COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS Y SUS IMPLICACIONES CON LA ANESTESIA EN GINECOOBSTETRICIA

DR. MANUEL MARRON PEA

ACADE M IA M E XICAN A DE CIR U GIA COL E GI O M E XIC AN O D E AN ES TE SI OL OGI A EX PR E SI DEN TE S MAG O

INTRODUCCION

Los mtodos de anestesia tienen riesgos, estos aumentan cuando se aplican a pacientes con padecimientos complicados. La diabetes mellitus (DM) es un padecimiento que se asocia a obesidad e hipertensin arterial, as como a complicaciones agudas y crnicas. Las

complicaciones agudas se presentan en cualquier momento de la historia natural de la enfermedad, independientemente de su tiempo de evolucin y hay que tratarlas antes de iniciar la anestesia. Las complicaciones crnicas aparecen despus de una larga evolucin de la DM y se asocian a las patologas de la tercera edad.

Todos estos hechos propician que los eventos adversos de la anestesia general y neuroaxial puedan presentarse con mayor frecuencia, principalmente cuando se administran a pacientes gineco-obsttricas quirrgicas y que requieren un mtodo y una tcnica anestsica, por otro lado, pueden causar de acuerdo a la severidad del evento adverso y si no esta adecuadamente documentado en el expediente clnico, una demanda laboral o jurdica a los mdicos tratantes y a quien resulte responsable, con todos los problemas que ello conlleva como son los de ndole econmico y profesional.

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Propsito

Tratar de prevenir y evitar los eventos adversos de la anestesia es el propsito de esta comunicacin, adems el de sealar las implicaciones anestsicas que hay en las pacientes Gineco-obsttricas diabticas con complicaciones.

DEFINICIONES.

Complicacin. Del latn complicatio: Fenmeno desagradable que sobreviene durante el curso de una enfermedad, o de un procedimiento medico, sin ser propio de ella. Significa tambin la presencia de dos o ms enfermedades en un mismo paciente.

Evento adverso Es un hecho inesperado no relacionado con la historia natural de la enfermedad, que se presenta como consecuencia del proceso de atencin medica. Son incidentes desfavorables, percances teraputicos, complicaciones, lesiones iatrognicas u otros sucesos negativos que ocurren directamente asociados a la prestacin de la atencin mdica.

Eventos Centinela Son un hecho inesperado, no relacionado con la historia natural de la enfermedad, que produce la muerte del paciente, una lesin fsica o psicolgica grave o el riesgo de sufrirlas a futuro.

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Los eventos adversos relacionados con un acto medico, son en el momento actual el trmino aceptado para describir una complicacin o una iatrognia, o un error medico, o un efecto colateral secundario a la aplicacin de frmacos o de algunas tcnicas invasivas como es la analgesia anestesia neuroaxial y la anestesia general.

Diabetes Mellitus Es una alteracin global del metabolismo demostrable a nivel de los hidratos de carbono. Generalmente es hereditaria, con predisposicin gentica recesiva y causada por la deficiencia absoluta o relativa de insulina.

Incidencia de DM En Mxico hay 18 a 20 millones de pacientes con DM. 85 a 90 % de ellos tienen Diabetes tipo II, 10 a 15 % padecen la llamada tipo I. La prevalencia es de 5-6 % en mayores de 20 aos. De 10.7% entre los de 29 a los 49 aos y aumenta a 20% en mayores de 50 aos. En el 2003 existan 135 millones de diabticos en el mundo. En 2010 sern 200 millones y se estima se duplicara esta cifra en el 2025. La DM causa alrededor de 50.000 muertes / ao en Mxico, es decir, hay 5 muertes por este padecimiento cada hora. Sus costos indirectos son por 300 millones de dlares y los directos por 100 millones de dlares anuales en Mxico.

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Morbi-Mortalidad

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La DM es la tercera causa de muerte en la Repblica Mexicana. Provoca infarto de miocardio, EVC e insuficiencia renal terminal (2 a 4 veces ms que en pacientes no diabticas). Produce neuropata diabtica despus de 15-20 aos de evolucin o antes si hay poco control. Es la 1era causa de ceguera (retinopata, catarata) y causa el 35 % de casos nuevos de insuficiencia renal crnica. Adems produce inmunosupresin y menos resistencia a las infecciones. Aumenta el sobrepeso y la obesidad mrbida. Por otro lado, es la sexta causa de enfermedad periodontal con periodontitis y gingivitis con prdida de dientes. Puede haber disminucin de la movilidad de las articulaciones (Sndrome de Staff Joint y signo del predicador). Tambin origina el 50 % de amputaciones no traumticas de miembros inferiores.

La DM causa complicaciones agudas y crnicas.

Las complicaciones agudas de la diabetes mellitus son: 1. Hipoglicemia 2. Cetoacidosis diabtica 3. Sndrome hiperglicemico hiperosmolar no cetosico

Las complicaciones crnicas de la DM pueden ser: a) Macrovasculares b) Microvasculares

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Histopatolgicamente las complicaciones crnicas de la DM se caracterizan por: La macroangiopatia produce ateroesclerosis acelerada, neuropata del Sistema Nervioso Perifrico (SNP) y autnomo. La microangiopatia se caracteriza por engrosamiento de la membrana basal capilar.

a) Complicaciones crnicas Macrovasculares Enfermedad Cardiovascular Coronaria: Angor e Infarto al miocardio (IM) Evento Vascular cerebral (EVC) Enfermedad vascular arterial perifrica (EVP)

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Es la causa principal de morbilidad y mortalidad de los diabticos. El riesgo de muerte de causa cardiovascular es 2 a 4 veces superior a la poblacin general. En los diabticos el inicio es mas precoz, la evolucin mas rpida y de mayor gravedad. Entre los factores de riesgo que aceleran las complicaciones cardiovasculares estn: Tabaquismo, hipertensin arterial sistmica (HTA), Dislipidemia y Proteinuria. La Hipertensin arterial sistmica (HAS) en la DM aumenta el riesgo de Enfermedad Coronaria (EC), de Eventos Vasculares Cerebrales (EVC), de Enfermedad Vascular Perifrica ( EVP) e Insuficiencia Renal crnica (IRC). En DM tipo 2 es comn la HAS desde el inicio de la diabetes. Su prevalencia aumenta con la edad, con la presencia de obesidad y con la duracin de la DM. En DM tipo 1 la aparicin de HAS es mas tarda.

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La DISLIPIDEMIA aparece en el 30 % de los pacientes con DM. El trastorno lipdico principal es la hipertrigliceridemia y el aumento de lipoprotenas VLDL. En menor medida aumentan la fraccin LDL y disminuye la HDL. La Dislipidemia aumenta la prevalencia de Ateroesclerosis en pacientes con DM.

La enfermedad coronaria (angor, infarto al miocardio), el EVC y la arteriopata perifrica, constituyen las complicaciones macrovasculares mas frecuentes y graves de la DM no controlada.

Patologas Coronarias. Infarto al Miocardio (IM) y EVC Los pacientes con DM tienen actualmente una expectativa de vida 30% inferior a la poblacin general y la mortalidad cardiovascular es 2 a 4 veces superior. Los pacientes mueren por EVC en un 65% y de estos el 40% es por patologas coronarias Despus del primer IM, el 50% de los diabticos fallece en el primer ao y la mitad de ellos lo hace por muerte sbita antes de llegar a un centro asistencial. La DM tipo 2 duplica el riesgo relativo de EC en el hombre y lo cuadruplica en la mujer premenopusica. La DM tipo1 provoca que los pacientes mueran por EC en un 35%. Se presenta entre la 3 y 4 dcada de la vida.

Enfermedad Vascular Arterial Perifrica Es 15 veces mas frecuente en la DM. Afecta a ambos sexos y aumenta con la edad y duracin de la DM con una incidencia acumulativa de EVP a los 10 aos del 15%, aumentando al 45% a

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los 20 aos de evolucin. 33% de la lesin fue neuroisquemica .11% isqumico exclusivo y 60% debi ser sometido a algn tipo de amputacin.

b) Complicaciones crnicas Microvasculares Nefropata Retinopata Neuropata

NEFROPATA DIABTICA ESTADIO 1: Aumento del Filtrado Glomerular e Hipertrofia Renal. ESTADIO 2: Adems, micro albuminuria intermitente (en respuesta al ejercicio y/o a la hiperglucemia) ESTADIO 3: Nefropata Diabtica Incipiente. Micro albuminuria persistente (30 300 mg/da) e HTA. ESTADIO 4: Nefropata Diabtica Establecida. Glomrulo esclerosis y proteinuria (> 500 mg/da) y albuminuria (> 300 mg/da) ESTADIO 5: Insuficiencia Renal.

OFTALMOPATA DIABTICA RETINOPATA DIABTICA PROLIFERATIVA: Es la causa ms frecuente de ceguera en pases desarrollados. Recomendacin: Examen Oftalmolgico anual. Clnicamente hay edema macular, trastornos de la cmara anterior del

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ojo, principalmente en cornea, iris y cristalino en donde las cataratas aparecen en forma mas temprana. Puede haber afectacin del nervio ptico y de otros nervios oculomotores.

NEUROPATA DIABTICA PERIFRICA Y AUTONOMICA

CLASIFICACIN DE LA NEUROPATIA DIABETICA (P.K. THOMAS) Neuropatas diabticas simtricas - NP motora - NP sensitiva - NP autonmica Neuropatas diabticas focales: - Lesin de los pares craneales - Radiales - Proximales - Armiotrofia diabtica (Hay debilidad y perdida de fuerza de los msculos del muslo)

La neuropata diabtica puede manifestarse como polineuritis, mononeuritis, como neuropatas autonmicas y como enfermedad arterial perifrica.

POLINEURITIS PERIFRICA: Es ms frecuente la simtrica, distal y sensorial: Hay entumecimiento y dolor urente,

fulgurante, profundo y espontneo, con exacerbaciones nocturnas, hiperestesias, parestesias,

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alteracin de la sensibilidad superficial y profunda, alteracin de reflejos tendinosos y de la marcha. Perdida de reflejos de estiramiento. Falta de sensibilidad vibratoria.

MONONEURITIS DIABTICA: Afectacin de III, IV, VI pares craneales y de los nervios citico poplteo externo, cubital, radial, mediano, peroneo comn y otros. Mueca o pie cados.

NEUROPATAS AUTONMICAS Afectacin de Reflejos Cardiovasculares (taquicardia, arritmia sinusal, hipotensin ortosttica). Infarto silente 20% de las DM presentan insuficiencia coronaria e infartos indoloros. Alteraciones de la sudoracin (anhidrosis diabtica). Intolerancia a las temperaturas elevadas. hiperhidrosis de la mitad superior del cuerpo (cara, cuello, axilas y manos) con hipo o anhidrosis en la mitad inferior. Afectacin de Reflejos Gastrointestinales o Gastroparesia diabtica (atona, constipacin, incontinencia fecal). Afectacin de Reflejos Genitourinarios (atona, vejiga neurogenica, evacuacin vesical incompleta, dificultad de la miccin, eyaculacin retrgrada, disfuncin erctil), pielonefritis.

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFRICA Arteriopata Perifrica Comnmente se observa claudicacin intermitente, flujos sanguneos disminuidos o anulados y prdida de sensaciones protectoras.

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Pi diabtico

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La evolucin va desde piel seca, fisuras, deformidad, ulceras, hasta infecciones, isquemia y gangrena seca. Es la causa mas frecuente de amputaciones no traumticas de los miembros inferiores.

Complicaciones de la DM en Obstetricia El binomio materno fetal en la paciente diabtica se ve afectado, de tal forma que puede haber:

Complicaciones Fetales: La enfermedad hipertensiva y la nefropatia causan retardo en el crecimiento fetal. Hay ms anomalas congnitas cardiovasculares y neurolgicas mayores (Anencefalia, transposicin de grandes vasos, atresias o agenesias renales etc.) Los productos son macrosmico. (Parto traumtico y ms cesreas) Hay mas SFA y del R/N por hipoglicemia fetal, por Sndrome de Insuficiencia Respiratoria Neonatal (la hiperinsulinemia en el feto causa menos surfactante e inmadurez pulmonar, adems hipoxia fetal debido a anomalas placentarias y aumento de la Hb glucosilada.). Se ha observado ms hiperbilirrubinemia fetal. Todo lo anterior genera aumento en la incidencia de muerte fetal in tero (semanas 36 a 40), razn por la que generalmente se interrumpe el embarazo por la va abdominal entre las semanas 36 y 38 Se han reportado ms problemas de aprendizaje como secuela del Apgar bajo y de las valoraciones neuroconductuales bajas al nacer los productos de madres diabticas. La valoracin fetal es imperativa para sealar las alteraciones encontradas y reportarlas, evitando que se atribuyan a la anestesia.

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Complicaciones maternas:

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Durante el embarazo se ha observado que las complicaciones agudas son las mas frecuentes, que hay 3 veces ms enfermedad hipertensiva (Preeclampsia) y que si ya hay nefropatia diabtica, se triplica la frecuencia de hipertensin arterial. Tambin hay mas partos pretermino, abortos y cesreas; todos estos procedimientos requerirn de anestesia. La hipoglucemia, hiperglucemia y cetoacidosis debern evitarse y/o tratarse en el periodo perioperatorio. La seleccin del mtodo y tcnica anestsica deber ser individualizado siempre, aunque la anestesia neuroaxial es la ideal debido a la mayor frecuencia de SFA, DCP por macrosoma y problemas de la va area materna.

COMPLICACIONES DE LA DIABETES EN GINECOLOGIA Las complicaciones crnicas son las ms frecuentes por la edad de las pacientes, a ellas se tienen que agregar los problemas relacionados con la obesidad y con la edad avanzada.

IMPLICACIONES ANESTESICAS DE LA DM COMPLICADA EN GINECO-OBSTETRICIA. La valoracin preoperatoria es obligatoria por los servicios de Medicina Interna. Cardiologa, Neurologa, Oftalmologa, Gineco-Obstetricia y por Anestesiologa para la verificacin de las complicaciones de la diabetes, su prevencin y tratamiento

Medicina Interna se encargara de: Control metablico (glucosa entre 90 y 110 mg/100 ml). El descontrol contraindica la anestesia. Suspender hipoglucemiantes orales, indicar dieta y manejar con insulina a razn de 0.1 unidades/kg, la primera dosis en bolo y luego bajo el siguiente esquema que solo es

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orientador porque cada caso debe manejarse individualmente: Si la glucosa es menor a 100 mg/dl. No aplicar insulina y administrar por venoclisis solucin mixta (glucosa 5% mas solucin fisiolgica 125 ml/hr). Con glucemia de 100 a 140 mg/dl administrar 0.1 unidades de insulina rpida por hora en la solucin mixta mencionada. Si la glucemia esta entre 140 y 180 mg/dl aumentar a 0.15 U/kg de insulina rpida en 125 ml/hr de solucin mixta. Glucemia de 181 a 220 mg/dl. Insulina rpida 0.2 unidades/kg mas igual cantidad de solucin. Si la glicemia es superior a 250 m/dl aumentar media unidad ms de insulina por kg en solucin fisiolgica pero sin glucosa.( Se ponen 50 U de insulina regular en 500 ml de solucin para que quede una unidad por cada 10 ml) Es muy importante recordar que en la embarazada las dosis de insulina disminuyen durante el primer periodo del trabajo de parto y aumentan durante el segundo, volviendo a disminuir en el puerperio inmediato. La administracin de glucosa en concentraciones mayores esta contraindicada en la embarazada por el deterioro fetal (Hipoglucemia y acidosis fetal) mientras que en ginecologa puede administrarse con mas seguridad para evitar la hipoglucemia perioperatoria. Valorar estado pulmonar. (Epoc, infecciones etc.) Valorar grado de obesidad. Valorar estado hidro-electroltico y corregir la volemia. Verificar los niveles de Na, K, fosforo y magnesio cada 2 horas, manteniendo el gasto urinario en 0.5 a 1 ml por kg por hr. La hipokalemia se corrige de acuerdo al siguiente protocolo: 5 mEq por L no dar tratamiento. 4 a 5 mEq administrar 20 mEq. de potasio. De 3 a 4 mEq aplicar 30 a 40 mEq de potasio. Valores de 3 mEq o menores usar 40 a 60 mEq de potasio por via endovenosa. Prevenir o tratar las complicaciones agudas. (Hipoglucemia, hiperglucemia y cetoacidosis) Valoracin nefrolgica (Detectar el grado de insuficiencia renal) y urolgica (Prevenir y tratar infecciones de vas urinarias)

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Hacer la notacin correspondiente en el expediente clnico. Informar al paciente de riesgos y responsabilizarse de que la enferma llegue a quirfano estable metabolicamente.

El Servicio de Neurologa estar cargo de: Valorar la integridad del SNC. Orientacin en tiempo lugar y espacio, evaluar si hay insuficiencia vascular cerebral, estados contusinales, amnesia, secuelas de EVC. Alteraciones psicolgicas y psiquitricas. La valoracin oftalmolgica es necesaria para detectar retinopata, catarata, diplopa. Evaluar si hay neuropata perifrica (Polineuritis, mononeuritis, hiperalgesia, parestesias, hiperestesia, neuropata autonmica). Hacer la notacin correspondiente e informar al paciente para que firme o su familiar responsable de que estn de acuerdo con las complicaciones que presenta previas a la anestesia, as como de los riesgos de presentarlos en el futuro, incluido el postoperatorio inmediato.

El Servicio de Cardiologa tendr como responsabilidad: Control de hipertensin arterial. Manejo de arritmias cardiacas. Conocimiento de coronariopata reciente (Angor, Infarto) Prevencin de tromboembolia. Prevenir infarto miocardio y tromboembolia pulmonar y EVC perioperatorios. Valoracin de NYHA y de Goldman. La primera en pacientes de Ginecologa y Obstetricia y la segunda solo en las enfermas ginecolgicas

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Hacer la notacin correspondiente e informar al paciente para que firme o su familiar responsable el que estn de acuerdo con las complicaciones que presenta previas a la anestesia.

El servicio de Anestesiologa se encargara de:

Prevenir eventos adversos anestsicos, tratarlos oportunamente cuando se presenten y solicitar las interconsultas necesarias para el manejo ulterior.

Recabar la informacin de los servicios de Medicina Interna, Neurologa, Oftalmologa, Cardiologa y Gineco-obstetricia para conocer mejor a la paciente, los tratamientos instituidos, las posibles interacciones con las drogas anestsicas y cual es la

indicacin y procedimiento quirrgico a seguir. Comunicarse con los representantes de cada uno de estos servicios y elaborar el plan anestsico quirrgico conjuntamente.

Realizar la valoracin exhaustiva de la va area (Mallampati, Patil Aldreti, Cormack Lehane, Belhause y Dore ) debido a que la diabtica embarazada o Ginecolgicas pueden tener el sndrome de stiff joint y el signo del predicador, que consisten, el primero en una disminucin de la movilidad de las articulaciones principalmente de la Atlanto - occipital en la extensin y la flexin, lo que dificultara las maniobras de intubacin y el segundo que sirve para corroborar el anterior, se refiere a la

incapacidad de la enferma para juntar las palmas de las manos a nivel de las articulaciones interfalangicas de los dedos cuarto y quinto, de ser positivos uno o los dos parmetro mencionados, seguramente habr dificultad para intubar, lo cual se agrava adems por la obesidad, la enfermedad periodontal, y la ausencia parcial o total de dientes. En caso de encontrar dos o ms de estas complicaciones se tendr a la mano todo el armamentario para intubacin difcil ( incluido el fibrobroncoscopio de

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fibra optica) e incluso valorar la intubacin con la paciente despierta. Es imperativo conocer los protocolos existentes para va area difcil. Establecer el RAQ de acuerdo a la ASA. Hacer las notaciones correspondientes de NYHA, Goldman, Mallampati y otras de la va area. Seleccionar el mtodo y tcnica anestsicos a emplear y elaborar el plan anestsico. Obtener la hoja de consentimiento informado debidamente requisitada. Indicar la medicacin preanestesica, la que en Obstetricia no se usa habitualmente y que en Ginecologa ser por lo general solo a base de sedantes y con dosis de la mitad que se usa en el adulto normal debido a los problemas de insuficiencia vascular cerebral (Diacepan 5 mg oral por la noche y 5 mg IM por la maana es suficiente, tambin puede indicarse midazolam), aunque muchos anestesilogos prefieren evitar los hipnticos y sedantes en las pacientes ginecolgicas y de la tercera edad.. Indicar dos venoclisis con catteres gruesos, uno para infusin de insulina y otro para administrar lquidos de reposicin, de preferencia uno de ellos colocado a nivel central para medicin de PVC y control de lquidos por los problemas hidro-electrolticos y de insuficiencia renal. Indicar sonda nasogstrica y sonda uretral, para prevenir regurgitacin y bronco aspiracin y para control y medicin de la uresis, previendo que con su uso prolongado puede haber infeccin de las vas urinarias Si se decidi Anestesia neuroaxial, se recomienda tanto en Ginecologa como en Obstetricia colocar un catter inerte peridural en direccin ceflica, para utilizarlo en el periodo operatorio como anestesia neuroaxial y en el postoperatorio para control del dolor. El da de la intervencin se recomienda el monitoreo no invasivo tipo I, con oximetra de pulso, T/A, pulsioximetra, capnografia en anestesia general y osciloscopio para ECG en derivaciones en DII y V5. Mediciones de glicemia cada 30 a 60 minutos y

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ajuste de insulina de acuerdo a resultados y al esquema antes anotado pero con ms precisin en la embarazada. Administrar lquidos parenterales preanestesia con base a PVC para prevenir una sobrecarga y para tratar de evitar la hipotensin arterial que produce la anestesia neuroaxial, recomendndose de 1 a 2 litros preanestesia neuroaxial si no hay complicaciones renales severas o bien para tratarla junto con efedrina 5 a 10 mg/IIV en bolos subsecuentes tanto en Ginecologa como en Obstetricia. Se debe prevenir la broncoaspiracin y el sndrome de Mendelson debido a la gastroparesis diabtica, indicando ayuno por mas de 12 horas, metoclopramida 10 mg. IV y ranitidina 300 mgs, tambin IV, una hora antes de iniciar la anestesia y en el momento de su inicio, adems indicar la ingesta de lquidos claros y anticidos no particulados para disminuir el PH cido gstrico de estas enfermas que se consideran con estomago lleno debido a sus complicaciones gastrointestinales, al embarazo, a la obesidad y en Ginecologa a la edad avanzada e incluso a la ciruga ambulatoria a la que sern sometidas. En anestesia general se debe prevenir la hipertensin arterial y las arritmias durante la intubacin, adems de realizarla en forma rpida con maniobra de Sellick.

Durante el transanestsico prevenir lesiones oculares y de nervios perifricos, protegindolos adecuadamente. (Catarata, retinopata y neuropata perifrica).

La neuropata autnoma puede generar cambios hemodinmicas importantes durante la anestesia general y neuroaxial. (hipotensin ortostatica, hipotensin supina, taquiarritmias, sudoracin excesiva en cara y trax etc.) se deber estar preparados para corregirlos.

Considerar anestesia neuroaxial prolongada y posible agravamiento de la neuropata vascular perifrica. Considerar tambin asepsia y antisepsia extremas as como cuidados en la tcnica de este tipo de anestesia, principalmente en el manejo del

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catter por la mayor susceptibilidad peridural.

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a las infecciones y por ende a un absceso

Considerar mayor tiempo de eliminacin de los anestsicos generales (Obesidad y EPOC). Evitar efectos residuales de relajantes musculares, hipnticos y narcticos en el postoperatorio. Los agentes no despolarizantes de accin prolongada, y los hipnticos barbitricos estn contraindicados. Se valorara la necesidad de antagonismo farmacolgico.

La anestesia neuroaxial debe ser la de eleccin porque disminuye la liberacin de catecolaminas, y de cortisol, no modifica los requerimientos de insulina, la hipotensin arterial es de mas fcil manejo con bloqueo peridural que con bloqueo subaracnoideo o que la anestesia combinada peridural-subaracnoidea. El catter inerte colocado previamente puede usarse para trabajo de parto, para cesrea, para legrados y para control del dolor postoperatorio en Obstetricia, mientras que en Ginecologa ser til en la Histerectoma total abdominal o vaginal, en trastornos de la esttica plvica (Colpoperineoplastias anterior y posterior) y en ciruga ambulatoria, dndonos la oportunidad de fraccionar las dosis del anestsico local y sus adyuvantes.

La anestesia general balanceada y la endovenosa estarn indicadas para mayor seguridad de las pacientes en ciruga de la glndula mamaria, en histerectoma por miomas de grandes elementos y en ciruga laparoscopica, adems en aquellos casos en donde esta contraindicada la anestesia neuroaxial. Las dosis de los hipnticos no barbitricos, de los relajantes y de los opioides, as como de los anestsicos inhalatorios se disminuirn y se ajustaran a los requirementos de las pacientes, tomando en cuenta que muchas son obesas y de la tercera edad.

Hacer las notacines pre, trans y postoperatoria correspondientes e informar al paciente para que firme o su familiar responsable el que estn de acuerdo con las complicaciones que tiene o puede presentar previas a la anestesia, o durante y despus del acto anestesico.

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Conclusiones.

Las complicaciones pueden ser secundarias a una enfermedad o a un procedimiento medico. El uso de la palabra es mas para las alteraciones de la enfermedad.

Los eventos adversos son consecuencia de los actos mdicos y se acepta que con estas palabras queden consignados en el expediente clnico.

Las complicaciones agudas y crnicas de la DM que presenten preoperatoriamente las pacientes gineco-obsttricas quirrgicas, deben estar bien identificadas por los mdicos, enfermas y familiares, adems debern explicitarse ampliamente en el expediente clnico y en la hoja de consentimiento bajo informacin antes de iniciar cualquier procedimiento anestsico, con el propsito de tratarlas oportunamente y de prevenir eventos adversos de la anestesia general y regional, as como de demandas en donde se culpe injustamente a los mdicos tratantes en general, pero principalmente a los anestesilogos por complicaciones que ya estaban presentes. Se deber informar a las enfermas de los mnimos pero potenciales riegos de cada mtodo anestsico y del posible agravamiento de los problemas existentes previamente por su diabetes. El conocimiento por parte de las enfermas y sus familiares de las complicaciones que tienen, o pueden tener, fundamentalmente de la neuropata, de la enfermedad cardiovascular y coronaria y de la nefropatia har que estn enterados de la gravedad de sus lesiones, del riesgo que conllevan, de la importancia de su colaboracin en el tratamiento y de que finalmente acepten y den su consentimiento para la ciruga, la anestesia y los tratamientos que se le instituyan. Sin sentirse sorprendidos o engaados en ningn momento. La aparicin desafortunada en el postoperatorio de eventos adversos causados por los procedimientos mdicos a los que se someti se entendern mejor, la cultura de seguridad se extender y la frecuencia de demandas por mal praxis disminuir notablemente porque la

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relacin mdico paciente estar basada como siempre en los principios de beneficencia y no maleficencia, en donde la comunicacin entre todas las partes involucradas es la esencia de una buena prctica profesional.

BIBLIOGRAFA
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X CURSO DE ACTUALIZACIN EN ANESTESIOLOGIA EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

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