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Esfago de Barrett: realmente se escuchan las alarmas? Aplicacin de las normas del primer consenso colombiano de enfermedad por reflujo gastroesofgico
William H. Valencia*

El esfago de Barrett ha sido tema de discusin desde su descripcin original, hecha en 1950 por el cirujano britnico Norman Barrett[1].

(escamoso estratificado) del esfago distal es remplazado por un epitelio columnar que se le denomina metaplasia intestinal especializada. Para hacer su diagnstico se debe excluir la metaplasia intestinal del cardias[2]. El esfago de Barrett es una patologa producida por la irritacin importante y crnica de la mucosa esofgica, secundaria a la enfermedad por reflujo gastroesofgico. Su importancia radica en que tiene potencial maligno y es un factor de riesgo para los adenocarcinomas de la unin esofagogstrica y el esfago[3].

Definicin
Se define como una condicin adquirida en la cual el epitelio normal
* Residente de gastroenterologa, Pontificia Universidad Javeriana. Hospital Universitario San Ignacio, Bogot, D.C., Colombia.

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Epidemiologa
El esfago de Barrett es ms frecuente en hombres que en mujeres (2:1), principalmente, si son de raza blanca y fumadores[4]. La prevalencia del esfago de Barrett depende de su longitud. Si es de segmento corto (cuando el segmento del esfago distal con metaplasia intestinal especializada tiene menos de 3 cm), se encuentra en 6 a 12% de los pacientes a los que se les realiza una esofagogastroduodenoscopia por sntomas de reflujo. El esfago de Barrett de segmento largo (cuando el segmento del esfago distal con metaplasia intestinal especializada tiene 3 cm o ms) tiene una prevalencia de 5%. Sin embargo, en la mayora de los casos, el diagnstico de esfago de Barrett no se hace y se considera que la frecuencia en las autopsias es 15 veces mayor que la encontrada en las endoscopias. Por otro lado, el esfago de Barrett puede existir aun en ausencia de sntomas de reflujo gastroesofgico y, hasta la fecha, no hay trabajos definitivos sobre su prevalencia en la poblacin general, ni en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofgico[5].

gastroesofgico. Las clulas multipotenciales de la capa basal del epitelio escamoso se transforman en clulas glandulares despus de una agresin esofgica seria, pero se desconoce por qu esto ocurre slo en algunas personas[6]. En los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofgico que tienen esfago de Barrett, se encuentra mayor tiempo de exposicin al cido que en los pacientes con esofagitis sin esfago de Barrett[7]. Existen otros factores que influyen para que se presente este desenlace, como lo es el reflujo duodeno-gstrico. Varios estudios han demostrado mayor tiempo de exposicin a la bilis y un ndice de reflujo de bilis significativamente mayor en los pacientes con esfago de Barrett que en aqullos con esofagitis sin esfago de Barrett. Sin embargo, el reflujo de bilis sin reflujo de cido parece no ser suficiente para producir esfago de Barrett[8, 9]. Con respecto a la relacin de Helicobacter pylori y esfago de Barrett, los informes son contradictorios y an no es clara la asociacin[10].

Etiologa
El esfago de Barrett es una lesin causada por la enfermedad por reflujo

Seguimiento
Los pacientes con esfago de Barrett tienen mayor riesgo de desarrollar
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adenocarcinoma esofgico, y en aqullos con esfago de Barrett de segmento largo se ha encontrado que la incidencia de cncer esofgico oscila entre 0,2 y 1,9% por ao. En general, se considera que la incidencia de adenocarcinoma esofgico en el esfago de Barrett es de 0,5% por ao[11]. Por lo anterior, se ha recomendado el seguimiento endoscpico para detectar displasia o adenocarcinoma esofgico en un estadio temprano y poder disminuir las muertes causadas por el tumor. Aunque los estudios retrospectivos no han confirmado que el control endoscpico reduzca la mortalidad por adenocarcinoma esofgico, s permite detectar el cncer esofgico en estadios tempranos, cuando es potencialmente curable[12]. El American College of Gastroenterology recomienda el seguimiento del esfago de Barrett de segmento corto y largo sin displasia, con esofagogastroduodenoscopia y biopsia cada 3 aos 4 y 12. Sin embargo, este tiempo ha sido controversial y algunos autores recomiendan un control cada uno o dos aos.

lar que representan el paso final hacia la neoplasia. Las anormalidades histolgicas de la displasia de bajo grado son inespecficas de neoplasia ya que tambin pueden ocurrir como respuesta a la inflamacin. Es por eso que en la displasia de bajo grado, los patlogos tienen una concordancia entre observadores menor de 50%. En cambio, en la displasia de alto grado y el carcinoma intramucoso la concordancia es de 85%[13, 14]. El seguimiento se hace segn los hallazgos en las biopsias. 1. Si se identifica displasia de bajo grado, se recomienda que las muestras sean examinadas por un segundo patlogo experimentado. Si hay concordancia, se da tratamiento y se repiten las biopsias a los 6 12 meses. Si no existe progresin, los controles se hacen cada ao hasta que desaparezca la displasia. 2. Cuando se identifica displasia de alto grado se debe repetir la toma de las biopsias de reas irregulares o de apariencia nodular, que pueden indicar adenocarcinoma esofgico temprano. Las muestras deben ser examinadas por un segundo patlogo experimentado. Si los hallazgos son de displasia difusa, se debe hacer reseccin de mucosa por va endoscpica o por ciruga. La displasia focal se debe controlar cada tres meses[15].

Seguimiento de la displasia
La displasia es el mejor marcador disponible del riesgo de cncer. Su histologa se caracteriza por cambios citolgicos y de la arquitectura celu-

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Diagnstico endoscpico
La unin escamocolumnar, o lnea Z, casi siempre coincide con la unin esofagogstrica y, en condiciones normales, se reconoce por el cambio de color rosa aperlado del epitelio escamoso al rojo salmn del epitelio cilndrico. Sin embargo, esta diferenciacin se dificulta si hay inflamacin, estenosis o hernia hiatal. Si la unin escamocolumnar se desplaza en forma proximal 3 cm o ms por encima de la unin esofagogstrica se denomina esfago de Barret de segmento largo; si es menor de 3 cm, es de segmento corto[11]. Los criterios diagnsticos de esfago de Barrett en la esofagogastroduodenoscopia son arbitrarios e imprecisos por las siguientes razones: a. La morfologa de la unin escamocolumnar puede ser irregular con presencia de prolongaciones digitiformes (lengetas), islotes o combinacin de ambas. b. Las biopsias tomadas al azar slo confirman la metaplasia intestinal especializada en 25 a 50% de los casos. Por eso, se recomienda ante la sospecha de esfago de Barrett, tomar las biopsias a intervalos de 1 a 2 cm en todos los cuadrantes del epitelio de aspecto metaplsico. Se deben tomar muestras de todas las

lesiones existentes, como, ndulos, lceras y estenosis. c. La ausencia de cambios endoscpicos sugestivos de esfago de Barrett no excluye la presencia de metaplasia intestinal especializada la cual puede estar presente hasta en 20% de las biopsias[12]. Se han empleado varias tcnicas para mejorar el diagnstico y el seguimiento de los pacientes con esfago de Barrett. Entre ellas se encuentra la tincin vital con azul de metileno al 0,5% (previa aplicacin de mucolticos), que tie selectivamente los focos de metaplasia y permite tomar biopsias de manera dirigida. Varios estudios demuestran que aumenta en ms de 50% la deteccin de metaplasia intestinal especializada, displasia y cncer en el esfago de Barrett[16]. Sin embargo, en otros estudios no se ha confirmado este hallazgo[9]. Otras tcnicas son la endoscopia con aumento, la endoscopia de banda estrecha y la ecoendoscopia, aunque estos ltimos mtodos apenas estn en investigacin y validacin.

Diagnstico histolgico
La metaplasia intestinal especializada que remplaza al epitelio escamoso est formada de clulas caliciformes que se colorean con hematoxilina-eosina y azul alciano a un pH de 2,5. La metaplasia del esfago puede ser por

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epitelio gstrico de tipo fndico o cardial, pero la metaplasia intestinal especializada se considera el principal subtipo histolgico asociado a la secuencia de displasia-adenocarcinoma esofgico, por lo que es el tipo de epitelio necesario para hacer el diagns1. Negativo para displasia

tico de esfago de Barrett. La metaplasia intestinal del cardias puede reconocerse con el patrn de citoqueratinas 7 y 20[17]. Diagnstico de displasia. La displasia se grada en cinco categoras.

x20

Esfago de Barrett sin displasia. En los extremos hay epitelio estratificado plano, caracterstico del esfago normal.
2. Indefinido para displasia

En la parte central hay cambio a epitelio columnar por metaplasia intestinal (clulas caliciformes) sin displasia.

x40

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No hay suficientes elementos categricos para definir que hay displasia.

3. Displasia de bajo grado

En el epitelio columnar se observa atipia celular que corresponde a displasia leve o de bajo grado.

x40

4. Displasia de alto grado.

x100

Clulas del epitelio glandular con alteraciones del ncleo y el citoplasma, y distorsin total del epitelio, que

corresponden a displasia grave (displasia de alto grado).

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5. Adenocarcinoma

x100

Se observa adenocarcinoma tubular con franca infiltracin del estroma.

Tratamiento mdico
Tiene tres objetivos principales: 1) controlar el reflujo; 2) inducir la curacin, la regresin o ambas, del epitelio metaplsico, y 3) detener la progresin a displasia y cncer. El objetivo final del tratamiento debe ser controlar los sntomas y disminuir la exposicin al cido del esfago. Sin embargo, la supresin del cido gstrico con altas dosis de inhibidores de bomba de protones, rara vez resulta en reversin del esfago de Barrett[21].

Marcadores de riesgo
El reconocimiento morfolgico de la displasia es el marcador ms utilizado para vigilar el aumento del riesgo de cncer en los pacientes con esfago de Barrett. Existen variaciones intra y entre observadores en el diagnstico histolgico de displasia, en especial, las que estn por debajo de la de alto grado[18, 19]. Por esta razn se estn aplicando mtodos para evaluar los marcadores de displasia p53 y Ki67 por tcnicas de inmunohistoqumica, que disminuyen las variaciones entre observadores y los errores de diagnstico[20].

Tratamiento endoscpico
Tanto el tratamiento mdico como el quirrgico de la enfermedad por re-

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flujo gastroesofgico fallan en eliminar la metaplasia intestinal especializada con displasia de alto grado. Tambin se han utilizado tcnicas de ablacin endoscpica, como la electrocoagulacin multipolar, la coagulacin con argn plasma, la terapia fotodinmica, la terapia trmica con lser y la mucosectoma. Son tiles en pacientes con esfago de Barrett de segmento corto y displasia de alto grado, con condiciones mrbidas asociadas que contraindican la esofagectoma. Estos tratamientos asociados a inhibidores de bomba de protones o a ciruga antirreflujo han resultado en reepitelizacin del esfago por epitelio escamoso. Sin embargo, an no han demostrado que disminuyan el riesgo de cncer ni sus efectos colaterales. Su aplicacin slo se recomienda en las personas con mayor probabilidad de desarrollar cncer y con alto riesgo quirrgico[22, 23].

refluido. Tambin mejora el vaciamiento gstrico[24]. El tratamiento quirrgico del esfago de Barrett es idntico al de la enfermedad por reflujo gastroesofgico, pero si aparece displasia de alto grado obliga a practicar una esofagectoma. La ciruga recomendada es la fundoplicatura de 360, bien sea tipo Nissen o Nissen-Rosetti. Deben evitarse fundoplicaturas parciales ya que tienen mayores tasas de recurrencia del reflujo[25]. Cuando la ciruga antirreflujo es exitosa, el esfago de Barrett puede tener regresin parcial, pero no desaparece completamente. Por esta razn, los pacientes sometidos a ciruga antirreflujo se deben vigilar mediante una esofagogastroduodenoscopia anual y, si hay displasia de bajo grado, sta se debe hacer cada seis meses[26]. El 50% de los pacientes con displasia de alto grado tienen simultneamente adenocarcinoma. Por lo anterior, a los pacientes con esfago de Barrett que tengan en la biopsia displasia de alto grado o adenocarcinoma sin lesiones visibles en la esofagogastroduodenoscopia se les debe realizar una esofagectoma sin linfadenectoma, ya que la probabilidad de metstasis es muy baja. Si existen lesiones macroscpicas en la esofagogastroduodenoscopia, hay

Tratamiento quirrgico
En comparacin con el tratamiento mdico, la ciruga ha demostrado ser una alternativa segura, efectiva y duradera para el control del reflujo gastroesofgico patolgico. La ciruga puede controlar el reflujo cido y el alcalino, ya que restaura la funcin del esfnter esofgico inferior, mejora el peristaltismo esofgico y aumenta el aclaramiento del reflujo evitando la exposicin prolongada al material

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compromiso ganglionar en el 55% de los casos, lo que limita el abordaje quirrgico[27].

Conclusiones
Varios estudios y consensos han cuestionado la importancia de la vigilan-

cia endoscpica del esfago de Barrett, ya que poco ha modificado la mortalidad asociada al adenocarcinoma esofgico. Sin embargo, en un pas con alta incidencia de cncer gastroesofgico como el nuestro, la vigilancia no slo est indicada, sino que tambin se recomienda a intervalos ms cortos de tiempo.

Bibliografa
1. Barrett NR. Chronic peptic ulcer of the oesophagus and oesophagitis. Br J Surg 1950; 38: 175-82. Boyzmnski EM, Herliny KJ, Orlando RB. Barretts esophagus. Ann Intern Med 1982; 97: 103-9. Splechler SJ. Barretts esophagus. N Engl J Med 2002; 346: 836-42. Cameron AJ, Lomboy CT. Barretts esophagus: age, prevalence, and extent of columnar epithelium. Gastroenterology 1992; 103: 1241-5. Omsby AH, Kilgore SP, Goldblum JR, Richter JE, Rice TW, et al. The location and frecuency of intestinal metaplasia at the esophagogastric junction in 223 consecutive autopsies: implications for patient treatment and prevalence strategies in Barretts esophagus. Mod Pathol 2000; 13: 614-20. Glickman JN, Chen YY, Wang HH, Antonioli DA, Odze RD. Phenotypic characteristics of a distinctive multilayered epithelium suggest that it is a precursor in the development of Barretts esophagus. Am J Surg Pathol 2001; 25: 569-78. Neuman CS, Cooper BT. 24-hour ambulatory oesophageal pH 9. monitoring in uncomplicated Barretts esophagus. Gut 1994; 35: 1352-5. 8. Menges M, Muller M, Zeits M, et al. Increased acid and bile reflux in Barretts oesophagus compared to reflux esophagitis and the effect of proton pump inhibitor therapy. Am J Gastroenterol 2001; 96: 331-72. Falk GW. Barretts esophagus. Gastroenterology 2002; 122: 1569-91.

2.

3. 4.

5.

10. Dixon M, Neville P, Mapstone M, et al. Bile reflux gastritis and Barretts esophagus further evidence of a role for duodenogastro-oesophageal reflux? Gut 2001; 49: 359-63. 11. Sampliner RE. Practice parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Updated guidelines for the diagnosis, surveillance and therapy of Barretts esophagus. Am J Med 2002; 97: 1888-95. 12. Spechler JO. Screening and surveillance for complications related to gastroesophageal reflux disease. Am J Med 2001; 111: 1305-65. 13. Reid BJ, Haggitt RC, Rubin CE et al. Observer variation in the diagnosis of dysplasia in Barretts esophagus. Hum Pathol 1988; 19: 166-78.

6.

7.

VALENCIA W.H., ESFAGO DE BARRETT: REALMENTE SE ESCUCHAN LAS ALARMAS?...

373
14. Montgomery E, Bronner MP, Goldblum JR, et al. Reproducibility of the diagnosis of the dysplasia in Barretts esophagus. A reaffirmation Hum Pathol 2001; 32: 368-78. 15. Skacel M, Petras RE, Gramlich TL, et al. The diagnosis of low grade dysplasia in Barretts esophagus and its implications for disease progression. Am J Gastroenterol 2002; 95: 3383-7. 16. Sharma P, Topalovski M, Mayo M, Weston A. Methylene blue chromoendoscopy for detection of short segment Barretts esophagus. Gastrointest Endosc 2001; 54: 289-93. 17. Haggitt RC. Barretts esophagus, dysplasia and adenocarcinoma. Hum Pathol 1994; 25: 603-7. 18 Sagan C, Flejou FJ, Deibold MD. Observer variation in the diagnosis of dysplasia in the Barretts esophagus. Gastroenterol Clinic Biol 1994; 18: 31-4. 19. Barret MT, Snchez CA, Prevo U. Evolution of neoplasic cell lineages in Barretts esophagus. Nat Genet 1999; 22: 106-9. 20. Lorinc E, Jakobsson B, Landberg G, Veress B. Ki67 and p53 inmunohistochemistry reduces interobserver variation in assessment of Barretts oesophagus. Histopathology 2005; 46: 642-8. 21. Peters F, Ganesh S, Kuipers E. Endoscopic regression of Barretts esophagus during omeprazol treatment: a randomised double blind study. Gut 1999; 45: 489-94. 22. Wang Kk, Wong Keesong M, Buttar NS. American gastroenterological Association technical review on the role of gastroenterologist in the management of esophageal carcinoma. Gastroenterology 2005; 128: 1471505. 23. Sharma P. Ablation therapies for Barretts esophagus. Medscape Gastroenterol 2001; 3: 4. 24. Hilder RA, Pilipi O, Wetscher G. Laparoscopic Nissen fundoplication is an effective treatment for gastroesophageal reflux disease. Ann Surg 1994; 220: 472-83. 25. Farrell TM, Archer SB, Galloway KD. Heat burn is more likely to recur after Toupet fundoplication than Nissen fundoplication. Ann Surg 2000; 66: 229-37. 26. Collard JM. High-grade dysplasia in Barretts esophagus. Chest Surg Clin North Am 2002; 12: 77-92. 27. Wang K. Surveillance and screening for Barretts esophagus: what to do when we have so many patients and so little evidence. Clinical update. Gastrointestinal Endoscopy 2005; 13 (2): 1-4.

UNIVERSITAS MDICA 2006 VOL. 47 N 4