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Patentes y acceso a medicamentos en el Sur

Bruno Abarca Toms | brunoat.com | H. U. San Cecilio, Granada. Buenas! El pasado 8 de abril de 2011 di una charla sobre Patentes de medicamentos y acceso a medicamentos esenciales en el Sur, en las Jornadas Farmacrticas organizadas en la Facultad de Medicina de Granada1. Aunque ya publiqu la presentacin en mi blog, este texto pretende ser una pseudo-transcripcin de la charla que di. Espero que os resulte interesante. Es un tema que me lleva fascinando desde hace ya unos 6 aos, que est ms de actualidad que nunca, y que tiene gran importancia en Salud Internacional. Empecemos por el principio. En el mundo hay muchsima gente que necesita medicamentos, y no todos tienen la posibilidad de contar con ellos. El problema, por desgracia, no es nada sencillo. El tradicional sota, caballo y rey, o el blanco y negro aqu no funcionan, y toca pensar en global. Los obstculos para el acceso a medicamentos se sitan a muchos niveles diferentes: Hay medicamentos que, sencillamente, no existen. O bien porque nuestra tecnologa actual no nos ha permitido dar con lo que funciona, o porque investigarlo requiere una inversin de tiempo y costes que nadie est dispuesto a hacer. En otros casos, existen, pero son demasiado caros. El precio de los medicamentos viene determinado por muchas variables, desde el pas en cuestin (porque los medicamentos no tienen el mismo precio en los distintos pases), al fabricante que lo comercialice (porque lo que manda es la ley de la oferta y la demanda), a la novedad del producto (lo ms antiguo es ms barato, y lo ms nuevo es ms caro, como todo, para poder sacarle ms rentabilidad cuanto antes), al sistema de salud (no es lo mismo pagar el precio completo de un medicamento, que pagar slo la parte no subvencionada por fondos pblicos, que recibir gratuitamente el tratamiento). Que el medicamento, en una versin econmicamente viable para el paciente, exista en el pas o no. Si un medicamento est patentado en un pas, miembro de la Organizacin Mundial del Comercio, no se pueden distribuir versiones genricas del mismo. La cosa cambia en caso de emergencia sanitaria, como veremos despus. El medicamento puede estar disponible y a un precio asequible, y sin embargo, no llegar a la gente que lo necesita, si no existe un sistema sanitario que lo proporcione (sistemas pblicos o privados, coberturas parciales, etc), con personal cualificado suficiente y bien coordinado (y muchos de los mejores, en los pases ms pobres, los dejan para buscar trabajo en pases ms ricos), o si las infraestructuras hacen inviable la llegada de un medicamento a un rea en concreto (zonas rurales, con temperaturas extremas, o en conflicto armado). Etc.

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2 De todos los anteriores, uno de los factores ms discutidos y controvertidos por su impacto global es el referente a las patentes de productos farmacuticos. Hay quien las defiende por considerarlas necesarias para incentivar la investigacin, y quien las rechaza tajantemente por considerarlas un obstculo para el acceso a medicamentos. En qu quedamos? Antes de responder, nos toca dar un par de rodeos que nos permitan entender algunas cosas.

1. La pobreza y sus consecuencias.

La pobreza es un factor de gran importancia en todo esto. Y cuando hablamos de pobreza, hablamos de Pobreza, con maysculas. Os invito a ver esta grfica sobre la distribucin mundial de la riqueza. En ella, el eje horizontal muestra la poblacin mundial en 1993, segmentada en 20 grupos del 5%, de los ms pobres a los ms ricos, y el eje vertical muestra los ingresos anuales per cpita2. Los datos son antiguos, por lo que los valores absolutos no son relevantes, pero s la comparacin entre grupos, tan vigente entonces como hoy. Os llamar la atencin la forma y el tamao de la grfica. La he hecho, a propsito, en escala aritmtica, y no logartmica. Aunque la segunda es mucho ms cmoda para mostrar ciertos datos (como estos) en papel, o en una pantalla, la primera es mucho ms intuitiva, y nos da una aproximacin ms real de las diferencias. Observando esa grfica, qu impacto puede tener una rebaja de 500$ a 50$ en el precio de un tratamiento anual contra el VIH/SIDA? Evidentemente, una diferencia de precio de esas caractersticas supone la diferencia entre la viabilidad y la imposibilidad total en el acceso a un tratamiento mdico para millones de personas, para un porcentaje enorme de la poblacin mundial. Esto es clave. Si el problema del acceso a tratamientos mdicos asequibles ya supone un problema para muchos pases de rentas altas y medias, el problema resulta enorme y generalizado en pases de rentas bajas. Por otro lado, no olvidemos que, aunque un tratamiento de 50$ anuales (por poner un ejemplo) puede seguir resultando inalcanzable para millones de personas, s puede ser subvencionable por un gobierno de un pas pobre, con un compromiso social y apoyo externo.

2. Pongamos que hablo de antirretrovirales.

Podramos hablar de muchas cosas, pero vamos a hablar de VIH/SIDA, un problema que cada vez nos alerta menos en el Norte, y que sigue sin estar resuelto en el Sur. Ms de 33 millones de personas viven hoy con VIH. Aunque nos hemos acostumbrado a escuchar que ya es una enfermedad que se puede controlar con antirretrovirales como cualquier otra enfermedad crnica, esto nos puede dar una falsa percepcin de seguridad. Hoy, ms de 1,8 millones de personas mueren, al ao, por SIDA. Como veis, la proporcin entre las dos cifras anteriores es importante. Actualmente, 2,6 millones de personas se

http://brunoat.com/unglobal/distribucion-mundial-de-la-riqueza-2/

3 infectan al ao de VIH. La asimetra del problema es brutal: el 97% de los VIH positivos estn en los pases pobres y de rentas bajas/medias3. La escalada en acceso a tratamiento antirretroviral, en todo el mundo, incluyendo los pases ms pobres, ha sido enorme, pasando de unas 200.000 personas recibiendo tratamiento en 2002, a ms de 5 millones en 2009. Sin embargo, el optimismo es muy relativo. Slo el 35% de las personas VIH+ que requieren tratamiento lo reciben realmente. Y esto, a todas luces, es insuficiente. Entre otras cosas, el problema, evidentemente, est en el precio. ste es mucho mayor en los antirretrovirales ms nuevos, o los de segunda lnea. Los antirretrovirales ms antiguos (ojo, que tampoco es que lo sean mucho), o los de primera lnea, suelen ser ms econmicos.

3. Qu es eso de la propiedad intelectual?

Detrs de todo esto hay un elemento clave: la propiedad intelectual. Esto es lo que, a grandes rasgos, regula qu es patentable y qu no, qu alcance tiene una patente, y en qu condiciones se puede producir un medicamento genrico. Los dos actores principales, para entendernos, son la OMC (Organizacin Mundial del Comercio) y el ADPIC (Acuerdo sobre los Aspectos relacionados con la Propiedad Intelectual y el Comercio)4. Lo de que sean actores tampoco es tan cierto. La OMC, ms que una organizacin a la usanza, es una mesa enorme y vaca, donde se sientan a negociar los Ministros de Economa de los pases miembros. El ADPIC es el fruto de una de esas negociaciones. Es importante saber que todo esto es bastante reciente, de all por 1995. Lo importante es ver que, detrs de algo tan importante como puede ser la patente de un medicamento, lo que hay es Comercio. La OMS, a pesar de ser mundial, y de trabajar en salud, ha tenido muy poco que ver en todo esto, aunque poco a poco (y esto s que es muy reciente, como luego veremos), est intentando hacerse escuchar en los ltimos aos5. El ADPIC nace con las nobles intenciones de establecer un nivel mnimo de proteccin sobre las patentes de medicamentos, tratando de lograr un equilibrio entre el acceso a medicamentos (por las personas que los necesitan), y los incentivos a la investigacin6 (principalmente, para las empresas farmacuticas, aunque no son las nicas que investigan, ojo). Por as decirlo, establece el nivel basal de proteccin de patentes, y permite que haya leyes nacionales y acuerdos bilaterales que puedan modificar esto, en condiciones especficas. Uno de los principales cambios en patentes de medicamentos, con la llegada del ADPIC, est en la duracin de stas, que pasa de 5-7 aos (lo que exista hasta entonces) a 20 aos. Para entendernos, si un fabricante patenta un medicamento en un pas X (perteneciente a la OMC), no podrn fabricarse ni importarse versiones genricas de ese medicamento hasta que pasen 20 aos.
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http://www.who.int/hiv/data/en/ http://www.wto.org/spanish/tratop_s/trips_s/trips_s.htm 5 http://brunoat.com/globalizacion/avances-en-el-acceso-a-medicamentos-esenciales/ 6 http://brunoat.com/salud-publica/acceso-a-medicamentos-esenciales-3-el-origen-del-acuerdo-adpic/

4 La puesta en marcha de todo esto se hizo paulatinamente. De haberse hecho de golpe, muchos pases podran haber tenido que ilegalizar, de un da para otro, montones de medicamentos. Los pases ricos tuvieron que someterse al ADPIC en 1996, otros de renta media en 2000, y otros en 2006, aunque a algunos se les ha ampliado el plazo hasta 2016. Tambin se establecieron salvaguardas7, o excepciones a estas reglas. De este modo, cualquier pas poda declararse en Emergencia Sanitaria, de ser necesario, y establecer una Licencia Obligatoria, o hacer uso de la Importacin Paralela. La Licencia Obligatoria le permitira, en caso de emergencia sanitaria, fabricar una versin genrica del frmaco que necesitara, aunque estuviese protegido por patente en ese pas. Sin embargo, muchos pases no cuentan con tecnologa ni industria suficiente como para fabricar medicamentos, aunque contasen con una licencia obligatoria que les permitiese hacerlo. En este caso, podran recurrir a la Importacin Paralela. La Importacin Paralela permite a un pas importar una versin genrica de un medicamento patentado en su territorio, en caso de declararse una emergencia sanitaria, siempre que (obviamente) se pueda importar de algn otro pas (donde lo estn fabricando por no estar patentado all, o por disponer de una licencia obligatoria). Ahora bien, si pese a tener autorizacin para fabricar un genrico, no hay medios para fabricarlo, y no est siendo producido en ningn otro sitio, no hay nada que hacer. Se entiende?

No obstante, no es fcil declarar frente a la Organizacin Mundial del Comercio una Emergencia Sanitaria Nacional, cuando en ningn sitio se define, exactamente, qu es una emergencia sanitaria. Ms adelante veremos las consecuencias de esto. En 2001 se da un pequeo paso hacia delante, en la Cumbre Ministerial de Doha, aadiendo al Acuerdo ADPIC una sencilla pero importante frase: que no impida a los pases miembros tomar medidas para proteger la salud pblica. Este hecho fue motivado por la presin de numerosos pases pobres, y por las necesidades de algunos pases ricos, como Estados Unidos (en 2001, tras los ataques del 11-S, y bajo amenaza por ntrax, Estados Unidos tuvo que declararse en emergencia sanitaria para obtener una licencia obligatoria que le permitiese producir una versin genrica de Ciprofloxacino ms barata que la de marca comercial, cuyo precio era de 700$ por tratamiento/paciente)8. En cualquier caso, est establecido un cierto orden para estas cosas: antes de establecer una licencia obligatoria o la importacin paralela por emergencia sanitaria, hay que intentar negociar con el propietario de la patente una rebaja en el precio del medicamento. Slo si la negociacin fracasa se establece la emergencia. Y de nuevo, eso de que la negociacin fracase, puede ser relativo.

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http://brunoat.com/salud-publica/acceso-a-medicamentos-esenciales-5-patentes-y-excepciones/ http://www.ips-dc.org/articles/anthrax_drug_transnationals_and_trips

4. Los medicamentos genricos.

Es necesario entender correctamente qu es un medicamento genrico. Para entendernos, un medicamento genrico es el mismo producto, el mismo frmaco, que el de la marca comercial, con la misma calidad, pero fabricado por un tercero. Lo de que tenga la misma calidad es un factor clave e importante9. El genrico suele ser producido por una empresa que lo vende a mucho menor precio, por no tener que afrontar gastos de investigacin ni marketing. Se puede producir un genrico en un pas slo en una serie de casos: Si el medicamento est libre de patente. Si el propietario de la patente (generalmente, una empresa farmacutica, aunque no son los nicos que investigan y financian esto) no patenta el frmaco en un pas, se puede fabricar sin problemas. Lo mismo pasa si la patente ha prescrito. Si el pas establece una licencia obligatoria, justificada ante la OMC por una emergencia sanitaria, y tiene industria/tecnologa/medios para fabricarlo. Si el pas declara una emergencia sanitaria y hay una versin genrica en otra parte, el pas puede hacer importacin paralela. Si las leyes nacionales lo permiten. El acuerdo ADPIC y la OMC respetan, en ciertos asuntos, la soberana de un pas. En India, por ejemplo, hay leyes nacionales que pueden impedir que un medicamento sea patentado en ese territorio si no introduce mejoras sustanciales respecto a la molcula anterior. La OMC y el acuerdo ADPIC respaldan esto. Ahora bien, no todos los pases tienen el peso suficiente como para establecer y hacer valer ciertas leyes en un contexto internacional. Si el pas no es miembro de la OMC, no tiene por qu someterse a las leyes de patentes. Eso s, estar fuera de la OMC implica quedarse al margen de acuerdos comerciales. Los efectos adversos de estar fuera de la OMC pueden ser mucho mayores que el beneficio de poder evitar una patente. Si nos ponemos estrictos, tambin hay otra forma de hacerlo: a lo bruto. Es decir, producirlo al margen de la ley, pero las consecuencias pueden ser enormes, evidentemente, y nadie se arriesga.

5. La industria farmacutica.
Aunque (insisto una vez ms, que sobre esto hay muchas concepciones errneas) las empresas farmacuticas no son las nicas que investigan o financian la investigacin de nuevos medicamentos (que puede venir en grandes proporciones de fondos pblicos), s constituyen un pilar fundamental. La industria farmacutica tiene sus propios intereses comerciales y eso es lgico. Nadie echa en cara a MediaMarkt que haga grandes gastos en publicidad, o que tenga precios caros en

http://brunoat.com/medicina/medicamentos-genericos-%C2%BFaun-con-dudas-sobrebioequivalencia/ (Ojo con confundir efectividad con bioequivalencia!)

6 algunos artculos. Sin embargo, el conflicto se presenta cuando esos intereses comerciales chocan, y de frente, con la salud de las personas. Y esto ocurre a menudo10. En 2002, las farmacuticas recurrieron el 75% de las solicitudes de licencias para genricos que hubo en Estados Unidos. Como se puede suponer, los gastos en departamentos legales para hacer esto debieron ser enormes. Las farmacuticas suelen tratar de defender sus intereses con todas sus energas, y algunos casos han trascendido, por su importancia: Entre 1998 y 2001, Sudfrica, con ms de 4 millones de ciudadanos VIH positivos, se declar en Emergencia Sanitaria por SIDA, solicitando permiso para poder realizar importacin paralela de antirretrovirales. 39 compaas farmacuticas, inicialmente apoyadas por Estados Unidos y la Comisin europea, presionaron para que Sudfrica diera marcha atrs. Sin embargo, la presin del gobierno sudafricano, junto a las movilizaciones de los ciudadanos en las calles y las voces de montones de ONGs, forzaron a Estados Unidos y Europa a cambiar de opinin, y stas ltimas instan a las 39 farmacuticas a retirar las demandas interpuestas en la OMC. Sudfrica, finalmente, puede importar genricos. En 2006, Novartis quiso patentar Gleevec (Imatinib Mesilato) en India. El gobierno indio argument que era slo una pequea variacin de una versin anterior que ya producan antes de aplicarse el ADPIC en 2005 y que las leyes en India sobre patentes permitan fabricar el genrico. Novartis no slo quera evitar la licencia obligatoria sobre Gleevec, sino tambin cambiar la ley India, lo que habra sido un desastre. La movilizacin de la comunidad internacional y la sociedad civil fue enorme, pero Novartis no dio marcha atrs. Al final, el juicio le dio la razn a la India. El gobierno tailands trat de establecer una licencia obligatoria para varios medicamentos en 2007 incluyendo Kaletra (ritonavir y lopinavir), de Abbott. A pesar de haber 580.000 personas con VIH en el pas, Abbott y la OMS se quejan. La sociedad civil reacciona y el gobierno advierte de que, si no se negocia una rebaja en el medicamento, seguirn adelante con su solicitud de licencia obligatoria. Tras meses de negociaciones, Abbott baja el precio del tratamiento, de 2200$ a 1000$ por persona y ao. En ese mismo ao, 2007, Brasil utiliz el recurso de la licencia obligatoria para el Efavirenz, decretando la fabricacin de genricos tras fallar las negociaciones con el laboratorio MSD. Brasil peda una reduccin del 60%, y MSD slo ofreci el 2%, sobre un frmaco que costaba 580$ por persona y ao. Como se puede ver, no existe una nica forma de resolucin de conflictos de este tipo. En los 4 ejemplos hay 4 finales distintos, que muestran algunos hechos objetivos, como la gran fuerza de las empresas farmacuticas a la hora de hacer negociaciones bilaterales con un pas. Pases pequeos y pobres tendran grandes dificultades para poder hacer frente a situaciones como stas. Actualmente hay una especial alerta en torno a los acuerdos bilaterales de comercio entre distintos pases, que en ocasiones podran ser mucho ms restrictivos que el ADPIC y que, por

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http://www.msfaccess.org/main/access-patents/introduction-to-access-and-patents/milestones/

7 otros motivos e intereses comerciales, podran dificultar an ms el acceso a medicamentos.

6. Las patentes de medicamentos, a da de hoy.

Los argumentos de las compaas farmacuticas para defender su postura y la necesidad de las patentes se basan, a menudo, en que afirman necesitar inversiones cercanas a los 1200 millones de dlares para sacar al mercado un medicamento, tras unos 12 aos de inversin, y que necesitan poder recuperar lo invertido para poder seguir investigando nuevos frmacos. Adems, afirman que la mayora de medicamentos incluidos en la lista de medicamentos esenciales de la OMS est libre de patentes (en una proporcin al 95%), y que a menudo hacen donaciones de medicamentos en las zonas y regiones ms pobres, cumpliendo as con su deber tico y social. Sin embargo, creo que estas cuestiones deben, al menos, discutirse. Por un lado, no podemos afirmar saber con certeza el coste previo a la comercializacin de un medicamento. Tradicionalmente se ha hablado de 800 millones de dlares, y que esa cifra podra haber aumentado a 1200 millones en 2006, e incluso a 2000 millones en 2012. Estos datos provienen de las propias compaas farmacuticas, con lo que pueden estar cargados de sesgos, y son difcilmente contrastables por investigadores e instituciones independientes. Recientes publicaciones comentan que el coste declarado es completamente exagerado11, y que en realidad podra estar en torno a los 200 millones. Sin embargo, estas cifras tambin son discutidas. En mi opinin, la conclusin ms sensata es que sencillamente no lo sabemos, aunque seguramente las cifras dadas por la industria estn sobreestimadas. Por otro lado, el 80% de la investigacin en nuevos medicamentos se dedica a cuestiones que afectan al 20% ms rico de la poblacin. Son pocos los recursos que se dedican a investigar tratamientos ms baratos y efectivos para los problemas de salud del Sur12. Y gran parte de los frmacos nuevos son en realidad pequeas variaciones de frmacos ya existentes, que no constituyen novedades significativas. Podra decir, sin miedo a exagerar ni caer en sesgos, que las pautas de investigacin actuales de la industria farmacutica no satisfacen las necesidades de los ms pobres. En cuanto a la lista de medicamentos esenciales, debemos saber que, aunque efectivamente casi todos los frmacos ah incluidos estn libres de patentes, el problema sigue existiendo para los antirretrovirales ms nuevos, que no estn en la lista. Adems, el modelo actual obliga a las farmacuticas a invertir muchsimo dinero en cuestiones legales, como ya hemos visto, y en marketing de sus productos. Este mismo modelo, por otra parte, apenas incentiva la investigacin de frmacos para los problemas sanitarios de los pases en vas de desarrollo.

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http://www.pharmamyths.net/files/Biosocieties_2011_Myths_of_High_Drug_Research_Costs.pdf http://www.msfaccess.org/main/access-patents/introduction-to-access-and-patents/the-impact-ofpatents-on-medical-innovation/

8 Las donaciones, evidentemente, no son una solucin a largo plazo. Ninguna empresa puede permitirse tratar gratuitamente a millones de enfermos crnicos en el mundo, a lo largo de toda su vida. Ni las donaciones son suficientes, ni justifican el resto de las polticas de la industria farmacutica. En otras ocasiones las donaciones son, simplemente, de risa (o para llorar, segn se mire). Un ejemplo? Que Sanofi Pasteur, principal fabricante de vacunas del mundo, saque, con bombo y platillo, titulares y notas de prensa anunciando una donacin de tan slo 600013. Brutal. Por todo lo anterior, el sistema actual no est funcionando. Es hora de cambiar las cosas profundamente, buscando alternativas al modelo presente.

7. Ideas e iniciativas para cambiar y mejorar la situacin.

En los ltimos aos ha habido importantes iniciativas y enfoques nuevos para tratar de mejorar la situacin y proponer alternativas a las patentes actuales. Una de las principales ha venido de la mano de UNITAID14, una organizacin que, de forma paralela a Naciones Unidas y la OMS, y con el apoyo de otras numerosas organizaciones (como la Fundacin Clinton, la Fundacin Gates, Mdicos sin Fronteras, la OMS, o el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria), ha tratado de ir apoyando el acceso a antirretrovirales genricos, fabricados en India, en numerosos pases. En lugares como Lesoto, un pequeo pas situado en medio de Sudfrica, estas organizaciones han permitido la importacin de antirretrovirales de la India, y su rebaja y subvencin por el gobierno, siendo gratuitos para la poblacin, con una distribucin adecuada en zonas urbanas y rurales. Todo esto ha dado lugar a la creacin, bajo el amparo de UNITAID y la OMS, del Medicines Patent Pool15. Para entendernos, se trata de un Fondo de Patentes. La idea consiste en que, a travs de este Fondo, supranacional, se comprara la patente a las empresas farmacuticas, a un precio justo (que esta vez no sera negociado de forma bilateral con cada pas individual), para posteriormente ofrecer licencias para la fabricacin de genricos a otras empresas. Propuesto en la OMS en 2008, el Fondo nace en diciembre de 2009, para adquirir, ya en septiembre de 2010, su primera patente, de un componente del Darunavir (investigado por los National Institutes of Health de Estados Unidos). En diciembre de 2010 enviaron cartas a las principales farmacuticas para invitarles a participar en esta iniciativa, y en febrero de 2011 han comenzado a trabajar con la OMS para tratar de incluir en la Lista de Medicamentos Esenciales nuevos frmacos, para que pasen a recibir ciertas consideraciones especiales. A principios de abril de 2011 se ha creado, adems, una base de datos pblica sobre el estado de las patentes, que permita ampliar el conocimiento del tema. La reaccin de las farmacuticas, en su respuesta a las cartas que han recibido de UNITAID y el Fondo de Patentes, muestra que, aunque tal vez lo consideren en un futuro, por ahora siguen convencidas de querer continuar con sus negociaciones bilaterales y sus programas de donaciones, lo que, por otro lado, no nos debera sorprender. Habr que ver si la OMS y estas
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http://vicentebaos.blogspot.com/2011/04/cuando-tu-des-limosna-que-no-sepa-tu.html http://www.unitaid.eu/ 15 http://www.medicinespatentpool.org/

9 organizaciones logran hacer que esta iniciativa, que ya est sobre la mesa y prosperando, funciona como debe. Otra idea reciente, proveniente de investigadores y acadmicos de numerosas instituciones de todo el mundo, propone otra alternativa adicional: el Health Impact Fund16. Su funcionamiento, de forma simplificada, consistira en hacer que las farmacuticas distribuyeran sus medicamentos al coste, sin ganar dinero con la venta al detalle, siendo, sin embargo, retribuidas por el propio Health Impact Fund, de manera proporcional al impacto que esos medicamentos tengan en la salud global. Como veis, con estas alternativas no se pretende arruinar a nadie. No es se el objetivo. Lo que se busca es conseguir acuerdos razonables para los medicamentos ms necesitados por los ms pobres (que son, precisamente, los que menos ganancias iban a reportar a las farmacuticas, de todas formas). Por qu? Porque el actual sistema no lo est consiguiendo.

8. La India, la farmacia de los pobres.

Aunque una marca como CIPLA nos pueda sonar rara en Espaa, es el principal fabricante de genricos en el mundo, y sobre todo para los pases en vas de desarrollo. Hablamos de farmacuticas, basadas en India, que apenas invierten en investigacin (les basta con hacer ingeniera inversa, para investigar la manera de producir un producto a partir de la molcula final conocida), que fabrican medicamentos libres de patente en India, y que han permitido que muchas personas accedan a antirretrovirales de bajo coste, o incluso gratis. Pese a ser empresas, han accedido a no hacer lucro con los antirretrovirales, vendindolos al precio ms bajo que se pueden permitir17. Uno de los grandes logros de estas farmacuticas de genricos ha sido la produccin de antirretrovirales de combinaciones de dosis fijas, que permiten tener un tratamiento efectivo de terapia combinada en una sola pastilla, facilitando la adherencia de los pacientes. La existencia de un genrico no slo introduce una versin ms barata que el medicamento original, sino que introduce competencia (frente al monopolio), obligando al fabricante original a ajustar y bajar sus precios. La combinacin de zidovudina, lamivudina y nevirapina18 (una terapia de primera lnea para adultos), por ejemplo, costaba, en 2001, 1356$ por paciente y ao. La introduccin de una versin genrica a 419$ en 2002 ha llevado a que hoy, la marca original cueste 441$, y el genrico 137$, un 10% del coste original. En el caso de estavudina, lamivudina y nevirapina19 (terapia de primera lnea para nios), la rebaja ha ido de 615$ en 2003 a 67$ en 2010. Para el tenofovir, emtricitabina y efavirenz20, una combinacin ms moderna, el precio sigue siendo mayor, de 615$ el de marca (no ha bajado desde 2006) y 219$ el genrico. El riesgo, en este ltimo caso, existe con el tenofovir, un frmaco nuevo que posiblemente Gilead, dueo de la patente original, tratar de patentar en India en estos aos

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http://www.yale.edu/macmillan/igh/ http://en.wikipedia.org/wiki/Cipla 18 http://utw.msfaccess.org/drugs/azt-3tc-nvp 19 http://utw.msfaccess.org/drugs/lamivudine-stavudine-nevirapine 20 http://utw.msfaccess.org/drugs/tdf-ftc-efv

10 venideros. De conseguirlo, India tendra que dejar de fabricarlo, y resultara completamente inaccesible en los pases en vas de desarrollo. Como podis ver, la situacin actual, en materia de patentes de medicamentos, es muy complicada, desde la perspectiva de los ms pobres. El sistema actual no ha conseguido el equilibrio que pretenda, y las farmacuticas, en negociaciones bilaterales, llevan las de ganar. Estuve visitando Lesoto en septiembre de 201021, invitado por el Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria, y pude ver como los logros que se han alcanzado all gracias a UNITAID y las organizaciones que han dado origen al Fondo de Patentes, han permitido que hoy, una generacin completa de nios cuyos padres son VIH+ estn naciendo libres de VIH. Se puede conseguir extender estos logros a otros muchos pases, pero para esto hace falta priorizar la salud de las personas por encima de los intereses comerciales de unos y otros, y un fuerte compromiso poltico de Naciones Unidas, sus agencias, y nuestros gobiernos, sobre todo.

9. Bibliografa y ms informacin.
No os voy a aturullar con esto. Si habis ledo hasta aqu, ya os habis ganado el pan. He escrito el texto anterior del tirn, en un par de sentadas, y s que no es fcil digerirlo. He evitado dar datos tajantes sobre los asuntos y puntos ms controvertidos porque, sinceramente, no me los creo. Las cifras ms impactantes que podis ver por ah sobre el tema provienen de fuentes a menudo sesgadas o con importantes conflictos de intereses (qu va a decir una farmacutica sobre lo que le cuesta investigar un frmaco?), y suelen estar muy discutidas, a menudo desde posiciones extremas, por unos y por otros. Creo que es mejor quedarnos con lo consensuado, y saber de qu cosas y por qu debemos dudar, o al menos cuestionar. A lo largo del texto he ido aadiendo algunas referencias puntuales, para aquellos que quieran conocer de dnde proviene un dato, o profundizar ms en algn aspecto concreto. En los casos en que he enlazado a mi propio blog, es porque ah he desglosado el tema un poco ms, y porque ah mismo encontraris las referencias bibliogrficas necesarias sobre eso. Si vais a buscar ms informacin en revistas y bases de datos documentales (buscando por patents, pharmaceuticals, etc), debo advertiros que, aunque hay grandes textos anteriores a 2005, se trata de un tema que est cambiando mucho, y que cuanto ms actual sea el artculo, ms fiable. En cualquier caso, lo gordo, all por 2006, est por aqu22. He evitado, en la medida de lo posible, caer en simplificaciones reduccionistas, que tienen ms de opinin que de hecho riguroso, y que no nos llevan a nada (como el tradicional las farmacuticas son malas). Creo que el tema es mucho ms complejo que eso, y que no podemos limitarnos a hablar de buenos y malos cuando todos los actores estn implicados e interrelacionados y lo van a seguir estando. Mejor ser plantear las cosas con toda la

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http://brunoat.com/nacidos-sin-vih/%C2%BFpor-que-hay-antirretrovirales-en-lesoto/ http://brunoat.com/salud-publica/acceso-a-medicamentos-esenciales-referencias-y-bibliografia/

11 objetividad posible, para construir argumentos slidos que no se nos caigan a la primera de cambio. Y sobre eso (y cuestionndolo todo), que cada uno se construya sus propias opiniones. Un saludo!

Bruno Abarca Toms Mdico Interno Residente en el Hospital Clnico Universitario San Cecilio de Granada, en proceso de especializacin en Medicina Preventiva, Salud Pblica y Salud Internacional. bruno.granada@gmail.com | brunoat.com