica y su madre. De prevencin para poder estar al lado de Jessica, explicndole los riesgos a que se expone y ofrecindole conocimientos prcticos de cmo evitar los eventos adversos a que est expuesta. 2. Jessica deber tener un programa de apoyo con el colegio y con las distintas entidades (ICBF o comisarias de familia), atentas de su situacin particular. La meta de la atencin de Jessica es conseguir mejorar la convivencia con su madre y prevenir la aparicin de eventos adversos. La Corpas La FUJNC ha escogido una misin eminentemente social. El deber y reto es hacerla real no es decir y no hacer. Es mostrar en nuestros actos la coherencia entre lo que pensamos y lo que hacemos. Ciertamente el Departamento de Medicina Comunitaria con sus centros mdicos es una muestra innegable de coherencia. Pero, qu hacer con esta infraestructura? Sin duda, un camino coherente es dirigirlos a convertirse en ejemplo de la aplicacin de la Atencin Primaria en la localidad de Suba. Para poderlo visualizar (concretar), en el caso de Jessica, ser nuestra tarea construir las bases de un programa de apoyo para ella y jvenes en situaciones similares. El programa de Medicina Comunitaria de la Corpas, debe en un prximo nmero contar qu hizo para ayudar a Jessica y, por que el va de ms al


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REFERENCIAS
Daz JL, de la Pea F, Surez JA, Palacios L. Perspectiva actual de la violencia juvenil. MedUNAB 2004; 7:115-24. Jessor R.Risk behavior in adolescence: a psychosocial framework for understanding and action. JAH. Nueva York, 1991. Ortiz R, Anaya NI, Seplveda C, Torres SJ, Camacho PA. Caracterizacin de las adolescentes gestantes de Bucaramanga, Colombia. Un estudio transversal. MedUNAB. 2005; 8:71-77. Campo-Arias A, Ceballo Guillermo A, Herazo E. Prevalence of Pattern of Risky Behaviors for Reproductive and Sexual Health Among Middle-and-High School Students. Rev Latino-Am Enfermagem 2010; 18(2): 170-174. Ogilvie D, Gruer L, Haw S. Young peoples access to tobacco, alcohol, and other drugs. BMJ. 2005; 331: 393-396 Brent D A. M.D., Birmaher Boris, M.D. Adolescent Depresin NEJM. 2002; 347(9): 660-671. Sinclair J, Green J. Understanding resolution of deliberate self harm: qualitative interview study of patients experiences. BMJ. 2005; 330: 1112 1116. Castillo O. Intento de suicidio en adolescentes y su relacin con la funcionalidad familiar Archivos de Medicina familiar. 2001; 3(2): 33-39. Nicholls D, Viner R. Eating disorders and weight problems. BMJ. 2005; 330. Gonzlez JC, Restrepo G. Prevalencia de felicidad en ciclos vitales y relacin con redes de apoyo en poblacin colombiana. Rev. salud pblica. 2010; 12(2): 228-238. Carvajal G. Adolecer: la aventura de una metamorfosis. Editorial Tiresias. Noviembre de 1993. Santa fe de Bogot. Rueda GE y col. Validacin del cuestionario Scoff para el cribado de los trastornos del comportamiento alimentario en adolescentes escolarizados. Atencin Primaria 2005.; 35 (2) 89-94. Secretara Distrital de Salud de Bogot [Internet]. Salud al Colegio [Actualizada 2008 Mayo 1; citada 2011 Mayo 20]. Disponible en: http://www.saludcapital.gov.co/Paginas/saludalcolegio.aspx. Servicios de Salud amigables para los Adolescentes y Jvenes [Internet]. Ministerio de la Proteccin Social. [citada 2011 Mayo 2011]. Disponible en: http://www.unfpacolombia.org/home/unfpacol/public_htmlfile/PDF/modelosamigables2.pdf. Informe sobre la salud en el mundo 2008: La atencin primaria de salud, ms necesaria que nunca. Organizacin Mundial de la Salud 2008. Burt M. Por qu debemos invertir en adolescentes. Fundacin Kellogs Documento OPS; 1998. Krauskopf D. Juventud en riesgo y violencia. Presentacin elaborada para el programa Sociedad sin Violencia. Seminario permanente sobre violencia programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo en El Salvador Agosto; 2002. Gofin J, Gofin R. Atencin primaria orientada a la comunidad: un modelo de salud pblica en la atencin primaria. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health. 2007; 21(2/3):177-184.

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Investigaciones

ALFABETIZACIN EN SALUD EN UNA CLNICA PRIVADA DE BOGOT

Prez D., Penagos A., Pajarito V., Rangel M., Pachn F., Palacios A., Palmar I., Orozco F., Orozco F., Prez M., Quionez C., Pontn A., Pieros J., Puentes J., Pedraza J.* Tutores: Vctor Hugo Forero Juan Carlos Gonzlez Q.

RESUMEN
Objetivo: Estimar la prevalencia de alfabetizacin en salud en una poblacin afiliada a una clnica de Bogot. Mtodos: Se realiz un estudio transversal entre 1346 personas que asistieron en el mes de mayo a los centros de atencin de la CJNC. Se aplic la encuesta NVS, basada en la etiqueta de un helado, compuesta por seis preguntas que permiten evaluar, por la cantidad de respuestas correctas, el nivel de alfabetizacin en salud y el riesgo que tienen los usuarios de hacer mal empleo de los servicios de salud. Resultados: Edad media 33.6 aos; el 63% de la poblacin estn en el rango de 21 a 41 aos. La mayora de la poblacin es de estrato 3, 4 y 5. El 54% poblacin es empleada, 57% de los entrevistados
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Estudiantes sexto semestre Facultad de Medicina FUJNC. MD Familiar Integral. Magster Epidemiologa Clnica MD MPH.

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son mujeres, 48% estudiaron slo hasta el bachillerato. Con respecto al nivel de alfabetizacin un 48% de los encuestados tiene un nivel inadecuado. Conclusiones: El nivel de escolaridad de las personas encuestadas tiene una relacin estrecha con el nivel de alfabetizacin en salud de los afiliados a la CJNC y esto influye directamente sobre la posible inadecuada comunicacin mdico-paciente y mal uso de los servicios mdicos. Palabras clave: Alfabetizacin en Salud, Prevalencia, Educacin.

ABSTRACT
Objective: To asses the prevalence of health knowledge in people associated to the CJNC. Methods: Cross sectional study carried out in a population of 1346 people that attended Health Centers of the CJNC on May of 2011. The NVS survey was implemented, which is based on the information of an ice cream label; it has 6 questions that let know, by the number of correct answers, the degree of health literacy and the risk that patients have if they dont use correctly the health services. Results: Average age was 33.6 years. The results indicate there 63% population is ranging in ages from 21 to 41 years with predominance of stratums 3, 4 and 5. In addition, the results indicate that of 54% population is employed, 57% were women, and 48% studied only through high school. With regard to literacy by 48% of respondents have an inadequate level. Conclusions: The educational level of respondents has a close relationship with the level of health literacy of members of the CJNC and this directly influences the possible inadequate patient physician communication and misuse of medical services. Keywords: health literacy, prevalence, education.

INTRODUCCIN La alfabetizacin en salud se define comnmente como la capacidad de leer, comprender y actuar sobre el cuidado de la salud; se refiere a la competencia de un individuo para llevar a cabo tareas bsicas de lectura y con nmeros en el contexto de la atencin en salud como la lectura y la comprensin de la prescripcin de medicamentos, formularios de seguros y otros, informacin esencial relacionada con la salud necesaria para el paciente (1). La importancia de estos aspectos ha sido reconocida desde distintas partes del mundo como un nuevo signo vital el cual est alterando los resultados de los tratamientos y, por tanto, influye en la esperanza de vida (2), teniendo en cuenta que esta alfabetizacin en salud es limitada dara como resultado un deficiente progreso en la solucin de las enfermedades, sean crnicas o agudas, repercutiendo ms en aquellas que son de carcter crnico (3). Poblaciones que poseen menor nivel de alfabetizacin en salud constituyen un segmento vulnerable por tener deficiencias en el reconocimiento de los sntomas de enfermedad, la existencia de medidas de prevencin, la utilizacin adecuada de medicamentos y la posibilidad de establecer una adecuada relacin mdico-paciente (4). Ejemplos son los estudios de Nguyen (5) quien midi qu entendieron acerca de la preparacin personas que se sometan a colonoscopias demostrando que el 15% tenan una preparacin inadecuada ya que la mayora no pudieron preparar la solucin y un porcentaje ms pequeo no segua instrucciones de restringir la dieta 24 horas antes del examen. Wolf (6), en su estudio, concluye que la etiqueta de los medicamentos no est dirigida al paciente ya que ellos no interpretan correctamente la informacin, aumentando potencialmente el consumo inadecuado. Existen numerosos instrumentos para medir los niveles de alfabetizacin de la poblacin, uno de los cuales es el Nuevo Signo Vital (NVS (7)), el cual tiene la ventaja de requerir poco tiempo para aplicarlo. Con base a lo anterior, y dada la ausencia de referentes nacionales respecto a este aspecto, la presente investigacin pretende estimar los niveles de alfabetizacin en una muestra de poblacin que asiste a una clnica del Rgimen Contributivo usando el NVS. Con los resultados se pretende promover estudios en muestras representativas para hacer recomendaciones que mejoren la relacin mdico-paciente en torno al acto de la prescripcin de medicamentos y, as, promover la salud de los pacientes.

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MATERIAL Y MTODOS Tipo de Estudio: Se trata de un estudio observacional (cross section) de corte transversal. Poblacin: Se escogi una muestra por conveniencia donde se incluyeron personas que acudieran a tres diferentes centros de atencin en salud de la CJNC, en la ciudad de Bogot. Se excluyeron personas menores de 10 aos. A cada una se le explic la investigacin y se le inform sobre los principios ticos de confidencialidad y voluntariedad de la encuesta. Variables de estudio: como variables Independientes se tuvieron en cuenta factores demogrficos: edad, sexo, aos de educacin estado ocupacional y estrato socioeconmico; datos que se obtuvieron a travs de una entrevista. Para determinar las variables dependientes se utiliz el test de la NVS (7), el cual consta de una etiqueta con la informacin nutricional de un envase de helado y con seis preguntas basadas en ella; a saber: 1. Si se come todo el helado, cuntas caloras habr consumido? 2. Si usted come 60gr de carbohidratos, cunto helado puede comer? 3. Si usted come 42 gr de grasa saturada al da incluyendo una porcin de este helado, cuntos gramos de grasas saturadas consumir si hoy no come helado? 4. Si usted normalmente consume 2500 caloras en un da, qu porcentaje de su valor diario de caloras habr consumido si se come una porcin de este helado? 5. Usted es alrgico a las siguientes sustancias: penicilina, cacahuate (man), guantes de ltex y picadura de abeja, puede comer este helado con seguridad? 6. Si respondi No a la pregunta 5, por qu no? Cada pregunta y respuesta correcta tiene un valor de un punto y cada respuesta incorrecta tiene un valor de 0. Se considera al encuestado con un adecuado nivel de alfabetizacin en salud si obtiene 5 o ms aciertos, nivel marginal si tiene entre 3 y 4 aciertos e inadecuado si tiene menos de 3 aciertos. Recoleccin de la informacin: las encuestas se realizaron en el mes de mayo del ao 2011 durante tres das. Las encuestas fueron diligenciadas por las mismas personas en un tiempo promedio de 10 minutos. Para la recoleccin de los datos de estudio fueron capacitados 15 estudiantes de la Facultad de Medicina de la FUJNC. La encuesta se entregaba a las personas indicndoles el objetivo de la investigacin, la confidencialidad de la prueba y la voluntariedad de la misma. Posterior al desarrollo de la encuesta, se indicaron las respuestas correctas a las personas interesadas en ello. Manejo de la informacin: Una vez se recibi la encuesta, se tabul en el programa EXCEL y teniendo la base de datos se someti al proceso del anlisis con EPI INFO. Se obtuvieron las frecuencias de las distintas variables. Se obtuvieron Odds Ratios al comparar niveles adecuados e inadecuados de alfabetizacin con edades agrupadas, estratos y niveles de estudio. A travs del mismo programa se obtuvieron los IC de 95% y la prueba p. RESULTADOS La edad media de los encuestados fue de 33 aos (DE de 12.7). El nivel de estudio promedio fue de 12 aos (DE de 3.2).

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Tabla 1: Caractersticas de poblacin de una muestra por conveniencia de pacientes y familiares que acuden a la CJNC en el 2011
VARIABLE Edades De 60 o ms aos De 45 a 50 aos De 21 a 44 aos De 13 a 20 aos Estrato Estratos 1 y 2 Estratos 3,4 y 5 Actividad Estudia Empleado Desempleado Pensionado Hogar Gnero Hombre Mujer Aos de estudio alcanzado Hasta la primaria Hasta el bachillerato Hasta cuatro aos ms despus de la secundaria Hasta cinco o ms aos ms despus de la secundaria Nivel de alfabetizacin Inadecuado Marginal Adecuado 648 393 305 48 29 23 55 639 383 264 4 48 29 20 579 767 43 57 275 721 88 60 201 20 54 7 4 15 567 777 42 58 58 231 852 205 4 17 63 15 N %

CARTA COMUNITARIA Tabla 2: Odds Ratios de niveles inadecuado y adecuado de alfabetizacin, relacionado con edad, estratos y niveles de estudio en una muestra por conveniencia de pacientes y familiares que acuden a la CJNC en el 2011
VARIABLES De 60 o ms aos De 45 a 59 aos De 60 o ms aos De 21 a 44 aos De 60 o ms aos De 13 a 20 aos De estratos 1 y 2 De estratos 3,4 y 5 Hombre Mujer Hasta 5 aos de estudio Hasta 11 aos de estudio Hasta 5 aos de estudio Hasta 15 aos de estudio Hasta 5 aos de estudio Hasta ms de 15 aos INADECUADO N 32 118 32 406 32 92 316 330 260 388 45 375 45 158 45 68 % 68 70 68 68 68 66 77 61 64 71 94 82 94 63 94 36 ADECUADA N 15 50 15 192 15 48 95 210 144 161 3 85 3 94 3 121 % 32 30 32 32 32 34 23 39 36 29 6 19 6 37 6 64 OR LI LS Valor p

0,90

0,45

1,81

0,776339

1,01

0,53

1,91

0,978326

1,11

0,55

2,25

0,766051

2,12

1,59

2,82

1,41E-06

0,75

0,57

0,99

0,038829

3,40

1,03

11,20

0,033152

8,92

2,70

29,52

2,61E-05

26,69

7,99

89,14

0,0000

Como se observa en la tabla 2, existe graduabilidad en los Odds Ratios relacionados con el nivel de estudio. DISCUSIN El principal sesgo a que se enfrenta esta investigacin es el de informacin. El estar pendiente del llamado al consultorio se identific como un factor de disminucin de la atencin en la prueba y en las respuestas. Se not la tendencia de algunos pacientes a pedir aclaraciones a los encuestadores. Se observaron algunos encuestados que acudan a sus acompaantes para aclarar aspectos de la encuesta, lo que, por supuesto, se impidi explicando una vez ms el objeto de las mismas. Se percibi la incomodad de muchos encuestados por las preguntas que implican pruebas matemticas, ofreciendo explicaciones no pedidas a los encuestadores. Se les explicaba que ello era parte de la prueba. Se observ cmo muchos encuestados apenas le dedicaban tiempo a leer la etiqueta del helado. Algunos protestaron al preguntar qu tena que ver el helado con las formulas mdicas. Se les explic de la mejor manera posible. En la sala de espera de urgencias muchos pacientes y sus acompaantes lean la encuesta y luego nos expresaban que no se sentan en buenas condiciones para responder esa serie de preguntas. Contrastan las prevalencias encontradas con las de Taiwan (8) donde el nivel de alfabetizacin en salud adecuado es de un 70% (23% en esta investigacin, ver tabla 1), encontrando una explicacin en los mayores niveles de estudio de la poblacin Taiwanesa. El estudio de Konfino (4) coincide con lo encontrado en la tabla 2 en que, entre menos nivel de estudio, la prevalencia de alfabetizacin inadecuada es mayor.

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Segn Sicat (1) la poblacin con mayor prevalencia de alfabetizacin en salud inadecuada se presenta en los ancianos y las personas con bajos ingresos corroborando al menos en la segunda apreciacin lo encontrado ac (tabla 2). En nuestra poblacin los pacientes mayores de 60 aos tienen ms posibilidad de tener menor nivel educativo, reflejando que es el estudio, ms que la edad, el factor relacionado. Federman (9) plantea que las posibilidades de una alfabetizacin en salud inadecuada entre los individuos con un mal desempeo en las pruebas de memoria y fluidez verbal, eran de 3 a 5 veces ms a la de los individuos con la cognicin normal, despus de considerar la educacin, ingresos y otras variables (6) mediante la aplicacin de la tabla de la tabla NVS. Si los estudios de Baker (10) y sus colegas (11) fuesen predictivos un 48% (ver alfabetizacin inadecuada tabla 1) de los encuestados tienen un riesgo mayor de ser hospitalizados y de usar de manera inapropiada los servicios de salud. Como se observa, los niveles de alfabetizacin inadecuados son altos (48%). En la medida en que el conocimiento de enfermedades, las habilidades de auto cuidado y conductas de salud son determinantes para la salud, el examen de sus asociaciones con la alfabetizacin de la salud, puede ayudar a disear intervenciones para mejorar la salud de los subgrupos desfavorecidos de la poblacin (10), intervenciones que proponemos que evidentemente son inherentes al paciente y enfocadas al mdico, juzgando su habilidad para explicar su acto mdico. Rudd (12), resalta la importancia de disear mtodos que solucionen el problema de analfabetismo por parte de las entidades de salud, capacitando al personal mdico y utilizando las redes sociales como una herramienta para mantener informada a la comunidad sobre temas relacionados con la salud. Otra variable importante se menciona en la investigacin de Sorliez (13), quien insiste en la importancia de la retroalimentacin en las consultas proponiendo que el paciente con sus propias palabras diga lo que entendi sobre la indicacin que se le dio. Las universidades deben encaminar la educacin de los futuros mdicos enfatizando la importancia de la comunicacin con el paciente, contribuyendo de esa forma a su entendimiento de los procedimientos, frmulas y dems (12). REFERENCIAS
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) Sicat B, Pharm D, Hill L. Enhancing Student. Knowledge about the Prevalence and Consequences of Low Health Literacy. American Journal of Pharmaceutical Education. 2005; 69 (4) Article 62. Pp 460.466. DeWalt D, Malone R, Bryant M, Kosnar M, Corr K, Rothman R, et al. A heart failure self-management program for patients of all literacy levels: A randomized, controlled trial. BMC Health Serv Res. 2006; 13(6): 30. Osborn C, Cavanaugh K, Wallston K A, Rothman RL. Self-Efficacy Links Health Literacy and Numeracy to Glycemic Control. Journal of Health Communication. 2010; S2: 146-158. Konfino J, Mejia R, Majdalani MP, Prez EJ. Alfabetizacion en salud en pacientes que asisten a un hospital universitario. 2009; 69:631-634. Nguyen D.L, Wieland M. Risk Factors Predictive of Poor Quality Preparation during Average Risk Colonoscopy Screening: the Importance of Health Literacy. J Gastrointestin liver Dis. 2010; 19 (4): 369-72. Wolf et al. Improving Prescription Drug Warnings to Promote Patient Comprehension. Arch Intern Med. 2010; 170(1):50-56. Weiss B. Et al. Quick Assessment of Literacy in Primary Care: The Newest Vital Sign. Ann Fam Med. 2005; 3:514522. Lee S, Tsai T, Tsai Y, Kuo K. Health literacy, health status, and healthcare utilization of Taiwanese adults: results from a national survey. BMC Public Health. 2010; 10: 614. Federman A, Sano M, Wolf M, Siu A, Halm E. Health Literacy and Cognitive Performance among Older Adults. J Am Geriatr Soc. 2009; 57(8): 14751480. Baker DW, Gazmararian JA, Williams MV, Scott T, Parker RM, Green D, Ren J, Peel J. Functional health literacy and the risk of hospital admission among Medicare managed care enrollees. Am J Public Health. 2002; 92 (8):1278 1283. Baker DW, Parker RM, Williams MV, Clark WS, Nurss J. The relationship of patient reading ability to self-reported health and use of health services. American Journal of Public Health.1997;87(6):10271030 Rudd R. Improving Americans Health Literacy. nejm.org december 9, 2010. Pp 2283-2285. Sorlie V, Lopez R. When language, health literacy, and miscommunication collide: Tremors versus seizures. Fam Med 2011; 43(1):48-50).

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CARTA COMUNITARIA

Seguridad Social

A PROPSITO DE LOS PROBLEMAS ESTRUCTURALES DEL SGSSS: LOS PROFESIONALES Y EL NEGOCIO

Felipe Abdala

Por estos das las entidades encargadas del realizar el control financiero a los entes pblicos descubrieron un inmenso robo que se vena perpetrando en el Ministerio de la Proteccin Social. Las investigaciones, al parecer, estn movindose y el propsito no debe ser otro que descubrir esas mentes brillantes pero carentes de tica que, seguramente, se dejaron deslumbrar por el espejismo brilloso del dinero fcil. Esperamos todos, y particularmente los trabajadores de la salud, que se llegue al fondo de esta desviacin econmica y moral, que constituye un crimen contra la humanidad doliente. S, aquellos dolientes de enfermedades que a diario imploran una atencin pero se encuentran con el traqueado tema que los recursos son insuficientes. Como mdico no puedo dejar de sentir cierto coraje cuando, al hacer cuentas rpidas pienso en la cantidad de medicamentos, pruebas diagnsticas, innumerables consultas y procedimientos quirrgicos que dejaron de realizarse con aquel dinero que fue a engrosar las cuentas de personas inescrupulosas. Pero tambin es necesaria una reflexin al respecto. Qu funcin desempeamos los mdicos y dems profesionales de la salud en este sistema de seguridad social adems de ser prestadores y en algunos casos directivos? Es cierto que somos ejecutores de un arte y una ciencia que requiere de un largo y constante estudio y dedicacin, de igual manera, como parte del Sistema, es un reto afrontar la consagracin con que la inmensa mayora de los colegas ejerce ese verdadero espritu de servicio desinteresado en lo personal y canalizado a ofrecer soluciones a los problemas del cuerpo y de la mente y en muchos casos consuelo y acompaamiento. No se trabaja con un presupuesto generoso que est acorde para atender la necesidad ms valiosa del ser humano como es salvaguardar su salud. No producimos dinero directamente sino salud, que con frecuencia en esta sociedad se subvalora cuando est intacta pero cuando se pierde, verdaderamente adquiere a nivel personal y familiar la importancia que siempre ha tenido. De manera tal que en una comunidad que valore ms el medio circulante, los prestadores de salud estaremos a merced de las grandes fuerzas monetarias que marcarn el paso y obligarn a laborar con presupuestos delgaditos que muchas veces terminan consumindose para continuar el oficio sin recursos fsicos y en muchos casos sin recibir la escasa remuneracin. Debemos conformarnos con ser obreros calificados de este engranaje o, por el contrario, tenemos la obligacin de movilizarnos para convertirnos en los grandes arquitectos del sistema con el fin de aportar, adems de nuestro conocimiento, el derrotero de lo que debe ser un verdadero sistema de salud que ofrezca un servicio integral apreciado en su conjunto como una inversin, cuyos resultados ms valiosos son la buena salud y que, indudablemente, al mediano plazo redundar en beneficios econmicos y en prosperidad. Hoy el principio filosfico que gua este sistema de in-seguridad en salud est claro: el negocio debe ser primero que el servicio, pero es fundamental mostrarlo como un servicio. No podemos los profesionales de la salud entrar en este juego porque vamos a terminar deseando convertir el servicio en un negocio.

Mdico Familiar Integral.

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CARTA COMUNITARIA

Justicia y seguridad ciudadana son necesidades que requieren una atencin prioritaria y as parece que se est consiguiendo, pero para la salud, que apoya y complementa las anteriores, el desmedido afn por conseguir rentabilidad y productividad ha desvirtuado su esencia y cada vez se convierte en una fuente de abundantes ingresos para unos pocos con una desventajosa situacin para la inmensa mayora. Es prioritaria la inversin econmica en la base de la atencin, aquella que est en contacto con la gente necesitada, en los prestadores del servicio; claro con auditoras puntuales que vigilen los recursos comunes, fortaleciendo este nivel operativo para que sea capaz de solucionar las necesidades sentidas de la poblacin en el sentido amplio de mantener la salud e invertir de esta manera la actual modalidad de atencin, en la cual las IPS trabajan como si fueran los invitados no deseados. Administrar eficientemente los recursos es importante pero sin dar las herramientas suficientes a los prestadores del servicio, el sistema siempre ser inestable con el riesgo de colapsar por ineficiente.

ENTENDIENDO LOS SITIOS DEL PROBLEMA DE LA SALUD: FOSYGA

Alonso Belalczar**

En los primeros das de mayo del presente ao se dirigi al pas el presidente Santos, rodeado de las actuales autoridades de la salud, la Procuradura, la Contralora, la Fiscala, la Polica y probablemente ms entidades, indicando la existencia de seales de alerta en el sector salud y, muy especialmente, a nivel del FOSYGA. Recordemos algunos aspectos fundamentales de los movimientos econmicos alrededor del FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garanta del Sistema General de Seguridad en Salud que es una cuenta adscrita al Ministerio de la Proteccin Social manejada por encargo fiduciario, sin personera jurdica ni planta de personal propia, cuyos recursos se destinan a la inversin en salud): 123Los aportes o cotizaciones de patronos, trabajadores, pensionados y trabajadores independientes van, en el Rgimen Contributivo, al FOSYGA a la subcuenta conocida como de Compensacin y corresponde al 12.5 % de las remuneraciones. El FOSYGA devuelve unidades de capitacin UPC a las EPS, Empresas Promotoras de Salud para que, stas con la red de servicios que hubiesen constituido, preste los Planes Obligatorios de Salud. Con tales recursos las EPS les giran a las IPS por la prestacin. Le corresponde a la Comisin Reguladora de Salud, fijar el monto del valor de Unidad de Pago por Capitacin UPC, la cual, por Acuerdo 19 de Diciembre 29 del 2010, fue de QUINIENTOS CINCO MIL SEISCIENTOS VEINTISIETE PESOS CON VEINTE CENTAVOS para el Rgimen Contributivo. Y la del Subsidiado TRESCIENTOS DOS MIL CUARENTA PESOS. Para estas fechas se tiene informacin, segn el boletn de salud 243 CRES- que la UPC bajar alrededor de $5044.00 (cinco mil cuarenta y cuatro pesos) aproximadamente para el Rgimen Contributivo y $3129 tres mil ciento veintinueve pesos para el Rgimen Subsidiado al no haber consistencias en la informacin reportadas por las EPS sobre frecuencia de uso y gasto mdico, especialmente en lo referente a medicamentos, segn plantean los considerandos del Acuerdo 19. Por tanto, queda la UPC Contributivo en $500.583.00 y la UPC Subsidiado en $298.911.00.

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MD MPH Profesor Emrito de la FUJNC.

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CARTA COMUNITARIA

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Con los recursos anteriores se deben brindar los beneficios que estn en los acuerdos de la CRES, o sea el POS, como se mencion anteriormente y lo que est fuera del POS, es decir la patologa excluida y los medicamentos por fuera del formulario de medicamentos, se pagan con recursos del FOSYGA (Recobros). Por lo tanto, cuando un especialista prescribe para una enfermedad grave medicamentos de ltima generacin cientfica, stos por lo regular no estn en el manual de medicamentos y a un afiliado que los requiere, los comits tcnico-cientficos no les niega casi nada y los costos son asumidos por el FOSYGA. Otro tanto ocurre para tratamientos y/o cirugas especiales que no estn en el POS y por lo general los jueces de la Repblica fallan siempre las tutelas a favor del afiliado con reconocimiento del recobro al FOSYGA.

Ahora bien, como podr verse es un modelo en que los recursos fluyen por largas cadenas que mezclan intermediarios pblicos y privados en mltiples niveles donde se suele olvidar que el objetivo es la salud de los afiliados y sus beneficiarios. Ms de 35 billones de pesos en el sector salud, segn informacin del Ministro de la Proteccin Social, tienen leve vigilancia y control y no cuentan con sistemas de informacin, lo que hace que sean recursos fciles de atacar. Segn El Tiempo del cinco de mayo los recobros pasaron de 300 millones de pesos a 2,4 billones de pesos en los ltimos tres aos. Ah existe un problema

El caso clnico

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Mara Margarita Guerrero Riveros Tutor: Mario Villegas Neira

INTRODUCCIN La hemorragia subaracnoidea (HSA) es una emergencia neurolgica, caracterizada por la extravasacin de sangre en los espacios que cubren el sistema nervioso central, donde fluye el lquido cefalorraqudeo. La principal causa de la HSA no traumtica es la ruptura de un aneurisma intracraneal, que representa alrededor del 80 por ciento de los casos y tiene una alta tasa de muerte y complicaciones. Una hemorragia subaracnoidea perimesenceflica aislada no aneurismtica, ocurre en aproximadamente el 20 por ciento de los casos y lleva un buen pronstico neurolgico, raras son sus complicaciones (1). Los reportes del sistema de salud norteamericano ubican a la enfermedad cerebro vascular (ECV) como la tercera causa de morbilidad y mortalidad en ese pas, resultados que extrapolamos a nuestro medio, ya que no se tienen estadsticas confiables a este respecto.

Estudiante de noveno semestre FUJNC. M. D. Especialista en Medicina Familiar Integral, Educacin mdica, Gerencia en Salud, Pedagoga, Educacin Mdica y Sistemas de Calidad.

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La HSA corresponde a 6-8% del total de ECV. Tiene una incidencia de 30.000 pacientes por ao y una prevalencia mundial de 6 a 16 por 100.000 habitantes; la ms alta en pases como Finlandia y Japn y ocasiona el 22 - 29% de las muertes por causa cerebrovascular. La mortalidad en el primer ao de pacientes con vasoespasmo se sita entre el 25 y el 50%, un dficit neurolgico permanente se observa en otro 15 a 20% y slo 30-35% tiene una recuperacin de moderada a buena en un ao. El vasoespasmo cerebral posterior a hemorragia subaracnoidea por ruptura aneurismtica, es la principal causa de muerte y de dficit neurolgico permanente en supervivientes de HSA y, por tanto, es el factor ms frecuentemente modificable para mejorar el resultado en este grupo de pacientes (2). DESCRIPCIN DEL CASO Mujer adulta de 84 aos de edad en compaa de dos de sus hijos, anotando ellos que es una mujer viuda y madre de cinco hijos que vive en apartamento propio en un quinto piso sin ascensor con familia plataforma de lanzamiento con una de sus hijas. Clase funcional NYHA I, independiente para todas sus actividades. La paciente es trada en ambulancia con cuadro clnico de dos horas de evolucin consistente en cefalea occipital intensa, asociada a emesis en al menos seis ocasiones, cuadro desencadenado luego de un intento por alcanzar un objeto elevado en un closet. Posteriormente, camino al bao, present perdida de la conciencia durante ms o menos 15 minutos, luego de la cual se repuso espontneamente, con posterior evidente desviacin de la mirada. Antecedente de importancia: Hipertensin arterial (HTA) de larga data, tratada. El examen fsico mostr mujer adulta mayor con signos vitales normales (TA: 146/57; FC: 58; FR: 18; glucometra de 151mgr%). Pares craneanos altos conservados, leve desviacin de la comisura labial a la izquierda, no se aprecia desviacin de la lengua. Neurolgico, paciente desorientada en persona y en tiempo, anotando que est casada y que vive con su esposo e hijos (afirmacin no cierta al cotejarla con su cuidadora). Motricidad gruesa de miembros superiores e inferiores conservada, reflejos osteotendinosos presentes, Babinsky negativo bilateral, ausencia de signos de irritacin menngea. Con los datos obtenidos se da impresin diagnostica de Enfermedad Cerebro Vascular (ECV) de tipo fosa posterior con compromiso posible de la PICA, por lo cual se solicita toma de TAC simple de crneo, electrocardiograma, Rx de trax y perfil metablico. EVOLUCIN Reporte de la TAC: Hemorragia subaracnoidea de compromiso izquierdo sobre la cisura de Silvio y en corte bajos bilaterales y llenado los espacios subaracnoideos de la base (Figura 1, 2, 3). Por lo cual se deja como diagnstico hemorragia subaracnoidea descrita, calificacin en la escala de HUNT y HESS: II y calificacin en la escala de Fischer: III.

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CARTA COMUNITARIA

Figura 2

Figura 1

Figura 3

Se deja hospitalizada y se lleva a la sala de observacin con la estrategia de las H: Hipertensin, Hemodilucin e Hipervolemia. Se da Nimodipino 60mgr cada 4 hora, se administra Fenitona IV, se entrega analgesia a necesidad y se solicita Angio Tac cerebral y angiografa cerebral de cuatro vasos, al tiempo que se interconsulta con el servicio de neurociruga. DISCUSIN Los aneurismas saculares intracraneales son abultamientos anormales focales de las arterias cerebrales, siendo una lesin vascular ms comn de lo que se cree. Uno de los principales factores de la formacin, crecimiento y ruptura de los aneurismas es la hipertensin arterial (HTA) y el consumo de cigarrillo, condiciones que generan cambios en la pared arterial y que, sumados con alteracin en el flujo hemodinmico, permiten la invaginacin en la rama arterial en el espacio subaracnoideo (Figura 4). Muchas son las enfermedades asociadas con los aneurismas, entre ellos la Enfermedad Renal Poliqustica, la displasia fibromuscular, el sndrome de Marfan, el sndrome de Ehlers-Danlos tipo IV y las malformaciones arteriosas cerebrales.

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Figura 4. Vascularizacin intracraneana. Muestra las localizaciones mas frecuentes en el aneurisma intracraneal. Tomado Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. N Engl J Med 2006; 354 - 387- 396

La incidencia de HSA por ruptura de aneurisma es de 1 en 10.000 personas / ao, siendo ms comn entre mujeres que en hombres y su pico de edad entre los 55 y 60 aos. Un estimado de 5 a 15 por ciento de los casos de accidente cerebrovascular (ACV) se relacionan con ruptura intracraneal de un aneurisma. La HSA tiene una tasa de mortalidad a 30 das del 45% mientras que el 30% de los sobrevivientes tendrn discapacidad moderada a grave. Los aneurismas generan sntomas como parlisis de los nervios craneales y compresin del tronco cerebral. El ms comn es la parlisis del tercer par, por la presencia de una aneurisma en la arteria comunicante posterior. Para su clasificacin, descripcin de las condiciones neurolgicas y predictor del resultado final, se usa la escala de Hunt y Hess. Tabla 1.

Figura 5. Escala de Hunt y Hess para hemorragia subaracnoidea Tomado Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. N Engl J Med 2006; 354 387-396.

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La Tomografa Axial Computarizada (TAC) es el examen de primera lnea para el diagnstico de HSA. La puncin lumbar est reservada a todos aquellos pacientes donde el resultado de la TAC no presenta hallazgos patolgicos pero la clnica nos hace sospechar de HSA. El tercer mtodo diagnstico es el Angiotac o angiografa por TAC. Adicionalmente se recomienda aplicar la escala de Fisher modificada que permite predecir el riesgo de complicaciones por vasoespasmo en personas con HAS aneurismtica (3). (Ver Figura 6).

Figura 6. Escala de Fisher modificada para HASA en el TAC de ingreso. Tomada de Republica de Chile. Ministerio de Salud 2007. Gua Clnica. Hemorragia Subaracnoidea Secundaria a Ruptura de Aneurisma Cerebral

El vaso espasmo cerebral es la causa principal de morbilidad y mortalidad y suele ocurrir entre 3 al 12 das despus del episodio de hemorragia. La medicin del flujo vascular a travs del Doppler transcraneal es usado como mtodo no invasivo para detectar esta complicacin. El manejo mdico consiste en la administracin de Nimodipine (60 mg cada 4 horas por 21 das), medicacin que ha demostrado disminuir la incidencia de esta complicacin despus de una hemorragia subaracnoidea. En pacientes en los que hay un claro aumento de velocidad intracraneana diagnosticado con Doppler, o en quienes se ha desarrollado un dao neurolgico, las tres H (hipertensin, hipovolemia y hemodilucin) son el objetivo de la terapia. Incluye un hematocrito del 30%, una presin central venosa entre 8 y 12 mmHg y la induccin artificial de hipertensin para prevenir dao neurolgico nuevo. Pacientes con algn dficit neurolgico persistente y que no haN respondido al tratamiento mdico, suelen someterse a un cateterismo angiogrfico para confirmar la existencia de un vasoespasmo, seguido de la administracin intravascular de un relajante muscular como Papaverine. Es comn la evidencia de anormalidades electrocardiogrficas despus de sufrir una HSA, la elevacin de las enzimas cardacas (troponina en 17% al 28 % de los casos y creatin kinasa MB (CK-MB) en un 37% de los casos) y un dao ventricular izquierdo (8% al 30% de los casos). Esta combinacin denominada aturdimiento cardaco aparece como respuesta al exceso de catecolaminas circulantes relacionadas con la respuesta de la hemorragia intracraneana. Sin embargo, slo en la dcima parte de estos casos se presenta una verdadera isquemia de miocardio.

Papaverina provoca relajacin inmediata de las arterias cerebrales y se utiliza durante la ciruga para revertir el vasoespasmo. Por otra parte, el Papavarina intra-arterial mejora el flujo sanguneo cerebral y la oxigenacin cerebral. Frederik A. Pennings, MD, PhD. Abnormal Responses of the Human Cerebral Microcirculation to Papaverin During Aneurysm Surgery. 2009; 40(1):317-20.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
(1) Suarez J, Tarr R., and Selman W. Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. N Engl J Med 2006. 2006; 354:387-396. (2) Meja C. J., Nio de Meja M. Vasoespasmo cerebral secundario a hemorragia subaracnoidea por ruptura de aneurisma intracerebral. Rev. Col. Anest. 2007; 35(2). (3) Repblica de Chile. Ministerio de Salud 2007. Gua Clnica. Hemorragia Subaracnoidea Secundaria a Ruptura de Aneurisma Cerebral. (4) Brisman J, Song K., and Newell D. Cerebral Aneurysms. Review article. N Engl J Med. 2006; 355:928-939.

Ayudando a entender

GUAS DE ENFOQUE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO MDICO DE LA FALLA CARDICA CRNICA

Servicio de Medicina Interna Clnica Juan N Corpas Ltda.
Gonzalo Bernal Ferreira

El problema Segn la Sociedad Espaola de Cardiologa cerca del 1% de la poblacin adulta mayor de 40 aos presenta falla cardaca y su prevalencia se duplica con cada dcada llegando al 10% a la edad de 70 aos. Ocupa la primera causa de hospitalizacin en mayores de 65 aos y es la responsable del 5% de todas las hospitalizaciones en general. Dentro de las principales causas de muerte ocupa la tercera despus de la enfermedad coronaria y del accidente cerebro vascular, con una mortalidad del 50% a los 5 aos. De acuerdo a informes publicados en la revista Circulation en un seguimiento a 44 aos la incidencia de falla cardaca fue de 10 por cada 1000 personas despus de los 65 aos, de los cuales el 65% tenan antecedentes de hipertensin arterial, el 2,6% son hombres y el 2.1% son mujeres. El costo directo e indirecto de la enfermedad en Estados Unidos en el ao 2006 fue de 29.6 billones de dlares. Lo que hicimos Por la amplia morbimortalidad que representa esta enfermedad, el servicio de Medicina Interna de la Clnica Juan N Corpas Ltda., basado en informes de consensos cientficos, opinin de expertos, aportes de la literatura gris, revisiones de artculos que a juicio de los participantes son considerados relevantes, consensuados por reuniones del servicio de Medicina Interna en las cuales participaron cardilogos, mdicos internistas, neumlogo, neurlogo, mdicos especialistas en medicina familiar y estudiantes de pregrado en medicina, ha querido hacer esta gua comentada, pretendiendo orientar al estudiante de pregrado y posgrado, mdico general y especialista medicina familiar, internistas, neurlogos, intensivistas, neumlogos en el enfoque etiolgico, diagnstico y tratamiento racional de la falla cardaca en el paciente adulto.

Mdico Familiar Integral.

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Definiciones En la actualidad no existe consenso sobre cmo se debe definir la falla cardaca, por lo que existen varias definiciones sobre ella, pero citaremos las ms utilizadas. 1. El American College of Cardiology/American Heart Association propone definir la falla cardaca como un sndrome clnico complejo que resulta de algn desorden cualquiera, ya sea de tipo estructural o funcional del corazn, que altera su capacidad de llenado o de eyeccin de sangre. El Consejo Nacional de Falla Cardaca de la Sociedad Colombiana de Cardiologa, plantea otra definicin que pretende involucrar la mayora de los aspectos fisiopatolgicos as: "Es un sndrome clnico en el cual el corazn afectado: Reduce su gasto cardaco Aumenta sus presiones de llenado Se acompaa de sobre-actividad neuro-humoral Anormalidades moleculares Que producen un deterioro progresivo del corazn enfermo, fibrosis y apoptosis, factores que conllevan alta morbi-mortalidad". Criterios de definicin de Insuficiencia Cardaca Congestiva. (Sociedad Europea de Cardiologa): Se define falla cardiaca como un sndrome clnico en el cual los pacientes tienen los siguientes hallazgos: 1- Sntomas tpicos de falla cardaca (disnea al ejercicio o reposo, fatiga, edema maleolar. 2- Signos tpicos de falla cardaca (taquicardia, taquipnea, estertores pulmonares, derrame pleural. Ingurgitacin yugular, edema perifrico y hepatomegalia) 3- Evidencia objetiva de dao estructural o funcional del corazn en reposo (cardiomegalia, tercer ruido, anomalas en el ecocardiograma o elevacin en la concentracin del pptido natriuretico). Fallas en los momentos del corazn Definicin de falla sistlica: Se define como aquella en la cual existe una disfuncin en la fuerza contrctil y fraccin de eyeccin (FEV) menor al 40 o 50% asociado a sntomas o signos de falla cardaca. Definicin de falla diastlica. Se define arbitrariamente como aquellos pacientes que tienen sntomas y/o signos de falla cardaca con funcin ventricular preservada (FEV>40% 0 50%) como consecuencia de disfuncin en la relajacin ventricular izquierda y la ausencia de anormalidades valvulares en el ecocardiograma. Definicin de falla cardaca izquierda: Manifestaciones de congestin pulmonar (disnea, fatigabilidad, estertores, edema de pulmn) y clnica de bajo gasto (sncopes, hipoperfusion perifrica).

2.

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Definicin de falla cardaca derecha: Sntomas y signos de congestin venosa sistmica: adems, ingurgitacin yugular, congestin heptica, ascitis. Etiologa Cualquier noxa que afecte al corazn y que pueda desencadenar sobrecarga hemodinmica potencialmente desencadenar falla cardaca. De acuerdo a este principio pueden existir causas (que siempre la ocasionan) y factores desencadenantes (que pueden que la provoquen o puede que no). Para mencionar: Causas de falla cardaca: 1- Hipertensin arterial: es la segunda causa ms frecuente. 2- La enfermedad coronaria (isquemia) es la causa ms comn. 3- Cardiomiopatas (hipertrfica, dilatada, restrictiva, por arritmia ventricular derecha o idioptica). 4- Enfermedades valvulares. 5- Agentes infecciosos (bacterias, virus hongos etc.). 6- Enfermedades infiltrativas (amiloidosis, sarcoidosis, tumores hemocromatosis). 7- Enfermedades del sistema endocrino: diabetes mellitus, hipertiroidismo, hipotiroidismo, feocromocitoma, acromegalia, etc. 8- Txicos: fumadores, alcohol, cocana, herona anfetaminas, ciclofosfamida, cobalto, plomo, arsnico, etc. 9- Deficiencia nutricional: tiamina, protena, selenio. 10- Deficiencia de electrolitos: hopocalcemia, hipopotasemia, hiponatremia, hipofosfatemia. 11- Enfermedades del colgeno: lupus eritematoso, artritis reumatoidea, esclerodermia, sndrome de reiter, etc. 12- Taquicardiomiopatias, flutter auricular, fibrilacin auricular. 13- Medicamentos (betabloqueadores, anticalcicos, antiarritmicos, agentes citotoxicos). 14- Miscelneos: sndrome hipereosinoflico, falla cardiaca periparto, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, sndrome apnea obstructiva del sueo, tromboembolismo pulmonar, sndrome de whipple, taponamiento cardaco, neumotrax a tensin, etc. Factores que desencadenan falla cardaca 1- Infecciones 2- Arritmias 3- Ingestin de lquidos o aumento en la ingesta de sodio. Mala adherencia al tratamiento 4- Ejercicio fsico 5- Infarto agudo del miocardio, angina inestable 6- Embolia pulmonar 7- Anemia 8- Embarazo 9- Tirotoxicosis 10- Agravamiento de la hipertensin 11- Miocarditis vricas 12- Endocarditis 13- Medicamentos 14- Cirugas 15- Falla renal 16- Accidentes cerebovasculares

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Diagnstico y clasificacin de la falla cardaca Hoy es relativamente fcil hacer el diagnstico de falla cardaca basada en probabilidades, usando los conceptos de sensibilidad de LR de las manifestaciones (fcil, aunque la mayora de nosotros no manejamos estos conceptos). La ventaja evidente es una mayor precisin diagnstica (disminuir el margen de error). Por supuesto que la historia clnica es la herramienta bsica. All se debe: 1Realizar de manera completa: motivo de consulta, enfermedad actual, revisin por sistemas. Se deben identificar signos o sntomas de compromiso de rganos diferentes al corazn, buscando antecedentes o identificando los factores de riesgo o causales de la falla cardiaca), examen fsico completo.

2- De acuerdo a publicaciones realizadas por la revista JAMA en su serie The Rational Clinical Examination, la sensibilidad y especificidad, as como los cocientes de probabilidades (LR) de cada uno de los datos de la historia clnica son los siguientes:
Tabla 1
Resumen de la exactitud diagnstica de los hallazgos sobre la historia y exploracin fsica en pacientes con falla cardiacaen el Departamento de Emergencia hallazgo Juicio clinico por experto sensibilidad especificidad 1 1 HISTORIA falla cardiaca 0.60 0.90 infarto del miocardio 0.40 0.87 enfermedad coronaria 0.52 0.70 dislipidemia 0.23 0.87 diabetes mellitus 0.28 0.83 hipertension 0.60 0.56 tabaquismo 0.62 0.62 0.27 EPOC 0.34 0.57 SINTOMAS Disnea paroxistica nocturna 0.41 0.84 ortopnea 1 1 edema 0.51 0.76 disnea de esfuerzo 0.84 0.34 fatiga y aumento de peso 0.31 0.70 tos 0.36 0.61 EXAMEN FISICO galope ventricularpor tercer ruido (S3) 0.13 0.99 reflujo hepatoyugular 0.24 0.96 ingurgitacion yugular 0.39 0.92 estertores 0.60 0.78 edema de mimebros inferiores 0.50 0.78 presion sistolica<100mm/hg 0.06 0.97 galope auricular (S4) 0.05 0.97 respiracion con dificultad 0.22 0.58 ascitis 0.01 0.97 LR (+) 4.4 (1.8-10.0) 5.8 (4.1-8.0) 3.1 (2.0-4.9) 1.8 (1.1-2.8) 1.7 (0.43-6.9) 1.7 (1.0-2.7) 1.4 (1.1-1.7) 0.84 (0.58-1.2) 0.81 (0.60-1.1) LR (-) 0.45 (0.28-0.73) 0.45 (0.38-0.53) 0.69 (0.58-0.82) 0.68 (0.48-0.96) 0.89 (0.69-1.1) 0.86 (0.73-1.0) 0.71 (0.55-0.93) 1.4 (0.58-3.6) 1.1 (0.95-1.4)

2.6 (1.5-4.5) 0.70 (0.54-0.91) 2.2 (1.2-3.9) 0.65 (0.45-0.92) 2.1 (0.92-5.0) 0.64 (0.39-1.1) 1.3 (1.2-1.4) 0.48 (0.35-0.67) 1.0 (0.74-1.4) 0.99 (0.85-1.1) 0.93 (0.70-1.2) 1.0 (0.87-1.3) 11 (4.9-25) 6.4 (0.81-51) 5.1 (3.2-7.9) 2.8 (1.9-4.1) 2.3 (1.5-3.7) 2.0 (0.60-6.6) 1.6 (0.47-5.5) 0.52 (0.38-0.71) 0.33 (0.04-2.9) 0.88 (0.83-0.94) 0.79 (0.62-1.0) 0.66 (0.57-0.77) 0.51 (0.37-0.70) 0.64 (0.47-0.87) 0.97 (0.91-1.0) 0.98 (0.93-1.0) 1.3 (1.1-1.7) 1.0 (0.99-1.1)

Como se observa, los hallazgos clnicos que ms nos aportan al diagnstico de falla cardaca son: antecedentes de falla cardaca, enfermedad coronaria o infarto agudo del miocardio, sntomas como ortopnea o disnea paroxstica nocturna y al examen fsico la presencia de galope, estertores, dificultad respiratoria, elevacin de la presin yugular o edemas de miembros inferiores. Y el valor de los RX y el electrocardiograma? De acuerdo con la misma publicacin (13) el rendimiento operativo de la radiografa de trax y del electrocardiograma se expone en la tabla 2.

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CARTA COMUNITARIA Tabla 2

Resumen de la exactitud diagnstica de la radiografia de torax y electrocardiograma en pacientes con falla cardiacaen el Departamento de Emergencia hallazgo congestion venosa pulmonar edema intersticial edema alveolar cardiomegalia derrame pleural cualquier edema neumonia hiperaireacion fibrilacion auricular nuevos cambios en la onda T cualquier anormalidad hallada elevacion del ST descenso el ST sensibilidad especificidad LR (+) LR (-) RADIOGRAFIA DE TORAX 0.54 0.96 12 (6.8-21) 0.48 (0.28-0.83) 0.34 0.97 12 (5.2-27) 0.68 (0.54-0.85) 0.06 0.99 6.0 (2.2-16) 0.95 (0.93-0.97) 0.74 0.78 3.3 (2.4-4.7) 0.33 (0.23-0.48) 0.26 0.92 3.2 (2.4-4.3) 0.81 (0.77-0.85) 0.70 0.77 3.1 (0.60-16) 0.38 (0.11-1.3) 0.04 0.92 0.50 (0.29-0.87) 1.0 (1.0-1.1) 0.03 0.92 0.38 (0.20-0.69) 1.1 (1.0-1.1) electrocardiograma 0.26 0.93 3.8 (1.7-8.8) 0.79 (0.65-0.96) 0.24 0.92 3.0 (1.7-5.3) 0.83 (0.74-0.92) 0.50 0.78 2.2 (1.6-3.1) 0.64 (0.47-0.88) 0.05 0.97 1.8 (0.80-4.0) 0.98 (0.94-1.0) 0.11 0.94 1.7 (0.97-2.9) 0.95 (0.90-1.0)

Con los resultados expuestos en la tabla 2 los signos que ms nos ayudan en el diagnstico de falla cardaca son: la congestin venosa pulmonar, el edema intersticial, la cardiomegalia y el derrame pleural. En cuanto a los hallazgos electrocardiogrficos, la fibrilacin auricular y cambios en la onda T. Recuerden Ustedes debern usar el nomograma de Fagan y con base en esta tabla y la presencia o ausencia de las manifestaciones, hacer el diagnstico de probabilidad de falla cardaca (muy preciso).

Figura 1. Nomograma de Fagan

La imagen muestra el nomograma de Fagan. Es importante que repase cmo se usa, as como recordar qu son la sensibilidad y la especificidad, qu son y de dnde se obtienen estos LR o cocientes de probabilidades.

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CARTA COMUNITARIA

Los criterios de Framinghan Otra forma de diagnosticar es usando los criterios Framinghan de historia natural de falla cardaca, que propone como criterios los expuestos en la tabla 3, clasificados como mayores y menores.
Tabla 3

CRITERIOS DE FRAMINGHAM PARA EL DIAGNOSTICO DE FALLA CARDIACA CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES disnea paroxistica nocturna edemas de miembros inferiores ingurgitacion yugular tos nocturna estertores disnea de esfuerzo cardiomegalia hepatomegalia edema agudo de pulmon derrame pleural galope por S3 CV disminuida en mas de 1/3 presion venosa yugular mayor a 16 cms de h20 taquicardia mayor o igual a 120 por minuto reflujo hepatoyugular positivo adelgazamiento mayor o igual a 4,5 kilos en 5 dias de tratamiento
Para diagnosticar la falla se requieren: 2 criterios mayores uno mayor y 2 menores As se establece el diagnstico con una sensibilidad del 96,4% y valor predictivo positivo de 97% pero con una especificidad del 38,7% para falla cardaca sistlica, lo que significa que su ausencia descarta la enfermedad pero su presencia no la confirma. Los criterios menores slo se aceptan si no pueden ser atribuidos a otra etiologa. Criterios de Boston Existen otros criterios diagnsticos menos utilizados. Los criterios de Boston usan la taquicardia, presin venosa >6, hepatomegalia y/o edema, estertores basales, sibilancias, tercer ruido; en radiografa de trax: edema alveolar, edema intersticial, derrame pleural, relacin cardiotorcica >0,50 y redistribucin superior del flujo. Otros criterios es el estudio Hombres Nacidos en 1913 que diagnostica con: edema vespertino, estertores pulmonares, roncus, sibilancias, fibrilacin auricular. El NHANES con: Frecuencia cardaca >90 lpm, estertores pulmonares basales, ingurgitacin yugular, edema/hepatomegalia y en radiografa de trax: cefalizacin de venas pulmonares, edema intersticial, lquido alveolar o pleural.

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Tabla 4. Criterios Boston para el Diagnstico de Insuficiencia Cardiaca

Criterio Categora I: historia Disnea de reposo Ortopnea Disnea paroxstica nocturna (DPN) Disnea caminando en el llano Disnea escalando Categora II: examen fsico Frecuencia cardaca anormal (1 punto si presenta de 91 a 110 latidos por minuto; 2 puntos si presenta ms de 110 latidos por minuto) Elevacin venosa yugular (2 puntos si es mayor de 6 cm H2O; 3 puntos si es mayor de 6 cm H2O ms hepatomegalia o edema) Rales pulmonares (1 punto si son basales; 2 puntos si son ms que basales) Sibilancias Tercer ruido cardaco Categora III: radiografa de trax Edema pulmonar alveolar Edema pulmonar intersticial Derrame pleural bilateral ndice cardiotorcico mayor de 0,50 Redistribucin de flujo a las zonas superiores

Puntuacin 4 4 3 2 1 1o2

2o3

1o2 3 3 4 3 3 3 2

Para diagnosticar falla cardiaca El diagnstico de insuficiencia cardaca es clasificada como "definitiva" con un score de 8 a 12 puntos, "posible" con un score de 5 a 7 puntos, e "improbable" con un score de 4 puntos o menos. Mejor dicho Lo que se quiere mostrar es como hacer el diagnstico de falla cardiaca es ms bien sencillo. Se puede hacer por probabilidades (usando el nomograma de Fagan) o a travs de la suma de criterios. Utilidad del pptido natriurtico cerebral (no disponible en nuestra institucin) Es un biomarcador utilizado para el diagnstico de la falla cardaca, as como para la evolucin en cuanto al manejo de la falla crnica. Un valor normal en un paciente sin tratamiento tiene un valor predictivo negativo suficiente para creer que el cuadro clnico sea secundario a falla cardaca. Ms con un carcter informativo se expone el cuadro y sus valores.

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CARTA COMUNITARIA

Tabla 5

RENDIMIENTO OPERATIVO DEL PEPTIDO NATRIURETICO CEREBRAL (BNP) HALLAZGO SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD LR (+) juicio clinico mas BNP mayor 0.94 0.70 3.1 (2.8-3.5) o igual a 100 pg/ml BNP aislado en pg/ml >/= 250 0.89 0.81 4.6 (2.6-8.0) >/= 200 0.92 0.75 3.7 (2.6-5.4) >/= 150 0.89 0.71 3.1 (2.1-4.5) >/= 100 0.93 0.66 2.7 (2.0-3.9) >/= 80 0.96 0.71 3.3 (1.8-6.3) >/= 50 0.97 0.44 1.7 (1.2-2.6) < 50 0.97 0.44 0.06 (0.03-0.12)

De todo esto, debe quedar en la mente del lector que hoy se puede identificar la falla cardaca de forma ms bien sencilla y precisa. Para concluir observe este algoritmo; es la propuesta que hemos hecho al interior del servicio.

ALGORITMO DIAGNOSTICO DE FALLA CARDIACA

SOSPECHA DE FALLA CARDIACA POR HC, ANTECEDENTES, FACTORES DE RIESGO, EXAMEN FISICO

EVALUE NECESIDAD DE TOMAR RADIOGRAFIA DE TORAX, ELECTROCARDIOGRAMA Y BNP(CUANDO SE ENCUENTRE DISPONIBLE). SOLICITE OTROS PARACLINICOS COMO CH, GLICEMIA BUN CREATINIINA ELECTROLITOS CK, MB, TROPONINA CUANDO SEA JUSTIFICADO YA SEA PARA ESTABLECER CAUSA DE FALLA CARDIACA O PARA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

SI RESULTADOS DE RADIOGRAFIA DE TORAX, ELECTROCARDIOGRAMA O BNP SON NORMALES O NO CONCLUSIVOS CONSIDERE OTRO DIAGNOSTICO

HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO O RADIOGRAFIA DE TORAX O ELECTROCARDIOGRAMA O BNP POSITIVOS SOLICITE ECOCARDIOGRAMA

ECOCARDIOGRAMA NORMAL. CONSIDERE OTRO DIAGNOSTICO O SOSPECHE FALLA CARDIACA DIASTOLICA.

ECOCARDIOGRAMA ANORMAL EVALUE CAUSAS, FACTORES PRECIPITANTES, STADIO DE LA FALLA CARDIACA E INICIE TRATAMIENTO

Figura 2. Algoritmo diagnstico de falla cardaca: Adaptado para utilizacin en la clnica Juan N Corpas Ltda.

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Clasificacin de la falla cardiaca como sndrome progresivo Una clasificacin es la propuesta por ACC/AHA y permite identificar a los pacientes que presentan factores de riesgo para el desarrollo de la falla cardaca e intervenir en la prevencin primaria, secundaria y terciaria de este sndrome. Para su entendimiento diremos que la falla cardiaca se clasifica en cuatro estadios denominados A, B, C y D. ESTADIO A. Corresponde a aquellos pacientes con riesgo de presentar falla cardiaca pero sin dao estructural y ausencia de sntomas de falla cardiaca. A este grupo pertenecen pacientes con hipertensin, diabetes, dislipidemia, enfermedad coronaria, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, tabaquismo, alcohol, tratamiento con quimioterapia, enfermedades tiroideas, obesidad, sndrome metablico, enfermedades del sistema de conduccin, historia familiar de cardiopata dilatada o miopatas esquelticas. ESTADIO B: A este grupo pertenecen los pacientes con cardiopata estructural pero sin sntomas ni signos de falla cardiaca. Como ejemplos se encuentran los pacientes con infarto previo del miocardio, remodelacin ventricular, hipertrofia ventricular, lesiones valvulares, reduccin de la fraccin de eyeccin o alteraciones en la relajacin o distensibilidad. ESTADIO C: pertenecen a este grupo los pacientes con cardiopata estructural asociados a sntomas, signos previos o actuales de falla cardiaca. ESTADIO D: En este grupo se encuentran los pacientes con falla cardiaca refractaria a pesar de tratamiento ptimo y que requieren de intervenciones especiales.
Tabla 6. Clasificacin de la falla cardaca de acuerdo NYHA

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Tratamiento de la falla cardiaca Para el enfoque de tratamiento, se recomienda identificar al paciente de acuerdo a la clasificacin progresiva del sndrome falla cardiaca, ya sea en estadio A, B, C o D. La ACC/AHA recomienda el siguiente algoritmo de tratamiento:

Figura 3. Algoritmo para tratamiento de falla cardaca de la ACC/AHA

Cada medicamento debe ajustarse a cada paciente teniendo en cuenta las indicaciones y contraindicaciones de cada uno de ellos. (Ver guas de manejo farmacolgico).

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CARTA COMUNITARIA

Tratamientos con dispositivos Para la indicacin de dispositivos especiales en falla cardaca sistlica refractaria se recomienda el siguiente algoritmo:

FALLA CARDIACA SINTOMATICA ASOCIADA A DSIMINUCION DE LA FRACCION DE EYECCION

Diuretico + inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueador de receptor de angiotensina

betabloqueador

persisten sintomas?

si

no

adicionar antagonistas de la aldosterona o inhibidores de los receptores ARA II

persisten sintomas?

FRACCION DE EYECCION MENOR DEL 35%?

si

no si
QRS>120mseg no

si

no

Considerar terapia de resincronizacion con marcapaso o desfibrilador

considere digoxina, hidralazina, nitratos, dispositivo de asistencia ventricular izquerda, trasplante

considere cardiodesfibrilador implantable

no indicacion de tratamiento adicional

Figura 4. Algoritmo de manejo falla cardaca con funcin sistlica disminuida. Tomado de las guas de la sociedad europea de cardiologa.

De esta manera y ante la falla cardiaca Con esta breve recopilacin, usted debe poder definir la falla cardiaca, debe entender su fisiopatologa bsica, debe haber entendido cmo con las manifestaciones clnicas, con los Rx de trax y el electrocardiograma se puede hacer el diagnstico. Debe con base al algoritmo propuesto, identificar los pasos propuestas ante un caso y poder clasificar el estadio. As mismo, ac debe haber reconocido las pautas del manejo de acuerdo a la clasificacin.

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BIBLIOGRAFA
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CARTA COMUNITARIA

Acerca de medicamentos

CONFLICTOS DE INTERS Y DE SALUD

SOCIEDAD DE ESTUDIOS CLNICOS
Comentario de: The Legal System: Evidence-Based Medicines Last Stand? de Ilyas J. Rona, JD, Palko S. Goldman, MD, LLP Greene Boston, Massachusetts. Disponible en: http://ti.ubc.ca/es/news/legal-system-evidence-based-medicine%E2%80%99s-last-stand

Interesantes planteamientos hacen los Doctores Rona y Goldman en su texto acerca de los ensayos clnicos como fuentes de evidencias. Aceptando su inmenso valor, ponen de manifiesto la duda que surge, cuando los resultados no son los esperados: Tales estudios se publican? No hacerlo, que es la tendencia (1) y en particular cuando son financiados por la industria farmacutica) acarrea enormes problemas (usos indebidos y gastos innecesarios); en esos resultados pueden existir importantes aportes que no se dan a conocer y, por ende, no se aprovechan. Exponen el caso de la Gabapentina medicamento que fue comercializado a pesar de que los ensayos clnicos ya haban demostrado que no era til en una serie de indicaciones. Un tribunal federal consider que exista fraude del laboratorio (pues ya saba que no serva) y a pesar de ello sigui promovindolo. Se le imparti una poderosa multa. Sin embargo, algunos laboratorios farmacuticos calculan las multas y las comparan con continuar las ventas y con base en ello asumen o no el seguir (si ganan siguen) (2). REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
(1) Garca J. Influencia de resultados positivos en la posibilidad de publicacin. Carta Comunitaria. 2010; 101: 11-13. (2) Angell Marcia. La verdad acerca de la industria farmacutica. Primera edicin junio del 2006. Editorial Norma SA.

LOS CONFLICTOS DE INTERS Y EL FUTURO DE LA FINANCIACIN DE LA OMS

Comentario de: Conflicts of Interest and the Future of Financing for WHO. Disponible en: http://ti.ubc.ca/es/news/conflicts-interest-and-future-financing-who

Se est planteando un interesante debate a propsito de las donaciones como fuente de financiacin de entidades pblicas, tal como la OMS. Resulta obvio que la OMS produce indicaciones y recomendaciones en torno a la salud y se cree que no existen conflictos de inters de por medio. Pero es muy raro que el conflicto de inters no exista en un mundo donde el valor de tener es tan poderoso. En caso de donaciones y entidades pblicas, acaso no es cierto que grandes aportantes tendrn en su momento poder decisorio (quien pone la plata pone las reglas)? Qu sucede cuando entidades como la OMS reciben grandes aportes? Qu tal que sea de un laboratorio interesado en una venta? La OMS tiene un reto y lo expone en el ttulo "El futuro de la financiacin de la OMS, Organizacin Mundial de la Salud: las reformas para un futuro saludable". Ya existen grupos que le piden a la OMS que analice los conflictos de inters de sus fuentes de financiamiento en particular de compaas farmacuticas, los fabricantes de vacunas, la industria de alimentos procesados, la industria de

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CARTA COMUNITARIA

energa nuclear y otras industrias que causan contaminacin del medio ambiente y los donantes privados con complejos intereses (Bill Gates). De hecho hacen un llamado (grupos de expertos) para oponerse a cualquier fuente de financiacin de la OMS que no sea abiertamente declarada y examinada. La salud con todo lo que se construye a su alrededor, cada vez demuestra la necesidad de dejar de ser vista como un negocio y ser enfocada como un servicio mundial. Nadie se debe enriquecer y todos nos debemos beneficiar. Ese debe ser el lema.

Ecologa y Biotica

EL SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO: UN INTENTO DE HISTORIA CLNICA

Juan Carlos Velsquez Rojas

Motivo de consulta En el reciente homenaje al ex-presidente Csar Gaviria con motivo de los 20 aos de la Constitucin Poltica, el presidente Juan Manuel Santos advirti que "se acab la guachafita" en el Sistema de Salud y anunci su deseo de "conservar unas pocas EPS que sean realmente fuertes, con los estndares ms exigentes y que cumplan bien su funcin de administracin de riesgo (1). Enfermedad Actual En estos momentos en que el debate sobre el Sistema de Salud se encuentra en todos los escenarios, debemos pensar un poco en cul debe ser el sistema de salud que necesitamos los colombianos. Los conceptos de salud y de enfermedad no son fciles de definir. Aunque la OMS defini hace 65 aos*** que salud es el estado de completo bienestar fsico, mental y social y no solamente la ausencia de infecciones o enfermedades, esta definicin es muy subjetiva; solamente para demostrarlo, bastara con mencionar que un drogadicto siente bienestar cuando consume y no por esto el consumo es saludable. Podramos decir que nuestra salud es un proceso dinmico que se encuentra condicionado por mltiples factores: la gentica (que se encuentra sometida al envejecimiento), el medioambiente, el clima y la contaminacin, elementos psicosociales, culturales entre otros. Adems del impacto que tienen el estilo de vida (conductas de salud) y los sistemas de asistencia sanitaria (2).

MD Especialista en Medicina Familiar Integral. Profesor Asistente FUJNC. Estudiante del Doctorado en Biotica. Universidad El Bosque. *** La cita procede del Prembulo de la Constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud, que fue adoptada por la Conferencia Sanitaria Internacional, celebrada en Nueva York, fue firmada el 22 de julio de 1946 por los representantes de 61 Estados (Official Records of the World Health Organization, N 2, p. 100), y entr en vigor el 7 de abril de 1948. La definicin no ha sido modificada desde 1948. OMS disponible en http://www.who.int/suggestions/faq/es/. Feito Grande, Lidia. Dilogo filosfico, ISSN 0213-1196, N 34, 1996, pgs. 61-84. Consulta en lnea, disponible en http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=104381. En 1992 un investigador agreg a la definicin de la OMS: "y en armona con el medio ambiente".

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Desde hace algunos aos, ha comenzado un movimiento para que los equipos de salud opten por un ejercicio ms humano de la medicina con el fin de atender las causas y no las consecuencias de la enfermedad. Este movimiento requiere una relacin comunicativa entre dos personas. Bsicamente la relacin mdico-paciente busca facilitar los procesos diagnstico y teraputico; pero, adems, nos ofrece la posibilidad de promover procesos de transformacin y desarrollo humano en sus participantes. Estos cambios solamente se darn si la comunicacin va ms all de un simple intercambio de informacin. La comunicacin debe permitir que surjan emociones, pensamientos y que se generen nuevas actitudes que determinen cambios significativos e influyan de forma trascendental en el estado de salud. Revisin por sistemas Bsicamente podemos pensar en dos sistemas que pretenden conservar la salud de los pacientes. El primero es un sistema que, aunque parezca contradictorio, privilegia la enfermedad. Este sistema basa su atencin en el sistema hospitalario que est dotado de costosa tecnologa y al que acuden los pacientes cuando se rompe el equilibrio que llamamos salud. El recurso humano que labora en este sistema incluye profesionales con alto prestigio social, que se deben regir por polticas de mercado basadas en la oferta y la demanda. Este sistema tiene como centro de accin el hospital con un modelo de tipo curativo basado en la tecnologa diagnstica y teraputica. El segundo sistema, privilegia la salud, no atiende las enfermedades sino sus causas, busca preservar la salud, no recuperarla. El recurso humano esta conformado por un equipo de trabajadores con bajo prestigio social, que llevan adelante polticas de Estado basadas en las necesidades de la poblacin. La interaccin entre el paciente y el equipo de salud se basa en la atencin primaria. La educacin en salud es fundamental para entender que erradicar focos de contaminacin, construir acueductos y alcantarillados o llevar adelante campaas de vacunacin, son ms efectivos para evitar enfermedades con alta morbimortalidad como diarreas o cuadros respiratorios, que montar muchos centros de atencin. Antecedentes La poblacin de nuestro pas que hace algunas dcadas era mayoritariamente rural, hoy es mayoritariamente urbana. Este cambio se puede explicar por muchos factores dentro de los cuales estn la pobreza, la falta de oportunidades laborales y el conflicto armado. A nuestras ciudades llegan a diario familias desplazadas que se asientan en barrios marginales, que no tienen ningn tipo de planeacin y estn localizados en zonas de riesgo. Estas familias compuestas por padres cuyas habilidades para vivir en el campo no son tan tiles para la vida en las ciudades, con hijos cuya educacin, nutricin y salud est en riesgo. Estos nios fcilmente son vctimas de enfermedades infecciosas, enfermedades diarreicas o problemas respiratorios agudos. Estas familias viven en casas cuyos materiales son de escasa calidad, sin agua corriente y sin alcantarillado, lo que agrava la deplorable condicin de basuras y contaminacin que ya tienen estos barrios. Si pensamos en la situacin de salud de estas familias tendremos que llegar a la conclusin que existen una serie de fallas en nuestro sistema de salud, que invierte grandes sumas de dinero en centros hospitalarios y tecnologas de diagnstico y casi nada en dar solucin a los problemas que llevan a esta situacin.

El ingreso de conceptos de tipo utilitarista (mayor cobertura, mayor eficiencia, menor costo) han hecho que el mdico sienta que su funcin ha dejado de ser puramente clnica para tener un componente administrativo, lo que ha deteriorado la relacin mdico-paciente y ha hecho que el paciente sienta que los mdicos perdieron los valores tradicionales de la profesin.

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A manera de examen fsico Cmo funciona un sistema que privilegia la enfermedad? Este sistema bsicamente atiende las consecuencias de las enfermedades. El mdico asiste a la persona con un criterio puramente biolgico; busca una falla en el organismo, como si se tratara de una mquina . El planteamiento es individualista, no tiene en cuenta el contexto social o cultural del paciente. La enfermedad depende de la persona y, por eso, ms que historias de vida, se escriben "tratados" sobre los pacientes. Este sistema es autoritario y amarra a los pacientes al sistema. Al abusar de segmentacin del conocimiento (subespecialidades), se impide la integralidad. El mdico se convierte en el ejecutor de un paradigma basado en la enfermedad y est ms cerca de la tecnocracia que de las personas. El modelo exalta la idea errnea de que "la medicina es infalible y hay remedio para todo", por lo que cualquier mejora justifica cualquier costo. El ejercicio de la medicina en este sistema ha sufrido grandes cambios en los ltimos aos, uno de esos cambios es el deterioro de la relacin mdico-paciente, hasta el punto que muchos consideran que esta relacin se ha deshumanizado como resultado de trasformaciones polticas, econmicas, legales, culturales y tecnolgicas. Estos cambios se han dado por la bsqueda de resultados basados en la eficiencia; la relacin medico-paciente se ha reducido a una interaccin tcnica instrumental en la que el paciente es ahora cliente o a lo sumo usuario y los profesionales de salud, somos ahora prestadores de servicios o clientes internos. Tratamiento Se requiere un sistema que privilegie la salud. Las personas que trabajen en este sistema de salud deben tener claro que el paciente no es nicamente un rgano enfermo, deben entender que cada persona tiene un contexto histrico, cultural, ambiental y social; y, aunque se encuentre enfermo, tiene expectativas, valores, creencias y necesidades individuales que hacen parte de su proyecto de vida. La atencin aqu se basa en el cuidado integral, no en curar nicamente el factor biolgico. El acto mdico no es un acto cualquiera, el equipo de salud debe cuidar a la persona humana como una totalidad. Por eso, ms all de los cambios y los nuevos contextos, los rasgos humanitarios, la vocacin, el respeto y el servicio deben caracterizar el actuar mdico. Para lograr la humanizacin de la medicina la relacin mdico-paciente debe incluir al menos: libertad de eleccin (autonoma), competencia profesional (idoneidad), buena comunicacin (dilogo), compasin (empata), estabilidad de la relacin (continuidad) y ausencia de conflictos de inters (especialmente econmicos). De no hacerlo, corremos el riesgo de que el cdigo deontolgico resulte insuficiente, de ello dan cuenta el creciente volumen de quejas y demandas por mala prctica a los mdicos y a las instituciones de salud. A Manera de Epicrisis El paciente debe ser el centro del sistema de salud. No podemos continuar con dos sistemas de salud que caminen paralelos sin influirse el uno al otro. Los sistemas deben complementarse para brindarles a los pacientes la mejor salud posible. Sin embargo, se debe reconocer que la perspectiva de la

Robert Veatch, del Instituto Kennedy, en 1972 propuso cuatro modelos de relacin mdico-paciente (RMP): 1. El modelo de la ingeniera: el mdico mecnico. En este tipo de RMP, el mdico acta como un tcnico y los pacientes acuden para que les sea reparado su organismo. 2. El modelo sacerdotal: el mdico sacerdote. El mdico (beneficiente) acta pensando en el bien del paciente, incluso vulnerando la autonoma del paciente si en su criterio es necesario hacerlo. 3. El modelo de los colegas: El mdico y el paciente adoptan roles simtricos. El mdico se convierte en un socio, con decisiones y responsabilidades compartidas. 4. El modelo contractual. Se establece un acuerdo o contrato que respeta la autonoma del paciente a quien se informa adecuadamente para que pueda decidir; la responsabilidad sobre el estado de salud es compartida.

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atencin primaria de salud puede proporcionar el nuevo rumbo que se necesita, al basarse en los principios de acceso universal, equidad y justicia social. La relacin mdico-paciente sigue siendo, por encima de los progresos en los conocimientos cientficos y desarrollos tecnolgicos, el sustento de la prctica mdica, en consecuencia debe ser el objetivo fundamental de la formacin del mdico. No se debe permitir que los cambios sociales, econmicos, polticos, tecnolgicos o culturales, distorsionen lo fundamental de la relacin entre el equipo de salud y el paciente. Pero a qu relacin mdico-paciente me refiero? No me refiero a una relacin en la que el paciente vaya de un consultorio a otro, o el mdico sea un personaje transitorio en la vida del paciente. Se debe rescatar una relacin en la que resurja la amistad**** entre mdico y paciente que implica: conocimiento mutuo y vnculo ms o menos permanente, duradero. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
(1) Diario El Tiempo. 7 de junio 2011. Consulta en lnea, disponible en http://www.eltiempo.com/politica/se-acabo-laguachafita-en-el-sector-de-la-salud_9562844-4 (2) Definicin de Salud. [Internet]. Disponible en: http://www.sap.org.ar/staticfiles/actividades/congresos/congre2006/conarpe34/material/se_petroff.pdf

De estudiantes

DECRETO 2376 DE 2010 CUL ES?

Carlos Andrs Ariza Reyes

Aunque la temtica legislativa en salud es algo tediosa o tal vez extensa, como estudiantes de medicina debemos conocer qu leyes y decretos importantes rodean nuestra carrera y nuestro aprendizaje. A continuacin voy a recordar la existencia del Decreto 2376 de 2010, donde se regula la relacin docencia- servicio en los programas de salud que se dictan en las distintas universidades del pas. Pero, para profundizar sobre el tema, sabemos qu es la relacin Docencia-Servicio? En palabras coloquiales se puede denominar a esta relacin como un vnculo entre una universidad y otra institucin (que puede ser hospitalaria) para formar profesionales en salud, no slo se ve esta relacin entre estudiantes de medicina, tambin se presenta en facultades de Enfermera, Fisioterapia,
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Pedro Lan Entralgo considera que entre mdico y paciente se pueden dar tres tipos de vnculo afectivo: la camaradera mdica, la transferencia y contratransferencia y la amistad mdica. La camaradera se caracteriza por el deseo tanto del mdico como del paciente de superar la enfermedad, en tanto que la amistad mdica se caracteriza por la confianza que hace que el paciente le cuenta a su mdico sus ms ntimos pensamientos. Estudiante FUJNC. Representante de Estudiantes ante el Consejo Mximo y el Comit Curricular.

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Instrumentacin Quirrgica, Terapia Respiratoria, entre otras. Esta relacin Docencia-Servicio, permite que todos los estudiantes del rea de la salud se formen de manera adecuada, cumpliendo todos los requisitos dados por la institucin prestadora de servicios de salud en el manejo de pacientes, fortaleciendo sus conocimientos por mtodos prcticos e incentivando a la investigacin en la atencin de pacientes reales. En el caso de los estudiantes que iniciaron prctica hospitalaria en la Clnica Corpas, o en cualquier otra institucin, quiero recordar que existe este Decreto que establece las reglas de juego dentro de una rotacin. Adems de contener el Reglamento de Prcticas, es una herramienta que sirve para apoyar nuestro aprendizaje. Por ejemplo, instituye que un estudiante debe cumplir turnos mximos de 12 horas, con descansos que garanticen su recuperacin fsica y mental y que no debe exceder 66 horas en la semana. Este Decreto no cobija nicamente al personal docente y a los estudiantes de pregrado sino tambin a los estudiantes de posgrado. Otro aspecto importante que se menciona, es la importancia de los Hospitales Universitarios, cules son los requisitos que deben tener stos y cmo se puede vincular una IPS a una universidad; aspectos importantes que muchas veces dejamos pasar por alto. Adems de lo anterior, tambin se definen algunos conceptos importantes: cules son los principios que tiene esta relacin, cules son las garantas y la conformacin de comits de docencia servicio. Lo ideal sera que todos los estudiantes leamos este tipo de documentos antes de realizar nuestras prcticas, pues nos proporciona las herramientas necesarias para saber qu deberes y qu derechos tenemos los estudiantes que practicamos en hospitales, clnicas o centros de investigacin. Adems servira de instrumento para saber qu falencias hay o qu fortalezas se tienen dentro de la rotacin, generando crticas que sirvan para mejorar el estado de las prcticas en la universidad. Tengamos presente que nuestra profesin se basa en la prctica que tengamos, en las experiencias vividas al lado de nuestros docentes y si queremos ser mejores cada da, debemos ser consecuentes con lo que nos ensean y lo que hacemos, procurando mantener la calidad en la atencin a los usuarios; principio que por cierto tambin est consignado en el Decreto. Como Corpistas, debemos velar por la excelencia del servicio a los pacientes, pues son ellos los que nos traen sus afecciones para que aprendamos de esa experiencia y podamos ser mejores mdicos, eso s sin olvidar que nosotros tambin somos humanos.

"En cada acto mdico debe estar presente el respeto por el paciente y los conceptos ticos y morales; entonces la ciencia y la conciencia estarn siempre del mismo lado, del lado de la humanidad. Ren Favarolo

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Sobre otras cosas

ENTENDIENDO LA CRISIS DEL CAPITALISMO

Para empezar Es importante contar. decir, mencionar, cmo vemos el mundo. Yo formo parte de un selecto nmero de personas educadas. S que muchos saben ms que yo, y s, que muchos, menos. No pretendo tener la verdad. Quiero contar cmo veo las cosas buscando tan slo hacer reflexionar. Siento que ese es mi deber En el 2008 observ aturdido lo que pas en el mundo econmico. Vi cmo la ambicin propici la quiebra de grandes economas y pens: el mundo va a cambiar. Pero que va! Ah sigue, con los mismos errores y los mismos problemas y comprend que yo no hice nada y, por ello, nada puedo reclamar. S que tengo una posicin y que la debo exponer. Esa es mi intencin y ste mi aporte. He revisado el tema de la crisis. He ledo un par de libros, artculos del peridico y he conversado en forma con un hombre que entiende al mundo. No comparto como l ve algunas de las cosas, comparto otras; pero, sin duda el tener con quien reflexionar ha sido para m de un valor extraordinario. Voy a exponerles en trminos sencillos cmo yo he entendido el problema. Presentar lo que es la economa, el empleo y el ahorro y, a partir de ello, expondr cmo veo la crisis. Usar grficas pretendiendo cumplir con el adagio de que una imagen vale ms que mil palabras. Para tal fin utilizar imgenes de Google en una presentacin que hice en el 2009. Espero les sea til y, recuerden, si les es posible retroalimentarme (jucagonqui@yahoo.es).

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Arranquemos Definir economa no es fcil. S que incluye algunas palabras. S que se establecen relaciones entre las personas; por ello, y sin duda, en la definicin deben estar estas palabras: intercambio y artculos. Entiendo a la economa como una de las formas de relaciones ms interesantes que se da entre los humanos donde se da el intercambio de artculos para satisfacer necesidades. Tal intercambio ha existido siempre y forma parte de la humanidad. De la economa (esas relaciones) surgen el consumo, entendido como el uso de aquello que se intercambia. La produccin

El intercambio de productos implica producirlos. La produccin se lleva a cabo en empresas (unidad de organizacin de recursos dedicada a actividades industriales, mercantiles o de prestacin de servicios con fines lucrativos). Estas contratan personas (recursos) para que trabajen generando empleo. El empleo genera la capacidad de compra y ello, hoy por hoy, es un indicador de bienestar. Caray! Muchos trminos As es De hecho, y para este tema, lo importante es comprender el empleo, entendido como trabajo. El trabajo debe ser remunerado y eso es lo que se conoce como salario.

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La importancia del empleo

Del empleo (trabajo) surge el salario y de ah la capacidad de los trabajadores para costear las cesantas (ahorro para sostenerse cuando no exista empleo), las pensiones (ahorro para poder recibir recursos cuando ya no pueda trabajar) y la salud (recursos para poder enfrenar la enfermedad). Esto es lo que compone la seguridad social. Ah! por supuesto que, adems, de lo que queda surge la capacidad de compra y ello mover la economa. Origen del empleo

El empleo es el trabajo que se requiere para producir. Lo que se produce se denomina productos. Los productos se ofrecen de acuerdo a una demanda donde quien los necesita, los adquiere. El empleo se genera cuando se produce, cuando se distribuye y cuando se consume. En principio donde ms empleo se genera es en la produccin.

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Qu interviene en la produccin?

Producir implica usar recursos. Uno de ellos pueden ser los materiales, otros el recurso humano (mano de obra = empleo). Cuando lo que se produce se vende para el consumo, se crea un crculo donde, de esa venta, surge dinero que vuelve a la empresa para producir ms. Dinero? El dinero es un medio de cambio de uso legal que permite diferenciar el valor de las cosas. Dado que el trueque fue el principal medio de intercambio de productos, resulta evidente la necesidad de disear algo que permita mantener el intercambio. Puesto que es probable ofrecer a cambio de lo que necesito algo que el otro no requiere, es claro que mucho se logra si aparece un artculo que siempre sirva: eso es el dinero y se convierte pues en el sustituto de lo que se necesita Las empresas

Las empresas (generadoras de empleo) se forman en cualquier parte del crculo productivo (donde se produce y donde se distribuye). Para mantenerse deben mnimo recuperar los recursos invertidos. Lo que sea ms de ello se denomina utilidad. La utilidad en teora se puede distribuir de dos formas.

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Hacia el bolsillo de los dueos (en caso de que existan) o hacia el bolsillo de los trabajadores (cuando no existen dueos). Eso refleja en algo la equidad (para todos) o inequidad (solo para los dueos). Ojo! esa aparicin de dueo de una empresa ser una de las claves estructurales del denominado capitalismo entendido como modelo econmico. Los bancos y el crdito

Las empresas necesitan vender (consumo). Para asegurar el consumo deben vender. Para que las personas puedan comprar aparece el crdito y con ello los bancos. Los bancos permiten que las personas compren y paguen a plazos (crdito a travs precisamente de las denominadas tarjetas de crdito). En determinados momentos, y si las ventas son buenas, las empresas deben invertir ms (producir ms y as ganar mercados vendiendo ms). Por supuesto que si producen ms usan ms recursos y entre ellos ms empleados. Crecimiento empresarial

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Para producir ms (y generar ms empleo), las empresas deben invertir, es decir, buscar capital para incrementar los recursos de produccin y sacar ms productos. Dnde lo buscan? Una forma es de las utilidades. Otra es solicitando prstamos dentro del pas (ahorro que el pas tenga) y otra buscando capital extranjero (inversin extranjera). El punto es conseguir capital para invertir en la empresa incrementar la produccin. El Ahorro de un pas

Una de las fuentes ms poderosos de recursos econmicos (traducidos en dinero) de un pas lo constituyen los ahorros derivados de pensiones y cesantas. En un interesante circulo de reciclaje, los trabajadores y los empresarios guardan parte del dinero que ganan en una forma de ahorro para cuando se pierda el empleo (cesantas) o cuando llegue la vejez (pensiones). Dnde se guardan? En general en corporaciones de ahorro respaldados por los gobiernos. Los fondos (de pensiones) son sumamente importantes para los pases, pues adems de ser inmensos (de acuerdo a la situacin de empleo del pas) los gobiernos los emplean para utilizarlos estimulando el desarrollo econmico. El asunto es que siempre deberan quedar respaldados. Ello implica que se prestan con el respaldo del Estado (al menos en Colombia). Dada su importancia los gobiernos de los pases crean regulaciones (entendidos como controles) muy estrictas de sus usos, pues es mucho lo que est de por medio (seguridad econmica de los trabajadores).

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Entonces cmo impulsar una empresa?

Pues sencillamente aportando capital para que crezca (y as genere ms empleo). Una forma muy usada es a travs de la bolsa de valores. Ah los dueos de la empresa ponen una parte de la empresa a la venta para poder conseguir capital (la ponen en la bolsa que es donde se puede vender). Para ello la convierten en acciones (o ttulos) y las ponen a la venta. Supngase que el dueo de una empresa puso en venta 1000 acciones (que representan un porcentaje de la empresa) a $1000 cada una, porque necesita $ 1.000.000 de inversin (1000 acciones a 1000 pesos deben producir un milln). Pero resulta que las vendi a $ 2000. Entonces va a recibir el $ 1. 000.000 (a cambio de ese porcentaje de la empresa que vendi) y se gan otro $ 1.000.0000 (resultado de que en la bolsa le compraron las acciones no a $1000 sino a $2000). Por qu la gente le compra la accin a un precio mayor? 1Ah interesante! Eso es lo que se llama especulacin y depende de numerosos factores. Lo esperado sera que el valor de la accin dependa del valor de la empresa. El asunto es que el comportamiento en ventas muestra la tendencia de la empresa (resultado que cada vez est vendiendo ms de sus productos, por ejemplo) y es por ello que al poner el pedacito de empresa a la venta se da una puja donde aquellos que tienen dinero quieren hacerse a ese pedacito creyendo que as pueden ganar un poco ms, ya que esas acciones que hoy compran a un precio, maana pueden subir y, si las venden, ganarn. Ese es el principio de la bolsa de valores. El asunto es que se han descubierto formas (no trasparentes) de hacer subir o bajar el precio de las acciones, donde la empresa no es lo principal. Eso es lo que se denomina mercado de especulacin.

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Lo cierto es que

El bienestar econmico de un pas depende del empleo que tenga, de ah que hoy los pases buscan atraer dinero (capital) entre otras del extranjero para generar ms empresas y as ms empleos. Recordemos que del empleo surge el cubrimiento econmico de la salud y de las cesantas y abonos a la pensin, el ahorro masivo que puede ser uno de los principales incentivos econmicos para generar empresas (al prestarse). Pero, ojo!, obsrvese muy bien que el bienestar es por el empleo y el uso de los recursos econmicos derivados del mismo y no por el capital solo. La condicin es conseguir capital para generar empleo. Pero, qu sucede cuando el dinero deja de producir empresas y empieza a producir ms dinero?

Ciertamente son personas las que se encargan de buscar el dinero para invertir. Pero lo grave es cuando se busca dinero para producir ms dinero y no se invierte en las empresas. Esto es uno de los aspectos cardinales del problema del capitalismo. Mejor dicho se descubre que lo importante no es el bienestar econmico a travs de las empresas (y, por ende, del empleo) sino ganar dinero! Por ejemplo se usa el capital en la bolsa y se saca y se mete de forma tan rpida que no llega a las empresas. Los encargados de invertir capital usan ms la especulacin y compran y venden para ganar ah; es decir, en ese juego, y el capital no alcance a llegar a las empresas. Eso se ha denominado capitales (o inversiones) golondrinas, pues no generan desarrollo. Solo estn especulando con los precios de las acciones comprando y vendiendo.

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Entonces

Surge ah el primer problema: La ambicin el deseo de tener y tener y olvidar a los dems. El empresario no duda en vender (sin importar los empleos) si cree que va a ganar ms En la bolsa de valores lo importante no es generar empresas es ganar dinero, en fin se cambi toda la relacin por ganar ms Recordemos que la sociedad de consumo actual vende la imagen del xito como aquel que gana ms (xito igual a tener) y no como el que genera ms empleo. Nuestra sociedad estimula la visin individualista que promueve que lo importante es uno. De ah surgen las tendencias en torno a los Estados

El Estado de alguna forma refleja la forma de pensar de los ciudadanos. Por ejemplo, EEUU considera que el desarrollo depende de la libre empresa por parte de los particulares y ser deber del Estado protegerlos para que as exista prosperidad. El concepto de libertad se basa en permitirles a las personas que hagan lo que quieran sin infringir la ley. Los pases socialistas consideraban que el Estado debe protegerlos a todos y que ha de ser el encargado del desarrollo. Creen que la libertad

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individual est limitada en torno al bien comn. Nadie debe poder hacer si al hacer les hace dao a los dems. Esas dos tendencias polarizaron al mundo en el siglo XX. Hoy el debate est a favor de la postura liderada y representada por EEUU. Hacia dnde va esa postura de libre empresa

En la economa su mxima expresin es el libre comercio a travs de la globalizacin. Asume que el mundo debe dejar la libertad para que los emprendedores hagan negocios y que ello trae la prosperidad. El Estado (los Estados) se debe meter muy poco y debe dejar hacer.

Sus impulsadores (por supuesto de EEUU) sostienen que el mercado se regular solo sin necesidad de que gobierno alguno intervenga. Proponen que las regulaciones (controles) provenientes de los Estados, deben ser mnimas pues la competencia ser la verdadera fuente de regulacin, partiendo de que lo mejor se impondr.

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Cmo as regularse? Regularse significa que el gobierno pone normas y pautas para proteger recursos (dinero). Por ejemplo, el gobierno emite normas que deben regir a los bancos. Dice cunto dinero deben tener de respaldo, pone condiciones de cmo prestar el dinero (busca garantas), medidas todas que tienden a proteger a los ahorradores, que son los que ponen el recursos (sus ahorros). Pues bien, los expositores del libre mercado consideran que el gobierno no debe meterse. Que la competencia entre los bancos (siguiendo el ejemplo) ser la encargada de regularse asegurando as la proteccin de los ahorradores, pero por sobre todo, asegurando mayores dividendos cuando se presta el dinero de ellos. Pero

Con esa libertad se hace una mezcla peligrosa. Se permite la libertad de hacer negocios y ello se mezcla con la codicia. As por ejemplo, al gerente del banco que gana comisin por prestar dinero, puede, en un momento, prestar dinero (de los dems) a riesgo con tal de ganar la comisin. Su inters (y codicia) estn por encima de los intereses de los ahorradores que quieren que su dinero se preste sin tanto riesgo (riesgo de que no lo devuelvan). Ojo! porque algo tan sencillo y propio del ser humano actual como es el de pensar ms en mi puede y ser responsable de grandes catstrofes Y aparece. Y es as como aparece el especulador, que para efectos prcticos se va a definir como aquel hombre que con tal de ganar l, est dispuesto a hacer lo que sea. En si el trmino aparece como aquel que compra algo a un precio y luego espera que los precios varen y lo vende a un precio mayor. Un ejemplo es el caso de un amigo que le dijo a otro que estaba buscando una tierra en un sitio para poner un negocio. ste, se fue y compr en ese sitio la tierra por un valor X. Luego fue donde su amigo y se la vendi por 10 veces el valor. Qu opinin tiene usted al respecto? De lo que responda podr identificar quin es Lo cierto es que es un ejemplo de especulacin, donde algo se vende por un valor diferente al real

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El problema Surge de todo esto un primer problema. Volviendo al uso del ahorro, donde se esperaba que fuese utilizado para generar empresas, empleo y, por lo tanto, bienestar, ahora encuentra un nuevo destino que es producir ms dinero Los inversionistas del ahorro no buscan empresas prometedoras (y, por consiguiente, respaldadas en su desarrollo). Buscan donde se les paga ms inters (y buscan aun ms donde reciben una mejor comisin).

El capitalismo, que en teora dice que el empresario buscar dinero para hacer crecer su empresa, se enfrenta a la realidad que el gran premio no es el bienestar de la sociedad. El premio es la ganancia individual! Por ende, la libertad de comercio, de empresa etc., termina buscando la ganancia individual.

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Ahora a la ambicin se le suma el poder

Y viene el segundo problema. La ambicin individual busca acrecentarse (nunca es suficiente) y usa el dinero para comprar poder. Se hacen dueos de conciencias (las sobornan o les pagan) compran poder poltico y, a travs de ello, terminan haciendo leyes que promueven el bien individual por encima del pblico. Un ejemplo puede ser el CEO (Chief executive officer = gerente general) de una multinacional que vive por las comisiones que produce y que usa dinero para promover polticos que defiendan a travs de leyes posiciones que beneficien los negocios de la empresa (con los que l saca sus comisiones). Un buen ejemplo son las tabacaleras que a travs del denominado cabildeo lograron retrasar leyes que restringen el tabaco, ello a pesar del inmenso dao que produce. Los CEO ganaban por las ventas inmensas comisiones, as que ellos gastaban inmensas cifras en apoyar polticos con el encargo de defender sus inters. Por supuesto que todo esto deforma esos principios de libre mercado. Lo cierto es que suena bien como principio pero la realidad es que en la prctica ello no ocurre.

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Las bases de la crisis

Surge de todo esto la primera condicin para la crisis. Un mundo interconectado donde el dinero (del ahorro) no se va emplear para generar empleo. Surge la fuerza de emplearlo para producir ms dinero Los inversores buscan invertir donde se produzca ms dinero (y ganen ms comisin). El mundo occidental (y con dinero) permiti que los fondos de pensiones y cesantas buscaran mercados de mayor rentabilidad. Los controles (regulacin) en cada pas ceden ante la presin del libre mercado, en particular en los pases ms desarrollados. La rentabilidad (producir ms) se enfrenta ahora a los especuladores, que la ofrecen (pagan ms, pero arriesgando ms). Cmo as? A ver el que maneja el fondo de pensiones busca dnde puede invertir y ganar ms, por ejemplo, en la bolsa. Claro eso es el paraso de la especulacin Es ms, existen sitios que ofrecen altos intereses si se les da el dinero eso s, el respaldo no es muy bueno. Ah est el riesgo! Especular, por ejemplo en la bolsa con los precios de los combustibles o en las denominadas burbujas financieras, entendidas como ttulos de inversin que suben mucho de precio (Se compran y al poco tiempo el valor ha subido y. por ende, ha ganado), pero que pueden reventarse y perderse la inversin (y claro nada de intereses). A ver un poco ms explicado Esto es parecido a lo que ocurri con DMG. Imagnese que usted tiene un dinero para invertir. Lo que usted espera es ponerlo en un sitio seguro (que no se arriesgue a perderlo) y que le paguen intereses (lo ms altos posibles). El asunto es que como en el caso de DMG, le ofrecieron intereses altsimos con un respaldo dudoso. La ambicin hizo que muchos metieran ah el dinero y ciertamente hasta un momento se les pag el inters, pero luego... zas! Se revent y se perdi el dinero ah depositado.

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Ahora s la crisis del 2008

Luego de un trabajo previo (usando polticos y profesores de economa), el mundo occidental (con ahorros) fue liberando todo control (por parte de los gobiernos) sobre los fondos de ahorros (pensiones y cesantas). Entonces el ahorro del mundo (cesantas y pensiones) a travs de personas que ganaban comisin, busc ser invertido en sitios donde se les ofreca ms inters (sin importar si producan empresas, empleo o bienestar). El criterio de los que dirigan tales ahorros estaba dominado por su comisin y el principio era que lo importante era ganar Y del control qu?

Ah! Partiendo que el mercado se regula solo, los gobiernos dejan de velar por esos fondos de ahorro, que son nada ms y nada menos que las principales fuerzas econmicas de los pases por su capacidad de inversin. Entonces surgen poderosos firmas de evaluacin de riesgo, donde los evaluadores ganan comisin por aceptar donde invertir. Esas comisiones no quedan lejos del

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soborno, entendido como que por un inters personal (recibir dinero) se autoriza invertir en sitios dudosos. Lo cierto es que todo ello se traduce en que dejan de lado los riesgos y avalan invertir en sitios con inmenso peligro de perder todo. Smele Los bancos, creados para recibir el ahorro y prestar para fomentar el consumo y as estimular las empresas, amplan su actuar y se meten en los negocios de inversin, buscando ahora donde prestar el ahorro y que le produzca ms Se puede afirmar que la responsabilidad social (que el ahorro ayude a impulsar el empleo) sucumbe y da paso al utilitarismo, donde el nico inters del administrador (banco) es producirles ms dinero a los ahorradores (y a l por las comisiones). El asunto es que lo que produce ms inters son negocios de alto riesgo (especulacin). La burbuja inmobiliaria de EEUU

Por ejemplo, en EEUU se decidi prestar mucho dinero para que invirtieran en viviendas. Es decir, que compraran una casa no para vivir sino como negocio. La compraban a un precio y al poco tiempo la podan vender a un precio ms alto. Como exista demanda de casas (quienes las compraban), estas suben de precio. Hasta ah, bien el asunto es que empezaron a darle los crditos a personas con dificultad de pago. Es otras palabras, el riesgo era que no pudiesen devolver la plata. Los evaluadores de riesgo no dijeron nada. La persona del banco reciba comisin por poner la plata (prestar) a un buen inters. El evaluador de riesgo tambin recibe comisin por autorizar ms prstamos. Ambos entran en lo que se denomina conflicto de inters pes se benefician por aceptar prstamos a ms personas que por medir el riesgo real de si lo devolvern. El negocio parece tan bueno que incluso los bancos se meten a financiar viviendas y con ello el inters de venderlas prevalece por encima del riesgo. Como los precios de las viviendas suben rpidamente, se denomina burbuja y se rompe cuando ocurre una de dos: O quienes piden prestado no pueden pagar o la demanda se agota El asunto es que el dinero de los ahorradores se pierde

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Y cmo ocultaron el riesgo

Es lo interesante En primer lugar, usan el prestigio. Han hecho creer que las entidades son responsables y que se manejan con principios de proteccin hacia los ahorradores. Usan mucho dinero para vender esa imagen (publicidad). Pero lo que sucede es que las entidades no existen slo existen personas (las directivas) y ellas segn la filosofa actual estn ahora dedicadas slo al dinero (y no a la responsabilidad social). Entonces surgen firmas inversoras (en muchas de ellas los mismos bancos son dueos). Ellas buscan donde se pueda prestar al inters ms alto. Saben que donde exista riesgo (de que al que se le preste no pague) los intereses son mayores. As que recomiendan o invierten ah (en general y se repetir hasta el cansancio por comisiones). Al desaparecer la regulacin externa (del Gobierno) ellos mismos emiten su calificacin de riesgos. Es como poner al lobo a cuidar el rebao.

La forma es tan sencilla como sorprendente. El gerente del banco recibe una comisin por prestar dinero a un buen inters. El del fondo de inversiones recibe una comisin por conseguir que inviertan en su firma. El de la firma evaluadora (que se supone que regula) recibe una comisin tanto del banco como del fondo de inversiones si autoriza. Mejor dicho se estimula a la ambicin individual y se hace de una forma tan impersonal que ni siquiera se cree que ello tenga algn problema. Recibir las comisiones est por encima de ver si existe o no riesgo. Ojo son personas tentadas por las comisiones las responsables!

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La figura Y sucede algo realmente tan esperado (pues la evidencia muestra que ya se ha presentado) que lo que resulta sorprendente es que no se hiciese nada.

La prdida de la regulacin mundial (los gobiernos dejan de cuidar los fondos de ahorro y, por ende, de pensiones) crea las condiciones para que la ambicin haga que los bancos se metan en negocios especulativos. Ahora no solo tienen la propiedad de prestar, tambin pueden dirigir tales prstamos a inversiones de alto riesgo (que prometen altas tasas de inters). Claro al hacerlo exponen el dinero de los ahorradores a riesgo. A travs de comisiones (a personas que por ganar ellas traicionan la funcin encomendada) por aceptar tales riesgos, logran ser aprobados tales prstamos, prstamos que se han hecho a personas que no van a poder devolver el dinero personas (y siempre son personas) magas en finanzas surgen. Usan el prestigio del tiempo de sus firmas, conseguido con una impresionante inversin en la imagen Y viene el desastre

La plata prestada se pierde cuando se revienta la burbuja o lo que es lo mismo, a quien se le prest no puede devolver. De un momento a otro todo el dinero de ahorro de pensiones de buena parte del mundo, dizque desarrollado, se pierde. Con ello las empresas se quedan sin forma de crecer es ms muchas de ellas (especialmente las que estn en la bolsa de valores) pierden capital

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Por qu? Ah se pierde la confianza en los bancos y las personas que pueden sacan el dinero! El mundo se queda sin prstamos, la bolsa de valores al no tener quien invierta cae y es as como al no haber dinero para invertir en las empresas el empleo se estanca (no crece) e incluso se pierde. Si la gente no trabaja no gana y si no gana no compra y si no compra entonces ms empresas se quiebran todo esto pone en entredicho los polticos de los pases la gente desempleada se empobrece y se crean las condiciones para las revueltas. Europa en entredicho

De un momento a otro los gobiernos se ven enfrentados a una crisis en cuanto al malestar de sus ciudadanos por el desempleo. Todas las polticas sociales de los gobiernos se estacan Recuerden que muchos gobiernos piden prestado para lanzar ambiciosos planes de crecimiento econmico. Tales prestamos son respaldados con Bonos del tesoro de cada pas. En el caso de la unin Europea, el respaldo no solo lo establece cada pas sino los dems (por ello estn unidos).

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CARTA COMUNITARIA

Pases como Espaa, Grecia e Irlanda, lanzaron ambiciosos planes de crecimiento del empleo a travs de un endeudamiento respaldado por el Estado, slo que el Estado no tena respaldo pues su fuente (los ahorros y pensiones) haban sido invertidos en negocios de alto riesgo. En dichos planes por ejemplo, concibieron que con los recursos pudieran mejorar pensiones o generar ms empleo, en fin beneficiar poblacin y ganar as ms adeptos para los respectivos gobiernos.

Recuerden, para poder hacer los planes, el gobierno se endeuda, pero por la crisis no le llega el dinero, incluso pierde el dinero de su ahorro, con lo cual todo el desarrollo en torno a empleo se ve interrumpido, e incluso se pierde (empleo), la poblacin se queda cesante y adems el gobierno le corresponde reaccionar imponiendo planes restrictivos (cierra puestos de trabajo) se ve obligado a disminuir las inversiones del estado (principal forma de estmulo del empleo) por ende, ms crisis e incluso en algunas partes el malestar de la poblacin aumenta y empiezan protestas y verdaderas amenazas de desestababilizacin.

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Y, cmo se enfrent este problema? Al respecto, recordar que el fenmeno fue mundial y particularmente del mundo occidental, ms fuerte en los pases con ms recursos. EE UU (ejemplo mundial) decidi inyectar dinero pblico al sistema financiero. Consider que no podan dejarlo caer y desarrollar un modelo diferente, pues la esencia de EE UU estaba de por medio. As que decidieron darle plata a los que de alguna forma eran responsables de las prdidas El resultado ha sido un mayor endeudamiento de EE UU con el mundo. El gobierno sabiendo que son los principales compradores del mundo y la economa ms poderosa, emiti dinero para costear la quiebra de los grandes grupos financieros. Con ello le echaron agua al incendio, pero no fueron a ver la causa y, por ende, la posibilidad de que se repita ms adelante. A ver a ver cmo as que agua al incendio y no a la causa? Es que al inyectarle dinero y no modificar nada de la estructura, lo nico que se hizo fue sostener al sistema Tal vez se quebraron algunas entidades financieras, tal vez se acus a algunos responsables de tumbar, pero el problema de fondo no se toc. Cul es sencillamente? Se trata de que la ambicin individual sea superior al bien comn. Por ende, se hace necesario controlar con mecanismos ms elementales, dnde el lobo no debe cuidar a las ovejas Adems, los recursos de los ahorros (los mayores) deben ser manejados slo para desarrollos pblicos, donde se beneficien todos es decir, la presencia de lo pblico (Estado) debe ser mayor. Claro esto atenta contra el capitalismo y lo neoliberal Esto es lo que est de fondo

La Unin Europea pag las deudas de los pases miembros con mayor crisis pero los oblig a cambiar las polticas de desarrollo que tenan, ajustndolos y obligndolos a cobrar ms impuestos para poder pagar lo prestado. Resultados... an inciertos.

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Son muchas las lecciones que deja esta crisis 1. Muestra cmo el factor determinante es la ambicin de las personas. Ellas son las que, por ganar ms, olvidan que usan y exponen a riesgos innecesarios recursos de otros. Las burbujas financieras son construidas por personas que buscan ganar y que saben que en algn momento las burbujas se reventarn, importndoles a ellos slo sacar su utilidad ahora y despreocupndose del futuro y de los dems. Ellos han sido educados para ganar y la tica esta por completo atrofiada. Muestra cmo los recursos de la mayora no deben quedar en manos privadas. Deben ser protegidos y no arriesgados. Debe existir una fuerte regulacin (control). Por ello, se debe impedir que el sector privado compre fuerza poltica pues con ella es que libera tales controles. Debe quedar en claro cmo el bienestar del mundo desde el punto de vista econmico est en manos de todos. Los ahorros de la poblacin pueden y deben ser usados para beneficiar a la mayora y, por lo tanto, no deben arriesgarse. Ac lo que se vio es que, cuando se deja en manos de unos pocos, a ellos lo que les importa ganar y para nada el bienestar de los dems

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Debe quedar en claro la doble moral existente. Los parasos fiscales son una demostracin de ello. All, el dinero que existe es especulativo y viven para hacer ms dinero y no para desarrollar empresas o a las personas.

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El desarrollo econmico debe ser visto como fuente de bienestar para la poblacin. Los estados deben encargarse de regular tal visin

Finalmente. Para concluir, es vlido plantear que el bien comn ha de prevalecer por encima del individual. Debemos promover un estado social de derecho donde ms importante que el desarrollo individual sea el desarrollo colectivo En nuestras manos est!

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NOTI-COMUNITARIA
El pasado 12 de mayo en el Auditorio Mayor de La Corpas, el Departamento de Medicina Comunitaria junto con los dems integrantes del RAAS (Red de Apoyo del Adolescente de Suba) Fundacin Salud Familia y Comunidad, Secretara Distrital de Integracin Social, Hospital de Suba y el Centro Educativo Distrital Nueva Colombia -, realizaron el foro: Construyendo Sentido de Vida, con la participacin del Dr. Napolen Villareal, Filsofo, Socilogo, y Doctor en Juventud.

En el foro se presentaron los resultados del estudio dirigido por el Dr. Juan Carlos Gonzlez Q sobre trastornos de conducta alimentaria, depresin e ideas suicidas. Al evento asistieron orientadoras de los colegios pblicos de la localidad de Suba y se cont con la estupenda colaboracin y apoyo del grupo de estudiantes de Tcnicas de Comunicacin I.

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El pasado mes de abril, los estudiantes de sexto semestre del Departamento Medicina Comunitaria, bajo la direccin de la Dra. Beselink Quesada llegaron a su lugar de prctica - los jardines sociales y comunitarios - y por un momento dejaron sus uniformes azules y batas blancas y las cambiaron por colores, rostros llenos de sonrisas y brazos abiertos dispuestos a abrazar que dejan vislumbrar lo mucho que tenemos en nuestro corazn para dar.

En el mes de abril superamos las metas de vacunacin contra la falta de abrazar y sonrer

Pero no olvides que eres mar hondo y eternamente debes amar Dr. Jorge Pieros Corpas

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Carta Comunitaria ISSN 0123-1588 Comit Editorial: Departamento de Medicina Comunitaria Fundacin Universitaria Juan N. Corpas Juan Carlos Gonzlez Q. Carlo Rizzi Guillermo Restrepo Ch. Mario Villegas N. Gonzalo Bernal F. Juan Carlos Velsquez Jenny Alexandra Pinzn R.

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