coala Naional de Sntate Public i Management Sanitar

MANAGEMENTUL SPITALULUI

EDITURA PUBLIC H PRESS BUCURETI 2006

coala Naional de Sntate Public i Management Sanitar

_______________________________________

MANAGEMENTUL SPITALULUI

EDITURA PUBLIC H PRESS BUCURETI 2006

Autori: Elena Badea Delia Brbu Nona Chiriac Ingrid Gheorghe Simona Haraga Andrei Ionescu Constana Mihescu Pinia Mona Moldovan Simona Muat Cristinel Palas Cristina Pavel Paul Radu Silviu Rdulescu tefania Rsoiu Mihaela Stoienescu Daniela Vlceanu

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei Managementul spitalului / coala Naional de Sntate Public i Management Sanitar. - Bucureti : Public H Press, 2006 Bibliogr. ISBN (10) 973-87776-2-3 ; ISBN (13) 978-973-87776-2-0 I. coala Naional de Sntate Public i Management Sanitar (Bucureti) 65:725.51

Toate drepturile asupra acestei ediii aparin colii Naionale de Sntate Public i Management Sanitar. Reproducerea, fie i parial i pe orice suport este interzis fr acordul prealabil al editorului, fiind supus Legii Drepturilor de Autor.

Imprimat la Tipografia Alpha MDN S.A. Buzu, str. Col. Ion Buzoianu nr. 94 Tel.: 0238.721303; fax: 0238.721304 E-mail: alpha@buzau.ro www.alphamdn.ro

CUPRINS
I. MANAGEMENTUL I ORGANIZAREA SPITALULUI .......................................................................... 11 1. FUNCIILE I ROLURILE MANAGEMENTULUI ............................................................................. 11 1.1 Funciile managementului .................................................................................................................. 12 1.2 Roluri manageriale ............................................................................................................................. 14 1.3 Aptitudini manageriale ....................................................................................................................... 15 2. PLANIFICAREA SERVICIILOR DE SNTATE ............................................................................... 17 2.1 Privire general .................................................................................................................................. 17 2.2 Elemente ale procesului de planificare strategic ............................................................................... 18 3. STRUCTURA ORGANIZAIONAL A SISTEMULUI SERVICIILOR............................................. 22 DE SNTATE DIN ROMNIA .............................................................................................................. 22 3.1. Evoluia sistemului serviciilor de sntate din Romnia ................................................................... 22 3.2. Structuri de conducere, reglementare i finanare ............................................................................. 24 3.3. Organizarea furnizorilor de servicii de sntate ................................................................................ 27 4. ORGANIZAREA SPITALULUI STRUCTURI SPITALICETI. ASPECTE LEGISLATIVE........... 29 4.1. Form de proprietate ......................................................................................................................... 29 4.2. Clasificare ......................................................................................................................................... 29 4.3. Organizare ......................................................................................................................................... 31 4.4. Aspecte legislative............................................................................................................................. 35 5. ANALIZA PERFORMANEI SISTEMULUI DE SNTATE ............................................................ 38 ROMNESC N CONTEXT INTERNAIONAL ...................................................................................... 38 5.1 Cadrul general privind performana sistemelor de sntate................................................................ 38 5.2 Indicele dezvoltrii umane ................................................................................................................. 40 5.3 Discuii i concluzii ............................................................................................................................ 53 BIBLIOGRAFIE .......................................................................................................................................... 54 II. INTRODUCERE N ECONOMIA SANITAR ........................................................................................ 57 1. ECONOMIA SANITAR I PIAA LIBER ....................................................................................... 57 1.1 Piaa liber .......................................................................................................................................... 58 2. PIAA NGRIJIRILOR DE SNTATE ............................................................................................... 62 2.1 Eecul pieei serviciilor de sntate .................................................................................................... 64 3. FINANAREA SECTORULUI SANITAR ............................................................................................ 66 3.1 Colectarea fondurilor .......................................................................................................................... 67 3.2 Finanarea ngrijirilor de sntate din Romnia ................................................................................. 70 3.3 Plata furnizorilor ................................................................................................................................ 72 3.4 Plata furnizorilor de ngrijiri de sntate n Romnia ......................................................................... 75 4. CUMPRAREA I CONTRACTAREA SERVICIILOR ....................................................................... 78 5. EVALUAREA ECONOMIC A NGRIJIRILOR DE SNTATE...................................................... 82 5.1 Determinarea costurilor ...................................................................................................................... 84 5.2 Tipuri de analize economice ............................................................................................................... 85 BIBLIOGRAFIE .......................................................................................................................................... 89 III. SISTEMUL GRUPELOR DE DIAGNOSTICE (DRG) ............................................................................ 90 1. INTRODUCERE N SISTEMUL GRUPELOR DE DIAGNOSTICE (DRG) ........................................ 91 1.1 Ce sunt DRG-urile? ............................................................................................................................ 91 1.2 Utilitatea DRG.................................................................................................................................... 92 1.3 Istoric i experiena internaional...................................................................................................... 95 1.4 Rolul Setului Minim de Date la nivel de Pacient ............................................................................... 96 1.5 Rolul codificrii.................................................................................................................................. 98 1.6 Rolul informaticii ............................................................................................................................... 99 1.7 Rolul analizei datelor........................................................................................................................ 101 2. MECANISMUL FINANRII BAZATE PE CAZ (DRG) .................................................................. 104 2.1 Contractarea i decontarea serviciilor .............................................................................................. 104 2.2 Ajustarea finanrii bazate pe caz ..................................................................................................... 107 2.3 Rolul calculrii costurilor ................................................................................................................. 109 2.4 Reglementri i instrumente utile ..................................................................................................... 112 BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................................ 114 IV. MANAGEMENT FINANCIAR .............................................................................................................. 118 1. Coordonate actuale ale sectorul spitalicesc ............................................................................................ 118 2. Introducere n management financiar ..................................................................................................... 123 5

3. Set de date financiare pentru uzul managerului de spital................................................................................. 126 4. Bugetul, instrument de management ...................................................................................................... 127 5. Msurarea costurilor spitaliceti la nivel de pacient ............................................................................... 134 6. Contabilitatea public. Situaiile financiare............................................................................................ 138 7. structura unui Plan de mbuntire a ..................................................................................................... 153 managementului spitalului ......................................................................................................................... 153 BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................................ 155 V. MANAGEMENTUL RESURSELOR UMANE ....................................................................................... 156 1. ROLUL I IMPORTANA MANAGEMENTULUI RESURSELOR ................................................. 156 UMANE N SNTATE .......................................................................................................................... 156 1.1 Ce este managementul resurselor umane? ........................................................................................ 156 1.2. Valoarea managementului resurselor umane pentru organizaie ..................................................... 156 1.3. Managementul resurselor umane din sntate ................................................................................. 157 1.4 Evaluarea performanei MRU n sntate ........................................................................................ 158 2. PROCESUL DE PLANIFICARE A RESURSELOR UMANE............................................................. 160 2.1. Definirea procesului de planificare a resurselor umane .................................................................. 160 2.2 Etapele procesului de planificare a resurselor umane ....................................................................... 160 2.3 Factorii care afecteaz oferta de for de munc .............................................................................. 161 3. RECRUTAREA I SELECTAREA RESUSELOR UMANE ............................................................... 164 3.1 Etapele procesului de recrutare a resurselor umane ......................................................................... 165 4. PROCESUL DE SELECIE A RESURSELOR UMANE .................................................................... 166 4.1 Importana procesului de selecie a resurselor umane ...................................................................... 166 4.2 Etapele procesului de selecie a resurselor umane ............................................................................ 167 4.3 Interviul de selecie .......................................................................................................................... 168 4.4 Testarea ............................................................................................................................................ 171 5. ANALIZA POSTULUI .......................................................................................................................... 171 5.1 Definire ............................................................................................................................................ 171 5.2 Importana analizei postului: ............................................................................................................ 171 5.3 Metode utilizate n analiza postului: ................................................................................................. 172 5.4. Fia postului .................................................................................................................................... 173 6. ANGAJAREA PERSONALULUI ......................................................................................................... 174 6.1 Definire i rol ................................................................................................................................... 174 6.2 Instalarea pe post .............................................................................................................................. 174 6.3 Metode de integrare profesional ..................................................................................................... 175 7. PREGTIREA PROFESIONAL ........................................................................................................ 175 7.1 Definire ............................................................................................................................................ 175 7.2 Necesitatea de pregtire profesional ............................................................................................... 176 7.3 Metode de planificare i organizare a pregtirii profesionale........................................................... 176 7.4 Evaluarea nevoilor de pregtire ........................................................................................................ 177 7.5 Metode generale de pregtire profesional a angajailor .................................................................. 177 8. DEZVOLTAREA RESURSELOR UMANE ......................................................................................... 177 8.1 Definire ............................................................................................................................................ 177 8.2 Metode de dezvoltare profesional ................................................................................................... 178 9. MOTIVAREA PERSONALULUI ......................................................................................................... 182 9.1 Definire ............................................................................................................................................ 182 9.2 Teorii motivaionale ......................................................................................................................... 182 9.3 Mijloace de cretere a motivaiei resurselor umane ntr-o organizaie: ............................................ 185 9.4 creterea motivaiei n ndeplinirea unei funcii ............................................................................... 186 10. EVALUAREA PERFORMANEI ...................................................................................................... 186 10.1 Utilitatea evalurii performanei..................................................................................................... 186 10.2 Modaliti de msurare a performanei ........................................................................................... 187 10.3 Erorile de evaluare ......................................................................................................................... 188 10.4 Cine face evaluarea? ....................................................................................................................... 189 10.5. Fia de evaluare ............................................................................................................................. 189 10.6. Interviul de evaluare ...................................................................................................................... 190 Bibliografie: ............................................................................................................................................... 191 VI. CALITATEA SERVICIILOR MEDICALE ............................................................................................ 192 1. INTRODUCERE N MANAGEMENTUL CALITII ....................................................................... 192 2. DEFINIII ALE CALITII ................................................................................................................ 193 3. ASPECTE ALE CALITII ................................................................................................................. 193 6

3.1 Calitatea ngrijirilor medicale ........................................................................................................... 194 3.2. Modelul calitii .............................................................................................................................. 195 3.3. Asigurarea i mbuntirea calitii ................................................................................................ 195 3.4. Modele de mbuntire a calitii ................................................................................................... 196 4. INSTRUMENTELE CALITII .......................................................................................................... 198 4.1. Brainstorming .................................................................................................................................. 199 4.2. Histograma ...................................................................................................................................... 199 4.3. Diagrama Paretto ............................................................................................................................. 199 4.4. Instrumentul QQUQCQQ (Quis, quid, ubi, quibus auxilis, quomodo, quando ............................... 200 4.5. Diagrama cauz-efect (os de pete), a celor 5M, Ishikawa .......................................................... 200 4.6. Fluxul de proces (process flow) ...................................................................................................... 200 4.7. Foaia de verificare a datelor ............................................................................................................ 201 4.8. Diagrama afinitilor ....................................................................................................................... 201 4.9. Diagrama arbore .............................................................................................................................. 201 4.10. Diagrama de relaii ........................................................................................................................ 202 4.11. Matricea de prioritizare a problemelor/matricea multicriterial .................................................... 202 4.12. PDCA ............................................................................................................................................ 202 4.13. Cercurile calitii ........................................................................................................................... 202 4.14. Benchmarking ............................................................................................................................... 202 5. STANDARDIZAREA CALITII ....................................................................................................... 203 5.1. Definiie........................................................................................................................................... 203 5.2. Caracteristicile unui bun standard sunt:........................................................................................... 203 5.3. Criteriile .......................................................................................................................................... 204 5.4. Ghidurile de practic medical ........................................................................................................ 205 5.5. Standardele ISO n calitate .............................................................................................................. 206 6. MSURAREA CALITII .................................................................................................................. 209 6.1.Evaluarea intern a calitii .............................................................................................................. 209 6.2.Monitorizarea calitii ...................................................................................................................... 211 6.3. Evaluarea extern a calitii............................................................................................................. 212 7. INDICATORI DE CALITATE .............................................................................................................. 215 7.1. Ce sunt indicatorii de calitate? ........................................................................................................ 215 7.2. Cum se construiete un indicator de calitate? .................................................................................. 216 7.3. Ce tipuri de indicatori de calitate se pot construi? ........................................................................... 217 7.4. Cum se selecteaz un indicator de calitate? ..................................................................................... 218 7.5. Cum se utilizeaz indicatorii de calitate? ........................................................................................ 218 8. Acreditarea spitalelor ............................................................................................................................. 220 9. DREPTURILE PACIENILOR ............................................................................................................ 226 BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................................ 228 VII. AUDITUL INTERN ............................................................................................................................... 229 1. AUDITUL PUBLIC INTERN ............................................................................................................... 229 1.1. Conceptul de audit intern ................................................................................................................ 229 1.2. Definiia auditului intern ................................................................................................................. 231 1.3. Caracteristicile auditului intern ....................................................................................................... 232 1.4. Cadrul legal de organizare i funcionarea a auditului public intern n entitile publice................ 233 1.5. Principii aplicabile compartimentului de audit public intern i auditorilor interni ................................. 238 2. METODOLOGIA DE DERULARE A MISIUNII DE AUDIT PUBLIC INTERN .............................. 238 2.1 Pregtirea misiunii de audit intern .................................................................................................... 239 2.2 Intervenia la faa locului .................................................................................................................. 240 2.3 Raportul de audit public intern ......................................................................................................... 243 2.4. Urmrirea recomandrilor ............................................................................................................... 243 3. MANAGEMENTUL RISCURILOR ..................................................................................................... 244 3.1 Noiuni teoretice ............................................................................................................................... 244 3.2. Metodologia analizei riscurilor........................................................................................................ 245 4. CONTROLUL INTERN ........................................................................................................................ 250 4.1. Conceptul de control intern ............................................................................................................. 250 4.2. Instrumentarul cu care opereaz sistemele de control intern ........................................................... 252 4.3. Metodologia - cadru de proiectare i implementare a sistemului de control intern n entitatea public ................................................................................................................................................................ 257 Bibliografie : .............................................................................................................................................. 259 ANEXE ......................................................................................................................................................259 7

PREFA
Cnd am vorbit prima oar despre reforma pe care am nceput-o n sistemul sanitar, unul dintre obiectivele principale anunate a fost cel al formrii unor manageri competeni care s preia i s rezolve problemele financiar-administrative dintr-un spital. Am convingerea c se va nelege n timp c nu vom putea avea servicii spitaliceti de calitate, eficiente i care s rspund ateptrilor pacienilor, dect prin mbuntirea managementului la nivelul acestor uniti. Un management competitiv nu nseamn altceva dect utilizarea mai judicioas a resurselor umane i materiale care va duce n final spre creterea nivelului calitativ al serviciilor medicale. Organizarea unui curs de management spitalicesc este absolut necesar n cadrul acestei activiti de reformare a spitalelor. n aceast direcie, a fost gndit de ctre specialitii colii Naionale de Sntate Public i Management Sanitar (SNSPMS) un curs de management spitalicesc, organizat ca activitate de educaie medical continu, care s cuprind cunotine generale de management necesare la nivelul unui spital. Cursul se adreseaz n principal celor care doresc s ocupe o funcie managerial la nivelul unei uniti sanitare i va fi susinut de cei mai buni profesori n acest domeniu. Prin felul n care este structurat, cursul ncearc s rspund principalelor arii de management de la nivelul spitalului i, totodat, s acopere principalele activiti de management aa cum sunt ele prezentate n titlul referitor la spitale, din pachetul legislativ de reform a sistemului sanitar. Cursul este structurat n 7 module de cte 2 zile, cuprinznd att aspecte teoretice, ct i o important palet de activiti practice din urmtoarele arii: Management i organizarea serviciilor de sntate, Economie sanitar, Management financiar, Finanare bazat pe caz, Management de resurse umane, Managementul calitii i evaluarea performanei, Audit intern i legislaie. Ca ministru al Sntii i cetean al acestei ri vreau ca, n urmtorii ani, sistemul de sntate romnesc s nu se mai confrunte cu disfuncionaliti privind aprovizionarea cu medicamente sau produse sanitare n unitile spitaliceti. Nu vom putea reui dect atunci cnd vom nelege c exist oameni instruii pentru a gestiona resursele astfel nct s nu mai existe probleme. Urez tuturor participanilor acestui curs, viitorilor manageri de spital, mult succes.

EUGEN NICOLESCU MINISTRUL SNTII PUBLICE

I. MANAGEMENTUL I ORGANIZAREA SPITALULUI

Coordonator: Dr. Daniela Vlceanu Atunci cnd ncercm s definim rolul unui manager, ncercm de fapt s identificm acel ceva care face ca resursele unei organizaii s se transforme n rezultate. Adesea tindem s credem c cel mai important rol al managerului este acela de a lua decizii. 1. FUNCIILE I ROLURILE MANAGEMENTULUI Dr. Daniela Vlceanu Motto: Oamenii eficieni sunt cei mai mari lenei, dar sunt nite lenei inteligeni. (David Dunham) Charles Handy n cartea sa Understanding organizations (Handy, 1985) povestete c a rugat participanii la un seminar de management, ca pentru viitoarea ntlnire, ce urma s aib loc peste o sptmn, s listeze cele mai importante decizii luate. Nu mare a fost surpriza atunci cnd managerii, fstcii, au recunoscut c nu au luat decizii importante n sptmna respectiv. Incidentele, varietatea i fragmentarea par a reprezenta viaa de zi cu zi a managerului. Constrngerile, cererile i opiunile se ntlnesc frecvent n viaa managerului. Fiecare manager ncearc, i uneori reuete, s fie eficient. Se ridic ntrebarea, care sunt factorii care contribuie la creterea eficienei i care sunt principalele funcii ndeplinite de manageri? Pentru un manager, ca i pentru oricare alt persoan, a fi eficace nseamn a nelege i a ndeplini sarcinile pe care le presupune munca sa. Cei care vor s-i mbunteasc activitatea, trebuie s-i revizuiasc att eficacitatea ct i eficiena. - Eficacitate nseamn s faci exact ceea ce trebuie s faci. - Eficien nseamn o folosire ct mai economic a resurselor. Eficacitatea este mai important dect eficiena, deoarece este necesar s ndeplineti mai nti ceea ce trebuie fcut. Numai atunci conteaz dac munca este fcut eficient, adic n modul cel mai potrivit. Managementul nu este nou. Conceptele de baz ale managementului au fost descrise n diferite moduri, de mii de ani. Cele dinti referiri la management pot fi gsite n Vechiul Testament al Bibliei Cretine; concepte manageriale folositoare i n ziua de azi sunt descrise la construirea piramidelor din Egiptul Antic, iar sugestii de bun management pot fi gsite n Codul bunelor maniere din Babilonia, n urm cu 3000 de ani. "Moise a ales oameni destoinici din tot Israelul i i-a pus cpetenii ale poporului, cpetenii peste o mie, cpetenii peste o sut, cpetenii peste cincizeci i cpetenii peste zece. Ei judecau poporul n tot timpul: aduceau naintea lui Moise pricinile grele, iar toate pricinile mici le judecau ei nii." - Vechiul Testament, Exodul, Capitolul 18, Versetul 25 - 26 Exist multiple definiii ale managementului.
11

1.

Management este procesul, compus din funcii i activiti sociale i tehnice legate ntre ele, care apare ntr-un cadru organizaional oficial, n scopul atingerii unor obiective dinainte determinate, prin utilizarea resurselor umane sau de alt fel (Koontz, 1961) ndeplinirea unor obiective

2. Lucrul cu indivizi sau grupuri pentru organizaionale (Hersey i Blanchard, 1988).

3. O serie de activiti integrate i interdependente, care determin o anumit combinaie de mijloace (financiare, umane, materiale) astfel nct s se poat genera o producie de bunuri sau de servicii utile economic i social. (Aktouf, 1989) Fiecare dintre noi are o preferin n ceea ce considerm a fi o definiie bun a managementului. David Gustafson ne ofer o definiie a managementului, simpl i la obiect, care se concentreaz pe rezultate i se refer la un proces la care particip oamenii. Managementul este procesul prin care munca este fcut prin intermediul altora fcut bine, la timp i n limita bugetului. Existena unui proces ne arat c managementul este puternic orientat spre aciune i rezultate. Managementul nu este o profesiune pasiv care are doar scopul de a menine ordinea i a proteja status-ul quo. Acest proces managerial poate fi privit ca un sistem n care un numr de oameni, resurse i alte intrri sunt gestionate printr-un proces proiectat s ating obiective i rezultate comune. (Vldescu, 2004) Ce fac de fapt managerii? Cum fac ceea ce fac? Ce-l face pe un manager s fie mai bun dect altul? Pentru a putea rspunde la aceste ntrebri, managementul poate fi privit din trei unghiuri diferite: funciile manageriale, rolurile manageriale i aptitudinile manageriale. 1.1 Funciile managementului Funciile managementului sunt acele funcii pe care le ndeplinesc managerii pentru a atinge obiectivele organizaiei lor, prin utilizarea resurselor umane sau de alt fel. Henri Fayol clasific funciile manageriale n urmtoarele categorii: planificare, organizare, conducere, coordonare i control. n mod tradiional, aceste funcii manageriale sunt descrise secvenial, dup cum se poate vedea n figura urmtoare.

Ciclul funciilor manageriale

Control Conducere

Planificare

Organizare Personal

Figura I.1 Ciclul funciilor manageriale

Sursa : AUPHA Users guide Association of University Programs in Health Administration, 1996

Dei aici este reprezentat ca un ciclu, n realitate funciile manageriale se suprapun

12

frecvent i pot aprea n orice secven. Succesiunea funciilor poate fi privit i ca o spiral. n acest caz observm c funcia de control este cea care prin mbuntirea procesului de planificare face trecerea ctre un nou ciclu al spiralei. Pentru claritate, funciile vor fi discutate ca i cnd ar fi activiti manageriale separate i distincte. 1. Planificarea se refer la viitor i presupune evaluarea acestuia i iniierea msurilor necesare. Ca s funcioneze adecvat, o organizaie are nevoie de un plan care s ndeplineasc urmtoarele caracteristici: unitate, continuitate, flexibilitate i precizie. Altfel spus, pentru a rezolva problemele legate de planificare, echipa managerial trebuie s asigure: mbinarea corespunztoare a obiectivelor specifice fiecrui departament din organizaie (unitate); s combine planificarea pe termen scurt cu cea pe termen lung (continuitate); s fie capabil s adapteze planul la modificrile aprute (flexibilitate); s ncerce s prognozeze corect direciile de aciune (precizie). Esena planificrii const n utilizarea optim a resurselor. 2. Organizarea se refer la crearea structurii manageriale i umane a organizaiei, adic stabilirea relaiilor de autoritate i responsabilitate. Scopul organizrii este acela de a crea o structur adecvat pentru organizaie, astfel nct aceasta s-i poat atinge obiectivele propuse prin planificare. Corespunztor acestei structuri trebuie s existe o unitate de comand i aciune, cu definirea clar a responsabilitilor i a modalitilor ct mai adecvate de luare a deciziilor, toate acestea avnd la baz un sistem eficient de selectare i pregtire a managerilor. 3. Funcia de personal (resurse umane) aceast funcie include activitile legate de managementul resurselor umane i include: recrutarea i selectarea personalului, descrierea postului, plasarea angajailor n locuri de munc adecvate, formare pentru nsuirea deprinderilor individuale necesare pentru ca acetia s-i poat ndeplini bine sarcinile, consultarea n ceea ce privete performana, cariera i determinanii plii i recompenselor. 4. Conducerea (leadership) presupune s dai subordonailor un ghid pentru ceea ce trebuie i ceea ce nu trebuie s fac. Ea se refer la relaiile existente ntre manager i subordonai i include crearea unui mediu adecvat pentru motivaie, comunicare i conducere, astfel nct membrii organizaiei s neleag ce se ateapt de la munca lor. 5. Controlul este funcia managementului centralizat pe monitorizarea i evaluarea performanei. Scopul acesteia este mbuntirea continu a calitii Ea este o funcie fundamental a managementului i include activitile manageriale intite pe producerea rezultatelor i creterea performanei. Controlul implic stabilirea de standarde i compararea rezultatelor obinute cu aceste standarde. Taylor (Taylor, 1994) meniona patru pri ale procesului de control: stabilirea de standarde pentru timp, calitate i cantitate; msurarea rezultatelor;
13

compararea rezultatelor cu standardele; adoptarea modificrilor necesare Controlul este un proces continuu. 1.2 Roluri manageriale Un manager are autoritate i un anumit statut, are responsabiliti - nu numai n cadrul organizaiei, ci i n afara acesteia. Aceste activiti sau comportamente pot fi descrise ca roluri pe care le ndeplinete un manager. Mintzberg a descris zece roluri manageriale care sunt grupate n trei domenii: interpersonal, informaional i decizional. 1.2.1 Rolurile interpersonale se refer la relaiile pe care managerul le ntreine cu ceilali. Rol de reprezentare este datorat autoritii formale i poziiei simbolice. Managerul reprezint organizaia att n interior ct i n relaiile cu ceilali. Acest rol consum o mare parte din timpul managerului. Rol de lider managerul trebuie s creeze un mediu de munc care s ncurajeze subordonaii s obin performana maxim. Pentru aceasta, el trebuie s aib o viziune clar asupra viitorului organizaiei i s poat comunica aceast viziune celorlali, astfel nct acetia s mprteasc viziunea i s o fac s fie viabil. Rolul de lider e foarte important, fiind un factor motivator major n cadrul organizaiei. Rol de legtur se refer la relaiile pe orizontal. Managerul trebuie s-i menin o ntreag reea de relaii i contacte n exteriorul organizaiei.

1.2.2 Rolurile informaionale Managerul este adesea surs de informaii pentru organizaia sa, informaii care pot proveni din interiorul organizaiei sau din afara acesteia. O mare parte din putere este inclus n acest grup de roluri manageriale, deoarece managerul poate s aleag ntre a transmite informaiile aa cum le-a primit, le poate schimba cu un anumit scop sau poate s rein o parte din informaie. Rol de monitor managerul adun informaii legate de munca celorlali din diferite surse, att formale ct i informale. Din aceste informaii managerul trebuie s le selecteze pe acelea care sunt relevante i utile. Informaiile pot fi folosite n scop formal pentru rapoarte, ntlniri, conferine, pres, dar i pentru conversaii informale. Rol de difuzor managerul alege informaiile care trebuie tiute de alii. Uneori informaia este diseminat subordonailor, care n mod obinuit nu pot avea acces la ea. Rol de purttor de cuvnt deseori, managerul trebuie s dea informaii privind organizaia, unor persoane din exteriorul acesteia (Vldescu, 2004).

14

1.2.3 Rolurile decizionale Luarea deciziilor reprezint un aspect important al muncii managerului. Prin procesul de luare a deciziilor managerul rezolv problemele aprute n cadrul funcionrii organizaiei, folosind toate informaiile pe care le deine, ca urmare a rolurilor descrise anterior. Decizia managerului conduce la iniierea activitilor care urmeaz s duc la realizarea obiectivelor pe care i le-a stabilit organizaia. Antreprenor se refer la deciziile legate de schimbri n mersul organizaiei. Managerul are un rol activ n a decide ceea ce trebuie fcut pentru a iniia schimbarea i pentru a se asigura c aceasta este implementat. Factor de soluionare a perturbrilor uneori, n cadrul organizaiilor apar evenimente neprevizibile care nu sunt sub controlul managerului. El trebuie s ia decizii pentru a soluiona problemele aprute i s aplice metode de soluionare a conflictelor. Factor de alocare a resurselor prin deciziile legate de alocarea resurselor, managerul planific timpul, programeaz munca i autorizeaz aciunile. Rareori resursele sunt adecvate cererii, iar managerul trebuie s ia decizii bazate pe informaii incomplete. Managerul trebuie s ncerce s aloce resursele n funcie de nevoi, echitate, performan i s evite alocarea acestora n mod aleator. Negociator adesea, managerul este pus n situaia de a negocia cu cei din exteriorul organizaiei pentru atragerea de resurse, stabilirea de parteneriate etc. Chiar i n interiorul organizaiei, managerul negociaz alocarea resurselor, modalitile de atingere a indicatorilor de performan, pentru a putea lua cele mai adecvate decizii.

Pentru Mintzberg, aceste zece roluri dau cea mai adecvat descriere a ceea ce fac managerii de fapt. n aceste roluri, informaia este crucial, managerul fiind cel care stabilete prioritile informaionale. Cu ajutorul rolurilor interpersonale, managerul primete informaii, iar prin rolurile decizionale le utilizeaz. (Vldescu, 2004). 1.3 Aptitudini manageriale Robert Katz (Katz, 1974) subliniaz importana funciilor i rolurilor manageriale. El a identificat trei aptitudini pe care un manager de succes trebuie s le aib. Acestea sunt aptitudini tehnice, umane i conceptuale. Dup cum se arat n figura I.2, Katz sugereaz c proporia timpului afectat de manager fiecrei aptitudini depinde de nivelul managerului n organizaie. Un manager de nivel de intrare va afecta mai mult timp aptitudinilor tehnice, dect celor conceptuale, comparativ cu un manager de nivel superior. Pe de alt parte, un manager de nivel superior va afecta mai mult timp aptitudinilor conceptuale, dect celor tehnice. Cu toate acestea, pentru managerii de la toate nivelele proporia timpului destinat aptitudinilor umane este aceeai.

15

Figura I.2 Proporia timpului destinat Aptitudinilor de Conducere

Manageri de nivel superior Manageri de mijloc

Aptitudini conceptuale Aptitudini

umane

Manageri de la intrarea n sistem

Aptitudini
tehnice

Adaptat din: Katz, Robert. Skills of an Effective Administrator, Harvard Business Review, September/ October, 52(5), 1974.

1.3.1 Aptitudini tehnice Aptitudinile tehnice se refer la nivelul de competen ntr-o activitate specific, legat adeseori de lucruri, nu de oameni. Aptitudinile tehnice includ de obicei procese specializate i metodologii, sau proceduri i tehnici necesare muncii ntr-un domeniu specific. De exemplu, chirurgii au un nivel ridicat al aptitudinilor tehnice. Chirurgul va fi evaluat prin abilitatea sa de a executa exact, cu mare precizie i siguran, o procedur ale crei rezultate au o predictibilitate consistent. Inginerul mecanic posed un nivel nalt de aptitudini tehnice n proiectarea unui sistem de ventilaie pentru slile de operaie din spital. Aptitudinile tehnice ale managerilor constau n: - aptitudinea de interpretare a unui raport financiar; - aptitudini de a redacta un raport sau de a face o propunere, care s fie concis i uor de citit; - aptitudini de a organiza i a ine o prelegere clar i logic. Managerii petrec mai puin timp aplicnd aptitudini tehnice, pe msur ce sunt promovai ctre nivele mai nalte de responsabilitate. 1.3.2 Aptitudini umane Abilitatea managerilor de a lucra eficient cu alii ca indivizi i ca grup este o reflectare a aptitudinilor lor umane. Un manager cu aptitudini umane eficiente va fi contient de atitudinea, percepia i sentimentele altora i le va lua n considerare n procesul managerial. Managementul este un proces continuu de nelegere a comportamentului i atitudinilor celorlali, i de comportare ntr-o manier care s duc la ncredere i credin. Unele aptitudini umane includ: a conduce fr a jigni, a nu fi de acord fr a fi dezagreabil, a conduce o ntrunire sau a facilita o discuie, i a media un conflict. Managerii de la toate nivelele i petrec o bun parte din timp exersnd aptitudini umane. Proporia de timp dedicat acestora variaz foarte puin pe msur ce managerul urc ierarhic. 1.3.3 Aptitudini conceptuale Aptitudinile conceptuale sunt reprezentate de abilitatea de a nelege relaiile din situaiile complexe, de a vedea conexiuni n haos, i de a avea o viziune de viitor.
16

Managerul trebuie s poat vedea organizaia i operaiunile ca un ntreg. Diferitele procese, intrri i ieiri, interaciunea dintre componentele organizaiei i inter-relaiile dintre organizaie i mediul exterior trebuie privite ca ceva singular, ca o entitate ce include tot. Aptitudinile conceptuale permit managerului eficient s neleag consecinele unei aciuni (sau inaciuni) a unitii de lucru asupra altor uniti de lucru i asupra organizaiei ca ntreg. Aptitudinile conceptuale sunt importante n special la nivelul cel mai nalt al organizaiei. Aici, inter-relaiile i efectele deciziilor ce afecteaz ntreaga organizaie sunt simite cel mai tare. Dei nu att de tare ca la nivel superior, aptitudinile conceptuale sunt importante i la nivel de mijloc i chiar la nivel de intrare. Managerii de nivel inferior au mai puine oportuniti de a-i exercita i demonstra aptitudinile conceptuale, dar succesul lor depinde adesea de abilitatea de a vedea unde se ncadreaz ei i unitatea lor de lucru n schema mare a organizaiei. n timp ce managerii individuali variaz mult n aptitudinile lor manageriale, i unii par a fi lideri nnscui, este posibil s i dezvolte propriile aptitudini i s ncurajeze aptitudinile altora. Ca orice alte aptitudini, i cele manageriale se mbuntesc odat cu practica. Cu ct mai des un manager conduce o ntrunire sau o discuie, cu att mai abil devine. Cu ct vorbete mai des, cu att devine un mai bun vorbitor. Managerii seniori trebuie s le ofere managerilor juniori posibilitatea de a-i exersa aptitudinile, dac se dorete ca acetia s creasc i s se maturizeze ca manageri. Privind managementul din diferite puncte de vedere sisteme, funcii, roluri i aptitudini putem ncepe s nelegem structura sau baza practicii manageriale. Exist o tiin managerial n cretere, ilustrat de noile sensuri ale mbuntirii continue a calitii i de progresul rapid al sistemelor informaionale computerizate manageriale. Dar exist un respect nentrerupt pentru arta managerial autoanaliza managerial creativ, care permite unei organizaii s-i stabileasc o nou direcie cu succes, sau conducerea inspirat, care aduce ordine ntr-o organizaie n conflict. Managementul este un studiu de o via. Avnd ca baz noiunile teoretice despre management, fiecare i poate construi propria concepie despre management, i poate proiecta propriul stil managerial i i poate dezvolta aptitudini manageriale unice (AUPHA, 1996). 2. PLANIFICAREA SERVICIILOR DE SNTATE Dr. Daniela Vlceanu 2.1 Privire general Planificarea strategic este un proces organizat i sistematic prin care o organizaie i planific viitorul. Scopul planificrii strategice este de a adapta organizaia la mediul extern mereu n schimbare, i de a nelege posibilitile curente i din viitor legate de aceste schimbri. Managerii fac acest lucru identificnd tendinele economice, sociale i politice din mediul extern care vor avea un impact asupra organizaiei i evalund posibilitile interne ale organizaiei. Planificarea strategic permite managementului s anticipeze i s planifice viitorul, s determine un cadru general ce va fi folosit n dezvoltarea scopurilor i obiectivelor, i s asigure linii generale de luare a deciziilor pentru atingerea viitorului dorit. Un plan strategic bine elaborat i implementat face o organizaie s fie proactiv i nu reactiv, fa de un mediu n continu schimbare.

17

Organizaia de servicii de sntate este implicat n dou feluri de planificare: planificarea strategic i planificarea operaional. Planificarea strategic este folosit pentru a poziiona organizaia n mediu i a o orienta spre viitorul dorit. Aceasta este condus de liderii organizaiei i tot acetia stabilesc i politica organizaiei. Un exemplu de planificare strategic ar fi o decizie de a reduce numrul de paturi dintr-un spital i a repoziiona organizaia spre servicii oferite n ambulatoriu. Planificarea operaional apare la nivelul operaional (managerial) din organizaie i asigur ghidarea curent a operaiilor, dezvoltarea i implementarea de noi programe i servicii, i implementarea strategiilor identificate n planul strategic. Un exemplu de strategie operaional asociat acestei decizii ar fi planificarea extinderii cabinetelor de pediatrie (ambulatoriu de pediatrie). Planificarea strategic are patru elemente de baz: 1. evaluarea mediului extern. 2. evaluarea mediului intern. 3. misiune, scop i obiective. 4. implementare i evaluare. Liderii organizaiei trebuie s se implice i s-i asume responsabiliti n procesul de planificare strategic. Ei trebuie s doreasc s aloce att timp, ct i resurse organizaionale, acestui proces. Ei pot s lucreze, sau nu, mpreun cu managerii de mijloc la elaborarea obiectivelor. Aceasta depinde adesea de dimensiunea organizaiei. Nivelul managerial de mijloc al unei organizaii este responsabil pentru dezvoltarea i implementarea strategiei. Ambele nivele manageriale joac un rol n evaluarea planului i identificarea reviziunilor necesare. Pe msur ce organizaia i elaboreaz un plan strategic, muli indivizi vor fi implicai, afectai sau ngrijorai de ceea ce va face organizaia. Aceti indivizi, sau aceste organizaii, pot fi n interiorul sau n exteriorul spitalului sau clinicii. Unii dintre acetia nu sunt direct implicai n procesul de planificare, dar sunt interesai de planul strategic al organizaiei i de implementarea sa. Aceste grupuri sunt numite grupuri de interes i pot include furnizori, Ministerul Sntii Publice, casele de asigurri, comunitatea local, angajaii i alii. O parte a planificrii strategice implic identificarea acestor grupuri de interes, nelegerea rspunsului lor la planificare i gestionarea relaiei cu acetia n elaborarea i implementarea planului, precum i dezvoltarea de aliane strategice. Orice schimbare de strategie sau elaborarea unei noi strategii implic schimbri n cultura organizaional. Schimbrile culturale sunt nsoite de rezisten la schimbare, rezisten care se manifest att n interiorul organizaiei, ct i n exteriorul acesteia. Cei care rspund de elaborarea strategiei trebuie s prevad n cadrul planului de implementare i modaliti de abordare a rezistenei la schimbare. 2.2 Elemente ale procesului de planificare strategic Elementele iniiale ale procesului de planificare strategic sunt reprezentate de evaluarea mediului exterior i interior.

18

2.2.1 Evaluarea mediului exterior Evaluarea mediului exterior implic identificarea problemelor cheie din afara organizaiei care au un impact asupra a ceea ce vrea i poate face organizaia. Este necesar s identificm factorii externi ce pot influena organizaia i s analizm impactul lor. Cheia supravieuirii unei organizaii este dat de abilitatea acesteia de a achiziiona i menine resursele. Aceast problem ar fi simplificat dac organizaiile ar controla n totalitate toate componentele necesare funcionrii lor. Organizaiile ns sunt dependente de un mediu extern compus din alte organizaii (Pfeffer i Salancik, 1978) Un element major legat de mediul extern este reprezentat de factorii sociali i politici, precum i de toi ceilali factori ce reprezint componenta de marketing a organizaiei. De aceea cunoaterea mediului extern este important. Exist mai multe metode de realizare a evalurii mediului extern. Vom trece n revist trei dintre acestea. Prima metod const n identificarea i descrierea modului n care organizaii cheie exterioare pot afecta planificarea viitorului organizaiei. Acestea cuprind guvernul, nvmntul pn la organizaii din domeniul medical cum ar fi Ministerul Sntii Publice sau spitale concurente. A doua metod este cea elaborat de Michael Porter care demonstreaz importana completrii unei analize detaliate. Analiza necesit identificarea forelor ce stau la baza creterii performanei organizaiei. Aceste fore, care guverneaz modul de operare i planificare al organizaiei sunt: (1) cumprtorii sau acele organizaii (guvern sau asiguratori) sau indivizi care cumpr bunurile i serviciile furnizate de spital sau clinic, (2) furnizorii sau acele organizaii sau indivizi care i vnd sau distribuie marfa ctre organizaie (companii farmaceutice, medici, specialiti i recuperare medical), (3) nlocuitorii, sau tipuri noi de servicii, ce le nlocuiesc pe cele tradiionale furnizate de ctre spital sau policlinici, cum ar fi chirurgia n ambulatoriu sau ngrijirile la domiciliu, (4) noi secii sau clinici noi poteniale, spitale sau ali furnizori de servicii de sntate din zon i (5) spitale i clinici existente i rivalitatea inter-organizaional precum i planurile curente i viitoare ale altor spitale i clinici ce pot s afecteze organizaia. (AUPHA, 1994). Identificarea i nelegerea acestor fore este necesar pentru a elabora o planificare strategic detaliat. Acest cadru a fost elaborat iniial pentru a nelege competiia. Totui, n orice tip de pia de ngrijiri de sntate, nelegerea modului n care aceste fore acioneaz l ajut pe manager s neleag structura costurilor, disponibilitatea resurselor i modul n care ali factori cheie vor afecta cererea i utilizarea serviciilor, i n acest mod, capacitatea organizaiei de a-i atinge obiectivele definite. O a treia abordare a analizei mediului extern este evaluarea comunitii. Acest lucru necesit dezvoltarea de servicii i programe care s rspund nevoilor specifice de ngrijiri de sntate ale comunitii sau regiunii deservite de spital sau clinic. Acest proces presupune revizuirea i analizarea datelor secundare, inclusiv a indicatorilor epidemiologici i a datelor demografice. La nevoie, trebuie culese date primare. Trebuie avute ntlniri cu ali manageri, din alte organizaii medicale sau sociale, lideri comunitari i pacieni, pentru a culege informaii cu privire la percepia lor asupra nevoilor de ngrijiri de sntate i a domeniilor poteniale de colaborare sau de dezvoltare a serviciilor. Discuiile acestea trebuie s identifice domeniile prioritare i posibilitile de colaborare. Datele culese prin ambele abordri, vor permite o analiz cantitativ i calitativ n planificarea pentru programele i serviciile viitoare. Indivizii dintr-o organizaie vor considera adesea c este nevoie de anumite programe sau servicii, bazndu-se pe judecata profesional. Totui, o analiz mai atent a datelor, mpreun cu discuiile cu membrii comunitii pot arta c percepiile interne ale profesionitilor cu privire la nevoi nu sunt mprtite de liderii comunitari sau grupurile de
19

influen. Legislaia are de asemenea un impact important asupra schimbrilor pe care o organizaie i le propune. Legislaia, la rndul ei, este supus schimbrii, adesea ntr-un ritm destul de alert, iar organizaiile trebuie s fie pregtite s fac fa acestor schimbri. 2.2.2 Evaluarea mediului intern Evaluarea mediului intern permite o analiz detaliat a sistemelor ce compun organizaia. Aceasta presupune colectarea de date primare i secundare, date obiective i subiective despre organizaie. Presupune o analiz atent despre ceea ce tiu indivizii despre organizaie i analizarea datelor legate de funcionarea organizaiei. Datele ce trebuie studiate includ, dar nu se limiteaz la, date bugetare, financiare, de productivitate, de personal i de evaluare a calitii. Trebuie studiate i analizate date din mai muli ani consecutivi pentru a stabili tendinele i schimbrile. Analiza SWOT este un instrument de planificare ce permite organizaiei s-i reprezinte informaiile obinute din evaluarea mediului intern i extern pentru a le putea folosi n planificarea strategic. Prin analiza SWOT se cerceteaz punctele tari i punctele slabe din organizaie (mediul intern) i oportunitile i ameninrile din mediul extern. Discutarea implicaiilor permite conducerii s identifice problemele critice i s stabileasc prioritile. Acestea sunt apoi folosite pentru a revizui misiunea i a stabili scopurile i obiectivele ce pot fi realizate. 2.2.3 Misiune, scop i obiective Enunarea misiunii este revzut dup completarea procesului de analiz a datelor prezentate anterior. Misiunea este o descriere scris, succint, a valorilor i filozofiei organizaiei i a produselor i serviciilor specifice pe care le furnizeaz. Misiunea spune publicului cine i ce este organizaia, i servete ca ghid pentru planificarea viitorului. Valorile i viziunea joac un rol important att n dezvoltarea ct i n revizuirea misiunii. Valorile unei organizaii sunt principiile i filozofiile cluzitoare, care determin ceea ce crede organizaia c va face. Viziunea este dorina conducerii n raport cu ce va fi organizaia n viitor. Viziunea trebuie s fie inspirat i s dea o imagine a configuraiei organizaiei n viitor. Planul strategic va fi o hart care va arta drumul pe care organizaia trebuie s-l parcurg pentru a ndeplini viziunea, adernd la valorile i misiunea ei. Odat misiunea i viziunea stabilite, conducerea va elabora patru sau cinci eluri, care vor fi ghidul principal pentru modul n care organizaia i va ndeplini misiunea n urmtorii doi pn la trei ani. elurile sunt enunuri generale, cu privire la ce dorete s obin organizaia. Pentru fiecare el, se vor elabora obiective, ce vor descrie modul n care organizaia i va atinge elurile. Obiectivele sunt msurabile i au un termen de ndeplinire. Pentru fiecare obiectiv se vor elabora tactici specifice, ce vor detalia explicit cum, cnd i cine va ndeplini obiectivul. Obiectivele sunt, n general, elaborate de managerii seniori i de mijloc. Tacticile sunt elaborate n colaborare de ctre managerii de mijloc i angajaii care rspund de ndeplinirea lor.

20

Exemplu University Hospital Birmingham NHS Foundation Trust Trustul Spitalului Universitar Birmingham i-a stabilit Strategia corporatist n 2003 cu urmtoarele obiective strategice: localizarea serviciilor generale prin furnizarea de ngrijiri pentru btrni i pentru boli cronice n parteneriat cu medicina primar; dezvoltarea de parteneriate de cercetare-dezvoltare n vederea mbuntirii serviciilor de specialitate; mbuntirea accesului i a facilitilor prin dezvoltarea capacitii i parteneriate public privat; formarea i dezvoltarea personalului prin parteneriate comunitare, programe de formare naionale i internaionale n parteneriat; asigurarea calitii serviciilor prin msurarea performanelor, activiti de peer review i realizarea de comparaii naionale i internaionale; mbuntirea relaiei cu pacienii la nivel individual i comunitar.

La nivel operaional, pentru anul 2004/5, i-a propus atingerea urmtorilor indicatori cheie: un maxim de 6 luni timp de ateptare pentru spitalizarea n afara urgenelor, la 31 martie 2005; 98% din pacieni vor fi consultai, tratai, internai sau externai ntr-un interval de 4 ore de la sosirea n serviciul de accidente i urgene; 100% din cei trimii de medicul de familie n urgen pentru suspiciune de cancer vor fi consultai ntr-un interval de 2 sptmni;

2.2.4 Implementare i evaluare Implementarea cu succes a planului strategic necesit implicarea conducerii organizaiei. Misiunea i elurile trebuie comunicate n toat organizaia. Angajaii de la toate nivelurile trebuie s cunoasc scopul organizaiei i logica lurii deciziilor care afecteaz toi indivizii din organizaie. Pentru atingerea elurilor este neaprat nevoie de alocarea de resurse att financiare ct i de personal (oameni). Implicarea conducerii transmite importana planificrii strategice i nevoia de a ne baza pe ea i de a o folosi (att managerii ct i angajaii) n luarea deciziilor n organizaie. Pasul final n procesul de planificare strategic este evaluarea. Procesul de planificare trebuie s includ un proces explicit prin care se asigur implementarea planului aa cum a fost conceput.

21

Planul final, scris, trebuie s identifice clar persoanele responsabile i termenele de ndeplinire. Administratorul (managerul spitalului) i conducerea organizaiei ar trebui s primeasc regulat (de obicei trimestrial) un raport scris de planificare strategic. Scopul acestui raport este de a identifica realizrile, succesele i domeniile ce necesit schimbare, sau unde au aprut probleme. Obiectivele servesc ca etaloane de msurare a progresului. Pe msur ce evaluarea este gata, feedback-ul necesar trebuie dat persoanelor responsabile pentru a ne asigura c revizuirea strategiilor se face acolo unde este necesar. Rezultatul final este furnizarea de servicii pacienilor i membrilor comunitii i regiunii care se bazeaz pe spital pentru a le asigura accesul la ngrijiri de sntate de calitate. 3. STRUCTURA ORGANIZAIONAL A SISTEMULUI SERVICIILOR DE SNTATE DIN ROMNIA Dr. Silviu Rdulescu Sistemul serviciilor de sntate cuprinde ansamblul resurselor umane, materiale, financiare, informaionale i simbolice utilizate n combinaii variabile pentru a produce ngrijiri i servicii care au ca scop mbuntirea sau meninerea strii de sntate. El reprezint doar un subsistem al sistemului de sntate, care cuprinde ansamblul elementelor i relaiilor care influeneaz starea de sntate a indivizilor i populaiilor. Alturi de serviciile de sntate, factorii majori care influeneaz starea de sntate sunt cei comportamentali, de mediu i biologici. n cele ce urmeaz vor fi prezentate n sintez caracteristicile sistemului serviciilor de sntate din Romnia din punctul de vedere al macrostructurii, adic distribuia global a funciilor ntre principalele categorii de organizaii din sistem, legturile de autoritate i responsabilitate ntre acestea i cu lumea exterioar, i circumstanele strategice ale acestor organizaii, n primul rnd, gradul de competiie cruia trebuie s i fac fa. Descrierea se bazeaz pe prezentri mai ample ale organizrii sistemului ngrijirilor de sntate din Romnia i ale evoluiei acestuia, cuprinse n OMS 2000, Bara 2003, Kennelly 2005, pe prevederile din legislaia foarte bogat n domeniu din ultimii zece ani, precum i pe date din statistica oficial. 3.1. Evoluia sistemului serviciilor de sntate din Romnia Sistemul serviciilor de sntate din Romnia se gsete spre finalul unei tranziii prelungite de la un model integrat, n care majoritatea organizaiilor furnizoare de asisten medical erau n proprietate public, sub autoritatea Ministerului Sntii, ncadrate cu personal angajat al statului, ctre un model contractual finanat predominant din surse publice, n care majoritatea furnizorilor de servicii de sntate privai sau publici, cu un grad crescut de autonomie, ncheie contracte obligatorii cu casele de asigurri de sntate. Aceste contracte se bazeaz pe un contract-cadru, prin care statul, n consultare cu reprezentanii principalelor categorii de furnizori, reglementeaz condiiile de acordare a serviciilor medicale. Modelul integrat al sistemului ngrijirilor de sntate din Romnia a fost introdus prin Legea organizrii sanitare din 1949, fiind inspirat de sistemul de sntate conceput de Semako n Uniunea Sovietic. Acesta avea ca scop un nivel ridicat de echitate i se baza
22

n teorie pe principiile acoperirii universale a populaiei i accesului fr plat la servicii, dar lsa utilizatorului foarte puin libertate de a alege ntr-un sistem extrem de standardizat, centralizat i strict reglementat. Sistemul sanitar din Romnia, pn n 1990, a avut caracteristici tipice ale modelului Semako: finanarea de ctre stat, planificarea centralizat, administrarea rigid i monopolul statului asupra serviciilor medicale. Se remarc absena furnizorilor privai de servicii (aceste forme de organizare fiind desfiinate sau naionalizate) i statutul de funcionar public al profesionitilor din sntate. Sistemul pus n practic pn n 1990 se abtea ns att n Romnia ct i n celelalte ri socialiste de la caracteristicile postulate de Semako. Astfel, accesul liber i egal pentru toi cetenii i eficiena teoretic a unui sistem construit pe principii exclusiv teritoriale au fost contrazise n practic de caracteristici cum au fost: a) existena unor reele paralele de furnizori de servicii, bazate pe principiul locului de munc (de ex. dispensare de ntreprindere, spitale ale unor ministere cu reele proprii); b) pstrarea unor elemente ale sistemului contributiv, de asigurri i excluderea de la accesul liber a unor categorii (de ex. rani neinclui n structuri colective), care n anumite perioade cel puin, au fost obligate sa plteasc cel puin o parte a serviciilor; c) existena unor plti directe formale (reintrodus n Romnia pentru unele servicii din 1983) i mai ales accentuarea plilor informale sau ignorarea regulilor de trimitere a pacienilor, odat cu erodarea bazei economice a sistemului (Mihalyi, 2004). Dup 1990, au existat presiuni majore pentru schimbare, datorate calitii slabe a serviciilor de sntate i deteriorrii progresive a strii de sntate, datorate subfinanrii, ineficienei, normelor rigide, absenei concurenei i iniiativei individuale. La rndul lor, acestea au dus la un exces de uniti spitaliceti, cu echipamente medicale neadecvate, acces insuficient la medicamente moderne, servicii preventive insuficiente, creterea inechitii n furnizarea asistenei medicale ntre regiuni i ntre diferite grupuri sociale. nlocuirea sistemului integrat a fost iniial lent i necoordonat, principala schimbare, la nceputul anilor 90, fiind liberalizarea furnizrii serviciilor medicale, prin autorizarea funcionrii entitilor private. Schimbarea radical a naturii sistemului ngrijirilor de sntate s-a produs dup 1998, odat cu renunarea la finanarea preponderent din impozite i taxe generale, i trecerea la un sistem de asigurri sociale de sntate, obligatorii. Simultan cu schimbarea mecanismului de finanare au fost modificate i elemente cheie legate de organizarea furnizorilor de servicii i principalele structuri de conducere i reglementare ale sistemului. Sistemul de asigurri sociale de sntate, modelul Bismarck, nu este complet nou pentru Romnia. Au existat, ntre primul i cel de al doilea rzboi mondial, asigurri de sntate pentru angajaii din ntreprinderile industriale, comerciani, funcionari i familiile lor, precum i pentru liberi profesioniti. Totui, asiguraii reprezentau numai aproximativ 5% din ntreaga populaie. Schimbrile de organizare au fost precedate de modificri legislative aprute dup 1995, care au stabilit cadrul pentru trecerea la un sistem de asigurri sociale de sntate, mult mai descentralizat i pluralist, cu relaii contractuale ntre casele de asigurri de sntate (cumprtori de servicii) i furnizorii de servicii de sntate. n primul val de modificri legislative, cele mai importante au fost Legea 74/1995 privind organizarea Colegiului Medicilor, legea 145/1997 privind asigurrile sociale de sntate, Legea 100/1997 privind sntatea public, Legea 146/1999 privind organizarea spitalelor i Ordonana de urgen 152/1999 privind produsele farmaceutice de uz uman. Au urmat apoi numeroase amendamente ale acestor legi, cele mai notabile modificri fiind fcute n
23

domeniul asigurrilor sociale de sntate prin Ordonana 150/2002, iar n domeniul organizrii spitalelor, de Legea 270/2003. O relansare a procesului de reform, cu revizuirea cuprinztoare a legislaiei din domeniul sntii, este n curs, prin procesul de aprobare i punere n practic a Legii 95/2006. ncepnd cu 1999, principalele organizaii implicate n sistemul de servicii de sntate sunt: - Ministerul Sntii i direciile de sntate public judeene; - Casa Naional de Asigurri de Sntate (CNAS), casele de asigurri de sntate judeene i dou case de asigurri ale ministerelor cu reea proprie de uniti medicale transporturi i, respectiv, armat, ordine public, siguran naional i justiie; - Colegiul Medicilor din Romnia (CMR) i colegiile judeene ale medicilor precum i organizaiile similare ale celorlalte profesiuni din sectorul de sntate nfiinate ulterior: Colegiul Farmacitilor din Romnia (CFR), Colegiul Medicilor Dentiti din Romnia (CMDR) Ordinul Asistenilor Medicali i Moaelor din Romnia (OAMMR) i Ordinul Biochimitilor, Biologilor i Chimitilor (OBBC); - alte ministere i structuri ale autoritilor locale (consilii locale, primrii, prefecturi) cu competene specifice n probleme de sntate; - ali furnizori de servicii de sntate public: institute de sntate public, alte institute; - principalii furnizori de servicii de sntate individuale: cabinete medicale, spitale, centre medicale, de diagnostic i tratament, laboratoare medicale i farmacii. Structura sistemului este n prezent mai pluralist i complex fa de sistemul mult mai centralizat i standardizat anterior, n care furnizorii erau aproape n totalitate n proprietatea statului, ntr-o structur piramidal de comand i control, condus de Ministerul Sntii, avnd ca reprezentant la nivel local direcii sanitare judeene, i integrnd organizaional i financiar majoritatea serviciilor n spitalele teritoriale aflate n subordinea direciilor sanitare judeene. 3.2. Structuri de conducere, reglementare i finanare Ministerul Sntii a devenit din 1999 un organism cu rol preponderent de planificare i coordonare a politicilor, responsabilitatea legat de finanarea serviciilor de sntate trecnd n cea mai mare parte la CNAS. Denumirea acestui minister a fost schimbat n 2001 n Ministerul Sntii i Familiei, s-a revenit la Ministerul Sntii n 2005, iar prin Legea 95/2006 se trece la Ministerul Sntii Publice. Avnd rolul de autoritate central n domeniul sntii publice, principalele responsabiliti ale Ministerul Sntii Publice sunt urmtoarele: - elaboreaz, implementeaz i evalueaz politici i strategii n domeniul sntii; - definete i mbuntete cadrul legal pentru sntatea public i sistemul serviciilor de sntate;

24

- elaboreaz reglementri privind organizarea i funcionarea serviciilor de asisten medical, att publice ct i private, a serviciilor de sntate public, a proteciei i promovrii sntii, distribuiei medicamentului; - evalueaz i monitorizeaz starea de sntate a populaiei, organizeaz i coordoneaz inspecia sanitar de stat, reeaua de promovare a sntii, sistemul naional de supraveghere i control al bolilor i sistemul informaional privind sntatea public; - administreaz i evalueaz programele de sntate pe care le finaneaz din bugetul de stat; aceste programe naionale au drept scop promovarea sntii, prevenirea bolilor, anumite servicii medicale, sprijin pentru procesul de pregtire profesional; - finaneaz construciile i achiziionarea de echipament medical de nalt tehnologie; - elaboreaz i coordoneaz aplicarea strategiilor n domeniul resurselor umane n sntate. La nivel local, Ministerul Sntii Publice acioneaz prin intermediul autoritilor de sntate public judeene i a municipiului Bucureti, servicii publice deconcentrate cu personalitate juridic, subordonate ministerului. Principalele atribuii ale acestor autoriti sunt urmtoarele: - aplic politica i programele naionale de sntate public pe plan local; - colecteaz i nregistreaz date privind sntatea populaiei, pe baza crora identific riscuri i problemele locale prioritare de sntate public; - controleaz aplicarea normelor de funcionare a unitilor medicale i farmaceutice, indiferent de forma de organizare; - organizeaz activitile de prevenire a mbolnvirilor i de promovare a sntii la nivel local; - intervin n rezolvarea problemelor de sntate public aprute n rndul persoanelor aparinnd grupurilor defavorizate. Aceste autoriti sunt rezultatul reorganizrii direciilor de sntate public judeene (DSPJ), care la introducerea sistemului de asigurri sociale de sntate, n 1999, au preluat o parte din atribuiile direciilor sanitare judeene, care pn la acea dat aveau rolul major att n conducerea unitilor medicale publice, ct i n finanarea serviciilor. Fa de DSJ, atribuiile DSPJ s-au dezvoltat n domeniul reglementrii i controlului furnizorilor publici i privai, precum i al funciilor de sntate public, dar s-au redus semnificativ n privina autoritii de conducere direct i finanare a furnizorilor de servicii medicale. Casa Naional de Asigurri de Sntate (CNAS), prin casele de asigurri de sntate judeene i a municipiului Bucureti, precum i Casa Asigurrilor de Sntate a Aprrii Ordinii Publice, Siguranei Naionale i Autoritii Judectoreti i Casa Asigurrilor de Sntate a Ministerului Transporturilor, Construciilor i Turismului gestioneaz fondul naional unic de asigurri sociale de sntate. Acest fond este principalul instrument de finanare a serviciilor de sntate n Romnia peste 80% din totalul fondurilor publice pentru sntate au fost alocate anual prin casele de asigurri de sntate de la nfiinarea acestora n 1999. Detalii asupra modului de finanare a serviciilor sunt prezentate n capitolele urmtoare.

25

CNAS este o instituie public, autonom, de interes naional, cu personalitate juridic, care funcioneaz pe baza statutului propriu, aprobat prin hotrre a guvernului. Organele de conducere ale CNAS sunt adunarea reprezentanilor, consiliul de administraie, preedintele, comitetul director, doi vicepreedini i directorul general. Principalul rol al CNAS este s asigure funcionarea unitar i coordonat a sistemului de asigurri sociale de sntate din Romnia. Instrumentul folosit pentru definirea unitar a condiiilor privind acordarea asistenei medicale din cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate este contractul-cadru, al crui proiect l elaboreaz CNAS i care se prezint de ctre Ministerul Sntii Publice spre aprobare guvernului. n elaborarea contractuluicadru, CNAS consult CMR, CMDR, CFR, OAMMR, OBBC, precum i organizaiile patronale i sindicale reprezentative din domeniul medical. Consultarea organizaiilor profesionale reprezentative n elaborarea contractului-cadru a nlocuit, odat cu aplicarea ordonanei de urgen 150/2002, procesul de negociere a contractului-cadru ntre CNAS i CMR, aplicat cu dificultate i rezultate nesatisfctoare n primii ani de funcionare a sistemului de asigurri. Casele de asigurri de sntate judeene (CASJ) sunt instituii publice, cu personalitate juridic, cu bugete proprii, n subordinea CNAS. Organele de conducere ale CASJ sunt consiliul de administraie i preedintele-director general. Principalul rol al CASJ este contractarea de servicii de sntate pentru asigurai de la furnizori publici i privai, n baza condiiilor de furnizare i plat stabilite la nivel naional prin contractulcadru i normelor sale de aplicare. CASJ mai au atribuii i n colectarea contribuiilor de asigurri de sntate, dar acest rol este mult mai limitat fa de perioada 1999-2002, aceast activitate fiind preluat n cea mai mare parte de Ministerul Finanelor Publice, prin Agenia Naional de Administrare Fiscal. Alte structuri ale administraiei publice implicate n reglementarea, conducerea i finanarea sistemul de servicii de sntate sunt: - Ministerul Finanelor Publice, care are responsabilitatea coordonrii procesului de pregtire a legii bugetului, execuiei bugetului de stat i a monitorizrii cheltuielilor efectuate din fondurile publice, inclusiv fondul de asigurri sociale de sntate, n conformitate cu reglementrile n vigoare; n punerea n practic a sistemului de asigurri sociale de sntate, rolul acestui minister n deciziile de alocare a resurselor a fost mai mare dect cel anticipat n perioada pregtirii i aprobrii Legii 145/1997 (Kennelly, 2005); - alte ministere cu competen n probleme de sntate: Ministerul Transporturilor, Ministerul Aprrii Naionale, Ministerul Administraiei i Internelor, Ministerul Justiiei i Serviciul Romn de Informaii care au n subordine uniti medicale proprii - spitale, centre de diagnostic i tratament, dispensare; - primarii i consiliile locale au un rol n administrarea i finanarea unitilor de interes local, ale cror cldiri fac parte din patrimoniul public al unitilor administrativ-teritoriale. n domeniul autorizrii, controlului i supravegherii profesiilor de medic, medic dentist i farmacist, ca profesii liberale, autoritatea de stat deleag unele responsabiliti organismelor profesionale Colegiul Medicilor din Romnia (CMR), Colegiul Medicilor Dentiti din Romnia (CMDR) i Colegiul Farmacitilor din Romnia (CFR). Acestea sunt organisme profesionale, apolitice, fr scop patrimonial, de drept public, organizate la nivel naional i colegii teritoriale judeene, respectiv ale municipiului Bucureti. Colegiile teritoriale au personalitate juridic, patrimoniu i buget propriu, precum i autonomie
26

funcional, organizatoric i financiar. Colegiile respective cuprind toi medicii, medicii dentiti i farmacitii care i exercit profesia n Romnia. Principalele atribuii ale CMR, CMDR i CFR sunt urmtoarele: - asigur n colaborare cu Ministerul Sntii Publice, controlul aplicrii regulamentelor i normelor care organizeaz i reglementeaz exercitarea profesiilor respective, indiferent de forma de exercitare i de unitatea sanitar n care se desfoar; - ntocmesc i actualizeaz permanent Registrul unic al profesiilor respective din Romnia; - dezvolt metodologii, iniiaz i elaboreaz ghiduri i protocoale de practic; - organizeaz judecarea cazurilor de abateri de la normele de etic profesional i a cazurilor de greeli n activitatea profesional, n calitate de organ de jurisdicie profesional; - avizeaz nfiinarea cabinetelor medicale i particip, prin reprezentani, la concursurile organizate pentru ocuparea posturilor din unitile sanitare publice; - colaboreaz la formarea, specializarea i perfecionarea pregtirii n respectivele profesii; - particip la elaborarea metodologiei de acordare a gradelor profesionale; - iniiaz i promoveaz forme de educaie continu i de ridicare a gradului de competen profesional a membrilor lor, mpreun cu alte organizaii cu atribuii desemnate de Ministerul Sntii Publice; - urmresc realizarea cerinelor de educaie continu necesare re-avizrii; - sunt consultate n elaborarea contractului-cadru i normelor cu privire la condiiile de acordare a serviciilor n sistemul asigurrilor sociale de sntate. 3.3. Organizarea furnizorilor de servicii de sntate n asistena medical primar serviciile sunt furnizate n prezent de medicii de familie. Cel mai frecvent tip de organizare la acest nivel este cabinetul medical individual (peste 9000), dar exist i un numr redus de societi civile medicale (numai 20 n 2003). Acest mod de organizare difer substanial de cel anterior anului 1998, n care asistena medical primar era furnizat printr-o reea de aproximativ 6000 de dispensare de diferite tipuri: teritoriale (aproximativ 4000 pn n 1998), de ntreprindere i colare. Dispensarele erau cuprinse n structura spitalelor, care administrau i fondurile pentru asistena medical primar. Pacienii nu i puteau alege dispensarul, ci erau repartizai la un anumit dispensar n funcie de locul de munc sau de reziden. ncepnd cu 1998, pacienii au dobndit dreptul de a-i alege i schimba medicul de familie. Alegerea medicului de ctre pacient i plat prin capitaie, n funcie de numrul de pacieni nscrii, sunt principalul mecanism prin care a fost introdus competiia ntre furnizorii de asisten primar. S-a ncercat, de asemenea, creterea rolului medicului de familie n controlul accesului la celelalte tipuri de servicii medicale. Concomitent cu trecerea la sistemul de asigurri de sntate, medicii de familie au trecut de la statutul de salariai n instituii publice la cel de furnizori independeni, care i administreaz cabinetele n regim privat i intr n relaii contractuale cu casa de asigurri de sntate. Cldirile i echipamentele, care au rmas n proprietatea public, de obicei a autoritilor locale, au fost date n folosin medicilor, iniial n
27

comodat, pe o perioad de pn la 5 ani. Din 2004, spaiile n care funcioneaz cabinetele pot fi concesionate pe perioade mai lungi, cu preuri plafonate n primii 5 ani. Majoritatea celor aproximativ 300 de dispensare existente nc n anul 2003 aparin ministerelor care i-au pstrat propria reea medical i funcioneaz n cadrul instituiilor militare, cilor ferate sau porturilor, furniznd servicii de sntate specifice angajailor din aceste instituii. n afar de unitile enumerate mai sus, existau n anul 2004 i aproximativ 1000 de cabinete private de medicin general cu servicii pltite direct de ctre pacient. Serviciile ambulatorii de specialitate sunt furnizate de cabinete medicale de specialitate individuale (aproape 1200 n 2004), ambulatorii de specialitate ale spitalelor (aproximativ 400), precum i un numr mai redus de centre de diagnostic i tratament, centre medicale de specialitate i societi civile medicale de specialitate. Aceti furnizori au aprut n urma reorganizrii policlinicilor, odat cu trecerea la contractarea de servicii de ctre casele de asigurri de sntate. Spre deosebire de alocarea teritorial a pacienilor n fostele policlinici, pacienii au n prezent dreptul de a alege medicul specialist din ambulatoriul la care se adreseaz, pe baz de trimitere de la medicul de familie sau direct, n cazul unor boli care necesit monitorizare periodic de specialitate. n domeniul serviciilor ambulatorii de specialitate este foarte bine reprezentat sectorul privat, cu plat direct de ctre pacient, existnd aproximativ 4000 de cabinete medicale de specialitate private i peste 100 de centre medicale private. Servicii paraclinice sunt oferite de peste 400 de laboratoare medicale private, o parte a serviciilor acestora fiind rambursate de casele de asigurri de sntate. n asistena medical spitaliceasc, spre deosebire de serviciile ambulatorii, marea majoritate a furnizorilor de servicii sunt instituii publice. n anul 2004, n Romnia, existau 416 spitale publice i doar 9 spitale private (INS, 2006). Acestea se pot ncadra n diferite categorii n funcie de teritoriul acoperit (spitale judeene, municipale, oreneti sau rurale), de numrul i tipul specialitilor din structur (spitale generale, spitale de specialitate, spitale de urgen), de desfurarea de activiti de cercetare i nvmnt (spitale clinice de tip general sau institute clinice de specialitate), sau de durat tipic a internrilor (spitale pentru ngrijiri ale afeciunilor de tip acut sau pentru ngrijiri de lung durat). Numrul de spitale s-a modificat foarte puin dup 1990: n 1990 erau 423 de spitale publice, numrul lor a sczut la aproximativ 415 spitale n perioada 1994-1998, a crescut pn la un maxim de 442 n 2001-2002 (mai ales prin desprinderea unor institute clinice din spitalele universitare mari, proces stimulat i de schimbarea modalitii de plat), pentru a scdea apoi din nou, n special prin transformarea unor spitale mici n uniti medico-sociale. Numrul de paturi n spitale a sczut ns, n aceeai perioad, cu peste 30%, de la 207 mii n 1990, la 142 mii n 2004. Raportat la numrul populaiei, scderea a fost de la 8,9 la 6,5 la 100000 de locuitori. Au existat dou momente de reducere pronunat, de peste 25000 de paturi, unul n 1992, cellalt n 2001-2002. Aceste reduceri au fost orientate n general spre unitile i seciile cu grad redus de ocupare a paturilor, consecina n special a unor schimbri n profilul patologiei i progresului mijloacelor terapeutice. Lund n considerare doar densitatea paturilor n spitale pentru ngrijiri ale afeciunilor de tip acut, 4,4 la 1000 de locuitori n 2004, Romnia este foarte aproape de media Uniunii Europene (4,1 la 1000 de locuitori n 2004), i sub media regiunii europene a OMS (5,5 la 1000 de locuitori n 2004). Este de menionat c n unele ri din UE numrul de paturi a fost n scdere progresiv din anii 80, iar acest proces s-a manifestat n toate rile UE i n Europa Central i de Est dup 1990.

28

4.

ORGANIZAREA SPITALULUI ASPECTE LEGISLATIVE

STRUCTURI

SPITALICETI. Dr. Cristina Pavel

Spitalele reprezint un sector sensibil i strategic al sntii n orice ar. Este un domeniu care suscit numeroase presiuni n toate rile lumii, mai ales n rile n dezvoltare sau n tranziie ce trebuie s fac fa la numeroase schimbri. Reducerea efectivelor, raionalizarea i ameliorarea gestiunii sunt obiective principale ale reformelor. n fapt directorii de spital trebuie s rezolve dou probleme majore. Prima, este impactul diferitelor configuraii ale spitalelor asupra echitii, accesului, calitii i eficienei, iar a doua, obinerea celor mai bune rezultate cu resursele alocate. 4.1. Form de proprietate n asistena medical spitaliceasc din Romnia marea majoritate a furnizorilor de servicii sunt instituii publice. Aceast situaie se regsete n majoritatea rilor din Europa de Est, fostul bloc comunist, principala motivaie pentru refuzul privatizrii fiind acela c serviciile medicale ar deveni n scurt timp inaccesibile celor cu venituri reduse. Ca urmare, n anul 2004, n Romnia, existau 416 de spitale publice i doar 9 spitale private (INS, 2006). Pn n 1992, toate spitalele se aflau n subordinea direct a Ministerului Sntii, respectiv a direciilor de sntate public judeene. Ulterior, n marea majoritate a cazurilor, dreptul de proprietate asupra mijloacelor fixe ale spitalelor a fost transferat autoritilor locale. Un anumit numr de spitale de nalt performan sau supraspecializate, institute medicale, centre i institute pentru educaia continu a medicilor au rmas ns direct sub autoritatea Ministerului Sntii. Dezavantajul n aceast situaie este dat de faptul c municipalitile, ca proprietari ai spitalelor, nu au avut nici motivaia, nici instrumentele sau capacitatea necesar pentru a trage la rspundere spitalele pentru performana lor. Aceasta se refer att la performana financiar ct i la calitatea serviciilor acordate. De vreme ce autoritile locale nu sunt nici finanatorii serviciilor de sntate i nici nu au control asupra investiiilor de capital, le lipsesc instrumentele prin care ar putea influena activitatea spitalelor. 4.2. Clasificare Clasificarea spitalelor pe categorii exist de muli ani, economiile centralizate din fostele ri comuniste sau ri cu regim dictatorial impunnd clasificarea ca pe un mijloc de control de la nivel central. O ierarhizare clasic, frecvent n literatur mparte spitalele n trei categorii: 1. spitale de ngrijiri teriare, 2. spitale de ngrijiri secundare 3. spitale comunitare. Spitalele teriare sunt considerate cele care ofer servicii complexe, cu tehnologie ultra-performant. Conceptul se bazeaz pe premiza c expertiza i echipamentele foarte scumpe ar trebui concentrate numai n anumite uniti crora s li se adreseze pacienii necesitnd ngrijiri specializate. Rolul acestor spitale teriare este ns contestat, avnd n
29

vedere monopolul pe care l creeaz asupra altor spitale cu atribuii de nvmnt i cercetare, prezentnd cazuri atipice de patologie. De asemenea, de multe ori, n astfel de spitale, sunt tratai pacieni care nu necesit ngrijiri att de complexe i costisitoare. Separarea ntre spitalele de ngrijiri secundare i cele teriare devine din ce n ce mai neclar, n special n rile dezvoltate. n primul rnd, dezvoltarea tehnologiei (miniaturizare) simplific foarte mult diagnosticul i tratamentul. n al doilea rnd, este din ce n ce mai dificil de apreciat lrgimea grupului populaional cruia i s-ar putea adresa un spital teriar supra-specializat i localizarea adecvat a acestuia, pentru a fi accesibil tuturor solicitanilor. n al treilea rnd, modelul de educaie medical dintr-un spital teriar, care concentreaz cazurile cele mai severe i neobinuite, nu reprezint un model pentru pregtirea majoritii personalului medical ce urmeaz a practica n medicina primar i ambulatorie. Spitalele comunitare reprezint acele spitale organizate n zone slab populate sau izolate, furniznd servicii diagnostice de baz i intervenii chirurgicale minore. n multe ri, astfel de spitale se nchid, fiind nlocuite fie cu ambulane aeriene, fie cu ngrijiri la domiciliu. Cteva studii ns au artat c, n zonele unde exist nc spitale comunitare, rata de internri n spitalele secundare i teriare este cu pn la 50% mai mic dect n zonele unde nu exist astfel de spitale, la nivel general ns rata tuturor internrilor fiind cu 6% mai mare (McKee, M., Healy, J. 2002). Aceste rezultate pledeaz pentru utilizarea spitalelor comunitare ca mijloc de reducere a duratei de spitalizare n spitalele mari i chiar n cele de recuperare, n special pentru pacienii n vrst. Dup 1990, n Romnia, existau spitale mici n regiunile slab populate, spitale mari, universitare n zonele urbane, spitale specializate pe criterii clinice sau sociale, uneori politice (spitale de psihiatrie, spitale de tuberculoz, spitale de recuperare). Problemele generate de formele de organizare au fost rezolvate ad-hoc de-a lungul timpului, prima mare revizuire a clasificrii spitalelor fiind fcut prin Legea spitalelor din anul 2003. n 2006, legea reformei spitalelor preia o parte din clasificarea precedent, ncadrnd spitalele pe criterii de teritorialitate, specificul patologiei, regimul proprietii, i din punct de vedere educaional. Conform acestor criterii, spitalele se mpart n: regionale, judeene, locale, de urgen, generale, de specialitate, pentru bolnavi cu afeciuni cronice, clinice, clinice universitare, institute i centre medicale clinice, uniti de asisten medicosocial, sanatorii, preventorii i centre de sntate. Aceast clasificare comport mai multe neajunsuri printre care: - conform definiiei internaionale a spitalului, unitate care acord ngrijiri medicale asociate strilor acute, unele uniti nu se includ n categoria spitale, cum ar fi sanatoriile, preventoriile, unitile medico-sociale, centrele de sntate; - nu este definit clar scopul n care se face aceast clasificare; - nu sunt definite clar delimitrile ntre diferitele categorii, ceea ce face ca aceeai instituie s poat fi regsit n mai multe categorii (un spital poate fi, n acelai timp, regional, de specialitate i clinic, dar se poate numi i institut); - definirea unor spitale strict de urgen este puin utilizat n alte ri, n majoritatea cazurilor toate spitalele avnd capacitatea de a acorda servicii n regim de urgen, excepie fcnd zonele n care spitalele sunt localizate n vecintate apropiat, caz n care unele pot fi excluse de a acorda servicii de urgen.
30

Este evident c spitalele ar trebui s funcioneze ca o reea foarte bine organizat, n care fiecare s aib roluri i funcii diferite. De asemenea, ar fi de preferat ca pacienii s primeasc ngrijiri complexe fr a fi necesar mutarea de la un spital la altul. Totui, n unele cazuri, concentrarea anumitor servicii ntr-o singur unitate este de preferat, avnd n vedere c un volum mare de prestaii garanteaz o calitate mai bun a rezultatelor i economii de scal. De cele mai multe ori ns spitalele sper ca printr-o nou clasificare s i mbunteasc statutul i/sau situaia financiar. Cu toate acestea, n rile cu sisteme de sntate bine organizate, clasificarea spitalelor a fost abandonat, fiind pstrat numai pentru anumite servicii (unitile de terapie intensiv, serviciile de urgen) sau din motive de finanare. Avnd n vedere cele de mai sus, ar fi de preferat ca, i n Romnia, spitalele s fie ncurajate n a-i administra propriile roluri prin colaborare cu spitalele nvecinate. Pentru aceasta, este ns necesar garantarea funcionrii spitalelor la standarde specifice i a certificrii calitii serviciilor furnizate. Astfel, conform prevederilor Legii reformei n domeniul sntii din 2006, dup obinerea autorizaiei de funcionare, spitalele sunt obligate s intre n procedura de acreditare coordonat de Comisia Naional de Acreditare a Spitalelor. Procedura se iniiaz la cererea spitalului i nu poate depi 5 ani, neobinerea acreditrii dup aceast perioad ducnd la desfiinarea spitalului. Acreditarea este valabil 5 ani, iar lista cu unitile acreditate i categoria acreditrii se public n Monitorul Oficial al Romniei. 4.3. Organizare Organizarea spitalelor poate fi caracterizat pe baza a 5 elemente care definesc statutul unui spital prin amestecul ntre public bugetar i organizaie privat. Cele cinci elemente sunt: autonomia n conducere, riscul financiar, responsabilitatea financiar, responsabilitatea organizaional i funciile sociale. n Tabelul I.1. se poate vedea c, la extreme, o organizaie bugetar are autonomie limitat i risc financiar foarte sczut cu un control ierarhic direct asupra responsabilitii organizaionale, n timp ce o organizaie privat are drepturi depline de decizie, dar i riscuri financiare n funcie de performan. Tabelul I.1. Elementele ce caracterizeaz statutul unui spital Public bugetar Autonomie n conducere Risc financiar Responsabilitatea financiar Responsabilitate organizaional Funcii sociale Puine drepturi de decizie Inexistent Administrare public Control ierarhic direct Nu exist finanare explicit X X X X X Organizaie privat Autonomie total Risc total funcie de performan Administrare la nivelul organizaiei Reglementri i contracte Mandat explicit finanat

Sursa: McKee, M. and Healy, J. 2002 31

4.3.1.Autonomia n conducere Fiind recunoscute ca mari consumatoare de resurse, s-a considerat c acordarea unei mai mari autonomii spitalelor reprezint strategia cheie pentru obinerea de servicii adecvate cu minimum de resurse. Aceast autonomie se refer la dreptul conducerii spitalului de a lua decizii asupra forei de munc, veniturilor, rezultatelor, preurilor i procesului de management n sine. n Romnia, pentru prima dat, n 1992, Legea administraiei publice locale proclama principiile autonomiei locale i ale descentralizrii serviciilor publice. n fapt, responsabilitile au fost atribuite unor organisme tot din cadrul sistemului, nu din afara lui, prin trecerea direciilor de sntate public n subordinea prefecturilor. Din 1999, conform Legii spitalelor, acestea au fost proclamate instituii autonome. Conducerea era realizat de un consiliu de administraie numit de proprietar, iar membrii consiliului erau reprezentani ai autoritilor legale, personal i sindicate. Managementul operaional era asigurat de un consiliu director constituit dintr-un director general, un director adjunct, un director de ngrijiri i un contabil. Dup desfiinri i renfiinri succesive ale consiliului de administraie (2001, 2003, 2006), conform legii reformei din 2006, spitalul este condus de un manager, obligatoriu cu studii superioare i cursuri de perfecionare n management. n cadrul spitalelor publice funcioneaz un comitet director i un consiliu consultativ care nlocuiete consiliul de administraie. Comitetul director este format din managerul spitalului, directorul medical, directorul de cercetare-dezvoltare, directorul financiarcontabil i directorul de ngrijiri. Consiliul consultativ are rolul de a face recomandri managerilor privind probleme de strategie i organizare i este constituit din reprezentani ai ministerelor, autoritii locale, universitilor, mediului de afaceri, sindicatelor. Managerul spitalului ncheie un contract de management cu ministerul pe o perioad de 3 ani. efii de secii, laboratoare sau servicii din cadrul spitalului, la rndul lor, ncheie contracte de administrare cu managerul spitalului tot pe o perioad de 3 ani. Managerul spitalului are libertatea de a lua decizii privind personalul spitalului, propune structura organizatoric, numete membrii comitetului director, elaboreaz bugetul propriu i negociaz contractele de furnizare de servicii cu finanatorii pe baza indicatorilor stabilii. Posibilitatea directorilor de spital de a avea mai mult flexibilitate i spaiu de aciune le-a permis s-i foloseasc iniiativa i, n numeroase circumstane, i-a stimulat s acioneze fr a avea nevoie s cear mai nti permisiunea. Aceast libertate de aciune nu a nsemnat ns exonerarea de rspundere a directorilor pentru aciunile lor. Resursele umane reprezint unul din cele mai importante elemente de evaluare n procesul autonomiei spitalelor. n perioada comunist, clinicienii erau angajai ai statului i pltii pe baz de salarii. Peste tot, numrul personalului i nivelul salariilor erau planificate centralizat, iar reglementrile includeau numrul angajailor, al numirilor, nivelele remuneraiilor i concedierile. n prezent, spitalele contracteaz direct cu angajaii, dreptul de decizie, angajare i concediere fiind transferat managerului spitalului. n practic, ns, mai exist constrngeri cum ar fi piaa muncii, presiunile politice, constrngerile financiare. Legislaia muncii a rmas la fel de inflexibil, impunnd ca norm contracte pe perioad nedeterminat, iar nivelul remuneraiei se stabilete potrivit legii. De asemenea, autonomia managerului este limitat de presiunile sindicale. Toate aceste constrngeri limiteaz posibilitile
32

managerului de recompensare a personalului pentru performana individual i favorizeaz perpetuarea plilor informale. Pn n 1999, contrar situaiei resurselor umane, spitalele nu aveau nici un drept de decizie privind mijloacele fixe i investiiile de capital, nici mcar de principiu. Deciziile privind mijloacele fixe erau acoperite de proprietari, stat sau autoritile locale. Pentru prima, dat conform Legii spitalelor din 1999, spitalelor li s-a permis s nchirieze, s acorde n leasing sau s vnd pri din cldiri, cu acordul Ministerului Sntii, fondurile rezultate fiind incluse n bugetele locale, exclusiv pentru achiziia de echipament medical. Dei bugetul de stat continu s asigure contribuii pentru investiii de capital, cum ar fi construcia de faciliti i echipamentul de nalt performan, conform legii reformei din 2006, spitalele pot constitui un fond de dezvoltare ce se poate utiliza pentru dotarea spitalului. Referitor la toate celelalte achiziii, de tip medicamente, materiale spitalul are autonomie deplin, cu respectarea reglementrilor naionale privind achiziiile. Excepie au fcut unele achiziii de medicamente i materiale sanitare, pentru care, n unii ani, s-au organizat licitaii centralizate (2004). De asemenea, spitalele au dreptul de a-i stabili preuri proprii pentru serviciile furnizate, cu excepia contractelor cu Casa Naional de Asigurri de Sntate. Inevitabil, exist i dezavantaje sau riscuri pe care le poate genera o autonomie local accentuat. Administrarea local poate crete riscul de erori, de faliment bancar sau de antaj politic. Dei planificarea ar trebui s fie un proces local, putnd astfel rspunde cel mai bine la nevoilor populaiei, prin administrare local, echitatea poate fi ameninat. n condiiile unor resurse limitate, ar putea fi ncurajate servicii medicale mai ieftine, inadecvate populaiei unei regiuni. n plus, fragmentarea potenial a sistemului poate fi urmat de o incoeren n aciuni la nivel local, care poate afecta chiar starea de sntate a ntregii populaii. De aceea, cel mai adecvat nivel de autonomie nu este acela de tot sau nimic, ci mai degrab o atent definire a distribuiei atribuiilor ntre central i local, ntre clinicieni i manageri, ntre alegerea comunitar i cea individual i ntre creterea libertii managerului i a obligaiei crescute a acestuia de a rspunde pentru aciunile sale. Amestecul adecvat i gradul de autonomie trebuie s fie un subiect de evoluie de-a lungul timpului. 4.3.2. Riscul financiar Riscul financiar datorat performanei spitalului este determinat de mecanismul de plat i de nivelul ncasrilor directe de la beneficiarii de servicii de sntate (pacieni sau companii private). n Romnia, din 1993, municipalitile au fost obligate s contribuie cu aproximativ o esime din fondurile pentru sntate. Aceste surse fiind folosite n principal pentru aprovizionare cu alimente i reparaii curente. Pn n 1996, bugetul pentru sntate era repartizat, pe capitole bugetare, Ministerului Sntii i celorlalte ministere cu reele sanitare proprii. Aceasta mpiedica transferul banilor de la un capitol la altul, ei putnd fi cheltuii strict cu scopuri precise, n principal acoperirea salariilor personalului. n 1997, prin aprobarea Legii asigurrilor sociale de sntate, s-a implementat un nou sistem de colectare a banilor. Investiiile de capital au continuat a fi acoperite din
33

fonduri de la bugetul de stat, iar bugetele locale acoper serviciile medicale pentru cei cu venituri reduse, concedii de maternitate sau concedii pentru ngrijirea copiilor bolnavi. Legea stipuleaz, de asemenea, separarea ntre beneficiarii i furnizorii de servicii de sntate. Fondul de asigurri de sntate acoper doar serviciile curative, n timp ce serviciile de promovarea sntii i prevenie sunt acoperite de la bugetul de stat. Finanarea spitalelor publice este asigurat teoretic, prin bugete globale prospective negociate cu Casa Naional de Asigurri de Sntate pe baz de contracte. n practic, bugetele negociate cuprind dou componente distincte, salariile personalului i restul cheltuielilor. Negocierea bugetelor se face pe baza unor indicatori de volum cum ar fi numrul de zile de spitalizare, numrul de cazuri i tarife medii pe caz, calculate n funcie de spital i secie. ncepnd din anul 2005, prin dezvoltarea sistemului de finanare bazat pe caz (DRG), majoritatea spitalelor pentru afeciuni acute ncheie contracte pe baza numrului de cazuri spitalizate i a tarifelor medii pe grupe de diagnostice. n acest caz, riscul financiar a crescut considerabil pentru spital, fiind dependent de capacitatea spitalului de a raporta date corecte i complete. Contractele negociate cu Casa Naional de Asigurri de Sntate prevd indicatori de administrare, ceea ce face ca riscul financiar s fie preluat la nivelul spitalului, crescnd motivaia, att a conducerii spitalului, ct i a profesionitilor, de a mbuntii eficiena i eficacitatea serviciilor furnizate. 4.3.3. Responsabilitatea financiar Responsabilitatea financiar se refer la capacitatea spitalului de a realiza beneficii sau de a administra eventualele deficite. n condiiile unei finanri centrale i a alocrii fondurilor pe categorii, fr posibilitatea schimbrii destinaiei, nu exista motivaie pentru generarea de beneficii, mai ales c orice fond neutilizat se ntorcea la bugetul de stat. Odat cu introducerea bugetelor globale, spitalul are control asupra activitii financiare. Experiena ns a artat c acest mecanism este eficient dac bugetul global alocat nu poate fi modificat n cursul unui an. Rectificarea de la jumtatea anului, practicat pn n prezent, reprezint un stimulent negativ pentru obinerea de surplus. Astfel, n mod repetat, spitalele au nregistrat datorii, n special ctre furnizorii de medicamente sau materiale sanitare, care, n parte, au fost acoperite din fondurile de asigurri sau bugetul de stat. n puine cazuri s-a trecut la demiteri ale conducerilor spitalelor, dei contractele ncheiate cu casele de asigurri aveau prevzui indicatori stabilii n scop de evaluare. n majoritatea rilor din estul Europei, situaia este similar, abia n 1998, n Ungaria, proprietarii spitalelor au fost responsabilizai pentru pierderile spitalelor i au fost introduse comisii de supraveghere a spitalelor pe probleme de faliment bancar. Republica Ceh reprezint singura excepie, acolo, spitalelor li s-au acoperit datoriile, cu condiia ca acestea s fie rambursate din profit (McKee, M., Healy, J. 2002). 4.3.4. Responsabilitatea organizaional Dac n sistemul centralizat, public bugetar spitalele erau responsabile pe linie ierarhic direct, n urma modificrilor legii administraiei din 1992, spitalele sunt responsabile att fa de autoritile publice locale, ct i fa de Ministerul Sntii, prin direciile judeene de sntate public. Administraiile locale nu dein instrumentele i capacitatea de control pentru evaluarea performanei financiare i calitii serviciilor acordate. Auditul se exercit de ctre structuri ale Ministerului Sntii, n schimb controlul calitii serviciilor se face de cele mai multe ori ca urmare a reclamaiilor sau chiar a influenelor politice.
34

Introducerea sistemului de raportare pe baza grupelor de diagnostice a permis introducerea n contractele spitalelor cu casele de asigurri a unor indicatori de activitate i de calitate, pe baza crora se negociaz bugetul. Totui, pn n prezent, nu au existat cazuri de refuz al contractrii, i nici schimbri majore n tipurile de servicii furnizate de vreun anumit spital. Pn n prezent, n majoritatea rilor din Europa de est, pacienii sunt exclui din procesul de decizie, neavnd nici mcar rol consultativ la nivelul spitalelor. n plus, nu exist stabilit nici un sistem de raportare a reclamaiilor pacienilor. Excepia, n acest sens, o constituie Republica Ceh. 4.3.5. Funciile sociale n Romnia, spitalelor nu le sunt alocate fonduri separate pentru activitatea social, prin lege avnd obligaia de a acorda asisten medical gratuit pentru toate cazurile n regim de urgen. Acest fapt a generat pierderi pentru multe spitale. Presiunile sociale, politice i chiar ale media au amendat externrile cazurilor sociale, spitalele meninnd pacieni sociali, cu riscul nerambursrii cheltuielilor. 4.4. Aspecte legislative Principalele prghii utilizate pentru a influena sau modifica activitatea spitalelor sunt urmtoarele: a) organizarea spitalului; b) mecanismele de plat (modalitatea n care fondurile colectate prin finanare sunt transferate furnizorilor); c) reglementrile legislative-mecanismele prin care statul exercit constrngeri asupra comportamentului organizaiilor din sistemul de sntate; reglementarea se realizeaz prin acte normative de diferite niveluri. 4.4.1. Definiii i clasificri Actul normativ este izvorul de drept creat de organe ale autoritii publice, investite cu competene normative (parlament, guvern, organe administrative locale), i cuprinde norme general-obligatorii, a cror aplicare poate fi realizat i prin intervenia forelor coercitive ale statului. Principalele tipuri de acte normative din sistemul de drept romnesc sunt: constituia, legile, ordonanele de urgen, ordonanele, hotrrile guvernului, ordinele ale minitrilor, decizii ale organelor administrative locale. Constituia este legea fundamentala a unui stat, constituit din norme juridice, investite cu for juridic suprem. Ea reglementeaz acele relaii sociale fundamentale eseniale pentru instaurarea, meninerea i exercitarea puterii politice a poporului. Legile ocup locul central n sistemul actelor normative i sunt de mai multe feluri: - constituionale cele prin care se revizuiete Constituia; conin reglementri sociale fundamentale, eseniale pentru instaurarea, meninerea i exercitarea statal a puterii; se adopt cu votul a cel puin dou treimi din numrul membrilor fiecrei Camere, fiind definitive numai dup aprobarea lor prin referendum; - organice intervin n domenii rezervate prin art. 73 alin. (3) din Constituie; se adopt cu votul majoritii membrilor fiecrei Camere a Parlamentului;
35

- ordinare reglementeaz relaii sociale de mai mic importan; sunt adoptate cu votul majoritii membrilor prezeni din fiecare Camer a Parlamentului. Ordonanele guvernului se emit n baza art. 115 din Constituie. Guvernul poate fi abilitat de ctre parlament, printr-o lege special, s emit ordonane n domenii care nu fac obiectul legilor organice. Aceste ordonane se emit numai n perioada vacanei parlamentare i conin norme cu putere de lege, instituia ca atare fiind cunoscut n teorie i legislaie ca delegare legislativ. Ele sunt analizate de parlament ulterior intrrii n vigoare. Ordonanele de urgen ale guvernului se emit n temeiul art. 115 alin. (4) din Constituie n mod excepional, cu motivarea situaiei care a determinat urgena. Ordonanele de urgen pot modifica legile organice i sunt aprobate n final printr-o lege. Hotrrile guvernului se emit pentru organizarea executrii legilor. Ele nu pot contraveni sau aduga la principiile i dispoziiile cuprinse n legi, iar n preambulul lor se menioneaz legea n baza crora sunt emise. Ordinele se emit n baza i pentru executarea legilor, ordonanelor i hotrrilor guvernului, atunci cnd, printr-o dispoziie legal, se prevede acest lucru, cu respectarea termenului stabilit n acest scop, i cu indicarea expres a temeiului legal. Ordinele se elaboreaz n urma consultrii compartimentelor de specialitate din cadrul autoritii publice respective, i se semneaz numai de ctre conductorii autoritilor publice emitente. 4.4.2. Modaliti de elaborare Proiectele de acte normative sunt nsoite obligatoriu de un instrument de motivare: - expunere de motive, n cazul proiectelor de legi i al propunerilor legislative; - not de fundamentare, n cazul ordonanelor, ordonanelor de urgen i al hotrrilor guvernului; - referate de aprobare, n cazul ordinelor. Motivarea actelor normative se refer n principal la: - cerinele care reclam intervenia normativ; - principii de baz i finalitatea reglementrii propuse; - efectele avute n vedere; - implicaii asupra legislaiei n vigoare; - pentru ordonanele de urgen vor fi prezentate distinct mprejurrile obiective stringente care au determinat cazul excepional i care justific aceast procedur de legiferare; - pentru orice proiect, motivarea trebuie s cuprind o meniune expres cu privire la compatibilitatea acestuia cu reglementrile comunitare; Prile constitutive ale unui act normativ sunt: - titlul cuprinde denumirea generic a actului normativ, n funcie de categoria sa juridic, determinat la rndul ei de regimul competenelor stabilit prin Constituie, legi i alte acte normative care acord prerogative de reglementare juridic autoritilor publice; - formula introductiv const ntr-o propoziie care cuprinde denumirea autoritii emitente i exprimarea hotrrii de luare a deciziei referitoare la emiterea actului normativ respectiv;
36

- preambulul (dac este cazul) preced formula introductiv i enun, n sintez, scopul reglementrii; - partea dispozitiv reprezint coninutul propriu-zis al reglementarii, alctuit din totalitatea normelor juridice instituite pentru sfera raporturilor sociale ce fac obiectul acestuia; elementul de baz al prii dispozitive este articolul, care cuprinde o singur dispoziie normativ aplicabil unei situaii date; n cazul n care din dispoziia normativ primar a unui articol decurg, n mod organic, mai multe ipoteze juridice, acestea vor fi prezentate n alineate distincte, asigurndu-se succesiunea logic a ideilor i coerena reglementarii; - formula de atestare a autenticitii actului aceasta este, de regula: Aceast lege a fost adoptat de n edina din , cu respectarea prevederilor art. 74 alin. (1), sau, dup caz, alin. (2) din Constituia Romniei; formula este urmat de semntura preedintelui Camerei respective. Coninutul actului normativ trebuie sistematizat astfel: - dispoziii generale sau principii generale; - dispoziii privind fondul reglementrii; - dispoziii tranzitorii; - dispoziii finale. Intrarea n vigoare a unui act normativ se produce, n general, la 3 zile de la data publicrii, dac n coninutul acestuia nu se prevede altfel. Ieirea din vigoare (abrogarea legii) poate fi total (se abrog ntregul act), sau parial (se abrog doar o parte din dispoziii). De asemenea, abrogarea poate fi expres (cnd se precizeaz n mod formal c un anumit act normativ se abrog), sau tacit (implicit cnd o nou reglementare conine dispoziii incompatibile cu ale unei reglementari vechi, fr a se prevedea n mod expres c se abrog dispoziiile anterioare, contrare). Abrogarea expres poate fi direct (se indic prin nominalizare actul normativ ce urmeaz a fi abrogat), sau indirect (se prevede ieirea din vigoare a dispoziiilor ce contravin noului act normativ). Abrogarea ine cont de urmtoarele reguli: - abrogarea unui act normativ se poate face printr-un act normativ de acelai fel sau de grad superior; - are ntotdeauna caracter definitiv. 4.4.3. Acte normative de baz pentru spitale Spitalele i desfoar activitatea pe baza mai multor reglementri, de baz fiind: - Legea privind reforma n domeniul sntii, nr.95/2006, Titlul VII Spitalele, care prevede clasificarea, organizarea modalitatea de conducere i finanare a spitalelor; - Contractul Cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate, contract ce se aprob anual prin hotrre a guvernului; - Norme de aplicare a Contractului Cadru, de asemenea modificate anual; - Legislaia specific raportrilor financiar-contabile.
37

Contractul Cadru i Normele de aplicare a acestuia sunt instrumentul principal ce stipuleaz criteriile i condiiile n care se pot ncheia contractele dintre spitale i finanatorul principal, casele de asigurri de sntate. Aceste acte conin tipurile de servicii pentru care se pot ncheia contracte, tarifele acordate, indicatorii de volum i calitate pe baza crora se evalueaz spitalele, modalitile de rambursare a serviciilor, condiiile de reziliere, ncetare sau suspendare a contractelor. 5. ANALIZA PERFORMANEI SISTEMULUI DE SNTATE ROMNESC N CONTEXT INTERNAIONAL Dr. Daniela Vlceanu 5.1 Cadrul general privind performana sistemelor de sntate Exist o larg variaie n ceea ce privete rezultatele obinute n sntate pentru ri cu nivel similar de venituri i educaie. Unele variaii se datoreaz diferenelor de performan a sistemului de sntate. Diferenele de form, coninut i management al sistemelor de sntate traduc diferene n direcia rezultatelor evaluate social, cum ar fi sntatea, capacitatea de rspuns la ateptrile populaiei sau echitatea. Decidenii de la toate nivelurile au nevoie s cuantifice variaia performanei sistemului de sntate, s identifice factorii care l influeneaz i s formuleze politici care vor genera rezultate mai bune ntr-o varietate de situaii. La nivelul regiunilor rilor sau serviciilor publice de sntate, de asemenea, este nevoie s fie evaluat performana subcomponentelor sistemului. Cristopher Murray i Julio Frenck propun un cadru general pentru nelegerea performanei sistemelor de sntate. n viziunea OMS, conceptul de performan se axeaz n jurul a trei piloni fundamentali: A. Ameliorarea sntii; B. Creterea capacitii de rspuns fa de ateptrile populaiei; C. Asigurarea echitii n ceea ce privete contribuia financiar. Murray i Frenk consider c un cadru convingtor i operaional pentru evaluarea performanei unui sistem de sntate este vital pentru munca guvernelor, ageniilor de dezvoltare i instituiilor multilaterale (Preston SH., 1986). O aplicaie major a acestui cadru este structurarea anexelor statistice ale World Health Report. ncepnd din 2000, acest raport prezint informaii despre performana sistemului de sntate pentru fiecare ar. A. Ameliorarea sntii, care este principiul fondator al sistemului de sntate, nseamn n acelai timp mbuntirea strii de sntate a populaiei i reducerea inegalitilor privind sntatea. B. Creterea capacitii de rspuns fa de ateptrile populaiei include dou componente majore: a) respectul pentru persoan (care include respectarea demnitii umane, confidenialitatea i autonomia indivizilor i familiilor n ceea ce privete deciziile care le afecteaz sntatea proprie) i
38

b) orientarea ctre client/pacient (care include acordarea prompt a asistenei medicale, accesul la reelele de suport social n timpul ngrijirilor, calitatea serviciilor de baz i libera alegere a furnizorului de servicii) (WHO The World Health Report 2000) C. Asigurarea echitii n ceea ce privete contribuia financiar nseamn c fiecare gospodrie pltete o cot just din totalul cheltuielilor pentru sntate ale unei ri (ceea ce poate nsemna c orice gospodrie srac nu pltete nimic). Acest lucru implic faptul c fiecare este protejat fa de riscurile financiare datorate episoadelor de ngrijiri de sntate (Murray C. and Frenk J. , 2000). Msurarea performanei sistemelor de sntate face leg[tura dintre atingerea scopurilor de baz (cei trei piloni) i resursele disponibile. Performana poate fi judecat comparnd modul n care scopurile de baz ale sistemului de sntate au fost atinse cu modul ideal n care scopurile ar fi putut fi atinse, date fiind resursele. 5.1.1 Sntatea Scopul definit al sistemului de sntate este s mbunteasc sntatea populaiei. Dac sistemele de sntate nu ar contribui la mbuntirea sntii, noi am decide s nu le mai avem. Sntatea populaiei trebuie s reflecte sntatea indivizilor de-a lungul vieii, i include decesele premature ca fiind componente cheie. Sistemul de sntate trebuie s fie preocupat att de: - nivelul mediu al sntii populaiei, ct i de - distribuia inegalitilor n sntate n cadrul populaiei. 5.1.2 Capacitatea de rspuns Al doilea obiectiv intrinsec este creterea capacitii de rspuns a sistemului de sntate la ateptrile legitime ale populaiei. Termenul legitim este utilizat pentru a clarifica faptul c dei unii pot avea ateptri frivole legate de sistemul de sntate, acestea nu trebuie s joace nici un rol n definirea capacitii de rspuns. Similar cu preocuparea pentru sntate, trebuie s ne ngrijim nu numai de nivelul mediu al capacitii de rspuns la ateptrile populaiei, dar de asemenea i de inegalitile n distribuie. Preocuparea pentru distribuia capacitii de rspuns n cadrul colectivitilor nseamn implicit c suntem interesai n diferenele legate de factorii social, economic, demografic etc. 5.1.3 Echitate n contribuia financiar Ca s fie echitabil, finanarea unui sistem de sntate trebuie s rezolve dou provocri cheie. Prima, gospodriile nu trebuie s devin srace, sau s plteasc o contribuie excesiv din veniturile lor n obinerea ngrijirilor de sntate de care au nevoie. Cu alte cuvinte, pentru a obine echitate n contribuia financiar este nevoie de un grad nalt de distribuie a riscului financiar (risk pooling). A doua provocare, gospodriile srace ar trebui s plteasc mai puin sistemului de sntate dect gospodriile bogate. Nu numai c gospodriile srace au venituri mai mici, dar un procent mai mare din veniturile lor se duce spre nevoi de baz, cum ar fi hran i cas. Contribuia la sistemul de sntate ar trebui s reflecte aceast diferen ntre veniturile disponibile dup satisfacerea nevoilor de baz dintre bogai i sraci.

39

Aceste considerente conduc spre o propunere normativ prin care fiecare gospodrie ar trebui s plteasc o parte echitabil sistemului de sntate (n cazul gospodriilor foarte srace, echitatea poate s nsemne nici o plat). Plata ar trebui s se bazeze pe venituri i, n cea mai mare parte, ar trebui s nu reflecte folosirea serviciilor sau riscul. Noiunea acceptat, de echitate pentru sraci, depinde de rolul stabilit al sistemului de sntate n redistribuia venitului general. n anumite situaii politice, poate fi mai uor s redistribui venitul, furniznd servicii de sntate gratuite celor sraci, dect prin mecanisme de redistribuie direct. Acceptarea social larg a mecanismului financiar, care cere ca fiecare s contribuie n mod echitabil, duce la o finanare mai susinut a sntii. Obiectivul finanrii echitabile include grija pentru protecia fa de riscul financiar al populaiei. Nivelul finanrii sntii este o alegere politic cheie n orice societate, dar nu este un scop intrinsec. Nivelul resurselor investite n sistemul de sntate este variabila fa de care este msurat performana (Murray, C. and Frenk, J., 2000). Un alt concep nrudit este cel de eficien, sau indicele compozit al performanei. Eficiena reprezint ct de bine este atins complexul social dorit reprezentat de cele trei obiective, n comparaie cu resursele disponibile. 5.2 Indicatori de performan ai sistemului de sntate 5.2.1 Indicele dezvoltrii umane n vederea monitorizrii dezvoltrii umane, PNUD (Programul Naiunilor Unite pentru Dezvoltare), a dezvoltat un indice al dezvoltrii umane, dup care, rile pot fi clasificate n funcie de rangul pe care l ocup n aceast clasificare. INDICELE DEZVOLTRII UMANE (IDU) ia n considerare trei dimensiuni msurabile ale dezvoltrii umane i anume: - o via lung i sntoas, - o populaie educat i - un standard de via decent. Cele trei dimensiuni majore ale IDU sunt: - longevitatea msurat prin sperana de via la natere; - nivelul educaiei msurat prin rata de alfabetizare a populaiei i rata de colarizare combinat coala primar, secundar i teriar; - nivelul de trai msurat prin PIB pe cap de locuitor n PPP US$ Folosind datele cele mai recente din Raportul Dezvoltrii Umane 2004: Libertatea cultural n lumea divers de azi i din Raportul Sntii Umane 2000: Sisteme de sntate: mbuntirea performanei, am ncercat s prezentm o situaie sintetic a dezvoltrii principalelor ri din Europa, inclusiv Europa de Est, precum i din continentul american. n cadrul acestor tabele sintetice am ncercat s vedem unde se situeaz Romnia i s formulm cteva comparaii.

40

Figura I.3 Rangul indicelui dezvoltrii umane 2002

Rangul Indicelui Dezvoltrii Umane 2002 70 60 50 40 IDU 32 30 20 12 10 1 0 N S CA USA UK FR DK DE ES CZ PL HU BG AL RO ri Rangul Indicelui Dezvoltrii Umane 2002
Sursa date: UNDP - The Human Development Report 2004 si WHO - World Health Report 2004

69 65 56

37

38

16 8 2 4

17

19

20

Aa cum se poate vedea din Figura I.3 pe primele dou locuri se afl rile nordice, respectiv Norvegia i Suedia, urmate ndeaproape de Canada i SUA. rile din vestul Europei au un rang al dezvoltrii bun, urmate nu prea departe de Cehia, Polonia i Ungaria. Mult mai departe se afl ri ca Bulgaria i Albania. Se poate observa c, din pcate, Romnia se afl abia pe locul 69 (din 119 ri monitorizate de OMS), stnd chiar mai ru dect Albania. 5.2.2 Profilul demografic Figura I.4 Procentul populaiei sub 15 ani 2002
30

28.5

25

19.7
20 Populaia < 15 ani

21.6 17.9 18.4 18.7 18.6 18.5 15.2 14.3 15.7 17.9 16.4 14.8 17.1

15

10

0 N S CA USA UK FR DK DE ri ES CZ PL HU BG AL RO

Populaia sub 15 ani % 2002

Sursa date: UNDP - The Human Development Report 2004 si WHO - World Health Report 2004

41

n ceea ce privete procentul populaiei sub 15 ani, procentul de 17,1% al Romniei o situeaz printre rile cu o populaie tnr relativ sczut. Albania este ara cu un procent al populaiei tinere foarte ridicat. Figura I.5 Procentul populaiei de 65 ani i peste 2002

% 18 15.2
16 14 12 Populaia >= ani 10 8

17.4 15.9 16.2 15

17.1

17 16.3 14.8 13.9 13.9 12.5

12.8 12.2

6.2
6 4 2 0 N S CA USA UK FR DK DE ri ES CZ PL HU BG AL RO

Populaia de 65 ani i peste % 2002

Sursa date: UNDP - The Human Development Report 2004 si WHO - World Health Report 2004

n schimb, se evideniaz o populaie de peste 65 de ani crescut, asemntor cu cea din Polonia i Cehia, dar oricum mai sczut dect n rile din vestul Europei. Avnd n vedere c procentul populaiei tinere este doar cu 4,2 % mai mare dect cel al populaiei peste 65 ani, trebuie s ne gndim s reorientm o parte din serviciile de sntate spre aceast categorie.

42

Figura I.6 Sperana de via la natere 2002

80 78 Sperana de via la natere (ani) 76 74

78.9

80

79.3 78.1 77

78.9 78.2 76.6

79.2

75.3 73.8 73.6 71.7

72 70 68 66 64 N S CA USA UK FR DK DE ri ES CZ PL HU

70.9

70.5

BG

AL

RO

Sperana de via la natere 2002

Sursa date: UNDP - The Human Development Report 2004 si WHO - World Health Report 2004

Sperana de via la natere este printre cele mai sczute din regiune, chiar i Albania i Bulgaria avnd o speran de via mai mare. Figura I.7 Rata mortalitii infantile la 1000 nscui vii 2002
30 26 25 Mortalitate infantil/1000 19 20 14 15

10 4 5 3

7 5 4 4 4 4 4

0 N S CA USA UK FR DK DE ri ES CZ PL HU BG AL RO

Rata mortalitii infantile la 1000 n.vii 2002

Sursa date: UNDP - The Human Development Report 2004 si WHO - World Health Report 2004

n ceea ce privete rata mortalitii infantile, Albania se afl pe primul loc, urmat imediat de Romnia, ceea ce ridic un mare semn de ntrebare n acest domeniu. Majoritatea rilor din jur nu depesc valoarea de 8%0. Programele de sntate ar trebui s fie mai intens canalizate n aceast direcie.

43

Figura I.8 Rata mortalitii la copiii sub 5 ani, la 1000 nscui vii 2002
30 30

25 Mortalitate < 5 ani/1000 21 20 16 15 8 9 7 6 4 5 6 5 9

10 4 3

0 N S CA USA UK FR DK DE ri Rata mortalitii copii sub 5 ani la 1000 n.vii 2002

Sursa date: UNDP - The Human Development Report 2004 si WHO - World Health Report 2004

ES

CZ

PL

HU

BG

AL

RO

Din pcate, chiar i cnd vorbim de mortalitatea copiilor sub 5 ani, Romnia se situeaz pe un ruinos loc 2 n top, fiind depit doar de Albania. Este interesant de vzut care sunt principalele cauze de mortalitate la aceste vrste, i care dintre ele sunt decese evitabile, pentru a se interveni pe acestea. Figura I.9 Rata mortalitii materne la 100 000 nscui vii 2002

35 30 Mortalitate matern/100000 25 20 20 15 15 10 10 5 0 N S USA UK FR DK DE ri Rata mortalitii materne la 100 000 n.vii 2002 CZ PL HU BG AL 8 6 5 3 7 10 8 4 5

34

RO

Sursa date: UNDP - The Human Development Report 2004 si WHO - World Health Report 2004

n ceea ce privete rata mortalitii materne, suntem primii n Europa, mult chiar i deasupra Albaniei, ceea ce iari ar trebui s trag un semnal de alarm pentru decideni. Diferenele dintre Romnia i ri vecine, precum Ungaria, Polonia i Cehia sunt foarte mari. Chiar i fa de Bulgaria, mortalitatea matern din Romnia este dubl. Cercetarea cauzelor acestui fenomen, i mai ales a deceselor evitabile, ar putea conduce la elaborarea unui program intit de scdere a mortalitii materne, intit att pe cauze medicale ct i nemedicale.

44

Figura I.10 Probabilitatea la natere de a supravieui pn la 65 ani, ca procent din cohort, 2000-05

100 90 80 70 % din cohort 60 50 40 30 20 10 0

90.8

83.5

92.2 91 90.2 87.7 91.6 90.1 89.4 88.3 86.4 86.5 86.5 86.1 83.9 81.5 83.2 81.7 82.3 82.6 83.2 80.2 79.8 80.1 78.1 74.8 68.8 64.9 62.7 63.7

CA

USA

UK

FR

DK

DE ri

ES

CZ

PL

HU

BG

AL

RO

femei

brbai

Sursa date: UNDP - The Human Development Report 2004 si WHO - World Health Report 2004

n ceea ce privete probabilitatea la natere de a supravieui pn la 65 de ani, i aceasta este sczut, comparativ cu vecinii notri, fiind mult mai sczut la brbai comparativ cu femeile. n zon, doar ungurii au o probabilitate mai mic de supravieuire a brbailor. Interesant de observat c Albania are o probabilitate de supravieuire pn la 65 de ani mult mai mare ca Romnia la ambele sexe, dei este mai srac i cu servicii de sntate mai puin dezvoltate. O explicaie plauzibil ar putea fi legat de stilul de via i de dieta mediteranean, lucru care ns ar necesita investigaii. Figura I.11 Cazuri de TBC la 100 000 locuitori 2002
200 180 160 140 TBC/100000 120 100 80 60 36 40 20 0 N S CA USA UK FR DK DE ri ES CZ PL HU BG AL RO 5 4 12 5 4 14 13 8 30 13 37 60 41 189

Cazuri de TBC la 100 000 loc 2002

Sursa date: UNDP - The Human Development Report 2004 si WHO - World Health Report 2004

Prevalena TBC n Romnia n 2002, este mult peste media european, fiind cea mai mare din regiune, 189 la 100 000 locuitori, comparativ cu 60 la 100 000 loc n Bulgaria care se afl pe locul urmtor. Cauzele acestei prevalene ridicate ar trebui investigate. Diferenele climatice nu pot explica singure aceste diferene, deoarece rile scandinave au o prevalen foarte sczut. Aglomerrile umane i srcia ar putea fi
45

incriminate, dar nu trebuie ignorate nici accesul la servicii de sntate specifice precum i compliana la tratament. Figura I.12 Prevalena fumatului ca procent din populaia adult 2002

70 60 60 % din populaia adult 49 50 40 32 31 30 19 19 20 10 0 N S CA USA UK FR DK DE ri femei brbai

Sursa date UNDP - The Human Development Report 2004 si WHO - World Health Report 2004

62

39 27 23 27 26 26 22 30

39 32 31 29

42 36 25 25 22

44

44

27 24 18

25

ES

CZ

PL

HU

BG

AL

RO

Prevalena fumatului n populaia adult este ridicat n special la brbai, ceea ce reprezint un comportament la risc pentru multe afeciuni. Comparativ cu rile din jur, doar Albania se apropie ca valori ale prevalenei, ri ca Cehia, Polonia i Ungaria avnd prevalene mai sczute, iar rile din Europa occidental avnd prevalene mai sczute n special la brbai, nu ns i la femei. Importana luptei mpotriva fumatului capt astfel valene importante n scderea acestui factor de risc, cu un accent pe grupul de risc brbai, fr ns a neglija segmentul feminin la care prevalena este n cretere. 5.2.3 Resurse umane Figura I.13 Numrul de medici la 100 000 locuitori 2003
400 350 300 Nr. medici /100000 loc. 250 200 150 100 50 0 N S CA USA UK FR DK DE ri ES CZ PL HU BG AL RO 187 164 137 287 279 220 189 367 330 366 363 329 342 355 344

Medici la 100 000 loc 2003

Sursa date: UNDP - The Human Development Report 2004 si WHO - World Health Report 2004

46

La numrul de medici la 100 000 locuitori, suntem iari printre ultimele locuri, doar Albania i Marea Britanie avnd mai puini medici la 100 000 loc. Este de discutat, de asemenea, distribuia geografic a medicilor, precum i tendina de scdere a numrului acestora n ultimii ani. 5.2.4 Cheltuieli pentru sntate Figura I.14 Cheltuieli cu sntatea per capita n PPP US$ - 2001

5000 4500 4000 3500 PPPUS$/loc. 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 N S CA

4887

2920 2792 2270 1989 2567 2503

2820

1607 1129 914 629 303 150

AL RO

460

USA

UK

FR

DK

DE

ES

CZ

PL

HU

BG

ri Cheltuieli cu sntatea per capita in PPP US$ 2001

Sursa date: UNDP - The Human Development Report 2004 si WHO - World Health Report 2004

La cheltuieli pentru sntate per capita stm mai bine dect Bulgaria i Albania, dar suntem mult sub Cehia, Polonia i Ungaria. Acest nivel sczut al cheltuielilor se reflect bineneles i asupra serviciilor oferite. Figura I.15 Cheltuieli publice cu sntatea ca procent din PIB 2001

9 8 7 6 % PIB 5 4 3 2 1 0 N S CA USA UK FR DK 7.5 6.9 7.3 6.8 6.2 6.2 7

8.1 6.7 5.4 4.4 3.9

5.1

5.2

2.4

DE ri

ES

CZ

PL

HU

BG

AL

RO

Cheltuieli publice cu sntatea ca procent din PIB 2001

Surs date: UNDP - The Human Development Report 2004 si WHO - World Health Report 2004

n schimb, ca procent din PIB, ne comparm cu Ungaria i stm mai bine dect Polonia, Bulgaria i Albania.

47

Figura I.16 Cheltuieli private pentru sntate ca procent din PIB 2001

8 7 6 5 % PIB 4 3 2 1 0 N S 1.2 1.3 2.8

7.7

2.7 2.3 1.4 1.5 0.6 2.2 1.7 1.7 0.9 1.3 1.4

CA USA UK

FR

DK

DE ri

ES

CZ

PL

HU

BG

AL

RO

Cheltuieli private pt sntate ca % din PIB 2001

Sursa date UNDP - The Human Development Report 2004 si WHO - World Health Report 2004

n ceea ce privete cheltuielile private din buzunar pentru sntate, romnii cheltuiesc din buzunar mai mult dect cehii i bulgarii, dar mai puin dect polonezii i ungurii. Cheltuielile private pentru sntate n Romnia se afl la nivelul celor din Marea Britanie ca procent din PIB, i peste Norvegia i Suedia. De aici, se poate constata c rile mai srace cheltuiesc mai mult din buzunar pentru sntate dect cele bogate. 5.2.5. Performana spitalelor n cadrul sistemului de sntate, spitalele ocup un loc aparte, deoarece sunt cele mai bine dotate cu echipamente i tehnologii, putnd oferi ngrijiri de sntate de nalt calitate i complexitate, dar n acelai timp sunt i mari consumatoare de resurse. Pentru a putea compara spitale asemntoare ntre ele, n vederea mbuntirii performanei acestora, fiecare sistem de sntate folosete diveri indicatori de performan. Unii indicatori au menirea de a menine costurile spitaliceti n limite suportabile de ctre sistemul de sntate respectiv. n cele ce urmeaz, vom trece n revist civa indicatori legai de activitatea spitalului, n contextul sistemului de sntate romnesc n general. Datele folosite pentru aceast analiz provin din setul minim de date raportat de spitalele din Romnia n anul 2005, primul an de generalizare a colectrii datelor DRG la nivelul spitalelor. Prelucrarea a folosit baza de date DRG pe 2005 de la nivelul Institutului Naional de Cercetare Dezvoltare n Sntate. Pentru scopul prezentei analize, indicatorii au fost calculai la nivelul celor 8 regiuni de dezvoltare ale Romniei. Judeele din cadrul regiunilor de dezvoltare ale Romniei sunt dup cum urmeaz: - Bucureti Bucureti, Ilfov - Centru Alba, Braov, Covasna, Harghita, Mure, Sibiu - NE Botoani, Suceava, Iai, Neam, Bacu, Vaslui - NV Satu - Mare, Maramure, Bihor, Slaj, Bistria-Nsud, Cluj
48

- S Arge, Prahova, Dmbovia, Ialomia, Clrai, Giurgiu, Teleorman - SE Vrancea, Galai, Buzu, Brila, Tulcea, Constana - SV Dolj, Gorj, Mehedini, Olt, Vlcea - V Arad, Cara-Severin, Hunedoara, Timi Am ales ca instrumente de lucru doar civa indicatori, care s ne permit o imagine de ansamblu asupra utilizrii serviciilor spitaliceti de ctre populaie. Privitor la activitatea spitalelor am ales doar patru indicatori: - durata medie de spitalizare, pe care o putem considera un indicator indirect de costuri (grosier vorbind), - indicele de case mix care ne arat complexitatea cazurilor tratate n spitale, - procentul pacienilor internai n secii chirurgicale din totalul pacienilor internai, - procentul celor care au suferit intervenii chirurgicale, ca indicator al adecvrii serviciilor oferite. Am dorit s vedem dac o complexitate mai mare a cazurilor se coreleaz cu o durat mai mare de spitalizare. Am pornit de la premisa c, la nivelul regiunilor, regsim toate tipurile de spitale, deci regiunile sunt comparabile ntre ele n ceea ce privete ngrijirea spitaliceasc. Pentru a vedea dac exist variaii regionale privind modul de accesare al spitalului, am ales urmtorii indicatori: - procentul pacienilor provenii din mediul rural, - procentul celor internai n urgent, - procentul celor trimii de medicul specialist, - procentul celor trimii de medicul de familie. n cele ce urmeaz vom discuta succint aceti indicatori aa cum se prezint ei pentru anul 2005. Figura I. 17 - Durata medie de spitalizare n 2005, pe regiuni de dezvoltare, n funcie de spital
10 8 6 4 2 0 B C NE NV S SE SV V

DMS

Durata medie de spitalizare pe regiunile de dezvoltare n anul 2005 a variat ntre 6,4 i 8,4 zile, cea mai mic durat medie fiind nregistrat n regiunea Bucureti, iar cea
49

mai mare n regiunea de vest. Figura I. 18 - Indicele de complexitate a cazurilor, n 2005, pe regiuni de dezvoltare, n funcie de spital

1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 B C NE NV S ICM

Indicele de complexitate a cazurilor spitalizate n 2005 a variat ntre 0,66 n regiunea de S i 0,84 n regiunea Bucureti. n figura I. 18 putem vedea c regiunea Bucureti a avut durata medie de spitalizare cea mai mic, tratnd cazurile cele mai complexe. Regiunea de Centru, cea de Vest i Nord Vest trateaz de asemenea cazuri complexe, avnd ns n anul respectiv durate medii de spitalizare mai mari. Figura I. 19 - Procentul pacienilor internai n secii chirurgicale din totalul pacienilor internai, n 2005, pe regiuni de dezvoltare, n funcie de spital

SE SV V

0.3 0.2 0.1 0 B C NE NV S IntChir%

Procentul cel mai mare de pacieni internai n secii chirurgicale, din totalul pacienilor internai, se gsete n regiunea Bucureti (28%), urmat de regiunile Centru (23%), Vest (21%) i Nord Vest (20%). Cei mai puini pacieni chirurgicali se regsesc n regiunea Sud (14%).

SE SV V

50

Figura I. 20 - Procentul pacienilor care au suferit intervenii chirurgicale, din totalul pacienilor internai n secii chirurgicale, n 2005, pe regiuni de dezvoltare, n funcie de spital

0.6 0.4 0.2 0 B C NE NV S SE SV V

%IntervChirSectiiChir
Procentul pacienilor care au suferit intervenii chirurgicale, din totalul pacienilor internai n secii chirurgicale, variaz ntre 40% (Sud i Sud Vest) i 60% (Bucureti) fiind n general destul de mic. n majoritatea regiunilor, doar jumtate din pacienii internai la chirurgie, au suferit o intervenie chirurgical, n anul 2005. Acest lucru evideniaz clar nevoia unor servicii de diagnostic prespitalicesc, accesibile populaiei, att fizic ct i financiar. Figura I. 21 - Procentul pacienilor internai, provenind din mediul rural, n 2005, pe regiuni de dezvoltare, n funcie de spital

0.6 0.4 0.2 0 B C NE NV S PacRural%

Procentul cel mai mare de pacieni provenii din mediul rural, din totalul pacienilor internai, se trateaz n regiunile Sud (58%), Nord Est (55%) i Sud Vest (53%), iar cei mai puini n Bucureti (25%).

SE SV V

51

Figura I. 22 - Procentul pacienilor internai n urgen, n 2005, pe regiuni de dezvoltare, n funcie de spital

0.8 0.6 0.4 0.2 0 B C NE NV S SE SV V

InternatUrgenta%
Procentul pacienilor internai n urgen din totalul pacienilor internai este cel mai mare n regiunea de Sud Est (63%), urmat de regiunea de Sud (59%). Procentul cel mai mic se regsete n regiunea Bucureti (39%). Figura I. 23 - Procentul pacienilor internai prin trimitere de la medicul specialist, n 2005, pe regiuni de dezvoltare, n funcie de spital

0.4 0.3 0.2 0.1 0 B C NE NV S SE SV V

InternatMedSpec%
Procentul pacienilor internai n spital n 2005 cu trimitere de la medicul specialist variaz destul de mult ntre regiuni. Astfel cele mai mari procente se regsesc n regiunile de Vest (31%), Nord Est (30%), Centru (29%), i Nord Vest (27%), cel mai mic procent fiind n regiunea Bucureti (14%).

52

Figura I. 24 - Procentul pacienilor internai prin trimitere de la medicul de familie, n 2005, pe regiuni de dezvoltare, n funcie de spital

0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 B C NE NV S SE SV V

InternatMedFam%
Procentul pacienilor internai n spital, n 2005, cu trimitere de la medicul de familie, este cel mai mare n Bucureti (40%), urmat de regiunea de Nord Vest (26%). Restul regiunilor se ncadreaz cu procente cuprinse ntre 17% i 20%. 5.3 Discuii i concluzii Comparativ cu rile din jur, Romnia cheltuiete pentru sntate mai puin, continund s aib probleme cu mortalitatea infantil, mortalitatea matern i prevalena unor boli tratabile cum ar fi tuberculoza. Sperana de via la natere nu difer mult de rile din jur, iar probabilitatea de supravieuire la 65 de ani este relativ comparabil. Din pcate ns nivelul deceselor evitabile, n general, i n special la vrste mici, nu este cunoscut, i nu exist programe intite de reducere a acestora. n ceea ce privete spitalele: - exist diferene ntre modul de accesare de ctre pacieni, n funcie de regiune, - exist diferene clare ntre regiuni n ceea ce privete procentul pacienilor tratai provenind din mediul rural; - durata medie de spitalizare variaz relativ puin, toate regiunile de dezvoltare avnd durate medii sub 10 zile (pentru spitale de acui, care raporteaz date DRG i sunt pltite de casele de asigurri pe aceast baz); - indicele de complexitate a cazurilor (indicele de case mix) prezint variaii regionale destul de importante, avnd valori destul de mici; - din cazurile internate la chirurgie au suferit intervenii chirurgicale ntre 40% i 60% din cei internai, un procent extrem de mic: acest indicator ridic semne de ntrebare privind oferta de servicii diagnostice n afara spitalului; - cele mai multe cazuri cu trimitere de la medicul de familie vin ctre regiunea Bucureti, care are i cel mai mic procent de bolnavi internai n urgen; o explicaie a acestui fapt ar putea fi existenta unor diferene de acoperire cu medici de familie ntre regiuni.
53

BIBLIOGRAFIE 1. Aktouf O., Le management entre tradition et renouvellement, Gaetan Morin, 1989 2. AUPHA Users guide Association of University Programs in Health Administration, 1996 3. AUPHA- Facilitators guide - Association of University Programs in Health Administration, 1996 4. Bara, AC, van den Heuvel, W , Maarse, JAM. Reforms of the Health Care System in Romania. Croatian Medical Journal 2002 (43): 446-452. 5. Barnum, H., Kutzin, J., Public Hospitals in Developing Countries, Resourse Use, Costs, Financing, Published for World Bank, Baltimore and London, 1993. 6. Bridges, W. The Human Side of Organizational Change. Mill Valley, CA: William Bridges & Associates, 1993. 7. Bulletin of the World Health Organisation, 2000, 78 (6)- A framework for assessing the performance of health systems Christopher J. L. Murray and Julio Frenk pp 2-5 8. Colecia Monitorul Oficial al Romniei, Partea I anii 2000 - 2001; 9. Connor, Daryl. "Corporate Healthcare's Change Masters," Healthcare Executive, vol. 5, March/April, 1990, p. 28 as cited in Rakich, Longest, and Darr. 10. Constituia Romniei republicat; 11. Daft, R.L 2002, Organizational Theory and Design, Schoonhoven: Academic Service 12. Drugu, L., Managementul Sntii, Sedcom Libris, 2003 13. Duncan, J., Ginter, P.and Swayne, L., Strategic Management of Health Services Organizations, Cambridge, MA. Blackwell Publishers, 1994. 14. Gustafson, David. "The Function of a Nurse Manager in a Health Care Setting," Chap. 3 in Sullivan E., and Dicker, P. Effective Management in Nursing, 3rd ed. Redwood City, CA: Addison Wesley, 1992. 15. Handy, Charles B. Understanding organizations, Penguin Business, 1985 16. Healy, J. and McKee, M., 2002 - Improving performance within the hospital n Hospitals in a changing Europe, Martin McKee and Judith Healy (editors), Open University Press, 2002 17. Hershey, P. i Blanchard, K. H. Management of Organisational behaviour, Englewood Cliffs, NJ: Prentice hall, 1988 18. Hsiao CW., 1995 - A Framework for assessing health financing strategies and the role of health insurance, n Dunlop D Martins J, An International assessment of Health care financing. Lessons for developing countries, Washington DC, The World Bank, 1995, pp15 /29 19. Institutul Naional de Statistic. Anuarul Naional de Statistic al Romniei 2005. Bucureti 2006
54

20. Jakab, M., Preker, A., Harding, A., Hospital Organisational Structure in Transition Economies: Incoherent internal and external incentive environments, Published for the World Bank, 1999 21. John Snow Inc, IHSM Practice Management in Primary Health Care,2002 22. Katz, Robert. Skills of an Effective Administrator, Harvard Business Review, September/October, 52(5), 1974. 23. Kennelly Gaetan, E. Curative Politics and Institutional Legacies: The Impact of Foreign Assistance on Child Welfare and Healthcare Reform in Romania, 19902004. A Cautionary Tale. University of Maryland, College Park, 2005. Available at https://drum.umd.edu/dspace/bitstream/1903/3219/1/umi-umd-3045.pdf 24. Koontz, Harold. "The Management Theory Jungle," Academy of Management Journal, vol. 4, Dec. 1961, pp. 174-188. 25. Legea nr. 95 din 14 aprilie 2006 privind reforma n domeniul sntii, publicat n Monitorul Oficial nr.372 din 28 04 2006, Titlul VII Spitalele; 26. Legea nr. 24/2000 privind normele de tehnic legislativ pentru elaborarea actelor normative 27. McKee, M. and Healy, J., Hospitals in a changing Europe, European Observatory on Health Care Systems, Open University Press, 2002 28. Mihalyi, P. De-Integration and Disintegration of Health Care in PostCommunist Countries, CEU Economics Department Working Paper, No. 5, Budapest, 2004. 29. Mintz, Henry. The Nature of Managerial Work. New York: Harper & Row, 1973. 30. Mintzberg H., The structuring of organizations a synthesis of research, Prentice- Hall, 1979 31. Murray, Christopher J. L. and Frenk Julio - A framework for assessing the performance of health systems Bulletin of the World Health Organisation, 2000, 78 (6), pp1 32. Muraru, Ioan, Drept constituional i instituii politice, Bucureti, Editura Actami, 1995, vol I si II; 33. Pfeffer, J. and. Salancik, G.R., The External Control of Organizations: A resource dependence Perspective Harper and Row, 1978 34. Popa, Nicolae, Teoria generala a dreptului, Bucureti, Editura Actami, 1994, vol I si II; 35. Preston SH., Mortality and development revisited. Population Bulletin of the United Nations, 1986, 18, pp 34-40 36. Rakich, J. S., B. B. Longest, and K. Darr. Managing Health Service Organizations, 3rd ed. Baltimore, MD: Health Professions Press, 1992. 37. Raportul Dezvoltrii Umane 2004: Libertatea cultural n lumea divers de azi la (www.who.int/whr/2000/en/ 38. Reinke, W. Health Planning for Effective Management. New York: Oxford University Press, 1988.
55

39. Senge, P.M. The Fifth Discipline: The Art & Practice of The Learning Organization. New York: Doubleday. 1990. 40. Shortell, S. M., and A. D. Kaluzney. Health Care Management: Organization Design and Behavior, 3rd ed. Albany, NY: Delmar Publishers, 1994. 41. Taylor, R., and Taylor, S., eds. The AUPHA Manual of Health Services Management. Gaithersburg, MD: Aspen Publishers, 1994. 42. The Appropriate Role of the Hospital, European Observatory on Health Care Systems, WHO, Regional Office for Europe, Copenhagen, 1998 43. The World Health Report 2000: Health Systems: Improving Performance (Raportul Sntii Umane 2000: Sisteme de sntate: mbuntirea performanei) (www.who.int/whr/2000/en/) , accesat la 23 noiembrie 2004 44. Tulchinsky T., Varavikova E. , The New Public Health, Academic Press, 2000 45. UNDP- Human Development Report 2004: Cultural liberty in Todays Diverse World la http:// hdr.undp.org/reports/global/2004 accesat la 15 noiembrie 2004 46. Vldescu C., coordonator, Sntate public i management sanitar, Cartea Universitar, 2004 47. Vldescu, C, Rdulescu, S., Olsavszky V., Sisteme de sntate n tranziie, Romnia 2000, Observatorul European al Sistemelor de Sntate, Organizaia Mondial a Sntii Biroul Regional pentru Europa, 2000 48. World Health Organization Regional Office for Europe and the European Observatory on Health Care Systems. Health Care Systems in Transition: Romania. Editor: Busse, R. Authors: Vladescu, C, Radulescu, S, Olsavszky V. World Health Organization Regional Office for Europe, Copenhagen, 2000. 49. WHO The World Health Report 2000, Health systems: Improving Performance, pp 27 -32 50. http://en.wikipedia.org/wiki/Strategic_planning accesat la 12 mai 2006 51. http://www2.uhb.nhs.uk accesat la 18 mai 2006

56

II. INTRODUCERE N ECONOMIA SANITAR

Dr. Paul Radu

1. ECONOMIA SANITAR I PIAA LIBER Economia, n general, este tiina care se ocup cu studiul produciei i alocrii bunurilor i serviciilor n condiiile unor resurse limitate. Ea se bazeaz pe dou lucruri universale: dorinele i nevoile oamenilor sunt nelimitate, iar resursele disponibile pentru a le satisface sunt limitate. Astfel, economia studiaz modul n care resursele sunt folosite pentru satisfacerea dorinelor, uneori fiind denumit tiina srciei (Witter, 2000). Cele trei ntrebri fundamentale care stau la baza economiei sunt: ce bunuri i servicii trebuie produse? n ce mod trebuie produse aceste bunuri i servicii? ctre cine trebuie repartizate aceste bunuri i servicii? pozitiv studiaz ceea ce exist n realitate; ce bunuri sunt produse, cum anume i ctre cine sunt distribuite; normativ studiaz ceea ce ar trebui s fie i modul de a pune n practic.

Economia poate fi:

n mod analog, economia sanitar studiaz modul n care sunt produse i furnizate ngrijirile de sntate, n condiiile unor resurse limitate. Cele trei ntrebri fundamentale ale economiei sunt valabile i pentru economia sanitar, cu specificarea c bunurile i serviciile produse sunt reprezentate de ngrijirile de sntate. Acesta este motivul pentru care se mai folosete n loc de economie sanitar i termenul de economia ngrijirilor (serviciilor) de sntate. Economia sanitar s-a dezvoltat puternic n ultimele decenii, dup o perioad de incertitudine datorat teoriei conform creia resursele pentru sntate nu trebuie limitate (Fuchs, 1986). Aceast teorie susinea c resursele pentru sectorul sanitar nu trebuie limitate, i c se va ajunge la un viitor previzibil n care nevoile de ngrijiri de sntate vor putea fi acoperite de resursele disponibile. Aceast situaie nu este ns previzibil, deoarece nsei nevoile pentru ngrijiri de sntate nu sunt aceleai, ele cresc n mod continuu, cauzele principale fiind mbtrnirea populaiei, presiunea noilor tehnologii cu scop diagnostic i terapeutic, creterea ateptrilor populaiei etc. Astzi este evident pentru toat lumea c nici o ar nu poate aloca resurse nelimitate pentru ngrijirile de sntate, indiferent de nivelul dezvoltrii sale economice, i c exist o interrelaie ntre resursele alocate ngrijirilor pentru sntate i celelalte domenii economice. Mai mult, starea de sntate este condiionat de ali factori, n afara sistemului ngrijirilor de sntate. Aceti factori (condiionarea genetic la nivel de individ, mediul socio-economic i comportamentul individual) au un rol decisiv i foarte important n definirea strii de sntate a fiecrui individ. Un sistem economic reprezint un mod de distribuie a resurselor astfel nct s fie satisfcute nevoile, deci s rspund celor trei ntrebri fundamentale: ce producem, cum producem i pentru cine producem (Witter S., 2000). Exist dou sisteme distincte care
57

ncearc s ating aceste deziderate: sistemul economiei centralizate n care statul evalueaz nevoile consumatorilor i decide ce bunuri s fie produse i cum anume, precum i distribuia acestor bunuri; sistemul economiei de piaa liber n care statul permite indivizilor s decid ce bunuri s fie produse, n concordan cu distribuia iniial a resurselor (statul poate avea ns rolul de a redistribui resursele iniiale ntre indivizi pentru a atinge obiective de echitate).

n practic majoritatea societilor au sisteme economice care opereaz ntre aceste dou extreme. Deoarece eecul economiei centralizate este cunoscut de fiecare dintre noi, n paginile urmtoare se va descrie cum ar trebui s funcioneze un sistem de piaa liber. 1.1 Piaa liber Piaa reprezint locul n care productorii i consumatorii se ntlnesc, i au loc schimburile. Pentru ca bunurile s fie schimbate (tranzacionate), ele trebuie s aib un pre. Preul reprezint valoarea monetar pe pia a unui produs, n momentul tranzaciei. Fiecare tranzacie de pe pia prezint dou aspecte: cererea cantitatea de bunuri pe care cumprtorii sunt dispui s le cumpere la un pre dat, la un anumit moment; oferta cantitatea de bunuri pe care productorii doresc s le vnd la un pre dat, la un anumit moment.

Preul de echilibru este preul pentru care cantitatea de bunuri pe care furnizorii o aduc pe pia (oferta) este egal cu cantitatea de bunuri pe care consumatorii doresc s o cumpere (cererea). Cererea este atributul consumatorilor. Modelul economic al comportamentului consumatorilor pleac de la observaia c, toi cumprtorii i folosesc veniturile astfel nct s obin un maxim de bunstare sau utilitate. Aceasta se realizeaz prin cumprarea unor bunuri i servicii n funcie de venitul disponibil, plecnd de la presupunerea c fiecare consumator tie cel mai bine cum s-i creasc bunstarea i, deci, ce anume s cumpere. De asemenea, cumprtorii caut furnizorii cu preurile cele mai mici pentru acelai produs. Cnd vorbim despre cerere, ne referim la cererea efectiv, adic la cantitatea de bunuri pe care cumprtorii sunt dispui s le cumpere la un pre dat, cumprtori care au ns i posibilitatea (financiar) de a cumpra bunul respectiv. Cererea pentru un bun este determinat de dou grupuri de factori: factori specifici individuali sau gusturi, care in de vrst, gen, obiceiuri, cultur, educaie etc.; factori externi indivizilor, dar comuni societii: - preul bunului (relaia ntre preul unui bun i cererea pentru bunul respectiv determin curba cererii); - preul celorlalte bunuri (substituibile i complementare);

58

Bunurile substituibile (alternative) sunt acele bunuri care se pot cumpra i consuma n locul bunului respectiv. Cererea pentru un produs crete n momentul creterii preului bunurilor substituibile i invers. Bunurile complementare sunt acele bunuri care se consum mpreun cu bunul respectiv. Cererea pentru un produs scade n momentul creterii preului bunurilor complementare i invers. - preul viitor al bunurilor, n sensul c o cretere previzibil a preului la un produs duce la creterea cererii actuale pentru produsul respectiv; - venitul indivizilor; n funcie de modul de variaie a cererii pentru bunuri, fa de variaia venitului individual, bunurile pot fi: superioare dac cererea pentru ele crete proporional cu creterea venitului; normale dac cererea pentru ele crete proporional mai puin dect creterea venitului; inferioare dac cererea pentru ele scade odat cu creterea venitului. - mrimea pieei i distribuia veniturilor n interiorul pieei. Cu ct preul unui produs este mai mare, cu att se gsesc mai puini cumprtori i cantitatea cerut este mai mic, iar cu ct preul este mai mic cu att vor fi mai muli cei care vor dori s cumpere i, deci, cererea va fi mai mare. Reprezentarea grafic a relaiei ntre preul unui produs i cantitatea cerut la un moment dat este curba cererii (Figura II.1). Preul

Cantitatea Figura II.1. Curba cererii Oferta este atributul furnizorilor (al firmelor). Aa cum am amintit, oferta reprezint cantitatea de bunuri pe care productorii (furnizorii) vor s le vnd la un pre dat. ntr-o pia liber perfect, furnizorii doresc s-i maximizeze profitul, au stimulente pentru a produce ceea ce vor s cumpere consumatorii i au stimulente s produc la costuri minime. De asemenea, pe pia pot intra noi furnizori care s-i vnd produsele la preurile la care vor s cumpere consumatorii, eliminnd de pe pia furnizorii ineficieni. Factorii care influeneaz oferta de bunuri sau servicii sunt: maximizarea profitului; ns nu ntotdeauna firmele doresc maximizarea profitului, existnd chiar furnizori (firme) cu statut non-profit;
59

forma de proprietate; de cele mai multe ori firmele cu acionariat privat fac eforturi mai mari pentru creterea eficienei i maximizarea profitului; schimbrile tehnologice, modificarea factorilor de producie, schimbri ale costurilor resurselor utilizate; toate acestea pot determina reducerea (sau creterea) cheltuielilor la nivelul furnizorilor, cu impact asupra ofertei; taxele/subveniile; schimbri n preul celorlalte bunuri.

Reprezentarea grafic a relaiei ntre preul unui produs i cantitatea oferit spre vnzare la un moment dat este curba ofertei (vezi Figura II.2). Preul

Cantitatea Figura II.2. Curba ofertei Presupunnd c un productor ncaseaz pentru fiecare produs acelai pre, preul ultim la care ar dori s vnd este cel care s-i acopere cheltuielile cu ultima unitate de produs, deci preul minim acceptat este costul marginal al ultimei uniti de produs. Pe o pia liber, preul unui bun este cel care aduce n balan cererea i oferta determinnd echilibrul pieei. Preul la care cererea pentru un bun este egal cu oferta pentru acelai bun se numete pre de echilibru (vezi Figura II.3).

Preul

Q Cantitatea Figura II.3. Stabilirea preului de echilibru

60

Elasticitatea reprezint modul n care o cantitate cerut sau oferit variaz la modificarea unuia dintre factorii care o influeneaz (preul, venitul etc.). Ea este definit ca raportul ntre schimbarea procentual a cantitii cerute (oferite) i schimbarea procentual a factorului determinant. De exemplu elasticitatea cererii n funcie de pre este dat de formula: dQ/Q E = -------dP/P E = schimbarea procentual a cantitii/schimbarea procentual a preului Dac schimbarea procentual a cantitii este mai mare dect a factorului determinant, atunci elasticitatea este mai mare dect 1 (ignorm semnul negativ). n acest caz, spunem c fenomenul analizat este elastic. Dac schimbarea procentual a cantitii este mai mic dect a factorului determinant, atunci elasticitatea este mai mic dect 1, deci fenomenul este inelastic. n cazul n care schimbarea are loc n aceeai proporie elasticitatea va fi egal cu 1; fenomenul analizat este unitar elastic. Deoarece am pornit de la ideea c rspunsul cel mai bun la ntrebrile fundamentale ale economiei este oferit de un sistem economic care are la baza piaa liber, adic interaciunea liber ntre cerere i oferta pn la atingerea unui pre de echilibru, n continuare sunt prezentate condiiile optime de funcionare a unei piee libere. Condiiile necesare pentru ca o pia s funcioneze liber i astfel s rezulte o alocare optim a resurselor n societate sunt: existena unui grad ct mai mare de competiie ntre furnizori; se poate realiza prin: - intrare liber pe pia; - cunoatere perfect a tranzaciilor de pe pia; - stimulare a ct mai muli furnizori i cumprtori, astfel nct nici unul dintre ei s nu poat influena singur preul; - costuri egale de transport i tranzacie; - mobilitate a factorilor de producie; - un mare grad de omogenitate a bunurilor (s fie comparabile); - scal a costurilor de producie constant (sau descresctoare). existena unei piee complete; pieele incomplete sunt acelea n care preul bunurilor de pe pia nu reflect exact toate costurile implicate. Unii dintre factorii care stau la baza pieelor incomplete sunt: - externalitile: beneficii sau costuri derivate din producerea sau cumprarea unui bun care se reflect i asupra altora dect cei implicai n tranzacie, i care nu se reflect n preul bunului tranzacionat; externalitile pot fi pozitive (imunizarea) sau negative (poluarea); - bunurile publice: sunt bunuri fr rival i de la care nu poate fi exclus nimeni, adic bunuri pe care nu poi opri lumea s le consume i a cror disponibilitate nu este afectat de numrul consumatorilor; - bunurile valoroase: bunuri fa de care decidenii nu sunt neutri (indifereni) n legtur cu ct se consum;
61

necesitatea consumatorilor de a avea i de a fi capabili s neleag informaiile asupra preurilor ct i asupra eficacitii i calitii bunurilor; de asemenea se presupune c fiecare consumator tie cu certitudine ceea ce dorete; existena unei distribuii echitabile a veniturilor nainte ca tranzaciile s aib loc, pentru a se putea realiza o maximizare a utilitii la nivelul societii (Witter, 2000).

2. PIAA NGRIJIRILOR DE SNTATE Sntatea este un bun fundamental care nu se poate cumpra n cadrul unei piee, iar determinanii ei sunt bagajul genetic, stilul de via, mediul nconjurtor i ngrijirile de sntate. Deoarece nevoia de ngrijiri de sntate este determinat de nevoia de sntate, spunem despre ngrijirile de sntate c sunt un bun derivat i c cererea de ngrijiri de sntate este o cerere derivat. De ce exist o cerere de sntate? Se spune c sntatea este cerut att pentru a fi consumat ct i pentru faptul c este o investiie. Dorim o sntate mai bun, deoarece obinem beneficii psihice simindu-ne bine, n timp ce, dac suntem bolnavi, obinem beneficii negative. Ne dorim o sntate mai bun, deoarece, dac suntem bine putem s muncim i astfel s ctigm bani, n timp ce venitul nostru poate scdea, dac suntem bolnavi. ngrijirile de sntate au urmtoarele caracteristici: sunt eseniale, adic este dificil s le substituim cu alte bunuri; sunt un bun derivat; ngrijirile de sntate sunt doar unul dintre bunurile necesare meninerii sau mbuntirii sntii; beneficiile unor ngrijiri de sntate sunt nesigure; nu este dovedit eficacitatea tuturor ngrijirilor de sntate care se furnizeaz pacienilor.

Este evident c la baza cererii de ngrijiri de sntate sunt nevoile de ngrijiri de sntate. Ali determinanii ai cererii de ngrijiri de sntate sunt: preul acestora; preul reprezint un determinant important al cererii individuale; n general costul care st la baza preului este format din dou componente: costurile medicale directe i costurile indirecte; preul altor bunuri, deoarece acestea pot influena costul resurselor necesare ngrijirilor de sntate; venitul individual; n general creterea venitului determin o cerere mai mare pentru anumite ngrijiri de sntate (gen corecii estetice etc.), dar sunt situaii cnd creterea venitului poate determina o scdere a cererii de ngrijiri de sntate, deoarece persoanele cu venituri mai mari au o stare mai bun de sntate; vrsta, nivelul educaional, obiceiurile familiale. nevoia perceput ceea ce pacientul consider c ar avea nevoie (dorina lui); nevoia cerut ceea ce pacientul solicit unui furnizor de ngrijiri de sntate;
62

Principalele tipuri de nevoi referitoare la ngrijirile de sntate sunt:

nevoia normativ ceea ce consider un profesionist c ar avea nevoie pacientul; nevoia comparativ la nivel populaional, plecnd de la nevoile observate la alte populaii.

Aa cum se observ, nevoia de ngrijiri de sntate este un concept relativ care implic att individul ct i societatea, totul avnd drept punct de plecare srcia informaiilor (a cunotinelor) de care dispune un pacient n legtur cu nevoile sale de ngrijiri de sntate. Aceast problema a determinrii nevoii de ngrijiri de sntate st la baza relaiei de agenie care apare ntre furnizorii de ngrijiri de sntate i pacieni. Specificul relaiei de agenie n cazul ngrijirilor de sntate este cel care determin fenomenul cunoscut sub numele de cererea indus de ofert. Oferta de ngrijiri de sntate este reprezentat de ceea ce se furnizeaz consumatorilor de ctre productorii de servicii de sntate. Factorii care influeneaz oferta sunt: costul de producie, care uneori este i foarte greu de calculat; tehnicile alternative de producie (ngrijirile primare vs. secundare etc.); substituirea resurselor (posibilitatea de substituire a capitalului cu fora de munca); piaa resurselor (influenarea comportamentului furnizorilor n funcie de sistemul de plat); alte sectoare ale economiei (autoritile locale, serviciile sociale, organizaiile voluntare).

Principalele uniti de furnizare a ofertei de ngrijiri de sntate la nivelul unui sistem de sntate sunt: practicianul de ngrijiri de sntate (medicii generaliti, de familie sau de alte specialiti care acord ngrijiri pacienilor n ambulatoriu); unitile sanitare cu paturi (din care cel mai cunoscut tip este spitalul).

Nici una dintre aceste uniti de producie nu corespunde teoriei economice a firmei, care este caracterizat prin dorina de maximizare a profitului i posibilitatea de alegere a resurselor i a rezultatelor. Ambele tipuri de uniti de producie pot fi considerate ca firme multi-produs ale cror rezultate au att dimensiuni calitative ct i cantitative. Practicianul de ngrijiri primare de sntate are urmtoarele caracteristici: timpul su este principala sa resurs (prin timpul alocat practicii el i pune n valoare expertiza profesional); nu reprezint o unitate tipic de producie, deoarece serviciile (ngrijirile) furnizate sunt foarte eterogene; nu poate aborda o standardizare a ngrijirilor; pune accent pe importana discreiei medicale i a libertii clinice; cel mai frecvent are rolul de filtru pentru accesul la serviciile spitaliceti.

Spitalul este consumatorul principal al resurselor pentru sntate. Principalele sale caracteristici sunt:
63

spitalul nu poate fi asimilat unei fabrici; eterogenitatea serviciilor este foarte mare, iar standardizarea procedurilor nu este posibila pentru toate activitile, mai ales n zonele clinice; cu toate acestea protocoalele de practic sunt unelte utile n mbuntirea managementului proceselor din spital i standardizarea procedurilor; spitalul acioneaz rareori ca un antreprenor pentru maximizarea profitului (clinicienii i managerii au alte scopuri maximizarea beneficiilor pacienilor, etica etc.); cadrul legal determin spitalele s nu poat face un profit excesiv; un rol foarte important n funcionarea spitalelor l are discreia clinic i confidenialitatea informaiilor legate de starea de sntate a pacienilor, ceea ce presupune anumite costuri suplimentare i proceduri specifice.

Exist dou caracteristici principale care difereniaz spitalul de majoritatea firmelor: natura eterogen a spitalelor i diversitatea factorilor n funcie de care putem face gruparea lor: mrime, specialiti etc. identificarea celor care decid este foarte dificil, deoarece responsabilitatea este mprit ntre un numr de indivizi. Problemele care decurg de aici sunt urmtoarele: - dificultatea identificrii decidenilor reali; - conducerea se face mai degrab pe considerente medicale, dect economice; - o incertitudine inerent prevaleaz asupra fiecrui caz, de unde rezult dificultatea evalurii exacte a resurselor necesare. Un alt factor important care influeneaz activitatea furnizorilor de ngrijiri de sntate l reprezint calitatea ngrijirilor de sntate. Modul n care calitatea influeneaz oferta deriv din urmtoarele aspecte: calitatea este legat de natura i rezultatul ngrijirilor primite; calitatea este un factor foarte important al pieei medicale; accentul pus pe pregtirea medical poate duce la o variaie a calitii; sunt situaii cnd se aloc resurse doar spre creterea calitii.

n concluzie, oferta de ngrijiri de sntate este o problema foarte complex, ea fiind o complicata secvena de rspunsuri adaptative n faa incertitudinii (McGuire, 1994). 2.1 Eecul pieei serviciilor de sntate Faptul ca piaa serviciilor de sntate nu este o pia liber se ntlnete n literatur sub denumirea de eecul pieei (market failure). Competiia restrns, asimetria informaional, prezena externalitilor, eterogenitatea ngrijirilor de sntate sunt doar cteva dintre motivele care conduc la eecul funcionrii pieei serviciilor de sntate ca o pia liber (Economie sanitar i management financiar, 2003).
64

Cauzele pentru care piaa serviciilor de sntate nu poate funciona adecvat ca o pia liber sunt urmtoarele: competiie absent sau diminuat, datorit: restriciilor la intrarea pe pia (trebuie o atestare pentru a putea furniza servicii), mobilitii reduse a factorilor de producie, eterogenitii ngrijirilor de sntate, existenei economiilor de scal i de scop; imperfeciuni informaionale i asimetrie informaional datorit: cunotinelor limitate asupra propriei stri de sntate, dificultii evalurii eficacitii clinice, specificului relaiei de agenie i cererii induse de ofert, competiiei nu pentru preuri, ci pentru calitate; piee incomplete, datorit: prezenei externalitilor (pozitive i negative), considerrii sntii ca bun valoros, existenei bunurilor periculoase (bunuri al cror consum are efect negativ asupra sntii), implicrii altor valori, cum ar fi altruismul; argumente de genul echitii, datorit: distribuiei inegale a veniturilor i existenei unor nevoi de sntate mai mari la cei cu venituri mici.

n faa acestui eec al pieei libere n sfera serviciilor de sntate, se pune ntrebarea dac trebuie s intervenim pe aceast pia. Motivele principale ale interveniei pe piaa ngrijirilor de sntate sunt: pentru reducerea riscului financiar asociat bolii, pentru a crete consumul anumitor ngrijiri de sntate, pentru creterea accesibilitii private la unele servicii de sntate, pentru scderea consumului de bunuri periculoase, pentru creterea competiiei pe pia, pentru restrngerea/controlul costurilor etc. Cum anume se poate interveni pentru rezolvarea acestor aspecte ale pieei serviciilor de sntate? Cele mai frecvente soluii utilizate sunt: introducerea asigurrilor private (voluntare) sau publice (obligatorii), subvenionarea acordrii unor servicii, subvenionarea/transferul veniturilor ntre diferite categorii de persoane, aciunile de promovare a sntii, reglementarea publicitii, stabilirea de diferite taxe i impozite pentru comportamentele nocive sntii, ncurajarea competiiei ntre furnizorii de servicii de sntate, utilizarea unor sisteme de plat cu stimulente adecvate situaiilor locale, informarea mai bun a consumatorilor, finanarea cercetrii pentru programe de sntate ct mai cost-eficace, controlul finanrii globale, ncurajarea reglementrilor profesionale/etice, negocierea tarifelor; stimularea sntii publice, stimularea unui rol mai activ al cumprtorilor etc. Problema de baz este c piaa nu poate fi eficient n schimburile care se concentreaz pe termen scurt ntre un numr mic de oameni care tranzacioneaz, unde informaia att asupra naturii bunului ct i asupra rezultatului ateptat este necunoscut, unde bunul este puin substituibil ntre consumatori i unde sunt mari probleme poteniale legate de incertitudinea i complexitatea lurii deciziei (McGuire, 1994).

65

3. FINANAREA SECTORULUI SANITAR n seciunile anterioare s-au descris pe scurt argumentele pentru care o pia liber, privat a ngrijirilor de sntate n care consumatorii pltesc direct pentru serviciile de sntate primite este o modalitate ineficient i inechitabil de alocare a resurselor. Pe lng plata direct de ctre consumatori (pacieni) a furnizorilor pentru ngrijirile de sntate primite, metod caracteristic pieei libere, cea mai cunoscut metod de plat este reprezentat de metoda terului pltitor (asigurarea de sntate). Principiul de baz al finanrii printr-un ter pltitor este acela c indivizii pltesc n mod regulat o anumit sum de bani ctre un ter (indiferent dac ei consum sau nu ngrijiri de sntate), iar n momentul n care indivizii primesc ngrijiri de sntate, plata furnizorilor se face de ctre terul respectiv, din sumele colectate n timp. Finanarea printr-un ter pltitor reprezint ceea ce se numete o schem de asigurare mpotriva riscului de boal. Schema fluxurilor financiare ntr-o astfel de situaie se poate observa n figura II.4. Pli directe Consumatori Servicii de sntate Furnizori

Guvern Asociaii Profesionale

Cumprtori de ngrijiri (terul pltitor)

Figura II.4. Actorii implicai n finanarea ngrijirilor de sntate (sursa: OMS 92747) Ceea ce realizeaz o schem de asigurare, deci o finanare a ngrijirilor de sntate printr-un ter pltitor, este diminuarea riscului financiar individual, prin diseminarea acestuia la participanii din schema de asigurare. Cele dou fluxuri financiare prezente n cazul metodei terului pltitor sunt reprezentate de colectarea fondurilor i plata furnizorilor. n continuare vom face o prezentare a altor opiuni de finanare a sectorului sanitar (n afar de plata direct), abordnd colectarea fondurilor i plata furnizorilor.
66

3.1 Colectarea fondurilor Asigurarea este o modalitate de a mpri riscurile, riscul fiind probabilitatea de a aprea o pierdere. Riscul se poate asocia cu dou tipuri de evenimente: care nu sunt predictibile (accidente, incendii etc.) i care sunt predictibile (moartea, mbtrnirea, mbolnvirea). mbolnvirea este un eveniment asociat cu btrneea sau cu moartea, dar dei cunoatem c va aprea la cineva, cndva, nu putem prezice cu exactitate la cine anume i cnd anume. Acesta este motivul pentru care boala, respectiv sntatea, sunt incerte pentru individ, dar predictibile pentru un grup de indivizi. Cu ct grupul de indivizi este mai mare, cu att predicia de boal la nivelul grupului este mai exact. n felul acesta stau lucrurile pentru cei care decid s intre ntr-un sistem de asigurare pentru boal: toi asiguraii decid s contribuie cu o sum de bani, iar cei care se vor mbolnvi vor avea acoperite cheltuielile necesare din banii colectaii la comun (Radu, 1999). Motivele principale pentru care indivizii recurg la asigurarea de sntate sunt urmtoarele: cererea pentru ngrijiri de sntate este incert; de aceea indivizii nu tiu cnd vor avea nevoie de ngrijiri i n ce msur, deci le va fi greu s prevad ce bani s economiseasc pentru a putea plti ngrijirile pe care le vor consuma; cheltuielile necesare unor anumite servicii pot avea consecine catastrofale pentru bugetul unor indivizi; de aceea asigurarea poate avea i un rol de promovare a echitaii; unii indivizi au nevoie de mai multe ngrijiri de sntate; astfel, este cunoscut faptul c btrnii, copiii, familiile cu venituri sczute au nevoi mai mari de ngrijiri de sntate.

Este posibil ns ca existena unei finanri printr-un ter pltitor s influeneze i riscul individual de boal. Aceasta se poate face prin stimularea consumului de servicii de sntate preventive, care s scad riscul apariiei unor evenimente maladive mari consumatoare de resurse. n acest mod putem vorbi de o transformare a acestei asigurri mpotriva bolilor ntr-o asigurare de sntate, care ncearc nu doar acoperirea riscului financiar, ci i diminuarea riscului de boal prin stimularea comportamentului ce are ca int pstrarea sntii. n funcie de modul de colectare a fondurilor, asigurarea de sntate poate fi de mai multe tipuri: asigurare voluntar (privat) i asigurare obligatorie (asigurare social i asigurare public prin intermediul guvernului). Asigurarea privat (voluntar) de sntate este acea asigurare n care indivizii decid voluntar s se asigure la o societate de asigurri. Ideea de baz este ca beneficiile pltite de asigurtor (ctre furnizorii de ngrijiri de sntate) s nu depeasc veniturile colectate de la pacieni (sub forma contribuiilor). Primele se pot stabili la un nivel egal pentru toi asiguraii (prime comunitare) sau difereniat, n funcie de riscul de boal al fiecrui asigurat (prime actuariale de risc). Problemele principale ale asigurrilor private sunt n numr de dou: existena acestui fenomen de evaluare a riscului individual (raportarea primei de asigurare la riscul de boal) duce la excluderea din schema de asigurare a celor cu riscuri mari de boal (btrni, bolnavi cronici etc.), pentru care primele de asigurare sunt stabilite la un nivel foarte nalt; n concluzie firmele de asigurare vor cuta s asigure oameni sntoi i cu venituri mari, deci vor
67

seleciona persoane cu riscuri mici de boal (riscurile bune); pe de alt parte, cei care vor s-i fac o asigurare privat vor cuta s obin beneficii ct mai mari n schimbul primelor pltite; muli dintre ei pot fi sntoi, deci s nu aib nevoie de ngrijiri i pot prsi oricnd schema, iar alii care au o problem ascuns de sntate, vor dori s se alture schemei; acest fenomen prin care societile de asigurri selecteaz efectiv pe cei cu riscuri crescute (riscuri rele), poart denumirea de selecie advers, adic cei care tiu c au un risc mai mare de boal sunt mai tentai s-i fac o asigurare dect cei care se tiu mai sntoi, deci cu risc mai mic de mbolnvire.

Deoarece asigurrile private de sntate nu pot oferi o soluie cuprinztoare de finanare a serviciilor de sntate pentru ntreaga populaie, soluia adoptat de majoritatea organizatorilor de sisteme de sntate o reprezint introducerea obligativitii schemelor de asigurare a sntii. n acest fel, dispar ambele inconveniente menionate anterior: primele de asigurare nu mai sunt dependente de riscul de boal, ci de capacitatea de plat a fiecruia (sunt legate de venitul individual), iar selecia advers dispare, deoarece asigurarea este obligatorie i pentru cei bolnavi i pentru cei sntoi. Asigurarea public de sntate, cunoscut mai frecvent ca i finanare prin impozitare general, este o form special de asigurare n care indivizii nu pltesc contribuii pentru sntate, ci, din impozitele (taxele) colectate de stat acesta asigur plata furnizorilor pentru serviciile furnizate indivizilor. n acest caz, terul-pltitor este reprezentat de stat (sau de una dintre structurile sale), iar toi indivizii sunt ndreptii s primeasc servicii, indiferent de nivelul impozitului pltit. Se poate distinge un caz particular al asigurrilor publice, n care taxele colectate de stat sunt destinate special sntii, deci un fel de tax dedicat sntii. n aceast situaie, vorbim despre finanare prin taxe speciale (earmarked taxation). Asigurarea social de sntate este acea form de asigurare prin care indivizii sunt obligai s plteasc prime ctre asigurtor, prime care nu sunt legate de riscul de boal, ci de venitul fiecruia. n acest mod, are loc o subvenionare a celor btrni de ctre tineri, a celor bolnavi de ctre cei sntoi i a celor sraci de ctre cei mai bogai. Dispar astfel selecia advers i raportarea la risc, specifice asigurrilor private de sntate. Cei care nu pltesc primele de asigurare nu beneficiaz de plata asigurtorului ctre furnizor n momentul cnd solicit ngrijiri de la acesta. Problema comun a tuturor sistemelor de asigurri (voluntare sau obligatorii) este legat de apariia hazardului moral. Acesta este fenomenul prin care apare un consum excesiv de ngrijiri de sntate n cazul sistemelor n care pacienii nu pltesc nimic la punctul de contact cu furnizorii, n momentul cnd primesc ngrijiri de sntate. Hazardul moral este inerent n orice schem de asigurare i duce la furnizarea excesiv de servicii din partea furnizorilor i la consumul excesiv de servicii din partea asigurailor (Mossialos, 2002). Exist un hazard moral al consumatorului determinat de dou cauze: (1) consumatorii au tendina de a supraconsuma ngrijiri de sntate deoarece nu le pltesc n momentul consumului (efectul preului sczut), i (2) tendina de a duce o viaa mai riscant, tiind c nu pltete nimic n caz de boal (efectul de substituie). Metodele clasice de atenuare a hazardului moral al consumatorului sunt: introducerea de co-pli, deductibile, practicarea unor reduceri ale primelor n cazul utilizrii mai reduse a serviciilor de sntate, stabilirea unui plafon maxim al beneficiilor pltite etc. (Modelling in Health Care Finance: A compendium of quantitative techniques for health care financing, 1999).
68

Mai exist ns i hazardul moral al furnizorului, prin care acesta induce o cretere a cererii de servicii a pacientului (tiind c acesta nu pltete direct nimic). Acest fenomen apare n special n sistemele care pltesc furnizorii pentru fiecare serviciu furnizat. O comparaie a diferitelor tipuri de finanare se poate observa n Tabelul II.1. Tabelul II.1. Caracteristicile principale ale metodelor de finanare a sectorului sanitar Impozitare general Nu Nu Nu Impozitare special Da Nu Nu Asigurri sociale de sntate Da Nu Da Asigurri private de sntate Da Da Da

Caracteristicile analizate Sunt contribuiile destinate special sectorului sanitar? Sunt contribuiile legate de riscul de boal? Determin contribuiile dreptul la beneficii?

Sursa: Witter S., Ensor T., Jowett M., Thompson R. - "Health Economics for Developing Countries", Macmillan, London and Oxford, 2000

La aceste forme de asigurare se adaug metode mai noi de finanare, de tipul competiiei dirijate (managed competition), ngrijirilor integrate (managed care), conturile de sntate etc. Fiecare dintre metodele amintite reprezint o form de asigurare de sntate, dar exist particulariti care le fac deosebite i care determin modul n care acestea trateaz problema riscului. Finanarea prin competiie dirijat (managed competition) presupune obligativitatea indivizilor de a se asigura, cu libertatea de a-i alege asigurtorul, care va negocia cu furnizorii condiii ct mai bune pentru plata ngrijirilor furnizate. Plata contribuiilor se face n funcie de venit (pentru acoperirea unui pachet de ngrijiri unic) spre un fond naional (central) de asigurri, care va plti caselor de asigurri fonduri per individ asigurat, n funcie de riscul de boal al fiecruia (Enthoven, 1997). Ceea ce trebuie s realizeze o astfel de finanare, i anume competiia ntre asigurtori pentru o orientare mai mare spre individ i diminuarea puterii furnizorilor, trebuie pus n balan cu costurile mai mari de funcionare. Chiar dac unele ri au propus i au ncercat astfel de metode de finanare (Dekker n Olanda, Clinton n SUA), nc nu se pot trage concluzii despre beneficiile i dezavantajele certe ale acestei metode (Fuchs, 1998). Finanarea prin ngrijiri integrate (managed care) este un concept nou care integreaz finanarea cu furnizarea de ngrijiri de sntate i care presupune furnizarea serviciilor ntr-un sistem integrat, cuprinztor, responsabil i competitiv (Donaldson, 1993), iar individul care se asigur negociaz cu terul pltitor care este n acelai timp i furnizorul (sau ntr-un contract specific cu furnizorul). Reprezentantul unui astfel de asigurtor-furnizor este organizaia de tip HMO (Health Maintenance Organisation) din SUA. Aceste organizaii solicit contribuii care au aceleai caracteristici cu cele de la asigurrile private de sntate (legate de risc, pentru contribuiile individuale, sau comunitare, pentru contribuiile de grup). De obicei, aceste contribuii sunt mai mici dect la asigurrile private, deoarece limiteaz accesul la o gam proprie de furnizori i apare mprirea riscului financiar cu furnizorul prin contracte pe baz de capitaie, bugete globale prospective etc.
69

Finanarea prin conturi de sntate este o metod de finanare a ngrijirilor de sntate care presupune obligativitatea plii unei contribuii lunare ntr-un cont bancar personal de sntate. n eventualitatea unor boli, banii pot fi scoi din acest cont personal i folosii pentru cumprarea de pe piaa liber a acelor ngrijiri care sunt considerate necesare. Banii din aceste conturi nu pot fi folosii dect pentru plata ngrijirilor de sntate, pot fi donai membrilor de familie, tot pentru a fi folosii la ngrijirile de sntate, sau retrai la pensionare (cu pstrarea unui nivel minim n cont). Sistemul funcioneaz n Singapore sub denumirea de Medisave, fiind completat de alte dou scheme de acest gen: Medishield, pentru evenimentele catastrofice, i Medifund, care pltete servicii minimale pentru populaia care nu are nici un fel de alt asigurare. Metodele de finanare a ngrijirilor de sntate nu apar n aceste forme pure, n care au fost descrise, dect rar, de cele mai multe ori ele fiind mulate pe condiiile specifice din fiecare ar i, uneori, mixate chiar n interiorul unui singur sistem de ngrijiri de sntate. La modul ideal, se pare c soluia cea mai bun de finanare ar fi aceea a unui sistem de sntate cu trei nivele, dup cum urmeaz (dup Analysing Health Sector Performance, Background Paper, WBI/World Bank Flagship Course on Health Sector Reform and Sustainable Financing, 1999): pentru bunurile i serviciile de sntate publice, cu impact major asupra strii de sntate, cea mai indicat metod este finanarea prin impozitare general; pentru ngrijirile de sntate necesare, derivate din riscul de boal individual, cele mai indicate metode sunt finanarea public prin impozitare special sau asigurarea social de sntate; pentru serviciile considerate non-necesare (cu eficacitate nedovedit, de lux, la cererea pacienilor etc.), cele mai indicate metode sunt finanarea prin asigurri private de sntate sau prin plat direct din buzunar.

Ceea ce trebuie s fac orice ar care dorete punerea n practic a unui astfel de sistem de finanare mixt este definirea pe baza valorilor din societate i a fondurilor disponibile a ceea ce se consider a fi bunuri publice, bunuri necesare i de lux n domeniul ngrijirilor de sntate. Acest lucru trebuie realizat n cadrul politicilor de sntate ale fiecrei ri, deoarece i pentru o astfel de problem care pare, preponderent, tehnic nu exist soluii pur tehnice fr implicare politic (Vldescu, 2002). 3.2 Finanarea ngrijirilor de sntate din Romnia Finanarea ngrijirilor de sntate din Romnia i alocarea resurselor reprezint pentru sistemul de ngrijiri de sntate locurile principale de aciune ale reformei sanitare ce se desfoar n Romnia n ultimii ani. Finanarea sistemul sanitar din Romnia a trecut n ultimii 15 ani, din punct de vedere conceptual, prin trei mari etape: (1) schem de asigurri obligatorii prin impozitare general, (2) schem de asigurri obligatorii prin impozitare general i taxe dedicate sntii i (3) schem de asigurri sociale de sntate i asigurri obligatorii prin impozitare general i dedicat sntii (Zarckovic, 1998). nainte de anul 1989 i pn n anul 1992, finanarea sistemului de sntate romnesc avea la baz un sistem de asigurri obligatorii, sub forma unei finanri prin impozitare general. Statul era cel care colecta prin Ministerul Finanelor taxele i impozitele generale. Din aceste sume colectate Guvernul i mai apoi Parlamentul decidea ce sum s fie alocat Ministerului Sntii, care reprezenta n fapt terul-pltitor,
70

deoarece el era ordonatorul principal de credite. Trebuie precizat c, n acelai timp, Ministerul Sntii era i singurul furnizor de ngrijiri de sntate prin instituiile sanitare din subordinea sa (spitale, institute etc.), ceea ce a determinat existena unui sistem de sntate integrat, n care rolul de solist principal l avea Ministerul Sntii i organismele sale teritoriale (direciile judeene de sntate public). Ceea ce trebuie evideniat este c acest mod de finanare a dus la dou consecine importante (Donaldson, 1993): percepia populaiei c furnizarea ngrijirilor de sntate este un proces pentru care nu se pltete i de care este rspunztor statul; lipsa definirii exacte a ngrijirilor de sntate de care puteau beneficia cetenii, rezultnd percepia c orice fel de ngrijire poate fi furnizat, dac sunt resursele necesare pentru aceasta.

Fondurile colectate i gestionate anual de Ministerul Sntii au reprezentat aproximativ 3% din Produsul Intern Brut (PIB) al Romniei, cu variaii mici, n plus sau n minus, de la un an la altul. Dei s-a redus treptat, fiind nlocuit de finanarea prin asigurri sociale de sntate, acest mod de finanare mai exist i n acest moment, reprezentnd aproximativ 15% din sumele totale cheltuite pentru sistemul de ngrijiri de sntate. Un caz particular al finanrii prin impozite generale a fost acela din perioada 19951997, cnd o parte a cheltuielilor din sectorul sanitar au fost acoperite prin fonduri provenind de la bugetele locale, i nu de la bugetul de stat. Aceste fonduri nu erau gestionate de Ministerul Sntii, dar utilizarea lor era dictat de normele legale prin care se introdusese acest mecanism (se acopereau cheltuielile de ntreinere, hran, obiecte de inventar cu valoare mic etc.). ncepnd cu anul 1992, apare o nou modalitate de finanare n sistemul sanitar romnesc, i anume, Fondul special pentru sntate. Acest Fond avea rolul de a completa resursele financiare de care beneficia Ministerul Sntii prin alocare de la bugetul de stat. Momentul cnd a aprut acest Fond reflect penuria de resurse financiare ale statului, ca urmare a recesiunii economiei nceput odat cu anul 1990. Modul de constituire a acestui Fond a fost reglementat de Ordonana Guvernului nr. 22/1992, aprobat prin Legea nr. 114/1992 i avea la baz contribuia angajatorilor de 2%, raportat la fondul de salarii, plus colectarea unor taxe specifice pentru produse considerate nocive sntii (tutun i alcool). La nfiinarea sa, Fondul special pentru sntate, se constituia direct la Ministerul Sntii i avea ca destinaie principal compensarea preurilor la medicamentele eliberate n ambulatoriu. Finanarea prin acest Fond special s-a adugat aceleia existente prin alocarea direct de la bugetul de stat, reprezentnd aproximativ 20% din sumele totale cheltuite pentru finanarea sistemului de ngrijiri de sntate (Zarckovic, 1998). Efectele introducerii Fondului special de sntate au fost (Enachescu, 1998): creterea resurselor colectate pentru finanarea ngrijirilor de sntate; sensibilizarea angajatorilor asupra faptului c, prin sumele pltite, contribuie direct la ngrijirile de sntate acordate salariailor; acest efect a fost umbrit ns de povara reprezentat de aceast tax special, care s-a adugat la nivelul taxelor existente deja pentru fiecare angajator.

Din anul 1998, ca urmare a adoptrii Legii asigurrilor sociale de sntate (urmat de o serie de modificri i completri), finanarea predominant a sntii se face prin colectarea unor taxe speciale, dedicate sntii care provin direct sau indirect de la angajatori, angajai, liber-profesioniti, pensionari, omeri etc. Introducerea acestui mecanism de finanare este dublat de nfiinarea Caselor de Asigurri, care sunt instituii
71

publice care nu sunt subordonate Ministerului Sntii. Efectele imediate ale introducerii noii modaliti de finanare au fost: evidenierea cu claritate a faptului c banii pentru ngrijirile de sntate provin direct din buzunarul fiecrui cetean; separarea celui care finaneaz sistemul de sntate (casele de asigurri) de cel care furnizeaz serviciile de sntate (Ministerul Sntii n cea mai mare parte din cazuri) i stabilirea unor relaii contractuale ntre aceti parteneri; creterea fiscalitii pentru angajatori, de la 2% la 5% i apoi la 7%.

Introducerea finanrii prin asigurri sociale nu a desfiinat finanarea prin taxe generale, ci doar a dus la definirea (mai mult sau mai puin precis) domeniilor de activitate sanitar care vor fi acoperite prin cele dou metode principale de finanare: asigurrile sociale de sntate i asigurarea public gestionat de Ministerul Sntii. Trebuie menionat c din punctul de vedere al fondurilor colectate, introducerea asigurrilor sociale de sntate n anul 1998 nu a adus majorri de fonduri, totalul sumelor pentru sntate reprezentnd tot n jur de 3% din PIB. Odat cu intrarea deplin n practic a asigurrilor sociale de sntate, din 1999, i majorarea contribuiilor de la 5 la 7%, totalul fondurilor pentru sntate a crescut, ceea ce a dus la o majorare a ponderii cheltuielilor pentru sntate n PIB pn spre 4%. n sume absolute, pentru sistemul asigurrilor sociale de sntate, cheltuielile s-au majorat de la aproximativ 1,2 miliarde dolari SUA n anul 1999 la 2,7 miliarde dolari SUA n anul 2005 (Radu, 2005). Este necesar a fi precizat c aceste 3 modaliti de finanare descrise nu sunt singurele care au fost i/sau exist n sistemul de ngrijiri de sntate din Romnia. Ele sunt cele care au dominat finanarea sistemului i care stau la baza schemei de asigurri publice. Pe lng aceste forme, plata direct a unor servicii (stomatologice, servicii de specialitate n ambulatoriu etc.) sau co-plile altor servicii (medicamente) reprezint metode de finanare prin care sistemul de ngrijiri de sntate vehiculeaz sume importante. La aceste pli directe, oficiale, se pot aduga i plile neoficiale (IMSS, 2001). Totalul sumelor cheltuite n sistem n afara celor care finaneaz direct schema de asigurri obligatorii, variaz de la un studiu la altul, n limite foarte mari, fiind cuprinse ntre 20 i 50% din fondurile colectate de sistemul de asigurri obligatorii, ceea ce conduce spre o pondere de 5-7% din PIB folosit pentru totalul ngrijirilor de sntate. Ancheta integrat n gospodrii realizat de Institutul Naional de Statistic i Studii Economice n anul 1999 a estimat nivelul cheltuielilor private (cheltuieli directe plus pli informale) la 305 milioane dolari SUA, adic aproximativ 22% din totalul cheltuielilor, sau 0,9% din PIB. Aceast pondere de 22% a cheltuielilor private este mai mare dect media din rile membre ale OECD, dar este mai mic dect n ri, precum SUA sau Australia, i situeaz Romnia la media din rile Europei Centrale i de Est (Vldescu, 2001). 3.3 Plata furnizorilor Plata furnizorilor reprezint cel de-al doilea flux financiar ntr-un sistem care are la baz un ter pltitor. Separarea modului n care se colecteaz fondurile (sursele de finanare) de modul n care acestea se distribuie furnizorilor este o tem important a economiei sanitare. Plata furnizorilor este unul din punctele cheie ale unui sistem de ngrijiri de sntate, tiut fiind c aceasta st la baza activitii furnizorilor de servicii.
72

Criteriile de judecat a succesului unei metode de plat a furnizorilor sunt urmtoarele (Witter, 2000): costul administrrii i monitorizrii, controlul asupra costurilor totale, efectul asupra calitii ngrijirilor, impactul asupra eficienei tehnice, efectul la nivelul eficienei alocative.

Prezentarea principalelor metode de plat a furnizorilor, precum i a stimulentelor pe care acestea le implic din punct de vedere ai tipului, volumului, costului i calitii serviciilor furnizate se va face urmrind iniial plata practicienilor individuali (n principiu, medici generaliti), apoi plata instituiilor sanitare (n principiu, spitale). Plata personalului medical se poate face prin: capitaie reprezint plata medicilor n concordan cu numrul pacienilor nregistrai la cabinetul propriu (pe lista lor); plata se face indiferent de volumul serviciilor furnizate n decursul unui an; este evident faptul c un pacient nu se poate nregistra dect pe lista unui medic, dar alegerea medicului este liber; plata prin capitaie este potrivit acolo unde scopul este de a plti medicul pentru a asigura acoperire cu servicii, mai degrab, dect a furniza multe tratamente; n general se face o ajustare a capitaiei pentru fiecare pacient, n funcie de vrsta acestuia (pentru copii i btrni se pltete mai mult); uneori, capitaia se suplimenteaz cu plata separat pentru realizarea anumitor obiective cheie (screening pentru cancer, vaccinri etc.); sistemul capitaiei ncurajeaz medicii la competiie, pentru atragerea pacienilor pe lista lor, dar odat nregistrai pacienii, medicii au stimulentul de a furniza ct mai puine servicii; o problema frecvent a capitaiei este apariia fenomenului de selecionare a pacienilor buni (cream skimming), deoarece chiar n cazul unei capitaii ajustate se pot gsi pacieni care nu sunt acceptai la nregistrare; plata per serviciu adic plata fiecrei proceduri sau serviciu furnizate pacientului; n aceast situaie trebuie definit unitatea de plat i preul acesteia; lunar medicul centralizeaz serviciile furnizate i trimite o nota de plat terului pltitor; n general terul pltitor folosete o schem tarifar unic de plat a furnizorilor; prin acest sistem, fiecare furnizor este pltit n funcie de munca depus, iar medicii au stimulente de a furniza servicii prompte, atractive i de calitate; marea slbiciune a acestei metode este aceea c ncurajeaz medicii la un exces de consultaii i proceduri, dintre care unele nu sunt necesare (aici se manifest specificul relaiei de agenie prin care furnizorii cresc cererea de servicii hazardul moral al furnizorilor), ceea ce duce la o escaladare a costurilor; pentru rezolvarea acestei probleme se poate fixa un nivel maxim al plilor, fiecare serviciu urmnd s primeasc un anumit numr de puncte, iar valoarea unui punct s fie stabilit n funcie de numrul total de puncte realizate; o alt metod const n verificarea de ctre terul pltitor a profilului medicului, pentru a vedea dac acesta furnizeaz servicii ne-necesare sau raporteaz servicii care nu au fost furnizate
73

(McGuire, 1994); plata n funcie de realizarea unor obiective stabilite de comun acord cu terul pltitor; se folosete cnd se dorete realizarea unui volum mare de servicii prin care s se asigure succesul programului (ex: vaccinrile); salariu metod bine cunoscut, prin care anual se pltete o sum fix de bani, indiferent de volumul de munc sau de calitatea serviciilor furnizate; pot exista i contracte n care salariile s fie ajustate pe baza performanelor realizate (de exemplu, prime pentru realizarea unor nivele optime de vaccinare); n cazul existenei unei relaii ntre nivelul salariului i performana realizat, este foarte important de stabilit cine i cum monitorizeaz performana; aceast modalitate de plat se poate combina cu acordarea unor bonusuri, de obicei pentru furnizarea de ngrijiri unui numr mare de pacieni (Economie sanitar i management financiar, 2003). plata per unitate furnizat furnizorul acord un serviciu pacientului, iar plata se face n general dup aceea, pe baza unei nelegeri (tarif) ntre furnizor i terul pltitor; n acest caz trebuie definit unitatea care st la baza plii; o unitate de ngrijiri se poate defini n diferite moduri: - ziua de spitalizare; unitile sunt pltite cu o sum fix sau variabil pentru fiecare zi pe care o petrece un pacient n spital; acest mod de plat are un mare dezavantaj, deoarece stimuleaz meninerea ct mai ndelungat a pacienilor n spital; - serviciul sau procedura furnizat mecanismul este identic cu cel de la plata per serviciu a practicienilor individuali; - costul mediu per pacient furnizorii primesc o sum de bani fix pentru fiecare pacient tratat, pe baza calculrii unui cost mediu; aceast metod nu ncurajeaz furnizarea ct mai eficient a ngrijirilor, deoarece i rspltete pe cei care au costuri mari; - standarde medicale economice furnizorii sunt pltii n funcie de diagnosticul de boal, pentru fiecare diagnostic pacientul fiind supus unui protocol de tratament; necesit stabilirea anterioar a acestor protocoale, precum i un sistem foarte bun de monitorizare; - costul per tip de pacient furnizorii sunt pltii pentru fiecare pacient externat, n funcie de diagnosticul pus, diagnostic ajustat n funcie de severitate, vrst, complicaii, diagnosticele secundare etc.; cele mai cunoscute metode de plat de acest fel sunt plata per DRG (Diagnosis Related Groups - n S.U.A., Australia etc.) i plata per HRG (Healthcare Related Groups - n Anglia); acest mod de plat necesit stabilirea anterioar a preului pentru fiecare grup de diagnostice, iar plata se face prospectiv; spitalele tiind ct vor ncasa n avans, vor intra n competiie pentru calitatea serviciilor, ncercnd s-i reduc i cheltuielile; pentru spitalele care nu se afl ntr-un mediu concurenial, exist riscul de a aprea o diminuare a calitii odat cu reducerea cheltuielilor; plata prin buget adic furnizorul primete o sum fix pentru un an ntreg; pot exista mai multe tipuri de bugetare:
74

Plata instituiilor sanitare se poate face prin:

- normativ, adic n concordan cu numrul de paturi sau de personal etc.; permite creterea autonomiei unitilor sanitare i a responsabilitii lor; nu are foarte multe stimulente de cretere a eficienei, - istoric, n care bugetul alocat are la baz activitatea din anul precedent; are stimulente perverse ntruct cei care cheltuiesc mult vor primi i mai mult, iar cei care economisesc vor primi i mai puin; - per capitaie, pentru fiecare locuitor deservit de unitatea respectiv; n acest caz spitalul i asum riscul financiar al servirii populaiei respective; - clinic, n care se mparte bugetul unitii la nivelul fiecrei clinici (secii); implic o structur spitaliceasc diferit, cu o semiindependen clinic. Indiferent de mecanismul de plat ales la finanarea spitalelor, este nevoie de stabilirea unui contract care are la baz detalierea unui contract general de funcionare ntre furnizor i terul-pltitor. Din perspectiva mecanismului de plat a spitalelor, contractele pot fi: contracte bloc, n care spitalul se angajeaz s furnizeze servicii pentru o populaie desemnat, urmnd a fi pltit cu o sum fix pentru fiecare membru al populaiei respective; este un fel de capitaie a spitalelor, dar n care se specific mai detaliat ce servicii se ateapt a fi furnizate de spitalul respectiv; este o soluie bun atunci cnd contractul este legat i de furnizorii de ngrijiri primare (ex: Health Maintenance Organisations - HMO - n S.U.A); contracte pe tipuri de servicii, n care se precizeaz ce servicii sunt furnizate de spital i modalitatea efectiv de plat pentru fiecare tip de servicii; acesta este modelul folosit n acest moment n Romnia, unde spitalele contracteaz serviciile pe diferite mecanisme de plat (pe caz rezolvat-DRG, pe zi de spitalizare, bugetare normativ etc. conform Ordinului CNAS/MS nr. 56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anul 2005); contracte cost-volum, n care se precizeaz ce volum de servicii se vor plti i care este preul pentru fiecare dintre servicii; n cazul unei depiri a numrului de servicii contractate, plata se face la un pre diferit de cel pltit iniial (doar pentru cazurile peste cele contractate); se preteaz pentru servicii care se pot planifica i care nu sunt urgente.

Fiecare mod de plat are avantajele i dezavantajele sale, fiind greu de spus, la modul general, care este mai bun. n introducerea unui nou sistem de plat a furnizorilor trebuie avute n vedere specificul fiecrei categorii de furnizori n parte, precum i capacitatea de monitorizare a modalitii de plat. Mai mult, experiena a dovedit c, dei modalitatea de plat modific implicit comportamentul furnizorilor, mai important n determinarea acestui comportament este nivelul venitului, i nu modul de obinere a acestuia. Indiferent dac sunt simple sau complexe, metodele de plat a furnizorilor nu pot suplini o planificare, cumprare i contractare eficace (Witter, 2000). 3.4 Plata furnizorilor de ngrijiri de sntate n Romnia Pn la apariia Legii asigurrilor sociale de sntate i a intrrii sale n vigoare,
75

plata furnizorilor din sistemul sanitar romnesc avea la baz o abordare normativ, plecnd de la resursele necesare funcionrii sistemului de sntate. Furnizorii de servicii erau considerate spitalele, care aveau n structura lor att unitile propriu-zis cu paturi, ct i policlinicile i dispensarele. Funcionnd ntr-un sistem integrat finanator-pltitor, spitalele erau considerate ordonatori teriari de credite, i primeau resursele financiare defalcate pe articole bugetare: salarii, medicamente i materiale, hran, cheltuieli de ntreinere, cheltuieli pentru reparaii etc. n funcie de locul unde apreau aceste cheltuieli, spitalele alocau aceste resurse spre unitile din structura lor. Personalul angajat n spitale era pltit printr-o singur metod, salariul, indiferent dac activitatea se desfura n spital, policlinic sau dispensar. O etap intermediar, de la acest mod de plat a furnizorilor spre cel contractual din cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate, a fost experimentat n cele 8 judee unde sa aplicat Hotrrea Guvernului nr. 370/1994 care schimba modul de organizare a asistenei primare. n aceste judee medicii din dispensare au fost scoi de sub tutela spitalelor crora le aparineau dispensarele unde lucrau i au contractat serviciile furnizate populaiei cu direciile sanitare judeene. Modul de plat a avut la baz capitaia, dar i plata unor anumite servicii specifice (imunizri, controale periodice etc.) sau realizarea unor obiective sanitare. n acest mod nu au fost acoperite ns toate cheltuielile dispensarelor, salariile personalul angajat i celelalte cheltuieli de funcionare fiind acoperite de ctre direciile sanitare sau bugetele locale, dup caz. Dei era prevzut ca furnizorii din asistena primar s primeasc bugete globale (avnd la baz capitaia) pentru acoperirea ntregii activiti desfurate n dispensare, acest lucru nu s-a reuit n practic. Introducerea Legii asigurrilor sociale de sntate a impus o nou concepie privind plata furnizorilor de ngrijiri de sntate, prin necesitatea contractrii ntre furnizorul de ngrijiri i pltitor. n noua organizare a sistemului sanitar, casele judeene de asigurri de sntate sunt singurele care contracteaz ngrijiri de sntate pentru asigurai, iar orice entitate ce are un contract de furnizare de servicii cu casele de asigurri este numit furnizor de servicii. n plus, sistemul contractrii serviciilor a permis participarea pe piaa furnizorilor de servicii i a furnizorilor privai, pe lng furnizorii publici. Adiional, orice furnizor de servicii de sntate poate contracta servicii i cu plata direct de ctre pacient sau de ctre teri (asigurtori privai, angajator etc.). Baza contractual a noilor relaii ntre finanator i furnizor a determinat folosirea unor noi metode de plat (conform Ordinului CNAS/MS nr. 56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anul 2005): pentru asistena primar, relaia contractual se stabilete ntre casele de asigurri judeene i cabinetele medicale organizate conform OG 124/1998, cu modificrile i completrile ulterioare; modul de plat a acestor furnizori este prin capitaie i per serviciu; numrul punctelor aferente fiecrui asigurat, lista serviciilor pltite, modalitile de decontare etc. sunt reglementate n Contractul Cadru i normele de aplicare a acestuia; metoda de stabilire a valorii de rambursare aferent unui punct din asistena primar este cea a punctului flotant, care ia n considerare nivelul fondurilor alocate ngrijirilor primare i totalul punctelor aferente ngrijirilor furnizate; problemele principale care deriv ns din acest nou mod de plat sunt: - reducerea la minim a timpului i a numrului de consultaii furnizate asigurailor n condiiile plii majoritar prin capitaie; - selecia pacienilor care au probleme reduse de sntate mai ales acolo
76

unde sunt puini furnizori, i nu exist competiie ntre medici; pentru asistena medical din ambulatoriul de specialitate, relaia contractual se stabilete ntre casele de asigurri judeene i cabinetele medicale organizate conform OG 124/1998, cu modificrile i completrile ulterioare sau spitalele care au n structura lor uniti de asisten medical ambulatorie de specialitate; modalitatea de plat este per serviciu furnizat (consultaie sau tip de investigaie), iar n vederea limitrii efectului de suprafurnizare de servicii, s-a stabilit un nivel maxim al numrului de consultaii admis la plat pentru fiecare zi de activitate, acest nivel fiind de 28 de consultaii; numrul de puncte aferente fiecrei consultaii, serviciu medical sau tratament este reglementat n Contractul Cadru i normele de aplicare a acestuia, iar valoarea punctului are la baz acelai principiu ca n asistena primar, adic este recalculat pe o baz trimestrial n funcie de sumele disponibile i de numrul efectiv de puncte realizate; n cazul investigaiilor sunt stabilite tarife efective, dar se negociaz volumul furnizat cu fiecare furnizor n parte; problemele care deriv din acest nou mod de plat al furnizorilor din ambulatoriul de specialitate sunt: - lipsa unui sistem informatic care s permit o evaluare rapid a serviciilor decontate, att consultaii ct i investigaii i tratamente; - insuficienta definire a condiiilor n care se poate ncheia un contract de furnizare de servicii de ctre un furnizor privat cu casele judeene de asigurri de sntate; pentru asistena medical spitaliceasc, modalitatea de plat este: tarif pe caz rezolvat (DRG) pentru ngrijirile pentru afeciuni acute, tarif pe zi de spitalizare pe tipuri de secii i spitale pentru ngrijirile aferente afeciunilor cronice etc. Problemele de fond, nc nerezolvate, ale mecanismelor actuale de finanare a spitalelor sunt urmtoarele: - faptul c finanarea pe caz rezolvat nu a ajuns nc la utilizarea unui tarif unic naional (n lipsa unor costuri determinate local pe diferite tipuri de pacieni); - lipsa unor sisteme de ajustare care s aib n vedere diversitatea furnizorilor de servicii spitaliceti i condiiile obiective de funcionare a unora dintre acetia (centre de excelen, servicii teriare, zone izolate etc.); - insuficienta definire a serviciilor furnizate i finanate prin spitalizarea de zi i integrarea acestei spitalizri cu spitalizarea continu. pentru asistena medical stomatologic, modalitatea de plat este per serviciu, dar implic i co-plat din partea asiguratului; prin Contractul Cadru i normele de aplicare ale acestuia sunt stabilite tarifele i nivelul co-plilor pentru serviciile stomatologice; pentru asistena medical de urgen prespitaliceasc contractele de furnizare de servicii prevd ca modalitate de plat bugete negociate pe baza mai multor indicatori: cost pe kilometru parcurs sau cost per solicitare, n funcie i de alte elemente: timpul mediu de rspuns i gradul de dotare a mijlocului de transport; pentru serviciile medicale de reabilitare a sntii, plata furnizorilor prevede
77

mai multe modaliti, n funcie de tipul furnizorului: - tarif pe zi de spitalizare, n cazul cnd furnizorul este o unitate spitaliceasc, sau tarif per serviciu n cazul n care furnizorul este o unitate ambulatorie de specialitate; - negocierea unor bugete pe baz istoric, n cazul preventoriilor, sau negocierea unor bugete pe baz istoric, la care se adaug i co-plat din partea asiguratului la un nivel de 25-30% din costul unei zile de spitalizare, n cazul sanatoriilor. Anii viitori vor arta gradul n care fiecare din noile modaliti de plat (aprute odat cu sistemul asigurrilor sociale de sntate) a furnizorilor i-au atins scopul pentru care au fost introduse. 4. CUMPRAREA I CONTRACTAREA SERVICIILOR Aa cum s-a descris anterior, n majoritatea sistemelor de sntate pacientul nu mai este cel care cumpr direct serviciile de care are nevoie. Cumprarea serviciilor se face de ctre terul pltitor, folosind n acest scop resursele colectate de la contribuabili. Aceast idee de cumprare a serviciilor de sntate este oarecum nou, deoarece iniial sistemele care aveau la baz un ter pltitor funcionau pe principiul plii furnizorilor n concordan cu serviciile acordate pacienilor. Cu timpul, s-a observat ns, c datorit specificului relaiei de agenie i a cererii induse de ofert, nivelul serviciilor cerute de pacieni depete posibilitile de finanare. De aici a aprut ideea de raionalizare a serviciilor care trebuie oferite pacienilor n funcie de nevoile de sntate identificate la nivel populaional. Pn de curnd, n majoritatea rilor, funcia de evaluare a nevoilor de sntate la nivel populaional i de cumprare a serviciilor n legtur cu nevoile identificate era integrat n organizaii care erau n acelai timp i furnizoare de servicii de sntate. Exemplul cel mai la ndemn este cel al rii noastre unde Ministerul Sntii i direciile sanitare judeene aveau n acelai timp acest rol dublu: de a identifica nevoile populaiei i de a cumpra servicii, dar i de a furniza servicii prin toate unitile sanitare care le aparineau. Din aceast cauz funcia de cumprare se face de cele mai multe ori avnd n vedere nu att nevoile populaiei, ci ale furnizorilor de servicii de sntate. Pentru a rezolva aceast situaie, tendina actual de reorganizare a acestor instituii este aceea de separare a celor care cumpr servicii n numele populaiei de cei care furnizeaz serviciile. Acest proces poart denumirea de separare a cumprtorului de furnizor (Witter, 2000). Prin aplicarea Legii asigurrilor sociale de sntate, casele judeene de asigurri de sntate cumpr servicii, iar ct timp spitalele vor aparine de direciile judeene de sntate public, acestea vor fi principalul furnizor de servicii. n momentul n care spitalele vor aparine comunitilor, se poate spune c aceste comuniti reprezint principalul furnizor de servicii de sntate. n plus, medicii din asistena primar, organizai ca practicieni independeni, contracteaz direct serviciile acordate pacienilor cu casele de asigurri de sntate. Ceea ce se ntmpl de cele mai multe ori n practic (nu numai la noi) este faptul c terul pltitor se preocup predominant de modul de plat a furnizorilor, i mai puin de
78

evaluarea nevoilor populaiei. Chiar dac au puterea financiar, cumprtorii sunt frecvent dominai de interesele profesionitilor din interiorul organizaiilor furnizoare de servicii, sau practic metode de finanare istorice fr a face vreo evaluare a cost-eficacitii serviciilor care sunt furnizate. Acesta este motivul pentru care trebuie accentuat rolul de gndire n cadrul unor astfel de organizaii ale cumprtorilor de servicii de sntate. Obiectivul general al cumprtorilor este de a maximiza mbuntirea strii de sntate a populaiei din aria lor, iar acest lucru se face prin evaluarea nevoilor i cumprarea de servicii eficace i cost-eficace. Alte obiective mai pot include cumprarea de servicii care s rspund unor criterii cum ar fi accesibilitatea, calitatea etc. Rolurile i activitile principale ale unui cumprtor de servicii de sntate sunt: evaluarea nevoilor de servicii ale populaiei; identificarea strategiilor, programelor i interveniilor cost-eficace de soluionare a acestor nevoi ale populaiei; evaluarea serviciilor de sntate existente i a modului n care acestea pot rspunde strategiilor identificate; consultarea medicilor/publicului/pacienilor asupra valorilor sociale i a prioritilor; urmrirea politicilor naionale i locale n domeniul sntii; definirea ct mai exact a serviciilor care se dorete a fi cumprate (clarificarea pachetului de baz de servicii de sntate care sunt acoperite prin schemele de asigurri de sntate); stabilirea unor contracte cu furnizorii, cu specificarea cantitii, calitii i preului serviciilor; monitorizarea/evaluarea furnizorilor de servicii de sntate, n vederea aprecierii concordanei ntre serviciile contractate i cele furnizate pacienilor (deoarece pltitorul de servicii de sntate nu primete serviciile respective, ci pacientul!); folosirea informaiilor obinute pentru un nou ciclu de cumprare/contractare.

Evaluarea nevoilor populaiei nu este uor de realizat, mai ales n contextul unor diferite definiii ale nevoilor. n primele seciuni ale acestui capitol au fost prezentate definiiile nevoii percepute, nevoii cerute, nevoii normative i nevoii comparative. Un termen ideal este acela al nevoii obiective, care reflect nevoia real de servicii de sntate a unui pacient. Economitii folosesc frecvent n evaluarea nevoilor termenul de capacitate de a beneficia care unete conceptul de nevoie obiectiv cu cel de disponibilitate a unui tratament eficace care s rspund acelei nevoi. Toi aceti termeni difer de prioriti, care sunt definite ca modul de nelegere a nevoilor de ctre cei care fac politicile de sntate, nevoi filtrate i printr-o sit a consideraiilor politice. n evaluarea nevoilor necesare procesului decizional al cumprrii, este necesar o viziune asupra ntregii comuniti (maximizarea mbuntii strii de sntate), ceea ce uneori poate duce la conflicte de interese cu medicii clinicieni sau cu pacienii individuali, care doresc s beneficieze de cele mai bune tratamente disponibile.
79

Argumentul n favoarea unui el explicit de maximizare a mbuntii strii de sntate este acela c foreaz politicienii, managerii i doctorii s precizeze clar care sunt prioritile n domeniul sntii. Cealalt soluie este aceea a unor decizii bazate pe principii mai puin explicite cum ar fi: preferinele furnizorilor, relaii ntre decideni, sau primul venit-primul servit. Pentru determinarea nevoilor sunt necesare trei tipuri de informaii: epidemiologice (prevalena i incidena bolilor n populaie); chiar avnd aceste date legate de structura i caracteristicile populaiei nu putem stabili imediat serviciile necesare, tiut fiind c majoritatea factorilor care stau la baza sntii sunt situai n afara sectorului sanitar; de aceea este important s fie identificate acele probleme care pot fi rezolvate efectiv de ctre sectorul sanitar, i apoi s se stabileasc prioriti n funcie de resursele disponibile; medicale i economice eficacitatea i cost-eficacitatea tratamentelor disponibile; instituionale ce servicii exist pentru a rspunde acestor nevoi; n aceast situaie este vorba nu numai de aprecierea existenei serviciilor, dar i a modului n care sunt utilizate i dac au o calitate adecvat.

Aa cum am artat, pasul urmtor n procesul cumprrii este acela al contractrii serviciilor necesare cu diferiii furnizori. n acest context foarte important este poziia pe pia att a cumprtorului ct i a furnizorului. De exemplu, dac ntr-o anumit regiune nu exist dect un singur furnizor (monopol al furnizorilor), va fi foarte greu de negociat i de obinut servicii care poate nu sunt pe placul furnizorilor, dar sunt necesare populaiei. n cazul prezenei mai multor furnizori, cumprtorul trebuie s ncurajeze relaii pe termen lung cu acetia, i nu s ncerce doar o competiie a preurilor ntre furnizori, n detrimentul pacienilor i al intereselor publicului. Pe de alt parte, n cazul existenei unui singur cumprtor de ngrijiri de sntate (monopson al cumprtorilor), exist pericolul ca acesta s nu fie suficient de motivat pentru a face o cumprare eficace, eficient i de calitate de ngrijiri de sntate, deoarece nu este n pericol ca asiguraii s renune la serviciile lui i s opteze pentru o alt schem de asigurare. Exist situaii cnd pe pia nu acioneaz doar un singur cumprtor, ci mai muli (grupurile de medicin primar din Marea Britanie); riscul unei astfel de situaii este acela c se pierde din vedere aspectul comunitar n favoarea unuia orientat mai mult sper individ. O soluie n acest caz o reprezint gruparea acestor cumprtori pentru a-i coordona politicile privind cumprarea anumitor servicii. n oricare situaie n care exist o separare a cumprtorilor de furnizori trebuie s existe o form de nelegere ntre acetia privind tipul, volumul, calitatea i costul ngrijirilor de sntate care vor fi furnizate. Aceste nelegeri iau de obicei forma unor contracte. Indiferent de cine este cumprtorul (autoritatea sanitar, casa de asigurri, medicii generaliti, etc.) sau furnizorul, orice contract trebuie s conin urmtoarele aspecte (Witter, 2000): natura muncii furnizate, volumul i calitatea muncii furnizate , preul muncii furnizate i modul de plat (n avans, n etape sau retrospectiv), unele informaii referitoare la procesul muncii (dac sunt relevante),
80

modul de monitorizare a contractului i informaiile care vor fi furnizate, aspecte legale referitoare la nerespectarea contractului etc.

Detalii referitoare la tipurile de contracte care pot fi ntocmite ntre terul pltitor i furnizorul de servicii de sntate (spitalul) au fost prezentate n cadrul seciunii referitoare la plata furnizorilor. n practic, alegerea tipului de contract este determinat de mrimea cumprtorului i a furnizorului de servicii, de volumul de servicii contractate, de abilitatea de a prevede ct mai corect volumul de servicii de sntate preconizat a fi furnizat, de modul n care furnizorii i pot alege sau nu pacienii etc. Ceea ce este important de subliniat, din perspectiva furnizorilor de ngrijiri spitaliceti, este faptul c spitalele sunt furnizori cu o activitate complex i o varietate mare de ngrijiri acordate. Acest lucru conduce la necesitatea ca, n momentul contractrii unor servicii, spitalul s-i concentreze atenia pe dou direcii principale: definirea ct mai bun a gamei serviciilor care pot fi acoperite, pe baza platformei tehnice i a resurselor umane disponibile; n acest fel spitalul poate avea n vedere nu doar contractarea de servicii prin spitalizare continu, dar i prin spitalizare de zi, servicii de tip ambulatoriu, servicii paraclinice, ngrijiri de urgen, ngrijiri pentru afeciuni cronice sau reabilitare etc.; diversificarea gamei serviciilor poate atrage resurse suplimentare la nivelul spitalului (cu costuri variabile relativ reduse!), dar necesit, nu doar identificarea nevoilor poteniale la nivelul pieei serviciilor de sntate, ci i o cunoatere ct mai bun a mecanismelor de plat i a stimulentelor induse de fiecare metod de plat n sine; n acest fel, spitalul poate aprecia care modalitate de plat i este mai favorabil, n cazul cnd are posibilitatea utilizrii unor ngrijiri de sntate alternative pentru nevoile bolnavilor (de exemplu, s-l trateze la domiciliu n loc de spitalizare continu etc.); identificarea unui numr ct mai mare de poteniali clieni (pacieni i pltitori-asigurtori) cu care s ncerce s-i contracteze serviciile pe care le poate furniza; chiar dac, la ora actual, pentru majoritatea spitalelor din Romnia, casa judeean este cel mai mare cumprtor de ngrijiri spitaliceti, este necesar ca spitalele s devin mai active n cutarea unor surse suplimentare de venituri (pentru servicii finanate de Ministerul Sntii, pentru servicii acordate neasigurailor, strinilor, celor cu asigurare facultativ de sntate sau cu asigurare voluntar de sntate etc.), ceea ce le va face mai puin vulnerabile la constrngerile costurilor din sistemul public al asigurrilor sociale de sntate (unde cota de impozitare a sczut n ultimul an de la 14 la 13,5%, i unde pot aprea noi scderi).

Contractarea reprezint nc ceva nou pentru multe sisteme de sntate care abia au trecut, de la un sistem integrat al cumprtorilor i furnizorilor, la un sistem unde apare desprirea ntre furnizori i cumprtori. De aceea, contractarea, ca proces, evolueaz odat cu creterea experienei participanilor. Pentru nceput ns este nevoie ca aceste contracte s fie ct mai explicite, referitor la natura, volumul i calitatea serviciilor, i s implice un cost rezonabil de monitorizare. Cu timpul, ele vor evolua spre acea balan n care cumprtorul dorete servicii ct mai cost-eficace care s rspund nevoilor populaiei, iar furnizorul o planificare pe termen lung i o pia stabil pentru serviciile furnizate.
81

5. EVALUAREA ECONOMIC A NGRIJIRILOR DE SNTATE Evaluarea economic a ngrijirilor de sntate reprezint o modalitate prin care se dorete oferirea unor rspunsuri la cele trei ntrebri fundamentale ale economiei sanitare: ce servicii trebuie produse, n ce mod i pentru cine. n literatur evaluarea economic se mai ntlnete i sub denumirea de evaluare a eficienei (Drummond, 1990) . Primul pas n abordarea acestui subiect l reprezint definirea termenilor de eficacitate i eficient. Eficacitatea reprezint gradul n care o anumit activitate produce rezultatele care se ateapt de la ea (indiferent de resursele folosite). Eficienta implic nu numai abordarea rezultatelor unei activiti, ci i a resurselor utilizate; exist o eficien tehnic prin care se dorete (ca urmare a unei activiti) producerea unor rezultate ateptate folosind ct mai puine resurse, i o eficien alocativ, n care resursele i rezultatele sunt folosite n modul cel mai bun cu putin astfel nct s rezulte un maxim de bunstare. Evaluarea ngrijirilor de sntate poate fi mprit deci n dou pri: n primul rnd, o evaluare a eficacitii ngrijirilor respective (sau o evaluare a eficacitii clinice), apoi o evaluare a eficienei ceea ce implic luarea n calcul att a costurilor i a beneficiilor, ct i a altor tipuri de ngrijiri de sntate eficace. Evaluarea eficacitii clinice nu face obiectul evalurii economice, ci este baza medicinii bazate pe dovezi. Ceea ce este de reinut legat de eficacitate i eficien este faptul c nu trebuie pornit un studiu de evaluare a eficienei unor intervenii, fr a avea n prealabil o demonstrare a eficacitii interveniilor respective. Evaluarea economic este important, deoarece ncearc s dea rspunsul la ntrebarea cum s folosim resursele limitate n faa unor nevoi i dorine nelimitate. Ea este o modalitate explicit care poate sta la baza alocrii resurselor, proces care, de cele mai multe ori, se desfoar folosind metodele cunoscute gen: aa am fcut i ultima dat, simt eu c este bine n acest mod etc. Evaluarea economic reprezint procesul prin care se compar dou sau mai multe alternative din punctul de vedere al resurselor consumate i al rezultatelor obinute. Ea implic deci dou laturi indispensabile: pe de o parte, analizarea a cel puin dou alternative, i pe de alt parte, analizarea simultan att a costurilor ct i a rezultatelor obinute. O privire sumar asupra diferitelor evaluri ale ngrijirilor de sntate este prezentat n Tabelul II.2

Tabelul II.2. Caracteristicile distinctive ale evalurilor ngrijirilor de sntate

82

Se examineaz att costurile (resursele) ct i rezultatele (efectele) alternativelor? NU se examineaz se examineaz doar rezultatele doar costurile evaluare parial 1A. Descrierea rezultatelor 1B. Descrierea costurilor DA

N U Se compar dou sau mai multe alternative? D A

evaluare parial 2. Descrierea cost / rezultat evaluare economic complet 4. Minimizarea costurilor Analiza cost-eficacitate Analiza cost-beneficiu Analiza cost-utilitate

evaluare parial 3A. Evaluarea eficacitii 3B. Analiza costului

Sursa: Drummond M. F., Stoddart G. L., Torrance G.W. Methods for the economic evaluation of health care programmes, Oxford University Press, Oxford, 1990.

Procesul care st la baza unei evaluri economice este acela al identificrii mai multor alternative, apoi studierea fiecreia dintre ele (ce resurse sunt necesare i care sunt rezultatele obinute). In Tabelul II.3 sunt artate principalele tipuri de costuri i consecine folosite n realizarea evalurilor economice. Tabelul II.3. Tipuri de costuri i consecine folosite n evaluarea economic COSTURI: I. Costuri organizaionale i operaionale din sectorul sanitar II. Costuri aferente pacienilor i familiilor lor: plile din buzunar alte resurse folosite de pacient i familie pentru tratament timpul de absen de la munc costurile psihice (durerea, anxietatea etc.) III. Costuri aferente externalitilor CONSECINE: I. Schimbri ale strii de sntate (efecte fizice, psihice, sociale) II. Schimbri n folosirea resurselor (beneficii): pentru funcionarea serviciilor de sntate: 1. aferente afeciunii originale 2. aferente altor afeciuni pentru pacient i familia sa: 3. economii sau mai mult timp liber 4. economisire a timpului de absen de la munc III. Schimbri n calitatea vieii pacientului i a familiei sale (utilitatea)

Sursa: Drummond M. F., Stoddart G. L., Torrance G.W. Methods for the economic evaluation of health care programmes, Oxford University Press, Oxford, 1990.

Resursele necesare sunt exprimate prin costuri, iar rezultatele obinute pot fi exprimate prin: efecte asupra strii de sntate, utiliti asociate fiecrei stri de sntate sau beneficii economice asociate fiecrei stri de sntate. n momentul realizrii unei evaluri economice, este nevoie de identificarea tuturor resursele necesare, precum i a tuturor efectelor rezultate. Nivelul resurselor utilizate se exprim prin costurile implicate, costuri care sunt de mai multe tipuri. Dealtfel chiar i
83

consecinele interveniei pot fi grupate n mai multe tipuri. 5.1 Determinarea costurilor Costurile pot fi abordate din mai multe perspective; astfel, n contabilitate, ele apar sub aspectul unor bani ce reflect ceea ce se pltete real, dar ntr-o evaluare economic vorbim despre costul oportunitii. Costul oportunitii unei resurse reprezint beneficiile care ar fi putut fi generate prin folosirea resursei n cea mai bun alternativ posibil (adic ce oportunitate am ratat folosind resursa respectiv n modul n care am decis s o folosim). i pentru serviciile de sntate, costul unui serviciu de sntate este dat de povara pe care o impune asupra celorlalte servicii de sntate (care nu se pot furniza), i asupra societii. De exemplu timpul utilizat de un medic pentru a consulta un pacient este acel timp n care el nu poate consulta un alt pacient, sau medicamentele folosite de un pacient nseamn resurse care nu mai pot ajunge i la un alt pacient (Roberts, 2006). Aceast abordare asupra costurilor este preferat de economiti i reprezint costul oportunitii ratate prin utilizarea resurselor ntr-o direcie, i nu n alta. O prim clasificare a costurilor este aceea de costuri directe i indirecte. Costurile directe sunt acele costuri determinate efectiv de furnizarea unui serviciu de sntate. Costurile organizaionale sunt o parte a costurilor directe. Ele reprezint totalitatea costurilor (din sectorul sanitar) implicate pentru realizarea activitii care este supus evalurii economice. Tot din costurile directe mai fac parte i plile directe fcute de pacieni, precum i alte resurse folosite de pacient i familie pentru tratament. n cazul calculrii costurilor pentru un pacient dintr-un spital, costurile directe sunt reprezentate de totalitatea cheltuielilor efectuate de ctre spital pentru acel pacient, cheltuieli care se pot identifica i demonstra c au fost utilizate direct pentru pacientul respectiv. De exemplu, cheltuielile pentru medicamentele sau hrana pacientului (se poate determina exact ce medicamente a primit i ce anume a mncat). Costurile indirecte sunt costurile care nu sunt date de furnizarea efectiv a serviciului respectiv, dar se asociaz cu acest fapt. n categoria costurilor indirecte intr costurile datorate absenei de la munc i costurile psihice. n cazul calculrii costurilor pentru un pacient dintr-un spital, costurile indirecte sunt reprezentate de totalitatea cheltuielilor efectuate de ctre spital pentru acel pacient, cheltuieli care nu pot fi identificate direct ca fiind folosite pentru pacientul respectiv. De exemplu, cheltuielile fcute de spital pentru igiena pacientului respectiv (apa folosit de ctre pacient din totalul apei utilizate de spital etc.) sau pentru administrarea spitalizrii sale. Aceast clasificare n costuri directe i indirecte este util pentru managerul de spital, deoarece astfel poate vedea mai uor locurile unde se poate interveni pentru controlul costurilor aferente unui pacient, precum i n descentralizarea managementului ctre seciile clinice (un ef de secie poate fi responsabil pentru cheltuielile directe cu medicaia pacienilor din secia sa, dar nu poate rspunde pentru cheltuielile indirecte de exemplu, numrul de personal angajat la compartimentele administrative ale spitalului). Pentru a putea determina costurile necesare desfurrii fiecrei activiti este necesar s identificm iniial costurile totale ale furnizorului respectiv. Apoi alocm aceste costuri pentru fiecare activitate desfurat la nivelul furnizorului. Costul total CT al unei firme reprezint costul necesar realizrii produciei (la un nivel dat). Costul total este format din mai multe costuri: costuri fixe, costuri semivariabile i costuri variabile.
84

Costurile fixe CF sunt acele costuri ce rmn independente fa de nivelul produciei. Ele pot varia n timp, dar nu sunt dependente de producie (de exemplu nchirierea unui spaiu necesar desfurrii activitii). Pentru un spital din Romnia cel mai bun exemplu este costul nchirierii spaiului unde funcioneaz furnizorul respectiv, sau costurile de personal (conform legislaiei actuale) etc. Costurile variabile CV sunt acele costuri dependente de nivelul produciei, ele variind odat cu fiecare nou produs (de exemplu, costul materiilor prime). Pentru un spital aceste costuri sunt cele care depind de numrul i tipul bolnavilor tratai n spital (de exemplu, costurile cu medicamentele i materialele sanitare). Costurile semivariabile CSV sunt acele costuri care variaz numai la realizarea anumitor nivele de producie (de exemplu, costul necesar angajrii unor noi salariai). Se observ c de fapt costurile semivariabile sunt un caz particular de costuri variabile. Foarte importante sunt definiiile a nc dou tipuri de costuri pe care le vom mai ntlni n continuare: costul mediu i costul marginal. Costul mediu reprezint costul producerii unei uniti dintr-un bun (sau dintr-un serviciu), i se obine prin mprirea costurilor totale la numrul de uniti produse. Costul marginal este costul suplimentar necesar produciei unei noi uniti dintr-un produs (cu ct cresc costurile totale, dac nivelul produciei crete cu o unitate). Pentru un spital, costul marginal ar fi, de exemplu, costul efectiv al tratrii unui pacient suplimentar, fa de numrul de cazuri contractat cu casa de asigurri. Asemntor costului marginal se definete i costul incremental care este costul necesar variaiei produciei ntre dou nivele date, raportat la variaia numrului de bunuri produse. Este interesant de observat c, n timp ce costul mediu include att elemente ale costurilor fixe ct i variabile, costul marginal include numai acele elemente de cost care apar n urma creterii produciei (costurile variabile). Foarte important ntr-o evaluare economic este luarea n consideraie a perioadei de timp necesar desfurrii interveniei (intervalul ntre momentul utilizrii resurselor i cel al apariiei rezultatelor), deoarece societatea prefer s aib bani i s-i cheltuiasc acum mai degrab dect n viitor. Din aceast cauz, chiar n absena inflaiei un leu este mai valoros acum dect peste un an. Acesta este motivul pentru care n momentul realizrii unei evaluri economice costurile i beneficiile care apar n viitor trebuie reprezentate la valoarea lor prezent. Acest proces poart denumirea de proces de actualizare a costurilor iar mijlocul prin care se realizeaz este rata de actualizare. Mai multe detalii despre costurile ngrijirilor de sntate sunt prezentate la capitolul de Management financiar. 5.2 Tipuri de analize economice Aa cum am amintit, n toate evalurile economice resursele se exprim prin costurile implicate. Ceea ce desparte diferitele tipuri de evaluri economice este modul de a exprima i de a msura consecinele interveniilor analizate. Astfel, n practic, se folosesc patru tipuri de evaluri economice: minimizarea costurilor, analiza cost-eficacitate, analiza cost-utilitate,
85

analiza cost-beneficiu.

Analiza de minimizare a costurilor Aceast evaluare economic este cel mai simplu tip de evaluare economic i presupune c rezultatele interveniilor sunt identice. n aceast situaie, deoarece avem aceleai consecine se identific i se analizeaz doar costurile implicate de fiecare dintre alternative. Deosebirea dintre o analiz a costurilor i o evaluare de minimizare a costurilor este aceea c, n cea de-a doua situaie, trebuie puse n eviden toate consecinele i artat c diferenele dintre rezultatele alternativelor sunt inexistente sau fr importan. Un exemplu de astfel de analiz o reprezint evaluarea i compararea costurilor pentru chirurgia de o zi n cazul herniilor, fa de metoda clasic ce implic internarea pacientului n spital i spitalizarea continu a acestuia. Analiza cost-eficacitate Analiza cost-eficacitate permite compararea mai multor alternative care ating aceleai obiective, dar ntr-o msur diferit. Condiia esenial pentru realizarea unei astfel de evaluri este ca beneficiile s se exprime n aceeai unitate de msur. n analiza cost-eficacitate, consecinele se exprim n uniti "naturale", cel mai frecvent n ani de via ctigai sau decese evitate. Este o analiza economic deplin, deoarece evalueaz att costurile ct i consecinele alternativelor, i poate compara intervenii care nu au aceleai rezultate, dar care au consecine ce se pot exprima prin aceeai unitate de msur. Astfel, ntr-o analiz cost-eficacitate putem compara consecinele transplantului renal cu cele ale dializei spitaliceti, consecine exprimate prin numrul de ani de via ctigai. Putem ns s comparm chiar i un program de prevenire a deceselor cauzate de accidente de biciclet folosind casca de protecie cu un program de chirurgie cardiac, evalund ns numrul de ani de via ctigai n urma fiecruia dintre aceste programe. Rezultatele finale ale unei astfel de analize se exprim n uniti monetare necesare pentru un an de via ctigat. Analiza cost-eficacitate ia n considerare numai un aspect al mbuntirii strii de sntate (prelungirea vieii sau evitarea decesului), dar nu ine cont de cellalt aspect al mbuntirii strii de sntate i anume calitatea vieii. Analiza cost-utilitate n aceast analiz consecinele interveniilor sunt msurate prin utilitatea generat de fiecare dintre ele. Utilitatea se refer la valoarea care se acord unei stri specifice de sntate, i poate fi msurat prin preferinele indivizilor sau ale societii pentru fiecare stare particular de sntate. Aceast tehnic de evaluare economic are marele avantaj c ncearc s evalueze consecinele alternativelor i din punctul de vedere al calitii vieii post-intervenie. Consecinele sunt valorizate prin uniti naturale care ncearc s reflecte utilitatea asociat fiecrei stri de sntate. Punctul comun al acestor uniti de msur este acela al combinrii prelungirii vieii cu calitatea vieii asociat acestor ani. Cel mai frecvent folosite uniti de msur sunt: anii de via ajustai n funcie de calitatea vieii (Quality Adjusted Life Years QALY sau EuroQol EQ), ani de via sntoi (Years of Healthy Life YHL) sau ani de via ajustai n funcie de disabilitile prezente (Disability Adjusted Life Years DALY). n cazul analizei cost-utilitate pentru fiecare dintre strile de sntate consecutive interveniilor se atribuie un anumit numr de QALY, de exemplu. Marele neajuns al acestei metode este acela al identificrii pentru fiecare stare specific de sntate a numrului de QALY. De exemplu, consecutiv unui transplant renal, s presupunem c pacientul mai poate
86

tri 10 ani, ceea ce reprezint anii de via ctigai. Apoi trebuie s evalum calitatea vieii pentru aceti ani de via ctigai (deoarece, de exemplu, calitatea vieii nu este aceiai dac eti sntos sau dac iei toat viaa medicaie imunosupresoare). S presupunem c ntr-o astfel de situaie, calitatea vieii este 50% din calitatea vieii unui om sntos de aceeai vrst. Rezult un beneficiu post-transplant renal de 5 QALY (10*0,5=5). Dificultatea atribuirii unui numr de QALY fiecrei stri specifice de sntate deriv din dificultatea evalurii calitii vieii pentru fiecare stare specific de sntate. Pentru a atribui fiecrei stri de sntate o anumit calitate a vieii, se folosesc mai multe tehnici de determinare. Cele mai cunoscute metode prin care se ncearc evaluarea calitii vieii pentru fiecare stare specific de sntate sunt: msurarea pe o scal a raporturilor, loteria standard ("standard gamble"), schimbul temporal ("time trade-off"). n finalul analizei cost-utilitate se compar pentru fiecare dintre alternative costul per QALY sau invers ci QALY se obin pentru fiecare unitate monetar folosit. Analiza cost-beneficiu In acest tip de analiz att costurile ct i beneficiile sunt exprimate n termeni monetari. Este o analiz destul de rar ntlnit, datorit dificultii de apreciere a consecinelor n termeni monetari. Avantajul metodei const n faptul c pot fi comparate orice intervenii, indiferent de tipul rezultatelor. Marele dezavantaj al metodei este acela al aprecierii n termeni monetari a consecinelor. Dup identificarea costurilor i a beneficiilor, rezultatele evalurii se pot exprima printr-un raport cost/beneficii sau o diferen beneficii minus costuri. Aceast metod de evaluare economic poate fi folosit i pentru comparaii cu alternativa "nu facem nimic", care uneori poate fi mai bun dect o intervenie pentru care costurile sunt mai mari dect beneficiile. In Tabelul II.4 se pot observa modalitile de msurare a costurilor i a consecinelor n momentul realizrii unei evaluri economice. Tabelul II.4. Msurarea costurilor i a consecinelor n diferitele tipuri de evaluare economic ipul Msurarea Tipul consecinelor evalurii costurilor economice Minimizarea Bani Identice n toate aspectele relevante costurilor Implic un singur efect comun CostBani ambelor alternative, dar realizat n eficacitate grade diferite Implic unul sau mai multe aspecte, nu neaprat comune ambelor CostBani alternative; efectele comune se pot beneficiu realiza n grade diferite Implic unul sau mai multe aspecte, nu neaprat comune ambelor CostBani alternative; efectele comune se pot utilitate realiza n grade diferite Msurarea consecinelor Nu Uniti naturale (ani de via ctigai etc.)

Bani "Zile sntoase" sau "ani de via ctigai ajustai n funcie de calitatea vieii - QALY"

Sursa: Drummond M. F., Stoddart G. L., Torrance G.W. Methods for the economic evaluation of health 87

care programmes, Oxford University Press, Oxford, 1990.

ntrebrile care trebuie avute mereu n vedere n momentul analizrii unei evaluri economice sunt urmtoarele (Drummond, 1990): 1. Care a fost contextul evalurii economice? (ntrebarea la care trebuie rspuns s-a pus ntr-o form la care s se poat rspunde?) 2. S-a fcut o descriere cuprinztoare a alternativelor? 3. S-a stabilit anterior eficacitatea alternativelor? 4. S-au identificat toate costurile i consecinele alternativelor? 5. Unitile de msur pentru msurarea consecinelor sunt cele mai potrivite? 6. Sunt credibile valorile atribuite costurilor i consecinelor? 7. S-a fcut ajustarea temporal a valorii costurilor i a consecinelor? 8. S-a fcut o analiz incremental a costurilor i consecinelor alternativelor? 9. S-a fcut o analiz a sensibilitii? 10. Include prezentarea i discutarea rezultatelor toate problemele pe care le poate ntlni utilizatorul? Clasificarea tipurilor de analize pentru evaluarea economic are mai mult un scop didactic. n practic, de cele mai multe ori realizatorul analizei nu poate prevedea exact ce form final va lua analiza, deoarece este probabil s nu tie care vor fi rezultatele finale ale interveniilor. n plus, analizele de minimizare a costurilor i cost-eficacitate presupun c interveniile analizate merit s fie fcute i trebuie s hotrm doar pe care o alegem. Ele sunt folosite deci n situaii n care vrem s evalum eficiena tehnic. Analizele costutilitate i cost-beneficiu pot compara alternative cu consecine total diferite i chiar cu alternativa "nu facem nimic", i de aceea ele sunt utile n momentul n care dorim s facem o evaluare a eficienei alocative. n final trebuie spus c evaluarea economic este doar un instrument tehnic care poate sta la baza lurii deciziilor i c ea nu poate nlocui logica, responsabilitatea sau riscul ce se asociaz procesului de luare a deciziilor.

88

BIBLIOGRAFIE 1. "Modelling in Health Care Finance: A compendium of quantitative techniques for health care financing", Geneva, ILO, 1999. 2. Donaldson C., Gerard K. Economics of health care financing; the visible hand, Macmillan, London, 1993. 3. "Economie Sanitar i Managementul Financiar" CPSS i INCDS, Bucureti, 2003. 4. Enchescu Dan "Recent Evolutions and Perspectives of the Health System in Romania", Editura Universitar Carol Davila, Bucureti, 1998. 5. Enthoven A. C., The market-based reform of Americas care financing and delivery system: managed care and managed competition, Innovations in Health Care Financing, An International Conference, Washington, DC., March, 1997. 6. Fuchs V. R. "Who Shall Live? Health, Economics and Social Choice", World Scientific Publishing Co., Singapore, 1998. 7. Fuchs, V. R. The Health Economy, Cambridge, Ma. London, UK: Harvard University Press, 1986. 8. Institutul de Management al Serviciilor de Sntate "Cheltuielile private pentru sntate - Romnia 1996-1999", MarLink, Bucureti, 2001. 9. Roberts Marc J. Background paper for the Regional Advanced Flagship Course on Efficiency, Quality and Health Systems, April 9-14, 2006 Budapest, Hungary, Health Services Management Training Center Semmelweis University, World Bank Institute. 10. McGuire A., Henderson J., Mooney G. "The Economics of Health Care", Routledge, London, 1994. 11. Mossialos E., Dixon A., Figuersa J., Kutzin J. "Funding Health Care: Options for Europe", European Observatory On Health Care Systems Series, WHO and Open University Press, 2002. 12. Radu Paul Principiile solidaritii i subsidiaritii n asigurrile de sntate din Romnia, Management in Sntate, nr. 2, iunie 1999. 13. Radu Paul, Haraga Simona Lallocation de ressources du systme dassurance maladie en Roumanie le patient est le vrai bnficier?, Prezentare la al XVI Congres al ALASS, Montreal, Canada, octobrie, 2005 14. Vldescu C., Enchescu D., Dragomiristeanu A. "Politici de alocare a resurselor i de planificare a personalului medical n sistemele de sntate. Romnia n context internaional", CPSS, Bucureti, 2001. 15. Vldescu C., Predescu M., Stoicescu E. "Sntate public i management sanitar: Evaluarea nevoilor i planificarea sanitar; Promovarea sntii i educaia pentru sntate; Etic medical i drepturile pacienilor", CPSS, Bucureti, 2002. 16. Witter S., Ensor T., Jowett M., Thompson R. "Health Economics for Developing Countries", Macmillan, London and Oxford, 2000. 17. Zarckovic. G., Enchescu D. "Probleme privind politicile de sntate n rile Europei Centrale i de Rsrit", Editura Infomedica, Bucureti, 1998.
89

III. SISTEMUL GRUPELOR DE DIAGNOSTICE (DRG)

Coordonator: Ec. Simona Haraga Sistemul de clasificare n grupe diagnostice este utilizat n Romnia ca baz pentru finanarea a 276 de spitale ce furnizeaz ngrijiri de tip acut. n acest context se impune ca toi factorii implicai s cunoasc o serie de noiuni i aspectele practice legate de sistemul DRG: ce sunt DRG-urile, cum se nregistreaz datele clinice i cum se codific, cum se
90

trimit datele pacienilor n format electronic, conceptul i stimulentele noului sistem de finanare i multe alte lucruri.

1. INTRODUCERE N SISTEMUL GRUPELOR DE DIAGNOSTICE (DRG)

1.1 Ce sunt DRG-urile? Dr. Paul Radu DRG-urile sunt un sistem de clasificare a pacienilor pe baza diagnosticului, procedurilor i a altor informaii clinice, care ofer posibilitatea de a face o corelaie ntre tipul de cazuri pe care spitalul le trateaz (adic indicele de complexitate a cazurilor ICM sau case-mix index) i costurile aferente acestora. Prin sistemul grupelor de diagnostice (DRG) se analizeaz caracteristicile fiecrui pacient externat (vrst, gen, durat de spitalizare, diagnostice principale i secundare, proceduri, stare la externare i greutate la natere, n cazul nou-nscuilor), iar n funcie de acestea pacienii sunt clasificai ntr-o categorie distinct. n acest mod, sistemul DRG realizeaz o "fotografie" a rezultatelor spitalului, ncercnd s standardizeze modalitatea de a reda rezultatele activitii acestuia. Grupele de diagnostice au dou caracteristici eseniale: (1) omogenitatea clinic, adic ntr-un anume DRG cazurile (pacienii) sunt similare (dar nu identice) din punct de vedere clinic i (2) omogenitatea costurilor, adic fiecare DRG conine cazuri ce necesit un consum asemntor de resurse. Grupele de diagnostice sunt medicale i chirurgicale n funcie de prezena sau absena unei intervenii chirurgicale i sunt concepute pentru a acoperi patologia asociat pacienilor cu afeciuni de tip acut, care solicit spitalizarea. Ele sunt concepute n lumina standardizrii rezultatelor spitalului (exprimate prin prisma pacienilor externai, "omogenizai" n interiorul acestor grupe). Pentru a putea clasifica fiecare pacient externat ntr-o grup de diagnostice este necesar parcurgerea a patru mari etape: 1. obinerea/nregistrarea datelor clinice despre pacienii externai; clasificarea DRG necesit obligatoriu 7 variabile pentru fiecare pacient: vrst, gen, durata de spitalizare, diagnostice principale i secundare, intervenii chirurgicale sau alte proceduri efectuate, stare la externare i greutate la natere (numai pentru nou-nscui); 2. codificarea datelor necesare (pentru diagnostice i proceduri), n vederea utilizrii unui limbaj standardizat pentru aceste variabile i pentru a putea fi folosite cu mai mult uurin; 3. colectarea sub form electronic a acestor date; 4. trimiterea automat a fiecrui caz ntr-o grup de diagnostice (folosind o aplicaie computerizat de grupare grouper). Dup gruparea cazurilor (pacienilor) n grupe diagnostice i pentru a folosi sistemul DRG la finanarea spitalelor, mai sunt necesare dou etape: 1. stabilirea de tarife pentru fiecare grup de diagnostice (sau valori relative ale
91

tarifelor); acestea au la baz costurile adiacente pacienilor din fiecare DRG i se pot importa odat cu grouperul sau pot fi dezvoltate local; odat calculate, aceste costuri sunt transformate n tarife i utilizate pentru toate spitalele participante la schema de finanare; 2. alocarea bugetul destinat asistenei spitaliceti ctre spitale, plecnd de la numrul i tipul pacienilor externai (casemix-ul fiecrui spital) i lista de tarife (sau de valori relative) pentru fiecare DRG. Prin finanarea pe baz de caz rezolvat, spitalele care pentru un anumit DRG vor avea costuri mai mari dect tariful stabilit vor pierde resurse la categoria respectiv de pacieni tratai, iar cele care vor avea costuri mai mici dect tariful stabilit pentru un anumit DRG vor ctiga resurse la acea categorie de pacieni. Per ansamblu, spitalele sunt stimulate s pstreze costurile la un nivel inferior tarifelor pentru fiecare tip de pacient, pentru a putea economisi resurse i a le folosi n scopuri diferite. 1.2 Utilitatea DRG Dr. Paul Radu Sistemul DRG poate fi utilizat doar ca metod de clasificare a pacienilor n vederea evalurii rezultatelor spitalului, sau utilizarea lui poate fi extins i la finanarea spitalelor. Indiferent de modul de utilizare trebuie identificate iniial scopurile pentru care se dorete punerea n practic a acestui sistem. Dintre scopurile ce pot fi avute n vedere prin clasificarea DRG se pot enumera: 1.2.1 Evaluarea rezultatelor activitii spitalului. n aceast situaie, spitalul introduce clasificarea DRG pentru a avea o imagine mai bun a rezultatelor sale, i pentru a putea face comparaii ale rezultatelor sale cu cele ale altor spitale. n acelai timp, clasificarea DRG este un instrument util spitalului n creterea eficienei (prin identificarea resurselor necesare fiecrui tip de pacient), n procesul de mbuntire a calitii serviciilor furnizate (prin evaluarea calitii i definirea unor modele de practic), n modelarea activitii i a structurii spitalului (personal, secii etc.) i n realizarea unui management bazat pe rezultate i nu pe resurse sau procese. Pentru a realiza aceste deziderate, procesul introducerii clasificrii DRG necesit ns o atenie deosebit la: a) nregistrarea datelor dac acestea sunt viciate, atunci ntregul proces al clasificrii DRG poate fi greit; b) colectarea i transmiterea datelor chiar dac datele sunt bine nregistrate pe hrtie, este nevoie de un management foarte eficient al sistemului informaional, pentru ca ele s ajung nealterate sub form electronic i apoi s poat fi utilizate la gruparea pacienilor; c) confidenialitatea informaiilor baza de date ce cuprinde informaiile despre pacieni trebuie foarte bine gestionat, pentru a preveni utilizarea neautorizat a informaiilor confideniale referitoare la pacienii externai; d) autonomia managementului spitalicesc n condiiile realizrii unei fotografii a rezultatelor, este nevoie ca managementul de spital s poat avea suficient autonomie pentru a putea interveni n modelarea serviciilor pentru a putea astfel crete eficiena i calitatea ngrijirilor furnizate.
92

1.2.2 Evaluarea furnizorilor de servicii spitaliceti Evaluarea global a activitii spitaliceti dintr-o arie geografic sau un anumit domeniu este util pentru pltitorii serviciilor de sntate n momentul contractrii serviciilor (contractare selectiv) sau pentru stabilirea unor politici de sntate cu impact asupra sectorului spitalicesc. Astfel, informaiile despre pacieni colectate de la spitale pot fi baza rapoartelor de morbiditate spitaliceasc, pot fi utilizate la evaluarea accesibilitii i adecvrii serviciilor furnizate (de exemplu, se pot genera rapoarte despre numrul i tipul pacienilor care nu au suportat intervenii chirurgicale, dei au fost spitalizai n secii chirurgicale etc.), la compararea seciilor sau spitalelor privind durata de spitalizare (DMS) pe tipuri de pacieni, la analizarea existenei unor furnizori prin prisma serviciilor prestate (de exemplu, clinici universitare cu patologie foarte simpl, sau patologie ori proceduri efectuate n spitale inadecvate etc.). n aceast situaie, trebuie acordat o atenie deosebit urmtoarelor probleme: a) raportrile false unele spitale vor ncerca s modifice datele pacienilor pentru a ascunde lucrurile care nu sunt convenabile; b) calitatea serviciilor prestate sistemul DRG nu evalueaz direct calitatea serviciilor, iar o analiz ce presupune doar numrul i tipul pacienilor externai poate ascunde diferene mari n calitatea serviciilor furnizate, chiar pentru pacieni de acelai tip; c) furnizorii de tip monopol pentru acetia este greu de realizat comparaii, i uneori activitatea lor este ea nsi rezultatul unor politici de sntate n aria respectiv (de exemplu, accentuarea importanei serviciilor de cardiologie intervenional); d) resursele necesare funcionrii sistemului clasificarea pacienilor n DRG nu necesit resurse mari, deoarece colectarea de date la nivel de pacient a fost reglementat i implementat pe plan naional. Dintre scopurile ce pot fi atinse prin finanarea DRG, cele mai importante sunt: 1.2.3 Creterea eficienei alocative pentru palierul serviciilor spitaliceti Finanarea pe baza sistemului DRG este una de tipul banii urmeaz pacientul. n acest fel, spitalele care au muli pacieni i cu o patologie complex vor primi mai multe resurse, iar cele cu pacieni puini vor avea resurse puine. n acest fel alocarea resurselor financiare are la baz rezultatele spitalului i mai puin structura acestora. n realizarea acestui deziderat trebuie cunoscute unele puncte sensibile ce pot mpiedica atingerea unei alocrii mai obiective a resurselor: a) corectitudinea tarifelor per DRG n acest sens, este necesar ca ele s acopere n mare msur un anumit model de practic pentru diferitele tipuri de pacieni; n plus, trebuie evaluat i calitatea serviciilor i definite clar serviciile foarte costisitoare care sunt acoperite de aceste tarife (de genul RMN etc.); b) raportrile modificate cunoscnd ce tipuri de pacieni beneficiaz de o finanare mai bun, spitalele vor cuta s umble la date, pentru a rezulta pacieni mai complicai. Acest fenomen este frecvent n sistemele ce utilizeaz DRG la finanare i poart denumirea de saltul DRG (DRG creep); n funcie i de modul explicit de realizare a circuitelor financiare, pot aprea chiar fraude prin raportarea datelor unor pacieni care nu exist, reinternarea unor pacieni etc.
93

c) alegerea modului de plat prospectiv sau retrospectiv prin sistemul retrospectiv trebuie avute n vedere toate slbiciunile unui model de plat per unitate (n cazul DRG, unitatea de plat este tipul de pacient), cea mai important fiind tendina de a interna ct mai muli pacieni (dac se poate dintre aceia pentru care finanarea este mai mare); prin sistemul prospectiv se induce mai degrab o selectare a cazurilor (cele mai puin consumatoare de resurse) n vederea ncadrrii n bugetul negociat. 1.2.4 Creterea eficienei tehnice la nivelul furnizorului de servicii spitaliceti Finanarea DRG permite spitalelor s-i evidenieze cu claritate tipurile de pacieni i resursele atrase pentru acetia, iar printr-o comparaie cu costurile necesare se genereaz cadrul de funcionare pentru o eficien ct mai mare. Prin acest sistem, spitalele pot s-i cunoasc tipurile de pacieni pentru care pierd resurse (i s intervin n procesele ce se desfoar pentru a reduce cheltuielile) i pacienii la care sunt n beneficiu financiar (i s ncerce s atrag ct mai muli pacieni de acest tip). Aspectele sensibile care trebuie monitorizate pentru atingerea acestui scop sunt: a) autonomia managementului se pune problema, dac managerii de spital vor avea puterea i motivaia pentru a interveni n scopul creterii eficienei; tot aici, trebuie avute n vedere situaia medicilor stagiari i rezideni care ajut unele spitale s fie mai eficiente, activitatea cadrelor didactice ale facultilor de medicin (UMF), care nu sunt salarizate de spital (sau doar parial) etc. b) responsabilitatea managementului de spital se pune problema, ctre cine se va ndrepta responsabilitatea, n cazul n care sunt luate msuri nepopulare (dar nu n defavoarea pacienilor) pentru creterea eficienei spitalului, sau dac se decide reorganizarea unor secii care produc pierderi, dar sunt necesare comunitii); c) situaiile de profit/pierderi la nivelul spitalelor trebuie reglementat modul de gestionare a profitului generat printr-o cretere a eficienei i modul de gestionare a spitalelor cu pierderi; d) calitatea serviciilor furnizate exist tendina ca unele spitale pentru a avea beneficii pe termen scurt s fac rabat de la calitatea serviciilor furnizate pentru a crete eficiena tehnic; n acest fel, dac nu se monitorizeaz calitatea serviciilor, prin sistemul DRG se poate ajunge la extrema c mori n spital, dar mori mai eficient; 1.2.5 Modelarea serviciilor spitaliceti pentru a rspunde ct mai bine nevoilor populaiei Modelarea ofertei furnizorilor prin tarifele pe tip de pacient pleac de la ideea c ai ceea ce plteti. n acest fel, se poate interveni n momentul stabilirii tarifelor pentru a stimula furnizarea unor anumite servicii i a scdea furnizarea altor servicii. Acest mod de a realiza modelarea ofertei furnizorilor este foarte eficace, dar necesit un model profesional de evaluare a nevoilor privind serviciile de sntate. Modelarea serviciilor necesit atenie sporit la urmtoarele aspecte: a) definirea celor care stabilesc nevoile aici poate fi vorba de clarificarea rolului instituiilor care cumpr servicii de sntate, a celor care rspund de sntate la nivel comunitar etc.;
94

b) reglementarea modelrii ofertei furnizorilor cine va avea n final ultimul cuvnt referitor la nfiinarea de noi spitale sau secii, numrul de paturi, achiziia de tehnologie etc. c) impactul asupra celorlalte sectoare ale sistemului de ngrijiri de sntate inevitabil oglinda cea mai bun a efectelor de modelare a serviciilor spitaliceti va fi restul sistemului; acesta trebuie s fie pregtit s fac fa noilor provocri n urma schimbrii activitilor spitaliceti (de exemplu, prin reducerea DMS n spitale, probabil c se va reduce i numrul de paturi, dar va crete presiunea pentru preluarea pacienilor n sistemul de ngrijiri ambulatorii, la domiciliu, sau a celor cu afeciuni cronice etc.) Funcionarea sistemului DRG, scopurile n care poate fi utilizat sistemul DRG i punctele ce trebuie avute n vedere n atingerea acestor scopuri stau la baza urmtoarelor concluzii: 1. sistemul DRG este doar un instrument care poate fi folosit la evaluarea rezultatelor activitii spitalelor i/sau la finanarea spitalelor; 2. primul pas n vederea introducerii sistemului DRG trebuie s fie ntotdeauna definirea politicilor de sntate i a scopurilor dorite prin utilizarea lui; 3. pasul al doilea l reprezint alegerea i aplicarea sistemului DRG, care trebuie fcut avnd n vedere scopurile dorite i punctele sensibile ale modelului ales; 4. evaluarea permanent a atingerii scopurilor dorite prin folosirea DRG este necesar pentru a stabili modul de soluionare a problemelor pentru care s-a folosit sistemul DRG, i pentru a evita ca sistemul DRG s devin un scop n sine. 1.3 Istoric i experiena internaional Dr. Paul Radu Elaborarea i dezvoltarea DRG-urilor a nceput la sfritul anilor '60 la Universitatea Yale din Statele Unite. Motivul iniial al dezvoltrii DRG-urilor a fost acela de a crea un cadru eficient de monitorizare a utilizrii serviciilor ntr-un spital. Prin urmare, DRG-urile trebuie considerate, n primul rnd i mai mult dect orice, un sistem de clasificare, i nu numai unul de finanare. Dac DRG-urile sunt folosite ca baz pentru un sistem de finanare, trebuie create i implementate o serie de alte componente. Prima aplicare la scar larg a DRG-urilor pentru finanare a fost la sfritul anilor 70 n Statul New Jersey din Statele Unite. n prezent, peste 30 de ri folosesc DRG-urile pentru msurarea activitii clinice, mbuntirea managementului clinic, alocarea resurselor/bugetelor pentru ngrijirea sntii, pregtirea ghidurilor de practic etc. Cu toate c implementarea DRG-urilor n Romnia ca baz pentru finanarea spitalelor este un fenomen relativ nou, conceptul DRG nu este nou i, de muli ani, n numeroase ri au fost nregistrate rezultate ale utilizrii sale. Printre acestea se numr creterea eficienei i scderea duratei de spitalizare, cu meninerea ngrijirilor de calitate, pentru a meniona doar cteva aspecte. Dei multe ri folosesc DRG-urile pentru clasificarea pacienilor n funcie de diagnostice i/sau ca baz pentru sistemul de finanare a spitalelor, exist i multe alte utilizri ale acestora, cum ar fi :
-

compararea spitalelor n funcie de o serie larg de indicatori de resurse i rezultate;

95

evaluarea diferenelor n ceea ce privete ratele mortalitii intra-spitaliceti; implementarea i susinerea dezvoltrii unor ghiduri sau protocoale de practic; susinerea proiectelor de mbuntire continu a calitii; baz pentru managementul intern i planificare.

n prezent sunt numeroase ri care folosesc sistemul DRG fie la evaluarea rezultatelor activitii spitalului, fie la finanarea acestuia:
-

SUA la finanarea retrospectiv a spitalelor pentru pacienii din programul Medicare, i al celor din sistemul asigurrilor private; majoritatea spitalelor folosesc sistemul la evaluarea activitii; Belgia la evaluarea activitii spitalelor i la standardizarea duratei medii de spitalizare; Frana, Irlanda, Spania, Ungaria, Germania, Singapore la finanarea prospectiva a spitalelor publice Norvegia, Finlanda, Suedia, Danemarca la finanarea prospectiv a spitalelor publice, i pentru decontri regionale; Portugalia, Australia la finanarea prospectiv a spitalelor publice, la finanarea retrospectiv a spitalelor private i pentru decontri regionale.

n anexele III.1, III.2 sunt prezentate descrieri ale implementrii DRG n Australia i n Statele Unite. 1.4 Rolul Setului Minim de Date la nivel de Pacient Dr. Nona Chiriac Pentru clasificarea pacienilor n grupe diagnostice (DRG) sunt necesare date legate de vrst, gen, durat de spitalizare, diagnostice principale i secundare, proceduri, stare la externare i greutate la natere n cazul nou-nscuilor, acestea fiind variabilele n funcie de care se face gruparea cazurilor. Pentru funcionarea sistemului de clasificare a pacienilor, este necesar culegerea unor date clinice la nivel de pacient, din foaia de observaie clinic general (FOCG - reglementat prin ordinul ministrului sntii i familiei nr. 798/2002), care conin i caracteristicile mai sus amintite. ncepnd cu 1.01.2003, conform Ordinului ministrului sntii i familiei nr. 29/2003 privind introducerea colectrii electronice a Setului Minim de Date la nivel de Pacient (SMDP) n spitalele din Romnia, datele care alctuiesc SMDP sunt : 1. Numrul de identificare a cazului externat 2. Numrul de identificare a spitalului 3. Numrul de identificare a seciei 4. Numrul foii de observaie clinic general 5. Numele pacientului 6. Prenumele pacientului 7. Localitatea 8. Judeul 9. Data naterii 10. Sexul 11. Codul numeric personal
96

12. Tipul asigurrii de sntate 13. Casa de asigurri de sntate 14. Data internrii 15. Ora internrii 16. Tipul internrii 17. Diagnostic la internare 18. Data externrii 19. Ora externrii 20. Tipul externrii 21. Starea la externare 22. Diagnosticul principal i diagnosticele secundare, la externare 23. Interveniile chirurgicale efectuate 24. Data interveniei chirurgicale principale 25. Explorrile funcionale efectuate 26. Investigaiile radiologice efectuate 27. Greutatea la natere (doar pentru nou-nscui) 28. Transferurile intra-spitaliceti (secia; data) 29. Medicul curant 30. Medicul operator Aceste date se culeg n format electronic, completarea corect a tuturor cmpurilor mai sus amintite, obligatorii din FOCG fiind vital pentru procesul ulterior de clasificare a pacienilor, pentru cel de analiz a datelor clinice i de finanare. Conform reglementarilor legale (Ordinul ministrului sntii i familiei 798/2002 i Instruciunile de completare a foii de observaie clinic general - a se vedea www.drg.ro, seciunea Resurse precum i anexa nr.III.4), medicul curant este cel responsabil pentru completarea diagnosticelor i procedurilor n foaia de observaie. Spitalele au obligaia s colecteze SMDP i rspund de corectitudinea, gestionarea i confidenialitatea datelor. n momentul transmiterii datelor, acestea sunt obligate s cripteze (s cifreze) datele confideniale ale pacientului (nume, prenume, cod numeric personal), precum i codul de paraf al medicului. Spitalul trebuie s transmit SMDP la coala Naional de Sntate Public i Management Sanitar (nfiinat prin reorganizarea Institutului Naional de CercetareDezvoltare n Sntate - INCDS), denumit n continuare SNSPMS, n formatul impus de aplicaia DRG Naional furnizat de aceasta. Organizarea activitii de colectare i raportare a datelor necesit funcionarea unui departament de statistic-informatic, care genereaz sub form electronic SMDP i l transmite ctre instituiile abilitate. n spital, organizarea codificrii i documentrii FOCG se face conform regulilor stabilite de ctre Centrul de Calcul i Statistic Sanitar Bucureti, denumit n continuare CCSS, aceasta constituind baza colectrii datelor pentru SMDP. Personalul responsabil de codificarea FOCG, colectarea, trimiterea i gestionarea datelor trebuie s participe la instruirile periodice asigurate prin autoritatea de sntate public judeean, CCSS sau SNSPMS. Datele colectate n luna precedent se transmit lunar, exclusiv n formatul impus de aplicaia "DRG Naional", prin e-mail, nsoite de un fiier centralizator privind numrul total al cazurilor transmise pentru fiecare secie, la SNSPMS pn la data de 5 a lunii n curs, precum i la autoritile de sntate public judeene. SNSPMS recepioneaz datele i administreaz baza central de date, valideaz datele i le analizeaz, furniznd rapoarte ctre spitale, Ministerul Sntii Publice i Casa Naional de Asigurri de Sntate (CNAS) pentru finanarea pe baz de caz rezolvat.
97

Autoritile de sntate public judeene sprijin spitalele n generarea, colectarea i transmiterea SMDP i transmit datele colectate ctre CCSS. Acesta din urm elaboreaz regulile de completare a FOCG, monitorizeaz codificarea i completarea FOCG, dezvolt listele de codificare a diagnosticelor, procedurilor i unitilor sanitare; organizeaz instruiri pentru spitale i autoritile de sntate public n legtur cu cele de mai sus. SMDP poate suferi mici modificri n funcie de varianta de grouper (program de grupare a pacienilor) aleas i de caracteristicile sistemului de ngrijiri de sntate din ara unde se aplic. Astfel, n unele variante este necesar colectarea prin SMDP a datelor privind statusul mintal al pacientului sau numrul orelor de ventilaie mecanic. Totui, aceste mici variaii nu sunt de natur s modifice esenial coninutul i destinaia SMDP. Datele clinice astfel colectate la nivel de pacient, pe lng menirea lor de a sta la baza clasificrii pacienilor n grupe de diagnostice, constituie un fundament pentru o serie de analize asupra performanelor clinice ale spitalului, seciilor i medicilor, dar i analize asupra morbiditii la nivelul spitalelor care s orienteze politicile sanitare. Erorile n culegerea i raportarea datelor din SMDP genereaz gruparea eronat a pacienilor, interpretri greite ale rezultatelor activitii clinice i, n final, alocare incorect a fondurilor cuvenite spitalului pentru finanarea pe caz rezolvat. 1.5 Rolul codificrii Dr. Simona Muat Codificarea este un proces important care condiioneaz implementarea sistemului de finanare bazat pe caz rezolvat. La baza codificrii stau informaiile corecte i complete scrise de medic n foaia de observaie clinic general (FOCG) introdus n practic prin Ordinul ministrului sntii i familiei nr. 798 din 15.10.2002. Transpunerea acestor informaii n coduri prin utilizarea unor sisteme de clasificare permite raportarea i nregistrarea lor ntr-un format unitar. n Romnia pentru codificarea diagnosticelor se utilizeaz Clasificaia Internaional a Maladiilor revizia a 10-a (CIM-10) introdus n practic prin Ordinul ministrului sntii nr. 685 din 17.06.1993, iar pentru codificarea procedurilor, Clasificarea Internaional a Maladiilor, varianta australian (CIM-10-AM v.3) reglementat prin Ordinul Ministrului Sntii nr. 1624 din 09.12.2004. Rolul codificrii este unul foarte important, deoarece fr a avea o imagine clar a serviciilor furnizate, este dificil de stabilit ci bani s fie alocai fiecrui spital doar pe baza numrului de pacieni tratai. Dup colectarea i raportarea electronic a setului minim de date la nivel de pacient (SMDP), cazurile sunt clasificate n grupe diagnostice (DRG), crora li se atribuie valori relative. Ulterior, prin aplicarea unor formule, se calculeaz o serie de indicatori ce stau la baza finanrii spitalelor. Este evident faptul c erorile aprute n procesul de codificare pot afecta clasificarea pacienilor n grupe diagnostice, pot influena calculele i, n consecin, se reflect asupra distribuiei resurselor n sistem. Pe de alt parte, dac toate spitalele raporteaz cazurile folosind o nregistrare medical uniform i un sistem standard de codificare, atunci factorii de decizie au un limbaj comun" pe care l pot folosi pentru a nelege serviciile de ngrijire a sntii oferite de spitalele din Romnia. Astfel, analizele i statisticile elaborate (care n funcie de calitatea procesului de codificare, au un anumit grad de acuratee) vor sta la baza politicilor de ngrijiri i a deciziilor ce se iau n sistemul de sntate.
98

De asemenea, Romnia raporteaz Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS) o serie de date privind morbiditatea i mortalitatea, fiind extrem de important ca acestea s fie colectate n format standard i respectnd anumite reguli impuse la nivel internaional. Aceste date nu numai c ofer o fotografie " a sistemului de sntate, dar reprezint o baz a posibilelor colaborri cu alte ri europene n cadrul diferitelor programe n domeniu. Un alt argument pentru codificarea corect i riguroas a diagnosticelor i serviciilor medicale furnizate este reprezentat de valoarea pe care aceasta o are pentru procesul de cercetare. Este evident faptul c doar colectarea unor date ct mai exacte, n format uniform, i nregistrarea lor electronic ofer posibilitatea realizrii unor studii pertinente i faciliteaz comunicarea cu colegii i asociaiile profesionale din ar i strintate. 1.6 Rolul informaticii Ing. Andrei Ionescu Informatica reprezint suportul ntregului proces de colectare de date si finanare pe baz de caz rezolvat. Toate etapele acestui mecanism se bazeaz pe programe informatice i pe capacitatea persoanelor implicate de a utiliza corect aceste programe. Primul pas foarte important se desfoar la nivelul spitalului i const n introducerea datelor clinice ale pacientului. Acest proces este reprezentat n Figura III.1.
Export cu criptare ctre SNSPMS - criptare CNP+ parafa medicului - tergere Nume i prenume pacient Trimitere prin email (denumirea spitalului, localitate, jude, persoana de contact) data de 5 a lunii curente + formularul 1.1 prin fax

Criptare fiier cu PGP cu cheia SNSPMS

dateclinice@drg.ro datesmdp@drg.ro

Figura III.1 Exportul datelor clinice ctre SNSPMS Resursele necesare pentru a finaliza cu succes aceast prim etap sunt : 1. calculatoare funcionale, prevzute cu un sistem de salvare a datelor; 2. personal instruit n introducerea electronic a datelor clinice; 3. cel puin o legtur bun la Internet (de preferat nc una pentru siguran); 4. o csu de e-mail fr limitri; 5. program de colectare de date clinice; 6. exportul datelor realizat conform cu specificaiile tehnice n vigoare. La momentul actual, toate spitalele din Romnia sunt obligate s colecteze date clinice la nivel de pacient; practic, datele pentru fiecare pacient cruia i se ntocmete foaie de observaie clinic general trebuie trimise electronic la SNSPMS, respectnd formatul
99

aplicaiei DRGNational4.1. Cele dou opiuni pentru a colecta electronic datele sunt : 1. instalarea i utilizarea programului DRGNational4.1 (varianta actual), distribuit de ctre SNSPMS prin autoritile judeene de sntate public; nu necesit nici un cost privind licenele, iar suportul n utilizare este asigurat de ctre SNSPMS;

2. achiziionarea unui alt program de colectare a pacienilor, care trebuie s exporte datele respectnd specificaiile tehnice n vigoare, stabilite de ctre SNSPMS. Este obligatoriu ca foaia de observaie electronic a unui pacient s coincid ca informaie cu foaia sa de observaie clinic general (FOCG) sub toate aspectele (s fie complet i corect). Datoria spitalului, aa cum reiese i din Ordinul ministrului sntii i familiei nr. 29/2003, este de a organiza procesele de codificare, colectare i trimitere a datelor clinice astfel nct ele s fie finalizate n limitele de timp legale i la un bun nivel calitativ. Urmtoarea etap se desfoar n cadrul SNSPMS, n concordan cu Figura III.2.
Import baz de date doar din luna respectiv confirmare de primire prin email Rapoarte + Baza de date Pacieni DRG.mdb (Import coduri DRG)

Gruparea
datelor

Validarea
datelor

Figura III.2 Importul, gruparea i validarea datelor de ctre SNSPMS Datele aferente perioadei curente sunt importate ntr-o baz central de date, apoi sunt grupate folosind un program numit grouper (la momentul actual se folosete programul HCFA 18.0). Urmeaz procesul de validare a datelor pacienilor, respectnd regulile stabilite de ctre CNAS, apoi generarea rapoartelor i trimiterea lor ctre spitale i case de asigurri de sntate, aa cum este prezentat i n Figura III.3.

Criptare cu cheia PGP a spitalului prin email Trimitere rapoarte pn pe 15 ale lunii curente

Adresa de email a spitalului Spital e

Schimbare a cheii de criptare PGP sau a adresei de email adresa oficiala prin fax

CJAS

prin fax

a Anexei 2.1 semnat de SNSPMS i CNAS

100

Spitale

Figura III.3 Rezultatul prelucrrii datelor la nivelul SNSPMS Dup primirea datelor, la nivelul spitalului trebuie s se desfoare un proces de analiz i corectare a cazurilor invalidate de SNSPMS. Aceste cazuri corectate sunt retrimise n cadrul recorelrilor trimestriale ctre SNSPMS pentru a fi validate. Schimbarea cheii de criptare PGP cu care sunt criptate rapoartele trimise de SNSPMS duce la imposibilitatea citirii acestor rapoarte la nivelul spitalului. De aici reiese responsabilitatea spitalului de a salva i pstra cheia PGP, precum i de a asigura o csu de mail stabil i fr limitri. Schimbarea acestor dou coordonate se realizeaz doar ca urmare a unei cereri oficiale din partea spitalului ctre SNSPMS. n concluzie, la nivelul spitalului trebuie s se realizeze un management al foilor de observaie colectate electronic, astfel nct s se asigure un procent ct mai mare de cazuri validate i corect codificate, respectnd n acelai timp concordana cu foaia de observaie clinic general. Conducerea spitalelor trebuie s neleag rolul deosebit al informaticii n acest proces de colectare a datelor clinice i s acorde o atenie sporit acestui domeniu. Astfel, dotarea cu calculatoare, crearea unei reele la nivelul spitalului, investiia n instruirea i pstrarea personalului implicat n acest proces trebuie s devin prioriti pentru a asigura un flux de date continuu i real ntre spital i SNSPMS. 1.7 Rolul analizei datelor Dr. Cristinel Palas Ce este analiza? Analiza datelor nu este un scop n sine, ci este doar un mijloc de a obine informaii privind performana spitalului, informaii care, la rndul lor, s serveasc deciziilor luate n cadrul sau n afara spitalului cu privire la mbuntirea acestei performane ( Figura III 4).

Decizii Analiz Schimbare

Performan

Spital Resurse Procese Colectare Date SMDP

101 date Alte

Rezultate

Analiz

Figura III.4 Rolul analizei n procesul de mbuntire a performanei Ce este performana? Performana reprezint msura n care sunt ndeplinite scopurile propuse. Conceptul de performan a serviciilor de sntate reprezint o nsumare a conceptelor de calitate, eficien i eficacitate a acestora. Prin urmare, conceptul de performan este unul multidimensional, acoperind aspecte diverse, cum ar fi: practic bazat pe dovezi, continuitate i integrare a serviciilor de sntate, promovarea sntii, orientarea spre pacient etc. Cum se msoar performana? Performana se msoar prin indicatori (vezi Tabelul III 1). Tabelul III. 1 Exemple de indicatori de performan Dimensiune Eficacitate clinic Subdimensiuni - Adecvarea procesului de ngrijire - Conformitatea procesului de ngrijire - Rezultatele procesului de ngrijire - Utilizarea tehnologiei disponibile pentru cele mai multe ngrijiri posibile
102

Indicatori (exemple) - Rata reinternrilor - Rata mortalitii - Rata complicaiilor - Durata medie de spitalizare - Durata medie de spitalizare - Cost mediu

Eficien

- Utilizarea tehnologiei disponibile pentru cea mai bun ngrijire posibil Orientarea spre - Mediul de practic personal - Recunoaterea nevoilor individuale - Activiti de promovare a sntii - Remunerare adecvat - Dezvoltare (educaie continu) - Satisfacia personalului Responsabilitate/ - Integrare n sistemul de sntate - Integrare n comunitate Receptivitate - Orientare spre sntatea public - Acces - Continuitate - Promovarea sntii - Echitate

- Rata de utilizare a tehnologiei existente - Rata absenteismului - Rata demisiilor/transferurilor - Salariul mediu - Numr cursuri specializare - Percepia personalului - Pondere pacieni consiliai - Pondere pacieni internai cu trimitere de la medic de familie/ specialist - Pondere pacieni cu scrisoare de recomandare la externare - Pondere pacieni transferai la alte uniti sanitare - Rata infeciilor nosocomiale - Rata accidentelor - Rata complicaiilor - Timp de ateptare - Ponderea pacienilor informai - Percepia pacientului

Siguran

- Sigurana pacientului - Sigurana personalului - Sigurana mediului - Respectul pentru pacieni - Confidenialitate - Comunicare - Libera alegere a medicului - Satisfacia pacientului

Orientarea spre pacient

Cui trebuie comunicai indicatorii de performan? Aa cum s-a menionat, indicatorii de performan reprezint informaii care sunt utilizate att n interiorul ct i n exteriorul spitalului. Utilizarea intern a acestor indicatori este legat de conceptul de management bazat pe informaii, adic de folosirea indicatorilor ca informaie managerial pentru monitorizarea, evaluarea i mbuntirea funciilor spitalului pe termen scurt (operaionalitate), mediu (tactic) sau lung (strategie). n consecin, indicatorii de performan trebuie adui la cunotina celor responsabili cu gestionarea operaional, tactic sau strategic a activitii spitalului. Utilizarea extern a acestor indicatori este legat de cerina de informaie din partea instituiilor care gestioneaz sistemul de sntate (ntre care Ministerul Sntii Publice i Casa de Asigurri de Sntate), a pacienilor i a publicului n general. De ce trebuie s cunoatem performana spitalului? Ca orice organizaie, spitalul are o misiune de ndeplinit, n virtutea creia exist i funcioneaz. Prin urmare, un spital i justific existena doar n msura n care el i ndeplinete misiunea.
103

La modul general, misiunea oricrui spital este aceea de a oferi servicii de sntate specifice care s rezolve problemele de sntate ale pacienilor (eficacitate), n cel mai bun (calitate) i mai economicos (eficien) mod posibil. Cum performana se refer tocmai la eficacitate, calitate i eficien, cunoaterea performanei spitalului nseamn cunoaterea modului n care el i ndeplinete misiunea. Cunoaterea performanei spitalului este cu att mai important dac inem seama de faptul c acesta trebuie s se adapteze permanent unui mediu extern n continu schimbare, astfel nct s i ndeplineasc misiunea i n contextele nou aprute. Situaiile noi, crora spitalul trebuie s le fac fa, pot fi determinate de cauze diverse, cum ar fi, dezvoltarea unor noi politici de sntate sau apariia unor noi orientri i tendine (creterea responsabilitii sociale a spitalului, creterea interesului pentru calitatea ngrijirilor), modificri n cererea de servicii spitaliceti sau n competiia pentru oferta acestor servicii, schimbri ale tehnologiei medicale etc. Succesul adaptrii la noi situaii nu poate fi ns apreciat dect prin compararea performanei nainte i dup schimbare. Care este rolul managerului? Dac din punct de vedere tehnic (operaional), analiza este o activitate specific, diferit de toate celelalte activiti ale spitalului, din punct de vedere managerial, ea este un proces ca oricare altul, cu aceleai cerine de planificare, organizare, conducere i control. Prin urmare, sarcinile managerului n raport cu procesul de analiz sunt legate de asigurarea resurselor (umane i materiale) necesare activitii de colectare a datelor i de analiz propriu-zis, de planificarea i organizarea acestor activiti i de urmrirea modului n care ele se desfoar. Mai mult, deoarece rezultatul procesului de analiz informaia reprezint materia prim a procesului decizional care, la rndul lui, este atribuia de baz a managerului, se poate spune c managerul este mai apropiat de aceast activitate dect de oricare alta. Astfel, spre deosebire de activitile medicale care sunt cu precdere sub controlul medicului, activitatea de analiz este strict controlat de manager de la nceput (el fiind cel care o solicit) i pn la sfrit (el fiind cel care evalueaz rezultatul final, i anume, claritatea i relevana concluziilor analizei pentru scopul n care a fost cerut).

2. MECANISMUL FINANRII BAZATE PE CAZ (DRG) 2.1 Contractarea i decontarea serviciilor Dr. Mihaela Stoienescu Contractul-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate reprezint baza tuturor contractelor dintre casele de asigurri de sntate i furnizorii de servicii medicale. Contractul-cadru se elaboreaz de Casa Naional de Asigurri de Sntate, pe baza consultrii Colegiului Medicilor din Romnia, denumit n continuare CMR, Colegiului Medicilor Dentiti din Romnia, denumit n continuare CMDR, Colegiului Farmacitilor din Romnia, denumit n
104

continuare CFR, Ordinului Asistenilor Medicali i Moaelor din Romnia, denumit n continuare OAMMR, precum i a organizaiilor patronale i sindicale reprezentative din domeniul medical. Proiectul se avizeaz de ctre Ministerul Sntii, i se aprob prin hotrre a guvernului. Contractul-cadru reglementeaz, n principal, condiiile acordrii asistenei medicale cu privire la: a) pachetul de servicii de baz la care au dreptul persoanele asigurate; b) lista serviciilor medicale, a serviciilor de ngrijiri, inclusiv la domiciliu, a medicamentelor, dispozitivelor medicale i a altor servicii pentru asigurai aferente pachetului de servicii de baz prevzut la lit. a); c) criteriile i standardele calitii pachetului de servicii; d) alocarea resurselor i controlul costurilor sistemului de asigurri sociale de sntate n vederea realizrii echilibrului financiar al fondului; e) tarifele utilizate n contractarea pachetului de servicii de baz, modul de decontare i actele necesare n acest scop; f) internarea i externarea bolnavilor; g) msuri de ngrijire la domiciliu i de recuperare; h) condiiile acordrii serviciilor la nivel regional i lista serviciilor care se pot contracta la nivel judeean, precum i a celor care se pot contracta la nivel regional; i) prescrierea i eliberarea medicamentelor, a materialelor sanitare, a procedurilor terapeutice, a protezelor i ortezelor, a dispozitivelor medicale; j) modul de informare a asigurailor; k) coplata pentru unele servicii medicale. CNAS elaboreaz norme metodologice de aplicare a contractului-cadru - ca parte integrant a contractului-cadru, prin consultarea CMR, CFR, CMDR i OAMMR, precum i a organizaiilor patronale i sindicale reprezentative din domeniul medical, care se aprob prin ordin al ministrului sntii i al preedintelui CNAS. Ce sunt contractele? Un contract este un acord scris ntre dou pri, de regul consfinit de lege. Mai precis, un contract este un act juridic prin care sunt stabilite drepturile i obligaiile fiecrei pri implicate n tranzacie. Contractele pentru servicii de medicale se ncheie ntre cumprtorii i furnizorii de servicii. Cumprtorii pot fi case de asigurri sociale sau private, statul, instituii i persoane particulare. Principalul cumprtor de servicii medicale spitaliceti, conform legislaiei n vigoare, este casa de asigurri sociale de sntate din teritoriul administrativ unde unitatea sanitar spitaliceasc are sediul. Acest lucru nu exclude posibilitatea de a identifica i atrage i ali poteniali beneficiari ai serviciilor medicale pe care le poate realiza spitalul. Principalele elemente ale unui contract de furnizare de servicii medicale spitaliceti sunt : 1. tipul serviciilor care vor fi furnizate;
105

2. volumul serviciilor; 3. tariful serviciilor, modalitile i termenele de plat; 4. perioada contractului; 5. obligaiile prilor; 6. informaii necesare pentru monitorizarea contractului; 7. reglementri legale n cazul n care contractul nu este respectat. Contractarea serviciilor medicale spitaliceti Contractul de furnizare de servicii medicale al spitalului cu casa de asigurri de sntate reprezint sursa principal a veniturilor n cadrul bugetului de venituri i cheltuieli i se negociaz ntre manager i conducerea casei de asigurri de sntate, n funcie de indicatorii stabilii n contractul-cadru. n procesul de contractare a serviciilor medicale spitaliceti s-au identificat urmtoarele etape: 1. elaborarea documentaiei necesare ncheierii contractului; documente care atest existena i funcionarea n condiiile legii a spitalului; 2. identificarea serviciilor cu potenial de contractare n funcie de structura spitalului; 3. elaborarea indicatorilor specifici spitalului, att cantitativi ct i calitativi care stau la baza fundamentrii ofertei de servicii medicale; 4. fundamentarea tarifelor pentru serviciile propuse pentru contractare; 5. negocierea tipului, volumului i tarifele de serviciilor medicale; 6. ncheierea i semnarea contractului. Decontarea serviciilor medicale spitaliceti Decontarea serviciilor medicale spitaliceti este un proces prin care spitalul ncaseaz sumele aferente serviciilor medicale prestate n conformitate cu clauzele contractului. Etapele procesului de decontare a serviciilor medicale spitaliceti: Raportarea serviciilor medicale spitaliceti Principalele aspecte privind raportarea sunt urmtoarele: 1. spitalul raporteaz n luna curent activitatea lunii precedente; 2. indicatorii specifici realizai sunt raportai conform formularelor elaborate prin ordin al preedintelui CNAS; 3. termenul de raportare este reglementat prin contractul-cadru i normele de aplicare a acestuia i poate fi pentru activitatea realizat n primele 15 zile ale lunii, lunar i trimestrial. Validarea este o etap foarte important care se desfoar la nivelul caselor de asigurri sau la nivelul organizaiilor abilitate n acest sens. Validarea serviciilor medicale finanate pe baz de caz rezolvat (DRG) se realizeaz la coala Naional de Sntate Public i Management Sanitar i are la baz criterii i metodologie aprobat prin ordin al preedintelui CNAS. Decontarea reprezint plata de ctre casele de asigurri de sntate a contravalorii serviciilor medicale validate spitalului. Se realizeaz n termenele si n conformitate cu prevederile din contract, numai pentru tipurile de servicii contractate,
106

direct proporional cu serviciile validate, n limita sumelor contractate cu aceast destinaie i pe baza unor criterii specifice pentru fiecare categorie de servicii medicale. Managerul rspunde de realitatea i exactitatea datelor prezentate att cu ocazia negocierii contractelor, ct i cu ocazia raportrii datelor n cursul execuiei. Spitalele publice pot realiza venituri suplimentare din: a) donaii i sponsorizri; b) asocieri investiionale n domenii medicale ori de cercetare medical i farmaceutic; c) nchirierea unor spaii medicale, dotri cu echipamente sau aparatur medical unor ali furnizori de servicii medicale; d) contracte privind furnizarea de servicii medicale ncheiate cu casele de asigurri private sau ageni economici; e) editarea i difuzarea unor publicaii cu caracter medical; f) servicii medicale, hoteliere sau de alt natur, furnizate la cererea unor teri; g) servicii de asisten medical la domiciliu, furnizate la cererea pacienilor; h) contracte de cercetare si alte surse. Proiectul bugetului de venituri i cheltuieli al spitalelor publice se elaboreaz de ctre managerul spitalului pe baza propunerilor fundamentate ale conductorilor seciilor si compartimentelor din structura spitalului. 2.2 Ajustarea finanrii bazate pe caz Ec. Simona Haraga Majoritatea rilor care utilizeaz sistemul de finanare bazat pe caz a spitalelor opereaz o serie de ajustri ale tarifelor acestora menite s prentmpine costurile suplimentare care se pot nregistra la nivelul unor uniti sanitare datorate unor factori cum sunt: utilizarea aparaturii de nalt performan, situarea n zone mai reci unde sunt necesare fonduri suplimentare pentru nclzire, activitatea de nvmnt care presupune un volum superior de cadre medicale i, nu n ultimul rnd, ajustri pentru cazurile cu durate de spitalizare (DS) mai mici sau mai mari dect normale (cazuri cu DS extreme), cazuri care pot afecta semnificativ bugetele spitalelor. Analiza cazurilor cu DS extreme este bine documentat i n literatura de specialitate, ea variind de la o ar la alta n funcie de modul de definire ales. Finanarea bazat pe caz rezolvat a spitalelor a acumulat deja o experien de civa ani n Romnia, astfel nct, n prezent, nu numai promotorii acestui mecanism i neleg avantajele i dezavantajele, ci i implementatorii finali, adic spitalele. Unul dintre neajunsurile acestui sistem bazat pe clasificarea n grupe de diagnostice, observat chiar de ctre spitale, a fost cel al nivelului de finanare a cazurilor cu durate de spitalizare foarte mici sau foarte mari. Pe baza acestor experiene, n cursul anului 2004, a fost dezvoltat metodologia de ajustare a finanrii activitii spitalelor pentru aceste cazuri, i pus n aplicare ncepnd cu anul 2005. Ea este aplicat trimestrial, odat cu regularizarea activitii raportate de spitale, iar rezultatul este reflectat de nivelul coeficientului K (un factor de corecie aplicat la finanare vezi glosarul de termeni), ce reprezint, n sintez,
107

impactul ajustrii financiare a sumei realizate de spital n acea perioad. Studiul efectuat de INCDS (SNSPMS) n cursul anului 2004, cu privire la definirea metodologiei de ajustare a finanrii n funcie de durata de spitalizare, a cuprins dou etape: 1. definirea i cuantificarea cazurilor cu DS extreme la nivel naional, pe fiecare grup de diagnostic, prin testarea mai multor metode statistice; rezultatul primei etape: definirea limitelor inferioare i superioare de normalitate a duratei de spitalizare pentru 447 de DRG-uri din Romnia (cu cel puin 50 de cazuri), deci implicit a cazurilor cu DS extreme; 2. cuantificarea financiar a impactului cazurilor cu DS extreme, definite conform etapei I, asupra spitalelor, realizat prin calcularea numrului cazurilor echivalente pentru fiecare spital i a indicelui de casemix (ICM) pe cazurile echivalente pentru activitatea analizat. Pe baza rezultatelor studiului efectuat, INCDS a recomandat ajustarea finanrii bazate pe caz prin folosirea metodei deviaiei standard n definirea limitelor de normalitate a DS pentru grupele de diagnostice. Conform acestei metode SNSPMS a propus un set de limite de normalitate pentru fiecare grup de diagnostice n care se clasific pacienii externai, astfel nct ele sunt folosite la ajustarea finanrii ncepnd cu anul 2005. Aceast list a DRG-urilor, precum i metoda efectiv de calcul pentru ajustarea trimestrial a finanrii, apar n normele de aplicare a Contractului Cadru (anexa nr. 18 b n anii 2005 i 2006). Cum funcioneaz aceast ajustare la nivelul spitalului? Practic, nivelul coeficientului K este calculat pentru fiecare spital n parte, trimestrial, aplicndu-se la regularizarea sumelor primite de spital pe baza contractului de servicii pentru ngrijiri ale pacienilor cu afeciuni de tip acut, ncheiat cu Casa Naional de Asigurri de Sntate. Astfel, formularul de raportare a activitii fiecrui spital la regularizarea trimestrial conine nivelul coeficientului K, acesta nmulindu-se cu numrul pacienilor externai i validai, cu ICM-ul realizat de spital aferent acestor cazuri, precum i cu tariful pe caz ponderat al spitalului. O imagine comparativ a impactului cazurilor cu durate de spitalizare extreme pentru spitalele finanate pe baz de caz rezolvat n 2004 (simulat) i 2005 este prezentat n Tabelul nr. III.2. Tab. III.2 Impactul cazurilor cu durate de spitalizare extreme (Haraga, 2005) Coeficient K Min < 0,95 0,95 1,00 >1 Max. Media 2004 (185 spitale) 0,82 20 spitale 162 spitale 3 spitale 1,00 0,97 2005 (276 spitale) 0,9413 2 spitale 240 spitale 34 spitale 1,0238 0,9917

108

Se poate observa (Tabelul III.2) o mai bun distribuie a coeficientului k pe spitale, n anul 2005, i un impact relativ mic al cazurilor cu DS extreme, la nivel naional, numai 2 spitale fiind afectate la nivelul finanrii cu mai mult de 5%. Impactul total n finanarea spitalelor rezult din diferenele nregistrate ntre economiile generate de cazurile cu DS extreme mici i necesarul de finanare generat de cazurile cu DS extreme mari. n concluzie, utilizarea mecanismului de finanare bazat pe caz n vederea atingerii obiectivelor de mbuntire a eficienei i echitii reprezint o provocare. Orice msur luat ntr-o direcie sau alta genereaz n acelai timp stimulente contrare obiectivului propus: furnizorii (spitale) sunt stimulai s caute finanarea cea mai avantajoas pentru cazul tratat, n timp ce finanatorul caut ca banii s urmeze pacientul oriunde acesta este tratat. Deoarece stimulentul natural indus de finanarea mai mic a cazurilor cu durate de spitalizare extreme mici este creterea duratei de spitalizare pn la limita inferioar a DRG-ului cazului respectiv, pe viitor se are n vedere efectuarea unui studiu pentru observarea comportamentului furnizorilor. Analiza cazurilor cu durate de spitalizare extreme este util n identificarea diferenelor de practic medical acolo unde sunt observate, putnd apoi adapta mecanismul de finanare sau ajustare a acesteia pentru a induce furnizorilor comportamentul dorit. n ceea ce privete impactul financiar economiile, acestea ar putea fi utilizate de CNAS pentru a crea mecanisme de control al furnizorilor, i pentru a premia ctigurile n eficien, acolo unde sunt observate. n afar de ajustrile de tip financiar, exist i alte instrumente care pot fi folosite n mod complementar n modelarea furnizorilor, n vederea atingerii obiectivului de finanare a acestora n concordan cu performana i calitatea ngrijirilor oferite pacienilor. Poate cel mai important instrument sunt protocoalele de practic medical. Definirea, exemplificarea, rolul acestora, utilizarea i consecinele folosirii lor n alte ri, precum i etapele unui proces de implementare n spitalele din Romnia (acolo unde nu exist) sunt prezentate n anexa III.5 - Protocoale de practic medical n Romnia i Uniunea European. Este alinierea lor necesar? (Hindle, Haraga, Radu, 2006). 2.3 Rolul calculrii costurilor Dr. Cristina Pavel n orice instituie, fie ea profit, non-profit sau guvernamental, exist o interrelaie ntre activitatea desfurat i costuri, venituri i profit. Cuantificarea modului n care activitile desfurate n cadrul organizaiei afecteaz nivelul costurilor permite managerului: a) s ia decizii pe termen scurt n ceea ce privete serviciile oferite; b) s evalueze noi practici n ceea ce privete furnizarea serviciilor; c) s planifice sau s cuantifice din punct de vedere financiar efectele activitii viitoare; d) s proiecteze sisteme de control managerial eficiente; e) s ia decizii corecte pe termen lung (investiii, casri, nchidere/deschidere secii, etc.); f) s proiecteze sisteme de cost per produs, folositoare i de mare acuratee; g) s stabileasc preurile, evalueze profiturile i pierderile i s determine scheme de plat.
109

Literatura de specialitate (Mogyorosy, Smith, 2005) agreeaz ca principii de baz n procesul de calculare a costurilor urmtorii pai: 1. formularea foarte clar a problemei cu includerea obiectivului, utilitii rezultatelor i perioadei de timp alocate; 2. descrierea foarte clar a serviciilor (obiecte de cost). Alegerea unei metodologii depinde de tipul de serviciu pentru care urmeaz a se calcula costurile, beneficiul adus de acest proces i eficiena economic a procesului n sine (dac beneficiul adus de determinarea costurilor justific efortul). Pn n prezent nu exist o metodologie universal acceptat de calculare a costurilor. n funcie de scopul pentru care vor fi utilizate datele de cost (stabilire de preuri, control managerial, supervizare, planificare bugetar etc.) se poate alege o anumit metodologie. Indiferent de metodologia aleas, aceasta va urma trei pai distinci: (1) identificarea resurselor utilizate pentru furnizarea serviciului, (2) cuantificarea resurselor i calcularea de uniti de cost, (3) ataarea unei valori monetare pentru fiecare unitate cuantificat. Majoritatea metodelor iau n calcul pentru determinarea unitilor de cost att costurile directe ct i pe cele indirecte necesare furnizrii unui anumit serviciu. Ideal, costurile ar trebui identificate direct, iar costurile indirecte ar trebui alocate fiecrui serviciu pe baza utilizrii reale sau pe baza principiului cauz-efect. n practic, studiile de costuri utilizeaz 5 metode: (1) msurarea direct a costurilor, (2) metoda contabil de calculare a costurilor, (3) utilizarea de uniti de cost standard, (4) preuri, taxe, (5) estimri/extrapolri. Fiecare dintre aceste metode are avantaje i dezavantaje, pentru alegerea uneia putnd fi utilizate criterii precum: scopul calculrii costurilor, perspectivele studiului, tipul i complexitatea serviciilor de sntate/tehnologiei utilizate, gradului de precizie cerut, gradului de generalizare sau reprezentativitate necesar, disponibilitatea datelor i acurateea lor, numrul de utilizatori ai serviciilor etc. n condiiile unei restricionri a fondurilor pentru ngrijirile spitaliceti, deplasarea de la utilizarea resurselor la determinarea costurilor devine necesar pentru managerul oricrui spital. Expansiunea tehnologiei informaiilor n sistemul de management al spitalului i asocierea unui set minim de date de cost la nivel de pacient (SMCP) la SMDP colectat n prezent, confer o imagine complet a activitii spitalului n evaluarea propriei eficiene. De aceea, pentru spitale calcularea realist a costurilor la nivel de secie i de pacient este deosebit de important n finanarea bazat pe caz. n plus, cunoaterea de ctre spital a raportului cost-venit pentru fiecare din cele mai frecvente tipuri de cazuri pe care le trateaz este important n managementul financiar propriu spitalului, n procesul intern de luare a deciziei i poate permite justificarea financiar a cazurilor extreme, pentru care s-au consumat resurse semnificative. n ar, printre spitale exist deja pionieri n aceast activitate care pot rspunde la ntrebarea ct va costa acest tip de pacient?. Cu ajutorul acestor spitale INCDS (SNSPMS) a iniiat n anul 2004 un Studiu de evaluare a costurilor spitaliceti la nivel de pacient. Pentru mbuntirea mecanismului de finanare bazat pe caz este necesar colectarea constant a unui numr reprezentativ de date de cost la nivel de pacient n vederea fundamentrii de valori relative romneti i nlocuirea actualelor mult criticate valori de provenien american. Un astfel de proces creeaz premisele pentru:
110

a) calcularea costurilor reale la nivelul principalelor tipuri de pacieni externai; b) colectarea i analiza de costuri pentru grupele de diagnostice la nivel naional; c) estimarea tarifelor pe caz ponderat; d) fundamentarea valorilor relative romneti; e) propuneri de reducere a inechitilor n finanarea spitalelor; f) propuneri de politici de finanare bazat pe caz pe tipuri de spitale. Studiul are n vedere experiena a 27 de spitale nscrise voluntar n proiect, fiecare avnd diferite experiene de calculare a costurilor pe pacient, dup metode proprii. Informaiile culese iniial despre spitalele nscrise conin: tipuri de costuri evideniate la nivel de pacient, numr i tip de pacieni pentru care s-au calculat costurile, formatul electronic de colectare i calculare, perioada. Criteriile de evaluare tehnic pentru definitivarea listei de spitale eligibile au inut cont de capacitatea spitalelor de eviden a consumurilor i a costurilor aferente la nivel de pacient, cel puin pentru costurile directe medicale. Discuiile asupra metodologiei au inut cont de nevoia captrii n timp util i cu acuratee a datelor de cost la nivel de pacient, dup o structur relevant. Astfel, n paralel cu setul minim de date la nivel de pacient (SMDP) era necesar obinerea unui set minim de date de cost la nivel de pacient (SMCP) pentru care s-a realizat o aplicaie software de colectare a datelor la nivelul spitalelor. Analiza datelor colectate prin aplicaia software a urmrit proporia ntre diferitele tipuri cheltuieli la nivel de spital comparativ cu proporia naional, cele mai frecvente DRG-uri pentru care s-au trimis i date de costuri, la fiecare din aceste DRG-uri proporia cheltuielilor directe i a celor indirecte, costurile directe pe caz, costuri indirecte pe zi de spitalizare la fiecare spital n parte i costuri medii pe caz cu valorile relative asociate. Evalurile i analizele realizate au permis identificarea unor dificulti n determinarea costurilor medii i a valorilor relative asociate pe baza datelor ce pot fi furnizate n prezent de spitale. Parte din aceste dificulti rezid fie n lipsa elementelor de identificare ntre cele dou seturi de date, SMDP i SMCP, fie n discontinuitile n completarea cheltuielilor legate de articolele bugetare, funcie de capacitile tehnice ale spitalelor. innd cont de aspectul voluntar al participrii spitalelor la acest proiect i de disponibilitatea manifestat pe aceast perioad, se observ c date de costuri directe la nivel de pacient se pot obine numai cu privire la medicamente i parte din materialele sanitare. Pentru anul 2006, mbuntirea calitii datelor furnizate de spitale necesit: 1. rezolvarea problemelor tehnice de colectare a datelor la nivelul spitalelor (volum mare de munc, lipsa de personal, bariere n angajarea de personal, salarizare redus pentru personalul necesar, inexistena n legislaie a categoriei de personal necesar pentru aceast activitate), eventual prin achiziionarea de aplicaii integrate; 2. colectarea anumitor informaii care, n prezent, nefiind solicitate, nu se colecteaz la nivel de pacient (de exemplu, evidenierea separat a cheltuielilor, funcie de fondurile de provenien, transferul de pacieni cu afeciuni acute ntre spitale);
111

3. motivarea i susinerea spitalelor participante n proiect. 2.4 Reglementri i instrumente utile Ec. tefania Rasoiu n Romnia se folosete n prezent sistemul de clasificare DRG ca baz pentru finanarea a 276 de spitale ce furnizeaz ngrijiri pentru afeciuni de tip acut, i ca instrument n monitorizarea, evaluarea i controlul activitii tuturor spitalelor. Cadrul legal al aplicrii sistemului DRG este amplu i se actualizeaz permanent, datorit perfecionrii continue a acestui sistem. Acest sistem se aplic n condiiile de organizare i funcionare a spitalelor prevzute de Legea nr. 95 din 14 aprilie 2006 privind reforma n domeniul sntii. Prezentm mai jos titlurile cu impact major asupra aplicrii sistemului DRG. Titlul 1. Sntatea public 1. Stabilete cadrul normativ pentru aplicarea strategiilor i a programelor de sntate potrivit normelor europene. 2. Reglementeaz organizarea i funcionarea asistenei medicale spitaliceti, precum i organizarea i funcionarea spitalelor. 3. Definete rolul statului reprezentat de Ministerul Sntii Publice i structurile deconcentrate ale acestuia n teritoriu, n ceea ce privete monitorizarea, evaluarea i controlul activitii spitalelor. 4. Stabilete raporturile dintre finanatorii sistemului de sntate i unitile publice. Titlul 8. Asigurrile sociale de sntate 1. Reglementeaz organizarea sistemului de asigurri sociale de sntate. 2. Stabilete locul i rolul asigurrilor voluntare de sntate n sistemul de sntate n raport cu asigurrile sociale de sntate. 3. Stabilete mecanismele de acordare a serviciilor medicale decontate de la sistemul de asigurri sociale de sntate. 4. Reglementeaz constituirea, administrarea i utilizarea fondului naional unic de asigurri de sntate. 5. Introduce condiii pentru stabilirea pachetului de baz de servicii medicale, precum i tipurile de servicii medicale ce pot fi contractate de casele de asigurri de sntate. n domeniul finanrii spitalelor prin acest sistem, reglementrile de baz sunt: 1. planul aciunilor majore pentru implementarea finanrii bazate pe caz n spitalele din Romnia aprobat prin ordin comun al ministrului sntii publice i preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate; 2. contractul-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate aprobat prin hotrre a guvernului; 3. normele metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de
112

sntate aprobate prin ordin comun al ministrului sntii publice i preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate. Aceste reglementri sunt completate de: 1. Ordine ale ministrului sntii publice privind reglementarea denumirii i codificrii structurilor organizatorice (secii, compartimente, laboratoare, cabinete) ale unitilor sanitare din Romnia; privind colectarea electronic a Setului minim de date la nivel de pacient (SMDP) n spitalele din Romnia; privind studiul de evaluare a costurilor la nivel de pacient n spitale finanate pe baz de caz rezolvat; privind regulile de validare a datelor clinice la nivel de pacient n vederea finanrii bazate pe caz rezolvat; pentru aprobarea utilizrii formularelor unice pe ar, fr regim special, necesare raportrii activitii furnizorilor de servicii medicale;

2. Ordine ale preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate -

3. Standarde i instruciuni ale Centrul de Calcul i Statistic Sanitar privind completarea formularelor i codificarea datelor nscrise n acestea. O alt categorie important de reglementri aplicabile n domeniu este cea privind securitatea i confidenialitatea datelor, respectiv: Legea nr.677/2001 pentru protecia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal i libera circulaie a acestor date; Legea nr.455/2001 privind semntura electronic; Ordinul Avocatul poporului nr.52/2002 privind aprobarea Cerinelor minime de securitate a prelucrrilor de date cu caracter personal; Ordinul ministrului sntii nr.49/2004 privind introducerea certificatelor digitale calificate de semntura electronic n spitalele/instituiile sanitare din Romnia.

113

BIBLIOGRAFIE 1. Legea nr. 95 din 14 aprilie 2006 privind reforma n domeniul sntii, publicat n Monitorul Oficial nr.372 din 28.04.2006; 2. Hotrrea Guvernului nr.52/2005 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anul 2005, publicat n Monitorul Oficial nr.71 din 20.01.2005; 3. Hotrrea Guvernului nr.1747 din 22 decembrie 2005 pentru prelungirea aplicrii prevederilor Hotrrii Guvernului nr. 52/2005 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anul 2005 i ale Hotrrii Guvernului nr. 235/2005 privind aprobarea pentru anul 2005 a listei cuprinznd denumirile comune internaionale ale medicamentelor din Nomenclatorul medicamentelor de uz uman, de care beneficiaz asiguraii n tratamentul ambulatoriu, cu sau fr contribuie personal, pe baz de prescripie medical, publicat n Monitorul Oficial nr. 1187 din 29.12.2005; 4. Hotrrea Guvernului nr. 374 din 22 martie 2006 privind prelungirea aplicrii prevederilor Hotrrii Guvernului nr. 52/2005 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anul 2005 i ale Hotrrii Guvernului nr. 235/2005 privind aprobarea pentru anul 2005 a listei cuprinznd denumirile comune internaionale ale medicamentelor din Nomenclatorul medicamentelor de uz uman, de care beneficiaz asiguraii n tratamentul ambulatoriu, cu sau fr contribuie personal, pe baz de prescripie medical, publicat n Monitorul Oficial cu numrul 285 din data de 29 martie 2006; 5. Ordinul nr.56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anul 2005, publicat n Monitorul Oficial nr.134bis din 14.02.2005; 6. Ordinul nr. 408/160 din 12 aprilie 2006 privind modificarea i completarea Ordinului ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anul 2005, cu modificrile i completrile ulterioare Publicat n Monitorul Oficial cu numrul 361 din data de 25 aprilie 2006; 7. Ordinul nr.39/3/2006 privind modificarea i completarea Ordinului ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anul 2005, cu modificrile i completrile ulterioare, publicat n Monitorul Oficial nr.75 din 26.01.2006; 8. Ordinul nr.227/74/2005 privind modificarea Ordinului ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anul 2005, publicat n Monitorul Oficial nr.320 din 15.04.2005; 9. Ordinul nr.663/216/2005 privind modificarea i completarea Ordinului ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 56/45/2005
114

pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anul 2005, cu modificrile i completrile ulterioare, publicat n Monitorul Oficial nr.556 din 29.06.2005; 10. Ordinul nr.817/13/2005 privind modificarea i completarea Ordinului ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anul 2005, cu modificrile i completrile ulterioare, publicat n Monitorul Oficial nr.716 din 8.08.2005; 11. Ordinul nr.1259/238/2005 privind modificarea i completarea Ordinului ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anul 2005, cu modificrile i completrile ulterioare, publicat n Monitorul Oficial nr.1081 din 30.11.2005; 12. Ordinul nr.277/2005 privind regulile de validare a cazurilor externate si raportate n aplicaia "DRGNaional V4" i metodologia de evaluare a cazurilor externate, raportate i nevalidate, solicitate spre validare, publicat n Monitorul Oficial nr.107 din 03.02.2006; 13. Ordinul nr.54/2006 privind modificarea i completarea Ordinului preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 277/2005 pentru aprobarea Regulilor de validare a cazurilor externate i raportate n aplicaia "DRG Naional V4" i a Metodologiei de evaluare a cazurilor externate, raportate i nevalidate, solicitate spre revalidare, publicat n Monitorul Oficial nr.220 din 10.03.2006; 14. ORDIN nr. 167 din 13 aprilie 2006 privind modificarea i completarea Ordinului preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 277/2005 pentru aprobarea Regulilor de validare a cazurilor externate i raportate n aplicaia "DRG Naional V4" i a Metodologiei de evaluare a cazurilor externate, raportate i ne validate, solicitate spre revalidare, publicat n Monitorul Oficial nr.365 din data de 26 aprilie 2006 15. Ordinul nr.246/2005 pentru aprobarea utilizrii formularelor unice pe ar, fr regim special, necesare raportrii activitii furnizorilor de servicii medicale, publicat n Monitorul Oficial nr.1171 si 1171bis din 23.12.2005; 16. Ordinul nr. 204 din 8 mai 2006 privind modificarea Ordinului preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 246/2005 pentru aprobarea utilizrii formularelor unice pe ar, fr regim special, necesare raportrii activitii furnizorilor de servicii medicale, publicat n Monitorul Oficial cu numrul 432 din data de 18 mai 2006; 17. Ordinul nr.1619/599/2004 privind aprobarea Planului aciunilor majore pentru implementarea finanrii bazate pe caz n spitalele din Romnia, n perioada 2004-2005, publicat n Monitorul Oficial nr.1223 din 20.12.2004; 18. Ordinul nr.1551/546/2004 pentru aprobarea Strategiei privind dezvoltarea finanrii pe caz n spitalele din Romnia n perioada 2005-2008, publicat n Monitorul Oficial nr.1150 din 06.12.2004; 19. Ordinul nr.1625/2004 privind Studiul de evaluare a costurilor la nivel de pacient n spitale finanate pe baz de caz rezolvat, publicat n Monitorul Oficial nr.1223 din 20.12.2004;
115

20. Ordinul nr.29/2003 privind introducerea colectrii electronice a Setului minim de date la nivel de pacient (SMDP) n spitalele din Romnia, publicat n Monitorul Oficial nr.104 din 19.02.2003; 21. Ordinul nr.1623/2004 pentru modificarea i completarea Ordinului ministrului sntii i familiei nr. 29/2003 privind introducerea colectrii electronice a Setului minim de date la nivel de pacient (SMDP) n spitalele din Romnia, publicat n Monitorul Oficial nr.1223 din 20.12.2004; 22. Ordinul nr.1624/2004 privind introducerea Listei tabelare a procedurilor din Clasificarea Internaional a Maladiilor, varianta australian, CIM-10-AM v.3, n spitalele i unitile ambulatorii de specialitate din Romnia, publicat n Monitorul Oficial nr.1223 din 20.12.2004; 23. Ordinul nr. 798/2002 privind introducerea n spitale a formularului FOAIA DE OBSERVAIE CLINIC GENERAL; 24. Ordinul nr.88/2004 pentru modificarea si completarea OMSF 798/2002, privind introducerea n spitale a formularului Foaia de Observaie Clinica Generala; 25. Ordinul nr.440/2003 privind nregistrarea i raportarea statistic a pacienilor care primesc servicii medicale n regim de spitalizare de zi, publicat n Monitorul Oficial nr.338 din 19.05.2003; 26. Ordinul nr.3/2004 pentru modificarea i completarea Ordinului ministrului sntii i familiei nr. 440/2003 privind nregistrarea i raportarea statistic a pacienilor care primesc servicii medicale n regim de spitalizare de zi, publicat n Monitorul Oficial nr.42 din 19.01.2004; 27. Ordinul nr.1193/892/2003 privind aprobarea Planului aciunilor majore pentru implementarea finanrii bazate pe caz n spitalele din Romnia, n perioada 2003-2004, publicat n Monitorul Oficial nr.936 din 24.12.2003; 28. Ordinul nr.102/34/2002 privind aprobarea Strategiei pentru implementarea finanrii bazate pe caz n spitalele din Romnia, publicat n Monitorul Oficial nr.164 din 7.03.2002; 29. Ordinul nr.1021/113/2002 privind aprobarea Planului aciunilor majore pentru implementarea finanrii bazate pe caz n spitalele din Romnia, n perioada 2002-2003; publicat n Monitorul Oficial nr.12 din 10.01.2003; 30. Ordinul nr.137/2001 pentru completarea Ordinului MS nr. 935/2000 privind aprobarea implementrii primei etape a proiectului de finanare a spitalelor bazat pe caz; 31. Ordinul nr.457/2001 privind reglementarea denumirii i codificrii structurilor organizatorice (secii, compartimente, laboratoare, cabinete) ale unitilor sanitare din Romnia, publicat n Monitorul Oficial nr.551 din 4 09 2001; 32. Ordinul nr.635/2001 pentru completarea Ordinului ministrului sntii i familiei nr. 457/2001 privind reglementarea denumirii i codificrii structurilor organizatorice (secii, compartimente, laboratoare, cabinete) ale unitilor sanitare din Romnia, publicat n Monitorul Oficial nr.593 din 20.09.2001; 33. DRG n Romnia: http://www.drg.ro 34. DRG n Australia: http://www.health.gov.au/casemix/index.htm 35. DRG n Germania:
116

http://www.medinfoweb.de/drg; http://www.g-drg.de/systemgrundlagen/drg_history.htm http://www.medinfoweb.de/drg.htm; http://www.drgonline.de; http://www.de-drg.de 36. DRG n Ungaria: http://www.gyogyinfok.hu 37. DRG n Italia: http://www.drg.it 38. NordDRG - Sistemul Nordic DRG http://www.pubcare.uu.se/nordwho/verksam/norddrge.htm 39. DRG n Elveia: http://www.fischer-zim.ch/paper-en/index.htm 40. http://www.casemix.org 41. http://www.who.dk/observatory/toppage 42. Hindle D., Haraga S., Radu P. C. Protocoale de practic medical n Romnia i Uniunea European. Este alinierea lor necesar?, Management n Sntate, nr. 1, martie 2006 43. Haraga S. Impactul ajustrii cazurilor cu durate de spitalizare extreme, Management n sntate, nr.3 , septembrie 2005. 44. Mogyorosy Z., Smith P. The main methodological issues in costing health care services, A literature review, CHE 2005 45. Radu P. C. Sistemul grupelor de diagnostice instrument al politicilor de sntate, Management n Sntate, nr. 3, septembrie 2001.

117

IV. MANAGEMENT FINANCIAR

1. COORDONATE ACTUALE ALE SECTORUL SPITALICESC Constana Mihescu-Pinia ncepem prin descrierea coordonatelor sistemului nostru spitalicesc actual n context european, prin prisma principalilor indicatori. Considerm c aspectele de fond ale reformelor sectorului spitalicesc n rile europene reprezint posibile exemple i recomandri pentru Romnia. n urma analizei a zece ri Austria, Cehia, Elveia, Frana, Germania, Marea Britanie, Norvegia, Polonia, Slovacia, Suedia, a rezultat c:
-

majoritatea spitalelor sunt publice, n proprietatea autoritilor locale descentralizate; majoritatea spitalelor private sunt non-profit, iar privatizarea s-a realizat gradat, fiind privatizate n special spitale mici, unele spitale mono-specialitate; spitalele mari regionale, spitalele universitare i instituiile de cercetare i nvmnt medical sunt n general proprietate public, au finanare i management public autonom; autoritile locale reprezint forul ce definete structura ngrijirilor spitaliceti, n termeni cantitativi i calitativi, n funcie de nevoile specifice, evaluate; companiile de asigurri de sntate nu intervin n definirea structurii ngrijirilor spitaliceti; acreditarea spitalelor difer ca sistem, cadru legislativ i standarde, ns procedura de acreditare este efectuat de organizaii independente de experi, la cerere; certificatul de acreditare confer spitalului mai mult credibilitate pe piaa ngrijirilor spitaliceti; proprietarii i/sau managerii spitalelor organizeaz implementarea asigurrii interne a calitii, fiind o preocupare nu doar a clinicienilor; spitalele universitare primesc fonduri publice pentru acoperirea cheltuielilor de cercetare i educaie; spitalele universitare au dreptul de a primi fonduri de la tere pri prin contracte de cercetare; n ceea ce privete spitalele publice, echipamentele medicale de nalt tehnologie sunt instalate doar acolo unde ngrijirile de specialitate, capacitatea i nevoia local o justific, iar tehnologia medical de vrf caracterizeaz spitalele cu localizare ce optimizeaz accesul populaiei din zon; autoritile locale descentralizate au dreptul s modifice opiunile organizaionale pentru spitale ctre forma privat pentru profit sau non-profit; n ceea ce privete vnzarea spitalelor, aceasta are loc dup transferul proprietii i al administrrii lor ctre autoritile locale i se face innd cont de interesele comunitii.

118

n Romnia, pentru sistemul spitalicesc s-au cheltuit anual n jur de 60% din Fondul de asigurri sociale de sntate (FASS), proporia meninndu-se relativ constant n perioada 1999-2004 (Tabelul IV.1), iar n 2005 se nregistreaz o scdere de aproape 12% fa de anul de referin 1999. Tabelul IV.1. Cheltuielile spitaliceti din FASS i internrile n spital, 1999-2005 Indicator Proporia cheltuielilor anuale cu serviciile spitaliceti din FASS Nr. de internri n spitale la 100 locuitori 1999 63,9% 20,7 2000 57,1% 2001 57,1% 2002 58,5% 2003 58,7% 2004 59,1% 2005 52%

22,4

24,4

26,8

24,9

24,5

21,6

Sursa: CNAS, INCDS, Rapoarte de activitate; CCSS-MS, Anuarul de statistic sanitar 2004

Ar trebui menionat ns existena i a plilor directe informale ale pacienilor asigurai spitalizai, prin contribuii la medicaie i hran i pli pe sub mas personalului medical. Conform unui studiu al Bncii Mondiale solicitat de Ministerul Sntii, unul din ase pacieni pltete astfel de contribuii, iar nivelul estimat al plilor informale n 2004 se ridica la 360 milioane de dolari. Aceasta mpovreaz ndeosebi populaia cu venituri mici ce apeleaz la serviciile spitaliceti. Pentru comparaie, prezentm ponderea cheltuielilor cu spitalele n mai multe ri europene, n anii 2000 i 2003 (Tabelul IV.2). Se observ c majoritatea acestor ri i situeaz cheltuielile spitaliceti n totalul fondurilor cheltuite pentru sntate sub nivelul de 40%. Tabelul IV.2. Ponderea cheltuielilor cu spitalele n unele ri din Europa
ara Spania Ungaria Cehia Estonia Germania Austria Olanda Finlanda Italia Frana Suedia Elveia Danemarca Romnia Ucraina An 2000 28,2 29,3 34,6 36,2 36,6 38,3 39,8 39,9 41,4 42,3 46,3 46,8 53,2 60 64 An 2003 27,2 29 36,2 30,6 35,8 36,1 39,6 39,5 41,5 38,5 31,2 47,9 50,7 58 63

Sursa: WHO, HFA database, accesat 2006

119

n 2004 reveneau n medie 2,2 spitale la 100000 romni fa de media Uniunii Europene (UE) de 3,2 i cu o medie de 655 paturi de spital la 100000 locuitori fa de media UE de 591 paturi. Dei restructurrile din ultimii ani nu au redus semnificativ numrul de paturi, mai multe ri europene dezvoltate Austria, Frana, Germania, Belgia depesc numrul nostru de paturi de spital la 100000. Peste jumtate din medici lucreaz n spitale, n timp ce n Cehia i n Frana proporia acestora nu depete 30% n total, iar n Austria, Danemarca i Norvegia este de peste 60% (Tabelul IV.3). Distribuia regional a spitalelor i paturilor din Romnia arat discrepane de resurse spitaliceti i capacitate, regiunea Bucureti fiind cel mai bine acoperit fa de toate celelalte (vezi tabelul 3). Utilizarea serviciilor spitaliceti reflect, de asemenea, aceast concentrare de resurse i adresabilitate: Bucureti acoper 17% din totalul cazurilor spitalizate la nivel naional, rata de utilizare a paturilor este de aproape 90% fa de media naional de 84% (i 79% n Regiunea Centru), iar 42% din pacienii internai n spitalele din Bucureti provin din alte zone ale rii. Tabelul IV.3. Prezentarea regional a sectorul spitalicesc din Romnia, 2004 Regiunea Bucureti Centru Nord-Est Nord-Vest Sud Sud-Est Sud-Vest Vest national
Sursa: CCSS, 2005

Nr. spitale 55 55 68 66 76 51 43 53 467

Nr. spitale la 100000 loc. 2.5 2.2 1.8 2.4 2.3 1.8 1.9 2.7 2.2

Nr. paturi 23169 16241 21250 19815 17134 17626 14092 13349 142676

Nr. paturi la 100000 loc. 1050 640 570 720 510 620 610 690 660

Rata de utilizare a paturilor 89.7 79.9 85.8 81.0 85.9 83.6 85.0 80.4 84.4

Se observ o utilizare mai intens a paturilor n Romnia dect media UE i o suprautilizare a serviciilor de ngrijiri continue (Tabelele IV.1 i IV.4), cu 24,9 internri la 100 locuitori, fa de media de 18,5 internri la 100 n UE i, n consecin, o concentrare mai mare a medicilor n spitale. n Romnia se remarc, ns, o mbuntire a indicatorului durat medie de spitalizare (DMS), att general ct mai ales la pacienii cu afeciuni acute, una dintre cauze fiind implementarea sistemului de finanare bazat pe caz a spitalelor DRG i finanarea pe zi de spitalizare numai a bolnavilor cronici.

120

Tabel IV.4. Situaia sectorului spitalicesc n cteva ri europene, 2003

ara Austria Cehia Danemarca Elveia Frana Germania Norvegia Polonia Romnia Slovenia Suedia Ucraina UE Spitale la 100. 000 loc. 3,48 3,63 1,24 4,99 5,27 4,35 ... 2,17 1,9 1,4 0,9 5,47 3.2 Nr. paturi la 100.000 loc. 844,6 860,2 398,7 591,7 780,1 892,7 433,5 557,1 655,3 508,4 ... 881,1 591,6 Rata ocupare paturi acui 76,4 74 ... 84,6 ... 79,4 87,6 ... 84,1 68,99 ... 91 77,5 Nr. internri la 100 loc. 31.2 21.06 19,75 ... ... 23.75 17.68 17.52 24,9 16.39 15.54 21 18.53 DMS gen. (zile) 8,07 11,3 5,4 12,7 ... 10,9 7,5 7,9 8 8,1 6,6 14,2 9.4 % Medici de spital 66,7% 26,6% 69% 45% 28,7% 41,3% 61% 52,3% 55,4% 44,2%

Sursa: WHO, HFA database, accesat n anul 2006

Prezentm n continuare situaia regional a utilizrii serviciilor spitaliceti, pacieni cu afeciuni acute i cronice n anul 2004 (Tabelul IV.4). Se observ c, dei regiunea Bucureti nregistreaz cea mai mare adresabilitate, durata medie de spitalizare este cea mai mic, spre deosebire de regiunea de Vest care se afl la polul opus. Durata medie de spitalizare general a fost de 8 zile, fa de media european de aprox. 9 zile; DMS aferent pacienilor cu afeciuni acute era de 7 zile n 2005, cu trend descendent. Tabelul IV.5. Indicatori de utilizare regional a serviciilor spitaliceti, 2004
Regiune Nr. total pacieni externai 772840 542600 762986 609804 561421 501625 452292 412628 4.616.196 % din total 16,7 11,8 16,5 13,2 12,2 10,9 9,8 8,9 100 Nr. total cazuri acute 740898 518194 718501 565087 522829 484738 421813 384021 4.356.081 Durata spit. acui 4857702 4068355 5121535 4195454 3593513 3468062 2981631 2987136 31273388 DMS acui 6,6 7,9 7,1 7,4 6,9 7,2 7,1 7,8 7,2 Nr. total cazuri cronici 31942 24406 44485 44717 38592 16887 30479 28607 260.115 Durata spit. cronici 401197 353895 862087 823134 799965 312402 515046 647795 4715521 DMS cronici 12,6 14,5 19,4 18,4 20,7 18,5 16,9 22,6 18,1

B C N-E N-V S S-E S-V V Naional

Sursa: INCDS, baza naional de date DRG 2004

121

Pentru o imagine complex asupra serviciilor spitaliceti n Romnia, este util i cunoaterea morbiditii spitalizate, n ordinea frecvenei cazurilor pe categorii majore de diagnostic (CMD) i grupe de diagnostice (DRG); aceasta este disponibil pe website-ul www.drg.ro. n anul 2005, indicele general de complexitate a celor 4.479.847 cazuri externate a fost de 0,7578; complexitatea este dat i de prezena procedurilor invazive, mai ales a interveniilor chirurgicale (Tabelul IV.5, difereniat pe regiuni). n tabelul IV.6 este prezentat situaia celor mai frecvente 10 tipuri de cazuri spitalizate, pe grupe de diagnostice (DRG), la nivel naional n anul 2005, ce cumuleaz 20,2% din totalul pacienilor internai cu afeciuni acute i 21% din totalul zilelor de spitalizare. Se observ c, n afara DRG40 Proceduri extra-oculare vrsta peste 17ani, de tip chirurgical, toate celelalte tipuri de cazuri sunt medicale. Mai mult, se remarc pe poziia a doua ca frecven Infeciile respiratorii superioare vrsta 0-17 ani, pe locul al cincilea Hipertensiunea arterial (nespecificat) i pe locul al aptelea Probleme medicale ale spatelui, diagnostice care, astfel codificate i grupate, relev o patologie posibil de tratat i n ambulatoriu. Un alt aspect de menionat este ncadrarea nou-nscuilor preponderent n grupa cu probleme/complicaii (cu valoarea relativ de 0,1721), fa de anii precedeni cnd cea mai mare frecven o avea nou-nscutul normal, cu o valoare relativ de 0,1344. Prezena unui numr att de mare de cazuri cu psihoze (peste 77000) la nivel naional, cu o DMS de 15 zile, sugereaz oportunitatea unei analize a cauzelor, n sens clinic, dar i prin premizele codificrii cazurilor; studiul Politici n domeniul sntii mintale ce se desfoar n Romnia n 2005-2006 la nivel naional, utiliznd metodologia i chestionarul Organizaiei Mondiale a Sntii, va releva i aspecte ale prevalenei psihozelor n Romnia, analiza rezultatelor permind astfel unele explicaii. Tabel IV.6. Cele mai frecvente tipuri de cazuri spitalizate (DRG) la nivel naional, 2005
Grupa de diagnostic (DRG) Insuficiena cardiac i ocul Infecii respiratorii superioare si otita medie vrsta 0-17 ani Nou-nscutul cu alte probl. semnificative Naterea vaginal fr diagn. complicat Hipertensiunea arterial Psihozele Probleme medicale ale spatelui Boli cerebrovasculare specifice cu excepia atacului ischemic tranzitor Proceduri extraoculare cu excepia orbitei vrsta >17 ani Boli ale ficatului cu excepia tum., cirozei, hepatitei alcoolice fr CC Total primele 10 DRG (20,2%) Total 2005 (100%)
Sursa: INCDS, baza naional de date DRG, accesat n 2006

Cod DRG 127 070 390 373 134 430 243 014 040 206

Tip DRG M M M M M M M M C M

Valoare relativ 1,6687 0,3554 0,1721 0,4358 0,4878 0,8075 0,6121 1,0779 0,8752 0,5835

Numr cazuri 133.584 118.685 102.380 94.008 86.316 77.688 76.948 72.288 71.536 71.502 904.935 4.479.847

DMS (zile) 7,58 5,37 4,71 5,65 7,15 14,91 7,16 10,23 5,07 7,27

7,03

122

Implicaiile financiare ale acestei morbiditi spitalizate la nivel naional sunt relevate n capitolul III, Finanarea bazat pe caz. Este important ca fiecare manager de spital s cunoasc exact tipologia cazurilor tratate n spitalul su n termeni clinici i financiari, comparativ cu spitalele de acelai tip i cu nivelul naional. Revenind la utilizarea regional a serviciilor spitaliceti, se observ c Regiunea Bucureti se distinge i prin cea mai ridicat rat, de 45%, a pacienilor cu intervenie chirurgical (Tabelul IV.7), fa minima de 23,7% nregistrat n regiunea Sud i de media naional de 33,4% i cu o DMS aferent de numai 6,6 zile. Tabelul IV.7. Utilizarea serviciilor spitaliceti pe regiuni - procedurile chirurgicale, 2004 Regiunea Bucureti Centru Nord-Est Nord-Vest Sud Sud-Est Sud-Vest Vest Naional Nr. intervenii chirurgicale 347.955 212.106 245.175 205.391 132.899 148.385 115.011 135.985 1.542.907 Total pacieni 772840 542600 762986 609804 561421 501625 452292 412628 4.616.196 Rata pacienilor cu intervenie chirurgical 45,0 39,1 32,1 33,7 23,7 29,6 25,4 33,0 33,4

Sursa: INCDS, baza naional de date DRG 2004

Pe lng o foarte bun cunoatere a activitii i problemelor spitalului pe care l conduce, familiarizarea cu aspectele activitii clinice i financiare a spitalelor la nivel naional i regional, precum i pe tip spital i pe specialiti, n corelaie cu legislaia de profil, constituie un veritabil atu pentru managerul de spital. 2. INTRODUCERE N MANAGEMENT FINANCIAR Constana Mihescu-Pinia Component a managementului organizaiei, managementul financiar (MF) susine realizarea obiectivelor acesteia, fundamenteaz realist deciziile i este vital pentru organizarea i operarea activitilor n ansamblu. Mai exact, este vorba despre conducerea financiar prin atragere, alocare, adaptare i utilizare eficient de resurse, cu inerea evidenelor financiare specifice i n respect pentru prevederile legislative i principiile contabile general acceptate, prin aceasta asigurnd sntatea financiar a organizaiei i maximizarea performanelor. Domeniul de aciune al MF vizeaz obiective i funcii specifice:
-

planificarea i fundamentarea bugetului organizaiei, orientat dup veniturile estimate;

123

calcularea i controlul costurilor (pe activiti, centre de cost, servicii, proiecte); calculul tarifelor pe tipuri de servicii i/sau pachete de servicii, dup metodologii adecvate, respectiv fundamentarea ofertelor financiare; pregtirea componentelor financiare ale contractelor organizaiei; documentarea i finanarea investiiilor; stimulente financiare pentru productivitate i eficien; planul financiar pe termen scurt i mediu al organizaiei; raportrile financiar-contabile periodice obligatorii, prevzute n lege; monitorizarea continu a situaiei financiare a organizaiei, pe ansamblu i pe surse de venit; msurarea performanei financiare a organizaiei; analize i rapoarte financiare interne, la cerere; analize financiare de pia relevante pentru organizaie; control financiar preventiv i avertizri privind legalitatea i constrngerile financiare; auditare financiar.

Acestea intr n responsabilitatea managerului financiar-contabil, ns rezultatele constituie fundament pentru luarea deciziilor informate, de ctre echipa de conducere. Consumurile generale de resurse i pe activiti sau per serviciu, rezultatele financiare ale activitii (tarife contractate, venituri, ncasri), performana economic (venituri n raport cu cheltuielile), veniturile ateptate, tendinele de evoluie sunt informaii financiare generate i interpretate de MF pentru a fi utilizate n luarea deciziilor. O bun politic financiar pentru organizaie se bazeaz pe dou principii:
-

viabilitatea (a rmne n joc n sistem, pe pia); profitabilitatea (rezultate financiare pozitive, echilibru financiar i capacitate de dezvoltare).

Acestea se reflect n planul financiar anual, n utilizarea fondurilor, achiziia de bunuri i aparatur, recrutarea de personal potrivit fiecrui program, planificarea i execuia bugetului, contractarea serviciilor, modul de calcul al tarifelor. Contabilizarea i raportarea financiar a activitii nu sunt un scop n sine, ci instrumente ale unui bun MF. Bugetul, bilanul, contul profit/pierderi i rapoartele financiare specifice (pe program/proiect, pe finanator i pe ansamblul organizaiei) sunt principalele documente elaborate de departamentul financiar, conform legii i au la baz documente justificative ca: termeni de referin, contracte, facturi, ordine de plat, bonuri de consum, extrase de cont, stat salarii, documente deplasri, inventare etc. MF opereaz pe trei dimensiuni:
-

Prospectiv - estimarea veniturilor, cheltuielilor i rezultatului financiar (surplus/pierdere): Planificarea financiar - cheltuieli n funcie de veniturile ateptate, pentru realizarea obiectivelor organizaiei
124

Proiecia bugetului lunar/trimestrial/anual pe activiti sau programe.

-

Operaional: monitorizarea i nregistrarea fluxului de venituri curente din activitatea de baz i cheltuieli curente personal (salarii, contribuii aferente, deplasri), cheltuieli materiale i servicii (materiale, medicamente, transport, utiliti, chirie spaiu etc.). Retrospectiv evaluarea n bani a intrrilor (resurse) i ieirilor (servicii, rezultate).

Sunt de interes analiza ce utilizeaz indicatorii organizaiei din ultimii 3 ani: situaia proprietii, balana cheltuieli-venituri pe tipuri, venituri aduse de fiecare tip de serviciu sau program, ctigurile nete, situaia amortizrii investiiilor, elemente de productivitate. Sistemul financiar-contabil trebuie s dein capacitatea de nregistrare i raportare corect i la timp a tuturor tranzaciilor i operaiunilor organizaiei. Contabilitatea reprezint un instrument de sintetizare a patrimoniului organizaiei i de nregistrare i raportare periodic a rezultatelor. Const ntr-un ansamblu de metode i tehnici de nregistrare, prin care se msoar activitatea organizaiei, astfel:
-

structura activ pasiv (bilan), structura venituri cheltuieli, profit/pierderi.

Contabilitatea financiar nseamn nregistrarea retrospectiv, de maxim precizie, conform legislaiei n vigoare, n mod obligatoriu a tuturor operaiunilor financiare. Bilanul prezint situaia financiar a organizaiei la un moment dat, dup structura convenional activ-pasiv, pe categorii de conturi sintetice i analitice. Activele reflect modul de utilizare a fondurilor, n funcie de gradul de lichiditate:
-

Active fixe (cldire, teren, aparatur, echipamente, instalaii etc.) Active circulante (stocuri, inventar, sume de primit, numerar etc.)

Pasivele reprezint sursele fondurilor organizaiei, n funcie de gradul de eligibilitate:

-

Fonduri proprii Fonduri de mprumut.

Nivelurile contabilitii financiare: comercial (micro-, la nivel privat); public (micro, la nivelul instituiilor publice); naional (la nivel macroeconomic, agregat, indicatori ai economiei naionale). Elementele contabilitii relevante pentru spitale sunt prezentate detaliat n seciunea 6 a acestui capitol, Contabilitatea public. Contabilitatea managerial este o component important a managementului financiar de interes intern, avnd caracter prospectiv i retrospectiv, strict pentru uzul managerial i nu pentru raportri oficiale:
-

Plan i eviden financiar sintetic, fr precizia i formatul celei oficiale Examinare costuri, evaluare eficien i profitabilitate alocri-consumuri i servicii Control intern Strategie i plan financiar.
125

Utilizatorii informaiilor i indicatorilor generai de MF sunt, n principal: a) interni manageri, efi departamente, manageri proiecte. b) externi (finanatori, donatori, parteneri, organisme de control financiarcontabil, organizaii de eviden statistic, autoriti locale, consultani, bnci etc.) 3. SET DE DATE FINANCIARE PENTRU UZUL MANAGERULUI DE SPITAL Constana Mihescu-Pinia 1. Venituri Sum contractat, sum realizat i sum ncasat n anul curent pe tipuri de servicii (ex. DRG, cronici, spitalizare de zi, ambulatoriu de specialitate, programe naionale); Sume realizate, de ncasat n anul curent, pe surse; Sum realizat i ncasat n anul precedent; Sum venituri proprii an curent; Alte venituri. Total cheltuieli planificate an curent Total cheltuieli lunare defalcate pe secii Cheltuieli efectuate an curent, total i pe tipuri Cheltuieli spital an precedent, total i pe tipuri Cheltuieli cu cazuri speciale Cheltuieli de personal (sum i % n total buget cheltuieli an curent), din care Cheltuieli cu personalul medical Cheltuieli cu personalul nemedical medicamente an curent cheltuieli materiale i servicii (fr medicamente)

2. Cheltuieli

Cheltuieli curente

Cheltuieli de capital Cheltuieli directe, pe secii i total Cheltuieli indirecte, pe secii i total Sume de pltit datorii (preluate din an precedent plus acumulate an curent) Sume de pltit, defalcate pe furnizori Total cheltuieli fixe lunar, trimestrial, anual Total cheltuieli variabile lunar.
126

3. Indicatori Cost mediu pe zi de spitalizare pe spital Cost mediu pe zi de spitalizare pe secie clinic Cost mediu medicamente / pacient, pe fiecare secie clinic Cost mediu paraclinic / pacient pe spital (total cheltuieli secii paraclinice / total nr. pacieni) Cost mediu pe DRG la cele mai frecvente tipuri de cazuri n spital TCP spital / TCP naional an curent i an precedent Venituri / cheltuieli (pe fiecare secie clinic) cheltuieli personal / total cheltuieli (pe fiecare secie clinic, anual / trimestrial) cheltuieli medicamente / total cheltuieli (pe fiecare secie clinic, anual / lunar).

4. BUGETUL, INSTRUMENT DE MANAGEMENT Constana Mihescu-Pinia Cei trei factori eseniali pentru manageri sunt: resursele umane (personal calificat, capabil i dedicat); resursele de capital (materializate printr-o dotare i un mediu adecvat; plan de investiii); resursele financiare cele mai complexe, problematice; pentru organizaie: atragere i gestionare echilibrat; fundamentarea unei bune finanri: bugetul; abiliti necesare: financiare, de previziune, planificare, negociere, advocacy; planificarea financiar: pentru realizarea obiectivelor organizaiei.

Ce este finanarea? furnizarea fondurilor bneti necesare pentru atingerea obiectivelor unui program/proiect; prin metode i mijloace de plat specifice; determinant cheie pentru organizaie; contureaz aria de aciune i dimensiunile sistemului de servicii furnizate; influeneaz tipul, numrul, motivarea personalului ce poate fi angajat; determin viabilitatea organizaiei; pentru un MF eficient este necesar diversificarea surselor de finanare.

Bugetul reprezint un concept de importan major pentru manageri. Este necesar schimbarea percepiei asupra bugetrii: de la simpla execuie a unui buget stabilit istoric i impus organizaiei de ctre finanator, la conceperea i justificarea bugetului previzional de ctre fiecare organizaie, pe baza veniturilor ateptate i a consumurilor posibile i necesare.
127

n accepiune larg, prin buget s-ar nelege totalitatea intrrilor i ieirilor (n termeni financiari), n permanen reglate (sistem). n sens economic, bugetul descrie situaia previzional i limitativ a cheltuielilor i veniturilor care se doresc realizate ntr-o anumit perioad de ctre o persoan sau un grup (firm, consoriu, agenie public etc.). Cheltuielile vor fi programate n funcie de veniturile care se ateapt a fi obinute n perioada respectiv. Un argument forte al succesului marilor firme l constituie tocmai previzionarea financiar riguroas, n care se ine cont de potenialii factori de risc. De ce construiesc bugetul? Pentru a programa cheltuielile n funcie de veniturile ateptate la un anumit volum, structur i calitate a serviciilor; pentru o bun utilizare a resurselor; pentru realizarea obiectivelor i misiunii organizaiei i ca sistem de avertizare a schimbrilor necesare. Bugetul presupune mai muli pai: 1. analiza nevoilor, 2. planificare; termenul cheie al bugetrii e previziunea! 3. raionalizare a resurselor, justificare a consumurilor, 4. negociere, 5. aprobare i aplicare/execuie, 6. modificri, ajustri, ce pot aprea n condiii de: inflaie, modificri importante n relaiile dintre costuri, obiective, activiti, proiecte noi, extindere, reducerea finanrii, modificri legislative, modificri n eficien, productivitate, schimbarea strategiei.

Bugetul reprezint: expresia financiar a scopului i obiectivelor organizaiei, n forma venituricheltuieli descrierea unui proiect n termeni financiari proces de luare a deciziei proces de alocare a resurselor un plan de aciune plan de operaiuni financiare instrument de management

Funciile bugetului sunt: Planificare, Coordonare, Comunicare, Motivare, Control, Evaluare. Etapele construirii bugetului sunt urmtoarele: - revizuirea activitilor precedente, - planificarea activitilor viitoare,
128

- definirea obiectivelor, - stabilirea intelor financiare, ce reflect obiectivele organizaiei pe activiti, - deciderea responsabililor, a monitorizrii, raportrii i evalurii. Cum se face, practic? Echipa de conducere stabilete scopul, obiectivele, nivelul activiti, disponibilitatea resurselor, oportunitile pentru organizaie. Managerul financiar transform aceste coordonate n obiective financiare i face schia de buget. Fiecare departament/program i estimeaz costurile, pregtete necesarul i justific cererea de buget. Conducerea revizuiete, corecteaz, coreleaz prile i aprob bugetul. Atenie! Majoritatea cheltuielilor sunt fixe, n timp ce majoritatea veniturilor sunt variabile. Proiectarea veniturilor: fixe: contracte, grant-uri, sponsorizri, donaii etc. variabile: pli sau co-pli directe pe serviciu (de la beneficiari, cumprtori). Proiectarea cheltuielilor directe i indirecte: fixe: personal (salarii, contribuii aferente, formare), utiliti, chirii, asigurri etc. variabile: materiale, medicamente, servicii, transport etc. Cheltuielile indirecte pot fi exprimate i ca procent din totalul costurilor directe ntr-un program, dar trebuie alocate la nivel de beneficiar pentru a se putea calcula costuri totale reale pe serviciu i pe beneficiar. n unele cazuri, la nivel de program/proiect cheltuielile indirecte sau unele cheltuieli de personal pot constitui in-kind (co-particparea) organizaiei, reprezentnd resurse proprii implicate n program. Ce se poate ntmpla n derularea, execuia bugetului? cresc costurile (preuri combustibili, consumabile, consumuri neprevzute, penalizri); ntrzierea unor pli/ncasri; acumulare de datorii; prevederi ce depesc necesarul unei linii bugetare; modificri n contracte, contracte noi; furnizare de servicii sub nivelul contractat; modificare legislativ sau alte schimbri importante n mediul extern.

Documentul Buget conine: 1. Sinteza de buget pe linii bugetare 2. Justificarea bugetului: detalierea fiecrei linii bugetare, cu explicaii ale calculaiei (vezi legislaia, contractele, termenii de referin ai donatorului, gradul de detaliu i planificarea n timp solicitate de finanator/donator). Monitorizarea venituri: lunar, pli i ncasri: continuu, surplus sau deficit (diferena dintre venituri i cheltuieli),
129

active i pasive (bilan), productivitatea personalului, indicatori financiari. raport periodic intern (pe program, proiect sau donator), rapoarte intermediare i finale pe fiecare surs de finanare (performant), raportare anual; bilan contabil. volum servicii acordate pe fiecare tip, numr de beneficiari pe furnizor, structura costului pe tip de serviciu, costuri fixe n total costuri, pe categorii i servicii, economii la achiziii de consumabile i echipamente (discount-uri, donaii etc.), lista tarifelor, raportate la creterile de costuri, timp real de amortizare a aparaturii, veniturile brute pe tipuri de servicii acordate, venit net pe fiecare tip de serviciu, rezultatul financiar al programului i al organizaiei.

Raportarea

Analiza financiar

Bugetul spitalului Se autorizeaz i execut bugetele operaionale pentru fiecare centru de responsabilitate: 1. planificarea volumului de activiti pe fiecare centru de responsabilitate secii clinice; 2. stabilirea de standarde de calitate a serviciilor furnizate n fiecare centru de responsabilitate; 3. planificarea costurilor pe centrele de responsabilitate (centre de cost); 4. pregtirea unui buget pentru fiecare centru de activitate / secie; 5. mprirea bugetului pe mai multe conturi de costuri n cadrul centrelor de responsabilitate. Avantajele acestei abordri sunt: mbuntirea managementului; mai mult responsabilitate financiar pentru efii de secii i de departamente; dezvoltarea unor etaloane comparative pentru msurarea performanei seciei sau departamentului n timp (de exemplu: numrul de mese servite, costul unei examinri radiologice, totalul costurilor de personal pentru un serviciu oftalmologic etc.);

130

asigurarea posibilitilor de evaluare a eficienei relative a operaiunilor spitalului.

Variaia bugetului = Costurile bugetare Costurile curente Factori ce pot influena variaia bugetului: modificri ale preurilor de intrare; modificri ale productivitii; modificri n volumul activitilor. Pot fi calculate urmtoarele variaii pentru identificarea efectelor acestor trei factori: Variaia de pre = (preul curent preul vechi) x calitatea curent. Variaia eficienei = (cantitatea curent cantitatea preconizat la vechea productivitate) x preul vechi. Variaia volumului = (volumul prezent vechiul volum) x vechiul cost per unitate. Clasificarea veniturilor i a cheltuielilor instituiilor publice finanate din venituri proprii. Spitalele trebuie s se conformeze reglementrilor cu privire la bugetele pentru instituii publice, stabilite de Ministerul Finanelor Publice. Clasificarea veniturilor i a cheltuielilor extrabugetare stabilete anumite criterii ce stau la baza contabilitii financiare i a raportrilor spitalelor. Veniturile vor fi ncadrate, n funcie de sursa lor, n capitolele specifice de venituri. Aceste capitole sunt divizate n subcapitole De exemplu, veniturile instituiilor constituie o parte a capitolului 33.10Venituri din prestri de servicii si alte activiti. Numrul 10 simbolizeaz codul capitolului i reprezint capitolul pentru instituiile publice finanate din venituri proprii Capitolul 33.10 Venituri din prestri de servicii si alte activiti este divizat n subcapitolele: 33.10.21 - Venituri din contractele cu casele de asigurri de sntate 33.10.08 - Venituri din prestri de servicii 33.10.20 - Venituri din cercetare Cheltuielile instituiilor publice finanate din venituri proprii, inclusiv spitalele, sunt mprite n funcie de coninut, n: A. cheltuieli funcionale; B. cheltuieli economice. 1. Clasificarea funcional a cheltuielilor indic ntotdeauna destinaia fondurilor. Arat n care dintre sectoarele economiei naionale, sau n care dintre instituii au fost fcute cheltuielile. De exemplu, cheltuielile spitalului sunt funcionale deoarece, ca instituie public, spitalul este integrat n cadrul sectorului de sntate public al economiei. Cheltuielile funcionale ale spitalelor sunt clasificate, de aceea, n urmtoarele capitole i subcapitole: capitolul reprezint destinaia general a cheltuielilor: de exemplu, 66.10 este capitolul Sntate.- instituii publice finanate din venituri proprii. subcapitolul individualizeaz cheltuielile n funcie de tipurile de spitale, conform legii.

2. Clasificarea economic a cheltuielilor arat coninutul economic ale respectivelor cheltuieli, precum: salarii, medicamente, alimente, curent electric, gaze, spltorie, servicii etc. Cheltuielile economice sunt clasificate astfel:

131

dup titlul cheltuielii, ce reflect o anumit categorie a cheltuielilor; de exemplu, clasificarea n: titlul Cheltuieli de personal, titlul Cheltuieli materiale i servicii i titlul Cheltuieli de capital. fiecare titlu de cheltuieli este mprit n elemente analitice, sau articole, ce asigur o cunoatere mai bun a coninutului cheltuielilor; articolele pot avea paragrafe ca subdiviziuni.

Fiecare subdiviziune a cheltuielilor are un anumit cod ce identific titlul, articolul sau paragraful. De exemplu: Titlul 10 Cheltuieli de personal Art. 01 Cheltuieli salariale n bani Aliniat.01 Salarii de baz Aliniat 05 Sporuri pentru condiii de lucru Titlul 20 Bunuri i servicii Art. 01 Bunuri i servicii Art. 03 Hran aliniat 01 Hran pentru persoane aliniat 02 Hran pentru animale Planificarea bugetului Elementele de baz de care trebuie s se in cont sunt: 1. capacitatea spitalului pentru activitile de baz: numrul de secii, numrul de paturi, numrul zilelor de spitalizare, capacitatea serviciilor de susinere etc.; 2. numrul estimat de servicii de sntate ce vor fi furnizate n perioada anului urmtor: cantitate i cost; 3. resursele umane necesare pentru furnizarea serviciilor de sntate ce sunt estimate pentru anul viitor: numrul de medici, numrul de asistente medicale, personalul economic, posibilitile de mbuntire a eficienei resurselor umane; 4. costurile serviciilor medicale pe secie, costurile pe zi de spitalizare, costurile pentru diagnosticare i analize medicale; 5. nivelul prevzut al inflaiei pentru anul urmtor; 6. posibiliti de mbuntire a calitii i eficienei serviciilor de sntate; 7. executarea preliminar a bugetului pentru anul viitor; 8. investiiile necesare n aparatur i echipamente medicale i pentru consolidarea, mbuntirea construciilor; 9. nivelul de materiale din stoc (medicamente, materiale sanitare, alimente, combustibili, materiale de ntreinere etc.) ce pot fi folosite pentru activitatea anului urmtor. Capitolul de venituri
132

1.

Veniturile proprii a. Venituri ce provin din furnizarea de servicii medicale b. Alte venituri pentru activitile proprii ale spitalului c. Venituri din donaii i sponsorizri d. Alocaii de la bugetul local

2.

Venituri de la bugetul de stat (prin MS, cu acordul PFP). a) alocaii pentru programe de sntate, din care: alocaii pentru programul A; alocaii pentru programul B etc.

b) alocaii pentru echipamente de nalt performan; c) alocaii pentru alte aciuni de sntate, din care: alocaii pentru educaie; alocaii pentru cercetare; alocaii pentru reparaii capitale etc.

Capitolul de cheltuieli Cheltuieli din veniturile proprii a. Cheltuielile salariale pot fi incluse n buget pe baza statului de plat al salariailor. b. Contribuiile pentru asigurrile sociale de stat, fondul de omaj i asigurrile de sntate c. Cheltuielile pentru hrana pacienilor pe durata spitalizrii d. Cheltuielile pentru medicamente i alte materiale sanitare e. Cheltuielile pentru ntreinere i funcionare includ nclzirea, iluminarea, curentul electric, canalizarea, curenia, pota, telefonul, radio, televiziune, materiale consumabile pentru birou i materiale de curenie. f. Materialele funcionale i serviciile cuprind, de obicei, materiale specifice pentru laboratoare (reactivi, chimicale, sticlrie), pentru radiologie, anatomie patologic, medicin nuclear, piese de rezerv pentru reparaiile curente ale echipamentelor i servicii teriare furnizate pentru activitile respective. g. Cheltuielile cu articolele de inventar de mic valoare sau durat scurt de utilizare includ costuri pentru lenjeria de pat i alte accesorii, echipamentul specific acordat personalului n conformitate cu reglementrile specifice, alte articole de mic valoare sau durat scurt de utilizare ce sunt necesare pentru activitatea spitalului. h. Cheltuielile pentru reparaii curente includ pe cele referitoare la reparaiile curente ale mijloacelor de transport, echipamentelor, cldirilor etc. i. Cheltuielile pentru reparaii capitale j. Alte categorii prevzute de legea nr.95/2006.

133

5. MSURAREA COSTURILOR SPITALICETI LA NIVEL DE PACIENT Constana Mihescu-Pinia De ce este important msurarea costurilor? Iat cteva motive: documenteaz luarea deciziilor, fundamenteaz preurile i tarifele, pentru controlul cheltuielilor, pe centre de consum, determinarea activitilor avantajoase i a seciilor locomotiv ale spitalului (la ce tipuri de pacieni ctig i cu ce cazuri pierd), regula 80-20 (aproximativ 80% din probleme au la baz n principal 20% din cauze). Dezvoltarea unui instrument de calculare a costurilor spitaliceti la nivel de pacient n aceast seciune vor fi utilizate noiunile despre costuri prezentate n capitolele II i III. Utilitatea calculrii costurilor spitaliceti efective la nivel de procedur, pacient i la nivelul grupelor de diagnostice: Pentru spitale: evaluarea eficienei proprii; mbuntirea managementului resurselor; fundamentarea deciziilor, decizii financiare informate avnd la dispoziie att datele clinice ct i datele de cost la nivel de pacient; nota de plat pentru pacienii externai; Fundamentarea realist a tarifelor n vederea contractrii cu companii de asigurri private.

Pentru decideni: cunoaterea costurilor reale de spitalizare la nivelul celor mai frecvente grupe de diagnostice i a diferenierilor pe tipuri de spitale; documentarea setului de Valori Relative romneti; evaluarea activitii spitalelor pe baza datelor clinice i a datelor de cost la nivel de pacient, a indicatorilor de eficien; mbuntirea finanrii bazate pe caz n Romnia.

n msura n care datele de cost la nivel de pacient se colecteaz coerent, unitar i standardizat din mai multe spitale, printr-un proces coordonat la nivel naional i se calculeaz costuri la nivelul grupelor de diagnostice, rezultatele obinute (fig.IV.1) pot fi utilizate la mbuntirea mecanismului de finanare a spitalelor bazat pe caz (DRG).

134

Figura IV.1. Rezultate ateptate de la studiul de calculare a costurilor la nivel de pacient 1. Metodologie testat de msurare a costurilor la nivel de pacient 2. Costuri de spitalizare efective la nivel de pacient, calculate unitar, pentru cele mai frecvente diagnostice, pe tipuri de spitale 3. Costuri reale pe proceduri i investigaii, utile spitalului i decidenilor 4. Nota de plat pe pacient pentru serviciile spitaliceti acordate 5. Set minim de costuri la nivel de pacient (SMCP) 6. Set de valori relative romneti. Prezentm n continuare o metodologie orientativ pentru msurarea costurilor spitaliceti la nivel de pacient, dup principiul de jos n sus (bottom-up). Formula general de calcul pe pacient este: Cost total pe caz = costuri directe colectate (pe tipuri)* + costuri indirecte alocate Modalitatea practic pentru evidena consumurilor i calcularea costurilor pe pacient este utilizarea unei aplicaii software cu module de costuri la nivel de spital, secie i pacient, iar ncrcarea datelor n aplicaie se va face unitar, n funcie de cheltuielile efective. Meniune: pentru a obine costuri reale la nivel de pacient este esenial s se colecteze medicamentele i materialele sanitare n mod direct, la nivel de pacient, fr estimri sau alocri. *Not transferuri: se va calcula costul cazului pe fiecare secie clinic n care a fost transferat n cadrul spitalului, pe acelai principiu; costul total al pacientului va fi dat de nsumarea costurilor pariale determinate pe seciile clinice. Figura IV.2. Structura costului total pe pacient: 1. Costuri directe pe caz, colectate, + Medicamente Materiale sanitare Analize de laborator** Proceduri radiologice** Proceduri anatomie patologic** Explorri funcionale** Sursa: aplicaia software de spital, modul secie Cuantum personal secie clinic Sursa: aplicaie de spital, modul secie
135

2. Costuri indirecte, alocate pe pacient nsumarea costurilor general administrative, alocate pe fiecare secie clinic pe articole bugetare, inclusiv cuantum al cheltuielilor de personal de suport, i calcularea unui cost indirect mediu pe zi de spitalizare pe fiecare secie clinic.

Sursa: aplicaia de spital, modul spital

** spitalele vor putea calcula costul mediu pe investigaii i proceduri (inclusiv cheltuielile de personal secie paraclinic i celelalte cheltuieli aferente), costuri ce vor fi adugate cazului n funcie de numrul i tipul de analize i proceduri efectuate 1. Calcularea costului direct total pe pacient (vezi Tabelul IV.8) Pornind de la consumurile efectuate pentru fiecare pacient, se calculeaz la valoarea contabil corespunztoare perioadei de analiz urmtoarele: consumurile efective de medicamente i materiale sanitare - inclusiv orteze, proteze; Costurile materiale directe ale procedurilor i investigaiilor efectuate pacientului, calculate n seciile paraclinice; spitalul poate opta pentru calcularea costului total pe procedur fundamentare de tarife - prin alocarea cheltuielilor de personal ale seciei paraclinice i a cheltuielilor general administrative; n acest caz, costurile directe de personal paraclinic i indirecte ale seciei respective nu vor mai fi nregistrate la cuantumul costului indirect pe pacient. Sursa: consumurile i costurile cu medicamente i materiale sanitare pe pacient vor colectate prin softul de spital; Cuantum cheltuieli personal medical secie, alocat pe pacient dup numrul de zile spitalizare efective. Menionm c aplicaia ExBuget 2.1, utilizat de CNAS n perioada 2002-2004, calcula acest indicator n raportul cheltuieli lunare pe secia clinic. Exist spitale care, pentru a simplifica alocarea cheltuielilor de personal i a celor indirecte, utilizeaz nc aceast aplicaie. Modul de nregistrare i/sau alocare Alocat direct nregistrat direct pe pacient nregistrat direct pe pacient La investigaii La proceduri La proceduri La proceduri La proceduri La proceduri La proceduri

Tabelul IV. 8. Modul de nregistrare i calculare a cheltuielilor pe articole bugetare Tipul cheltuielilor Cheltuieli salariale Medicamente Materiale sanitare Materiale pentru laborator (reactivi, chimicale, sticlrie) Materiale pentru anatomia patologic Materiale pentru radiologie Materiale pentru medicina nuclear Materiale pentru ecografie Materiale pentru endoscopie Materiale pt. explorri funcionale (EKG)

2. Alocarea costurilor indirecte ale spitalului la nivel de pacient n prima etap se nregistreaz cheltuielile totale ale spitalului, pe articole
136

bugetare i la nivel de secie. Cheltuielile indirecte se aloc pe toate seciile clinice dup cheile de alocare specifice (suprafa, numr de paturi, numr de personal medical etc.). Rezult astfel un cost indirect pe zi de spitalizare pe fiecare secie clinic, ce se va multiplica cu numrul de zile de spitalizare pe fiecare caz i se va obine costul indirect pe pacient. Cheltuielile salariale ale personalului din seciile administrative se aloc la nivelul seciilor clinice n funcie de numrul de zile de spitalizare sau dimensiunile seciei (nr. de personal), calculndu-se un cuantum pe zi de spitalizare care se adaug costului pe pacient.

Pentru clasificarea seciilor se pot utiliza urmtoarele definiii (utilizate i de aplicaia ExBuget, cu care spitalele sunt deja familiarizate): A secii clinice, considerate centre de cost finale B secii paraclinice, considerate centre de cost intermediare (laborator, radiologie, anatomie patologic etc.) C secii general-administrative, de suport (farmacie, spltorie, sterilizare, statistic, ntreinere, aprovizionare, financiar-contabil, informatic, resurse umane, paz, centrala etc.)

Pentru a se nelege modul de captare a tuturor cheltuielilor spitalului (indirecte) i alocarea lor la nivelul centrelor de cost finale, n Tabelul IV.9 sunt prezentate sugestii de alocare a costurilor indirecte pe tipuri de secii (utilizate i n aplicaia ExBuget 2.1, familiar spitalelor). Tabelul IV.9. Alocarea costurilor spitalului pe tipuri de secii Denumire cheltuieli Hrana nclzit, iluminat i for motrice Ap, canal, salubritate Carburani i lubrefiani Pot, telefon, telex, radio, tv, telefax, internet Furnituri de birou Materiale de curenie Materiale i prestri servicii cu caracter funcional Piese de schimb i repararea curent a echipamentelor Alte bunuri i servicii pentru ntreinere i funcionare Bunuri de natura obiectelor de inventar Reparaii curente Cri i publicaii Alte cheltuieli Active fixe( inclusiv reparaii capitale) Se aloc la: A A, B i C A, B i C A, B i C A A A, B i C A A A A A A A A

137

INCDS, cu sprijinul Ministerului Sntii, a iniiat n anul 2005 un studiu de calculare a costurilor la nivel de pacient. Detaliile despre acest demers i rezultatele intermediare sunt prezentate n capitolul 3. 6. CONTABILITATEA PUBLIC. SITUAIILE FINANCIARE Elena Badea Contextul general Contabilitatea public reprezint sistemul informaional care cuantific, prelucreaz i prezint informaii financiare privind activitatea entitii publice. Informaiile furnizate cu privire la poziia financiar, performana i modificarea poziiei financiare a instituiei, sunt utilizate pentru luarea unor decizii economice att de ctre managerul instituiei ct i de decideni din exteriorul acesteia (guvern i instituiile sale, investitori/ furnizori de bunuri i servicii, organele fiscale, organele de control intern i extern, diverse grupuri (salariai, sindicate, organizaii neguvernamentale). Msurile luate n ultimii ani n procesul de reform a managementului public trecerea de la bugetul de resurse la un buget de politici economice, reevaluarea mijloacelor fixe, calcularea i nregistrarea amortizrii mijloacelor fixe, introducerea operaiunilor specifice angajrii, lichidrii, ordonanrii i plii cheltuielilor, precum i cerinele de mbuntire a calitii informaiilor furnizate de contabilitate prin situaiile financiare anuale, care trebuie sa fie relevante, credibile i prudente, au determinat trecerea de la o contabilitate de cas orientat pe intrri (resurse lichiditi), la cea de angajamente orientat pe ieiri (rezultate economice angajamente). ncepnd cu 1 ianuarie 2006, toate instituiile publice au obligaia, potrivit Ordinului Ministrului Finanelor Publice (OMFP) nr.1917/2005 s aplice contabilitatea de angajamente. Trecerea la contabilitatea de angajamente a avut la baz crearea cadrului legal naional, precum i cadrul internaional de reglementare privind contabilitatea instituiilor publice. Principalele reglementri n domeniu cuprind : completri i modificri aduse legii contabilitii, elaborarea si aprobarea unei noi clasificaii a indicatorilor privind finanele publice (OMFP nr.1954/2005), elaborarea unui nou plan de conturi pentru instituiile publice i a instruciunilor de aplicare a acestuia, norme metodologice privind organizarea i conducerea contabilitii instituiilor publice (OMFP nr.1917/2005). n baza legislaiei generale, Ministerul Sntii, prin Ordinul Ministrului Sntii (OMS) nr.416/2006, a elaborat i aprobat reglementrile contabile specifice domeniului sanitar, respectiv planul de conturi pentru unitile sanitare, ndrumarul privind ncadrarea principalelor categorii de cheltuieli pe titluri, articole i alineatele Clasificaiei indicatorilor privind finanele publice, macheta bugetului de venituri i cheltuieli al unitii sanitare. Clasificaia indicatorilor privind finanele publice este documentul care grupeaz veniturile si cheltuielile bugetare ntr-o ordine obligatorie si dup criterii unitare - veniturile pe surse (buget de stat, bugete locale, bugetul fondului naional unic de asigurri sociale de sntate, venituri proprii etc.) i, n cadrul acestora pe feluri (fiscale, nefiscale, capital etc.), iar cheltuielile dup natura i efectul lor economic (clasificaia economic pe titluri cheltuieli de personal, bunuri i servicii, cheltuieli de capital i, n cadrul acestora pe articole si alienate) i dup destinaia lor (clasificaia funcional pe subcapitole - asisten de
138

urgen prespitaliceasc i transport sanitar, asistena medical n uniti sanitare cu paturi, produse farmaceutice, materiale sanitare specifice i dispozitive etc. i n cadrul acestora pe paragrafe spitale generale, spitale de specialitate etc., conform legii). Planul de conturi este documentul care listeaz denumirea conturilor, cu simboluri numerice, folosite pentru nregistrarea de ctre instituiile publice a datelor financiare referitoare la operaiunile economico-financiare pe baza principiului contabilitii de drepturi i obligaii (de angajamente). Planul de conturi general cuprinde urmtoarele clase de conturi: clasa 1 "Conturi de capitaluri"; clasa 2 "Conturi de active fixe"; clasa 3 "Conturi de stocuri i producie n curs de execuie"; clasa 4 "Conturi de teri"; clasa 5 "Conturi la trezoreria statului i bnci comerciale"; clasa 6 "Conturi de cheltuieli"; clasa 7. "Conturi de venituri i finanri".

n cadrul claselor exist mai multe grupe de conturi, iar grupele sunt dezvoltate pe conturi sintetice de gradul I i II. Conturile sintetice pot fi dezvoltate n conturi analitice n funcie de specificul activitii i de necesitile proprii de informare. Exemplu Clasa 3 - Conturi de stocuri si producie in curs de execuie Grupa 30 - Stocuri de materii si materiale Cont sintetic gradul I 302 materiale consumabile Cont sintetic gradul II 3029 medicamente si materiale consumabile 30291 medicamente 30292 materiale sanitare Grupa 38 - ambalaje. ndrumarul privind ncadrarea principalelor categorii de cheltuieli pe titluri,articole i alineate document elaborat de ordonatorii principali de credite, cu avizul Ministerului Finanelor Publice, care asigur ncadrarea unitar a cheltuielilor instituiilor publice pe clasificaia economic. Spitalele publice, definite potrivit Legii nr.95/2006 privind reforma n domeniul sntii,Titlul VII- Spitalele, ca instituii publice finanate integral din venituri proprii, i organizeaz i conduc contabilitatea potrivit reglementrilor generale n domeniu i celor specifice sectorului sanitar. Sfera de aplicare i cerine ale contabilitii publice Contabilitatea ca activitate specializat n msurarea, cunoaterea, gestionarea i controlul activelor, datoriilor i capitalurilor proprii, precum i a rezultatelor obinute din activitate, trebuie s asigure nregistrarea cronologic i sistematic, prelucrarea, publicarea i pstrarea informaiilor privind situaia financiar, performana financiar i fluxurile de trezorerie pentru cerinele interne ale instituiei i in relaiile cu investitorii prezeni i poteniali, creditorii financiari i comerciali, clienii, instituiile publice i ali
139

utilizatori ai informaiei contabile. Potrivit art.2, alin.2 din Legea contabilitii nr.82/1991, republicat in 2005, contabilitatea public cuprinde: contabilitatea veniturilor i cheltuielilor bugetare, care reflect ncasarea veniturilor i plata cheltuielilor aferente exerciiului bugetar; contabilitatea trezoreriei statului; contabilitatea general bazat pe principiul constatrii drepturilor i obligaiilor care reflect evoluia situaiei financiare i patrimoniale , precum i excedentul sau deficitul patrimonial; contabilitatea destinata analizrii costurilor programelor aprobate.

Prin nregistrarea, evaluarea, gestionarea i prelucrarea informaiilor contabilitate public ofer informaii privind: patrimoniul aflat n administrarea spitalului, execuia bugetului de venituri si cheltuieli aprobat spitalului, rezultatul execuiei bugetare, rezultatul patrimonial (economic), costul programelor aprobate.

Rezultatul execuiei bugetare se determin la finele exerciiului ca diferen ntre numerarul ncasat (venituri ncasate) i numerarul pltit (pli efectuate) n anul bugetar i are la baz contabilitatea de fluxuri de lichiditi (cash accounting) care reprezint contabilitatea pe baza de numerar care recunoate tranzaciile i evenimentele cnd numerarul este ncasat. Contabilitatea veniturilor i cheltuielilor bugetare, potrivit noului plan de conturi se realizeaz cu ajutorul unor clase distincte de conturi deschise pe structura clasificaiei bugetare. Aceste conturi vor asigura nregistrarea veniturilor ncasate i a cheltuielilor efectuate, pe subdiviziunile clasificaiei bugetare, potrivit bugetului aprobat i va furniza informaiile necesare ntocmirii contului de execuie bugetar i a bugetului de venituri i cheltuieli. Rezultatul patrimonial este un rezultat economic i se determin ca diferen ntre veniturile si cheltuielile aferente perioadei, indiferent dac veniturile au fost ncasate sau cheltuielile pltite i are la baz contabilitatea de angajamente accrual accounting, care recunoate tranzaciile i evenimentele n momentul cnd o valoare economic, o crean sau o obligaie este creat, transformat, transferat sau anulat. Exemplu: n anul 2005 veniturile au fost nregistrate n conturi numai atunci cnd au fost ncasate, iar cheltuielile, numai atunci cnd au fost efectuate, fr s se aplice principiul independenei exerciiului. In anul 2006 veniturile sunt nregistrate atunci cnd sunt obinute sau cnd se stabilete dreptul asupra venitului indiferent dac venitul a fost ncasat sau nu; cheltuielile sunt nregistrate atunci cnd sunt efectuate, indiferent dac cheltuielile au fost pltite sau nu; se aplic principiul independenei exerciiului. nregistrarea operaiunilor economico-financiare se efectueaz n conturi din cele 5 grupe recunoscute: active, datorii, capitaluri, venituri, cheltuieli.
140

n aplicarea noilor prevederi referitoare la contabilitatea veniturilor i cheltuielilor bugetare i la contabilitatea de angajamente , noul plan de conturi cuprinde: conturi bugetare pentru reflectarea ncasrii veniturilor si plii cheltuielilor i determinarea rezultatului execuiei bugetare (excedent sau deficit bugetar); conturi generale pentru reflectarea activelor i pasivelor instituiei, a cheltuielilor i veniturilor aferente exerciiului , pentru determinarea rezultatului patrimonial( excedent sau deficit patrimonial).

Atunci cnd operaiunile i extind efectele pe mai muli ani, iar veniturile i cheltuielile trebuie s fie atribuite anului in care au fost realizate i pentru respectarea principiului independenei exerciiului, in noul plan de conturi sunt prevzute conturi pentru nregistrare: cheltuieli n avans = anticipate - pli nainte de a fi efectuate; amortizarea = repartizarea valorii pe cheltuieli pe durata de viat util; venituri n avans anticipate ncasri nainte de a fi realizate veniturile. nregistrarea valorii unei operaiuni economice n momentul constatrii acesteia, momentul constatrii fiind: n cazul activelor, datoriilor i capitaluri cnd iau natere drepturi i obligaii cu valoare economic; la venituri cnd au fost realizate (obinute) iar la cheltuieli cnd au fost efectuate, indiferent dac au fost pltite sau nu (resursele au fost consumate utilizate); evaluarea: operaiunea de atribuire a unei valori monetare unei operaiuni economice; valoarea = costul istoric + original; costul este definit ca fiind preul de schimb asociat operaiuni economice in momentul constatrii; clasificarea reprezint procesul de nregistrare a unei operaiuni n conturi curente, respectiv atribuirea de conturi corespunztoare tuturor operaiunilor care se deruleaz.

Contabilitatea de angajamente prevede:

Referitor la contabilitatea cheltuielilor i veniturilor, instituiilor publice le revin, potrivit legii contabilitii, urmtoarele obligaii: contabilitatea cheltuielilor se ine pe feluri de cheltuieli, dup natura sau destinaia lor, iar a veniturilor pe feluri de venituri, dup natura i sursa lor. contabilitatea veniturilor se ine pe categorii de venituri, pe structura clasificaiei funcionale, pe capitole i subcapitole de venituri iar a cheltuielilor bugetare se ine pe capitole, pe subcapitole, detaliata pe clasificaia economic. Contabilitatea analitic a plailor efective se ine pe articole i alienate n cadrul fiecrui subcapitol i capitol de cheltuieli al bugetului aprobat.; organizarea i conducerea evidenei angajamentelor bugetare si legale, n conformitate cu prevederile Normelor metodologice privind angajarea, lichidarea, ordonanarea i plata cheltuielilor instituiilor publice, precum si organizarea evidenei i raportarea angajamentelor bugetare legale, aprobate prin OMFP nr.1792/2002.

Orice cheltuial prevzut n bugetul instituiei publice va parcurge cele patru faze,
141

respectiv angajarea, lichidarea, ordonanarea i plata, conform legii finanelor publice nr.500/2002 i OMFP nr.1792/2002. Angajamentele legale i bugetare se nregistreaz n conturi n afara bilanului ( contul 8066- angajamente bugetare i, respectiv contul 8067 angajamente legale); in contabilitatea financiar se nregistreaz documentele legate de lichidare i plat. Obligaiile de plat se nregistreaz atunci cnd se primete factura aferent bunurilor i serviciilor ; pentru servicii concomitent cu obligaia de plat se nregistreaz i cheltuiala. Contabilitatea de angajamente are ca scop nregistrarea valorii unei operaiuni economice in momentul constatrii acesteia. Momentul constatrii poate fi: n cazul activelor, datoriilor i capitaluri - cnd iau natere drepturi i obligaii cu valoare economic; venituri cnd au fost realizate (obinute); cheltuieli cnd au fost efectuate, indiferent dac au fost pltite sau nu (resursele au fost consumate/ utilizate). Evaluarea: operaiunea de atribuire a unei valori monetare unei operaiuni economice. Valoarea = costul istoric + original. Costul este definit ca pre de schimb asociat operaiunii economice n momentul constatrii; Clasificarea = reprezint procesul de nregistrare a unei operaiuni n conturi curente, respectiv atribuirea de conturi corespunztoare tuturor operaiunilor care se deruleaz. Organizarea contabilitii n organizarea contabilitii, potrivit prevederilor legii contabilitii, instituiilor publice, le revin urmtoarele obligaii: S organizeze i s conduc contabilitatea proprie, respectiv contabilitatea financiar i contabilitatea de gestiune adaptata la specificul activitii. Rspunderea pentru organizarea contabilitii revine ordonatorului de credite, respectiv managerului spitalului sau altei persoane care are obligaia gestionarii unitii. Organizarea si conducerea contabilitii se desfoar n compartimente distincte compartimentul financiar-contabil, condus de director economic, contabil sau alt persoan mputernicit. Persoana care ndeplinete aceast funcie trebuie s aib studii economice superioare i rspunde, mpreun cu personalul din subordine de organizarea si conducerea contabilitii, cu respectarea prevederilor n domeniu. Persoana care conduce compartimentul rspunde, de asemenea i de activitatea de ncasare a veniturilor i de plata a cheltuielilor. Aceast atribuie, potrivit Legii finanelor publice nr.500/2002 poate fi delegat altei persoane sau unor persoane care ndeplinesc aceast atribuie pe baz de contract. Pentru organizarea i conducerea contabilitii, instituiile publice pot ncheia contracte de prestri servicii cu societi comerciale de expertiz contabil sau cu persoane fizice autorizate, conform legii, potrivit sistemului achiziiilor publice. Persoanele care rspund de organizarea i conducerea contabilitii trebuie s asigure: organizarea i conducerea corect i la zi a contabilitii;
142

organizarea si efectuarea inventarierii elementelor de activ i de pasiv, precum i valorificarea rezultatelor acestuia; respectarea regulilor de ntocmire a situaiilor financiare, elaborate de MFP; depunerea la termen a situaiilor financiare la organele n drept; pstrarea documentelor justificative, a registrelor i a situaiilor financiare; organizarea contabilitii de gestiune adaptate la specificul activitii.

Contabilitatea operaiunilor economico-financiare se ine n limba romn i n moned naional. Contabilitatea operaiunilor efectuate n valut se ine att n moned naional, ct i n valut. Consemnarea oricrei operaiuni economico-financiare n momentul efecturii ei ntru-un document care st la baza nregistrrii n contabilitate, dobndind astfel calitatea de document justificativ, potrivit legii contabilitii. Documentele justificative care stau la baza nregistrrilor in contabilitate angajeaz rspunderea persoanei care le-au ntocmit, vizat i aprobat , precum i a celor care le-au nregistrat n contabilitate. Forma de nregistrare in contabilitate maestru-ah : registrele de contabilitate obligatorii utilizate: Registrul-jurnal: document contabil de nregistrare cronologica si sistematica a modificrii elementelor de activ si de pasiv; Registrul-inventar: document contabil obligatoriu in care se nregistreaz toate elementele de activ si de pasiv grupate n funcie de natura lor, inventariate potrivit legii; Registrul - Cartea mare: nregistrare lunar si sistematic, prin regruparea conturilor, existena si micarea elementelor de activ si de pasiv, la un moment dat; Balana de verificare: documentul contabil utilizat pentru verificarea exactitii nregistrrilor contabile, i controlul concordanei dintre contabilitatea sintetic i cea analitic. Este principalul instrument pe baza cruia se ntocmesc situaiile financiare. Conducerea contabilitii n partid dubl cu ajutorul conturilor prevzute in planul de conturi pentru unitile sanitare. Arhivarea, pstrarea i reconstituirea documentelor. Sistemul informatic. Exerciiul financiar este de 12 luni: ncepe la 1 ianuarie i se termina la 31 decembrie, cu excepia primului an de activitate, cnd acesta ncepe la data nfiinrii instituiei publice. Situaiile financiare Situaiile financiare reprezint documentul oficial de prezentare a situaiei patrimoniului aflat n administrarea spitalului i a execuiei bugetului de venituri i cheltuieli aprobat. Acestea se ntocmesc conform normelor elaborate de Ministerul Finanelor Publice.(MFP). ntocmirea situaiilor financiare anuale trebuie precedate de inventarierea generala a elementelor de activ si de pasiv i a celorlalte bunuri i valori aflate n gestiune, potrivit normelor emise de MFP. Ele trebuie s ofere o imagine fidel
143

a activelor, datoriilor, poziiei financiare (active nete/patrimoniu net/capital propriu), precum i a performanei financiare i a rezultatului patrimonial. Se semneaz de conductorul instituiei i de conductorul compartimentului financiar-contabil sau de alt persoan mputernicit s ndeplineasc aceast funcie. Spitalele depun un exemplar din situaiile financiare trimestriale i anuale la organul ierarhic superior, la termenele stabilite de acestea. Situaiile financiare care se ntocmesc de spitale, trimestrial i anual sunt urmtoarele: bilan, cont de rezultate patrimonial, situaia fluxurilor de trezorerie contul de execuie a bugetului instituiei publice - venituri, contul de execuie a bugetului instituiei publice - cheltuieli, contul de execuie a instituiilor publice cheltuieli, pli restante, situaia activelor i datoriilor instituiilor publice din administraia central.

Coninutul i forma situaiilor financiare se elaboreaz i se aprob de MFP. Bilanul este documentul contabil de sintez prin care se prezint elementele de activ, datorii si capitaluri proprii ale spitalului la sfritul perioadei de raportare. n bilan, elementele de natura activelor sunt prezentate n funcie de gradul cresctor al lichiditilor; elementele de natura datoriilor sunt prezentate n funcie de gradul cresctor al exigibilitii. Vezi anexa 1. ACTIVE activele deinute de instituie n scopul utilizrii lor pe termen lung i se grupeaz n: Active necurente active fixe necorporale - sunt active fr substan fizic ,care se utilizeaz pe o perioad mai mare de un an. Contabilitatea sintetic se ine pe categorii iar contabilitatea analitic pe feluri de active fixe necorporale(cheltuieli de dezvoltare, brevete, programe informatice); active fixe corporale - obiectul sau complexul de obiecte ce se utilizeaz ca atare i care ndeplinesc cumulativ urmtoarele condiii: au valoare de intrare mai mare dect limita stabilit prin Hotrre a Guvernului (n prezent 1500 RON) i o durat normal de utilizare mai mare de un an. Contabilitatea sintetic se ine pe categorii , iar contabilitatea analitic pe fiecare obiect de eviden.(terenuri, construcii, instalaii tehnice, mijloace de transport, mobilier, aparatur birotic, echipamente de protecie a valorilor umane i materiale i alte active corporale: avansuri i active fixe corporale n curs de execuie); active financiare - orice activ care reprezint depozite, un instrument de capitaluri proprii, un drept contractual (titluri de participare, alte titluri imobilizate, creane imobilizate); creane necurente reprezint sume care urmeaz sa fie ncasate dup o perioad mai mare de un an.
144

Active curente activul achiziionat sau produs pentru consum propriu sau in scopul comercializrii si se ateapt sa fie realizat in termen de 12 luni de la data bilanului ; creana aferenta ciclului de exploatare; este reprezentat de trezorerie sau echivalente de trezorerie a cror utilizare nu e restricionat. Se cuprind: stocuri (materiale consumabile - medicamente si materiale consumabile, piese de schimb, combustibili), obiecte de inventar, materiale rezerv de stat si de mobilizare, stocurile de materii prime strategice si alte stocuri cu o importan deosebit pentru economia naionala); creane; investiii pe termen scurt; casa i conturi la bnci.

Evaluarea: cost de achiziie; cost de producie; ajustri pentru prezentarea la valoarea de pia. Stocurile se evalueaz la ieirea din gestiune prin aplicarea uneia din metodele: a) metoda primului intrat-primului ieit (FIFO); b) metoda costului mediu ponderat (CMP); c) metoda ultimului intrat primul ieit (LIFO). La prezentarea in bilan trebuie avut in vedere ca stocurile nu trebuie prezentate la o valoare mai mare dect valoarea care se poate obine prin utilizarea sau vnzarea lor. n acest scop, valoarea stocurilor se diminueaz pana la valoarea realizabila neta, prin reflectarea unei ajustri pentru depreciere. Datorii se cuprind: datorii pe termen scurt (curente) i datorii pe termen lung (necurente). O datorie trebuie clasificat ca datorie pe termen scurt, denumita i datorie curenta, atunci cnd: se ateapt s fie decontata n cursul normal al ciclului de exploatare al entitii; sau este exigibila n termen de 12 luni de la data bilanului. Toate celelalte datorii trebuie clasificate ca datorii pe termen lung. Capitaluri - Capitalurile unei instituii publice cuprind: fondurile, rezultatul patrimonial, rezultatul reportat, rezervele din reevaluare.
Fonduri

Fondurile unei instituii publice includ: fondul bunurilor care alctuiesc domeniul public al statului, fondul bunurilor care alctuiesc domeniul privat al statului, fondul bunurilor care alctuiesc domeniul public al unitilor administrativ-teritoriale, fondul bunurilor care alctuiesc domeniul privat al unitilor administrativ-teritoriale, fondul activelor fixe necorporale etc. Rezultatul patrimonial i rezultatul reportat Rezultatul patrimonial se stabilete la sfritul perioadei (lunar, sau cel mult la
145

ntocmirea situaiilor financiare) prin nchiderea conturilor de venituri i finanri i a conturilor de cheltuieli La nceputul exerciiului, soldul contului de rezultat patrimonial de la sfritul anului se transfer asupra rezultatului reportat. Rezultatul reportat exprim rezultatul patrimonial al exerciiilor financiare anterioare.
Fonduri cu destinaie special

Fondul de rezerv pentru sntate - Se constituie n baza prevederilor legale n cota de 1% din sumele constituite la nivelul Casei Naionale de Asigurri de Sntate. Bugetul fondului se aproba ca anexa la legea bugetului de stat. Utilizarea fondului se stabilete prin legi bugetare anuale. Fondul de rezerv rmas neutilizat la finele anului se reporteaz n anul urmtor cu aceeai destinaie Fondul de dezvoltare a spitalului - Spitalele sunt autorizate,potrivit Legii nr.95/2006 privind reforma in domeniul sntii, Titlul VII Spitalele, s constituie Fondul de dezvoltare care s fie utilizat pentru procurarea de echipamente i aparatura medicala i de laborator, necesar desfurrii activitii spitalului. Acest fond se constituie din: cota parte din amortizarea calculata lunar i cuprinsa n bugetul de venituri i cheltuieli, sume rezultate din valorificarea bunurilor disponibile, precum i din cele casate cu respectarea dispoziiilor legale n vigoare, sponsorizri cu destinaia 'dezvoltare', o cota de 20% din excedentul bugetului de venituri si cheltuieli nregistrat la finele exerciiului financiar; sume rezultate din nchiriere, in condiiile legii. Contul de rezultat patrimonial Contul de rezultat patrimonial exprim performana financiar pentru respectivul exerciiu financiar (trimestru, an ) - excedent sau deficit i prezint veniturile i finanrile spitalului, dup natura sau sursa lor, indiferent daca au fost ncasate, sau nu (vezi anexa 2). Cu ajutorul acestei situaii se determin rezultatul exerciiului, ca diferen ntre venituri, respectiv finanri i cheltuieli pe fiecare surs de venit i pe total .Rezultatul exerciiului este un rezultat patrimonial, coninnd angajamente i datorii neachitate. Veniturile i cheltuielile care apar altfel dect n cursul activitilor curente ale instituiei publice trebuie prezentate la venituri extraordinare i cheltuieli extraordinare. Acestea rezult din desfurarea unor tranzacii sau evenimente ce sunt clar diferite de activitile curente ale instituiei i care, prin urmare, nu se ateapt s se repete intr-un mod frecvent sau regulat. Prin activiti curente se neleg activitile desfurate de o instituie publica, pentru realizarea obiectului sau de activitate, stabilit conform regulamentelor de organizare i funcionare. Pentru a stabili daca un eveniment sau o tranzacie se delimiteaz clar de activitile curente ale entitii, se are n vedere, mai degrab, natura elementului sau tranzaciei aferente activitii desfurate n mod curent de instituie, dect frecventa cu care se ateapt ca aceste evenimente s aib loc. Cheltuieli Potrivit contabilitii de angajamente, cheltuielile reflect costul bunurilor i serviciilor utilizate n vederea realizrii veniturilor precum i transferuri, aferente unei perioade de timp. Contabilitatea cheltuielilor se ine pe grupe de cheltuieli, dup natura i destinaia lor. n cadrul instituiilor publice, contabilitatea cheltuielilor se ine n conturi distincte, dup natura i destinaie. Conturile de cheltuieli se dezvolt n analitic pe structura clasificaiei bugetare i se nchid la sfritul perioadei (lunar sau cel mai trziu la
146

ntocmirea situaiilor financiare) n vederea stabilirii rezultatului patrimonial. Reflectarea unitar a cheltuielilor efectuate de instituiile publice pe articolele i alineatele prevzute n Clasificaia economic, se asigur cu ajutorul "ndrumarului" elaborat de ctre ordonatorii principali de credite, cu avizul Ministerului Finanelor Publice. Venituri si finanri Potrivit contabilitii de angajamente, veniturile reprezint impozite, taxe, contribuii i alte sume de ncasat potrivit legii, precum i preul bunurilor vndute i serviciilor prestate, dup caz, aferente unei perioade de timp. Veniturile spitalelor, potrivit Legii nr.95/2006 privind reforma n domeniul sntii, Titlul VII Spitalele, cuprinse in proiectul bugetului de venituri si cheltuieli al instituiei sanitare publice, sunt grupate astfel: venituri din prestri de servicii si alte activiti - venituri din prestri de servicii, - venituri din valorificarea produselor obinute din activitatea proprie sau conex - venituri din cercetare, - venituri din contractele cu casele de asigurri de sntate, - alte venituri din prestri de servicii si alte activiti; transferuri voluntare altele dect subveniile donaii i sponsorizri, alte transferuri voluntare-venituri din bunuri primite cu titlu gratuit prin programe de sntate, alte transferuri voluntare; venituri din capital; venituri din valorificarea unor bunuri (venituri din valorificarea unor bunuri ale instituiilor publice, venituri din privatizare, alte venituri din valorificarea unor bunuri; venituri din proprietate (venituri din concesiuni i nchirieri, alte venituri din proprietate); vnzri de bunuri i servicii; sume alocate cu destinaie special potrivit legii (de la bugetul local i de la bugetul de stat) - programe naionale de sntate, - investiii, n condiiile legii, - reparaii capitale, - aciuni sanitare, - aparatur medical de nalt performan , - alte cheltuieli. Contabilitatea veniturilor se ine pe grupe de venituri, dup natura i sursa lor. Conturile de venituri se nchid la sfritul perioadei (lunar sau cel mai trziu la ntocmirea situaiilor financiare) n vederea stabilirii rezultatului patrimonial.
147

Cu fondurile primite de ctre instituiile publice finanate integral din venituri proprii ca donaii i sponsorizri se majoreaz bugetele de venituri i cheltuieli ale acestora. Situaia fluxurilor de trezorerie este documentul care prezint existena i micrile de numerar aflate n conturile de disponibiliti ale spitalului deschise la trezoreria statului, n bnci comerciale i casieria spitalului. Fluxurile de trezorerie se urmresc pe urmtoarea structur (vezi i anexa 3): fluxuri de trezorerie din activitatea operaional - care prezint ncasrile de venituri din activitatea curent a spitalului i plile efectuate pentru desfurarea acesteia; fluxuri de trezorerie din activitatea de investiii, care prezint ncasrile i plile rezultate din achiziiile ori vnzrile de active fixe; fluxuri de trezorerie din activitatea de finanare, care prezint ncasrile i plile rezultate din mprumuturi primite i rambursate, ori alte surse financiare.

Situaiile de mai sus se ntocmesc distinct pentru conturile de disponibil deschise la trezoreria statului i pentru contul Casa n lei, precum i pentru conturile de disponibil deschise la bncile comerciale n lei i n valut i pentru contul Casa n valut. Contul de execuie a bugetului de venituri i cheltuieli al spitalului este documentul n care sunt prezentate toate operaiunile financiare efectuate n exerciiul financiar curent, respectiv ncasrile realizate i plile efectuate, n structura n care a fost aprobat bugetul i alte informaii necesare unei bune administrri a bugetului. Se ntocmete distinct, pentru venituri i pentru cheltuieli (vezi anexele 4, 5 i 6). Contul de execuie pentru venituri ofer informaii cu privire la prevederile iniiale i definitive prevzute n bugetul de venituri si cheltuieli al spitalului, drepturi constatate n anul curent i din anii precedeni, venituri ncasate i venituri constatate de ncasat la sfritul perioadei de raportare. Contul de execuie a bugetului de venituri i cheltuieli al spitalului ntocmit pentru cheltuieli cuprinde informaii privind cheltuielile realizate pe structura bugetului aprobat (clasificaia funcional) credite bugetare iniiale si definitive, angajamente bugetare i angajamente legale, pli efectuate, angajamente legale de pltit i cheltuielile efective care exprim costuri, consumuri sau utilizri de resurse. Contul de execuie a bugetului de venituri i cheltuieli al spitalului pentru cheltuieli se completeaz cu contul de execuie a cheltuielilor detaliate pe clasificaia economic. n situaia n care spitalul deruleaz i fonduri externe nerambursabile, acesta are obligaia de a ntocmi contul de execuie a bugetului fondurilor externe nerambursabile. Rezultatul execuiei bugetare se determin ca diferen ntre ncasrile realizate i plile efectuate i exprim gradul de ndeplinire a prevederilor bugetului de venituri i cheltuieli. Pli restante cuprinde date privind plile restante pe urmtoarea structur: pli restante ctre furnizori (peste 30 de zile, peste 90 de zile si peste un an); pli restante fa de bugetul de stat, bugetul asigurrilor sociale de sntate, fa de asigurrile sociale, fa de ali creditori i dobnzi restante. Detaliile raportrii plilor restante sunt prezentate n anexa 7. Situaiile financiare prezentate mai sus se completeaz, potrivit reglementrilor elaborate de MFP cu situaia modificrilor creterea sau diminuarea n structur a
148

activelor / capitalurilor spitalului n anul curent ca urmare a schimbrii politicilor contabile, a influenelor rezultate din reevaluarea activelor i nregistrrii amortizrii. Situaiile financiare sunt nsoite de anexe care conin politici contabile i note explicative. Principiile contabile general acceptate care stau la baza evalurii elementelor prezentate n situaiile financiare, conform contabilitii de angajamente sunt: Principiul continuitii activitii - presupune ca instituia public i continu n mod normal funcionarea, fr a intra n stare de desfiinare sau reducere semnificativ a activitii. Principiul permanenei metodelor - metodele de evaluare trebuie aplicate n mod consecvent de la un exerciiu financiar la altul. Principiul prudenei - evaluarea trebuie fcut pe o baz prudent. Principiul contabilitii pe baz de angajamente - efectele tranzaciilor i ale altor evenimente sunt recunoscute atunci cnd tranzaciile i evenimentele se produc i nu pe msur ce numerarul sau echivalentul sau este ncasat sau pltit i sunt nregistrate n evidenele contabile i raportate n situaiile financiare ale perioadelor de raportare. Situaiile financiare ntocmite n baza acestui principiu ofer informaii nu numai despre tranzaciile i evenimentele trecute care au determinat ncasri i plai dar i despre resursele viitoare, respectiv obligaiile de plat viitoare. Acest principiu se bazeaz pe independena exerciiului, potrivit cruia, toate veniturile i toate cheltuielile se raporteaz la exerciiul la care se refer, fr a se ine seama de data ncasrii veniturilor, respectiv data plaii cheltuielilor. Principiul evalurii separate a elementelor de activ i de datorii componentele elementelor de activ sau de datorii trebuie evaluate separat. Principiul intangibilitii - bilanul de deschidere pentru fiecare exerciiu financiar trebuie s corespund cu bilanul de nchidere al exerciiului financiar precedent. Principiul necompensrii - orice compensare ntre elementele de activ i de datorii sau ntre elementele de venituri i cheltuieli este interzis, cu excepia compensrilor ntre active i datorii permise de reglementrile legale, numai dup nregistrarea n contabilitate a veniturilor i cheltuielilor la valoarea integral. Principiul comparabilitii informaiilor - elementele prezentate trebuie s dea posibilitatea comparrii n timp a informaiilor. Principiul materialitii (pragului de semnificaie) - orice element care are o valoare semnificativ trebuie prezentat distinct n cadrul situaiilor financiare iar elementele cu valori nesemnificative dar care au aceeai natur sau au funcii similare trebuie nsumate i prezentate ntr-o poziie global. Un element patrimonial este considerat semnificativ dac omiterea sa ar influena n mod vdit decizia utilizatorilor situaiilor financiare. Principiul prevalentei economicului asupra juridicului (realitii asupra aparenei) - Informaiile contabile prezentate n situaiile financiare trebuie s fie credibile, s respecte realitatea economic a evenimentelor sau tranzaciilor, nu numai forma lor juridic.

Abaterile de la principiile generale prezentate mai sus pot fi efectuate n cazuri excepionale. Astfel de abateri trebuie prezentate n notele explicative, precum i motivele
149

care le-au determinat, mpreun cu o evaluare a efectului acestora asupra valorii activelor, datoriilor, poziiei financiare i a rezultatului patrimonial. Politici contabile Aplicarea reglementarilor contabile elaborate de MFP presupune stabilirea unui set de proceduri de ctre conducerea fiecrei instituii publice pentru toate operaiunile derulate, pornind de la ntocmirea documentelor justificative pana la ntocmirea situaiilor financiare trimestriale i anuale. Aceste proceduri trebuie elaborate de ctre specialiti n domeniul economic i tehnic, cunosctori ai specificului activitii desfurate i ai strategiei adoptate de instituie. La elaborarea politicilor contabile trebuie respectate principiile de baza ale contabilitii de angajamente. Politicile contabile trebuie elaborate astfel nct s se asigure furnizarea, prin situaiile financiare, a unor informaii care trebuie s fie: relevante pentru nevoile utilizatorilor n luarea deciziilor economice i credibile, n sensul c: reprezint fidel rezultatul patrimonial i poziia financiara a instituiei publice; sunt neutre; sunt prudente; sunt complete sub toate aspectele semnificative. Modificrile politicii contabile sunt permise doar daca sunt cerute de lege sau au ca rezultat informaii mai relevante sau mai credibile referitoare la operaiunile instituiei publice. Aceasta trebuie menionat n notele explicative.

Notele explicative la situaiile financiare conin informaii referitoare la metodele de evaluare a activelor, precum i orice informaii suplimentare care sunt relevante pentru necesitile utilizatorilor, n ceea ce privete poziia financiar i rezultatele obinute, se vor dezvolta prin precizri pentru ntocmirea situaiilor financiare. Reguli generale de evaluare Pentru evaluarea elementelor din bilan, se stabilesc urmtoarele reguli: Evaluarea la data intrrii n instituia public: La data intrrii n patrimoniu bunurile se evalueaz i se nregistreaz n contabilitate la valoarea de intrare, denumita valoare contabila (costul istoric), care se stabilete astfel: la cost de achiziie - pentru bunurile procurate cu titlu oneros; la cost de producie - pentru bunurile produse n instituie; la valoarea justa - pentru bunurile obinute cu titlu gratuit.

Costul de achiziie al bunurilor cuprinde: preul de cumprare, taxele de import i alte taxe (cu excepia acelora pe care instituia publica le poate recupera de la autoritile fiscale), cheltuielile de transport, manipulare i alte cheltuieli care pot fi atribuibile direct achiziiei bunurilor respective. Reducerile comerciale acordate de furnizor nu fac parte din costul de achiziie. Costul de producie al unui bun cuprinde: costul de achiziie al materiilor prime i materialelor consumabile i cheltuielile de producie direct atribuibile bunului.
150

Valoarea just a unui bun reprezint suma pentru care un activ ar putea fi schimbat de buna voie ntre dou pri aflate n cunotin de cauz, n cadrul unei tranzacii cu preul determinat obiectiv. Pentru bunurile care au valoare de pia, valoarea just este identic valorii de pia. Evaluarea elementelor de activ i pasiv cu ocazia inventarierii se face la valoarea actuala a fiecrui element, denumita valoare de inventar, stabilita n funcie de utilitatea bunului, starea acestuia i preul pieei, conform normelor emise n acest scop de Ministerul Finanelor Publice. La ncheierea exerciiului financiar, elementele de activ i de pasiv de natura datoriilor se evalueaz i se reflecta n situaiile financiare anuale la valoarea de intrare, pusa de acord cu rezultatele inventarierii. pentru elementele de pasiv de natura datoriilor, diferenele constatate n plus intre valoarea de inventar i valoarea de intrare se nregistreaz n contabilitate, pe seama elementelor corespunztoare de datorii. La fiecare dat a bilanului: elementele monetare exprimate n valut (disponibiliti i alte elemente asimilate, cum sunt acreditivele i depozitele bancare, creane i datorii n valut) trebuie evaluate i raportate utiliznd cursul de schimb comunicat de Banca Naionala a Romniei, valabil la data ncheierii exerciiului financiar. Diferenele de curs valutar, favorabile sau nefavorabile, intre cursul de la data nregistrrii creanelor sau datoriilor n valut sau cursul la care au fost raportate in situaiile financiare anterioare i cursul de schimb de la data ncheierii exerciiului financiar, se nregistreaz la venituri sau la cheltuieli financiare, dup caz; pentru creanele i datoriile, exprimate n lei, a cror decontare se face n funcie de cursul unei valute, eventualele diferene favorabile sau nefavorabile, care rezulta din evaluarea acestora se nregistreaz la venituri sau cheltuieli financiare. elementele nemonetare achiziionate cu plata n valut i nregistrate la costul istoric (active fixe, stocuri) trebuie raportate utiliznd cursul de schimb de la data efecturii tranzaciei; elementele nemonetare achiziionate cu plata n valut (active fixe, stocuri) i nregistrate la valoarea justa trebuie raportate utiliznd cursul de schimb existent la data determinrii valorilor respective.

Prin elemente monetare se neleg disponibilitile bneti i activele/ datoriile de primit/de pltit n sume fixe sau determinabile. Evaluarea la data ieirii din unitate - la ieirea din instituie sau la darea n consum, bunurile se evalueaz i se scad din gestiune la valoarea lor de intrare. Glosar de termeni contabili Activul reprezint o resurs controlat de ctre instituia public ca rezultat al unor evenimente trecute, de la care se ateapt s genereze beneficii economice viitoare pentru instituie i al crui cost poate fi evaluat n mod credibil. Datoria este o obligaie actuala a instituiei publice ce decurge din evenimente trecute i prin decontarea creia se ateapt s rezulte o ieire de resurse care incorporeaz beneficii economice.
151

Capitalul propriu reprezint interesul rezidual al statului sau unitilor administrativteritoriale, n calitate de proprietari ai activelor unei instituii publice dup deducerea tuturor datoriilor. Capitalurile proprii se mai numesc i active nete sau patrimoniu net i se determina ca diferena intre active i datorii Angajament bugetar - orice act prin care o autoritate competent, potrivit legii, afecteaz fonduri publice
unei anumite destinaii, n limita creditelor bugetare aprobate.

Angajament legal - faz n procesul execuiei bugetare reprezentnd orice act juridic din care rezult sau ar putea rezulta o obligaie pe seama fondurilor publice. Articol bugetar - subdiviziune a clasificaiei cheltuielilor bugetare, determinat n funcie de caracterul
economic al operaiunilor n care acestea se concretizeaz i care desemneaz natura unei cheltuieli, indiferent de aciunea la care se refer.

Autorizare bugetar - aprobare dat ordonatorilor de credite de a angaja i/sau de a efectua pli, ntr-o
perioad dat, n limita creditelor bugetare aprobate.

Buget - document prin care sunt prevzute i aprobate n fiecare an veniturile i cheltuielile sau, dup caz,
numai cheltuielile, n funcie de sistemul de finanare a instituiilor publice. Cheltuieli bugetare - sumele aprobate n buget, n limitele i potrivit destinaiilor stabilite prin bugetele respective.

Clasificaie bugetar - gruparea veniturilor i cheltuielilor bugetare ntr-o ordine obligatorie i dup criterii
unitare.

Clasificaie economic - gruparea cheltuielilor dup natura i efectul lor economic. Clasificaie funcional - gruparea cheltuielilor dup destinaia lor pentru a evalua alocarea fondurilor
publice unor activiti sau obiective care definesc necesitile publice.

Contabil - denumire generic pentru persoana i/sau persoanele care lucreaz n compartimentul financiarcontabil, care verific documentele justificative i ntocmesc instrumentele de plat a cheltuielilor efectuate pe seama fondurilor publice. Compartimentul financiar-contabil - structur organizatoric din cadrul instituiei publice, n care este organizat execuia bugetar (serviciu, birou, compartiment). Excedent bugetar - parte a veniturilor bugetare ce depete cheltuielile bugetare ntr-un an bugetar. Execuie bugetar - activitatea de ncasare a veniturilor bugetare i de efectuare a plii cheltuielilor aprobate prin buget. Execuia de cas a bugetului - complex de operaiuni care se refer la ncasarea veniturilor i plata cheltuielilor bugetare. Exerciiu bugetar - perioada egal cu anul bugetar pentru care se elaboreaz, se aprob, se execut i se
raporteaz bugetul.

Lichidarea cheltuielilor - faz n procesul execuiei bugetare n care se verific existena angajamentelor, se
determin sau se verific realitatea sumei datorate, condiiile de exigibilitate ale angajamentului, pe baza documentelor justificative care s ateste operaiunile respective.

Ordonanarea cheltuielilor - faz n procesul execuiei bugetare n care se confirm c livrrile de bunuri i
de servicii au fost efectuate sau alte creane au fost verificate i c plata poate fi realizat.

Plata cheltuielilor - faz n procesul execuiei bugetare reprezentnd actul final prin care instituia public achit obligaiile sale fa de teri.

152

7. STRUCTURA UNUI PLAN DE MBUNTIRE A MANAGEMENTULUI SPITALULUI Constana Mihescu-Pinia Prezentm n final elementele unui plan orientativ de mbuntire a managementului spitalului, n cadrul cruia indicatorii financiari joac un rol foarte important. I. Analiza de situaie Prezentarea cadrului general: caracteristicile populaiei deservite, demografie, indicatori ai strii de sntate, nevoile specifice pentru servicii spitaliceti Prezentarea i analiza critic a situaiei spitalului i. misiunea si viziunea organizaiei, valori ii. capacitate, structur, dotare, personal, resurse iii. analiza activitii clinice (inclusiv pe DRG la spitalele de ngrijiri pentru acui) iv. situaia finanar (referin anul 2005/6) v. principalele probleme, pe tipuri, cu identificarea cauzelor vi. analiza SWOT vii. aciuni (ntreprinse sau n derulare) de restructurare, eficientizare, modernizare Diagrama legislativ actual relevant pentru spital Concluzii. II. Plan de mbuntire Scop, obiective strategice Obiective de etap, pentru anul n curs Activiti propuse pe termen scurt, mediu i lung pentru atingerea obiectivelor Responsabiliti, transformarea propunerilor n plan de management Planul activitilor, cu descriere i grafic Gantt Planul financiar, pe activiti i secii. Principalii indicatori de performan nivel actual i nivel int pentru etapele urmtoare, cu comparaii relevante Indicatori de capacitate Indicatori de management al resurselor umane Indicatori ai activitii clinice Indicatori de utilizare a serviciilor Indicatori economico-financiari Indicatori ai calitii serviciilor (vezi capitolul VI).
153

n final, nu uitai c, pentru un bun management financiar: E nevoie de o bun cunoatere a organizaiei Colaborai permanent cu managerul financiar Implicai-v personalul n planificarea financiar Programai cheltuielile pe surse de venit i alegei atent furnizorii Atragei mai multe surse de finanare Cunoaterea cadrului legislativ Cultivai relaiile cu finanatorii/donatorii i clienii Fundamentai deciziile cu informaiile financiare Eficiena! Corelai rezultatele activitii cu consumurile Informai i responsabilizai personalul Integrai planul financiar (valori, misiune, obiective organizaie) Exemplul personal de management.

154

BIBLIOGRAFIE 1. Dragomiriteanu A., Radu P., Mihescu C., BUtu C. i alii, INCDS. Economie sanitar i management financiar. Ed. Rao, Bucureti 2003 2. European Observatory on Health Systems and Policies. Health Care Systems in Transition - Austria, Cehia, Elveia, Frana, Germania, Marea Britanie, Norvegia, Polonia, Slovacia, Suedia. 1999-2001 3. Mihescu-Pinia C., Vladu C. Calculul costurilor unitare n serviciile medicale i sociale. Ghid metodologic. INCDS-GRASP, 2004. www.grasp.ro 4. Mihescu-Pinia C. Metodologie de calculare a costurilor spitaliceti la nivel de pacient. Management n Sntate, anul VIII, nr.4, 2005. 5. Radu P., Palas C., Sava D., i alii. Creterea eficienei i mbuntirea calitii ngrijirilor ntr-un spital. Raport final Proiect DRG Cluj, cap. Contabilitatea costurilor i mbuntirea calitii. IMSS 2001. 6. Tufnaru, C. 2005. Analiza politicilor din domeniul sntii (I). Management n sntate, anul IX, nr.3, p. 23-27 7. Zelman, W.N., McCue, M.J., Millikan, A.R. 2000. Financial management of health care organizations: an introduction to fundamental tools, concepts and applications. Blackwell, MA, USA 8. 9. 10. 11. WHO Report. Improving health system performance 2000 *** Legea 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, titlul VII Spitalele *** Legea contabilitii nr.82/1999, republicat n 2005 (M.O.nr.48/2005) *** Legea privind finanele publice nr.500/2002

12. *** O.M.F.P. nr.1792/2002 privind angajarea, lichidarea,ordonanarea i plata cheltuielilor instituiilor publice, precum i organizrea, evidenierea i raportarea angajamentelor bugetare legale 13. *** O.M.F.P. nr. 1954/2005 pentru aprobarea clasificaiei indicatorilor privind finanele publice 14. *** O.M.F.P nr.1917/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice privind conducerea contabilitii instituiilor publice, planul de conturi pentru instituiile publice i instruciunile de aplicare a acestuia 15. *** O.M.S. nr.414/2006 privind reglementri contabile specifice domeniului sanitar; 16. DHA Australia. 2003. Hospital Reference manual. www.health.gov.au/casemix 17. INCDS. Rapoartele ale indicatorilor morbiditii spitalizate n Romnia, 2004 i 2005. www.drg.ro 18. WHO, Regional Office for Europe. Health for all database http://data.euro.who.int/hfadb

155

V. MANAGEMENTUL RESURSELOR UMANE

Dr. Mona Moldovan

1. ROLUL I IMPORTANA MANAGEMENTULUI RESURSELOR UMANE N SNTATE 1.1 Ce este managementul resurselor umane? Managementul resurselor umane (MRU) se refer la conducerea i personalului, avnd ca el creterea performanei organizaionale prin performanelor individuale ale membrilor organizaiei. MRU include recrutare, selectare, dezvoltare, evaluarea performanei, remunerare i recompenselor. administrarea mbuntirea activiti ca: distribuire a

MRU cuprinde de asemenea strategiile dezvoltate de conducerea organizaiei privitoare la personal, i alinierea lor la strategiile globale de evoluie a organizaiei. Acestea includ de exemplu planificarea personalului, mbuntirea pregtirii profesionale, atragerea i reinerea personalului valoros, sigurana i securitatea n munc i relaiile de munc. 1.2. Valoarea managementului resurselor umane pentru organizaie Cercetri efectuate n SUA i Marea Britanie n anii '90 au demonstrat strnsa legtur dintre tipul de management al resurselor umane practicat i performana organizaiei. Utilizarea unei largi game de practici progresiste de MRU n organizaiile studiate a dus la creterea profitului acestora cu peste 25% i extinderea pieei specifice cu peste 10%. Astfel, organizaiile care practic un MRU care are ca int creterea continu a cunotinelor, deprinderilor i motivaiei angajailor sunt mai profitabile. Iat cteva exemple de astfel de practici progresiste de MRU: utilizarea de proceduri valide de selecie (interviuri structurate, teste psiho-metrice etc.), organizarea de programe cuprinztoare de formare, evaluare sistematic a performanelor, utilizarea de stimulente non-financiare, stimularea lucrului n echip i participarea la luarea deciziei. Un numr consistent de studii pe aceast tem au demonstrat c aceste practici progresiste de MRU sunt ntotdeauna nsoite de creterea productivitii i profitului organizaional. Printre cele mai recunoscute studii n domeniul MRU se nscriu cele ale lui Pfeffer (Pfeffer 1994, 1998). El a identificat 7 caracteristici ale MRU, comune celor mai multe dintre organizaiile care aduc profit prin utilizarea judicioas a resurselor umane. Aceste caracteristici sunt: accent pe sigurana locului de munc, utilizarea de echipe autonome, descentralizarea lurii deciziei, formare continu,
156

 angajare selectiv a personalului, reducerea distinciilor i barierelor ntre tipurile de personal, remunerarea i acordarea de beneficii n conformitate cu performana. Alte cercetri recente (Chartered Institute of Personnel and Development CIPD 2002, au evideniat piatra de temelie a unui MRU care susine performana i eficiena principiul AMO. Conform acestuia, cei mai muli angajai dintr-o organizaie trebuie s aib ABILITILE necesare (cunotine, deprinderi i experien) pentru a-i desfura activitatea, trebuie s fie MOTIVAI n a o face, i trebuie s li se ofere OPORTUNITATEA de a-i asuma decizia i responsabilitatea pentru ceea ce fac. Autorii studiului sugereaz organizaiilor care vor s-i maximizeze beneficiul utilizrii personalului s-i stabileasc politici i reglementri clare n aceste trei arii. 1.3. Managementul resurselor umane din sntate Managementul resurselor umane din sntate se desfoar ntr-un sector cu caracteristici unice. Fora de munc este mare, divers i cuprinde profesii specifice, reprezentate deseori de asociaii profesionale sau sindicale foarte puternice. Dintre aceste profesii unele au specificitate de sector sanitar, altele nu, putnd fi regsite i n alte sectoare sau domenii. Loialitatea profesionitilor cu ocupaii specifice sistemului sanitar (medici, asistente medicale etc.) se ndreapt n primul rnd ctre pacient i ctre profesia lor i abia dup aceea i ctre angajator. n multe ri, accesul spre formarea i profesarea n domeniul medical este reglementat de standarde i cerine specifice, care nu permit intrarea n acest domeniu a altor profesioniti din alte sectoare. Resursele umane din sntate constituie una dintre cele mai importante i mai costisitoare resurse din acest sector, ele determinnd utilizarea celorlalte resurse. De aceea managementul resurselor umane este privit ca o component crucial pentru succesul organizaiilor din sntate, de fapt pentru succesul ntregului sistem sanitar. Importana MRU pentru nivelul crescut sau sczut al performanei sistemului sanitar a fost n general ignorat pn n ultimii ani. Reformele sistemelor sanitare s-au axat mai mult pe schimbri structurale, pe controlul costurilor, pe introducerea sau dezvoltarea mecanismelor de pia i pe creterea satisfaciei pacienilor, dect pe aspecte de management de resurse umane n cadrul lor. n ultimii ani, pe baza cercetrilor din domeniu i a experienei din alte sectoare, s-a recunoscut faptul c promovarea unui MRU nou i progresist constituie soluia mbuntirii performanei sistemului sanitar. O for de munc motivat i adecvat pregtit este un element de baz pentru furnizarea de servicii de sntate de bun calitate, eficiente i care s rspund pe deplin ateptrilor pacienilor. Metodele de MRU utilizate n sntate pot constitui un factor stimulator sau de frnare n atingerea obiectivelor reformei sistemului. Principalele eluri ale managementului resurselor umane din sistemul sanitar privesc mobilizarea, motivarea i dezvoltarea capacitilor personalului. n acest sens, provocrile ce apar n faa managementului resurselor umane din sntate la ora actual (i sunt probleme care se regsesc n mai toate sistemele sanitare din lume) sunt: lipsa de motivare a personalului,
157

 utilizarea ineficient a personalului, productivitatea sczut a personalului, pregtire inadecvat a personalului, proast distribuie a personalului att n interiorul organizaiei ct i n cadrul sistemului de sntate. Pentru a face fa acestor provocri i pentru a rspunde mai bine cerinelor sistemului de sntate au fost propuse strategii de mbuntire a managementului resurselor umane, care cuprind: dezvoltarea infrastructurii de management, furnizarea de informaii i efectuarea de cercetri n domeniul resurselor umane din sntate, clarificarea elementelor de management de resurse umane i o mai bun formare a managerilor din sntate. 1.4 Evaluarea performanei MRU n sntate Importana msurrii performanei n serviciile de sntate a fost subliniat de necesitatea cuantificrii reformelor efectuate n sntate, i de evaluarea impactului acestora asupra serviciilor oferite. Pentru obinerea unei reforme reale n sistemul de sntate este important s se acioneze i asupra resurselor umane, n scopul mbuntirii performanei acestora. Indicatorii de performan ai resurselor umane sunt desemnai s monitorizeze nivelurile curente de performan a organizaiei ca ntreg i ale personalului, precum i schimbrile acestora aprute ca urmare a implementrii obiectivelor reformei dorite. Indicatorii de performan ai resurselor umane din sntate combin, n mod obinuit, ntr-o singur statistic dou aspecte ale organizaiei, de exemplu numrul de pacieni ngrijii de ctre o asistent medical. Ei ofer o indicaie asupra unei caracteristici a organizaiei i constituie o msur a eficacitii, eficienei sau calitii. Utilizai singuri sau n grupuri ei subliniaz diferenele existente fa de un standard al activitii organizaionale i identific ariile unde este necesar o ajustare. Aceste diferene pot fi demonstrate prin: a) b) c) compararea valorilor aceluiai indicator pentru organizaii similare; compararea valorilor aceluiai indicator, n timp, n cadrul aceleiai organizaii; compararea valorii indicatorului cu un standard naional, cu o medie sau oricare alt norm.

Exist patru aspecte principale ale activitii resurselor umane din sntate pentru care pot fi dezvoltai indicatori: intrrile, procesele, ieirile i rezultatele. Fiecare dintre ei rspunde unei probleme speciale de MRU, dup cum se vede din Figura: V.1.

Figura V.1 - Indicatorii de resurse umane i performana organizaional

158

Indicatori de MRU n sntate

Nevoi

Obiective relevan

Intrri

Proces eficien

Ieiri

Rezultate

Accesibilitate

Eficacitate

Impact

Dup Hornby&Forte Guidelines for introducing Human Resources Indicators to monitor health services performance

INTRRI ce resurse umane sunt disponibile i care sunt necesitile din sistem? Indicatori posibili: proporiile relative ale diferitelor tipuri de personal, costurile de personal raportate la totalul cheltuielilor, numrul de personal raportat la caz sau la populaia arondat. PROCES funcioneaz serviciul de sntate ca o organizaie pentru resursele sale umane? n privina resurselor umane din sntate, procesul include att mediul organizaional n care acestea i desfoar activitatea, ct i msurile de eficien ale activitii acestora. Ca tipuri de indicatori posibili: ratele de fluctuaie a personalului, personalul existent raportat la personalul necesar, proporia de noi angajai din total personal, rata de ocupare a paturilor raportat la personalul angajat. IEIRI se msoar mai greu, i dau doar estimri asupra performanei reale a organizaiei. Exemple tipice de indicatori: numr de asistente medicale raportat la mia de pacieni ngrijii, numr de asistente medicale /moae la mia de nscui vii, numr de pacieni ngrijii raportat la numrul personalului. REZULTATE care sunt produsele finale ale organizaiei? Aceast arie a performanei este dificil de msurat, deoarece sunt destul de dificil de cuantificat modificrile n starea de sntate a persoanelor. Exemple de indicatori: rata nscuilor vii raportat la numrul de moae,
159

 rata de mortalitate raportat la numrul personalului de ngrijire. Aceti indicatori pot fi utilizai i n scop financiar pentru msurarea costului anumitor activiti. Dar estimarea economiilor fcute n cazul unor servicii prin utilizarea indicatorilor este un proces mai lung, ntruct efectele financiare ale unor msuri organizaionale apar destul de lent. 2. PROCESUL DE PLANIFICARE A RESURSELOR UMANE 2.1. Definirea procesului de planificare a resurselor umane Planificarea resurselor umane constituie una dintre activitile de prim importan pentru managementul resurselor umane. Dispunerea de angajai n numr suficient, cu pregtire corespunztoare, la locul i timpul potrivit, este vital pentru succesul organizaiei n procesul de formulare a obiectivelor organizaiei trebuie s se determine i ce resurse umane vor fi necesare pentru atingerea obiectivelor, existnd de altfel interaciuni complexe ntre procesul de decizie strategic organizaional i cel de planificare a resurselor umane. 2.2 Etapele procesului de planificare a resurselor umane Procesul de planificare a resurselor umane dintr-o organizaie de sntate cuprinde cinci etape principale, prezentate n continuare: 1. Formularea obiectivelor stabilirea strategiei i obiectivelor de dezvoltare ale organizaiei pentru viitor. Acest viitor poate fi pe termen lung (5-8 ani) sau pe termen mediu (2-4 ani).: Obiectivele organizaiei determin formularea obiectivelor care se refer la resursele umane. ntrebrile la care trebuie rspuns sunt: cte persoane sunt necesare, ce categorii de persoane, cnd va fi nevoie de ele i unde anume vor fi necesare. 2. Estimarea necesarului de resurse umane pentru atingerea obiectivelor organizaionale. n cazul instituiilor din sntate, pentru unele sectoare este destul de uor, pentru c exist normative de personal, de care trebuie s se in seama atunci cnd se face proiecia de personal. 3. Analiza utilizrii prezente a resurselor umane: enumerarea numrului de angajai pe diverse categorii; estimarea fluctuaiei (numrul pierderilor/numrul mediu de angajai x 100) pentru fiecare categorie de personal; analiza efectelor ratei turnoverului asupra performanei organizaiei; analiza orelor suplimentare lucrate; evaluarea performanei i potenialului angajailor; analiza nivelului salariilor personalului, comparativ cu alte organizaii. 4. Analiza mediului extern al instituiei
160

 analiza pieei forei de munc; posibilitatea de recrutare a diferitelor categorii de personal; analiza efectului recrutrii personalului de ctre alte organizaii; cunoaterea politicilor pensionare, subvenii; guvernamentale referitoare la formare,

identificarea schimbrilor n legislaie. 5. Planul de personal, care se refer la: posturile care se vor crea, vor disprea, sau se vor transforma; msura n care este posibil redistribuirea sau reorientarea personalului; nevoile de pregtire; recrutarea, surplusul sau pensionarea; implicaiile la nivelul relaiilor intra-organizaionale; metodele de rezolvare a situaiilor neprevzute care s duc la surplus sau deficit de personal (pensionare precoce, alte pierderi). n procesul de planificare sunt descrise patru categorii importante de personal: 1. personal existent, 2. personal potenial, 3. personal pierdut (pensionri, demisii, concedieri), 4. personal necesar. Pentru acoperirea necesarului de personal, organizaiile din sistemul sanitar pot apela la dou surse intern i extern. Sursa intern personal din cadrul organizaiei care prin promovare sau transfer i poate schimba locul de munc, este cea mai avantajoas pentru organizaie. Angajatul nu mai trece prin perioada de adaptare la cerinele organizaiei, este familiarizat cu aspectele culturii organizaionale i se integreaz mai uor la locul de munc, devenind productiv mai repede. Sursa extern dinafara organizaiei trebuie cutat n locurile predilecte pentru tipul respectiv de angajat coli, universiti, asociaii profesionale, forele de munc, etc. Gsirea de poteniali candidai pentru ocuparea posturilor disponibile este mai uoar sau mai dificil, n funcie de condiiile de pe piaa forei de munc. Astfel, disponibilitatea de candidai pentru posturile dintr-o organizaie este influenat de anumii factori, dintre care unii, numii externi, sunt datorai mediului social, iar alii, numii interni, sunt datorai oportunitilor oferite de organizaie. 2.3 Factorii care afecteaz oferta de for de munc Exist muli factori care afecteaz oferta de for de munc, dar, n general, ei pot fi mprii n dou mari categorii: cei asupra crora angajatorii au foarte puin control (factori externi) i aceia pe care angajatorii i pot influena n mod direct (factori interni).
161

2.3.1 Factorii externi includ: a) fora de munc potenial, b) schimbrile demografice, c) tendinele sociale, d) mobilitatea forei de munc, e) competiia de pe piaa forei de munc, f) posibilitile de transport. a. Fora de munc potenial Aceasta se refer la toate persoanele eligibile la un anumit moment pentru angajare ntr-un anumit domeniu. Pentru personalul din sntate, aceast for de munc este restrns la cei care posed pregtirea necesar. Intrarea n fora de munc potenial (de a lucra n sntate) se face la terminarea studiilor universitare sau de colegiu (pentru medici i asistente). Ieirea din cadrul forei de munc disponibile se face prin pensionare, demisie, schimbarea profilului activitii sau deces. O potenial surs de cretere sau descretere a forei de munc disponibile pentru sntate o constituie migraia; n primul rnd migraia n alte ri, i, n al doilea rnd, migraia ctre alte profesii mai bine pltite. b. Schimbrile demografice Schimbrile demografice pot s creasc sau s descreasc fora de munc disponibil la un anumit moment. De exemplu, o scdere dramatic a natalitii va duce la scderea forei de munc disponibile peste 20-25 de ani, determinnd o scdere a numrului de medici i de asistente. Aceasta, corelat cu o mbtrnire accentuat a populaiei (mare consumatoare de servicii medicale), va duce la o suprasolicitare a personalului medical n acea perioad. c. Tendinele sociale Oferta de for de munc este influenat de tendinele sociale manifestate la un moment dat, cum ar fi perioadele de sarcin i ngrijire a copilului, posibiliti de pensionare anticipat, creterea numrului de doritori s lucreze jumtate de norm. d. Mobilitatea forei de munc Oferta de for de munc este influenat de mobilitatea acesteia astfel: poate exista un excedent de for de munc disponibil ntr-o anumit zon, dar aceasta s nu fie dispus s se mute sau s lucreze n alt zon unde exist un deficit al forei de munc n acel domeniu. e. Competiia pe piaa forei de munc ntr-o pia a forei de munc avnd o rat ridicat a omajului competiia pentru ocuparea unui loc de munc este mult mai mare dect ntr-una cu o rat sczut a omajului. f. Posibilitile de transport Oferta de for de munc este n general legat de o arie geografic. Cu ct specializarea cerut pentru fora de munc este mai nalt, cu atta se lrgete aria geografic de cutare. Posibilitile unui transport rapid i eficient din punctul de vedere al costului constituie factori favorizani pentru gsirea unui personal specializat de la o distan mai mare.

162

2.3.2 Factorii interni includ: a) nivelul de salarizare, b) statutul oferit, c) satisfacia muncii, d) condiiile de munc, e) posibilitile de dezvoltare ulterioar. a. Nivelul de salarizare Nivelul de salarizare este unul din factorii determinani ai cererii i ofertei de for de munc. Acesta poate stimula i competiia pentru un anumit loc de munc, deoarece este normal ca un nivel crescut al salariilor s atrag mai mult personal sau solicitani pentru un anumit post. n sntate, nivelul de salarizare este unul dintre cei mai importani factori ai satisfaciei sau insatisfaciei legate de ocuparea unui post, fiind totodat cel mai flexibil instrument competitiv disponibil pentru patronat. Herzberg subliniaz c nivelul de salarizare este un instrument important doar pentru atragerea de personal, reinerea personalului fcndu-se i prin alte mijloace (Herzberg 1993). b. Statutul oferit Un factor important pentru ocuparea unui anumit post este statutul social oferit de o anumit slujb. Personalul din sntate are un statut social ridicat, dat de importana social a muncii depuse, dei programul deseori foarte ncrcat i nivelul de salarizare sczut constituie dezavantaje majore n calea alegerii profesiilor de medic sau asistent medical pentru a face carier. c. Satisfacia muncii Satisfacia muncii este foarte important pentru muli angajai; pentru anumite categorii este mai important chiar dect banii sau statutul social, de exemplu pentru actori. n sntate, percepia vocaiei pentru meserie a compensat deseori nivelul sczut al salariului. n general, cu ct este mai mare satisfacia n munc, cu att va fi aceasta mai atractiv pentru angajai. Satisfacia muncii este un concept subiectiv, fiind o percepie personal; indivizi diferii vor avea percepii diferite asupra muncii efectuate n aceleai condiii i, poate n acelai timp. De exemplu, doi medici lucrnd n aceleai condiii i n acelai loc pot percepe diferit gradul de mulumire n legtur cu activitatea desfurat. d. Condiiile de munc Satisfacia muncii este strns legat de condiiile de munc. Este de ateptat ca oferirea de condiii de munc mai bune cu satisfacie profesional crescut, s determine apariia mai multor doritori de angajare n organizaia respectiv. e. Posibilitile de dezvoltare ulterioar Cu ct posibilitile de a face carier ntr-un anumit post sunt mai mari, exist mai muli doritori de a ocupa acel post, comparativ cu unul similar fr posibiliti de dezvoltare profesional ulterioar. 2.3.3 Factorii care influeneaz cererea de personal sanitar Cererea de personal sanitar este n mare msur influenat de cererea de servicii de
163

sntate, ambele depinznd de mai muli factori: 1. numrul i structura populaiei, 2. factori genetici, de mediu i stilul de via, 3. schimbrile n practica medical, i interrelaia dintre ei. 1. Numrul i structura populaiei O populaie cu un numr crescut are, n general, o nevoie mai mare de servicii de sntate, dei aceasta depinde i de structura pe grupe de vrst i social a populaiei respective. Exist anumite grupuri de vrst care au mai mult nevoie de ngrijiri de sntate: nou-nscuii, copiii mici, gravidele i vrstnicii. Este evident c o populaie n a crei structur predomin unul din grupurile enumerate mai sus are mai mult nevoie de servicii de sntate i deci de personal medical. 2. Factori genetici, de mediu i de stil de via Bolile genetice i congenitale pot fi manifeste de la natere, sau se pot manifesta mai trziu. Datorit progreselor nregistrate n medicin, mare parte dintre cei care sufer de aceste boli, i care altdat mureau, astzi sunt meninui n via, dar, au o nevoie continu de servicii medicale. Factorii de mediu constituie determinani ai sntii, prin mediu nelegnd att mediul natural (aer, ap, sol), ct i mediul ocupaional, social etc. Stilul de via este un alt element care, n funcie de tipul lui, poate duce la pstrarea sau pierderea sntii. Afeciunile datorate mediului sau stilului de via se traduc n final prin cerere de ngrijiri de sntate, deci de necesar de personal medical. 3. Schimbrile n practica medical Schimbrile n practica medical modific cererea de personal sanitar, n sensul unei creteri a pregtirii personalului, pentru a face fa att noilor tehnologii introduse, ct i noilor tendine n ngrijirile de sntate reducerea la minimum a duratei de spitalizare i creterea rolului ngrijirilor la domiciliu.

3. RECRUTAREA I SELECTAREA RESUSELOR UMANE Recrutarea este procesul de atragere de candidai calificai pentru posturile libere din cadrul organizaiei. Figura V.2. Diversitatea pieelor de munc de unde se poate face recrutarea

164

Piee de for de munc

Geografic Local -Regional Naional Internaional

Industrial sau ocupaional

Educaional sau de calificri tehnice

Sursa: dup Charlie Cook - 2003 Southwestern College Publishing Acest proces presupune atragerea de pe piaa forei de munc sau din alte surse, interne sau externe, de candidai care s aib cunotinele, abilitile i competenele necesare pentru a ocupa posturile libere din cadrul organizaiei de sntate. n figura V.2 sunt specificate cteva din posibilele piee ale forei de munc de unde pot fi atrai aceti candidai. Sistemul sanitar, fiind un sector cu o pondere nsemnat de personal specializat, cu o pregtire aparte, atragerea de pe piaa local sau regional a forei de munc se poate face doar pentru personalul de suport; personalul specializat fiind n numr destul de restrns, nu exist disponibil pe piaa forei de munc; el poate fi recrutat din instituiile de nvmnt, din cadrul asociaiilor profesionale, sau prin intermediul publicaiilor profesionale. 3.1 Etapele procesului de recrutare a resurselor umane Procesul de recrutare cuprinde 4 stadii principale: 1. planificarea recrutrii de ci angajai este nevoie? cnd sunt necesari acetia? ce cunotine i aptitudini sunt necesare? 2. stabilirea responsabilitilor organizaionale stabilirea strategiilor de recrutare, stabilirea procesului de recrutare, stabilirea persoanelor implicate n recrutare, n afara departamentului de resurse umane. 3. stabilirea deciziilor organizaionale stabilirea surselor de recrutare intern, extern, internet, etc. stabilirea tipului de personal permanent, cu norm redus, temporar, etc. 4. Stabilirea metodelor de recrutare
165

 anunuri n publicaii anun intern alte posibiliti de atragere Dup ce au fost parcurse aceste etape, un pas important este chiar redactarea anunului de recrutare, dup modelul prezentat n figura V.3. FiguraV.3 Componentele principale ale unui anun de recrutare
Informaii despre organizaie Numele organizaiei Cteva date despre profilul i activitatea organizaiei Adresa complet Informaii despre post Denumirea postului Locaia postului n organizaie Principalele responsabiliti Date despre pregtirea i experiena solicitate de post Cteva date despre nivelul de salarizare a postului Informaii despre procesul de recrutare Documentele necesare Locul de depunere Termenul limit de depunere a cererilor Data concursului, interviului Persoana de contact nume, telefon, email, birou, adresa complet

Dup terminarea etapei de recrutare se trece la procesul de selecie a celui mai potrivit candidat pentru postul din organizaie. 4. PROCESUL DE SELECIE A RESURSELOR UMANE 4.1 Importana procesului de selecie a resurselor umane Aproape toate funciile managementului resurselor umane se exercit asupra doar asupra personalului din interiorul organizaiei; n afar de dou: recrutarea i selectarea de personal. Dac recrutarea pune n valoare latura de "marketing" a managementului resurselor umane, funcia de selectare este una dintre cele mai importante. nseamn a gsi persoanele a cror competen, ale cror aspiraii i interese coincid cu nevoile i obiectivele organizaiei. De aceea, un bun proces de selecie nu ncepe doar prin evidenierea nevoilor de personal ale organizaiei i a posturilor libere existente, ci i prin definirea foarte realist a calificrilor necesare pentru ocuparea acestor posturi. Este duntoare i costisitoare att angajarea unor persoane subcalificate ct i a unora supracalificate. Acestea din urm se consider subutilizate, intervine sentimentul de plictiseal care genereaz mai departe o ntreag serie de probleme, de la neatenie n munc la superficialitate, discuii cu colegii, conducnd n final la deteriorarea climatului organizaional.

166

4.2 Etapele procesului de selecie a resurselor umane Procesul de selecie a resurselor umane cuprinde mai multe etape: 1. verificarea formularului (cerere) de solicitare a postului, curriculum vitae (CV); 2. trierea cererilor pe baza datelor personale cu redactarea listei prescurtate cu candidaii selectai (shortlist); 3. intervievarea candidailor; 4. administrarea testelor; 5. luarea deciziei asupra alegerii candidailor; 6. ntiinarea candidailor n legtur cu decizia luat; 7. ncheierea contractului de angajare. Figura V.4 Etapele procesului de selecie a resurselor umane
Verificarea formularelor Shortlist Interviul Teste

Angajare

ntiinare candidai

Decizie

Dei au fost prezentate ntr-o form cronologic, etapele 3 i 4 se pot desfura i invers, n funcie de reglementrile n vigoare. Dup cum se poate observa, procesul de selecie are dou puncte eliminatorii eseniale i anume interviul i testarea. Dar, etapa care determin o selecie n adevratul sens al cuvntului, este interviul. Acesta n condiiile n care este bine condus, din el se pot obine date cu adevrat relevante. Dup cum se observ din etapele procesului de selecie, n cadrul acestuia intervin cteva documente importante: formularele de solicitare a postului, CV-ul, recomandrile i referinele. 4.2.1 Formularele de solicitare a postului Aceste formulare sunt standard i dau managerului informaii asupra educaiei i experienei candidatului, asupra evoluiei anterioare n post, precum i asupra stabilitii solicitantului n munc. Ele dau o imagine deseori real asupra solicitantului i sunt utilizate frecvent ca preinterviu. Formularele sunt de diferite tipuri, n funcie de categoria de post. Se descriu: formulare nchise, care solicit numai informaii de rutin utilizate n special pentru munci necalificate, i formulare deschise, care solicit candidailor s i exprime opiniile i motivaiile, i s i prezinte aspiraiile n legtur cu viitorul post. Acestea permit o autoevaluare a candidatului, dau informaii asupra capacitii de comunicare, i l ncurajeaz s reflecteze la experiena anterioar. Conin multe detalii care solicit timp intervievatorului, acesta reprezentnd un dezavantaj. 4.2.1.1 Curriculum vitae Curriculum vitae nu este preformulat i reprezint o descriere proprie a
167

candidatului asupra istoriei personale, n relaie cu munca sa (Cole, 1993). Prezint combinaia dintre informaiile de rutin (vrst, statut marital, educaie, calificare, relaii profesionale) i informaiile personalizate (evoluia profesiei, interese personale, motivaii, experien anterioar), i reprezint un sprijin n interviul interactiv ulterior. 4.2.1.2 Recomandrile Recomandrile sunt exprimri scurte asupra candidatului fcute de o ter persoan, de obicei superiorul acestuia (Cole, 1993). Au rolul de a confirma informaiile oferite de candidat. 4.2.1.3 Referinele Referinele sunt solicitate pentru a furniza informaii asupra perioadei de activitate a candidatului n organizaia anterioar, opinii n legtur cu caracterul candidatului (onestitate, ncredere i, de asemenea, confirm informaiile prezentate de candidat). 4.3 Interviul de selecie Un interviu de selecie constituie un schimb formal de preri, impresii i puncte de vedere ntre un potenial angajator i un potenial angajat cu privire la selecia lor reciproc. Prin intermediul interviului nu numai intervievatorul afl informaii despre solicitantul postului, ci are loc i fenomenul invers: candidatul afl informaii despre organizaia n care vrea s intre, despre climatul organizaional, despre tipul de conducere care exist n organizaie, despre oamenii cu care eventual va lucra. C acest proces are ntr-adevr loc este demonstrat de faptul c ntre 5 i 7% dintre solicitanii de post se retrag dup interviu (Zima, 1996). Importana interviului de angajare rezid n faptul c exist domenii n care acesta nu poate fi ntrecut de nici o alt metod de selecie (Derek Torrington, 1991). Acestea sunt: potenialul de a culege informaii:. interviul constituie un mijloc rapid i flexibil pentru culegerea de informaii; dac este desfurat n mod corespunztor, datorit faptului c ia n consideraie o palet larg de factori, poate deveni foarte util; n plus, o serie ntreag de informaii despre solicitant, provenite din diverse surse cum ar fi curriculum vitae, referine, scrisori de intenie etc., pot fi discutate cu acesta i nlturate eventualele nelmuriri; potenialul de a oferi informaii: angajatorul are ocazia s ofere mai multe detalii despre instituia sa ca i despre postul n sine; solicitantul are ocazia s pun ntrebri i s-i satisfac nevoia de informaii n privina organizaiei n care intr; aspectele umane. n cursul interviului poate fi fcut o evaluare superficial a compatibilitii dintre oameni care vor lucra mpreun; dup cum sublinia i Lopez, din punctul de vedere al solicitantului, organizaia care desfoar interviuri i face o impresie bun; nu este doar testat ca la coal, ci exist nite persoane din organizaie care i consacr o parte din timpul lor; iar posibilitatea de a pune ntrebri despre organizaia n care dorete s intre i d solicitantului impresia c el este de fapt cel care face alegerea.

4.3.1 Funciile interviului de selecie Dup cum a fost deja subliniat, un interviu de selecie bine condus ndeplinete urmtoarele trei funcii:
168

solicitarea de informaii mai detaliate despre motivaia i comportamentul candidatului, n scopul evalurii personalitii sale, pentru a vedea dac este potrivit pentru post; de verificare ntr-un anumit fel a informaiilor pe care candidatul le-a dat despre el nsui n curriculum vitae, formularul de solicitare a postului etc. i de a examina prin ntrebri bine intite, relevana calificrilor i experienei candidatului; de a oferi solicitantului informaii despre post i organizaie; aceast parte a interviului este deseori omis, dar nu trebuie uitat niciodat faptul c selecia este reciproc: solicitantul este selectat de ctre instituie, dar i instituia este selectat de ctre solicitant

Acest aspect al seleciei reciproce este foarte important i trebuie inut cont ntotdeauna de el. Interviul constituie cel mai bun prilej pentru un solicitant de post de a-i forma o prere real despre instituia n care dorete s lucreze. Informaiile pe care le are pn la acel punct despre instituia respectiv nu sunt pe deplin obiective i reale. Sursele de informaii de care dispune solicitantul unui post pn la acea or pot fi de dou categorii: scrise pliante de reclam, anunul de angajri, reclame de la T.V., eventual unele articole de ziar, care, n general, prezint doar aspectele pozitive ale instituiei, cele negative fiind trecute sub tcere. orale de la alte persoane, care pot fi foti angajai care prezint instituia n termeni neelogioi, sau persoane care cunosc alte persoane care au cunotine despre instituie i atunci intervin distorsiunile i zvonurile

ntr-un singur caz, solicitantul unui post poate obine unele informaii de prim mn, obiective despre instituia n care dorete s lucreze: dac este vorba despre o instituie public unde poate merge ca client. Doar n acest caz poate observa unele aspecte pozitive i negative despre acesta. Dar nici acestea nu sunt pe deplin relevante, pentru c n multe instituii exist o diferen foarte mare ntre comportamentul n faa clienilor i comportamentul i climatul intra-organizaional. 4.3.2 Tipuri de interviuri de selecie Aa cum organizaiile difer ntre ele, aa cum posturile dintr-o organizaie difer ntre ele, aa cum membrii unei organizaii difer ntre ei, exist diferite tipuri i strategii de interviu. Interviurile se pot clasifica n funcie de mai multe criterii. Cele mai utilizate clasificri sunt urmtoarele: A) dup gradul de structurare al interviului: 1. interviu structurat cu ntrebri prestabilite, care se aseamn foarte mult cu un chestionar la care solicitantul rspunde oral; este utilizat n special pentru posturile care necesit puin educaie i calificare, care nu cer n mod special anumite caracteristici ale personalitii; 2. interviu semi-structurat n care sunt fixate dinainte unele ntrebri de baz, ele servind ca jaloane pentru fluxul discuiei; oricum intervievatorul nu este ncorsetat de aceste ntrebri ci poate purta i o discuie liber cu solicitantul n alte arii de interes; 3. interviu nestructurat decurge ca o discuie liber; n avans, intervievatorul i fixeaz anumite puncte care trebuie atinse n timpul discuiei fr a formula apriori ntrebri.
169

n general, tipul de interviu utilizat variaz n funcie de dou aspecte: complexitatea postului solicitat cu ct postul respectiv incumb sarcini mai complexe, abiliti, aptitudini i pregtire mai complex, cu att scade gradul de structurare a interviului; aa este i normal pentru c anumite trsturi ale personalitii nu pot fi relevate prin ntrebri ablon; un alt factor foarte important de subliniat aici este responsabilitatea dat de postul respectiv; cu ct aceasta este mai mare, cu att este utilizat un tip de interviu mai puin structurat, pentru a da posibilitatea solicitantului de a-i "releva" personalitatea ntr-o discuie deschis. experiena intervievatorului cu ct intervievatorul are mai mult experien n acest domeniu, cu att va conduce un interviu mai puin structurat, pentru c are abilitatea de a afla i printr-o discuie liber aspecte care l intereseaz; dac este un interviu cu mai muli intervievator (panel), unul dintre ei va conduce discuia i interviul va fi structurat dup gradul de experien a acestuia.

B) n funcie de numrul intervievatorilor. n acest sens se descriu dou mari grupe, care la rndul lor au subdiviziuni. Interviul individual este varianta de interviu n care candidatul discut cu un singur intervievator. Avantajul major al acestui tip de interviu este c se poate stabili foarte repede o atmosfer deschis, raporturi de amabilitate i de ncredere. Este foarte avantajos pentru candidat, care trebuie s-i concentreze atenia asupra unui singur vorbitor, ceea ce este mai puin stresant pentru el, dect a avea de-a face cu mai muli intervievatori deodat. Principalul dezavantaj al acestui tip de interviu este c organizaia las pe seama unui singur om responsabilitatea seleciei candidailor n acest moment al procesului care, dup cum am subliniat, este unul foarte important. Un alt dezavantaj major al acestui tip de interviu este suspiciunea permanent care planeaz asupra intervievatorului, aceea de favorizare a unuia dintre candidai aanumitul nepotism. Pentru a exclude aceste dezavantaje exist o variant a acestui tip de interviu secvena de interviuri. Aceasta const dintr-o suit de interviuri cu un singur intervievator. n companiile i instituiile mari din rile vest-europene i S.U.A, interviul, ca metod de selecie a personalului, este format dintr-o secven de interviuri: interviul iniial de triere (care este mai scurt, este bine structurat i conine de obicei un set de ntrebri standard) i interviul propriu-zis care, la rndul lui, poate mbrca mai multe aspecte. interviul cu un grup de intervievatori - acesta const n intervievarea candidatului de ctre un grup (comisie) din cadrul organizaiei. Exist i aici mai multe variante i anume interviul panel (intervievatorii sunt n numr de trei sau patru) i interviul de consiliu (board) n care intervievatorii sunt n numr de la opt n sus (acest tip de interviu se utilizeaz n selectarea persoanelor pentru funciile cele mai nalte ierarhic dintr-o mare companie). Ne vom referi aici la interviul panel care este frecvent utilizat; din grupul de intervievatori fac parte de obicei: reprezentantul departamentului de resurse umane, eful direct al postului vizat, eful de departament etc. n acest tip de interviu se stabilete un ef de comisie, care va conduce discuiile i care va da pe rnd cuvntul membrilor panelului. Acest tip de interviu elimin toate dezavantajele tipului anterior i are ca principale dou avantaje posibilitatea de a se lua hotrri rapide i o cretere a validitii interviului prin confruntarea
170

mai multor preri n privina unui candidat. Dezavantajul major l constituie faptul c este mai stresant pentru candidat i, cu toate eforturile conductorului panelului, atmosfera este mai rece, mai rigid i mai formal dect la interviul cu o singur persoan. 4.4 Testarea Testarea este o component important a procesului de selecie, n care candidaii trebuie s fac proba cunotinelor i abilitilor lor. n general, cea mai utilizat metod de testare este cea practic, n care candidatul este pus s execute practic o activitate a postului pentru care candideaz. Testele scrise, de evaluare general a cunotinelor, nu sunt foarte relevante, pentru c relev doar capacitatea de memorare a candidatului, nu i abilitatea de a transpune n practic cunotinele deinute. Pentru funciile de conducere sunt recomandate dou categorii de teste, i anume, testarea psihologic i studiul de caz. n cadrul acestuia din urm, i se supune ateniei candidatului o situaie real din cadrul organizaiei i i se cere s o rezolve, apoi i se prezint rezolvarea real, cerndu-i-se s o comenteze. 5. ANALIZA POSTULUI 5.1 Definire Analiza postului este procesul raional de determinare a responsabilitilor i sarcinilor specifice unui anumit post, i este considerat baza managementului resurselor umane. Prin acest proces se examineaz un post, n scopul identificrii caracteristicilor sale principale, n special a ndatoririlor care i revin ocupantului acelui post, a rezultatelor ateptate din activitatea lui, ct i a relaiilor care se stabilesc ntre acel post i celelalte posturi din schem. 5.2 Importana analizei postului: a) valideaz metodele utilizate n luarea deciziilor privind angajarea; b) ajut att managerul ct i angajatul n definirea responsabilitilor i sarcinilor angajatului; c) servete ca ghid de referin n deplasarea angajatului la locul potrivit; d) apreciaz timpul necesar efecturii unei activiti de ctre angajat; e) ofer celor ce doresc s se angajeze informaii realiste n ceea ce privete: sarcina de lucru, responsabilitile, cerinele privind postul; f) ofer justificri existenei postului i locului acestuia n organizaie; g) identific interrelaiile dintre efi i subordonai precum i conexiunile dintre posturi cu responsabiliti corelate ; h) ofer o ghidare schimbrilor ce survin n planul de munc; i) determin importana relativ a activitilor care menin echitatea intern i
171

extern a retribuirii; j) ofer informaii selective privind procesul decizional al angajrii; k) servete ca baz de stabilire a unor programe de dezvoltare profesional (career development); l) identific excesul de angajai n cazul modificrii numrului de angajai (de exemplu, cnd dou instituii se unesc); m) constituie un ghid de referin pentru efii de compartimente, departamente, secii, sau specialitii n resurse umane, pentru a identifica motivaiile angajailor care prsesc un loc de munc,, sau n caz c acetia ar dori s se angajeze n alt parte. 5.3 Metode utilizate n analiza postului: Pentru realizarea acestui proces sunt utilizate mai multe metode: 1. observaia direct Dezavantajele principale ale acestei metode sunt: un lucrtor experimentat poate face ca activitatea observat s par mai uoar un lucrtor lipsit de experien poate da impresia unei dificulti exagerate a activitii desfurate unele activiti manuale se desfoar prea repede pentru a putea fi observate interviu cu deintorul postului Dezavantajele acestei metode sunt: angajatul respectiv poate supraestima sau minimaliza importana activitii desfurate de el un lucrtor experimentat poate din rutin, s uite anumite activiti, sau detalii despre anumite activiti desfurate angajatul poate s nu fie n stare s i prezinte clar activitile desfurate

2. interviu cu managerul imediat superior Dezavantajele acestei metode sunt: acesta poate s nu fie ntotdeauna la curent cu detaliile activitii desfurate acesta este de multe ori influenat n descrierea postului de impresia pe care o are despre deintorul actual al postului acesta poate exagera importana i responsabilitile aferente unui post aflat n subordinea sa, n scopul creterii propriei importane

3. studierea echipamentelor i uneltelor de lucru Acestea pot da informaii preioase despre activitatea desfurat n acel loc de munc. 4. utilizarea de studii i anchete anterioare pe aceast tem Acestea sunt foarte utile ntruct ofer un cadru general, care se poate mbogi cu
172

informaii la zi despre activitatea desfurat. 5. utilizare de chestionare administrate deintorului postului Dezavantajele acestei metode sunt: deintorul postului poate s nu neleag sensul corect al ntrebrilor, i atunci rspunsul nu este valid acesta poate s considere c ntrebrile nu reflect realitatea privitor la activitatea desfurat de el.

Pe baza informaiilor culese, se ntocmete fia postului pentru fiecare categorie de post. 5.4. Fia postului Este elementul cheie n managementul resurselor umane, fiecare activitate fiind bazat pe aceasta.. 5.4.1 Elementele fiei postului: Orice fi trebuie sa conin ca parte introductiv urmtoarele elemente: 1. instituia/organizaia (eventual Antetul organizaiei); 2. secia/departamentul; 3. denumirea postului; 4. scopul postului; 5. subordonare: 6. coordonare: 7. gradul postului (unde este cazul): Urmeaz apoi detalierea urmtoarelor aspecte: 8. principalele sarcini ale postului i standardele (dac exist asemenea standarde) utilizate pentru ndeplinirea acestora; sarcinile se refer la responsabiliti, iar acestea pot fi clasificate n: responsabiliti profesionale; atenie mare trebuie acordat n cazul n care exist tehnologie n schimbare, ca urmare i aceste responsabiliti pot suferi modificri; responsabiliti administrative i de personal responsabiliti ce vizeaz calitatea muncii depuse. limitri la nivelul responsabilitilor sau activitilor (de exemplu dac sunt responsabiliti de gestiune sau bugetare); 9. meniuni speciale (confidenialitate, calificri necesare); 10. termeni i condiii (salarizare, program de lucru, concediu de odihn, dreptul de concediu de boal, etc). Ca atare, orice post dintr-o organizaie va avea o asemenea fi, care ofer att managerului dar i angajailor punct de sprijin n cunoaterea responsabilitilor nscrise n
173

cadrul unui post. n plus, dup cum menionam, aceast fi este un suport pentru toate activitile din managementul resurselor umane de la planificare la evaluarea performanei i remunerare. 6. ANGAJAREA PERSONALULUI 6.1 Definire i rol Angajarea unei persoane trebuie s se fac respectnd legislaia n vigoare n acest domeniu. ntre organizaie i angajat se ncheie un contract de munc n care ine seama i de elemente stabilite n timpul interviului. Orice modificare a condiiilor prevzute n contract trebuie aduse la cunotina angajatului. Organizaia are obligaia de a asigura condiii de lucru corespunztoare, cu respectarea legislaiei n vigoare privind noxele, echipamentul de protecie, ventilaie, iluminat etc. Sancionarea sau concedierea se fac n condiiile prevzute n contractul de munc. n anumite situaii se poate practica angajarea de prob, pe o durat cuprins ntre o lun i maximum ase luni. Orice persoan care se angajeaz ntr-o organizaie are un anumit tip de necesiti specifice care trebuie satisfcute pentru a putea lucra n deplin siguran i cu eficacitate. Acest lucru este valabil, ntr-o oarecare msur, i pentru cei care se transfer dintr-un post n altul n cadrul aceleiai organizaii. Ca rspuns la existena acestui tip de necesiti indiscutabile, se apeleaz la aa numita perioad de instalare pe post. 6.2 Instalarea pe post Aciunile de instalare ntr-un post cuprind mai multe elemente, pe care noii venii trebuie s le cunoasc: a) prezentarea locurilor n care trebuie s se duc i a persoanelor pe care trebuie s le cunoasc (inclusiv colegii de munc); b) expunerea general a activitii pe care trebuie s o ndeplineasc i a modului n care trebuie s nceap; c) prezentarea raporturilor dintre activitatea respectiv i cele prevzute de alte posturi; d) clauzele i condiiile de angajare ; e) este de asemenea necesar instruirea angajailor cu privire la sigurana n munc. Acest lucru este important mai ales dac angajaii urmeaz s lucreze cu un echipament. Evident c exist o sumedenie de informaii pe care trebuie s le dai noilor angajai, chiar dac nu din prima zi, dar mcar din prima sptmn. Printre acestea ar fi urmtoarele: prezentare sumar a valorilor i activitilor principale ale organizaiei prezentare a structurii organizaiei, a celor care dein autoritatea i a diferitelor responsabiliti care revin membrilor organizaiei (departamentului) Prezentarea politicii de personal adoptate de organizaie: clauzele i condiiile
174

de angajare, orarul de activitate, spaiul de lucru, procedurile disciplinare i de soluionare a reclamaiilor i revendicrilor, conveniile colective ( dac exist) drepturile la concedii pltite, drepturile salariale i sistemul de plat, etc. 6.3 Metode de integrare profesional Integrarea profesional la locul de munc se poate realiza printr-un numr mare de procedee i metode care difer de la o organizaie la alta. Printre procedeele folosite n mod frecvent se numr: Manualul noului angajat, Sesiunile de ndrumare, Instructajele, scrisoarea de bun venit, filmele de ndrumare, lucrul sub tutel.

Metodele de integrare utilizate difer n funcie de scopul angajrii; astfel, o persoan poate fi angajat pentru un anumit post (n special, n cazul executanilor) sau pentru potenialul su (cunotine, creativitate, mobilitate, adaptabilitate). n primul caz, se poate folosi integrarea direct pe post i ndrumarea direct, iar n cel de al doilea, descoperirea organizaiei i ncredinarea unor misiuni. Integrarea direct pe post confer un sentiment de siguran, dar reuita metodei depinde n mare msur de ajutorul primit de la colegi i eful direct. ndrumarea direct din prima zi noul angajat este preluat de un alt salariat care este absolvent al aceleiai coli, face parte din acelai grup de munc, dar se afl pe o poziie ierarhic superioar. Descoperirea organizaiei presupune trecerea noului angajat ntr-o perioad de dou luni prin toate compartimentele organizaiei. ncredinarea unei misiuni are ca scop stimularea iniiativei noului angajat din perioada programului de integrare.

7. PREGTIREA PROFESIONAL 7.1 Definire Pregtirea profesional este un proces de instruire, pe parcursul cruia participanii dobndesc cunotine teoretice i practice necesare desfurrii activitii lor prezente. Ea este constituit de totalitatea aciunilor de instruire n vederea exercitrii n mod ct mai eficient a profesiei. Pregtirea profesional are o importan foarte mare n utilizarea i motivarea resurselor umane. n primul rnd, prin mbuntirea abilitii angajailor de a-i ndeplini sarcinile de serviciu, pregtirea permite o mai bun utilizare a acestora; pe de alt parte dnd angajailor un sentiment de stpnire mai mare asupra muncii lor, acestora le crete satisfacia n munc. n esen, ctigurile pe care pregtirea profesional le poate aduce
175

sunt urmtoarele: productivitate i calitate sporit a activitii, rebuturi reduse, adaptabilitate mai mare la noi tehnologii i metode de lucru, scderea necesitii de supraveghere, scderea numrului de accidente, satisfacie crescut a muncii reflectat prin scderea fluctuaiei personalului i a absenteismului

Exist i argumente mpotriva pregtirii profesionale efectuat n cadrul unei organizaii: este prea costisitoare (de obicei pe durata pregtirii participanii nu sunt productivi); manifestarea tendinei de a prsi organizaia pentru un post mai bine pltit; existena firmelor care recruteaz personal pregtit n afara lor;

7.2 Necesitatea de pregtire profesional Pentru unele organizaii pregtirea profesional este de rutin, adic noii angajai n anumite posturi urmeaz automat cursuri de pregtire. Dar, deseori pregtirea este instituit ca rspuns la anumite evenimente, ca de exemplu: 1. instalarea unui nou echipament sau a unei noi tehnici care necesit deprinderi noi; 2. schimbare n seria produselor sau serviciilor unei organizaii; 3. performan sczut din partea unuia sau mai multor angajai; 4. schimbare n metodele de lucru; 5. reduceri de personal (activitatea angajailor concediai este preluat de cei rmai); 6. dorina de mbuntire a calitii i de reducere a rebuturilor; 7. promovare sau transfer a unor angajai. 7.3 Metode de planificare i organizare a pregtirii profesionale Ca oricare alt proces din sfera managementului, pregtirea poate fi inutil dac nu este planificat i supervizat suficient de atent. Fr o abordare sistematic a acestui proces, pregtirea profesional poate fi prea mult sau prea puin, sau efectuat fr a-i atinge scopul propus. Dup efectuarea pregtirii, validarea acesteia va arta dac i-a ndeplinit scopurile, iar evaluarea va msura costurile n raport cu beneficiile. Abordarea sistematic a procesului de pregtire poate s urmeze urmtorul program: a) analiza postului; b) stabilirea standardelor de performan pentru postul respectiv;
176

c) studierea angajailor cu performane proaste (evaluare sub standarde); d) luarea n considerare a diferenelor dintre b) i c), dac acestea exist, analiza lor atent pentru a vedea dac nu au alte cauze: deficiene organizatorice, materiale de calitate proast sau echipamente cu deficiene; e) proiectarea de programe de pregtire care s rspund necesitilor relevate la d); f) organizarea i desfurarea programului de pregtire; g) evaluarea performanei angajailor dup efectuarea programului de pregtire; pregtirea este considerat de succes dac dup programul de pregtire sunt atinse standardele de performan stabilite la punctul b) (validare); h) evaluarea va consta din compararea costurilor pregtirii cu ctigurile obinute prin creterea performanelor. 7.4 Evaluarea nevoilor de pregtire Nevoia de pregtire profesional poate aprea n dou situaii: 1. pe plan individual, care se manifest n principal prin apariia diferenelor n sens negativ dintre standardele de performan stabilite pentru un post i nivelul performanei individuale; 2. pe planul colectivului n general, la schimbarea profilului produciei, la introducerea de noi tehnologii i echipamente, la reducerea de personal sau schimbarea metodelor de lucru ale instituiei. 7.5 Metode generale de pregtire profesional a angajailor 1. Pregtirea profesional la locul de munc, care se realizeaz prin instruire sau ucenicie 2. Pregtirea profesional n scopul ndeplinirii responsabilitilor funciei participarea n grup la elaborarea de proiecte, lucrri i studii delegarea sarcinilor nlocuirea temporar a efului ierarhic

3. Rotaia pe posturi 4. Participarea n grupuri eterogene de lucru 5. Participarea ca instructor la programe de pregtire 6. Participarea la edine 7. Participarea la comitete junior 8. DEZVOLTAREA RESURSELOR UMANE 8.1 Definire Dezvoltarea profesional, are, spre deosebire de pregtire, drept obiectiv nsuirea
177

de cunotine utile att n raport cu poziia actual, ct i cu cea viitoare, i, foarte important, se bazeaz pe preexistena unor cunotine de baz n domeniu. Exist mai multe metode prin care o organizaie, un manager sau un angajat pot contribui la dezvoltarea acestuia din urm. Se poate face o clasificare n zece mijloace de dezvoltare a angajailor, aceasta nefiind ns rigid. 8.2 Metode de dezvoltare profesional Cele mai cunoscute i utilizate metode de dezvoltare profesional sunt: 1. proiectul organizaional 2. informarea 3. participarea 4. valorizarea resurselor umane 5. un mediu care favorizeaz dezvoltarea 6. orientarea 7. meninerea competenelor 8. perfecionarea 9. evaluarea performanei 10. mobilitatea resurselor umane 8.2.1 Proiectul organizaional Prezena unui proiect organizaional constituie punctul de canalizare a energiilor i furnizeaz tuturor ocazia de reafirmare a sensului muncii lor. Proiectul este n general global i are efect asupra tuturor entitilor organizaionale. Se adreseaz att medicilor ct i celorlalte categorii de personal implicate. Poate cuprinde mai multe aspecte: planul strategic al organizaiei, codul etic, filozofia managerial, filozofia de ngrijire a pacienilor, obiective anuale, proiecte de calitate total, servicii noi.

Proiectul organizaional are un efect mobilizator dac posed urmtoarele cinci caracteristici: suscit o reflecie i o afirmare a misiunii i a valorilor fundamentale ale organizaiei; face loc participrii unui numr mare de persoane implicate; este pilotat i recunoscut de direcia organizaiei;
178

este conceput de aa manier nct s permit fiecrui individ i fiecrei uniti s se identifice cu acest proiect; prezint scopuri stimulatoare.

8.2.2. Informaia Informaia pertinent i la momentul potrivit constituie un mijloc privilegiat pentru favorizarea angajrii i sentimentul de apartenen organizaional. Fiecare angajat, fiecare manager, fiecare medic are nevoie de informaii semnificative pentru realizarea muncii sale. Cu ct un angajat se simte mai responsabil de munca sa, cu att va fi mai receptiv la informaiile care i-ar putea fi utile. Exist cteva caracteristici general recunoscute ale unei informaii de calitate: obiectivul informaiei este transmis n acelai timp cu informaia; vehicularea informaiei se face innd cont de receptor; nu se suprancarc informaia; variaia n timp i spaiu a informaiei; existena unor mijloace de feedback pentru a fi sigur c informaia transmis este neleas corect.

8.2.3. Participarea Toi angajaii particip n viaa unei organizaii prin realizarea sarcinilor i responsabilitilor ncredinate pentru atingerea obiectivelor organizaionale. Dar dac facem referire la un plan de participare, trebuie s facem referire la alte tipuri de participare: participare la orientare, participare la fixarea obiectivelor, participare la luarea deciziilor, participare la evaluare, etc.

Putem distinge dou modaliti de participare: participarea direct a angajailor n domenii care i preocup direct, i participarea indirect, prin reprezentani. Se pot distinge n general patru nivele de participare: schimbul de informaii, consultarea prealabil lurii unei decizii, participarea la luarea unei decizii ntre membrii unei echipe sau cu superiorul imediat, delegarea unei responsabiliti cu putere de decizie.

8.2.4. Valorizarea resurselor umane A valoriza pe cineva nseamn a acorda o valoare particular unei persoane pentru ceea ce face i pentru rezultatul aciunilor sale. Orice persoan dorete s fie apreciat la
179

justa sa valoare de ctre anturajul su i s se simt recunoscut ca atare. Acest sentiment contribuie puternic la meninerea unei stime de sine pozitive i incit la angajarea i gsirea de satisfacii la locul de munc. Este demonstrat faptul c cea mai mare importan o are pentru un angajat prerea despre el a managerului su imediat. Dac acesta l devalorizeaz, este foarte probabil ca angajatul s furnizeze o performan sczut.. Este ceea ce se numete efectul Pygmalion. Conform definiiei prezentate mai sus este posibil s se valorizeze trei aspecte principale ale unei persoane: ceea ce este, ce reprezint pentru mediul su, calitile sale, caracteristicile distinctive; ceea ce face sau maniera n care face un lucru; rezultatele obinute n urma muncii sale sau a lucrului n echip. Politici de promovare intern Programe de recunoatere a contribuiilor excepionale Excursii ale personalului Petreceri oferite la mplinirea de 25 de ani de serviciu Sptmna asistentelor, personalului de birou, etc. Premii de excelen Programe de evaluare a performanei

Principalele mijloace organizaionale de valorizare sunt:

8.2.5. Un mediu care favorizeaz dezvoltarea O slujb, un loc de munc, pot fi astfel definite nct s suscite dezvoltarea indivizilor. Este vorba, pe de o parte, de conceperea acestuia astfel nct s satisfac nevoile clienilor i, pe de alt parte, s permit angajailor s se dezvolte i s/i pun n valoare cunotinele i aptitudinile. Un mediu care favorizeaz dezvoltarea este un mediu care: Comport ateptri i obiective clare Comport responsabiliti la latitudinea adecvat pentru a putea fi asumate Este stimulant Este supervizat de un lider mobilizator Comport un mediu i instrumente de lucru adecvate Valorizeaz educaia continu

8.2.6. Orientarea Orientarea corespunde etapei importante n care se realizeaz un mare grad de formare, fie la angajare, fie mai trziu, n cazul unui transfer sau al unei promovri. Se recunosc n general trei activiti care sunt propice dezvoltrii: primirea sau orientarea general n organizaie
180

orientarea specific n departamentul sau secia de lucru orientarea specific pe post

8.2.7. Meninerea competenelor Competena este un concept dinamic. Ea nu este dobndit pentru totdeauna. Cunotinele de referin evolueaz continuu, mediul se modific regulat n timp ce se integreaz noile progrese tehnologice i schimbrile organizaionale. n plus, anumite competene tind s se uite din lips de practic. Exist o distincie clar ntre competen i performan. n timp ce n performan se includ noiuni cantitative sau de comportament, competenele se refer mai mult la calitatea unui aspect, unui act i la satisfacerea normelor general recunoscute n profesia respectiv. Este important c un angajat este capabil (are cunotine, aptitudini)s formuleze un aspect, nu c l i pune n practic. nainte de a angaja aciuni pentru meninerea competenelor, este esenial s se evalueze adecvat nevoile. Evaluarea const n compararea atributelor individuale ale angajailor cu cele ale profilului de competene. Aceast evaluare este o responsabilitate strns legat att de angajat ct i de manager. De fapt, toi angajaii, responsabilii, membri sau nu ai unei asociaii profesionale, trebuie s fie capabili de autocritic i de luarea individual de msuri pentru meninerea la zi a competenelor de baz pentru slujba respectiv. Pe de alt parte, managerul doritor s menin standarde nalte de calitate a serviciilor pentru clientela sa, adopt un comportament pro-activ n materie de competene i i ajut angajaii s se autoevalueze. Le furnizeaz activiti de dezvoltare propice meninerii competenei dac nu i dezvoltrii ei. 8.2.8.Perfecionarea Perfecionarea este un proces prin care un angajat i mbuntete competena ntr-un domeniu de activitate propriu i care este n relaie direct cu nevoile organizaionale. Acest program se realizeaz de obicei prin activiti interne sau externe organizaiei, avnd o durat variabil n funcie de nevoi. n orice caz, este vorba de activiti planificate care fac obiectul unui diagnostic specific i care comport obiective ce permit unui angajat s-i depeasc competenele legate doar de executarea cu regularitate a sarcinilor. Individul poate astfel trece la un alt nivel de dezvoltare i implicare n munc, sau la un nivel de polivalen crescut. 8.2.9. Evaluarea performanei Evaluarea performanei constituie un mijloc de dezvoltare n msura n care exist posibilitatea schimbrii de feedback constructiv i unde aceasta comport o identificare a pistelor de dezvoltare. Se consider n general c evaluarea de performan corespunde urmtoarelor trei niveluri de nevoi: a) ale angajailor nevoi de consolidare, de stim i de realizare a potenialului lor b) ale managerului imediat nevoi de eficacitate i eficien din partea angajailor c) ale organizaiei
181

nevoi de informare asupra calitii forei de munc nevoi de planificare de programe pertinente de dezvoltare resurselor umane

9. MOTIVAREA PERSONALULUI 9.1 Definire Motivaia este imboldul / motivul (psihologic) care influeneaz atitudinile sau aciunile unei persoane (ghidul OMS). S motivm oamenii cu care lucrm nu-i uor i nici rapid, datorit nenumratelor constrngeri: venituri sczute; situaie socio-economic dificil; posibiliti sczute de dezvoltare a carierei; recompense bazate pe performan sczute; supervizare punitiv, nu suportiv; centralism i control; flexibilitate sczut la nevoi; politici organizaionale neadecvate; birocraie administrativ accentuat; legislaie;

Studiul motivaiei se refer la studiul factorilor care determin comportamentul uman un capitol de baz n managementul resurselor umane. Factorii care determin comportamentul uman au la baz studiul nevoilor oamenilor. Nevoile psihologii pornesc de la trei presupuneri de baz cnd interpreteaz comportamentul uman: comportamentul are o cauz (consecin a efectelor combinate ale ereditii i mediului); la baza comportamentului oricrui individ stau nevoi, aspiraii i dorine; comportamentul are un scop (oamenii ncearc s ating obiective sau inte, care cnd sunt ndeplinite le vor satisface nevoile)

Studiul motivaiei personalului ntr-o organizaie se realizeaz n jurul a dou teorii motivaionale recunoscute. 9.2 Teorii motivaionale 9.2.1 Teoria ierarhiei nevoilor (Piramida nevoilor - Maslow) Cnd interpreteaz comportamentul uman, psihologii pornesc de la urmtoarele presupuneri de baz: a) orice comportament uman are o cauz, care ea nsi este consecina aciunii
182

simultane i combinate a ereditii i mediului; b) la baza comportamentului uman stau nevoile, sau altfel spus dorinele sau motivele. Nevoi este un termen utilizat n acest sens; c) comportamentul uman este un factor ndreptat spre ndeplinirea de eluri; cnd elurile sunt atinse, sunt satisfcute i nevoile .De ex: foamea este o nevoie care cere hran; gsirea hranei este un el, care odat atins, satisface i nevoia potolirea foamei. Psihologul american A.H.Maslow, a mprit nevoile umane n urmtoarele clase: A. nevoi de baz sau fiziologice oamenii trebuie s-i satisfac aceste nevoi doar pentru a rmne n via.; acestea includ de exemplu foamea, setea i somnul; n procesul de munc, scopul fundamental al unui salariu este de a satisface aceste nevoi de baz. B. nevoi de securitate sau siguran acestea se refer la autoprotecie, la evitarea oricrui pericol, i ntr-un anumit sens, la asigurarea viitorului; exemple n acest sens, ar fi: nevoia de adpost, de cldur i de aprare; n procesul de munc, nevoia resimit de munc, protejat prin anumite reglementri protecia muncii, constituie un bun exemplu. C. nevoi de afeciune, de asociere, de apartenen (unui grup, de ex.), de prietenie acestea se refer la asocierile de diverse tipuri, profesionale, n scop recreaional, etc. ; o observaie care trebuie fcut aici se refer la faptul c oamenii se asociaz, pe de o parte din nevoia de tovrie i, pe de alt parte, din nevoia de a se apra mai bine; n procesul de munc, un bun exemplu pentru cele spuse mai sus sunt asocierile sindicale; D. nevoi de ncredere i de stim acestea includ nevoia de independen, de realizare, de mplinire, de stim i recunoatere a meritelor din partea celorlali; dac aceste nevoi se mplinesc prin activiti sociale, aceste activiti pot totodat satisface i nevoile anterioare; n procesul muncii, aceste nevoi sunt mplinite prin mai multe mijloace, pornind de la afiarea pozei la panoul de onoare, primirea unei prime, pn la punerea la dispoziie de ctre companie a unei maini; E. nevoi de dezvoltare continu acestea se refer la utilizarea la cel mai nalt nivel a capacitilor proprii i la continua lor dezvoltare; n procesul muncii, puine persoane pot spune c i satisfac acest tip de nevoi; de exemplu, cercettorii din domeniul cercetrii fundamentale, pun la dispoziia omenirii noi descoperiri. Maslow a sugerat c aceste clase de nevoi, n ordinea prezentat, formeaz o ierarhie; oamenii au n general tendina de a-i satisface nevoile ntr-o anumit ordine, aceasta fiind de la nevoile de baz ctre cele superioare conform ierarhiei prezentate. n general, atunci cnd sunt satisfcute nevoile fiziologice i de securitate, devin importante celelalte nevoi din ierarhie. Teoria lui Maslow este larg acceptat, uor de neles i poate fi utilizat pentru a explica unele comportamente umane, dar nu toate. Teoria lui Maslow a fost i este combtut, rmnnd totui teoria cea mai utilizat pentru a explica motivaiile oamenilor, deci i a comportamentului acestora ntr-o organizaie. Argumentele critice aduse teoriei lui Maslow se bazeaz pe faptul c exist diferene individuale n perceperea satisfacerii nevoilor, ce sunt: culturale (obiceiuri, legi);
183

perceptuale (oamenii percep lumea din punct de vedere al celor mai puin satisfcute nevoi; ei tind s recunoasc acele scopuri care le satisfac nevoile); individuale (oamenii au capaciti intelectuale sau aptitudini diferite, personaliti diferite, o nevoie continu de devenire).

Lipsa satisfacerii nevoilor individuale are consecine nefaste pentru organizaie, ca de exemplu apariia frustrrii. Frustrarea unei persoane din organizaie poat s apar atunci cnd scopul dorit de aceast persoan nu este atins. Exist dou reacii posibile la frustrare, deoarece prin natura noastr reacionm diferit: reacia pozitiv, cnd ncercm s rezolvm dificultile aprute, s ne atingem scopul prin ocolirea obstacolului sau identificarea unui alt scop care ne ndeplinete nevoia (deprivare); reacia negativ, dac nu gsim alternative de mplinire a nevoilor prin atingerea scopului propus. Reacia negativ poate lua diferite forme: agresiune (violen), regresie (ntoarcerea la copilrie plns), resemnare sau fixaie (cnd persist n ceea ce nu poate atinge). 1. cauze: 2. reacii: personalul nu se implic sau pleac, oamenii muncesc fr eficien, nu-i asum responsabiliti, se creeaz conflicte. munca impus/controlul excesiv, sentimentul de munc fr scop/n van, rezultatele nu sunt cunoscute, recunoscute, oamenii nu neleg deciziile,

Frustrarea profesional poate avea cauze diverse ce conduc la diverse reacii:

Exist ns mijloace de a reduce frustrarea: cunoaterea de ctre fiecare a rezultatelor muncii i recunoaterea acestora; selectarea adecvat a personalului; mbuntirea formrii continue a personalului; recunoaterea eforturilor i a meritelor individuale i de grup; mbuntirea comunicrii interpersonale i organizaionale; consultarea i delegarea; negocierea la timp a conflictelor.

9.2.2Teoria motivaional Frederic Herzberg

184

Teoria lui Herzberg se exprim ca i cea a lui Maslow din punct de vedere al satisfaciei. Se pornete de la presupunerea c un angajat satisfcut este un angajat productiv. Aceast teorie a fost dezvoltat pornind de la o anchet efectuat pe 203 manageri i angajai. Acetia au fost rugai s indice evenimente de la locul de munc care le-au provocat fie satisfacie, fie nemulumire. Rspunsurile au fost mprite n dou: evenimente pozitive (care au dus la satisfacie), i evenimente negative (care au dus la nemulumire).n experienele pozitive, factorii intrinseci ca reuita, aprecierea, munca nsi, responsabilitatea, avansarea i dezvoltarea n carier au fost nominalizai de patru ori mai mult dect factorii extrinseci. n experienele negative, factorii extrinseci cum ar fi conducerea companiei, relaiile cu superiorii, colegii i subordonaii, viaa i statutul personal au fost nominalizate de trei ori mai mult. Aceasta l-a determinat pe Herzberg s mpart factorii n dou categorii. El a denumit factorii extrinseci care produc mai mult nemulumire factori igienici , iar factorii intrinseci, care produc mai mult satisfacie factori motivatori . Manipularea (n sensul pozitiv al termenului) acestor factori motivatori de ctre manager poate crete satisfacia angajatului, iar diminuarea factorilor igienici poate scdea motivele de nemulumire i crete performana. Criticii teoriei lui Herzberg spun c modul su de colectare a datelor este artificial, pentru c este evident c o persoan va indica evenimentele nefavorabile ca fiind produse din vina altora, iar evenimentele pozitive, ca fiind rezultatul aciunii proprii. Toate aceste teorii pornesc de la o premiz greit, considerndu-i pe toi oamenii identici n modul de a gndi. 9.3 Mijloace de cretere a motivaiei resurselor umane ntr-o organizaie: a) extensia muncii (mbogirea muncii) ce poate fi orizontal (mai multe sarcini cu acelai nivel de dificultate i aceeai responsabilitate) sau vertical (mai mult responsabilitate, utilizarea aptitudinilor nefolosite anterior); b) rotaia posturilor, prin implicarea mai profund n procesul muncii a oamenilor, dup ce sunt formai adecvat n acest scop; c) formarea periodic n funcie de nevoi, i dezvoltarea personalului; d) dezvoltarea participrii n luarea deciziilor; mbuntirea participrii nseamn crearea sau dezvoltarea posibilitilor pentru angajai de a-i influena munca i contextul acesteia; creterea participrii duce la creterea performanei; ca strategii de cretere a participrii se pot meniona: crearea de grupuri de lucru autonome, mbogirea sarcinii de lucru, grupuri de lucru pe proiect, schimbri n stilul de management.

e) cultur organizaional a "recunoaterii", crearea accesului la inovaie, dezvoltarea comunicrii laterale (echipe pe sarcini), anularea straturilor ierarhice ce nu sunt necesare (eliminarea barierelor de acces la resurse ca informaia), acceptarea delegrii autoritii i diseminarea informaiei, echilibrnd obiectivele individuale cu cele ale organizaiei, recunoaterea performanei individuale i creterea suportului pentru dezvoltarea individual.
185

9.4 creterea motivaiei n ndeplinirea unei funcii Pe baza celor spuse mai sus, putem identifica un numr de caracteristici ale unei funcii, cu proprieti motivaionale, care fructificate corespunztor pot duce la creterea performanei i eficienei. Aceste caracteristici sunt: 1. varietatea este foarte important n locuri unde se desfoar o activitate repetitiv, pentru a alunga monotonia i plictiseala care duc la ineficien; 2. autonomia n determinarea metodelor i mijloacelor de lucru; 3. responsabilitatea foarte legat de precedenta, poate merge pn la deplina delegare n rezolvarea unei probleme; 4. provocarea rezolvarea problemei duce la apariia simmntului de mplinire; 5. interaciunea contactul necesar, dar opional cu ceilali 6. semnificaia sarcinii identificarea sarcinii ndeplinite n cadrul contextului general; 7. feedback primirea de feedback-uri pozitive mrete ncrederea n sine. 10. EVALUAREA PERFORMANEI 10.1 Utilitatea evalurii performanei Utilitatea evalurii performanei se refer la: 1. ameliorarea performanei viitoare efectul retroactiv al evalurii permite angajailor, managerilor i specialitilor din departamentul de resurse umane de a interveni n mod adecvat pentru ameliorarea performanei; 2. modificri de remuneraie i alte beneficii evaluarea performanei permite identificarea persoanelor care merit o cretere de salariu, o prim sau alte faciliti; 3. determin o viitoare utilizare a unui angajat promovarea, transferul, retrogradarea i concedierea sunt n general bazate pe rezultatele anterioare i uneori pe cele prevzute; 4. evidenierea nevoilor de formare i dezvoltare o performan sczut poate indica o nevoie de formare; de asemenea, o performan excelent poate indica o subutilizare a persoanei respective; 5. planificarea dezvoltrii carierelor efectul retroactiv al evalurii determin decizii de orientare profesional; un angajat foarte bun este considerat un angajat de perspectiv i este stimulat pentru dezvoltarea unei cariere n cadrul organizaiei; 6. lacune n procesul de dotare performanele slabe se pot datora nepriceperii sau dotrii reduse a serviciului de resurse umane; 7. inexactitatea informaiilor un rezultat slab al evalurii se poate datora unor erori privind informaiile despre post, privind informaiile despre planificarea resurselor umane sau n alte segmente ale managementului resurselor umane. bazate pe informaii inexacte, deciziile de selectare, angajare i formare de personal pot fi luate n mod eronat; 8. erori n definirea postului;
186

9. evidenierea influenelor externe performana sczut a unei persoane poate fi influenat de factori externi mediului de munc cum ar fi: familia, situaia financiar, problemele de sntate, etc. cnd evaluarea relev astfel de influene, managerul direct sau serviciul de resurse umane sunt cei mai n msur s ofere sprijinul lor persoanelor care au nevoie; Evaluarea performanei trebuie s compun o imagine ct mai exact posibil a performanei n activitatea individului. Pentru atingerea acestui el evaluarea performanei trebuie s fie orientat ctre post, s se dovedeasc practic, s cuprind criterii i s conin msuri valide i fiabile i s fie administrate de persoane competente. Trebuie ca evaluarea s insiste pe elementele critice ale activitii, adic asupra acelora care influeneaz succesul n activitate; altfel evaluarea nu va fi valid; 10.2 Modaliti de msurare a performanei 10.2.1.Criterii de evaluare Se formuleaz n conformitate cu fia postului;ele trebuie s fie: precis formulate, n numr limitat, clar enunate, uor de observat.

10.2.2.Standarde de performan Acestea determin nivelul dorit al performanei pentru fiecare post. Ele stabilesc ce trebuie s fac o persoan i ct de bine. Ele permit evidenierea gradului n care au fost ndeplinite activitile specifice fiecrui post. Aceste caracteristici se definesc prin urmtorii indicatori: cantitate (ct de mult), calitate (ct de bine sau de competent), cost (cheltuial implicat), utilizare resurse (echipamente, materiale), mod de realizare. 10.2.3 Msuri de performan Pentru a fi utile, ele trebuie s ndeplineasc urmtoarele caracteristici: s fie uor de utilizat, s fie fiabile, s fie uor de cuantificat. Msurile de performan pot fi subiective sau obiective. Msurile obiective de performan sunt cele care pot fi verificate i de ctre alte persoane; acestea sunt n general cuantificabile. Exemple de msuri obiective:
187

 numr brut de uniti produse, numr net de uniti produse, numrul de rebuturi, numrul de erori de calcul, numrul de plngeri ale clienilor. Msurile subiective nu pot fi verificate de ctre altcineva. Cea mai frecvent utilizat msur subiectiv este dat de opinia evaluatorului. 10.3 Erorile de evaluare Principala problem a msurilor subiective de performan este c permit infiltrarea erorilor biais( fr.). Biais constituie o eroare, de obicei sistematic, care apare ntr-o msurtoare i care este neintenionat. Unele erori de evaluare sunt cauzate de lipsa de detaare emoional a evaluatorilor, iar altele sunt datorate procesului cognitiv de tratament al informaiei. Erorile cele mai frecvente sunt: 1. efectul de halou apare atunci cnd opinia evaluatorului asupra unui aspect al persoanei influeneaz msura performanei globale; aceast eroare apare n principal la evaluarea persoanelor simpatice evaluatorului (prieteni) sau persoanelor antipatice evaluatorului (dumani); 2. efectul de tendin central multor evaluatori le displac calificativele extreme: excepional sau nesatisfctor; n consecin ei deformeaz evalurile astfel c toi angajaii sunt medii; 3. clemena sau severitatea apare atunci cnd evaluatorii au tendina de fi foarte generoi sa foarte severi; n primul caz tot personalul este evaluat cu foarte bine i excepional, iar n al doilea caz cu nesatisfctor sau satisfctor. 4. prejudecile antipatia unui evaluator pentru un anumit tip de persoane sau pentru un grup i pot deforma judecata; de exemplu, brbaii evaluatori coteaz cu performane slabe femeile care ocup funcii tradiional masculine; aceast eroare de evaluare apare i n judecarea performanelor unor persoane aparinnd unor grupuri minoritare, etnice, religioase, sexuale etc.; 5. eroarea intercultural apare cnd o persoan avnd o anumit educaie i provenind dintr-o anumit cultur evalueaz o persoan cu educaie i cultur diferit; n situaia Romniei aceast eroare apare foarte rar, ea devenind foarte important n ri multiculturale, ca de exemplu SUA; 6. influena informaiei celei mai recente n cazul utilizrii msurilor subiective de performan, evaluarea este influenat de aciunile cele mai recente ale angajatului (pozitive sau negative); Cum pot fi eliminate aceste erori de evaluare Dac se utilizeaz msuri subiective de performan, eliminarea acestor erori care apar n procesul de evaluare pot fi eliminate prin pregtirea (formarea) de evaluatori. Acest proces are loc n trei etape: a) prima etap const n descrierea erorilor care pot aprea, explicarea cauzelor
188

lor, i contientizarea evaluatorilor pentru a se feri de ele; b) a doua etap const n precizarea foarte clar a rolului pe care l joac evaluarea performanei n deciziile legate de personal, punndu-se n eviden nevoia de imparialitate i obiectivitate; c) a treia etap const n utilizarea foarte intens n procesul de formare a msurilor subiective fie prin exerciii, fie prin simulri, pentru ca evaluatorii s fie foarte familiarizai cu utilizarea acestora; erorile descoperite n timpul acestor exerciii pot fi corijate printr-o pregtire suplimentar sau prin consiliere. 10.4 Cine face evaluarea? Evaluarea poate fi efectuat de ctre: persoana nsi (autoevaluare), superiorul imediat, colegii.

10.5. Fia de evaluare n general, evaluarea performanei se face pe baza fiei de evaluare i a interviului de evaluare. Fia de evaluare a performanelor utilizat n sistemul public este prezentat n anexe . Acesta conine patru criterii mari de evaluare i anume: rezultatele obinute, asumarea responsabilitii, adecvarea la complexitatea muncii, iniiativ i creativitate.

Aceste criterii sunt submprite la rndul lor n subcriterii, i fiecrui criteriu i este acordat o pondere n evaluare. Mai exist i alte metode de evaluare a performanelor, dintre care cele mai utilizate sunt: 1. evaluarea liber este metoda cea mai simpl, dar i cea mai puin util; const n efectuarea unei judeci globale asupra randamentului unui individ; fr criterii bine definite, fr msuri, bazndu-se pe o apreciere global, ea permite apariia tuturor erorilor i nu ofer angajatului nici un indiciu pentru a-i modifica comportamentul; 2. incidentele critice metoda cere din partea evaluatorului notarea evenimentelor notabile pe msur ce ele se petrec; este de preferat ca incidentele s fie nregistrate n mod continuu, i nu retrospectiv; trebuie notate att evenimentele pozitive ct i cele negative. . 3. evaluarea de ctre specialiti metod foarte des utilizat n Frana i Canada; echipe de specialiti n resurse umane vin n cadrul instituiei i efectueaz evaluarea alturi de managerii direci; interpretrile lor sunt mai puin expuse erorilor dect cele ale efilor direci;
189

4. testele de evaluare a performanei acestea pot fi teste scrise de evaluare a cunotinelor sau teste practice de abiliti. Evaluarea performanelor angajailor se face semestrial, anual sau ori de cte ori consider angajatorul c este necesar. Evaluarea performanelor se face prin fia de evaluare, utiliznd una din metodele prezentate i prin interviul de evaluare. 10.6. Interviul de evaluare Acesta este de fapt o ntlnire ntre angajat i managerul direct n care sunt examinate randamentul trecut al angajatului i potenialul su viitor, posibilitile de evoluie, necesitile de formare, etc. Exist trei tipuri de interviuri: a) enun i convingere n care evaluatorul i spune prerea referitoare la randamentul angajatului i ncearc s-l conving pe acesta de justeea deciziei sale; b) enun i ascultare n care evaluatorul ascult i prerea angajatului referitoare la motivele care au condus la aceast performan; c) rezolvare de probleme n care dup parcurgerea etapelor de mai sus, se ncearc i rezolvarea problemelor care au condus la aceast performan. Ce este de reinut, este obligativitatea legal a evalurii performanelor angajailor, i c ar fi recomandabil ca aceasta s fie fcut pe baza unor criterii i standarde clare, formulate pe baza fiei postului, care se constituie, de asemenea, ntr-o cerin legal.

190

BIBLIOGRAFIE: 1. Bach S. Human Resources and new approaches to public sector management: improving HRM capacity, WHO, Department of Organization of Health Services Delivery, 2001 2. Buchan J. What difference does ("good") HRM make, Human Resources for Health 2004, 2:6 3. Borrill C, West M, Effective Human Resource Management & Lower Patient Mortality, ASTON Business SCHOOL, 2003 4. Cole, G.A. Personnel Management Theory and Practice, DP Publications Ltd., London, 4-th edition, 1998 5. Decenzo D, Robbins S. Human Resources Management, sixth edition, J WILEY & SONS,1999 6. Fottler M, Hernandez R, Joiner C Strategic management of Human Resources in health services ,Wiley Medical Publication, New York, 1988 7. Graham, H.T., Bennet, R. Human Resources Management, Pitman Publishing, London, 7-th edition, 1992 8. Hornby, P, Forte, P. Guidelines for introducing Human Resources Indicators to monitor health services performance, Centre for health planning and management, Keele University, 2002. 9. Herzberg, F. The motivation to work, Transaction Pub. 1993 10. Longest B., Rakich J, Darr K Managing health services organizations and systems , 4-th edition, Health Professions Press, 2000 11. McKee M., Healy J. Hospitals in a changing Europe, European Observatory on Healthcare Systems, series, Open University Press, OMS, 2002 12. Ritchie J., Power C, Hughes J, Using Individual Patients Needs for Nursing Human Resources Planning, Canadian Health Services Foundation, 2003 13. Suriyawongpaisal P. Potential Implications of Hospital Autonomy on Human Resources Management. www.who.int/entity/hrh/en/HRDJ A Thai Case Study,

14. Torrington, D, Hall, L Personnel management a new approach, Prentice Hall International Ltd, Herfordshire, 2-th edition, 1991 15. Vldescu, C. coord Managementul Serviciilor de Sntate, Ed. Expert, Bucureti, 2000 16. Zima J.P. Interviewing key to effective management, Science Research Associates Inc., Chicago, 1994

191

VI. CALITATEA SERVICIILOR MEDICALE

1. INTRODUCERE N MANAGEMENTUL CALITII Dr. Ingrid Laura Gheorghe n sistemul de sntate apar n mod continuu pierderi nepermise care induc costuri mari pentru ntreaga societate. Aceste pierderi sunt generate de mai multe cauze: tehnologii medicale sau servicii de sntate puin eficace sau ineficiente, variaii mari ale performanei, practicii i rezultatelor ntre diversele spitale, acces inegal la serviciile de sntate, insatisfacia pacienilor fa de serviciile primite, creterea timpului de ateptare pentru primirea serviciilor de sntate. n aceste condiii, calitatea serviciilor medicale devine o prioritate pentru furnizorii de servicii de sntate, manageri, pacieni, terul pltitor i organele guvernamentale n aceeai msur. Furnizorii sunt doritori s i demonstreze competena n spitale bine dotate. Pacienii sunt interesai s primeasc ngrijirile necesare, cu respectarea integral a drepturilor lor, n cel mai scurt timp posibil, din partea furnizorului pe care l-au ales ei. Pltitorii sunt interesai s introduc standarde, indicatori i criterii de calitate n spitale pentru a ine sub control costurile. Deasupra tuturor, guvernul este cel care trebuie s reglementeze sistemul sanitar printr-o legislaie care s favorizeze aplicarea managementului calitii n unitile sanitare, facilitnd munca furnizorului i aprnd pacientul de deficienele din sistem. De aceea, subiectul calitii ngrijirilor de sntate este unul extrem de controversat, cu implicaii att la nivel economic, financiar, tehnologic, ct i n domeniul resurselor umane i organizaionale. Modalitatea n care managerii spitalelor abordeaz calitatea difer mult n funcie de experiena i pregtirea fiecruia. Scopul revizuirii calitii const n mbuntirea continu a calitii serviciilor furnizate i a modalitilor de a produce aceste servicii. n acest sens, un bun management al calitii const n planificarea, aplicarea practic, controlul i revizuirea msurilor necesare modelrii serviciilor i proceselor, astfel nct s se rspund permanent tuturor nevoilor principalilor actori implicai (clieni, furnizori, finanatori). Conceptul de calitate este unul vast i extrem de dezbtut n momentul de fa, experii n domeniu evideniind ns trei dimensiuni fundamentale: 1. calitatea profesional produsul/serviciul ndeplinete toate condiiile stabilite de profesionitii de top ai domeniului medical (standarde de practic); 2. calitatea din punctul de vedere al clientului (satisfacia pacientului) ce ateapt pacientul s obin de la un anumit serviciu; 3. managementul calitii totale cea mai eficient i mai productiv modalitate de utilizare a resurselor n cadrul limitelor stabilite de autoriti/ cumprtori (eficiena).

192

2. DEFINIII ALE CALITII Dr. Ingrid Laura Gheorghe De-a lungul timpului au fost formulate mai multe definiii ale calitii n funcie de dimensiunile pe care autorii le-au avut n vedere. Astfel, Organizaia Mondial a Sntii definete Calitatea sistemului de sntate ca nivelul atingerii scopurilor intrinseci ale sistemului de sntate pentru mbuntirea sntii i capacitii de rspuns la ateptrile generale ale populaiei. Pe de alt parte, printele conceptului modern de calitate, Donabedian, descrie calitatea ngrijirilor de sntate drept acele ngrijiri care se ateapt s maximizeze dimensiunea bunstrii pacienilor, lund n considerare echilibrul ctigurilor i pierderilor ateptate, care apar n toate etapele procesului ngrijirilor de sntate (Donabedian, 2003 ). Att pentru practica medical, ct i pentru managementul sanitar au fost definite nou dimensiuni ale calitii, ce formeaz baza furnizrii serviciilor medicale: competena profesional cunotinele/abilitile/performana echipei medicale, ale managerilor i ale echipei de suport; accesibilitatea furnizarea serviciilor de sntate nu este restricionat de bariere geografice, sociale, culturale, organizaionale sau economice; eficacitatea procedurile i tratamentul aplicat conduc la obinerea rezultatelor dorite; eficiena acordarea ngrijirilor necesare, corespunztoare, la costurile cele mai mici; relaiile interpersonale interaciunea dintre furnizori, dintre furnizori i pacieni (clieni), dintre manageri, furnizori i pltitori, precum i ntre echipa de ngrijri i comunitate; continuitatea pacientul beneficiaz de un set complet de servicii de sntate de care are nevoie, ntr-o ordine bine determinat, fr ntrerupere, sau repetarea procedurilor de diagnostic i tratament; sigurana risc minim pentru pacient de complicaii sau efecte adverse ale tratamentului ori alte pericole legate de furnizarea serviciilor de sntate; infrastructura fizic i confortul curenie, confort, intimitate i alte aspecte importante pentru pacieni; alegerea pe ct este posibil, clientul alege furnizorul, tipul de asigurare sau tratamentul.

3. ASPECTE ALE CALITII Dr. Ingrid Laura Gheorghe Avnd n vedere cele trei dimensiuni fundamentale ale conceptului de calitate prezentate n capitolul de introducere, calitatea ngrijirilor medicale are urmtoarele
193

componente: calitatea profesional, satisfacia pacientului i managementul calitii totale. Primul care a subliniat natura complex a calitii ngrijirilor medicale a fost Donabedian, care ns a indicat existena a dou componente: tehnic i interpersonal (Donabedian, 1980). 3.1 Calitatea ngrijirilor medicale Calitatea tehnic/profesional Calitatea tehnic a ngrijirilor medicale este raportat de obicei la competena tehnic, respectarea protocoalelor clinice i a ghidurilor de practic, folosirea msurilor de control al infeciilor, informare i consiliere, integrarea serviciilor de sntate, management eficient. Existena acesteia conduce ctre un mediu de munc eficace i eficient, rezultate pozitive ale tratamentului, urmate de satisfacia pacientului i, nu n ultimul rnd, de satisfacia furnizorului. Gradul satisfaciei practicianului este legat de calitatea actului medical, dar deriv i din condiiile n care i desfoar munca, iar existena satisfaciei duce la creterea performanei. n concluzie, acesta este un factor cauzal al nivelului calitii ngrijirilor de sntate, deci poate fi folosit drept criteriu de evaluare a calitii acestora. Calitatea interpersonal/perceput de pacient/client n mod obinuit, pacienii nu posed abilitatea sau cunotinele necesare evalurii competenei tehnice a furnizorului sau a felului n care au fost folosite msurile de control al infeciilor, dar tiu cum se simt, cum au fost tratai i dac nevoile, ateptrile le-au fost ndeplinite. Ei se raporteaz adeseori la posibilitatea de a pune ntrebri, i pot aprecia un serviciu medical ca fiind convenabil sau nu. Existena acestei dimensiuni a calitii conduce ctre: comportamente pozitive din partea pacientului (acceptarea recomandrilor, complian crescut la tratament, continuitatea tratamentului, scderea ratei abandonrii tratamentului etc.), imagine pozitiv a serviciului de ngrijire i, cel mai important, satisfacia clientului/pacientului. Uneori, clientul ateapt de la medic mai mult dect acesta poate da. Alteori, clientul are o vedere rigid i tinde s opun rezisten la ceea ce el consider drept o imixtiune n probleme personale. De aceea, percepia pacientului asupra sntii este mai degrab o consecin dect un atribut al ngrijirilor de sntate. Privit de specialiti, satisfacia pacientului este un element al sntii psihologice care influeneaz rezultatele ngrijirilor i impactul lor. Un pacient satisfcut tinde s coopereze cu medicul i s accepte mai uor recomandrile acestuia. Satisfacia pacientului influeneaz accesul la serviciile medicale un client satisfcut va reveni la medicul respectiv sau la unitatea sanitar respectiv. Ne putem atepta ns ca rezultatele evalurii satisfaciei pacientului s fie diferite de cele ale evalurii profesionitilor. Aceasta se ntmpl deoarece pacientul se axeaz n special pe relaiile interpersonale pe care le percepe i le poate evalua mai uor, dei sunt subiective, spre deosebire de aspectele tehnice sau de specialitate pe care le poate evalua mai greu. n concluzie, evaluarea satisfaciei pacientului reprezint felul n care furnizorul vine n ntmpinarea valorilor i ateptrilor pacienilor. Calitatea total Managementul Calitii Totale (MCT), a treia dimensiune a calitii, nu este un concept nou, dar nu a fost nc pe deplin dezvoltat n sfera serviciilor medicale. Prin calitate total se nelege att calitatea serviciilor ct i calitatea sistemului. Managementul calitii totale extinde conceptul managementului calitii,
194

nglobnd att participarea ct i motivarea tuturor membrilor organizaiei. Managementul calitii totale este un model organizaional care implic participare general n vederea planificrii i implementrii unui proces de mbuntire continu a calitii ce depete ateptrile clienilor. Acest model pleac de la premisa c 90% din probleme sunt probleme legate de proces, nu de personal. Cele trei principii ale calitii totale sunt: - focalizarea pe client, - mbuntirea continu a calitii, - lucrul n echip. 3.2. Modelul calitii Dup apariia conceptului de calitate total, Donabedian a descris un nou model tridimensional al calitii modelul structur-proces-rezultat (Figura VI.1), n acelai timp dnd i definiia urmtoarelor componente: - structur caracteristicile relativ stabile ale furnizorului de ngrijiri, ale tehnicilor, instrumentelor i resurselor pe care le are la dispoziie, caracteristicile organizaiei i infrastructurii unde muncete; - proces un set de activiti care au loc n cadrul stabilit i ntre furnizor i pacient; elementele proceselor de ngrijiri de sntate presupun calitate doar n momentul n care a fost stabilit o relaie cu starea de sntate dorit. - rezultat schimbarea n starea sntii prezente i viitoare a pacientului, care poate fi atribuit ngrijirilor de sntate acordate. Figura VI.1. Modelul Donabedian structur-proces-rezultat
STRUCTUR (INPUT) structura fizic tehnologie informaii resurse umane resurse de capital structura organizaional pacieni alocare resurse n timp, spaiu i responsabilitate echitate PROCES serviciile de prevenie, diagnostic, tratament, urmrire adecvate, continue i n siguran compliana pacient i furnizor: alegere, transparen suport: management, planificare, formare, supervizare, management financiar: eficien, economie REZULTAT/ OUTPUT, OUTCOME morbiditate mortalitate status funcional durere i suferin satisfacia pacientului schimbri comportamentale satisfacia furnizorului ctiguri financiare/ cost beneficiu ctig moral

Sursa: dup Donabedian, 2003 3.3. Asigurarea i mbuntirea calitii O problem n calitatea serviciilor poate fi definit ca diferena ntre ceea ce exist i ceea ce se dorete. n cazurile n care nu exist diferene majore ntre performana obinut i rezultatele ateptate, se poate spune c nu exist probleme sau c procesul de furnizare a serviciului se desfoar fr deficiene majore.
195

Modelul tridimensional al calitii descris de Donabedian permite identificarea oportunitilor de mbuntire a calitii la orice nivel al sistemului de sntate. ns, rezolvarea problemei i mbuntirea procesului funcioneaz cel mai bine atunci cnd metodologia este parte a unui program de asigurare a calitii, n care se dezvolt standarde i se monitorizeaz indicatori de calitate. Un program de asigurare a calitii reprezint un set de activiti desfurate pentru monitorizarea i mbuntirea performanei, n aa fel ca ngrijirile furnizate s fie ct se poate de sigure i de eficiente (Quality Assurance Project, 1993). Asigurarea calitii ntr-o unitate de servicii medicale se va baza pe urmtoarele misiune, viziune i valori bine stabilite, program solid de mbuntire a calitii, evaluarea extern a calitii, reglementri guvernamentale, standarde profesionale,

Astfel, asigurarea calitii implic eliminarea defectelor, n scopul oferirii unor servicii de sntate de calitate (ex. reducerea timpului de ateptare, scderea numrului erorilor de laborator). mbuntirea continu a calitii ca parte integrant a unui program de asigurare a calitii este un proces ciclic, care nu se finalizeaz niciodat, datorit faptului c rezolvarea unei probleme implic focalizarea pe alt problem i nceperea altui ciclu de mbuntire. 3.4. Modele de mbuntire a calitii Exist patru principii importante care stau la baza procesului de mbuntire a calitii, rezumate n: 1. focalizarea pe necesitile/ateptrile pacientului (clientului) mbuntirea calitii ncepe cu definirea noiunii de client i nelegerea necesitilor/ ateptrilor acestuia; n cadrul noiunii de client, fiecare angajat joac roluri complementare, n servirea clienilor i n rolul de client pe care el nsui l are n cadrul organizaiei; 2. focalizarea pe sisteme i procese problemele aprute n domeniul calitii se datoreaz adeseori deficienelor existente n cadrul proceselor derulate n cadrul sistemului, sau eecului n coordonarea proceselor aflate n interrelaie; dac procesele sunt deficitare, rezultatele vor fi pe msur; mbuntirea calitii necesit nelegerea proceselor relevante i a nivelurilor acceptabile de variaie n cadrul acestora; 3. focalizarea pe crearea unui sistem de date care s stea la baza lurii deciziei mbuntirea proceselor necesit existena informaiei privitoare la modul de funcionare; trebuie stabilit un sistem obiectiv de colectare a datelor relevante pentru realizarea analizei; 4. focalizarea pe participare i lucrul n echip n mbuntirea calitii pentru mbuntirea calitii, angajaii trebuie s participe n procesele de schimbare iniiate la nivelul sistemelor i al proceselor. n procesul de mbuntire a calitii exist mai multe modele care pot fi utilizate de
196

manageri. Dintre cele mai frecvent utilizate sunt: ciclul PDCA (Shewhart i Deming), modelul n 10 pai (Joint Commission of Accreditation), modelul FADE (Organizational Dynamics). 3.4.1. Ciclul PDCA (Shewhart i Deming) 1. Planific (Plan) identificarea clienilor i evaluarea nevoilor i ateptrile lor, evaluarea situaiei prezente, monitorizarea i analiza datelor, identificarea problemelor, identificarea cauzelor problemelor, alegerea soluiilor cele mai potrivite; elaborarea unui plan de aciune, implementarea soluiilor; evaluarea rezultatelor, stabilirea concluziilor; elaborarea planului de schimbare, standardizarea schimbrii, implementarea schimbrii, evaluarea rezultatelor. Figura VI.2. Ciclul PDCA
Act Plan

2. Execut (Do)

3. Verific (Check)

4. Acioneaz (Act),

Check

Do

Sursa: dup Shewhart i Deming, 1982 3.4.2. Modelul n 10 pai (Joint Commission of Accreditation) 1. stabilirea responsabilitilor membrilor echipei de calitate, 2. stabilirea scopului ngrijirii i serviciilor, 3. identificarea aspectelor cele mai importante ale ngrijirii i serviciilor,
197

4. stabilirea indicatorilor, 5. stabilirea momentului de ncepere a evalurii i a duratei perioadei de evaluare pe baza indicatorilor, 6. culegerea, ordonarea i ierarhizarea datelor, 7. evaluarea datelor, 8. desfurarea aciunii de mbuntire a ngrijirii i serviciilor, 9. evaluarea eficacitii procesului de mbuntire i asigurarea meninerii procesului, 10. comunicarea rezultatelor celor interesai. 3.4.3. Modelul FADE (Organizational Dynamics) focalizarea pe problem (Focusing), analiza problemei (Analyzing), dezvoltarea soluiilor i a unui plan de aciune (Developing), executarea planului i evaluarea rezultatelor (Executing).

Pentru a susine la nivel de sistem procesul de mbuntire a calitii, trebuie identificate problemele specifice pentru tipurile de uniti sanitare, elementele i indicatorii adecvai, trebuie subliniate problemele calitii ngrijirilor la nivel de politic de sntate. Pentru aceasta sunt necesare studii legate de evaluarea spitalelor, schimbul de experien ntre manageri, adaptarea i utilizarea experienei internaionale.

4. INSTRUMENTELE CALITII Dr. Ingrid Laura Gheorghe mbuntirea continu a calitii se poate face printr-o abordare secvenial sau integral fie a problemelor, fie a proceselor, cu ajutorul tehnicilor care constituie aa numitele instrumente ale calitii. Pentru diferitele modele de mbuntire a calitii au fost concepute instrumente specifice care s realizeze o anumit aciune n mod eficace. Clasificarea instrumentelor este urmtoarea: - instrumente de baz ale calitii (brainstorming, histograma, diagrama Paretto, instrumentul QQUQCQQ, diagrama cauz-efect, fluxuri de proces, foi de verificare a datelor, alte grafice) sunt instrumente de rezolvare a problemelor detectate n procesul de mbuntire a calitii; - instrumente ale managementului calitii sau aa-numitele noile instrumente ale calitii (diagrama afinitilor, diagrama n arbore, diagrama de relaii, diagrama matricial, diagrama decizional, diagrama sagital, analiza factorial a datelor) iau n considerare ideile mai multor membri ai unui grup i stabilirea unui consens n scopul clarificrii unei probleme, stabilirii cauzelor i aciunii.
198

n continuare vom prezenta doar o parte din instrumentele utilizate. 4.1. Brainstorming Brainstorming-ul este o tehnic care folosete puterea de gndire colectiv a unui grup alctuit din 5-11 persoane pentru a obine idei la care nici unul din membrii grupului nu s-ar fi gndit singur. Brainstorming-ul este eficace n special n activitile desfurate de grupuri mici, folosete adeseori tehnica "de ce-pentru c", este folosit pentru: - identificarea problemelor, - analiza cauzelor, - evidenierea posibilelor soluii, ajut la evitarea conflictelor generate de divergena ideilor.

4.2. Histograma Histograma este reprezentarea grafic simpl a distribuiei unei variabile continue. Permite vizualizarea repartiiei acestor valori n diverse clase. Pe abscisa graficului se nscriu clasele de valori iar pe ordonat, frecvena acestora. Este unul dintre cele 7 instrumente de baz ale calitii i se utilizeaz n momentul n care se dorete efectuarea unui studiu cantitativ al unui procedeu continuu (ex: durata tratamentului, monitorizarea temperaturii, a diurezei), vizualizarea centrajului i a dispersiei observaiilor n raport cu toleranele fixate. Histograma se folosete pentru reprezentarea grafic a distribuiei unui ansamblu de date sau msuri. Variabilele trebuie s fie continue. 4.3. Diagrama Paretto Diagrama Paretto este o histogram clasificant a cauzelor unei probleme n ordine descresctoare, cu scopul evidenierii cauzelor principale. Pornete de la principiul empiric al lui Paretto care afirm c circa 20% din cauze explic 80% dintre probleme. Diagrama Paretto reprezint importana diverselor cauze ale unei probleme. Ea presupune existena unor date culese anterior i se folosete pentru clasificarea i vizualizarea ansamblului de cauze poteniale pentru o anumit problem. Condiia de baz este independena cauzelor unele fa de altele. Se folosete n special prospectiv i are urmtoarele caracteristici: lungimea primelor coloane este mare i ghideaz echipa spre cauzele cele mai importante ale problemei care trebuie rezolvate cu prioritate. este cea mai buna metod de comunicare a rezultatelor ctre ceilali membri ai organizaiei care au fost implicai n culegerea datelor.
199

arat aprofundarea problemei. indic procesele care sunt potrivite mbuntirilor i poate fi utilizat n compararea datelor similare obinute dup implementarea unor idei noi. este un mecanism de stabilire a scopurilor.

4.4. Instrumentul QQUQCQQ (Quis, quid, ubi, quibus auxilis, quomodo, quando - cine, ce, unde, cnd, cum, de ce) Este o tehnic de structurare a informaiei asupra unui subiect pe baza urmtoarelor ntrebri Cine, ce, unde, cnd, cum, de ce?. Se folosete pentru investigarea proceselor i cercetarea sistematic a informaiilor despre o problem care trebuie cunoscut mai bine. Problema de analizat trebuie identificat n prealabil. Face apel la tehnica brainstorming-ului. Argumenteaz fiecare pas n identificarea i implementarea soluiilor.

4.5. Diagrama cauz-efect (os de pete), a celor 5M, Ishikawa Permite echipei de calitate s identifice, s exploreze i s prezinte grafic la nivel de detaliu, toate cauzele posibile legate de apariia unei probleme, pentru a identifica n final cauzele eseniale ale acesteia. Tehnica de baz prin care se realizeaz aceast diagram este adresarea repetat a ntrebrii De ce are loc acest fenomen? Figura VI.3 Diagrama cauza-efect Ishikawa
Money/bani Metode Problema

Mediu

Materiale

Men/Oameni

Sursa: IMSS, 2000 4.6. Fluxul de proces (process flow) Acest instrument permite echipei s identifice fluxul real sau secvena evenimentelor din cadrul unui proces. Diagramele de flux se aplic oricrui proces i sunt utile pentru evidenierea complexitii, zonelor cu probleme sau redundane, permind simplificarea i mbuntirea activitii n punctele unde este posibil. n acest grafic se pot nota nceputul i sfritul procesului (figurate printr-un cerc), paii intermediari ai procesului (figurai prin dreptunghiuri), elementele decizionale (romb), punctele n care apare ntrzierea procesului (semnul D, de la delayntrziere), precum i sensul n care se deruleaz procesul (prin sgei)- Vezi anexa VI.1.
200

4.7. Foaia de verificare a datelor Este un document structurat care permite culegerea metodic a informaiilor i este unul dintre cele 7 instrumente de baz ale calitii. Permite cuantificarea evenimentelor i caracteristicilor problemelor, nregistrarea datelor pentru elaborarea informaiilor necesare lurii deciziilor. Foaia de verificare a datelor se utilizeaz dup ce n prealabil au fost identificate de ctre echipa de calitate posibilele cauze ale problemei. Instrumentul este folosit la msurarea fenomenelor, identificarea legturii dintre cauze i efecte i msurarea eficacitii soluiilor. Condiii de reuit: sintetizarea diverselor informaii prin cuvinte-cheie, simple i clare, alocarea unui spaiu pentru datele neprevzute. listarea informaiilor i criteriilor de clasament, definirea locului unde se efectueaz strngerea datelor, definirea eantioanelor, informare, pretestare.

Organizare:

4.8. Diagrama afinitilor Acest instrument al managementului calitii clarific probleme aparent mai puin precise n absena datelor obiective, reasambleaz i structureaz ideile pentru evidenierea apartenenei lor logice la problem. Se folosete dup ce n prealabil grupul a explorat situaia cu instrumente clasice, se utilizeaz pentru crearea strategiei pentru un nou serviciu, rezolvarea n grup a problemelor complicate i a celor de management. Tema se pune sub form de ntrebare deschis. Printr-o tehnic de grup se genereaz mai multe idei, de regul 40-60 uneori i 100. ntre acestea se stabilesc corelaii, fr a fi n relaie cauz-efect(Vezi anexa VI.3.). 4.9. Diagrama arbore Aceast diagram se utilizeaz pentru a se stabili cum apare o anumit problem, pentru a se cuta mijloacele cele mai eficiente necesare atingerii unui scop fixat. Ea permite divizarea unui element n sub-elemente i se folosete: n clarificarea punctelor cheie privind activitile, reluarea diagramei afinitilor, pregtirea politicilor de calitate, clarificarea rolurilor i responsabilitilor, reorganizarea diagramei cauz-efect (Vezi anexa VI.4.).

201

4.10. Diagrama de relaii Diagrama de relaii permite identificarea tuturor parametrilor subiectului tratat, a factorilor care l influeneaz i stabilete punctele fundamentale care trebuie abordate. Descrie legturile logice dintre factori. Prin sgei sunt figurate relaiile cauz-consecin. Se aplic pentru : desfurarea unei politici de asigurare i control al calitii, investigarea modurilor i cauzelor posibile de defectare a elementelor, analiza reclamaiilor, aplicarea msurilor de protecie, elaborarea planurilor de comunicare, analiza proceselor, analiza problemelor (Vezi anexa VI.5.).

4.11. Matricea de prioritizare a problemelor/matricea multicriterial Aceast matrice este un instrument folosit pentru evaluare bazat pe un set explicit de criterii determinate de grupul de lucru, criterii legate de obicei de importana problemei pentru pacient i pentru organizaie, controlul organizaiei asupra schimbrii, fezabilitatea acesteia, datele i resursele disponibile, vizibilitatea asupra schimbrii i msura n care aceasta este recomandabil. Grupul de lucru acord scoruri de la 1(cel mai mic) la n, unde n este rangul ultimei probleme (de exemplu 10, pentru 10 probleme identificate). Problema care ntrunete scorul cel mai mare este cea mai important i asupra ei se va concentra mai departe echipa de calitate (Vezi anexa VI.2.). 4.12. PDCA Instrument de prim rang n mbuntirea calitii, a fost descris n subcapitolul 3 la seciunea 3.4., Modele de mbuntire a calitii. 4.13. Cercurile calitii Cercurile calitii sunt echipe formate din 5-12 persoane, ideal 8 persoane, din aceeai unitate sanitar, cu activitate similar. Rolul acestor echipe este ca n cadrul ntlnirilor sptmnale s identifice i izoleze probleme de calitate, s le analizeze, s identifice soluii pe care ulterior s le implementeze. 4.14. Benchmarking Benchmarking-ul este un instrument important n mbuntirea continu a calitii. Benchmarking-ul este procesul de identificare a celor mai bune practici de oriunde din lume pentru a obine informaii care vor ajuta organizaia s ia msuri care s i mbunteasc performanele. Metodologie Selectarea procesului care se dorete mbuntit, de obicei acele procese
202

cunoscute ca fiind cu probleme sau n legtur cu care se tie c alte organizaii au procese mai bune. n primul rnd trebuie avui n vedere aanumiii factori critici pentru succes (caracteristici, condiii sau variabile care au un impact direct asupra satisfaciei clienilor organizaiei). Exemple din domeniul medical ar putea fi: rulajul bolnavilor ntr-o secie de spital, curenia n saloane. Selectarea echipei. Liderul acesteia ar trebui s fie persoana care este responsabil de acel proces n cadrul organizaiei (eful de secie, asistenta medical responsabil etc.). Studierea i documentarea n detaliu a procesului respectiv. Se realizeaz diagrame ale procesului, se analizeaz costurile i rezultatele. Stabilirea unitilor de msurare a procesului pentru a putea fi comparat cu cel al altor organizaii (numr de medici, numr de paturi de spital etc.). Identificarea organizaiei cu care se va face benchmarking. Aceasta poate fi o unitate distinct a aceleiai organizaii (clinic), un alt spital. Colaborarea cu organizaia selectat pentru benchmarking cu condiia mprtirii rezultatelor i a confidenialitii. Vizita la organizaia aleas, precedat de trimiterea n avans a unei liste cuprinztoare de ntrebri la care se urmrete rspunsul. Identificarea diferenelor de performan, utiliznd unitile de msur stabilite la nceput. Comunicarea rezultatelor obinute. Elaborarea unui plan de aciune. Implementarea schimbrii.

5. STANDARDIZAREA CALITII Dr. Ingrid Laura Gheorghe 5.1. Definiie Standardele reprezint nivelul de performan observabil, realizabil, msurabil, agreat de profesioniti i corespunztor populaiei creia i se adreseaz (Joint Commission of Accreditation of Health Care Organization). Standardele descriu sisteme, funcii, procese i activiti, stabilind inte de atins pentru furnizorul de servicii medicale. Ele prezint cea mai bun succesiune a aciunilor n cadrul actului medical, stau la baza crerii ghidurilor de practic medical i sunt concepute de ctre comisii de experi. n mod normal, standardele reprezint ateptrile pacienilor, furnizorilor, managerilor, terului pltitor i organismelor guvernamentale, preciznd nivelele de structur i performan ateptate din partea furnizorilor. 5.2. Caracteristicile unui bun standard sunt:
203

s fie msurabil i monitorizabil, pentru a se putea ti n ce msur se atinge obiectivul propus; nu este necesar s fie msurabil numeric, ci s se poat evalua dac obiectivul propus a fost ndeplinit sau nu; s fie exprimat clar, pentru a nu nate confuzii dac a fost ndeplinit sau nu; s fie realistic i realizabil cu resursele existente; dac standardul stabilit iniial nu coincide cu ce se cere de ctre pltitor, acest standard poate fi treptat mbuntit (ex. diminuarea treptat a timpului de ateptare a pacienilor la serviciul de radiologie); s constituie un indicator al calitii, nu numai uor de monitorizat dar i util; s fie concordant cu valorile i scopurile organizaiei; s fie practic i aplicabil, uor de evaluat.

Pentru buna funcionare a unui spital este nevoie de un set minim de standarde care s defineasc un nivel minim acceptabil al furnizrii de servicii de sntate. De aceea, ele capt valoare doar puse n practic. Standardele ajut la stabilirea reperului unde se afl organizaia din punctul de vedere al calitii i al mbuntirii acesteia, i la atingerea scopului propus utiliznd resursele existente. 5.3. Criteriile Pentru realizarea i msurarea standardelor se elaboreaz criterii care reprezint elemente descriptive ale performanei, comportamentului, circumstanelor sau strii clinice (Joint Commission of Accreditation of Health Care Organization). Criteriul poate fi o variabil sau un numr stabilit drept indicator al calitii. Caracteristicile unui criteriu: s fie msurabil, concret; s fie specific standardului pe care l ilustreaz; s realizeze o descriere clar a resurselor, comportamentului, procesului cerut sau dorit; s fie uor de identificat; s fie relevant pentru nivelul de performan descris; s fie realist, posibil de atins; s fie clar, uor de neles; s suporte o eventual modificare periodic.

Conform modelului Donabedian, criteriile se clasific n criterii de: structur (legate de cldiri, mediu, infrastructur, organizaie, servicii de suport, farmacie, laborator, tehnologie, resurse umane, expertiz, abiliti ale personalului, proceduri informaionale); proces (legate de proceduri de prevenie, diagnostic i tratament,
204

documentare, relaie medic-pacient etc.); rezultat (rate infecii nozocomiale, mortalitate, fatalitate, raportate la o anumit procedur etc.).

Msurarea standardelor i stabilirea faptului c au fost atinse, sau nu, se face prin mai multe metode, stabilite tot de experii care au creat standardele, cele mai frecvente metode fiind controlul nregistrrilor, observarea direct, ancheta pacienilor. Faptul c nu exist o definire universal acceptat a calitii, c standardizarea pune accentul pe documentaie, uneori crend un sistem birocratic, i faptul c deseori asigurarea complianei personalului la sistemul calitii este lsat integral la latitudinea conducerii, creaz puncte slabe n relaiile terului pltitor cu spitalele. Aceste puncte vor putea fi depite n momentul n care conducerea spitalelor va nelege obligativitatea standardizrii i necesitatea introducerii sistemelor de calitate. n anexa VI.6 sunt prezentate standardele stabilite n Romnia pentru evaluarea spitalelor. 5.4. Ghidurile de practic medical Realizarea de standarde privind modul de acordare a serviciilor medicale este unul dintre subiectele cele mai disputate n momentul actual peste tot n lume. O cauz important a acestui fapt este reprezentat de lipsa de consens ntre specialiti, privind indicaiile corespunztoare pentru multe forme de conduit terapeutic. n aceste circumstane, au aprut ghidurile de practic medical. Prin definiie, ghidurile de practic medical sunt: specificaii standardizate pentru ngrijirea medical, dezvoltate printr-un proces oficial, care ncorporeaz cele mai bune dovezi tiinifice ale eficacitii cu opinia experilor. Dezvoltarea ghidurilor de practic se bazeaz nu numai pe opiniile experilor din domeniu, dar i pe studiile existente n literatura de specialitate, de obicei fiind bazate pe dovezi. Scopul existenei ghidurilor de practic este instituirea unei practici medicale de calitate i crearea unui fundament etic pentru practicieni. Ghidurile de practic sunt folosite ca instrument pentru mbuntirea calitii actului medical. Apar frecvent probleme datorit unor ghiduri de practic de calitate ndoielnic sau care conin recomandri contradictorii. Astfel, apare necesitatea unei abordri comune, valide, clare n vederea dezvoltrii ghidurilor de practic. Procesul de dezvoltare, implementare i modernizare permanent a ghidurilor de practic este deosebit de costisitor i de aceea nu este indicat elaborarea lor dect pentru afeciunile care ndeplinesc anumite condiii i anume: sunt prezente la un numr mare de pacieni; determin costuri crescute pentru sistemul de sntate; exist cercetri (studii) n domeniu; prezint un mare interes pentru medici.

Motive pentru elaborarea ghidurilor de practic:

205

profesionalizarea; responsabilizarea; eficiena.

Atingerea acestor trei obiective - profesionalizarea, responsabilizarea i eficiena reprezint idealul. n practic ns, programele de dezvoltare a ghidurilor nu reuesc s le ndeplineasc pe toate. De aceea, este foarte important s se specifice de la nceput cine este responsabil de programul de elaborare. Este evident c programele elaborate de guvern i/sau casa de asigurri vor croi de la nceput o imagine diferit de cea produs de ctre asociaiile profesionale sau de institutele de cercetare. Actorii din sectorul sanitar au interese diferite, iar aceste motivaii se vor reflecta n natura, i, posibil, efectul programelor. Metodologia de dezvoltare folosit n practic pentru introducerea ghidurilor de practic cuprinde urmtoarele principale etape: 1. design si dezvoltare; 2. diseminare; 3. adaptare la nivel local; 4. implementare; 5. evaluare. Exist mai multe modaliti de utilizare a ghidurilor de practic printre care: utilizarea voluntar de ctre medici ei pot s decid asupra utilizrii ghidurilor de practic; standardele coninute de ghidurile de practic sunt aa numitele standarde soft, pe care medicul sau unitatea sanitar pot s le urmeze, dar nu sunt obligatorii sau nu sunt de impus pentru acreditare; utilizarea ghidurilor de practic ca standarde pentru asigurarea calitii, necesare certificrii sau acreditrii s-a dovedit c duc la rezultate mai bune, n condiiile n care standardele soft se transform n standarde hard, obligatorii. rambursarea serviciilor n funcie de utilizarea ghidurilor de practic ar fi cea mai eficient metod de eliminare a ngrijirilor necorespunztoare, dac aceste servicii necorespunztoare nu ar fi rambursate; unele case de asigurri din alte ri folosesc forme ale ghidurilor de practic pentru pre atestare, dar nu n Romnia.

5.5. Standardele ISO n calitate Aceste standarde internaionale, definite pentru prima oar n 1979, n cadrul unui grup de lucru format din aproximativ 180 comitete tehnice, au avut drept scop realizarea standardizrii n domeniul generic al managementului calitii, incluznd sistemele de calitate, asigurarea calitii, tehnologiile de suport generice, inclusiv standardele care furnizeaz ghidarea n selecia i utilizarea acestor standarde. Pentru a se asigura relevana
206

standardelor privind sistemele de management al calitii, n condiiile schimbrii permanente a necesitilor i ateptrilor n economia de pia, Organizaia Internaional pentru Standardizare le revede i le ajusteaz periodic (ultima revizie a fost realizat n anul 2000). Aceste standarde i au originea n industrie, nu au nimic specific pentru sntate, dar reprezint cadrul general pentru asigurarea unui management al calitii. n anul 2001 a aprut standardul IWA 1: 2001- Sisteme de management al calitii linii directoare pentru mbuntirea proceselor n organizaii de servicii de sntate. Organizaia Internaional pentru Standardizare (ISO) a definit un set de standarde, pentru care existena complianei la nivelul unei organizaii semnific asigurarea unui rezultat de calitate. Aceste standarde reprezint un set de cerine de baz pentru orice sistem de management al calitii totale. Printre cerinele standardelor ISO pentru servicii exist unele aplicabile instituiilor furnizoare de ngrijiri de sntate: 1. existena unui scop bine definit, 2. responsabiliti bine definite pentru angajai, 3. specificaii clare pentru servicii, att global, ct i pentru fiecare client, specificaii nelese i acceptate de ctre acetia, 4. procese clar definite pentru realizarea specificaiilor, 5. mijloace de monitorizare a proceselor i a rezultatelor acestora, 6. evaluare periodic a proceselor i a eficacitii acestora, 7. rectificare sistematic a erorilor, 8. investigare sistematic a erorilor pentru prevenirea recurenei lor, 9. mijloace de asigurare a calitii bunurilor i serviciilor primite, 10. ntreinere sistematic a echipamentelor pentru asigurarea acurateei i fiabilitii acestora, 11. identificare clar a nevoilor de formare i calificare a personalului, cu demonstrarea aplicrii practice a competenelor individuale, 12. nregistrri care s documenteze toate elementele de mai sus, 13. reevaluare periodic a tuturor elementelor de mai sus de ctre conducerea organizaiei. Este nevoie ca i n spitale s se creeze i implementeze sisteme de management al calitii. Dei actul medical propriu-zis nu este inclus n acest sistem al calitii, ci ine de activitatea de evaluare a personalului i acreditarea unitii, sistemul calitii are n vedere tot ce ine de infrastructur, mediu de ngrijire, logistic, tehnologie, servicii de suport. Sistemul de management al calitii va fi nsoit de manualul calitii care va descrie activitile i procesele din organizaie, alocarea responsabilitilor i documentaia nsoitoare. Principiile sistemelor de management al calitii Standardele din seria ISO 9000:2000 reprezint o oportunitate de a face organizaia
207

mai eficient prin cele 8 principii de management al calitii ce reflect cele mai bune practici de management. Aceste principii sunt: a) orientarea ctre client, b) leadership participativ, c) implicarea angajailor, d) abordarea bazat pe proces, e) abordarea managerial bazat pe sistem, f) mbuntirea continu, g) abordarea lurii deciziilor pe baza de dovezi, h) relaii reciproc avantajoase ntre clieni-furnizori-pltitori. n Romnia, aplicarea standardelor ISO se face n unitile sanitare la nivel de laborator, sterilizare i imagistic medical, ns se poate extinde i la serviciile auxiliare tip curenie, buctrie etc. Prin Ordinul comun al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate, al Ministrului Sntii i Familiei i al preedintelui Colegiului Medicilor din Romnia nr.559/874/ 4017 /2001 s-au nfiinat nucleele de calitate, n unele uniti spitaliceti din ar. Acestea asigur constant i permanent monitorizarea intern a calitii. Ulterior s-a elaborat Metodologia de lucru privind nfiinarea i funcionarea nucleelor de calitate aprobat prin Ordinul comun al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate, al Ministrului Sntii i Familiei i al preedintelui Colegiului Medicilor din Romnia nr.604/1109/487 /februarie 2002. Obiectivele nucleelor de calitate sunt: pe termen scurt: - autoevaluarea activitii din punctul de vedere al calitii serviciilor medicale furnizate; - eficientizarea activitii, urmrind mbuntirea continu a calitii; - modificarea comportamentului personalului unitii spitaliceti, prin creterea ateniei acordate pacientului; - evaluarea satisfaciei pacienilor; pe termen mediu: - selectarea i definitivarea unor standarde i criterii de calitate aplicabile i acceptabile la nivel naional; - realizarea unui clasament al spitalelor cuprinse n studiu dup criteriile de calitate, pe baza punctajelor acceptate de comun acord de toate prile; pe termen lung: - proiectarea i implementarea unui sistem de management al calitii conform ISO 9001:2000 n unitile spitaliceti; - plata serviciilor medicale n mod difereniat, innd cont i de standardele de calitate atinse de spitalul respectiv.
208

6. MSURAREA CALITII dr. Ingrid Laura Gheorghe Msurarea calitii reprezint identificarea sistematic a nivelului actual al calitii realizat de o unitate sau un sistem, i const n cuantificarea nivelului de performan conform standardelor prevzute. Primul pas n procesul de msurare a calitii const din identificarea ariilor de mbuntire. Activitile de asigurare a calitii incluse n msurarea calitii sunt: evaluarea intern a calitii, monitorizarea calitii, evaluarea extern a calitii.

Evaluarea calitii este un pas al asigurrii calitii care include furnizarea feedbackului, formarea i motivarea personalului i crearea de soluii de mbuntire a calitii. Evaluarea se poate realiza prin mai multe metode cum ar fi: observarea serviciilor (de ctre observatori experi, supervizori, tehnic peer review), evaluarea satisfaciei pacientului, tehnica pacientului anonim (evaluatorul joac pentru o zi rolul de pacient), revederea datelor nregistrate, testri ale personalului medical, ancheta personalului medical, ancheta la externarea pacientului.

Distorsiunile induse de aceste metode tind fie ctre supraestimarea performanei, fie ctre nerealizarea ei sub observaie direct. De asemenea, performana individual poate varia de la o zi la alta datorit factorilor de natur personal, ai medicului i pacientului. 6.1.Evaluarea intern a calitii Aceasta reprezint o msur a calitii serviciilor de sntate, prin relevarea diferenei dintre performana real i cea ateptat. Performana ateptat msurat prin standarde, se refer cel mai frecvent la competena tehnic, eficien, eficacitate, siguran i acoperirea cu servicii. Pentru evaluarea intern a calitii au fost dezvoltate mai multe modele ce pot fi utilizate n funcie de aspectele ce doresc a fi evaluate. 6.1.1. Auditul calitii Este un examen metodic i independent cu scopul de a stabili dac activitile i rezultatele referitoare la calitate respect dispoziiile i standardele prestabilite, dac acestea sunt aplicate eficient i sunt apte s conduc la realizarea obiectivelor. Auditul calitii reprezint o succesiune de activiti bazate pe documente scrise ce
209

constau n investigaii, verificri, examinri, evaluri ale planurilor, programelor, sistemelor calitii, pentru a stabili msura n care acestea au fost corect elaborate i implementate, n concordan cu cerinele specificate n domeniu. Obiectivele auditului calitii: 1. verific existena unor proceduri i sisteme de lucru care s asigure realizarea calitii; 2. verific dac procedurile de lucru corespund standardelor existente n domeniu; 3. verific aplicarea corect a acestor proceduri; 4. verific msura n care realizrile efective corespund msurilor prestabilite. Aceast metod poate fi utilizat att pentru evaluarea intern a calitii ntr-o organizaie ct i la evaluarea extern. Astfel, exist dou tipuri de audit: 1. audit intern, 2. audit extern este realizat ctre organisme neutre specializate. Auditul intern este realizat de specialiti din cadrul organizaiei; prin el se verific msura n care procedurile, tehnicile de lucru au fost corect implementate, nsuite i aplicate; urmrete obinerea unor dovezi privind realizarea activitilor n concordan cu cerinele specificate; se face dup introducerea i aplicarea oricrui program, plan, sistem de calitate nou; se reia cu o anumit periodicitate;

Auditul extern este realizat de ctre organisme neutre specializate; urmrete obinerea dovezilor care garanteaz capacitatea furnizorilor de a furniza calitatea cerut i, n final, certificarea produsului sau a furnizorilor respectivi.

Auditul extern este de dou feluri: a. efectuat de un beneficiar al organizaiei respective (second-part audit) prin care acesta analizeaz sistemul calitii pentru a se convinge c va putea obine serviciile sau produsele cu nivelul de calitate dorit; este eficient n cazul unui furnizor strategic, cu care se ncheie acorduri pe termen lung (n sistemele de sntate, de exemplu, de ctre CAS); b. efectuat de un organism neutru, la solicitare organizaiei auditate, a beneficiarilor sau a unor organizaii neutre (third-part audit); garanteaz i verific posibilitile organizaiei auditate de a realiza produse sau servicii
210

care rspund unor cerine sau specificaii. Succesiunea i coninutul etapelor pot diferi n funcie de elementele auditate: produse, servicii, procese, sisteme ale calitii. Auditul calitii este un instrument de prim rang n evaluarea performanei. 6.1.2. Peer Review Acest mecanism de evaluare este folosit n rile vestice i n SUA pentru a evalua calitatea total a ngrijirilor. Evaluarea arat ct de bine sunt furnizate serviciile de ctre personalul medical i ct de bine acoper nevoile pacienilor. Evaluarea se face de ctre personal medical cu pregtire similar (peers). Decizia luat de un medic va fi evaluat de alt medic egal n pregtire. Este totui o metod controversat, datorit reinerii unor medici de a fi evaluai de ali medici, prin telefon sau prin nregistrri scrise. Pe de alt parte, adeseori i furnizorul i cel ce evalueaz pot avea stimulente financiare care s modifice calitatea ngrijirilor. Este un instrument de rang secund n evaluarea performanei ngrijirilor. 6.2.Monitorizarea calitii Implementarea unui sistem de monitorizare este esenial pentru realizarea unui program de mbuntire a calitii. Chiar i n cazul resurselor limitate se pot folosi metodele sistematice pentru a monitoriza n mod regulat calitatea ngrijirilor. Monitorizarea calitii ngrijirilor este procesul colectrii regulate i analizei unui set de indicatori de calitate, i se axeaz mai degrab pe msurarea i analiza proceselor. Acest proces permite furnizorilor de sntate s evalueze msura n care sunt atinse obiectivele unui program sau performana global. Indicatorii de calitate Monitorizarea implic selectarea indicatorilor care vor permite evaluarea performanei, n raport, sau nu, cu standarde definite. Organizaia Mondial a Sntii definete indicatorii ca variabile care ne ajut la msurarea schimbrii. Un bun sistem de monitorizare trebuie s se adapteze situaiei existente n organizaia n care se implementeaz programul; el trebuie s porneasc de la definirea celor mai importani indicatori pentru a ajunge treptat la stabilirea unui set ct mai complet. Este foarte important ca datele colectate s fie complete, clare i s nu dea natere unor interpretri greite. Indicatorul trebuie s ndeplineasc cteva atribute fundamentale (OMS): s fie valid s msoare ceea ce trebuie s msoare; s fie relevant pentru necesitile comunitii sau pentru problema definit; s fie reproductibil s msoare de fiecare dat ceea ce trebuie s msoare; s fie realist, aplicabil, fezabil i uor de utilizat n practic; s fie msurabil i observabil sub form de frecvene, medii, rate; s fie cunoscut i agreat de echipa a crei performan se msoar;
211

s fie folosit n evaluare n mod continuu n timp.

Descrierea mai ampl a elaborrii, selectrii i utilizrii indicatorilor de calitate va fi realizat n capitolul urmtor (capitolul 7). 6.3. Evaluarea extern a calitii n procesul de mbuntire a calitii ntr-o organizaie, o etap important o reprezint evaluarea extern a calitii, care furnizeaz informaii asupra percepiei pe care clienii (pacienii), terul pltitor sau ali furnizori de servicii o au asupra respectivei organizaii. Metodele utilizate mai frecvent sunt evaluarea satisfaciei pacienilor, auditul extern i benchmarking-ul. 6.3.1. Evaluarea satisfaciei pacientului Satisfacia pacientului este o component a evalurii calitii ngrijirilor. Dup OMS, Evaluarea calitii este un demers care permite fiecrui pacient garantarea actului diagnostic i terapeutic cu cel mai bun rezultat din punctul de vedere al sntii conform strii prezente i dezvoltrii actuale a tiinei medicale, la cele mai bune costuri pentru cel mai bun rezultat, cu cel mai mic risc iatrogen i pentru satisfacia sa cea mai mare din punctul de vedere al procedurilor, al rezultatelor i al contactelor interumane n interiorul sistemului de ngrijiri. Satisfacia pacientului poate fi considerat drept un rezultat al ngrijirilor i chiar un element de sntate prin ea nsi. Dei deseori folosit, rareori termenul de satisfacie este definit i presupune suprapunerea domeniului cognitiv (al cunotinelor) peste cel afectiv (reacia personal fa de ngrijiri). Noiunea de satisfacie este subiectiv i predominant calitativ. Ea trebuie s fie interpretat i asumat ca atare, fr a fi transmutat n domeniul cantitativ. Dup teoria ateptrilor, satisfacia reprezint diferena dintre ce se ateapt i ce este perceput. Ancheta de satisfacie trebuie s surprind reacia pacienilor n faa acestei diferene, dar pentru aceasta este necesar s se cunoasc bine ce doresc pacienii. Ateptrile pacienilor variaz n funcie de multe variabile precum: vrst, patologie, caracteristici socioculturale, demografice i profesionale. Exist cel puin trei mari categorii de ateptri: legate de dotarea tehnico-material corespund nevoilor organice primare de securitate, deoarece pacientul, atins la nivel somatic sau psihic, ateapt o rezolvare a suferinei sale i o restabilire parial sau total a funciei normale a organismului su; psihosociologice cele ale contactului social cu noul mediu; pacientul este nelinitit datorit rupturii de mediul su i ateapt informaii i relaii care s i permit familiarizarea i integrarea n noul mediu; materiale i intelectuale dorina de a nu fi devalorizat i lipsit de stim, chiar i, sau mai ales n prezena bolii.
212

Cele nou elemente ale performanei ngrijirilor de sntate, cel mai frecvent citate de pacieni sunt: 1. eficacitatea ngrijirilor, 2. caracterul adecvat al ngrijirilor, 3. disponibilitatea furnizorului, 4. oportunitatea ngrijirilor, 5. calitatea ngrijirilor, 6. continuitatea ngrijirilor, 7. sigurana ngrijirilor, 8. eficiena ngrijirilor, 9. respect i bunvoin din partea furnizorului. Aspecte ale satisfaciei pacientului care trebuie luate n considerare: ngrijirile medicale i informaia, facilitile de hran i cazare, atmosfera, ngrijirile asistentelor, cantitatea de hran, organizarea vizitelor.

Componente ale aspectelor satisfaciei: umanismul, informaia, calitatea global, competena, satisfacia global, administrarea tratamentului, accesul la ngrijiri, costurile, facilitile, rezultatele, continuitatea ngrijirilor, atenia la problemele sociale ale pacientului. Caracteristicile chestionarului de satisfacie a pacientului sunt: 1. determinarea precis a eantionului, 2. stabilirea datelor indispensabile analizei, 3. selecia surselor de informare, 4. forma fiecrei ntrebri, 5. concizia, 6. alternana ntrebrilor, 7. existena unei introduceri, 8. instruciuni precise, 9. plic, acolo unde e cazul,
213

10. facilitarea birotic, 11. pre-testare. n general, rezultatele anchetelor de satisfacie arat c aspectele considerate de ctre pacieni ca fiind satisfctoare sunt: ngrijirile asistentelor, ngrijirile medicale, relaia cu ali membri din serviciul medical, relaia cu ali pacieni, ngrijirile paramedicale.

Domeniile care mai sufer ameliorri sunt: informarea, curenia, hrana, ocupaia n timpul spitalizrii, temperatura din spital, faciliti, somnul, zgomotul, ambientul, timpul de ateptare, tratament uneori incorect, prestaia ngrijitorilor. ntreg personalul care lucreaz n serviciile de sntate vizeaz satisfacerea nevoilor pacientului. Serviciile de sntate i datoreaz existena pacienilor, i este logic s ncerce satisfacerea n totalitate a nevoilor de sntate ale acestora. Cunoaterea nevoilor pacientului este esenial pentru a-l satisface. Exist trei tipuri de nevoi: 1. nevoi existente dar care nu sunt recunoscute de ctre pacient, 2. nevoi resimite care nu produc cerere, 3. nevoi care produc cerere. Pacientul va alege serviciile care i satisfac cel mai bine nevoile, i va profita de contactul cu furnizorul de ngrijiri de sntate pentru a cere i consuma i alte servicii care i satisfac nevoi care nu produc cerere, sau care nu sunt resimite. n ciuda multitudinii de servicii, rmne ntotdeauna o parte de nevoi nesatisfcute, fie datorit faptului c oferta nu corespunde cererii, fie lipsei calitii serviciilor. n aceste cazuri, sistemul informal (familia, rudele, prietenii, vindectorii etc.) va prelua aceast cerere i o va satisface n afara sistemului. Costul renunrii la continua cretere a satisfaciei pacienilor nseamn pacieni pierdui i eec pe piaa serviciilor: 65-70% din clienii nesatisfcui nu vor mai alege serviciul din nou dac au posibilitatea s aleag; fiecare pacient nesatisfcut va influena n medie 12-25 de ali poteniali clieni prin mprtirea experienei neplcute avute. n Romnia, nucleele de calitate din spitale au rolul s evalueze satisfacia pacienilor prin aplicarea chestionarelor create de ctre CNAS, ns practica a dovedit, n anumite cazuri, pe de o parte, tratarea cu superficialitate a acestui aspect (chestionarele sunt completate nu de ctre pacieni, ci de ctre personalul medical mediu, acordndu-se calificative maxime, ceea ce duce la distorsiuni foarte mari n momentul analizei datelor), pe de alt parte, nevoia mbuntirii acestui chestionar i adaptrii lui la diversele tipuri de secii spitaliceti. Chestionarul de satisfacie a pacienilor aplicat n spitalele din Romnia poate fi vizualizat n anexa VI.7.
214

6.3.2. Auditul extern Aa cum a fost prezentat modelul la seciunea 6.1., Evaluarea intern a calitii, auditul extern se realizeaz de ctre organisme neutre specializate. Cel mai frecvent, aceast metod este utilizat n vederea acreditrii organizaiei furnizoare de servicii de sntate. Acreditarea este impus n general de un finanator strategic (organism guvernamental) i confer credibilitate organizaiei acreditate n raport cu ceilali furnizori de servicii de sntate. Procesul de acreditare va fi descris pe larg n Capitolul 8, Acreditarea spitalelor. 6.3.3. Benchmarking n domeniul sanitar, cel mai adesea se realizeaz benchmarking n ceea ce privete condiiile hoteliere: cazarea bolnavilor, curenia, alimentaia. Din acest considerent benchmarking-ul este considerat un instrument de rang secund n evaluarea performanei ngrijirilor. Totui, n ultimii ani, n Statele Unite, s-a ncercat o ierarhizare a spitalelor pe baza unor indicatorilor de calitate cu semnificaie clinic. Rezultatul a fost criticat de marea majoritate a specialitilor deoarece diferenele ntre spitale erau extrem de mici, nesemnificative statistic, un spital putnd fi n fruntea listei la anumii indicatori i la mijlocul sau la coada listei pentru ali indicatori. Metoda benchmarking-ului a fost descris mai pe larg n capitolul 4, Instrumentele calitii, seciunea 4.14. 7. INDICATORI DE CALITATE dr. Cristina Pavel n procesul de mbuntire continu a calitii, att managerii ct i personalul din subordine vor fi confruntai cu numeroase probleme. Pentru rezolvarea problemelor, acetia pot utiliza diferite tehnici i instrumente, dar nainte de toate trebuie ierarhizate problemele i apoi foarte bine definite cele stabilite spre rezolvare. Pentru definirea problemelor este necesar nelegerea modului n care aceasta afecteaz desfurarea procesului. (IMSS, 2000) 7.1. Ce sunt indicatorii de calitate? Indicatorii reprezint instrumente ce pot furniza informaii despre frecvena, nivelul, amploarea, gravitatea etc. unei probleme. Un indicator este expresia unei caracteristici sau a unei variabile specifice pentru o anumit problem; este operaionalizarea variabilei/variabilelor care definesc problema. Cel mai frecvent, indicatorii sunt utilizai pentru a diagnostica o situaie, a compara dou populaii sau procese avnd aceeai caracteristic, a evalua comparativ variaiile n timp i spaiu a dou sau mai multe caracteristici (IMSS, 2000). Indicatorul se definete printr-un raport numrtornumitor. Numrtorul reprezint
215

fenomenele observate, iar numitorul reprezint valoarea cu care se dorete compararea (standardul, populaia general, valoarea de referin). De exemplu: proporia de cazuri de explorri radiologice la pacienii cu diabet, ntr-o lun de zile, n spitalul X: a = numr explorri radiologice la pacieni diabetici, pe lun, n spitalul X, b = numr pacieni diabetici, pe lun, n spitalul X, P = proporia/indicatorul. Numrtor: Numitor: a
______

=P

Fenomenul este msurat n timp i spaiu i permite cuantificarea unor nevoi pentru mbuntirea calitii unui serviciu (n cazul prezentat, indicatorul poate ajuta la planificarea serviciului de radiologie, pentru evitarea prelungirii timpului de ateptare, achiziia de materiale etc.). 7.2. Cum se construiete un indicator de calitate? Pentru construirea unui indicator sunt necesari urmtorii pai: descrierea ct mai exact a fenomenului ce se dorete msurat; identificarea aspectelor msurabile n fenomenul descris; descrierea indicatorului; stabilirea formulei de calcul; determinarea sursei de informaii pentru numrtor i numitor; definirea limitelor superioar i inferioar pentru indicatorul construit.

Dup descrierea fenomenului, indicatorii ce urmeaz a fi construii trebuie s rspund la ntrebri de tipul: ct de frecvent este fenomenul, cnd, unde se produce i pe cine afecteaz. Astfel, indicatorii de calitate pot msura aspecte ale procesului, structurii sau rezultatelor. n cazul serviciilor de sntate, indicatorii de calitate ofer informaii asupra accesului, rezultatelor, experienei pacienilor i procesului de acordare a ngrijirilor de sntate. Odat clarificat ce anume msurm, indicatorii pot fi compui i calculai stabilind modul de exprimare (numr, proporie, rat, inciden, prevalen etc.). Pentru a utiliza indicatorii, trebuie ulterior identificate sursele din care pot fi culese datele (surse directe, documente, informaii, statistici, observaia direct, cercetarea consensului). Informaia obinut trebuie prelucrat matematic (rapoarte, proporii, medii, tendine etc.) i exprimat n manier grafic prin tabele, histograme, grafice. Cele mai frecvente utilizri ale diferitelor grafice sunt schematizate n Tabelul VI.1.:

Tabelul VI.1. Tipuri de grafice, date i utilizrile lor GRAFIC TIP DE DATE UTILIZRI

216

HISTOGRAMA

O singur variabil cantitativ continu Variabile calitative sau cantitative cu o scal nominal (enumerare de evenimente) O variabil cantitativ discret Dou variabile cantitative continue

DIAGRAMA CU COLOANE

GRAFICUL DE TENDIN GRAFICUL DE DISPERSIE

DIAGRAMA O variabil DE FLUX cantitativ continu Sursa: IMSS, 2000

- compararea eantioanelor - distribuia valorilor pentru o variabil - analiza variabilitii unui proces - identificarea problemelor - analiza datelor pe grupuri - ierarhizarea problemelor - selecia de strategie - msurarea schimbrii, nainte i dup implementarea unui program - evoluia problemei sau procesului n timp (variaii sezoniere) - monitorizarea produciei - relaie ntre dou variabile cantitative - testarea relaiei cauz-efect sau relaiilor de asociere - identificarea problemei - descrierea procesului

Pentru ca un indicator construit s-i demonstreze utilitatea, este nevoie s fie comparat cu un termen de referin sau cu un nivel de calitate standard. Acest standard poate fi: o norm tehnic, performana istoric a unei activiti, nivel minim sau maxim, funcie de posibilitile de intervenie. 7.3. Ce tipuri de indicatori de calitate se pot construi? Indicatorii de acces evalueaz msura n care pacienii primesc ngrijiri de sntate corespunztoare i la timp (de ex: internri posibil evitabile, de exemplu, prin imunizare etc.). Astfel de indicatori pot genera informaii distorsionate fiind limitai de existena bazei materiale necesare acordrii de ngrijiri medicale adecvate situaiei medicale i de variaiile de practic medical. Indicatorii de rezultat se refer la starea de sntate a unui pacient cruia i-au fost acordate ngrijiri de sntate (ex: procent de pacieni cu infecii postoperatorii, procent de pacieni cu recidive etc.). Aceti indicatori pot sugera ce servicii necesit mbuntiri, dar pentru focalizarea adecvat a interveniilor, este necesar determinarea unor indicatori de structur i de proces. Pentru acest tip de indicatori, distorsionarea rezultatelor poate aprea ca urmare a numrului mic de cazuri ce nu permit generalizarea. De asemenea, sunt sensibili la aspecte externe, cum ar fi, modalitatea de internare, statutul social, terenul genetic al pacienilor etc. Acest tip de indicatori sunt cel mai greu acceptai de profesionitii din sntate. Experiena pacienilor poate fi cuantificat n urma chestionrii acestora sau a observaiei directe. De multe ori rezultatele depind de regiunea geografic, aspecte culturale. Indicatorii de proces evalueaz un serviciu de sntate furnizat unui pacient. De obicei se refer la compliana pacienilor la medicaie sau recomandri, putnd identifica i mai bine nivelul la care sunt necesare interveniile (de ex: procent de pacieni satisfcui de tratament, procent de pacieni ce au necesitat schimbarea tratamentului, nateri prin cezarian fr indicaie etc.).
217

Indicatorii de rezultat i de proces au fost foarte mult diversificai prin introducerea sistemului de clasificare n grupe de diagnostice i a clasificrii procedurilor. Datele administrative obinute astfel relativ uor, prin raportri obligatorii lunare, pe un numr mare de cazuri, au permis dezvoltarea unor indicatori de calitate cu costuri mici, aplicabili la populaia general. Aceti indicatori pot furniza informaii screening privind poteniale probleme de sigurana pacienilor, efecte adverse, evaluarea riscului de erori medicale, n special la nivel de spital, structurile cele mai mari consumatoare de resurse n orice sistem de sntate din lume. Pe baza lor se pot dezvolta analize mai detaliate ale calitii la nivelul unor spitale cu rate sczute de rezultate. De exemplu, un spital la care se determin rate crescute de utilizare a anumitor proceduri costisitoare poate ridica suspiciuni de utilizare inadecvat a acestor proceduri. Printre criticile aduse acestor indicatori sunt: datele administrative nu iau n considerare toate complicaiile unui caz definirea n sine a unor diagnostice/proceduri este vag i poate genera gruparea mai multor cazuri eterogene raportarea incomplet cauzat fie de greeli, fie de teama de consecine, oprobriu public, genereaz suspiciuni n legtur cu acurateea datelor

7.4. Cum se selecteaz un indicator de calitate? Realizarea unei analize a calitii serviciilor de sntate furnizate de o organizaie presupune selectarea unui set de indicatori specifici. n ultimii ani, a fost dezvoltat un numr impresionant de indicatori de calitate, n principal din cauza lipsei unor definiii standard a conceptelor. Totui, indiferent de scopul analizei, preluarea unor indicatori deja dezvoltai sau generarea unora noi trebuie s in cont de urmtoarele criterii de selecie: colectarea de date trebuie s fie uoar; datele trebuie s fie reprezentative pentru populaie; datele trebuie s fie disponibile lunar/anual; datele s fie din surs sigur, verificabil, recunoscut; s aib capacitate de avertizare asupra existenei unei probleme; s fie uor de interpretat; s fie sensibili la modificri mici ale datelor; s fie micorat la maxim posibilitatea de distorsionare a rezultatelor; s fie aplicabili la populaia general; s poat fi aplicai diferitelor grupuri populaionale (rase, sexe, grupuri sociale, grupuri etnice etc.), fr s aib nevoie de modificri, ajustri; s poat fi integrai n alte seturi de indicatori dezvoltai; s aib utilitate pentru dezvoltarea de politici de sntate; s permit modificri.

7.5. Cum se utilizeaz indicatorii de calitate? n general indicatorii de calitate sunt utilizai pentru mbuntirea calitii, n scop de evaluare i pentru cercetare.
218

7.5.1. mbuntirea calitii Indicatorii de calitate pot servi la mbuntirea calitii att la nivelul unei organizaii ct i la nivelul unui sistem furnizor de ngrijiri de sntate. Pentru a mbunti calitatea ntr-o organizaie sunt necesari urmtorii pai: identificarea problemelor ce pot fi mbuntite, selectarea msurilor adecvate i utilizarea lor n vederea obinerii unei evaluri de baz a practicii medicale, utilizarea msurilor adoptate pentru monitorizarea efectelor i eforturilor de mbuntire a performanei. Rezultatele unui indicator de calitate de baz pot fi utilizate pentru mai buna nelegere a unei probleme de calitate, furnizeaz motivaia pentru schimbare i stabilesc o baz pentru comparaii ntre organizaii sau n timp. Rezultatele de baz permit utilizatorului s prioritizeze ariile ce necesit mbuntiri. Rezultatele obinute n urma msurtorilor repetate ale performanelor clinice pot fi utilizate n programele de mbuntire intern a calitii i evaluarea mbuntirii performanei n urma eforturilor de schimbare. Indicatorii de calitate pot fi utilizai i n evaluri externe, la nivel naional sau regional, pentru stimularea organizaiilor ce furnizeaz servicii de sntate de a adopta msuri interne de cretere a calitii. De obicei, beneficiarii unor astfel de evaluri externe sunt chiar organizaiile participante sau instituii finanatoare. Astfel de evaluri sunt realizate de instituii care colecteaz date periodic, le verific validitatea i ntocmesc rapoarte privind calitatea serviciilor de sntate furnizate, n formate ce permit, pe de o parte, comparaii directe ntre furnizori, dar i clasificri ale acestora. 7.5.2. Evaluarea performanelor Utilizarea indicatorilor de calitate n scopul evalurii performanelor include luarea deciziilor de ctre cumprtor sau consumator, acreditare i evaluare extern a calitii. De asemenea, utilizarea indicatorilor pentru evaluarea performanelor poate fi similar cazului mbuntirii externe a calitii, aceeai organizaie putnd s utilizeze msurarea calitii n ambele scopuri, dar, n acest caz, validitatea i recunoaterea general a indicatorilor trebuie s fie foarte mare. Aceasta permite asigurarea unor comparaii corecte i asigur realizarea indicatorilor de performan predefinii. Beneficiarii unor astfel de evaluri ale performanei sunt de obicei, cumprtorii de servicii de sntate (finanatorii sau pacienii). Interesul lor principal este de a folosi astfel de date pentru selectarea furnizorilor sau acordarea de beneficii financiare n vederea recunoaterii performanelor. Compararea grupurilor de furnizori pe baza datelor de performan permite clasificarea acestora pe arii clinice, servicii furnizate etc. Unii furnizori de servicii de sntate obinuiesc s transmit la intervale regulate astfel de evaluri ale performanelor pentru beneficiari. n ultimii ani, exist numeroase exemple de ncercri de plat a furnizorilor de servicii de sntate pe baza analizelor de calitate. Uneori, furnizorii de servicii de sntate pot fi ei nii beneficiarii unor astfel de evaluri pentru implementarea unor programe de mbuntire intern a calitii n vederea acreditrii. 7.5.3. Cercetare Indicatorii de calitate sunt utilizai n cercetare pentru dezvoltarea sau producerea de noi informaii privind sistemul de sntate ce pot fi generalizate la un numr mare de
219

organizaii i determin baza de dezvoltare a politicilor de sntate. Cercetarea calitii este adesea necesar n evaluarea programelor, a impactului schimbrilor generate de diferitele politici de sntate asupra calitii ngrijirilor de sntate. Utilizarea indicatorilor de calitate n scop de cercetare, n comparaie cu utilizarea lor n alte scopuri, necesit obinerea de date pe loturi mari i analize complexe. Totui, utilizarea indicatorilor de calitate i pentru alte scopuri devine extrem de util i pentru cercetare. 8. ACREDITAREA SPITALELOR Constana Mihescu-Pinia Termenul acreditare are la origine cuvntul credo, care n latin nseamn credin, ncredere, iar accredito ncredinare; acreditarea relev acordarea de ncredere, pe baza unor dovezi, mputernicire. Acreditarea este cunoscut astzi ca procedur de evaluare extern prin care un organism de acreditare recunoscut atest oficial, n scris, n urma unei analize specifice, solicitate de o organizaie, competena acesteia n realizarea unor activiti bunuri sau servicii n funcie de conformitatea cu un referenial acceptat - standarde, norme (FRPC, 2006). Obinerea acreditrii confer organizaiei credibilitate pe pia n faa celorlali actori (clieni, organizaii partenere sau concurente, finanatori, organisme guvernamentale, consultani/evaluatori). n sntate, acreditarea rspunde nevoii de evaluare i de informare obiectiv oficial n privina calitii serviciilor i performanelor furnizorilor de servicii. n sistemul sanitar, spitalele implic cel mai amplu i minuios proces de acreditare. Prin acesta se investigheaz gradul de complexitate a activitii spitalului n relaie cu nivelul resurselor i dotrilor disponibile, nivelul calitii serviciilor i performanele spitalului n raport cu un set de standarde agreate la nivel naional sau internaional. Totodat, spitalul dezvolt activiti de autoevaluare, utiliznd tehnici i instrumente specifice pe parcursul procesului de acreditare. ns, dincolo de avantajele evidente, acreditarea are limitri n sensul c: nu produce un efect direct asupra procesului de ngrijire, practicii medicale i rezultatelor ngrijirilor (starea de sntate i calitatea vieii pacienilor); pentru asigurarea unui caracter obiectiv al evalurii spitalului este necesar i monitorizarea unor indicatori clinici i benchmarking; pentru rezultate mai bune sunt necesare msuri specifice pentru asigurarea mbuntirii continue a calitii; diferenele dintre principiile, seturile de standarde i programele naionale de acreditare a spitalelor fac dificile comparaiile dintre ri.

Dincolo de acreditare, este util ca spitalele s utilizeze instrumente potrivite pentru msurarea satisfaciei pacienilor, aspect care, n viziunea OMS, reprezint responsabilitatea managerilor spitalului, nu doar a medicilor curani. Spre deosebire de conformitatea cu standardele ISO privind asigurarea calitii i sistemul managementului calitii, care confer valoare de pia (Olaru, 2004), acreditarea prezint mai multe avantaje: este mai puin formal, mai specific i detaliat, mai flexibil i chiar mai creativ, orientat spre pacient. Pentru dezvoltarea propriului sistem de acreditare a spitalelor este foarte util trecerea n revist a programelor naionale de acreditare ale altor ri. Un istoric metodologic i de practic n domeniu relevant l dein Statele Unite, prin sistemul de
220

acreditare format din: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) Comisia de Acreditare a Organizaiilor de ngrijiri de Sntate; Joint Commission International, prin Programul ALPHA (Agenda for Leadership in Programs in Healthcare Accreditation), promoveaz comparabilitatea internaional a programelor i standardelor de acreditare n sntate. National Committee for Quality Assurance (NCQA) - Comitetul Naional pentru Asigurarea Calitii; American Accreditation Health Care Commission Inc. (AAHCC) Comisia American de Acreditare a ngrijirilor de Sntate; American Accreditation Program (AAP) Programul American de Acreditare; The Accreditation Association for Ambulatory Health Care (AAAHC) Asociaia de Acreditare a ngrijirilor de Sntate Ambulatorii; Foundation for Accountability (FACCT).

NCQA definete acreditarea ca proces formal prin care un organism recunoscut (neguvernamental i nonprofit) evalueaz i recunoate c un spital ndeplinete prevederile standardelor selectate i publicate n acest scop. Principiile acreditrii: proces voluntar, independent, corect i confidenial; scopul l constituie atestarea calitii serviciilor spitaliceti dup principiile mbuntirii continue (Continuous Quality Improvement) i sigurana pacienilor; evaluarea intern, pe secii i departamente; evaluare comprehensiv la nivelul organizaiei; standarde; evaluare extern la faa locului; evaluare a egalilor pe specialiti (peer review); evaluri/revizuiri periodice.

Cu o experien de peste 50 ani n acreditarea spitalelor, JCAHO reprezint un model pentru numeroase ri n construirea propriilor sisteme de acreditare, fiind implicat i n acreditarea unor spitale internaionale. Standardele utilizate de JCAHO n procesul de acreditare a spitalelor vizeaz urmtoarele: accesul la ngrijiri i continuitatea ngrijirilor, drepturile pacientului i aparintorilor, evaluarea pacienilor, ngrijirea pacienilor, educaia pentru sntate a pacientului i familiei, mbuntirea calitii i sigurana pacientului, prevenirea i controlul infeciilor, leadership,
221

managementul i sigurana unitii, evaluarea tehnologiei, managementul resurselor umane pregtirea i calificrile personalului, managementul informaiilor.

ns, indiferent de modelul i nivelul de standarde ales, setul de standarde pentru acreditare trebuie s acopere toate aspectele calitii ngrijirilor spitaliceti, dup modelul structur-proces-rezultate (Donabedian, 2003). Construirea unui sistem de acreditare presupune definirea clar a unor coordonate principale: Figura VI.4. Componentele sistemului de acreditare Cadrul legislativ (legislaie general - referitoare la calitatea ngrijirilor, specific sau absena reglementrilor naionale) Caracterul acreditrii voluntar, facultativ (stimulente) sau obligatoriu Statutul, apartenena i nivelul organismului/lor de acreditare (instituie guv., a MS, organism privat independent cu/nonprofit, organizaii profesionale indep. nonprofit, organisme internaionale)

Factorul competiie (unul sau mai multe organisme de acreditare)

Standardele de acreditare (de structur, proces i rezultate, detaliate sau generale, numai msurtori obiective / i judecat de valoare) Utilizatorii rezultatelor acreditrii (spitalul; casele de asigurri, MS; toate spitalele; publicul larg) Model i metode de evaluare pt. acreditare: extern i intern, cu sau fr implicarea pacienilor, bazat n principal pe evaluarea la faa locului sau pe examinarea documentelor solicitate

Rezultatul acreditrii raport sintetic / comprehensiv, cu/fr recomandri, eliberare certificat de acreditare, clasificare Sursa: dup D.Hindle, 2006 n acelai timp, se vor lua n considerare interesele principalilor actori implicai: spitale, medici de spital, Ministerul Sntii/guvern, case de asigurri, pacieni, precum i
222

costurile estimative ale procesului. La sfritul anului 2004, n Romnia funcionau n jur de 450 spitale publice i nou spitale private, la 100.000 locuitori revenind n medie 1,9 spitale fa de 3,1 n Uniunea European (UE) i 6,6 paturi la 100.000 de locuitori fa de 6,1 n medie n UE. n Romnia, se observ o utilizare mai intens a serviciilor spitaliceti, de 21,3 internri la 100, fa de numai 17,9 n UE i o durat general medie de spitalizare de 8,1 zile comparativ cu 9,5 n UE (WHO, HFA-db; INCDS 2005). Este important de menionat c, din anul 2003, toate spitalele din Romnia raporteaz electronic, n mod standardizat, setul minim de date clinice la nivel de pacient pentru toi pacienii externai, iar codificarea diagnosticelor se face conform Clasificaiei Internaionale a Maladiilor CIM versiunea 10, iar a procedurilor medicale - conform Listei tabelare a procedurilor CIM 10-AM (australian). Din 2005, toate spitalele pentru ngrijiri pentru afeciuni acute, n numr de 276, sunt finanate pe baz de caz rezolvat (DRG). Acestea reprezint premize importante pentru activitatea de evaluare clinic n cadrul procesului de acreditare. Ca indicatori globali ai activitii clinice spitaliceti, n 2005 s-au nregistrat 4.444.475 pacieni externai din seciile de ngrijiri pentru afeciuni acute, cu o durat medie de spitalizare aferent de 7 zile i un indice de complexitate a cazurilor de 0,7578. Dei n cadrul reformei sistemului i n contextul aderrii rii noastre la Uniunea European, necesitatea acreditrii spitalelor a fost recunoscut i au fost pregtii un numr de specialiti, procesul a fost amnat i nu exist nc un program de acreditare. Legea 95/2006 privind Reforma n domeniul sntii, la titlul VII Spitalele, prevede ca spitalele s intre la cerere n procedura de acreditare, coordonat de Comisia Naional de Acreditare a Spitalelor. Aceast comisie este responsabil cu procedurile, standardele i metodologia de acreditare. Termenul maxim pn la care spitalele pot obine acreditarea este de cinci ani de la obinerea autorizaiei sanitare de funcionare, urmnd ca situaia spitalelor acreditate s fie fcut public. Detaliile tehnice operaionale de acreditare a spitalelor urmeaz s fie stabilite prin legislaia secundar, n cel mai scurt timp. Dezvoltarea sistemului naional de acreditare a spitalelor de-abia ncepe, fiind necesar un organism de acreditare funcional, neutru i independent, format din specialiti cu pregtire specific i experien de lucru cu spitalele, motivai, care s dezvolte i s testeze metodologia exact de acreditare, precum i un instrument pentru facilitarea activitii de evaluare n spital, de tip Ghid de acreditare. Procesul de acreditare ar trebui s vizeze iniial procesul de evaluare intern a spitalelor i colaborarea cu specialitii i echipa managerial pentru mbuntirea aspectelor deficitare, pe ariile i dimensiunile definite de standarde. Amintim c, n cadrul unui proiect PHARE, a fost recent elaborat un material comprehensiv pentru documentarea procesului de acreditare n sntate n Romnia, ce cuprinde: conceptualizarea i istoricul acreditrii n diferite sisteme de sntate, modele, impactul acreditrii n lume, recomandri specifice pentru Romnia privind strategia i etapele necesare, innd cont de contextul actual al reformei. Experiena mai multor ri arat c procesul de acreditare trebuie abordat n manier consultativ i nu coercitiv, aa nct echipa de experi s acorde sprijin spitalului pentru cunoaterea standardelor, nelegerea procesului, definirea propriilor obiective pentru acreditare, efectuarea evalurii interne i stabilirea msurilor pentru mbuntirea deficienelor. Membrii echipei de acreditare nu vin n control, ci rspund unei solicitri a spitalului, n scopul evalurii i mbuntirii calitii serviciilor i recunoaterii performanelor spitalului.
223

n faza construirii sistemului de acreditare a spitalelor, considerm interesant de analizat experienele de succes ale altor state. Polonia i-a dezvoltat recent propriul program naional de acreditare, cu ajutorul expertizei i sprijinului financiar al Statelor Unite (USAID). n 1994, Ministerul Sntii din aceast ar nfiina Centrul pentru Controlul Calitii (CCC), care a dezvoltat protocoale i ghiduri de practic, trasee clinice (engl. clinical pathways), criterii i standarde de acreditare. Pentru realizarea programului naional au fost parcurse urmtoarele faze: feedback de la spitale i profesioniti n legtur cu standardele propuse de CCC; revizuirea principalelor sisteme i programe naionale de acreditare a spitalelor; trecerea n revist a seturilor de standarde utilizate n principalele sisteme; formarea echipei pentru standardele de acreditare; recrutarea i instruirea specialitilor n evaluare la JCAHO, Chicago; dezvoltarea i agearea standardelor; testare/studii pilot; elaborarea Manualului de Acreditare pentru Spitale, n 1998; pregtirea procesului de acreditare, definirea documentaiei spitalului pentru evaluare, nregistrrile medicale, standardizarea procedurilor, implementarea i supravegherea.

Funcionnd ntr-un cadru legislativ bine definit, programul de acreditare este voluntar i are la baz 210 standarde ce se nscriu n 15 grupe principale (Kutryba, 2005): 1. leadership, 2. managementul resurselor umane (MRU), 3. managementul informaiilor (MI/MSI), 4. controlul infeciilor, 5. drepturile pacienilor, 6. evaluarea pacienilor, 7. ngrijirea pacienilor, 8. ATI, 9. utilizarea medicamentelor, 10. nutriia, 11. continuitatea ngrijirilor, 12. asigurarea calitii, 13. managementul mediului de ngrijire, 14. camera de primire, 15. laboratoarele clinice Pentru acreditare, spitalul parcurge efectiv urmtoarele etape (Kutryba, 2005): solicitarea acreditrii (completarea unui chestionar i plata taxei de 300 dolari SUA);
224

programarea pentru acreditare i nregistrarea; evaluarea efectiv pentru acreditare, cu durata de aprox. 6 luni - vizite de lucru ale experilor la spital, ntlnirile cu managerii i cu personalul pe departamente, analiza documentelor i a datelor spitalului pe categorii de servicii furnizate, elaborarea raportului iniial, discuii cu echipa spitalului; procesul de autoevaluare (completarea chestionarelor specifice de ctre personalul spitalului); elaborarea raportului final de acreditare; decizia de acreditare, luat de Consiliul de Acreditare pe baza raportului final; n cazul unei decizii pozitive, are loc eliberarea Certificatului de Acreditare a spitalului, ce poate fi complet (pe 3 ani) sau condiionat (pe 1 an, cu recomandri pentru reglarea deficienelor).

La sfritul anului 2005, programul de acreditare din Polonia nregistra urmtoarele rezultate (Gralinski, 2005): 189 evaluri pentru acreditare n 106 spitale: 129 acreditri complete; 39 acreditri condiionate; 20 refuzuri; o decizie n curs; 60 spitale au obinut certificatul de acreditare (58 spitale pe 3 ani i 2 spitale cu acreditare condiionat) 5 decizii n curs de procesare.

Ariile unde s-au nregistrat cele mai multe deficiene pe parcursul procesului de evaluare pentru acreditare a spitalelor, au fost (Kutryba, 2005): controlul infeciilor drepturile pacienilor fluxul informaional n spital/ munca n echip fiele pacienilor internai i managementul informaiilor la nivel de pacient erori n rezultatele analizelor medicale mentenana, ntreinerea aparaturii medicale. programe anuale de asigurare i mbuntire a calitii n spital, studii pentru msurarea satisfaciei pacienilor, analiza mortalitii intraspitaliceti, analiza deceselor intraoperatorii, planificarea sistematic a ntreinerii i reviziei aparaturii, managementul deeurilor.

Pentru abordarea adecvat a acestor probleme, au fost recomandate i s-au organizat:

Prezentm n final cteva recomandri pentru dezvoltarea unui sistem funcional de acreditare a spitalelor n Romnia: proces voluntar, cu stimulente pentru spital; ncurajarea spitalelor s participe la un studiu iniial de pregtire pentru acreditare stabilirea legislaiei dup faza de pilotare;
225

stabilirea procedurii de acreditare a spitalelor i realizarea studiului pilot cu sprijinul unor consultani externi reputai i innd cont de evaluarea etapei pregtitoare; crearea unui organism tehnic independent de acreditare, cu responsabiliti i termene clare, format din experi i specialiti reputai cu experien de lucru cu spitalele relevant, care s fie formai specific i motivai; selecia i instruirea evaluatorilor s se fac transparent; atitudinea profesionist i deschis a evaluatorilor, de susinere la adresa spitalelor, va ncuraja abordarea cu realism a problemelor i cauzelor identificate, n timp ce un comportament critic sau agresiv poate provoca ascunderea sau negarea problemelor i rezisten la schimbare din partea spitalelor, conducnd la euarea n atingerea obiectivelor programului naional de acreditare; utilizarea principiilor i modelelor de acreditare recunoscute; accent asupra standardelor de proces i de rezultate, cu luarea n considerare a gradului de satisfacie a pacienilor; n metodologie se va ine cont de raportarea unitar, standardizat, a setului minim de date clinice la nivel de pacient (SMDP) pentru toi pacienii externai, de ctre toate spitalele, n sistem DRG; participarea personalului spitalului la completarea formularelor ce vor fi incluse n raportul final, pe seciuni; utilizatorii rezultatelor acreditrii vor fi n primul rnd spitalele, care nva procesul de autoevaluare, i nsuesc principii i aplicarea instrumentelor pentru mbuntirea calitii i colaboreaz cu evaluatorii externi pentru acreditare; acreditarea evaluatorilor i perfecionare.

9. DREPTURILE PACIENILOR dr. Ingrid Laura Gheorghe Cu rdcini profunde n drepturile omului, drepturile pacienilor exprim dorinele fiecrui individ legate de calitatea ngrijirilor medicale pe care le primete sau le-ar putea primi, oglindind cele dou dimensiuni fundamentale ale calitii: calitatea tehnic i cea interpersonal, responsabilitatea att a furnizorilor ct i a pacienilor n procesul de cerere i ofert al serviciilor de sntate. n condiiile n care sistemele de sntate devin tot mai complexe, tehnologia medical se dezvolt, birocraia ia amploare, adeseori, practica medical tinde s devin mai puin apropiat de om. Pe de alt parte, pacientul nu mai are acelai profilca n trecut, n care medicul i indicaiile sale erau tabu, fr drept de judecare, verificare sau contestare, n care pacientul primea fr comentarii ceea ce i se oferea, adeseori ca pe o favoare. Pacientul prezentului tinde s-i recunoasc, s fac publice drepturile sale i s le solicite atunci cnd consider c i sunt lezate. Din simplu pacient el devine client al sistemului de sntate, din figurant, actor activ n cadrul sistemului. Cum nu putem vorbi despre calitate n sistemul de sntate, fr a realiza c aceasta este focalizat pe client, pe pacient, nu putem vorbi despre asigurarea, mbuntirea sau meninerea calitii, dac nu respectm drepturile pacientului. Exist dou tipuri mari de drepturi ale pacientului:
226

drepturile sociale, care se refer la obligaia statului i a sistemului de sntate de a furniza servicii medicale accesibile i echitabile, ferite de orice tip de discriminare, tuturor pacienilor, drepturi aflate sub permanenta influen a sferei politice i economice; drepturile individuale, care vin n completarea celor sociale, se refer n special la accesul la ngrijirile de sntate, la autonomie, rscumprare i obinere de compensaii.

La nivel internaional exist cteva documente de baz referitoare la drepturile pacienilor, care au fost adoptate n majoritatea rilor Europei, printre care:

Declaraia promovrii drepturilor pacienilor n Europa (O.M.S., 1994); Carta reformrii ngrijirilor de sntate de la Ljubljana (O.M.S., 1996); Convenia asupra drepturilor omului i demnitii fiinei umane n legtur cu aplicarea biologiei i medicinei (Consiliul Europei, 1997) Carta european a drepturilor pacienilor (Active Citizenship Network) drepturile fundamentale ale omului, cuprinznd referiri la respectul cu care pacientul, opiniile, convingerile i valorile sale trebuie tratate, autodeterminarea acestuia; dreptul la informare, prin care pacientul, sau cnd este necesar, reprezentanii legali ai acestuia au dreptul de a primi verbal i, cnd este necesar, scris (ex. la externare) toate informaiile referitoare la afeciunea sa, complicaiile acesteia, beneficiile i efectele secundare ale tratamentului, exprimate ntr-o manier clar; consimmntul, prin care pacientului, sau, cnd este cazul, reprezentanilor legali ai acestuia, li se garanteaz dreptul de a alege orice intervenie medical, participarea la studii sau cercetri tiinifice, n mod informat, n aa fel nct s se potriveasc cel mai bine nevoilor, scopurilor i stilului de via al pacientului; dreptul la confidenialitate i respectarea intimitii, astfel nct pacientul s fie sigur c nici un fel de informaii legate de natura afeciunilor de care sufer nu vor fi fcute cunoscute, ct vreme nu sunt de natur s afecteze sntatea public; dreptul la ngrijiri i tratament, cu respectul accesului la ngrijiri, fr a se lovi de obstacole sau prejudeci, la sigurana acestor ngrijiri, la confort i continuitatea ngrijirilor ct timp este necesar.

Capitolele majore ale drepturilor pacientului cuprind referiri la urmtoarele drepturi: -

n plus, fa de capitolele mari ale drepturilor pacienilor care sunt aproape integral preluate din Declaraia promovrii drepturilor pacienilor, legea romneasc a drepturilor pacienilor abordeaz i capitolul drepturilor pacientului n domeniul sntii reproducerii, care reglementeaz dreptul de opiune al femeii de a avea copii, prevalarea dreptului femeii la via fa de sarcin, atunci cnd sarcina reprezint un risc major pentru sntatea i viaa femeii, precum i referiri la dreptul pacienilor de a obine informaii, educaie i servicii necesare i lipsite de riscuri n domeniul planificrii familiale. Drepturile pacienilor, aa cum sunt legiferate n sistemul de sntate romnesc, pot fi regsite n anexa VI.8.care cuprinde Legea Nr. 46 din 21 ianuarie 2003.

227

BIBLIOGRAFIE

1. Active Citizenship Network-European Charter of Patients Rights 2. Agence Nationale dAccreditation et dEvaluation en Sante- Methodes et Outils des demarches qualite pour les etablissments de sante, 2000 3. AHRQ 2004 National Health Care Quality Report, AHRQ Publications, 2004 4. Council of Europe- Convention for the Protection of Human Rights and Dignity of the Human Being with regard to the Application of Biology and Medicine: Convention on Human Rights and Biomedicine, 1997 5. Donabedian A - An introduction to quality assurance in health care, Oxford Univ. Press, New York 2003 6. Gralinski Jacek, Kutryba Barbara - Suport de curs pentru Programul Calitatea ngrijirilor de sntate, seciunile Acreditare i Calitatea ngrijirilor, organizat de Georgetown University ECESP i finanat de USAID. Bucureti, 6-10 septembrie2005 7. Hindle Don - Accreditation in Romania: a background paper, 2006 8. Institutul de Management al Serviciilor de Sntate - Managementul Calitii mbuntirea continu a calitii serviciilor de sntate - Bucureti, 2000 9. Institutional Support for the Ministry of Labour and Social Solidarity DFID United Kingdom- Suport de curs, modul V, 2002 10. Kelly, Diane - Applying quality management in healthcare: a prospect for improvement, Health Administration Press, Chicago, Illinois, AUPHA Press, Washington D.C., 2003 11. McNamara, Peggy - Quality based payment: six case examples, AHRQ Publications, 2005 12. Meyer, Jack, Silow, Carroll- Sharon, Kutyla,Todd, Stepnick, Larry, Rybowski Lise - Hospital quality: ingredients for success- Overview and lessons learned, 2004 13. Olaru Marieta - Managementul calitii. Ed. Economic, 2004, ISBN 590158-7 14. Opincaru C., Glescu E.M., Imbri E.- Managementul calitii serviciilor n unitile sanitare. Editura C.N.I.Coresi, 2004 15. Oakland, John Total quality management. Butterworth-Heinemann Ltd, 1989 16. Shaw, Charles-Toolkits for accreditation programs, ISQUA, 2004 17. Zhan C, MR Miller- Administrative Data Based Patient Safety Research: a critical review, AHRQ Publications, 2004 18. *** Legea nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii, titlul VII Spitalele, art.175-177 19. *** Legea nr.46 din 21 ianuarie 2003- Legea drepturilor pacientului, Monitorul Oficial nr. 51 din 29 ianuarie 2003
228

20. Ordinul comun al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate, al Ministrului Sntii i Familiei i al preedintelui Colegiului Medicilor din Romnia nr. 604 /1109/487 /februarie 2002. 21. WHO- Implementation of the Performance Assessment Tool for quality improvement in Hospitals, 2004 22. WHO- A declaration on the Promotion of patients' rights in Europe, Amsterdam, 1994 23. WHO- Ljubljana Charter on Reforming Health Care, 1996 24. *** -World Medical Association Declaration with Guidelines for Continuous Quality Improvement in Health Care, 1997 25. WHO, Regional Office for Europe, Health http://data.euro.who.int/hfadb/, accesat n mai 2006 27. www. iso.org accesat n mai 2006 28. www.jointcommission.org/AccreditationPrograms/Spitale/, accesat n mai 2006 29. www.qualityindicators.ahrq.gov, accesat n mai 2006 for all database,

26. Fundaia Romna pentru Promovarea Calitii, www.frpc.ro, accesat n mai 2006

VII. AUDITUL INTERN

1. AUDITUL PUBLIC INTERN Elena Badea 1.1. Conceptul de audit intern Termenul de audit provine din limba latin, de la cuvntul audit-auditare, care are nelesul de a asculta. Despre audit se vorbete din timpuri strvechi (ale egiptenilor,
229

asirienilor), accepiunea termenului fiind ns alta. O utilizare mai intens a termenului de audit se constat n perioada crizei economice din 1929, de atunci rolul i necesitatea auditului intern crescnd continuu, fapt ce a condus la organizarea i standardizarea activitii practice de audit, prin nfiinarea n anul 1941 n Orlando, Florida, SUA, a Institutului Auditorilor Interni (IIA), cruia, n prezent, i sunt afiliate peste 120 de ri. Auditul intern este o profesie care s-a redefinit mereu de-a lungul anilor, din dorina de a rspunde necesitilor n continu schimbare ale ntreprinderilor. n timp, a avut loc o deplasare a obiectivelor auditului de la axarea pe problemele financiar-contabile ale ntreprinderilor la identificarea riscurilor i evaluarea controlului intern. Profesia de audit se bazeaz pe un cadru de referin flexibil, recunoscut n ntreaga lume, care se adapteaz la particularitile legislative i de reglementare ale fiecrei ri, cu respectarea regulilor specifice ce guverneaz diferite sectoare de activitate i cultura organizaiei respective. Cadrul de referin al auditului intern cuprinde (IIA, 2002): conceptul de audit intern, care precizeaz cteva elemente indispensabile: - auditul intern efectueaz misiuni de asigurare i consiliere; - domeniile sale de responsabilitate sunt riscul, controlul intern i administrarea organizaiei; - finalitatea auditului intern este aceea de a aduga valoare organizaiilor; codul dentologic, care furnizeaz auditorilor interni principiile i valorile ce le permit s-i orienteze practica profesional n funcie de contextul specific; normele (standardele) profesionale pentru practica auditului intern, care i ghideaz pe auditori n vederea ndeplinirii misiunilor i n gestionarea activitilor; modalitile practice de aplicare, care comenteaz i explic normele (standardele) i recomand cele mai bune practici; sprijinul pentru dezvoltarea profesional, constituit n principal din lucrri i articole de doctrin, din documente ale colocviilor, conferinelor i seminariilor.

n Romnia, activitatea de audit este de dat relativ recent i se nscrie n procesul de reform a managementului public, a crui cerin este mbuntirea performanelor activitii entitilor publice, creterea eficacitii i eficienei n utilizarea resurselor alocate. O prim ncercare de nscriere n acest proces s-a fcut prin elaborarea Ordonanei Guvernului nr.119/1999 privind auditul intern i controlul financiar preventiv, termenul de audit intern fiind legat de domeniul controlului financiar, crendu-se astfel unele confuzii ntre conceptul de control intern i audit intern. Dac n ceea ce privete definirea conceptelor s-a reuit decantarea celor doi termeni, n prezent, exist o problem n nelegerea sistemului de control intern care, fiind obiect al auditului intern, nglobeaz toate activitile de control intern realizate n interiorul entitii i riscurile asociate acestora. Auditul intern i va atinge obiectivele, dac exist un sistem de control intern
230

organizat, formalizat, constnd din proceduri, ghiduri procedurale, coduri deontologice. Din acest punct de vedere activitatea de audit intern ofer sigurana c operaiunile desfurate, deciziile luate sunt sub control i, n acest fel contribuie la realizarea obiectivelor instituiei. n Romnia, introducerea auditului intern ca activitate a entitiilor publice, n baza prevederilor Ordonanei Guvernului nr.119/1999 a fost urmat de dezbateri i clarificri, reorganizri ale controlului intern i separarea acestuia de audit. Conturarea auditului intern a impus definirea i a auditului extern. n prezent, auditul extern, dup mai multe restructurri, este realizat de urmtoarele structuri: - expertize contabile, efectuate de Corpul Experilor Contabili i Contabililor Autorizai din Romnia - CECCAR; - auditul financiar, oferit de Camera Auditorilor Financiari din Romnia CAFR; - auditul performanei, realizat de Curtea de Conturi a Romniei, concomitent cu controalele efectuate n sectorul public; - auditul financiar fiscal, efectuat de firmele de consultan romneti i internaionale recunoscute n domeniu. 1.2. Definiia auditului intern Se cunosc mai multe definiii date noiunii de audit. Din analiza critic a acestora, n literatura de specialitate (M Ghi, 2004) se apreciaz c exist trei elemente, necontroversate i unanim acceptate care definesc implicarea auditului intern n activitatea unei entiti : - consilierea acordat managerului; Noiunea de asisten acordat managerului distinge auditul intern de orice aciune de control sau inspecie, evolund spre o mai mare implicare a auditorilor n organizaie de pe poziia unui consilier, a unui specialist care dispune de atuurile pe care managementul nu le are i anume: standardele profesionale internaionale; buna practic recunoscut n domeniu, care i d autoritate; tehnici i instrumente care-i garanteaz eficacitatea; independena de spirit, care i asigur autonomia n conceperea de ipoteze i formularea de recomandri;

- cercetarea i gndirea lui sunt detaate de constrngerile i obligaiile unei activiti permanente de gestionare zilnic a unui serviciu. - ajutorul acordat salariailor fr a-i judeca - trebuie privit prin prisma faptului c misiunea de audit poate sa evidenieze ineficiene n sistem sau posibiliti de mbuntire a activitilor, dar exist mai multe motive pentru care managementul nu trebuie s fie pus direct n discuie: obiectivele auditului intern au n vedere analiza, examinarea activitilor care s conduc la mbuntirea performanei existente i nu la judecarea acestuia; analiza cauzelor unor nereguli evideniaz existena unor puncte slabe care i au originea n insuficiene asupra crora responsabilul structurii auditate nu are un bun control, soluiile de rezolvare trebuind s vin pe cale ierarhic sau chiar de la nivelul organizaiei; totodat este de subliniat c ajutorul dat salariailor nu nseamn c recomandrile auditului intern nu ar putea avea efecte asupra salariailor, dar este clar c nu trebuie sa existe nume de persoane n raportul de audit.
231

- independena i obiectivitatea total a auditorilor; standardele profesionale de audit intern definesc principiul independenei sub dou aspecte: - independena compartimentului n cadrul organizaiei, de aceea el trebuie s fie subordonat celui mai nalt nivel ierarhic; - independena auditorilor interni, ceea ce le va asigura obiectivitatea . Pentru respectarea standardului privind independena, se impun unele reguli cum sunt: - auditul intern nu trebuie sa aib n subordine vreun serviciu operativ; - auditorul intern trebuie s poat avea acces n orice moment la persoanele de la toate nivelurile ierarhice, la bunuri, la informaii, la sistemele electronice de calcul; - recomandrile pe care le formuleaz trebuie s nu constituie n nici un caz msuri obligatorii pentru management. Ultima definiie oficial a auditului intern a fost adoptat de Institutul Auditorilor Internaionali ( IIA) n anul 1999 i este urmtoarea: Auditul intern este o activitate independent i obiectiv, care d unei organizaii asigurri n ceea ce privete gradul de control deinut asupra operaiunilor, o ndrum pentru a-i mbunti operaiunile i contribuie la adugarea unui plus de valoare. Auditul intern ajut aceast organizaie s-i ating obiectivele, evalund, printr-o abordare sistematic i metodic procesele sale de management al riscurilor, de control i de conducere a ntreprinderii i fcnd propuneri pentru a le consolida eficacitatea. Definiia este preluat n textul Legii nr.672/2002 privind auditul intern public n Romnia. 1.3. Caracteristicile auditului intern Auditul intern, ca funcie n cadrul unei organizaii, prezint urmtoarele caracteristici: - este o funcie nou; - este o funcie universal; - este o funcie periodic; - este o funcie independent. Aa cum s-a artat, activitatea de audit este una relativ recent n cadrul entitilor. n Romnia, funcia de audit a devenit practic operaional din anul 2002, dup adoptarea Legii nr. 672/2002 privind auditul public intern n Romnia. Auditul intern reprezint o funcie universal, att pentru c se aplic tuturor tipurilor de entitati, indiferent de mrime sau de natura acesteia ct i datorit faptului c se aplic tuturor funciilor specifice entitatii. nsi funcia de audit trebuie s fie supus auditului. Auditul intern este o funcie periodic pentru cei auditai, n raport cu ansamblul organizaiei funcia fiind permanent, periodicitatea funciei de audit este invers proporional cu nivelul riscurilor asociate funciilor, operaiunilor i activitilor auditate.
232

1.4. Cadrul legal de organizare i funcionarea a auditului public intern n entitile publice Cadrul legal de reglementare a activitii de audit public intern la entitile publice cuprinde: - Legea nr. 672/2002 privind auditul public intern i Ordonana Guvernului nr.37/2004 pentru modificarea i completarea reglementrilor privind auditul intern; - Normele generale privind exercitarea activitii de audit public intern (Ordinul ministrului finanelor publice nr. 38/2003 ); - Ordinul ministrului sntii nr.840/2003 pentru aprobarea Normelor metodologice de organizare i exercitare a auditului public intern n cadrul Ministerului Sntii. Potrivit legii auditului intern termenul de entitate publicse refera la autoriti publice, instituii publice, regii autonome, companii naionale, societi comerciale la care statul sau o unitate administrativ teritoriala este acionar majoritar i care are personalitate juridic. Spitalul public, potrivit prevederilor legii nr. 95/2006 privind reforma n sntate, Titlul VII- Spitalele, este instituie public, finanat integral din venituri proprii i funcioneaz pe principiul autonomiei financiare. Activitatea de audit public intern a spitalului se organizeaz i se desfoar n conformitate cu reglementrile generale n domeniu i cele specifice domeniului sanitar. Reglementrile cuprind prevederi referitoare la obiectivele i sfera de activitate a auditului public intern, structurile de organizare i atribuiile acestora, derularea misiunilor de audit precum i normele i principiile aplicabile compartimentului de audit public intern i auditorului intern. Auditul intern al entitilor economice din domeniul privat este reglementat, prin Legea nr.133/2002 pentru aprobarea Ordonanei de urgen a guvernului nr.75/1999, republicat, privind activitatea de audit financiar. 1.4.1. Obiectivele i sfera de activitate a auditului public intern Obiectivele auditului public intern, potrivit prevederilor art. 3 din Legea nr. 672/2002 sunt: - asigurarea obiectiv i consilierea, destinate s mbunteasc sistemele i activitile entitii publice; - sprijinirea ndeplinirii obiectivelor entitii publice printr-o abordare sistematic i metodic, prin care se evalueaz i se mbuntete eficacitatea sistemului de conducere bazat pe gestiunea riscului, a controlului i a proceselor administrrii. Sfera auditului public intern cuprinde: a) activitile financiare sau cu implicaii financiare desfurate de entitatea public din momentul constituirii angajamentelor pn la utilizarea fondurilor de ctre beneficiarii finali, inclusiv a fondurilor provenite din asisten extern; b) constituirea veniturilor publice, respectiv autorizarea i stabilirea titlurilor de crean, precum i a facilitilor acordate la ncasarea acestora;
233

c) administrarea patrimoniului public, precum i vnzarea, gajarea, concesionarea sau nchirierea de bunuri din domeniul privat/public al statului ori al unitilor administrativ-teritoriale; d) sistemele de management financiar i control, inclusiv contabilitatea i sistemele informatice aferente. 1.4.2. Tipurile de audit definite de legea privind auditul public intern Tipurile de audit definite de lege sunt: a) auditul de sistem care reprezint o evaluare de profunzime a sistemelor de conducere i control intern, cu scopul de a stabili dac acestea funcioneaz economic, eficace i eficient, pentru identificarea deficienelor i formularea de recomandri pentru corectarea acestora; b) auditul performanei, care examineaz dac criteriile stabilite pentru implementarea obiectivelor i sarcinilor entitii publice sunt corecte pentru evaluarea rezultatelor i apreciaz dac rezultatele sunt conforme cu obiectivele; c) auditul de regularitate, care reprezint examinarea aciunilor asupra efectelor financiare pe seama fondurilor publice sau a patrimoniului public, sub aspectul respectrii ansamblului principiilor, regulilor procedurale i metodologice care le sunt aplicabile 1.4.3. Organizarea auditului public intern Structura de organizare a auditului public intern este format din: a) Comitetul pentru Audit Public Intern (CAPI); b) Unitatea Central de Armonizare pentru Auditul Public Intern (UCAAPI); c) Compartimentele de audit public intern din entitile publice. Comitetul pentru Audit Public Intern este un organism cu caracter consultativ, avnd competene n definirea strategiei i mbuntirea activitii de audit intern n sectorul public iar UCAAPI este organizat n cadrul Ministerului Finanelor Publice(MFP), n subordinea ministrului finanelor publice, cu atribuii de coordonare, evaluare, sintez n domeniul activitii de audit public intern la nivel naional, care efectueaz i misiuni de audit intern de interes naional cu implicaii multisectoriale. Compartimentele de audit public intern din entitile publice sunt structuri funcionale de baz n domeniul auditului public, care exercit efectiv funcia de audit public intern. La spitale, potrivit prevederilor Legii nr. 95/2006 privind reforma n sntate, Titlul VII Spitalele, auditul intern se exercit de ctre structura deconcentrat a Ministerului Sntii Publice pentru spitalele cu mai puin de 400 de paturi, iar pentru spitalele cu peste 400 de paturi de ctre un compartiment funcional de audit la nivelul spitalului. n cazul spitalelor aparinnd ministerelor i instituiilor cu reea sanitar proprie se exercit n conformitate cu dispoziiile legale i reglementrile specifice ale acestora. Compartimentul de audit public intern, potrivit prevederilor legale se organizeaz n subordinea direct a conducerii spitalului i, prin atribuiile sale, nu trebuie s fie implicat n elaborarea procedurilor de control intern i n desfurarea activitilor supuse auditului public intern.
234

Conductorul compartimentului de audit public intern constituit la nivelul spitalului este numit/destituit de ctre conductorul acestuia, cu avizul autoritii de sntate public judeene sau al Ministerului Sntii Publice, dup caz, n funcie de subordonarea spitalului. Conductorul compartimentului de audit public intern este responsabil pentru organizarea i desfurarea activitilor de audit. Funcia de auditor intern este incompatibil cu exercitarea acestei funcii ca activitate profesional orientat spre profit sau recompens. Compartimentul de audit public inten din cadrul spitalelor i desfoar activitatea n conformitate cu Normele privind exercitarea activitii de audit public intern specifice Ministerului Sntii Publice, aprobate prin Ordinul ministrului sntii nr. 840/2003. n conformitate cu prevederile art.11 din Legea nr.672/2002 privind auditul public intern, atribuiile compartimentului de audit sunt urmtoarele: - elaboreaz proiectul planului anual de audit public intern. Planul de audit public intern se ntocmete anual de ctre compartimentul de audit public intern. Selectarea misiunilor de audit public intern se face n funcie de urmtoarele elemente de fundamentare: evaluarea riscului asociat diferitelor programe/proiecte sau operaiuni; structuri, activiti,

criteriile semnal/sugestiile conductorului entitii publice, respectiv: deficiene constatate anterior n rapoartele de audit; deficiene constatate n procesele-verbale ncheiate n urma inspeciilor; deficiene consemnate n rapoartele Curii de Conturi; alte informaii i indicii referitoare la disfuncionaliti sau abateri; aprecieri ale unor specialiti, experi etc. cu privire la structura i dinamica unor riscuri interne sau de sistem; analiza unor trenduri pe termen lung privind unele aspecte ale funcionrii sistemului; evaluarea impactului unor modificri petrecute n mediul n care evolueaz sistemul auditat; temele defalcate din planul anual al UCAAPI. Conductorii entitilor publice sunt obligai s ia toate msurile organizatorice pentru ca tematicile ordonate de UCAAPI s fie introduse n planul anual de audit public intern al entitii publice, realizate n bune condiii si raportate n termenul fixat; respectarea periodicitii n auditare, cel puin o data la 3 ani; tipurile de audit convenabile pentru fiecare entitate subordonat; recomandrile Curii de Conturi.

Proiectul planului anual de audit public intern este ntocmit pn la data de 30 noiembrie a anului precedent anului pentru care se elaboreaz. Conductorul entitii publice aprob proiectul planului anual de audit public intern pn la 20 decembrie a anului precedent. Planul anual de audit public intern reprezint un document oficial. El este pstrat n arhiva instituiei publice mpreun cu referatul de justificare n conformitate cu prevederile Legii Arhivelor Naionale.
235

Proiectul planului anual de audit public intern este nsoit de un referat de justificare a modului n care sunt selectate misiunile de audit cuprinse n plan. Referatul de justificare trebuie s cuprind pentru fiecare misiune de audit public intern rezultatele analizei riscului asociat (anex la referatul de justificare), criteriile semnal i alte elemente de fundamentare, care au fost avute n vedere la selectarea misiunii respective. Planul anual de audit public intern are urmtoarea structur: scopul aciunii de auditare; obiectivele aciunii de auditare; identificarea/descrierea activitii/operaiunii supuse auditului public intern; identificarea/descrierea entitii/entitilor sau a structurilor organizatorice la care se va desfura aciunea de auditare; durata aciunii de auditare; perioada supus auditrii; numrul de auditori proprii antrenai n aciunea de auditare; precizarea elementelor ce presupun utilizarea unor cunotine de specialitate, precum i a numrului de specialiti cu care urmeaz s se ncheie contracte externe de servicii de expertiz/consultan (dac este cazul); numrul de auditori care urmeaz s fie atrai n aciunile de audit public intern din cadrul structurilor descentralizate.

La spitalele care deruleaz programe de sntate se va urmri: a) modul n care au fost respectate scopul i obiectivele fiecrui program de sntate; b) cheltuielile efectuate n cadrul fiecrui program de sntate; c) ncadrarea n bugetul aprobat; d) modul de cunoatere de ctre personalul implicat a responsabilitilor legate de programul de sntate respectiv. Planul anual de audit aprobat poate, n cursul anului, s fie actualizat dac au loc modificri legislative sau organizatorice, care schimb gradul de semnificaie a auditrii anumitor operaiuni, activiti sau aciuni ale sistemului sau la solicitrile organului ierarhic superior de a introduce/nlocui/elimina unele misiuni. Actualizarea planului de audit public intern se realizeaz prin ntocmirea unui Referat de modificare a planului de audit public intern, aprobat de conductorul entitii publice. - efectueaz activiti de audit public intern pentru a evalua dac sistemele de management financiar i control ale spitalului sunt transparente i sunt conforme cu normele de legalitate, regularitate, economicitate, eficien i eficacitate; - informeaz organul ierarhic superior despre recomandrile nensuite de ctre conductorul spitalului, precum i despre consecinele acestora; - raporteaz periodic, la cererea organului ierarhic superior asupra constatrilor, concluziilor i recomandrilor rezultate din activitile lor de audit; - elaboreaz raportul anual al activitii de audit public intern; Rapoartele se transmit astfel: spitalele ai cror conductori funcioneaz ca ordonatori teriari transmit rapoartele organelor ierarhice superioare pn la 5 ianuarie; unitile
236

deconcentrate cu personalitate juridic ale Ministerului Sntii Publice ai cror conductori funcioneaz ca ordonatori secundari de credite transmit rapoartele anuale privind activitatea de audit public intern la structurile teritoriale ale UCAAPI pn la 15 ianuarie; compartimentul propriu de audit public intern din cadrul Ministerului Sntii transmite la UCAAPI raportul anual privind activitatea de audit public intern pn la 25 ianuarie. - n cazul identificrii unor iregulariti sau posibile prejudicii, raporteaz imediat conductorului spitalului i structurii de control intern abilitate. n situaia n care n timpul misiunilor de audit public intern se constat abateri de la regulile procedurale i metodologice, respectiv de la prevederile legale, aplicabile structurii/activitii/operaiunii auditate, auditorii interni trebuie s ntiineze conductorul entitii publice i structura de inspecie sau o alt structur de control intern stabilita de conductorul entitii publice, n termen de 3 zile. n cazul identificrii unor iregulariti majore auditorul intern poate continua misiunea sau poate s o suspende cu acordul conductorului entitii care a aprobat-o, dac din rezultatele preliminare ale verificrii se estimeaz c, prin continuarea acesteia nu se ating obiectivele stabilite (limitarea accesului, informaii insuficiente etc.). Auditul public intern se exercit asupra tuturor activitilor desfurate n spitalele publice, cu privire la formarea i utilizarea fondurilor publice, precum i la administrarea patrimoniului public. Se va urmri de asemenea modul n care au fost respectate scopul i obiectivele fiecrui program de sntate, cheltuielile efectuate n cadrul fiecrui program de sntate, ncadrarea n bugetul aprobat i modul de cunoatere de ctre personalul implicat a responsabilitilor legate de programul de sntate respectiv. De asemenea, trebuie avut n vedere faptul c, potrivit prevederilor Legii nr. 672/2002 privind auditul public intern compartimentul de audit public intern auditeaz, cel puin o dat la 3 ani, fr a se limita la acestea, urmtoarele: a) angajamentele bugetare i legale din care deriv direct sau indirect obligaii de plat, inclusiv din fondurile comunitare; b) plile asumate prin angajamente bugetare i legale, inclusiv din fondurile comunitare; c) vnzarea, gajarea, concesionarea sau nchirierea de bunuri din domeniul privat al statului ori al unitilor administrativ-teritoriale; c) concesionarea sau nchirierea de bunuri din domeniul public al statului ori al unitilor administrativ-teritoriale; d) constituirea veniturilor publice, respectiv modul de autorizare i stabilire a titlurilor de crean, precum i a facilitilor acordate la ncasarea acestora; f) alocarea creditelor bugetare; g) sistemul contabil i fiabilitatea acestuia; h) sistemul de luare a deciziilor; i) sistemele de conducere i control, precum i riscurile asociate unor astfel de sisteme; j) sistemele informatice.

237

1.5. Principii aplicabile compartimentului de audit public intern i auditorilor interni n organizarea i desfurarea activitii de auditare trebuie s se respecte i s se aplice urmtoarele principii fundamentale: - independen i obiectivitate. Aceasta nseamn c activitatea de audit nu trebuie s fie supus ingerinelor (imixtiunilor) externe, ncepnd de la stabilirea obiectivelor auditabile, realizarea efectiv a lucrrilor i pn la comunicarea rezultatelor acesteia. Auditorii interni nu pot fi desemnai s efectueze misiuni de audit la o structur dac sunt soi, rude sau afini pn la gradul al patrulea inclusiv, cu conductorul acesteia sau cu membrii organului de conducere colectiv. Auditorii interni nu trebuie implicai n vreun fel n ndeplinirea activitilor pe care n mod potenial le pot audita i nici n elaborarea i implementarea sistemelor de control intern ale entitii publice i nu trebuie s li se ncredineze misiuni de audit intern n sectoarele de activitate n care acetia au deinut funcii sau au fost implici n alt mod. Aceast interdicie se poate ridica dup trecerea unei perioade de 3 ani. - competena i contiina profesional. Pregtirea i experiena auditorilor interni constituie un element esenial n atingerea eficacitii activitii de audit. De aceea compartimentul de audit trebuie s dispun de toat competena i experiena necesar n realizarea misiunilor de audit. Acestea trebuie s fie ncredinate acelor persoane cu o pregtire corespunztoare nivelului de complexitate al sarcinii. Compartimentul de audit trebuie sa dispun de metodologii, sisteme IT moderne, de metode de analiz, eantioane statistice i instrumente de control a sistemelor informatice. De asemenea, potrivit legii, se impune organizarea unor sisteme de pregtire profesional permanent, de minimum 15 zile pe an. - programul de asigurare i mbuntire a calitii. eful compartimentului de audit public intern trebuie s elaboreze un program de asigurare i mbuntire a calitii sub toate aspectele activitii de audit public intern. Programul trebuie s asigure c normele i codul etic sunt respectate de auditorii interni i de compartiment. n acest scop, are loc un proces de supraveghere i evaluare a eficacitii programului de calitate prin: evaluarea intern - presupune att controale permanente privind buna funcionare a auditului intern ct i periodice efectuate de auditorii nii; evaluarea extern este efectuat de ctre UCAAPI prin - verificarea respectrii normelor, instruciunilor i a Codului privind conduita etic a auditorului intern, cel puin o data la cinci ani, iniiindu-se msurile corective necesare n colaborare cu conductorul entitii publice n cauz i prin avizarea numirii/ destituirii efilor compartimentelor de audit public intern din entitile publice.

2. METODOLOGIA DE DERULARE A MISIUNII DE AUDIT PUBLIC INTERN Delia Brbu Etapele de derulare a misiunii de audit public intern : Pregtirea (planificarea) misiunii de audit intern Intervenia la faa locului Raportul de audit public intern Urmrirea recomandrilor

238

2.1 Pregtirea misiunii de audit intern 2.1.1. Iniierea auditului n aceast etap structura auditat este informat de nceperea misiunii de audit i se ntocmesc documente care autorizeaz desfurarea misiunii i creeaz premisele de independen a auditorilor fa de structura auditat. ntiinarea structurii auditate privind declanarea misiunii de audit intern se efectueaz prin transmiterea unei notificri. Notificare = document prin care structura auditat este informat asupra misiunii i principalelor obiective care urmeaz a fi auditate, duratei misiunii, interveniile la faa locului ce vor fi efectuate i prin care se solicit materialele necesare a fi puse la dispoziie. Notificarea trebuie transmis cu 15 zile nainte de nceperea misiunii prevzute n planul anual de audit public intern i cu cel puin 3 zile nainte de nceperea misiunii ad-hoc. Autorizarea misiunii se realizeaz prin ntocmirea ordinului de serviciu. Ordin de serviciu = mandat de intervenie dat auditorilor care vor desfura misiunea de ctre compartimentul de audit intern, reprezentat prin coordonatorul acesteia (care l ntocmete). Ordinul de serviciu este elaborat pe baza planului anual de audit intern, aprobat de conductorul unitii. De aceea, n cazul misiunilor ad-hoc, ordinul de serviciu trebuie s fie aprobat i de conductorul unitii, misiunea nefiind cuprins n Planul anual de audit intern. Asigurarea independenei fa de structura auditat se verific prin completarea de ctre auditorii participani la misiune a declaraiei de independen. Declaraie de independen = document prin care se verific incompatibilitile personale ale auditorilor fa de entitatea/structura auditat (ex: funcii deinute n ultimii 3 ani n activitatea entitii, interese financiare la entitatea auditat, so/soie, rud sau afin pn la gradul al patrulea inclusiv cu conductorul entitii sau cu membrii organului de conducere colectiv). 2.1.2. Colectarea i prelucrarea informaiilor n aceast etap, auditorii pregtesc informaiile necesare pentru efectuarea analizei de risc i se familiarizeaz cu domeniul auditabil prin: identificarea i studierea legilor ce reglementeaz activitatea structurii/entitii auditate; discuii cu conducerea instituiei; solicitarea principalelor documente de funcionare a entitii : organigram, regulament de organizare i funcionare, regulament intern, fie post; solicitarea procedurilor, normelor interne, circularelor; solicitarea rapoartelor anterioare ale organelor de control i ale auditorilor externi, dac este cazul; solicitarea contractelor ce pot avea un impact semnificativ asupra operaiunilor; dosarele de coresponden.
239

2.1.3. Analiza riscurilor Realizarea analizei riscurilor presupune parcurgerea urmtoarelor etape : identificarea operaiilor auditabile; identificarea ameninrilor i riscurilor asociate operaiilor; stabilirea criteriilor de analiz a riscurilor i a nivelurilor de apreciere a acestora; stabilirea nivelului riscului pe criterii de apreciere; determinarea punctajului total al riscului; clasarea operaiilor pe baza analizei riscurilor; elaborarea tematicii n detaliu a obiectelor auditabile selectate.

2.1.4. Elaborarea programului de audit Programul cuprinde planificarea desfurrii celor 4 etape ale misiunii de audit, stabilind timpul necesar efecturii fiecrei activiti i repartizarea sarcinilor auditorilor implicai. Programul celei de-a doua etape, intervenia la faa locului, se elaboreaz n baza tematicii n detaliu a obiectelor auditabile selectate, realizat n etapa de analiz a riscurilor. Sunt stabilite aciunile concrete de efectuat pentru atingerea fiecrui obiectiv selectat n tematic i repartizarea acestor activiti pe auditori. Se ncearc prezentarea ct mai detaliat a procedurilor de audit, inclusiv tehnicile de sondaj i eantionare utilizate. Pe parcursul desfurrii misiunii de audit intern, programul se modific n funcie de timpul necesar pentru realizarea activitilor prevzute. O planificare corect, realizat n aceasta etap, faciliteaz pregtirea raportului final. 2.1.5. edina de deschidere edina de deschidere a interveniei la faa locului se desfoar n scopul clarificrii scopului i obiectivelor misiunii de audit, prezentrii tematicii n detaliu a obiectelor auditabile, a modalitii de lucru i stabilirii unui calendar al ntlnirilor. La edin particip auditorii interni, conductorul i personalul structurii auditate. 2.2 Intervenia la faa locului n aceast etap auditorii studiaz activitatea/sistemul/procesul auditate i procedurile aferente (continuare a etapei de colectare i prelucrare a informaiilor), intervieveaz personalul structurii auditate, analizeaz datele i informaiile obinute, evalueaz eficiena controalelor interne, verific nregistrrile contabile, efectueaz testrile necesare pentru formularea constatrilor, concluziilor i recomandrilor, revizuiesc documentele de lucru i elaboreaz proiectul de raport. Etapa de intervenie la faa locului se finalizeaz cu edina de nchidere. 2.2.1. Tehnici i instrumente Tehnicile specifice folosite de auditori sunt:
240

 Verificarea asigur validarea, confirmarea, acurateea nregistrrilor, documentelor, declaraiilor, concordana cu legile i regulamentele, precum i eficacitatea controalelor interne. Tehnicile de verificare folosite sunt : - comparaia confirm identitatea unei informaii dup obinerea acesteia din dou sau mai multe surse diferite; Exemplu: n cadrul misiunii de audit Inventarierea patrimoniului, obiectivul Evidena obiectelor de inventar, se compar datele privind cantitatea i descrierea bunurilor din facturi, note interne de recepie i bonuri de consum. - examinarea presupune urmrirea n special a detectrii erorilor sau a iregularitilor; - recalcularea presupune verificarea calculelor matematice; Exemplu: n cadrul misiunii de audit Auditul deplasrilor, se recalculeaz valoarea deconturilor. - confirmarea solicitarea informaiei din cel puin dou surse independente, n scopul validrii acesteia; Exemplu: compararea soldului contului de trezorerie din contabilitate cu soldul din extrasul de cont de la trezorerie. - punerea de acord procesul de potrivire a dou categorii diferite de nregistrri; - garantarea verificarea realitii tranzaciilor nregistrate prin examinarea documentelor, de la articolul nregistrat spre documentele justificative; Exemplu: se verific anumite nregistrri contabile ale aprovizionrilor cu facturile ce au stat la baza lor; se verific dac toate activele fixe din listele de inventariere exist fizic. - urmrirea verificarea procedurilor de la documentele justificative spre articolul nregistrat. Exemplu: se alege prin eantionare un numr de 10 facturi aprovizionare i se verific nregistrrile din contabilitate aferente; se verific dac toate activele fixe ale unui spital sunt nregistrate. Observarea fizic modul prin care auditorii i formeaz o prere proprie. Este mijlocul cel mai eficient de verificare a existenei activelor. n cazul misiunii de audit Inventarierea patrimoniului i valorificarea rezultatelor este o tehnic important, ce i poate asigura pe auditori c procedurile de inventariere au fost respectate. Interviul presupune o discuie ntre cel care aplic interviul, denumit intervient i subiectul interogat, denumit intervievat. Interviurile pot fi libere sau direcionate. Interviurile direcionate sunt axate pe o anumit tem i au un anumit scop, ambele stabilite n cadrul unui program precis elaborat, cu ajutorul unor reguli adaptate domeniului investigat, denumite chestionare. Informaiile primite n cadrul interviurilor sunt consemnate n foi de lucru i trebuie confirmate cu documente. Analiza procedurile analitice de audit cuprind, de exemplu: - compararea informaiilor din perioada n curs cu informaiile similare din perioadele precedente sau cu previziunile;
241

- studiul raporturilor existente ntre informaiile financiare i informaiile nefinaciare corespunztoare (de exemplu, valorile contabilizate din cadrul plii salariilor cu evoluia numrului mediu de salariai); - compararea informaiilor sectoriale de acelai fel. (IIA, 2002) Instrumentele specifice folosite de auditori sunt: Chestionarele: chestionare de luare la cunotin; chestionare de control intern; chestionar list de verificare.

Pista de audit tablou de prezentare a circuitului auditului, care stabilete fluxurile informaiilor, atribuiilor i responsabilitilor, stabilete documentaia justificativ i reconstituie operaiunile. Formularele de constatare: fie de identificare i analiz a problemelor (FIAP) pentru fiecare problem constatat, este prezentat rezumatul acesteia, cauzele i consecinele, precum i recomandrile pentru rezolvare; formulare de constatare i raportare a iregularitilor (FCRI) se ntocmesc n cazul constatrii unor iregulariti.

2.2.1. Elaborarea proiectului de raport de audit public intern Proiectul de raport de audit public intern prezint cadrul general, obiectivele, constatrile, concluziile i recomandrile auditorilor interni. Proiectul se ntocmete n baza FIAP elaborate i a celorlalte instrumente de lucru. Proiectul de raport de audit public intern are urmtoarea structur: 1. Date de identificare a misiunii de audit se menioneaz componena echipei de auditori, ordinul de serviciu i legislaia n baza crora s-a realizat misiunea, durata aciunii de auditare, perioada supus auditrii i structurile auditate, scopul aciunii de auditare, obiectivele misiunii, tipul de audit efectuat, metodele i tehnicile utilizate, materialele ntocmite n timpul misiunii de audit. Tot n aceast seciune, auditorii fac o scurt prezentare a structurilor auditate (organizare i funcionare, activiti desfurate) i a documentelor examinate. 2. Constatri pentru fiecare obiectiv auditabil sunt prezentate problemele identificate, cauzele, consecinele acestora i recomandrile pentru rezolvare. 3. ncheiere se precizeaz documentaia care st la baza proiectului de raport (lista obiecte auditabile, program de audit i program de intervenie la faa locului, FIAP i FCRI). Proiectul de raport se transmite la structura auditat, care poate trimite n maxim 15 zile punctele sale de vedere. 2.2.3. edina de nchidere
242

edina de nchidere se organizeaz n termen de 10 zile de la primirea punctelor de vedere de la structura auditat. n cadrul acestei edine se analizeaz constatrile i concluziile din proiectul de raport, n vederea acceptrii recomandrilor formulate. Se discut planul de aciune pentru rezolvarea problemelor constatate, nsoit de un calendar de implementare a recomandrilor. 2.3 Raportul de audit public intern n aceast etap, proiectul raportului de audit intern este prelucrat n vederea redactrii finale, fiind incluse modificrile discutate i convenite n cadrul edinei de nchidere. Auditorii revd coninutul raportului, urmrind prezentarea sintetic a constatrilor i elaborarea concluziilor n baza constatrilor. Recomandrile trebuie s fie fezabile i economice. Raportul trebuie s contribuie la mbuntirea activitii structurii auditate i a instituiei din care face parte i la creterea performanei managementului. Raportul final este transmis spre analiz i avizare conductorului entitii care a aprobat misiunea. Raportul trebuie s fie nsoit de o sintez a constatrilor i recomandrilor. Raportul de audit public intern este ntocmit n baza dosarelor de audit: dosarul permanent i dosarul documentelor de lucru. Dosarul permanent conine raportul de audit i anexele acestuia (ordinul de serviciu, declaraia de independen, proiectul raportului, fiele de identificare i analiz a problemelor, formularele de constatare a iregularitilor, programul de audit), documentaia administrativ a misiunii (notificarea, minutele edinelor, corespondena) i documentaia misiunii (strategii i proceduri interne, legislaie, informaii financiare, regulament de organizare i funcionare, tat funcii, fie post). Dosarul documentelor de lucru conine copii xerox ale documentelor justificative, care confirm concluziile auditorilor interni. 2.4. Urmrirea recomandrilor Auditorii trebuie s informeze structurile auditate de responsabilitile ce le revin: elaborarea planului recomandrilor; de aciune, nsoit de calendarul implementrii

stabilirea responsabililor pentru fiecare recomandare; punerea n practic a recomandrilor; comunicarea periodic a stadiului progresului aciunilor; evaluarea rezultatelor obinute.

Auditorii verific implementarea recomandrilor la termenele stabilite, ntocmind fie de urmrire a recomandrilor. Auditorii trebuie s se asigure c, pentru deficienele constatate, au fost ntreprinse aciuni corective i c acestea i-au atins rezultatele scontate. n caz contrar, trebuie s obin acceptul conducerii asupra riscului de a nu realiza aciuni corective cu privire la observaiile din raport. (Institut de lAudit Interne, Norme profesionale ale auditului intern, 2002)

243

3. MANAGEMENTUL RISCURILOR 3.1 Noiuni teoretice Riscul reprezint posibilitatea de a se produce un eveniment care ar putea avea un impact asupra ndeplinirii obiectivelor. (IIA, 2002) n cadrul unei instituii publice apar mai multe categorii de riscuri: riscuri de organizare; riscuri operaionale; riscuri financiare; riscuri generate de schimbri legislative, structurale, manageriale.

Analiza riscurilor reprezint o component important a procesului de audit public intern, fiind efectuat n perioada de planificare a activitii anuale de audit, pentru elaborarea planului de audit i n etapa de pregtire a misiunii de audit public intern, n vederea elaborrii programului de audit al misiunii. Riscul se msoar n funcie de consecinele generate i probabilitatea de apariie. Impactul consecinelor reprezint efectele riscului n cazul producerii sale i se exprim pe o scar valoric de trei niveluri: impact sczut; impact moderat; impact ridicat.

Probabilitatea de apariie a riscului se msoar folosind drept criterii aprecierea vulnerabilitii entitii i aprecierea controlului intern i se exprim pe o scar de valori pe trei niveluri: probabilitate mic; probabilitate medie; probabilitate mare.

Pentru a aprecia vulnerabilitatea instituiei, auditorii in seama de toi factorii cu inciden asupra domeniului auditabil (resurse umane, complexitatea prelucrrii operaiilor, mijloace tehnice existente). Vulnerabilitatea se exprim pe trei niveluri: vulnerabilitate redus; vulnerabilitate medie; vulnerabilitate mare.

Pentru a aprecia controlul intern, auditorii fac o analiz a calitii acestuia. Aprecierea asupra controlului intern se exprim pe trei niveluri: control intern cu lipsuri grave; control intern insuficient; control intern corespunztor.

244

3.2. Metodologia analizei riscurilor Analiza riscurilor efectuat n perioada de pregtire a misiunii de audit pentru elaborarea programului misiunii de audit presupune parcurgerea urmtorilor pai: identificarea obiectelor auditabile; identificarea ameninrilor, riscurilor asociate obiectelor auditabile; stabilirea criteriilor de analiz a riscului, a ponderii acestora i a scrilor de valori asociate fiecrui criteriu; stabilirea nivelului riscului pentru fiecare obiect auditabil, pentru criteriile stabilite, prin utilizarea scrii de valori; stabilirea punctajului total al criteriului utilizat:
T = Pi Ni
i =1 n

Unde : Pi = ponderea riscului pentru fiecare criteriu; Ni = nivelul riscului pentru fiecare criteriu utilizat. clasarea riscurilor, pe baza punctajelor calculate, n risc mic, mediu, mare; ierarhizarea activitilor ce urmeaz a fi auditate; elaborarea tematicii n detaliu.

Exemplu practic privind elaborarea analizei riscurilor pentru fundamentarea programului misiunii de audit : Achiziii publice
3.2.1. Identificarea obiectelor auditabile

Obiectul auditabil reprezint activitatea elementar a domeniului auditat, ale crei caracteristici pot fi definite teoretic i comparate cu realitatea practic. Auditorii identific, prin studiul detaliat al activitilor desfurate de structura auditat, obiectele auditabile i elaboreaz lista centralizatoare a acestora, care st la baza analizei riscurilor. n cadrul misiunii de audit Achiziii publice, echipa de auditori a identificat urmtoarele obiecte auditabile : 1. 2. 3. 4. elaborarea Programului anual al achiziiilor publice; ntocmirea referatului de necesitate; alegerea i aplicarea procedurilor de achiziie public; cererea de ofert:

selecia furnizorilor invitai; transmiterea invitaiilor de participare; numirea comisiei de evaluare; evaluarea i selecia ofertelor;
245

5.

licitaie:

ntocmirea documentaiei pentru elaborarea i prezentarea ofertei; publicarea anunului de participare; numirea comisiei de evaluare; evaluarea i selecia ofertelor; 6. negociere competitiv: transmiterea invitaiilor de participare; numirea comisiei de evaluare; evaluarea documentelor de calificare; consultarea i negocierea; evaluarea i selecia ofertelor; 7. 8. 9. 10. ncheierea contractului; recepia bunurilor i serviciilor; nregistrrile n contabilitate; efectuarea plilor.

3.2.2. Identificarea riscurilor asociate obiectelor auditabile

Auditorii asociaz fiecrui obiect auditabil riscuri posibile, a cror apariie poate duce la nerespectarea legislaiei n vigoare i a procedurilor interne i la nefuncionarea controlului intern.

Nr. Obiecte auditabile crt. 1. Elaborarea Programului anual al achiziiilor publice

Riscuri identificate - achiziii planificate mai mari dect limitele bugetare; - semnturile s nu fie cele autorizate; - stabilirea eronat a cantitilor de aprovizionat; - nentocmirea referatului pentru fiecare achiziie; - neavizarea i neaprobarea referatului de persoanele competente; - nerespectarea pragurilor valorice neprevzute de lege;
246

2.

ntocmirea referatului de necesitate Alegerea i aplicarea procedurilor de achiziie

3.

public 4. Cererea de ofert : - selecia furnizorilor invitai; - transmiterea invitaiilor de participare; - numirea comisiei de evaluare; - evaluarea i selecia ofertelor.

5.

Licitaia : - ntocmirea documentaiei pentru elaborarea i prezentarea ofertei; - publicarea anunului de participare; - numirea comisiei de evaluare; - evaluarea i selecia ofertelor.

6.

Negocierea competitiv: - transmiterea invitaiilor de participare; - numirea comisiei de evaluare; - evaluarea documentelor de calificare; - consultarea i negocierea; - evaluarea i selecia ofertelor. ncheierea contractului

7.

- divizarea achiziiilor n scopul evitrii aplicrii procedurii legale; - inexistena unor informaii suficiente (baz date furnizori, cataloage preuri); - achiziii de rutin, de la acelai furnizor; - lipsa informaiilor privind capacitatea financiar, de producie i de calitate a furnizorului; - membrii comisiei nu au pregtirea profesional adecvat i experiena n domeniu; - incompatibiliti ntre membrii comisiei i ofertani; - nerespectarea termenelor de depunere a ofertelor; - stabilirea n mod eronat a ofertei ctigtoare (calcule greite, neluarea n considerare a tuturor cerinelor prevzute) - documentaia nu este n conformitate cu prevederile legale; - nepublicarea anunului de participare; - nerespectarea termenelor de transmitere i publicare a anunului; - membrii comisiei nu au pregtirea profesional adecvat i experiena n domeniu; - incompatibiliti ntre membrii comisiei i ofertani; - nerespectarea termenelor legale pentru depunerea ofertelor; - stabilirea n mod eronat a ofertei ctigtoare (calcule greite, neluarea n considerare a tuturor cerinelor prevzute); - membrii comisiei nu au pregtirea profesional adecvat i experiena n domeniu; - incompatibiliti ntre membrii comisiei i ofertani; - nerespectarea termenelor de depunere a documentelor de calificare i a ofertelor; - selectarea unor participani fr respectarea condiiilor impuse; - stabilirea n mod eronat a ofertei ctigtoare (calcule greite, neluarea n considerare a tuturor cerinelor prevzute); - nencheierea contractului cu furnizorul ctigtor; - ncheierea contractului fr avizurile i aprobrile necesare; - nerespectarea termenelor de ncheiere a contractului n perioada de valabilitate a ofertei; - nepreluarea n contract a termenilor de referin; - livrrile nu au fost efectuate, serviciile nu au fost
247

8.

Recepia bunurilor i

serviciilor

9.

nregistrrile n contabilitate

10.

Efectuarea plilor

prestate; - neefectuarea recepiilor cantitative i calitative; - stocurile scriptice nu sunt egale cu cele faptice; - nu sunt nregistrate toate bunurile achiziionate i serviciile prestate; - nenregistrarea cronologic a facturilor; - nregistrri eronate (valori eronate, conturi greite); - neexercitarea CFP; - efectuarea de pli duble; - pli n numerar prin casierie.

3.2.3. Stabilirea criteriilor de analiz a riscului i a ponderii acestora

Se stabilesc urmtoarele criterii de apreciere a riscului: - aprecierea cantitativ pentru msurarea impactului consecinelor. Ponderea acestui criteriu este de 50%. n cazul misiunii de audit Achiziii publice se consider urmtoarele niveluri :

impact financiar sczut < 10.000 lei, pe scara de valori i se atribuie 1; impact financiar moderat < 15.000 lei, pe scara de valori i se atribuie 2; impact financiar ridicat > 20.000 lei, pe scara de valori i se atribuie 3;

- aprecierea vulnerabilitii (sau calitativ) pentru msurarea probabilitii de apariie a riscului. Ponderea acestui criteriu este de 10%. Se consider 3 niveluri :

vulnerabilitate mare, pe scara de valori i se atribuie 1; vulnerabilitate medie, pe scara de valori i se atribuie 2; vulnerabilitate redus, pe scara de valori i se atribuie 3;

- aprecierea controlului intern pentru msurarea probabilitii de apariie a riscului. Ponderea acestui criteriu este de 40%. Se consider urmtoarele niveluri :

control intern cu lipsuri grave nu exist proceduri interne, pe scara de valori i se atribuie 1; control intern insuficient exist proceduri, dar nu se aplic, nu acoper toate activitile sau nu conin suficiente elemente de control intern, pe scara de valori i se atribuie 2; control intern corespunztor exist proceduri, se aplic i conin elemente suficiente de control intern, pe scara de valori i se atribuie 3.

3.2.4. Stabilirea nivelului riscului pentru fiecare obiect auditabil i a punctajului total

Auditorii atribuie riscurilor identificate, pentru fiecare criteriu stabilit, un numr de puncte din scara de valori. Calculul punctajului total se face conform formulei menionate mai sus. Exemplu: pentru riscul ca achiziiile planificate s depeasc limitele bugetare, punctajul total va fi :
248

Punctaj total = 50%*2 + 10%*2 + 40%*2 = 2

Nr. crt. 1 Riscuri achiziii planificate mai mari dect limitele bugetare; semnturile s nu fie cele autorizate; stabilirea eronat a cantitilor de aprovizionat; nentocmirea referatului pentru fiecare achiziie; neavizarea i neaprobarea referatului de persoanele competente; nerespectarea pragurilor valorice neprevzute de lege; divizarea achiziiilor n scopul evitrii aplicrii procedurii legale; inexistena unor informaii suficiente (baz date furnizori, cataloage preuri); achiziii de rutin, de la acelai furnizor; lipsa informaiilor privind capacitatea financiar, de producie i de calitate a furnizorului; membrii comisiei nu au pregtirea profesional adecvat i experiena n domeniu; incompatibiliti ntre membrii comisiei i ofertani; nerespectarea termenelor de depunere a ofertelor; stabilirea n mod eronat a ofertei ctigtoare (calcule greite, neluarea n considerare a tuturor cerinelor prevzute) documentaia nu este n conformitate cu prevederile legale; nepublicarea anunului de participare; nerespectarea termenelor de transmitere i publicare a anunului; membrii comisiei nu au pregtirea profesional adecvat i experiena n domeniu; incompatibiliti ntre membrii comisiei i ofertani; nerespectarea termenelor legale pentru depunerea ofertelor; stabilirea n mod eronat a ofertei ctigtoare (calcule greite, neluarea n considerare a tuturor cerinelor prevzute); membrii comisiei nu au pregtirea profesional adecvat i experiena n domeniu; Aprecierea cantitativ (50%) 2 3 2 2 3 Aprecierea vulnerabilitii (10%) 2 2 1 3 2 Aprecierea controlului intern (40%) 2 2 1 3 2 Punctaj total 2 2,5 1,5 2,5 2,5

3 3 2

2 3 1

2 3 1

2,5 3 1,5

2 3

1 3

1 2

1,5 2,6

2,5

2 1 3

2 1 2

3 2 3

2,4 1,4 2,9

3 2 2 3

2 2 2 2

3 3 3 2

2,9 2 2 2,5

2 1 3

2 1 2

3 2 3

2 1,4 2,9

2,5

249

10

incompatibiliti ntre membrii comisiei i ofertani; nerespectarea termenelor de depunere a documentelor de calificare i a ofertelor; selectarea unor participani fr respectarea condiiilor impuse; stabilirea n mod eronat a ofertei ctigtoare (calcule greite, neluarea n considerare a tuturor cerinelor prevzute); nencheierea contractului cu furnizorul ctigtor; ncheierea contractului fr avizele i aprobrile necesare; nerespectarea termenelor de ncheiere a contractului n perioada de valabilitate a ofertei; nepreluarea n contract a termenilor de referin; livrrile nu au fost efectuate, serviciile nu au fost prestate; neefectuarea recepiilor cantitative i calitative; stocurile scriptice nu sunt egale cu cele faptice; nu sunt nregistrate toate bunurile achiziionate i serviciile prestate; nenregistrarea cronologic a facturilor; nregistrri eronate (valori eronate, conturi greite); neexercitarea CFP; efectuarea de pli duble; pli n numerar prin casierie.

2 2

2 1

3 2

2,4 1,9

2 3

1 2

3 3

2,3 2,9

1 3 2

1 2 1

2 3 2

1,4 2,9 1,9

1 3 2

1 2 1

1 3 2

1 2,9 1,9

2 3 3 2 3 2 2

2 2 2 1 2 1 3

2 3 3 2 3 2 3

2 2,9 2,9 1,9 2,9 1,9 2,5

3.2.5. Clasarea riscurilor, pe baza punctajelor calculate, n risc mic, mediu, mare i ierarhizarea activitilor ce urmeaz a fi auditate

Pe baza punctajelor totale obinute se realizeaz clasarea riscurilor identificate n riscuri mici, medii i mari i se ierarhizeaz activitile ce vor fi auditatate. Spre exemplificare, n cazul prezentat mai sus, riscurile pentru care s-au obinut punctaje ntre 2 i 3 vor fi considerate riscuri mari, cele pentru care s-au obinut punctaje ntre 1,5 i 2 riscuri medii iar pentru punctaje mai mici de 1,5, riscuri mici. n baza acestei analize se va elabora tematica n detaliu a misiunii de audit i programul de audit. 4. CONTROLUL INTERN . 4.1. Conceptul de control intern Expresia control intern provine din traducerea expresiei englezeti internal control, care are accepiunea de a deine controlul/a ine sub control i abia n subsidiar a verifica. n accepiunea sa larg, controlul intern este rspunsul la ntrebarea ce se poate
250

Elena Badea

face pentru a deine un control ct mai bun asupra activitilor. n practic, se ntlnesc mai multe definiii ale controlului intern formulate de diverse instituii (Institutul American al Contabililor Publici Certificai, 1978, Ordinul Experilor Contabili din Frana, 1977, Comitetul Consultativ de Contabilitate din Marea Britanie, 1978, Insitutul Canadian al Contabililor Autorizai, 1995, Carta Alba a reformei manageriale n cadrul serviciilor Comisiei Europene). Din definiiile date se evideniaz faptul c prin controlul intern se nelege ansamblul elementelor implementate de ctre responsabilii de la toate nivelurile pentu a deine controlul asupra funcionrii activitilor organizaiei, n raport cu obiectivele fixate. n Romnia, controlul intern este definit astfel: ansamblul formelor de control exercitate la nivelul entitii publice, inclusiv auditul intern, stabilite de conducere n concordan cu obiectivele acesteia i cu reglementrile legale n vederea asigurrii administrrii fondurilor n mod economic, eficient i eficace: acesta include, de asemenea, structurile organizatorice, metodele i procedurile (Ordonana Guvernului nr. 119/1999, republicat n 2003). Din definiia de mai sus se desprind obiectivele generale ale controlului intern ale oricrei organizaii, care pot fi grupate n trei categorii: - eficacitatea i eficiena funcionrii; cuprinde obiectivele legate de misiunea entitii i de utilizarea, n condiii de economicitate, eficien i eficacitate, a resurselor; de asemenea, tot aici se includ i obiectivele privind protejarea resurselor entitii de utilizare inadecvata sau de pierderi, ca i identificarea i gestionarea pasivelor; - fiabilitatea informaiilor interne i externe; include obiectivele legate de inerea unei contabiliti adecvate, ca i de fiabilitatea informaiilor utilizate n cadrul entitii sau difuzate ctre teri; - conformitatea cu legile, regulamentele i politicile interne; privete obiective legate de asigurarea c activitile entitii se desfoar n conformitate cu obligaiile impuse de legi i de regulamente, precum i cu respectarea politicilor interne. Aceste obiective generale reprezint intele spre care i va orienta activitatea fiecare persoan, din vrful pn la baza piramidei ierarhice. Construirea unui bun sistem de control intern este un proces de durat, ce reclam importante eforturi colective i individuale. Desfurarea acestui proces se poate finaliza cu realizarea scopului propus, dac sunt respectate urmtoarele principii generale ale controlului intern: a) adaptat dimensiunii, complexitii i mediului specific entitii publice; b) vizeaz toate nivelurile de conducere i toate activitile/operaiunile; c) este construit cu acelai instrumentar n oricare entitate public; d) finalitatea sa const n asigurarea rezonabil c obiectivele vor fi atinse; e) costurile aplicrii controlului intern nu trebuie s depeasc beneficiile rezultate din acesta; f) este guvernat de regulile minimale de management, cuprinse n standardele de control intern.
251

Concluziile formulate n Strategia dezvoltrii controlului financiar public intern care a stat la baza negocierilor, cu Comisia Europeana a Capitolului 28 Control financiar impun ca, n vederea pregtirii pentru aderare s se acorde atenie, n mod special ntririi responsabilitii manageriale i capacitii administrative de a implementa sisteme de management/control, n concordan cu principiile de bun practic, acceptate pe plan internaional. Acionnd pentru punerea n practic a acestor cerine, n cadrul Ministerului Finanelor Publice a fost nfiinat Unitatea Centrala de Armonizare a Sistemelor de Management Financiar i Control ale crei atribuii sunt direcionate n principal ctre formularea de propuneri privind perfecionarea cadrului normativ, procedural i organizaional cu privire la controlul financiar. Ca urmare a recomandrilor Comisiei Europene, a fost elaborat i aprobat Codul controlului intern, cuprinznd standarde de management/control intern la entitile publice i pentru dezvoltarea sistemelor de control managerial (Ordinul ministrului finanelor publice nr. 946/2006). Acesta prevede: obligaia pentru conductorii entitilor publice de a lua msurile necesare pentru elaborarea i/sau dezvoltarea sistemelor de control managerial, inclusiv a procedurilor, formalizate pe activiti; elaborarea de programe de dezvoltare a sistemelor de control care s conin obiectivele, aciunile, responsabilitile, termenele i alte componente ale msurilor respective; cuprinderea n programe, n mod distinct, a aciunilor de perfecionare profesionale; constituirea, prin act de decizie intern, de structuri cu atribuii de monitorizare, coordonare i ndrumare metodologic privind sistemele proprii de control intern.

De asemenea, a fost elaborat manualul ndrumar metodologic pentru dezvoltarea controlului intern la instituiile publice care definete instumentarul cu care opereaz sistemul de control intern i metodologia cadru de proiectare i implementare a sistemului de control intern n entitile publice.(www.mfinante.ro) 4.2. Instrumentarul cu care opereaz sistemele de control intern Disfunciile, punctele slabe sau erorile ntlnite n activitatea unei instituii i gsesc cauza n defectul unuia din instrumentele de control intern implementate de conducere sau n neimplementarea altuia Prin urmare este necesar ca responsabilii care au sarcina construirii sistemului de control intern s creeze sau s dezvolte, dup caz, acele instrumente care permit i asigur un bun control asupra funcionrii instituiei, n ansamblul ei i a fiecrei activiti n parte. Potrivit ndrumarului metodologic, instrumentarul de control intern poate fi grupat n 6 grupe omogene, dup cum urmeaz: 1) obiectivele 2) mijlocele 3) sistem informaional
252

4) organizarea 5) procedurile 6) controlul. n continuare prezentm succint fiecare dintre cele 6 grupe n care se calific, din punctul de vedere al naturii i rolului, instrumentele de control cuprinse n Manualulndrumar metodologic pentru dezvoltarea controlului intern n entitile publice.
1) Obiectivele

Sunt definite ca efectele pozitive pe care conducerea ncearc s le realizeze sau efecte negative pe care conducerea ncearc s le evite. Avnd n vedere obiectivele generale ale controlului intern, conductorul entitii publice va stabili obiectivul general, iar fiecare persoan cu funcie de conducere stabilete obiectivele derivate, specifice activitilor din compartimentul pe care l conduce, asigurnd ca obiectivele stabilite: - s fie realiste i n deplin concordan cu misiunea i atribuiile compartimentului; - s fie repartizate n interiorul compartimentului pe sub-obiective individuale, ncredinate personalului de execuie; - s fie msurabile, adic exprimate n indicatori cantitativi sau, dup caz, calitativi; - s poat fi monitorizate prin sistemul de informare existent/necesar a fi creat la dispoziia managementului i care trebuie s fie construit n funcie de natura indicatorilor proprii obiectivelor/sub-obiectivelor ncredinate fiecruia; - s aib prevzut un termen calendaristic realist de realizare.
2) Mijloacele

Prin mijloace se nelege, de regul, ansamblul resurselor umane, financiare i materiale, privite n corelaie cu realizarea obiectivelor. n consecin, conductorul entitii publice, precum i fiecare dintre persoanele care ocup o funcie de conducere, trebuie s i pun urmtoarea ntrebare: mijloacele efectiv disponibile permit realizarea obiectivelor fixate?
2.1. Mijloacele umane

n acest caz, instrumentele de control intern vizeaz recrutarea i selecia, i perfecionarea pregtirii profesionale a personalului. Recrutarea i selecia impun: identificarea necesitilor de recrutare, introducerea unor criterii specifice nediscriminatorii n recrutare i selecie, elaborarea unui plan/grafic anual de realizare, realizarea i utilizarea unui ghid pentru interviuri, stabilirea unei liste de verificare (check-list) pentru controlul respectrii procedurilor legale de recrutare i selecie, aplicabile n entitatea public, comunicarea, n deplin transparen, a politicii i procedurilor de recrutare i selecie. Perfecionarea pregtirii profesionale poate conduce la compensarea eventualelor deficiene ale recrutrii, dar, mai ales, la dezvoltarea cunotinelor personalului, potrivit cerinelor specifice ale posturilor i promovrii interne, dac acest proces este precedat sau, dup caz, urmat de:
253

realizarea unui chestionar pentru identificarea nevoilor de instruire a personalului; analiza nevoilor de instruire, din perspectiva entitii publice, la nivelul compartimentelor i la nivelul angajailor; prioritizarea nevoilor de instruire identificate; elaborarea politicii de instruire i comunicarea acesteia ntr-o declaraie clar, care s defineasc ce intenioneaz conducerea entitii publice n domeniul perfecionrii pregtirii profesionale a personalului propriu; stabilirea listei de verificare (check-list) pentru controlul planificrii i desfurrii etapelor de instruire a personalului; stabilirea procedurii de iniiere profesional a noilor angajai; instituirea practicii conductor la nevoie, ca o condiie de baz pentru dezvoltarea abilitilor manageriale, la toate nivelele de conducere; elaborarea chestionarelor pentru evaluarea anuala a dezvoltrii cunotinelor profesionale.

2.2. Mijloacele financiare

Realizarea permanentei adecvri ntre obiectivele entitii publice i mijloacele sale financiare reclam recurgerea la o multitudine de instrumente de control intern specifice etapelor de elaborare, aprobare (n cazul anumitor entiti publice) i execuie a bugetului. De exemplu, n cazul spitalelor, pentru sumele contractate cu casele de asigurri de sntate, primite de la bugetul de stat i bugetele locale principalele instrumente de control intern destinate acestui scop privesc: elaborarea documentelor de fundamentare a sumelor solicitate pe programe, aciuni de sntate i investiii i pe categorii de cheltuieli i transmiterea acestora organului ierarhic, n vederea cuprinderii n propunerile proiectului de buget; analiza documentelor de fundamentare i a bugetelor n cadrul seciilor i a celorlalte compartimente; elaborarea documentelor de fundamentare pe total spital i pe secii a indicatorilor prevzui n normele de aplicare a contractului-cadru n vederea contractrii cu casele de asigurri de sntate iar, n execuie concordana necesar ntre obiectivele programelor, proiectelor, aciunilor i mijloacele financiare (creditele bugetare aferente, n principal cheltuielile curente i de capital, dimensionate i structurate potrivit clasificaiei bugetare) poate fi realizat prin: organizarea evidenei i monitorizrii programelor, inclusiv a realizrii indicatorilor afereni acestora, precum i organizarea contabilitii costurilor aferente programelor aprobate ca anexe la bugetul ordonatorului principal de credite; efectuarea periodic a operaiunilor de actualizare a programului anual de achiziii publice, care vizeaz att expresia sa valoric, ct i structura sa, n forma natural (produse, servicii i lucrri), aceasta din urm modificndu-se n funcie de prioritile stabilite de autoritatea contractant cu privire la achiziiile necesar de realizat; inerea unei riguroase evidene a angajamentelor bugetare i legale; efectuarea, n condiiile legii, a virrilor de credite bugetare pentru care exist o temeinic fundamentare a necesitii i oportunitii; solicitarea deschiderii de credite bugetare, n limita creditelor aprobate, pe capitole, subcapitole, titluri de cheltuieli sau alte subdiviziuni ale clasificaiei bugetare, dup caz, n raport cu gradul de folosire a fondurilor puse la dispoziie anterior, temeinica fundamentare a obligaiilor de plat scadente n perioada respectiv, precum i n condiiile respectrii dispoziiilor legale care reglementeaz efectuarea cheltuielilor n cauz.
254

2.3. Mijloacele materiale

Prin mijloace materiale nelegem ntreaga diversitate de produse, servicii i lucrri necesare funcionrii entitii publice i realizrii obiectivelor sale. Ca principale instrumente de control intern pot fi utilizate: - analiza riguroas a gradului de acoperire a nevoilor reale, la nivelul entitii publice i la nivelul fiecrui compartiment, cu mijloacele materiale existente; - identificarea i stabilirea precis a naturii, volumului, structurii i caracteristicilor mijloacelor materiale, necesar a fi procurate n limita fondurilor disponibile; - elaborarea i aprobarea unui program anual detaliat al achiziiilor publice, cuprinznd, cel puin: valoarea estimat, fr TVA, exprimat n euro i n lei, a fiecrui viitor contract de furnizare produse, prestare de servicii sau execuie de lucrri; procedura de atribuire ce urmeaz a fi aplicat n cazul fiecrui viitor contract n parte, precum i durata legal maxim a acesteia n zile; calendarul de realizare a programului de achiziii publice, stabilit n funcie de prioriti i duratele legale ale procedurilor de atribuire; - aplicarea riguroas a listei de verificare (check-list), pentru controlul respectrii procedurilor de atribuire a contractelor de achiziie public.
3) Sistemul informaional

Constituie cea de-a treia grup de instrumente de control intern. Acestea se regsesc la nivelul fiecrei activiti din cadrul entitii publice, ansamblul lor reprezentnd un subsistem fundamental al sistemului de management intern. Viznd toate activitile din entitatea public, sistemul informaional i, n particular, sistemul informatic pentru conducere, trebuie s fie astfel construite, nct s permit un bun control asupra acestora, n vederea atingerii obiectivelor prestabilite.
4) Organizarea

Sub aceast denumire generic se grupeaz instrumentele de control intern prin care se poate realiza, n mod practic, o funcie esenial a managementului oricrei entiti publice: organizarea intern. Organizarea, ca funcie managerial, constituie un ansamblu de msuri, metode, tehnici, mijloace i operaiuni, prin care conducerea stabilete - n conformitate cu anumite principii, reguli, norme i criterii - componentele procesuale i structurale ale entitii publice, n vederea realizrii obiectivelor propuse. n organizarea unei instituii se recomand respectarea urmtoarelor principii: - adaptarea - organizarea trebuie s fie adaptat mrimii, naturii activitii, obiectivelor, cadrului legal aplicabil, modulului de finanare. Organizarea trebuie s fie subordonat exigenelor obiective, interne i externe entitii. - obiectivitatea - componentele procesuale i structurale ale unei organizri obiective nu pot fi construite n funcie de anumite interese personale sau private de grup; organizarea trebuie s fie subordonat exigenelor obiective, interne i externe entitii. Asigurarea practic a coerenei de sistem devine obiectiv necesar, ntre organizare i celelalte funcii manageriale: previziune, coordonare, antrenare i evaluare-control. - separarea atribuiilor - aplicarea acestui principiu decurge din cerina elementar ca nici o persoan sau verig organizatoric din entitatea public s nu dein controlul
255

exclusiv asupra tuturor etapelor importante ale unei tranzacii, activiti sau operaiuni. n administraia public s-a instituit prin lege c Execuia bugetar se bazeaz pe principiul separrii atribuiilor persoanelor care au calitatea de ordonator de credite de atribuiile persoanelor care au calitatea de contabil, iar n cadrul oricrei entiti publice persoana care exercit controlul financiar preventiv propriu nu trebuie s fie implicat, prin sarcinile de serviciu, n efectuarea operaiunii supuse controlului financiar preventiv propriu. Trei funcii fundamentale sunt incompatibile n cadrul entitii publice; - funcia de autorizare (sau de decizie), care aparine managerului general/ ordonatorului de credite, avnd la dispoziie un buget i competeta de a angaja entitatea public, n limitele care i-au fost atribuite sau cele prevzute de lege, n condiiile asumrii responsabilitii pentru actele sale; - funcia de nregistrare contabil, prin care orice operaiune economico-financiar, consemnat, n momentul efecturii ei, ntr-un document, se nregistreaz cronologic i sistematic n conturile corespunztoare, potrivit normelor contabile; aceast funcie de nregistrare nu poate fi exercitat dect de ctre contabili; - funcia financiar const, n esen, n actul de plat sau de ncasare, prin care are loc stingerea obligaiei debitorului i, n mod corelativ, ncetarea creanei creditorului, materializat n variate forme: semnarea sau ncasarea de cecuri, pltirea sau ncasarea de numerar, ordine de virament etc.; Pe lng aceste trei funcii permanente i incompatibile, exist alte dou, pe care le ntlnim n mod sistematic: - funcia de control, aici cuvntul control avnd nelesul exclusiv de verificare, ca activitate exercitat n temeiul normelor legale de ctre persoane sau structuri specializate; - funcia de deinere, specific persoanelor care dein n gestiune bunuri fizice sau alte valori, cum ar fi: magazionerii, gestionarii de stocuri sau casierii, n cazul acestora din urm aproape nemaiexistnd incompatibilitate ntre deinerea de valori i funcia financiar. n cadrul entitilor publice mici i mijlocii, unde personalul nu este prea numeros, stabilirea unei separri a sarcinilor poate pune, uneori, probleme dificil de soluionat. n astfel de mprejurri, se recomand utilizarea a dou metode: rotirea sarcinilor i rotirea persoanelor. - analiza i reproiectarea componentelor procesuale i structurale ale organizrii entitii publice Pentru a proiecta o organizare eficient, este necesar, mai nti, o bun cunoatere a elementelor sale componente, care, n majoritatea lor, constituie, n acelai timp, i instrumente de control intern cu care opereaz aceast funcie managerial. Orice sistem de organizare are dou forme de concretizare: o forma procesual, care const n delimitarea funciilor entitii publice i n stabilirea ,separarea i gruparea activitilor, atribuiilor i sarcinilor si o forma structural ,care transpune rezultatele organizrii procesuale n structuri organizatorice departamente, direcii, compartimente, servicii, stabilind totodat i posturile n cadrul acestora. n realizarea acestui proces este necesar parcurgerea, ntr-o succesiune logic i cronologic, a urmtoarelor etape: - analiza obiectivelor entitii publice;
256

- definirea activitilor necesare i stabilirea coninutului acestora; - crearea compartimentelor; - stabilirea propriu-zis a structurii organizatorice i evaluarea funcionalitii acesteia Principalele documente n care se reflect organizarea formal a entitii publice sunt organigramele, regulamentul de organizare i funcionare i fiele posturilor.
5) Procedurile

Procedura este definit ca totalitatea pailor ce trebuie urmai, metodelor de lucru stabilite i regulilor de aplicat, n vederea executrii activitii, atribuiei sau sarcinii. Procedurile de control intern pot fi grupate, n funcie de obiectivul lor, n trei categorii: - operaionale, care privesc aspectul procesual; - decizionale, care se refer la exercitarea competenei; - jurisdicionale, care vizeaz angajarea rspunderii. n cazul primelor dou categorii, procedurile pot fi formalizate sau nu, n funcie de complexitatea obiectului lor i a gradului nevoii de reglementare.
6) Controlul

Constituie cea de-a asea i ultima grup a instrumentelor de control intern, aplicabile n cadrul unei entiti publice. Controlul este feedback-ul procesului managerial i const n compararea rezultatelor cu obiectivele, depistarea cauzelor care determin abaterile (pozitive sau negative) constatate i luarea msurilor cu caracter corectiv sau preventiv necesare. 4.3. Metodologia - cadru de proiectare i implementare a sistemului de control intern n entitatea public Metoda propus de proiectare i implementare a sistemului de control intern propus este, n esen, o abordare n funcie de riscuri, care seamn cu metodologia de management al riscului, dar nu se identific cu aceasta. Aplicarea metodologiei-cadru de proiectare/reproiectare i implementare a sistemului de control intern n entitatea public presupune parcurgerea urmtoarelor etape: evaluarea instrumentelor generale de control intern; evaluarea instrumentelor specifice de control intern, la nivelul fiecrei activiti; analiza raportului ntre costurile suplimentare i efectele ateptate, generate de implementarea noului sistem de control intern; elaborarea i aprobarea programului de implementare a noului sistem de control intern al entitii publice.

Procesul de proiectare i implementare a sistemului de control intern al oricrei entiti publice trebuie s aib la baz, potrivit prevederilor legale n vigoare (Ordinul ministrului finanelor publice nr.964/2006), standardele de management/control intern, definit ca ansamblu integrat al instrumentelor concrete de control intern, implementate la un moment dat n entitatea publica, n scopul realizrii obiectivelor stabilite. Constituind un ansamblu de reguli minimale de management, pe care toate entitile publice trebuie s le urmeze, standardele reprezint att un model general de
257

control managerial, ct i tot attea criterii n raport cu care se evalueaz calitatea sistemelor de control intern ale entitilor publice. De asemenea, trebuie avut n vedere legtura strns existent ntre cele trei mari grupe de obiective generale ale controlului intern, menionate la nceputul acestui capitol i cele cinci elemente-cheie, componente ale controlului intern, n cadrul crora sunt grupate standardele de management/control intern, i anume: - mediul de control (n care sunt grupate standarde privind: etica, integritatea; atribuii, funcii, sarcini; competena, performana; funciile sensibile; delegarea; structura organizatoric); - performane i managementul riscului (cuprinznd standarde referitoare la: obiective; planificare; coordonare; monitorizarea performantelor; managementul riscului; ipoteze, reevaluri); - informarea i comunicarea (coninnd urmtoarele standarde: informarea, comunicarea; corespondena; semnalarea neregularitilor); - activiti de control (reunind standardele: proceduri; separarea atribuiilor; supravegherea; gestionarea abaterilor; continuitatea activitii; strategii de control; accesul la resurse); - auditarea i evaluarea (din care fac parte standardele: verificarea i evaluarea). Realizarea primei etape a metodologiei-cadru, evaluarea instrumentelor generale de control intern const n parcurgerea urmtoarelor faze de execuie: - elaborarea chestionarelor de control intern; - formularea rspunsurilor la chestionarele de control intern; - identificarea riscurilor i estimarea nivelului de risc; - evaluarea propriu-zis a instrumentelor generale de control intern; - ntocmirea fielor analitice i sintetice, coninnd rezultatele fazelor anterioare. Etapa a doua a metodologiei const n evaluarea instrumentelor specifice de control intern la nivelul fiecrei activiti . n realizarea integral a acestei etape, potrivit metodei propuse, este necesar parcurgerea urmtoarelor faze de lucru: Faze premergtoare evalurii, constnd n delimitarea i definirea activitilor entitii i stabilirea misiunii, identificarea resurselor necesare i precizarea regulilor/normelor ce trebuie respectate. Faze de evaluare la nivelul unei activiti, const n divizarea activitii n sarcini elementare i n identificarea i evaluarea riscului/riscurilor proprii fiecrei sarcini elementare; Evaluarea instrumentelor specifice riscului/riscurilor proprii sarcinilor elementare; de control intern, corespunztoare

- ntocmirea fiei sintetice a evalurii aferente unei activiti. Finalizarea fazelor premergtoare creeaz premisele necesare pentru a se trece la urmtoarele faze care constau n: analiza raportului ntre costurile suplimentare i efectele ateptate, generate de implementarea noului sistem de control intern, elaborarea i aprobarea programului de implementare a noului sistem de control intern i, ultima etap, monitorizarea execuiei programului de implementare a noului sistem de control intern.
258

BIBLIOGRAFIE : 1) Ghi, Marcel - Auditul intern, Editura Economic, Bucureti, 2004 2) Auditul intern in sistemul public, Tribuna Economic, 2006 3) Ghi, Marcel, Mare, Valeric - Auditul performanei finanelor publice, Editura CECCAR, Bucureti, 2002 4) Renard, Jacques - Teoria i practica auditului intern, Ministerul Finanelor Publice, 2002 5) Boulescu, Mircea - Audit i control financiar, Editura FRM, Bucureti, 2005 6) Boulescu, Mircea, Brnea, Corneliu - Control financiar intern i audit intern la entitile publice, Editura Economic, Bucureti, 2004 7) Chiu-Gisberto Alberta, Ioan Corina - Auditul n instituiile publice, Editura CECCAR, Bucureti, 2005 8) Norme profesionale ale auditului intern elaborate de Institutul Audit Intern, Ministerul Finanelor Publice, 2002 9) Legea nr. 672/2002 privind auditul public intern, M.Of. nr. 953/2002 10) Ordonana Guvernului nr. 37/2004 pentru modificarea i completarea reglementrilor privind auditul intern, M. Of. nr. 91/2004 11) OMFP nr. 38/2003 pentru aprobarea Normelor generale privind exercitarea activitii de audit public intern, M. Of. nr. 130bis/2003 12) OMFP nr 423/2004 pentru modificarea i completarea Normelor generale privind exercitarea activitii de audit public intern, aprobate prin OMFP nr. 38/2003 13) OMS nr. 840/2003 pentru aprobarea Normelor metodologice de organizare i exercitare a auditului public intern n cadrul Ministerului Sntii 14) OMFP nr. 252/2004 pentru aprobarea Codului privind conduita etic a auditorului intern, M. Of. nr. 128/2004 15) Manual ndrumar metodologic pentru dezvoltarea controlului intern n entitile publice 2005, www.mfinante.ro 16) Ghid practic misiunea de audit intern pentru activitatea de achiziii publice, www.mfinante.ro 17) Standarde de audit intern elaborate de Institutul de Audit Intern, ediia 2004, www.cafr.ro

259

260