PARTO EN PRESENTACION DE NALGAS

Dra. Paola Contreras C Dra. Alejandra Cataln B. Prof. Asist. Dr. Jos Lattus O. Post Grado Depto Ginecologa y Obstetricia. Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile.

PRESENTACION PODLICA
La presentacin podlica, nalgas o pelviana es una presentacin en situacin longitudinal en la que el feto ofrece al estrecho superior de la pelvis materna su propia pelvis, sus nalgas, su polo podlico.

VARIEDADES DE PRESENTACIN PODLICA

Podlica completa (55%) Podlica incompleta (45%) Nalgas franca Nalgas completa Nalgas incompleta

PODLICA COMPLETA

El feto se encuentra en actitud de flexin generalizada con la columna vertebral flectada, la cabeza flectada sobre el tronco y los antebrazos sobre los brazos, los muslos flectados sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos,constituye un ovoide en flexin activa. Presenta al estrecho superior de la pelvis sus nalgas y sus pies y se encuentra sentado en cuclillas sobre el estrecho superior de la pelvis.

PODLICA INCOMPLETA
Actitud similar a la podlica completa , pero sus piernas estn extendidas sobre los muslos sobre el trax. Los pies pueden estar a los costados de la cara fetal.

VARIEDAD NALGAS

GENERALIDADES
Comn lejos del trmino,32- 34 sem de gestacin (se considera fisiolgico) Se da en el 3-4% del total de partos Punto de reparo es el sacro y el dimetro de presentacin es el bitrocantreo (9,5 cm) Mayor morbimortalidad que en parto de vrtice Mortalidad fetal global parto de nalgas 25,4% en comparacin con un 2,6% en el resto de las presentaciones

Presentacin fetal en distintas edades gestacionales (por Eco)

Sem 21-24 25-28 29-32 33-36 37-40 Total 264 367 443 638 463 Cef % 54.6 61.9 78.1 88.7 91.5 Pod % 33.3 27.8 14 8.8 6.7 Otra % 12.1 10.4 7.9 2.5 1.7
(De Scheer y Nubar 1976)

ETIOLOGA
Causas maternas: multiparidad, estrechez pelviana, tumores previos, malformaciones uterinas (bicorne, septado, etc). Causas fetales: la hidrocefalia, la anencefalia, feto prematuro y los tumores del cuello fetal. Causas ovulares: placenta previa, polihidroamnios, embarazo gemelar, oligoamnios.

DIAGNSTICO
Examen abdominal maniobras de Leopold 1 maniobra: cabeza fetal dura ocupa el fondo uterino 2 maniobra: espalda a un lado y pequeas partes fetales en el otro 3 maniobra: si no hay encajamiento nalgas mviles por sobre el ESP 4 maniobra: con encajamiento nalgas debajo de la snfisis pbica

TACTO VAGINAL
Excavacin pelviana vaca Polo blando e irregular En general se palpan tuberosidades isquiticas, sacro,ano y/o los pies Determinar posicin (pto. reparo sacro) y descenso de la presentacin

ECOGRAFA
Confirma la presentacin podlica Medir dimetros ceflico En lo posible descartar las malformaciones asociadas

PATOLOGA ASOCIADA
Esta elevada morbimortalidad es el resultado de factores asociados: Parto de pretermino, malformaciones congnitas, RPM, placenta previa, DPPNI, embarazos mltiples, procidencia de cordn, anomalias y tumores uterinos

PARTO PREMATURO
Prevalencia de parto de pretrmino entre neonatos en presentacin podlica es del 20,1- 41,6 % Peor pronstico perinatal asociado que parto prematuro por s solo

MALFORMACIONES CONGNITAS
Son ms frecuentes en presentaciones de nalgas que en vertice 6.2 v/s 2,3% SNC (hidrocefalia, anencefalia, mielomeningocele) Luxacin congnita de caderas siendo ms frecuente en nias (2:1) Anomalas mltiples

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Los estudios no muestran una clara mayor frecuencia Sobre las 36 sem. 25,1 v/s 15,8%. Se asocia a corioamnionitis y a prolapso de cordn.

DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO Y PLACENTA PREVIA

Placenta Previa es 7 veces superior que en presentacin de vrtice (Jurado L, Miller GL) Otros han encontrado una incidencia de 1,6 y de 6% para DPPNI y PP respectivamente Ambas patologas son determinantes del pronstico perinatal ms que la presentacin en nalgas en s

PROLAPSO DE CORDN
Accidente peligroso se produce +- en 6% de todas las presentaciones de nalgas y tiene una mortalidad asociada 3050% Ocurre en 1% de nalgas puras y en el 10% de los partos de pies (Arias,F 1995)

ATRAPAMIENTO DE LA CABEZA FETAL

No hay estadstica clara de su ocurrencia, es causa importante de asfixia perinatal, slo superada por el PPT en las presentaciones de nalgas. Polo ceflico tiene mayor dimetro que polo podlico lo que es an ms marcado en PPT. Todo feto en pod. tiene riesgo de sufrir esta complicacin siendo mayor en menor tamao fetal (parto con dilat no completa) nuliparidad presentaciones de pies Manejo: incisiones de Dhrssen en cervix

ATRAPAMIENTO DE LA CABEZA FETAL

Uterorrelajante (terbutalina, diazxido, halotano, NTG) Frceps en cabeza ltima

TRAUMATISMO FETAL
Tras la asfixia y PPT como causa de morbimortalidad , hemorragia traumtica causa de muerte del 43,4% de los fetos en podlica. Traumatismo del SNC por hiperextensin de la cabeza (5% del total) Osteodilisis occipital Parlisis de Erb y del nervio facial Traumatismos musculares con hematomas de hasta 20-25% de la volemia Lesiones viscerales

DESPROPORCIN CEFALOPELVICA INADVERTIDA

la cabeza fetal no moldeada precisa dimetros plvicos amplios ocurriendo esta dificultad tanto en multparas como en nulparas.

EXTENSIN DE LOS BRAZOS FETALES

Retrasa el parto de la cabeza y se observa sobre todo en casos de extraccin parcial o total de nalgas, por traccin del cuerpo fetal se produce extensin de los brazos y uno o ambos se colocan en aposicin con respecto al cuello (brazo nucal)lo que aumenta el dimetro del polo ceflico ( 5,2-9,7% Kauppila)

PARTO RPIDO DE LA CABEZA FETAL

Se puede aminorar con el uso de frceps de Piper sobre todo en fetos entre 1000 y 3000 gr.

VARIEDADES DE POSICIONES

MECANISMO DEL PARTO EN PODLICA

Cada segmento corporal fetal ( nalgas, hombros y cabeza ) debe realizar los cuatro tiempos necesarios (acomodacin-descensorotacin interna-desprendimiento) para atravesar el canal del parto. Los tiempos se superponen y en total son diez tiempos ( 6 en parto de vrtice)

TIEMPOS DEL PARTO EN PODLICA

1. Acomodacin de las nalgas 2. Descenso de las nalgas 3. Rotacin interna de las nalgas 4. Desprendimiento de las nalgas 5. Rotacin externa de las nalgas y acomodacin de los hombros

TIEMPOS DEL PARTO EN PODLICA

6. Descenso de los hombros 7. Rotacin interna de los hombros y acomodacin de la cabeza 8. Desprendimiento de los hombros y descenso de la cabeza 9. Rotacin externa de los hombros y rotacin interna de la cabeza 10.Desprendimiento de la cabeza

VERSIN
Procedimiento mediante el cual se modifica artificialmente la presentacin del feto y segn el polo que se convierta en punto de reparo, puede ser versin ceflica o podlica Puede ser interna o externa de acuerdo con el mtodo que se lleve a cabo

VERSIN CEFLICA EXTERNA

Tasa de xito en USA 65% (Zhang y col 1993) Riesgos:mortalidad materna, DPPNI, rotura uterina, hemorragia fetomaterna, isoinmunizacin, trabajo de parto de pretrmino, sufrimiento fetal y mortalidad fetal

VERSIN CEFLICA EXTERNA

Indicaciones:en presentacin pelviana o de hombros durante las ltimas semanas de gestacin, no debe existir DCP ni placenta previa Requisitos: presentacin no descendida a la pelvis, LA normal, espalda fetal no debe estar en posterior, mujer no obesa Tcnica:se realiza a las 36 semanas; usar tocolisis;maniobra bimanual en dos tiempos; monitoreo fetal antes durante y despus del procedimiento; administrar RhoGAM en madre Rh (-)

ATENCIN DEL EXPULSIVO

Se puede asistir de tres formas: 1. Parto completamente espontneo 2. Asistencia del parto en nalgas 3. Gran extraccin en nalgas

ATENCIN DEL EXPULSIVO

1. Parto completamente espontneo : en este tipo los 10 tiempos del parto en nalgas se realizan en forma espontnea con la fuerza generada por las contracciones uterinas y los pujos de la madre, no hay intervencin de quien atiende en el desprendimiento fetal, limitandose su intervencin en recibir y aspirar al RN, seccionar el cordn y atender el alumbramiento

ATENCIN DEL EXPULSIVO

2.Asistencia del parto en nalgas:los primeros tiempos ocurren en forma espontnea, en los ltimos el profesional colabora o los realiza totalmente Para producir el descenso de los brazos existen dos maniobras clsicas PAJOT y ROJAS

ATENCIN DEL EXPULSIVO

Maniobra de Pajot: para descender el brazo se introduce el ndice y el pulgar de la mano homnima (del operador) del brazo que se requiere descender. El pulgar se coloca en la axila fetal y el ndice se apoya a lo largo del hmero, se tracciona hacia abajo y el brazo se desliza sobre la cara del feto. Complicacin: fractura de hmero

ATENCIN DEL EXPULSIVO

Maniobra de Rojas: consiste en hacer rotar el cuerpo del feto en 180, primero hacia la izquierda y luego hacia la derecha traccionando hacia abajo desde la pelvis fetal, el desprendimiento se logra con los movimientos de rotacin

ATENCIN DEL EXPULSIVO

Para conseguir el desprendimiento de la cabeza ultima se recurre a las maniobras de Bracht, Mauriceau o la aplicacin de frceps (Schwarcz y cols,1986)

ATENCIN DEL EXPULSIVO

Maniobra de Bracht: consiste en tomar al feto por ambos pies y llevarlo hacia arriba y atrs, curvando su cuerpo sobre el dorso y acercando sus extremidades inferiores al abdomen de la madre

ATENCIN DEL EXPULSIVO

Maniobra de Mauriceau: hacer cabalgar la regin ventral del feto sobre el antebrazo izquierdo del operador. Se introduce la mano izquierda en el canal del parto y se introduce el dedo medio en la boca del feto, la mano derecha se coloca sobre los hombros del feto. Se debe flectar y efectuar rotacin interna de la cabeza para lograr su desprendimiento

ATENCIN DEL EXPULSIVO

Maniobra de Praga: para extraccin de la cabeza fetal cuando no hay rotacin anterior del tronco fetal. Consiste en que mientras dos dedos de una mano toman los hombros del feto con la espalda hacia abajo, desde abajo, la otra mano tironea de los pies sobre el abdomen de la madre (Williams cap. 21)

ATENCIN DEL EXPULSIVO

Aplicacin de frceps en cabeza ltima: se emplea el frcpes de Piper que es ms largo, con curvatura plvica reducida y tallos largos y curvos y los mangos estn deprimidos por debajo del arco de los tallos. Las hojas fenestradas permiten una toma sencilla con buena fijacin del vrtice. Se aplica luego de la extraccin de los hombros y la posicin sea mento posterior. Se deben seguir tres principios, se inserta y se aplica desde abajo hacia arriba, la aplicacin es ceflica en vez de biparietal y el mecansmo de extraccin es la flexin de la cabeza fetal elevando los mangos del frceps.

ATENCIN DEL EXPULSIVO

3. Gran extraccin en nalgas: el obstetra debe realizar con sus manos los 10 tiempos del parto. Se realiza prcticamente slo en la extraccin del segundo gemelo. Esta maniobra presenta elevada morbilidad perinatal. (maniobra de Braxton)

Recomendaciones De Cesrea En Presentacin Podlica

Primigesta Bajo peso fetal(< 2000 gr) Cesrea anterior Macrosoma fetal Pelvis lmite Exceso de tamao ceflico Ceflica deflectada multpara en condiciones obsttricas desfavorables

Manejo actual del parto en podlica

Se requiere ms evidencia cientfica para determinar el modo de parto en podlica, sin embargo es muy difcil ya que cada vez hay menos operadores capacitados para realizar el parto va vaginal en forma segura, dificultndose el entrenamiento de los residentes por las preocupaciones medico legales.(Eller y Van Dorsen.1995). Estudios randomizados que compararon la cesrea programada en la presentacin podlica con el parto vaginal concluyeron que la morbimortalidad neonatal y perinatal disminuye en forma importante si se realiza la cesrea programada a expensas de un aumento modesto de la morbilidad materna( Hannah y Hofmeyr 2001).

 Visualizacin de la nalga y genitales externos masculinos, previa realizacin de amplia episiotoma.

Bibliografa.
Cunningham, MacDonald, Gant, Leveno, Gilstrap, Hankins, Clark: Williams Obstetricia. Editorial Mdica Panamericana. 20 Edicin 1998.18:407-429. Fernando Arias M.D., Ph.D: Gua prctica para el embarazo y el parto de alto riesgo, Mosby/Doyma Libros, Segunda Edicin 1995, Quinta parte, 19:411416. Normas Ministeriales 2002. Hofmeyr GF, Hannah ME. Planned cesarean secction for term breech delivery. Cochrane Database Syst

Rev 2001.