Demencia Elementos

del

cuadro

y clnico

tcnicas

de

Musicoterapia intervencin

Giuseppa Pistorio En este campo tenemos ante todo que distinguir el envejecimiento fisiolgico de la demencia, como manifestacin patolgica del envejecimiento. Es cierto que en el envejecimiento fisiolgico encontramos un deterioro progresivo de las funciones cognitivas, como tambin una perdida progresiva de la flexibilidad motora, pero estos elementos no son tan dramticamente evidentes como en la demencia. Ella es, de hecho, caracterizada por el aparecer de fenmenos degenerativos de las clulas nerviosas, que pueden estar juntos y/o favorecidos por la insuficiencia vascular, y que pero aparecen principalmente a causa de factores constitucionales. Estudios recientes individan la responsabilidad de la demencia en la presencia del alelo ypsilon 4 en el gene de la apolipoprotena E (APO-E). Desde el punto de vista patognico, donde se encontraban numerosas neuronas que han cesado de vivir, aparecen depsitos de sustancia amiloide que se coloran con la plata, bajo forma de placas neurticas y de aglomerados neurofibrilares incluidos en parte de la protena Tau. Esos elementos patolgicos se presentan con mayor concentracin en las regiones frontales y temporales, sobre todo en correspondencia del hipocampo. Es difcil encontrar hoy una demencia de Alzheimer pura, en cuanto a ella se juntan caractersticas propias de la demencia vascular, excepto los pocos casos de Alzheimer con un inicio de sintomatologa muy precoz, entre los 45 y 55 aos de edad. Casi siempre la Enfermedad de Alzheimer presenta una evolucin lentamente progresiva, mientras la demencia vascular tiene una evolucin "a escalones", debida al agravarse de la sintomatologa en consecuencia de un accidente vascular agudo. Frecuentemente puede aparecer una sintomatologa demencial en sujetos que han tenido numerosos y pequeos fenmenos de isquemia cerebral (visibles por T.A.C. o R.M.N.), que empeoran la irrigacin cerebral y no permiten el desarrollarse de los fenmenos naturales que generan nuevas conexiones sinpticas. La sintomatologa inicial de la demencia es la perdida de memoria, sobre todo de la memoria reciente, a veces junto a depresin del tono del humor. Tenemos que esperar un razonable periodo de observacin antes que estar seguros del diagnstico, en cuanto muchas formas depresivas en el anciano, juntas a ritualidades obsesivas e ideas delirantes centradas en sus propias funciones vegetativas, perdida de inters en la realidad con dficit de la atencin, de la memoria y de la orientacin, pueden hacer pensar a la demencia mientras son reversibles. Tambin es verdad que la demencia pueda manifestarse, en un primer momento, con una disminucin del tono del humor, al que siguen el dficit de memoria y atencin. Gradualmente la persona con demencia

pierde la capacidad de organizar comportamientos complejos, se hace ansiosa, olvida poco a poco acontecimientos importantes de su propia vida, tambin de su pasado, de manera que pierde siempre ms el contacto con su propia identidad, con la realidad interna y con la realidad externa. En la ltima fase, la del deterioro final, la persona pierde el lenguaje, no puede ya andar, se hace rgida, tiene incontinencia intestinal. Durante muchos aos el MMSE (Mini - Mental State Examination) ha sido el nico test utilizado para evaluar la evolucin de la demencia, segn un decurso longitudinal. Hoy parece ms valido el FAST (Functional Assessment Staging) hecho de siete estadios, y la escala GDS (Global Deterioration Scale). DEMENCIA CON CUERPOS DE LEWY Est caracterizada por la presencia de estas particulares inclusiones en el interior de los cuerpos celulares y frecuentemente se asocia a patologa vascular. El cuadro clnico est caracterizado por sntomas parkinsonianos, decurso fluctuante, alucinaciones visivas, frecuentemente agresividad, progresin rpida hacia el deterioro final. Resulta ms favorable la respuesta al tratamiento farmacolgico con inhibidores de la acetilcolinesterasa. DEMENCIA FRONTO-TEMPORAL Las alteraciones histopatolgicas estn mayormente concentradas en estas dos regiones del cerebro. Falta el acmulo de la sustancia amiloide. ENFERMEDAD DE HUNTINGTON Es una enfermedad neurodegenerativa hereditaria, que afecta principalmente el ncleo estriado, con decurso progresivo hacia la demencia, precedida clnicamente por la aparicin de movimientos tipo corea. DEMENCIA ALCOHLICA Se diferencia por la anamnesia alcohlica y la presencia de confabulacin. DEMENCIA HIDROCEFLICA NORMOTENSIVA Evidentes y desproporcionados, respecto a la entidad de la atrofia cerebral, la incontinencia urinaria, las anormalidades de la marcha y la dilatacin de los ventrculos cerebrales. SEUDODEMENCIAS Otras manifestaciones clnicas de demencia, se pueden tener por alteraciones de algunos parmetros hemtico - qumicos, por ejemplo hipoglucemia, hipotiroidismo, carencia de cido flico y vitamina B12; una atenta evaluacin clnica permitir un correcto diagnostico diferencial. Es til tambin recordar la demencia por institucionalizacin, patrimonio de los pacientes que han vivido encerrados en los manicomios por decenios, cuya patologa originaria ha sido ocultada y sustituida con una condicin demencial, vinculada a la institucionalizacin, a la denominada "carrera del enfermo mental"

(Goffmann), donde la adaptacin al ambiente cerrado, al grupo, ha causado una progresiva renuncia a la propia identidad, con el reconocimiento nicamente del ambiente donde se ha vivido. Hoy se encuentran esos pacientes en comunidades donde la caracterstica comn es la despersonalizacin, a la que se han aadido en el tiempo otros problemas vinculados al envejecimiento; ciertamente hoy es difcil reconocer la patologa originaria. TRATAMIENTO FARMACOLGICO EN LA DEMENCIA Los frmacos principales para esta patologa son los inhibidores de las acetilcolinesterasa, enzimas que en condiciones normales destruyen la acetilcolina residual, despus de haber sido utilizada. El acetilcolina, de hecho, es el neurotransmisor ms importante en la mediacin de las funciones cognitivas; su ahorro retrasa la alteracin de esas funciones. Las molculas ms conocidas son el Donezepil, la Taurina, la Rivastigmina. Otros frmacos utilizados son los estabilizadores de membrana que influyen sobre el tono vascular, los antiagregantes, los antiarrtmicos (donde se necesite) etc. Frecuentemente necesita usar benzodiacepinas, antidepresivos ISRS, neurolpticos tpicos o atpicos. Las ltimas investigaciones farmacolgicas evidencian como la Risperidona y la Olanzapina puedan interferir con los mecanismos de coagulacin y representar por lo tanto un riesgo vascular para los pacientes ancianos, se prefiere utilizar la Quetiapina con pequeas dosis. INTERVENCIONES PSICOSOCIALES Y TERAPIAS PALIATIVAS LA ROT ( REALITY ORIENTATION THERAPY ) Esta tcnica de rehabilitacin ha sido estudiada y aplicada en los Estados Unidos de Amrica con el objetivo de modificar la evolucin natural de la demencia presenil, que tiene su primera manifestacin en una perdida de memoria. Los resultados obtenidos por la experiencia americana, referidos en la literatura cientfica son bastante limitados; adems, segn algunos autores, este enfoque ha causado un empeoramiento ms rpido de la patologa, por agotamiento de las reservas funcionales del cerebro enfermo. Esta tcnica ha sido inaugurada por un grupo de mdicos americanos, de escuela cognitivo conductual, que ha planteado el trabajo sobre la hiptesis que el enfermo de demencia, oportunamente tratado en un grupo teraputico, pueda entrenar la funcin memoria a travs de una serie de encuentros sucesivos, con el objetivo de bloquear la perdida progresiva vinculada a la enfermedad. Pequeos grupos de pacientes (7/10) encuentran cotidianamente a un tcnico, formado previamente en el uso de tcnicas psicolgicas y en la evaluacin del estado mental de las personas. El grupo, homogneo como estadio de la patologa, participa a la sesin que dura cerca de 25 minutos. El tcnico estimula en cada participante el recuerdo de sus propios datos anagraficos, de las propias caractersticas personales, y empieza una serie cruzada de ejercicios de reconocimiento con compilacin y evaluacin de fichas individuales cotidianas. Despus se pasa a la fase de la orientacin espacial y temporal, a travs del uso de diapositivas inherentes temas geogrficos de la ciudad, regionales, nacionales etc. La ltima fase contempla el "ejercicio de los cajones": en la sala de las reuniones estn posicionados un nmero fijo de contenedores (entre 8 y 12), en sitios

prefijados y siempre iguales; dentro de los contenedores estn escondidos objetos conocidos que en cada sesin vienen desplazados, con la consigna de recordarlo para la sesin sucesiva. Todo el enfoque tiene una duracin mnima de 6 meses, con sucesivas sesiones de mantenimiento. Necesita despus que el personal de la estructura de acogida, tenga un vestuario fcilmente reconocible sea por el color sea por la forma, los ambientes tienen que tener un cartel indicativo de manera que sean fcilmente identificados y tienen que ser lo ms posible personalizados con el uso de objetos histricos y significativos para el enfermo. Adems es importante escandir la secuencia diaria con los momentos de las comidas, de la diversin y del descanso, intentando estimular el mantenimiento de los intereses personales. Vista la dificultad debida a una serie de problemticas, como por ejemplo las vinculadas al empeo requerido a los pacientes, dicha tcnica resulta difcilmente aplicable en su forma global. Por lo tanto podra ser aplicada en su forma abreviada, dicha "informal", sea en familia sea en las instituciones de cura del demente. Por ejemplo puede ser til llamar la atencin sobre el fluir del tiempo cotidiano: subrayar el fluir del tiempo indicando el da, el mes, el ao, el da de la semana, la estacin, recordar frecuentemente el lugar de su propia habitacin y los propios datos personales; dejar que la expresin de la memoria todava conservada se manifieste por el paciente, indicando la secuencia de los momentos del da con la ayuda de instrumentos escritos o imgenes visivas sencillas.

LA VALIDATION THERAPY - VT La Validation Therapy nace entre el 1963 y el 1980, con los estudios de la gerontloga estadounidense, Naomi Fiel. La Fiel, crecida en una residencia para personas mayores a Montefiore, Cleveland (Ohio, USA), trabajando con ancianos desorientados empez a entender que era intil intentar reorientarlos y querer que volviesen a la realidad, por que esto a los dementes no interesaba ya, estaban atrapados en un planeta imaginario. VT es un mtodo que permite reconocer las motivaciones que estn detrs de los sentimientos y permite legitimar, es decir reconocer los sentimientos de las personas, ya que la negacin de esos sentimientos las anula. Esto significa aceptar que los ancianos desorientados viven en otra realidad y ayudarlos a convivir con ella. Es esencial la empata para sintonizarse con la realidad interior del anciano desorientado, para darle confianza, seguridad, autoestima y para reducir la tensin. La base terica a la cual hace referencia la VT, se apoya sobre diferentes autores; recordamos en primer lugar Erik Erikson y su teora de los estadios de la vida con las relativas tareas. Segn Erikson el buen resultado para una tarea, a una determinada edad, est vinculado a cuanto bien se han hecho las tareas precedentes. En el ultimo estadio de la vida, la vejez, tenemos la tarea de invertir en la experiencia pasada, mirar atrs con serenidad, aceptar lo que hemos sido, sin grandes aoranzas, descubrir nuestra fuerza interior, una integridad que nos conduzca a morir en paz; si no llegamos a conseguir la integridad podemos entrar en el estadio opuesto, el de la desesperacin, donde los miedos no afrontados aparecen bajo otra forma. Naomi Feil

aade que es necesario reconocer los sentimientos de las personas, sentimientos vinculados a su propia memoria, si no estas se retirarn en una vida vegetativa. Otro autor fundamental para la VT es Wilder Penfield, que dice que las personas mayores pueden restablecer un equilibrio, volviendo a llamar a la memoria los recuerdos ms antiguos a travs de imgenes, sonidos, olores almacenados en los circuitos cerebrales desde el nacimiento. Jean Piaget tambin afirma que los movimientos preceden el desarrollo del lenguaje y que por lo tanto tambin los ancianos pueden comunicar a travs de los esquemas sensorio - motores aprendidos en las primeras fases de su propia vida. Tambin la PNL ( Programacin Neurolingstica) es una referencia til para la VT, por que aconseja utilizar el sentido preferido del anciano para comunicar. Los objetivos de la VT son: restablecer la autoestima, reducir la tensin, dar un sentido a la vida, ayudar a aclarar contrastes no resueltos en el pasado, disminuir la necesidad de hospitalizacin, mejorar la comunicacin verbal y no verbal, impedir el cerrarse en s mismos hasta llegar a la vida vegetativa, mejorar motricidad global y bienestar psquico. En la VT hay por lo tanto espacio para modelos verbales y modelos no verbales, uso del movimiento, contacto fsico, evocacin del pasado a travs de objetos simblicos, msica, conversacin, todo elegido segn el estadio de deterioro en el cual se encuentra el anciano. Las tcnicas de la VT pueden ser aplicadas individualmente o en grupo, y la intervencin se compone de tres fases: Recogida de las informaciones sobre el paciente (tareas esenciales no cumplidas, emociones no manifestadas, relaciones significativas, el trabajo, las aficiones, la religin, la modalidad para afrontar la crisis, la historia clnica, el sentido preferido) Evaluar el estadio de desorientacin Encontrar la persona con regularidad y utilizar las tcnicas de la VT MODELOS DE INTERVENCIN EN MUSICOTERAPIA La exposicin precedente, y sobre todo la Validation Therapy , nos da la ocasin para introducir el argumento de la Musicoterapia, tcnica que puede ser utilizada sea junto al movimiento y a el arte plstico - pictrica, sea sola, para recuperar la memoria sonora del demente y as permitirle recuperar una relacin con sigo mismo, recoser los hilos de su propia identidad, orientarse en la realidad que lo circunda. Naturalmente favoreciendo el reconocimiento de las emociones vinculadas a la memoria sonora. Vistas las premisas tratadas en la Validation Therapy podemos entrar en el campo especfico de la Musicoterapia aplicada a las demencias. Hemos dicho que el sntoma ms evidente en la demencia es la perdida de la memoria, que consecuentemente lleva consigo otros dos dficit, atencin y orientacin. Por lo tanto: Cmo podemos intervenir con la Musicoterapia sobre todo en la recuperacin de la memoria? Voy a tratar el argumento haciendo referencia a dos modelos de intervencin, entre los que haya en la literatura, los que me parecen ms fieles a las premisas tericas precedentemente citadas y satisfacientes por lo que se refiera a los resultados. De hecho hemos visto que los modelos de intervencin cognitivo - conductual, que tienen como objetivo la rehabilitacin y la recuperacin de las funciones cognitivas por medio de una

tcnica psicoeducativa, tienen el riesgo de destruir las neuronas residuales por un exceso de estimulacin cortical; es preferible por lo tanto llegar a la corteza cerebral a travs de la sensibilizacin de los circuitos lmbicos subcorticales, es decir a travs de la red emocional, que tienen una posibilidad de elaboracin "inferior" pero valida bajo el perfil de la supervivencia en la realidad. All donde los recursos corticales lo permitan, se pondr automticamente en accin el nivel de elaboracin cortical, en otros casos el trabajo hecho permitir al anciano reconstruir una relacin, aun cuando sutil y limitada, con la realidad interna y con la externa. Querra recordar en fin que, segn los conocimientos que tenemos hasta hoy sobre los procesos de reparacin cerebral, es posible facilitar la construccin de nuevas conexiones sinpticas y de nuevos circuitos cerebrales compensativos y que, por lo que se refiera a la demencia, se habla siempre mas del cerebelo como rgano capaz de asumir sobre s la funcionalidad cognitiva perdida en la sede cortical cerebral. Los modelos que voy a tratar son el de David Aldrige y el de Rolando Benenzon. MODELO ALDRIGE David Aldrige es un musicoterapeuta noruego, psiclogo e investigador en este campo, que ha tenido diferentes experiencias de aplicacin de la musicoterapia en la medicina general y tambin en la demencia. El propone comenzar a tratar el anciano, individualmente o en grupo, despus de haber recogido una anamnesia detallada que se refiera a su historia personal, y en particular a sus gustos y conocimientos musicales. La intervencin se desarrolla en tres fases. FASE I Se procede a la escucha de msicas y canciones pertenecientes al repertorio de los ancianos en tratamiento, repertorio que recurrir a las diferentes pocas en las cuales han vivido (caracterizadas por acontecimientos histricos, tambin relevantes como guerras, etc.), teniendo en cuenta el ambiente cultural ms amplio y el ms cercano a su experiencia cotidiana. Durante las primeras sesiones (aproximadamente 10) se proceder a la escucha, al termino de la cual se hacen verbalizar a los pacientes sobre todos los recuerdos que aparecern en su mente, sea agradecidos sea desagradecidos. El surgir de fuertes emociones vinculadas a los recuerdos no tiene que preocupar al terapista, que tendr que intentar una restitucin verbal o no verbal para dar una colocacin justa a las emociones recuperadas. Cuando se trabaja en grupo, el terapista puede utilizar tambin otros componentes del grupo, preguntando su opinin de manera que puedan responder, movilizando sus espontneas funciones reparativas. FASE II En esta fase el musicoterapista puede utilizar los instrumentos musicales con el objetivo de acompaar rtmicamente o, donde sea posible, meldicamente, las escuchas musicales. De esta manera ir facilitando la relacin entre los pacientes y con el terapista. El acompaamiento podr realizarse tambin con la voz. FASE III Cuando se haya instaurado la relacin, se puede pasar a esta tercera fase, en la cual se privilegia el dialogo en parejas, a travs de pregunta/respuesta o de la integracin

instrumental. Es preferible que sea antes el terapista a empezar un dialogo sonoro con cada uno de los pacientes, para despus llegar al dialogo entre ellos. Se puede despus dedicar algunas sesiones, o los finales de sesin, a improvisaciones instrumentales y vocales del grupo, o se puede cantar juntos una cancin elegida por todo el grupo. Este modelo puede a veces modificarse con la introduccin de tcnicas pertenecientes a otras arteterapias, arte pictrico - plstico, movimiento - danza, dramatizacin con o sin sonidos. De hecho los recuerdos recuperados a travs de la escucha musical, pueden ser utilizados para la construccin de una historia, hecha en parte de material autentico, en parte de material inventado. La historia podr ser solo contada, pero es preferible, para obtener la interiorizacin de algunos recuerdos, conceptos, habilidades recuperadas, ponerla en forma mediante un dibujo comn o un collage, mediante pequeos movimientos o gestos que frecuentemente pertenecen al cotidiano, con dramatizacin sonora o no. Podra tambin ser til, antes dibujar la historia y despus dramatizarla en grupo, naturalmente apoyndose siempre all donde estn presentes los recursos individuales, por lo tanto evitando ser demasiado directivos: se necesita que el musicoterapeuta sepa improvisarse en un director atento y semidirectivo. MODELO BENENZON El modelo Benenzon tiene una precisa y detallada estructura terica, que se funda particularmente sobre: La teora del ISO El objeto corpreo-sonoro-musical como objeto intermediario de la comunicacin La definicin mas sencilla que podemos dar del ISO es pensarlo como un mosaico de identificacin sonora, formado por todos los sonidos que, desde la vida prenatal hasta continuar despus del nacimiento durante todo el proceso de crecimiento individual, se juntan creando poco a poco una impronta nica y irrepetible, que se puede evocar a la mente continuamente facilitando, donde sea posible, recuerdos cognitivamente estructurados. Utilizar el objeto corpreo - sonoro - musical significa despus traducir las emociones vinculadas a los recuerdos, que aparecen con timbres, intensidades y alturas caractersticos en sus especificidades, y trasmitirlas a la persona o a las personas con las cuales se interacta. El instrumento musical, convencional o no, es por lo tanto una prolongacin de s mismo, que vive en el espacio relacional, lo atraviesa e interacta con otro instrumento, este tambin prolongacin de otro ser humano. R. Benenzon elabora un nmero de ISO proporcionado a las diferentes situaciones interactivas posibles. En la cura del anciano subraya la necesidad de recurrir particularmente al ISO ambiental para proceder en la intervencin, y de estructurar un ISO Interactivo, nico e irrepetible, entre paciente y musicoterapista. Segn su modelo, la estructuracin de este elemento permitir al terapista entrar en el mundo afectivo del paciente y le permitir estructurar junto al paciente una realidad hecha de recuerdos y actualidades. El paciente podr as orientarse ms fcilmente en la realidad ambiental, a travs de los elementos del ISO Interactivo, construidos en el mbito de aquella precisa relacin y de aquel especfico ambiente. Donde sea posible, podr ampliar la propia

atencin a la realidad, fuera de aquella relacin, para construir otras relaciones igualmente significativas. Este modelo de intervencin utiliza un tratamiento individual, o en pequeos grupos, y la presencia preferiblemente de una pareja teraputica, hecha por el terapista que hace las propuestas sonoras, recupera los recuerdos del paciente, pone en forma interactiva las propuestas reciprocas, etc., y un coterapista que apoya el rol y las actitudes del terapista y favorece la participacin activa de los pacientes con dificultades. Esta presentacin del Modelo Benenzon en el tratamiento de las demencias, invita a todos lo que quieran profundizar sus aplicaciones en este campo a leer los escritos del mismo Prof. Benenzon sobre el argumento, empezando por el articulo "Aplicacin de la musicoterapia en el paciente Alzheimer segn el Modelo Benenzon" publicado en esta misma pagina web. Antes de terminar quiero hablar de la particularidad de la intervencin musicoterapica a favor de los pacientes con demencia institucional, sobrepuesta o menos a otros tipos de demencia. Es posible que pacientes que tengan, o hayan tenido, muchos aos de hospitalizacin psiquitrica, presenten las ms variadas patologas psiquitricas, donde el dficit cognitivo es una consecuencia directa de la falta de estimulacin ambiental y de la coartacin emotiva. En esos casos es cierto que la intervencin musicoterapica los ayuda a recuperar sus habilidades aparentemente perdidas, que se van a conjugar con los recuerdos reaparecidos. Aplicando la musicoterapia en la demencia institucional, all donde la coartacin emotiva represente la parte principal de la patologa, se puede obtener una buena fluidez de la relacin con s mismo y con el ambiente, o all donde estn presentes signos de demencia vascular o tipo Alzheimer u otro, se puede perseguir una recuperacin mayor de la atencin, de la memoria y de la socializacin, dejando el trabajo sobre el elemento interactivo a un segundo momento, donde sea posible.