Caninos Retenidos

Artigo indito
Caninos permanentes retidos por palatino: diagnstico e teraputica uma sugesto tcnica de tratamento
Mario Cappellette*, Mario Cappellette Jr.**, Luciana Cappellette Monteiro Fernandes***, Arnaldo Pinto de Oliveira****, Lcia Hatsue Yamamoto*****, Flvio Toshiki Shido*****, Walter Cerveira de Oliveira****** Resumo
Os dentes seguem uma seqncia de erupo favorvel no desenvolvimento da ocluso normal, mas algum distrbio desse mecanismo, nesse perodo de transio da dentadura mista para a permanente, pode levar a alteraes na seqncia ou mesmo no trajeto de erupo, levando a impactao de dentes. Os caninos superiores permanentes, depois dos terceiros molares, apresentam maior ocorrncia de impactao, especialmente na regio palatina, mesmo na presena de espao suficiente para o seu alinhamento na arcada dentria. Na impossibilidade do diagnstico precoce, esforos sero empregados para reposicionar o dente no arco dentrio evitando sua extrao, dada a sua importncia no equilbrio, harmonia e funo do arco dentrio. Nos casos no diagnosticados ou tratados inadequadamente podem ocorrer perturbaes mecnicas, infecciosas ou neoplsicas. O prognstico depende da posio do canino em relao s estruturas adjacentes e possibilidade de movimentao ortodntica. O presente trabalho aborda os principais fatores a serem considerados nos casos de caninos superiores permanentes impactados, tais como processo de erupo, etiologia, diagnstico e uma forma de trao proposta para caninos impactados. Tambm ser apresentado um caso clnico em que se optou pelo tratamento ortodntico-cirrgico, cuja tcnica de trao tem-se mostrado bastante eficiente nos casos de impactao de caninos no palato.
Palavras-chave: Canino impactado superior. Etiologia. Impactao dentria.
INTRODUO Os caninos superiores permanentes desempenham um importante papel no estabelecimento e manuteno da forma e funo da dentio, sendo sua presena no arco dentrio
fundamental para o estabelecimento de uma ocluso dinmica balanceada, alm da esttica e harmonia facial. Assim, dada a sua importncia no arco dentrio, diante de uma impactao do canino superior permanente, esforos devero
* Professor do Curso de Especializao do Centro de Aperfeioamento Profissional e Especializao do Sindicato dos Odontologistas do Estado de So Paulo (CAPE - SOESP). Professor do Curso de Especializao em Ortodontia e Ortopedia Faciaal da Associao Brasileira de Odontologia Seco So Paulo. ** Mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial pela UNICASTELO. Doutor em Cincias da Sade Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da Escola Paulista de Medicina UNIFESP Especialista em Radiologia. Coordenador do Curso de Especializao em Ortodontia e Ortopedia Facial da Associao Brasileira de Odontologia Seco So Paulo e FAMOSP. *** Professora do Curso de Aperfeioamento do Centro de Aperfeioamento Profissional e Especializao do Sindicato dos Odontologistas do Estado de So Paulo (CAPE - SOESP). **** Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela UNICASTELO. ***** Cirurgio-dentista. ****** Cirurgio-dentista coordenador do servio de cirurgia bucomaxilofacial do Hospital Geral de Pirajussara - UNIFESP e professor do curso de Especializao em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da FAMOSP.
R Dental Press Ortodon Ortop Facial
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Maring, v. 13, n. 1, p. 60-73, jan./fev. 2008
CaPPellette, M.; CaPPellette JR., M.; FeRnanDes, l. C. M.; OliveiRa, a. P.; YaMaMOtO, l. H.; sHiDO, F. t.; OliveiRa, W. C.
ser empregados para manter o dente evitando sua extrao. O canino superior tem um longo e complexo caminho de erupo, de seu local de formao (lateral fossa piriforme) at sua posio final de erupo. Alm disso, leva duas vezes mais tempo para completar a sua erupo e portanto torna-se mais susceptvel a sofrer alterao na trajetria de erupo desde a odontognese at o estabelecimento da ocluso normal. Isto pode acabar resultando em erupo ou impactao por vestibular ou palatino1. A localizao do canino impactado pode ser realizada por meio de exames clnicos e radiogrficos, e fundamental para o correto planejamento e conduta do tratamento a ser realizado. Quando no diagnosticado e tratado, caninos superiores impactados podem causar perturbaes mecnicas, infecciosas e neoplsicas. O prognstico do tratamento depende da posio do canino em relao aos dentes adjacentes e sua altura no processo alveolar. Tambm se deve levar em considerao a possibilidade do canino impactado no se movimentar ortodonticamente. Neste caso, ser necessria a sua extrao e o espao poder ser ocupado pelo premolar ou por uma prtese. Este trabalho tem como objetivo revisar aspectos referentes ao processo de erupo do canino e sua importncia esttica e funcional na dentio; a etiologia, diagnstico e conduta clnica quando de sua impactao e/ou erupo ectpica. Tambm ser apresentado um caso clnico com proposio de tratamento utilizada em nossa clnica. CONSIDERAES QUANTO AO PROCESSO ERUPTIVO E ETIOLOGIA DA IMPACTAO Bishara3 enumerou causas locais e gerais para a impactao do canino superior. As causas gerais incluem deficincias endcrinas, doenas febris e irradiao. Relatou que as causas mais comuns so as locais e so resultados de um ou
a combinao dos seguintes fatores: Tamanho dental - discrepncia do comprimento do arco, reteno prolongada ou perda precoce do canino decduo, posio anormal do germe dental, presena de uma fenda alveolar, anquilose, formao cstica ou neoplsica, dilacerao da raiz, origem iatrognica, por exemplo, o reposicionamento iatrognico do incisivo lateral adjacente no caminho de erupo do canino e condio idioptica com nenhuma causa aparente. As causas gerais podem levar a retardos generalizados na erupo dos dentes e assim afetar a erupo do canino. As causas locais podem influenciar mais especificamente os caninos12,23. De acordo com Moyers (1991 apud ALMEIDA et al.1), citado por Almeida et al.1, as causas podem ser primrias e secundrias. Enumerou como causas primrias:1) reabsoro radicular do dente decduo; 2) trauma dos germes dos dentes decduos; 3) disponibilidade de espao no arco; 4) rotao dos germes dos dentes permanentes; 5) fechamento prematuro dos pices radiculares; 6) irrupo de caninos em reas de fissuras palatinas; e como causas secundrias: 1) presso muscular anormal; 2) doenas febris; 3) distrbios endcrinos; e 4) deficincia de vitamina D. Segundo Ries Centeno (1986 apud SANIT22), a reteno tem antes de tudo, uma causa mecnica. Um obstculo impede o trajeto de erupo normal do dente. Ele cita outras causas da reteno dentria: razes embriolgicas, obstculos mecnicos e causas gerais: enfermidades gerais em relao direta com as glndulas endcrinas, podem ocasionar transtornos na erupo, nas retenes e na ausncia de dentes. Segundo Becker et al.2, esta ntima relao entre o canino e a raiz do incisivo lateral superior sugere que este ltimo oferea uma guia que pode ser um fator significante na erupo normal do canino. Parece haver dois processos que podem causar o deslocamento do canino para o palato, o primeiro a ausncia de guia pelo incisivo lateral abrindo um novo caminho
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de erupo em direo ao palato. O segundo em estgios mais avanados quando o canino, partindo de uma base ssea mais larga, desce em sentido oclusal, atravessando a crista ssea alveolar que se estreita progressivamente. Jarjoura et al.12, relataram alta incidncia de impactaes do canino por palatino associadas com ausncia do incisivo lateral ou de tamanho diminudo. Contudo, tambm possvel que a posio ectpica do incisivo lateral esteja obstruindo o caminho de erupo normal do canino. Isto pode ajudar a explicar a alta incidncia de reabsoro radicular de incisivos laterais de tamanho normal adjacentes a caninos impactados. Jacoby11 concluiu que 85% dos casos de caninos superiores retidos por palatino tm espao suficiente no arco e argumentou que uma deficincia no comprimento do arco levar somente o canino a erupcionar por vestibular. Excluindo a possibilidade do germe dentrio poder ter se formado palatinamente, a explicao para a impactao palatina pode ser um espao excessivo na rea do canino que permitir ao dente se mover palatinamente no osso e encontrar um local atrs dos germes dos outros dentes. Este espao pode ser criado por (1) crescimento sseo excessivo na rea do canino, (2) agenesia ou hipodesenvolvimento do incisivo lateral e (3) erupo estimulada do incisivo lateral ou primeiro premolar. H autores que defendem que o posicionamento ectpico do canino esteja fortemente ligado a fatores genticos. Peck et al.16,17, afirmaram que a etiologia do deslocamento da maioria dos caninos para palatino e sua subseqente impactao primariamente de origem gentica. Segundo os autores, este fenmeno costuma ocorrer em associao com outros fatores controlados geneticamente. Dentre eles esto: 1) A ocorrncia concomitante com outras anomalias dentrias como alteraes de forma, tamanho e nmero de dentes. 2) Relatos de incidncia bilateral de 17 a 45% dos casos de desvio palatino do canino,
apontam para o mecanismo gentico como fator etiolgico intrnseco. 3) A ocorrncia ligada ao sexo, com prevalncia maior para o sexo feminino e em grau semelhante a outras anomalias dentrias de origem gentica. 4) A incidncia alta nos membros de uma mesma famlia juntamente com outras anomalias dentrias. 5) Diferenas de ocorrncia em grupos populacionais, com maior incidncia em europeus. Os autores afirmaram que exames radiogrficos e o histrico familiar podem auxiliar no reconhecimento precoce da anomalia. A remoo do canino decduo pode melhorar a posio do canino impactado no palato, facilitando assim o tratamento ortodntico para seu reposicionamento. A espessura do folculo dentrio dos caninos, tambm, vista como causadora das reabsores dos incisivos laterais e o alargamento do espao folicular foi citado como um dos fatores etiolgicos para a reteno dos caninos superiores25. Entretanto, Ericson e Kurol6 verificaram alteraes dimensionais dos folculos dos caninos em apenas 22% dos casos relacionados s reabsores dos incisivos laterais. As larguras dos folculos dentrios dos caninos foram medidas em radiografias, sendo que 19% dos caninos impactados apresentavam a largura mxima entre 3 e 5mm e em 81% dos caninos impactados a largura estava abaixo de 3mm. Segundo Brin et al.4, o trauma de dentes decduos poderia afetar o desenvolvimento de seus sucessores permanentes no futuro como relatado em casos de incisivos mal alinhados e transposies dentrias. Fraturas das arcadas tambm foram associadas com impactao do canino. No primeiro de dois casos apresentados pelos autores, a raiz de um incisivo lateral direito estava encurtada, provavelmente, como resultado de injria traumtica, seguida de tratamento endodntico e embargo de formao radicular.
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DIAGNSTICO O diagnstico da impactao, aps a anamnese, realizado por meios dos exames clnico e radiogrfico. Na anamnese importante observar a idade do paciente e seus antecedentes familiares de agenesia ou retenes dentrias. A cronologia de erupo relacionada s radiografias pode distinguir fases normais, como a de patinho feio, de possveis anomalias dentrias. Segundo Bishara3, os principais sinais a serem observados no exame clnico so: atraso de erupo aps a idade de 14 anos, reteno prolongada do canino decduo, elevao da mucosa labial ou palatina, migrao distal do incisivo lateral superior, com ou sem desvio da linha mediana. A ausncia de elevao da mucosa gengival em idades prematura no deve ser tida como indicativo de impactao. Em um estudo com 505 crianas entre 10 e 12 anos de idade, constatou-se que, aos 10 anos, 19% das crianas no apresentavam elevao da mucosa; aos 12 anos, 5% e, mais tarde, somente 3%. Geralmente, em 70% dos casos, um canino retido pode ser palpado. Por outro lado, de acordo com Becker (1998 apud ALMEIDA et al.1), se o contorno sseo for cncavo, no se deve deixar de realizar a palpao pela palatina, para verificar se o canino se encontra localizado nesta regio. EXAME RADIOGRFICO O exame radiogrfico imprescindvel na elaborao do diagnstico, comprova a presena do canino em questo e o localiza dentro do osso maxilar no sentido vestbulo-lingual, crvico-oclusal e msio-distal. Tambm o relaciona com as estruturas e dentes adjacentes. Ainda no exame radiogrfico devem ser diagnosticados os aspectos inerentes ao canino, como formao e morfologia radicular, presena de cisto dentgeno etc... Diferentes tcnicas de diagnstico por imagem podem ser empregadas com a finalidade de
localizar os caninos no irrompidos. As mais comuns so: radiografias periapicais, radiografias oclusais, radiografias panormicas, telerradiografias em norma lateral e frontal e tomografias no computadorizadas (politomografias), podendo tambm ser utilizada a tomografia computadorizada. Radiografias Periapicais As radiografias periapicais proporcionam imagens de preciso e qualidade de resoluo fornecendo informaes iniciais em casos de suspeita de impactaes. Tambm possibilitam a avaliao da presena e tamanho do folculo, assim como a integridade da coroa e raiz do dente. Permitem uma avaliao bidimensional podendo relacionar o canino com os dentes vizinhos, localizando-os no sentido msio-distal ou verticalmente. Para a avaliao vestbulo-lingual do canino, uma segunda tomada radiogrfica deve ser realizada utilizando-se a tcnica de Clark, que consiste, basicamente, na angulao horizontal do cone da primeira para a segunda tomada. Segundo Ericson e Kurol6, as radiografias periapicais associadas anlise clnica so suficientes para determinar com preciso a posio do canino em 92% dos casos. Radiografias Oclusais As radiografias oclusais ajudam na determinao da posio no sentido vestbulo-lingual do canino impactado e junto com as radiografias periapicais, proporcionam a visualizao da sua relao com outros dentes. Segundo Bishara et al. (1976), Jacobs (1986) e Shroff (1997 apud ALMEIDA et al., 2001)1, demonstram bem a orientao horizontal do canino e a posio da coroa e pice em relao aos outros dentes. Porm, nos casos de sobreposio dos caninos com os dentes adjacentes, h limitaes na utilizao desta tcnica radiogrfica.
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Radiografias Panormicas A radiografia panormica extremamente til para determinar a posio de caninos no irrompidos em dois planos do espao, alm de fornecer uma satisfatria indicao da altura do canino e sua relao com o plano sagital mediano, fornecem ainda, informaes sobre a sua inclinao. As radiografias panormicas proporcionam informaes limitadas quanto ao posicionamento vestbulo-lingual do dente impactado. Segundo Lindauer et al. (1992) e Shroff (1997 apud ALMEIDA et al.1), a relao da cspide do canino com a metade distal da raiz do incisivo lateral, tem sido empregada como um bom mtodo para a visualizao da impactao por palatina. Telerradiografias em Norma Lateral e Frontal As telerradiografias em norma lateral e frontal podem, em alguns casos, auxiliar na determinao da posio do canino impactado e relacion-lo com as estruturas faciais vizinhas, como o seio maxilar e o soalho da cavidade nasal1,3. Segundo estes autores, a telerradiografia em norma frontal permite avaliar a posio vestbulo-lingual do canino, assim como a sua inclinao axial neste sentido. Por outro lado, a telerradiografia em norma lateral possui utilidade na determinao da inclinao msio-distal e na distncia vertical que o canino deve percorrer, para ser alinhado no arco. Tomografias no computadorizadas (Politomografias) A politomografia uma tcnica radiogrfica que permite a verificao com maior preciso da relao do canino impactado com o incisivo lateral permanente, bem como define a real extenso de uma possvel reabsoro, ocorrncia de anquilose e dilacerao. A avaliao da condio da raiz de incisivo lateral de grande importncia para o clnico em funo da alta
incidncia de reabsores destes dentes, pela irrupo ectpica dos caninos. Ericson e Kurol6, verificaram que, em 40% dos casos de reabsores dos incisivos laterais pelos caninos impactados, a extenso destas reabsores era adequadamente observada somente com o emprego das tomografias no computadorizadas. CONDUTAS DE TRATAMENTO Diagnosticada a impactao do canino, pode-se considerar vrias possibilidades de tratamento: 1) No tratar o caso se o paciente assim o desejar, no entanto, devemos fazer o acompanhamento para o controle de alguma condio patolgica; 2) autotransplante do canino. Se um dente est severamente impactado, o autotransplante uma possibilidade de tratamento. A reabsoro externa da raiz a maior causa de fracasso. Aproximadamente 2/3 dos dentes transplantados so funcionais por 5 anos, mas apenas cerca de 1/3 fica retido por 10 anos18; 3) extrao do canino impactado e movimentao do premolar para o seu espao; 4) extrao do canino e osteotomia para movimentar todo o segmento posterior; 5) restabelecimento da ocluso por meio de prtese; a extrao dificilmente considerada, exceto em raros casos, tais como canino anquilosado, com reabsoro externa ou interna, severa impactao ou dilacerao e 6) exposio cirrgica e tracionamento ortodntico. Antes da exposio cirrgica, o tratamento ortodntico deve ser iniciado com os seguintes objetivos: 1) Conseguir espao suficiente no arco dentrio para acomodar o canino permanente. 2) Nivelar e alinhar os dentes at que um fio rgido possa ser colocado para evitar efeitos adversos produzidos pela fora de trao como
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a intruso de dentes adjacentes, constrico do arco ou alterao do plano oclusal, que comprometero o controle dos movimentos. Exposio cirrgica permitindo a erupo espontnea: inciso cirrgica dos tecidos que recobrem a coroa do dente impactado que mantido exposto por meio de cimento cirrgico. Observa-se que o dente exposto erupciona espontaneamente, mas de modo incontrolvel onde quer que haja espao disponvel. Este fenmeno foi atribudo a uma fora dos tecidos periodontais que direciona a coroa exposta para a rea onde os tecidos foram cortados20. Quando a impactao est localizada perto do rebordo alveolar, a erupo espontnea pode ocorrer e nestes casos, o tratamento ortodntico exigido apenas para finalizar o alinhamento dos dentes12. Ocasionalmente algum dente poder irromper para a posio correta aps a exposio cirrgica e remoo dos obstculos para a erupo, mas isso raro aps a formao completa da raiz. Mesmo um dente bem direcionado requer fora ortodntica para traz-lo posio18. Exposio cirrgica e colocao de um acessrio para posterior tracionamento: existem diversos dispositivos descritos na literatura que podem ser empregados para este fim. A tcnica do lao foi muito utilizada antes do advento da colagem de braquetes. Consiste em laar o dente empregando fio ortodntico que torcido para que se adapte regio cervical da coroa possibilitando a trao. A transfixao, sugerida por Fournier et al. (apud RODRIGUES; TAVANO, 1991)21, consiste em fazer uma pequena perfurao atravessando o ngulo incisal do dente, permitindo que um fio ortodntico fosse amarrado ao mesmo e fixado com resina acrlica ou composta. H a desvantagem de, posteriormente, o dente necessitar tratamento restaurador, alm do risco de exposies pulpares acidentais. Antes da colagem direta, um pino ou parafuso podia ser posicionado na coroa do dente
no irrompido e, em circunstncias especiais, isso permanece como alternativa18. Devido dificuldade de acesso ideal, este procedimento apresenta risco de se causar dano pulpar e destruio dentria. Com a introduo da tcnica do ataque cido, a exposio cirrgica da coroa pode ser limitada a uma rea suficiente para acomodar a base do acessrio e em combinao com cuidadoso procedimento ortodntico de extruso, no traro efeitos nocivos nem para o dente impactado nem para os dentes adjacentes. Os principais problemas associados com este mtodo so a dificuldade de higienizao e o desconforto da ferida20. Um fio de ligadura ou ligadura elastomrica pode ento ser laado ao redor do acessrio antes do retalho ser posicionado e suturado. A trao ortodntica para trazer o dente impactado para o arco deve comear o mais cedo possvel aps a cirurgia ou, no sendo possvel, no demorar mais que 2 ou 3 semanas18. A Mola Ballista proposta por Jacoby10, consiste num sistema em que o dente tracionado pela ao de uma mola que libera uma fora contnua, pela ativao por meio de seu longo eixo. O canino, aps a exposio cirrgica, recebe um acessrio do tipo lingual clets que ser o dispositivo de ligao para a complementao do sistema de tracionamento. Os aparelhos removveis tambm podem ser utilizados para tracionamento de caninos impactados no palato. Aps a etapa cirrgica de exposio do canino impactado, obtm-se o modelo de trabalho, no qual ser construdo o aparelho removvel. As desvantagens sero o emprego de uma fora intermitente e a dependncia na cooperao do paciente quanto ao uso do aparelho e troca dos elsticos para a manuteno da fora de tracionamento1. Apicectomia associada exposio da coroa com fixao de dispositivos para o tracionamento: a tcnica proposta por Puricelli (1987 apud RODRIGUES; TAVANO, 1991)21 tem in-
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dicao quando temos dilaceraes na regio do tero apical que impossibilita a movimentao do dente frente aos mecanismos convencionais de trao. Consiste no deslocamento de um retalho muco periostal com inciso na regio do pice do canino, j avaliada radiograficamente. A loja cirrgica ento fechada e o dente comea a ser tracionado lentamente (2 a 3mm em quatro a oito meses) e com foras leves (60 a 150 gramas)19. Vardimon et al.27, em 1991, apresentaram um mtodo de atrao magntica do dente impactado atravs de um braquete magntico colado neste dente e um im intra-oral ligado a uma conteno do tipo Hawley. Esse mtodo faz uma simulao do processo de erupo normal, expondo o dente em um tempo certo, mantendo um equilbrio da juno esmaltecemento crista alveolar, a gengiva inserida, fibras gengivais livres e o epitlio inserido. Outras vantagens desta tcnica so: fora leve de trao (reduz o rico de perda ssea); e orientao espacial (o magneto intra-oral direciona o dente impactado ectopicamente para erupcionar em um curso curvo, simulando o caminho de erupo normal, o que minimiza o risco de reabsoro radicular do dente vizinho). MTODO PROPOSTO DE TRAO DE CANINOS IMPACTADOS POR PALATINO Aps a localizao do canino retido por palatino utilizando os mtodos vigentes (exame fsico e de diagnstico por imagem), passamos a preparar o paciente para receber a trao do elemento dentrio impactado. O mtodo preconizado envolve o tratamento combinado cirrgico-ortodntico, e a manobra cirrgica permitir a colagem de um acessrio para a trao do canino retido. A fase ortodntica de trao ser de trs tempos, ou seja: Verticalizao, Posicionamento e Extruso. Durante os anos em que atendemos inmeros pacientes portadores de reteno do ca-
nino superior, j empregamos o laamento no colo do dente, perfurao no pice da cspide, rosqueamento de acessrio na coroa do dente e finalmente com os mtodos de colagem de acessrios, nosso trabalho foi bastante facilitado, principalmente, aps o desenvolvimento de materiais que permitem a colagem em meio mido. Na preparao do paciente, instalamos o aparelho fixo com multicolagem dos braquetes e bandas nos molares. A ancoragem, porm, ser pela lingual e para isto usamos os primeiro e segundo premolares e primeiro molar que recebero braquetes e acessrio tambm por lingual. Aps a colagem lingual, o fio 0,016 ou 0,018 ser passivo e receber dobras em helicide para facilitar a trao. Depois de localizado o dente retido, atravs do exame fsico e de diagnstico por imagem, ser realizado a exposio cirrgica de uma rea da coroa do canino, que ser apenas o suficiente para acomodar a base do acessrio que est conectado a um fio de amarrilho. O acessrio deve ser colado de modo direto na coroa do canino. Antes da sutura, uma fora deve ser empregada para testar a colagem. O retalho pode ser suturado em cima do acessrio permitindo que o fio de tracionamento corra fora do retalho. Desta maneira, ocorre maior preservao dos tecidos periodontais. Recomenda-se que quando for necessria a remoo de tecido sseo, esta seja realizada de forma conservadora, evitando a remoo em excesso. Depois da cirurgia de exposio do canino e colagem do acessrio, a fase de trao iniciada com ancoragem por lingual. Liga-se o fio de amarrilho conectado ao acessrio at a dobra em helicide do fio que passa por lingual dos primeiro premolar, segundo premolar e primeiro molar permitindo verticalizar o dente impactado distribuindo a fora por trs dentes pela lingual, o que previne reabsoro de razes de dentes adjacentes. Durante esta fase, radiogra-
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fias devem ser tomadas para o controle e avaliao da posio do dente. Com o dente impactado j presente na cavidade oral aps a Verticalizao, o segundo movimento ser o de Posicionamento. Quando o dente estiver prximo da linha de ocluso e permitir a colagem de braquete na posio correta, o fio de nivelamento poder incorporar alas em L na mesial e distal do canino ou ala em box que sero utilizadas para completar o movimento. Um terceiro movimento ainda ser feito para a Extruso do dente com a finalidade de alinhar e nivelar o canino restabelecendo sua funo e esttica na ocluso. Para esse movimento, recomenda-se aguardar um perodo de 1 a 2 meses para que ocorra o rearranjo tecidual e melhor acomodao do canino no arco dentrio sem
os prejuzos periodontais. A extruso pode ser realizada com alas em L na mesial e na distal do canino para que fique com correta posio, angulao e inclinao. Portanto, sero trs os movimentos inseridos ao dente impactado. O primeiro tem como objetivo a verticalizao do canino e ser totalmente ancorado por lingual; o segundo movimento ser de lingual para vestibular visando o seu posicionamento e o terceiro movimento ser o da extruso do dente at atingir o posicionamento mais favorvel para a ocluso. Nos pacientes em que empregamos este mtodo de trao, no detectamos reabsores nos dentes vizinhos e aps o posicionamento do canino suas inseres estavam hgidas e dentro dos padres periodontais. Os movimentos devem ser feitos com for-
Figura 1 - Fotol frontal intrabucal inicial do paciente, mostrando caninos decduos superiores no arco dentrio.
Figura 2 - intrabucal lateral direita inicial mostra m-ocluso de Classe
i de angle, caninos e segundos molares decduos no arco dentrio.
Figura 3, 4 - Radiografia periapical inicial mostrando os caninos permanentes impactados, com imagem radiolcida ao redor das coroas sugerindo a presena de cisto.
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as leves considerando o movimento de 1mm por ms bastante prximo de uma fora tima. Considerando que o canino superior tem uma coroa alongada todos os movimentos sero demorados. CASO CLNICO Paciente D.T.R., sexo feminino, leucoderma, braquifacial, com idade cronolgica de 13 anos, apresentou ao exame clnico reteno prolongada de caninos decduos superiores (Fig. 1), dentadura mista, m-ocluso de Classe I (Fig. 2). Os exames complementares mostraram a impactao dos caninos superior direito e esquerdo por palatino com as cspides prximas s razes dos incisivos centrais e presena de
imagem radiolcida sugerindo formao de cisto (Fig. 3, 4). Para o tratamento do caso foram indicadas as extraes dos segundos molares decduos superiores aps a confirmao radiogrfica da presena dos dentes permanentes correspondentes (Fig. 5) e avaliao em norma lateral da posio dos caninos superiores permanentes (Fig. 6). Os caninos decduos superiores foram mantidos no arco at a exposio cirrgica dos caninos permanentes para colagem de acessrio.
Figura 5 - Radiografia panormica mostrando a presena de todos os dentes permanentes e caracterizando a reteno prolongada dos caninos superiores decduos e segundos molares superiores decduos.
Figura 6 - telerradiografia em norma lateral, servindo no somente para confeco do traado cefalomtrico como tambm no auxilio da visualizao dos caninos superiores permanentes.
Figura 7 - 9 - Fase de nivelamento inicial, preparando o arco dentrio para posterior fase cirrgica. nesta fase ainda podemos manter os caninos superiores decduos no arco dentrio.
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A fase seguinte do tratamento consistiu na montagem de aparelho fixo superior e inferior, com bandagem dos primeiros molares superiores e inferiores e colagem de braquetes nos demais dentes. O nivelamento foi realizado com fios de NiTi e ao de seco redonda com mola aberta para recuperao de espao dos caninos superiores impactados. Nesta fase, preparamos o arco superior para o tracionamento dos caninos impactados (Fig. 7-9). Procedeu-se, ento, a segunda fase do tratamento com a exposio cirrgica das coroas dos caninos de forma conservadora e suficiente para permitir a colagem dos acessrios auxiliares conectados a um segmento de fio de amarrilho 0,20mm. Os acessrios foram colados de modo direto nas coroas dos caninos e uma fora foi empregada para testar a colagem antes do repo-
sicionamento e sutura do retalho (Fig. 10-12). Depois da cirurgia, a fase de tracionamento foi iniciada ligando o fio de amarrilho conectado ao fio de nivelamento permitindo o movimento inicial de verticalizao dos caninos. Aps a verticalizao, mudamos a direo de trao, orientando a mesma no sentido oclusal, ou seja, agora o movimento visando o posicionamento dos caninos (Fig. 13-15). Somente aps a verticalizao, os caninos foram movimentados em direo vestibular objetivando o correto posicionamento e alinhamento final. Os braquetes dos caninos foram recolados na posio correta para que o alinhamento e nivelamento fossem adequados na fase final do tratamento (Fig. 16-18). Um perodo de 1 ms foi aguardado antes de se completar o alinhamento e nivelamento dos caninos, para permitir o rearranjo tecidual,
Figura 10 - Fase cirrgica, no momento de
exposio das coroas do caninos permanentes e remoo dos caninos decduos.
Figura 11 - Fase cirrgica, no momento da
colagem dos acessrios nos caninos permanentes.
Figura 12 - Ps operatrio de 7 dias, mos-
trando os fios de amarrilho que foram fixados nos acessrios na fase cirrgica.
Figura 13 - 18 - Fase do nivelamento que consiste em verticalizao, posicionamento e extruso dos caninos superiores permanentes.
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Figura 19 - Caninos tracionados e remoo da aparotologia fixa superior.
Figura 20 - Utilizao de aparelho de conteno removvel.
Figura 21 - Remoo da aparotologia fixa inferior.
Figura 22 - Radiografia panormica final.
evitando-se os problemas periodontais. O movimento de extruso foi realizado com fios de NiTi e ao de calibre 0,016. O perodo do procedimento cirrgico at a finalizao do alinhamento e nivelamento dos caninos foi de 24 meses e todo o tratamento teve acompanhamento radiogrfico para o controle e avaliao dos caninos impactados. Os movimentos foram feitos com foras leves e julgamos que um movimento de 1mm por ms esteja bastante prximo de uma fora tima. Considerando que o canino superior tem uma coroa alongada, todos os movimentos sero demorados. O tratamento para o reposicionamento dos caninos permanentes impactados foi realizado com xito e aps a finalizao do caso, os caninos mostraram um bom posicionamento e prognstico favorvel quanto estabilidade (Fig. 19-21).
Radiograficamente, no foram observados sinais de arredondamento dos pices radiculares dos dentes adjacentes utilizados como ancoragem, nem alteraes nas inseres periodontais (Fig. 22). Nos casos de caninos impactados no palato, nossa proposta fazer a trao em 3 tempos, ou seja, verticalizao, posicionamento e extruso, evitando que fora de ancoragem seja exercida sobre os incisivos na primeira fase, utilizando-se a ancoragem lingual. O uso de fios leves proporciona uma movimentao mais segura. Ultimamente temos utilizado os fios TMA que aceitam a construo de alas e apresentam memria prolongada. Durante os anos em que atendemos pacientes portadores de impactao do canino superior, podemos notar a grande variao de mtodos como o laamento no colo de dente, perfurao da ponta da cspide, rosqueamento de acessrio na coroa do dente e, finalmente, com os mtodos de colagem, nosso trabalho foi bastante facilitado, principalmente, aps o desenvolvimento de materiais que permitem a colagem em meio mido. Nos inmeros pacientes em que empregamos o mtodo de trao, no detectamos reabsores nos dentes vizinhos e aps o posicionamento do canino, as inseres periodontais estavam hgidas e dentro dos padres tido como normais. Os resultados mostraram-se estveis e com os caninos bem posicionados durante os retornos ps-tratamento dos pacientes.
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DISCUSSO O paciente e/ou responsveis devem estar cientes das vantagens e riscos do tratamento, como, por exemplo, a anquilose, a perda de vitalidade do dente, as reabsores do canino e dentes adjacentes, perda do tecido de sustentao e o tempo de tratamento. Um canino num paciente entre 13 e 19 anos pode ser freqentemente trazido para o arco por trao ortodntica aps a exposio cirrgica. Em pacientes mais velhos, h um risco aumentado de que o dente impactado tenha tornado-se anquilosado, mesmo adolescentes correm o risco de que a exposio possa levar o dente a anquilose18. As impactaes dentrias ocorrem como resultado dos desvios na seqncia normal do desenvolvimento da ocluso. Alm disso, dentes impactados podem causar vrios problemas como reabsoro das razes dos dentes vizinhos, perda do comprimento do arco, formao de cisto dentgeno, infeces locais, dor reflexa etc20. Depois dos terceiros molares, os caninos superiores permanentes tm a maior incidncia de impactao5,7,12,14,20,26, manifestando-se estatisticamente em 2% da populao. Sua incidncia aproximadamente duas vezes maior no sexo feminino podendo ocorrer de forma uni ou bilateral. Aproximadamente, 80% a 90% dos caninos impactados esto por palatino e 10% a 20% por vestibular5,23. Entretanto, Jacoby11 argumenta que os caninos impactados por palatino raramente erupcionam espontneamente, enquanto que os impactados por vestibular podem erupcionar espontaneamente em uma posio ectpica, assim, o limite entre a impactao e erupo ectpica por vestibular no est absolutamente determinado, dificultando o estabelecimento de uma relao entre caninos impactados por palatino e por vestibular. Jarjoura, Crespo e Fine12, relataram ainda que essa relao est apropriada para os europeus e americanos e parece ser invertida entre os asiticos. Quanto a impactao do canino no palato,
parece haver duas correntes ideolgicas em relao aos fatores etiolgicos. Uma que, alm de causas locais como deficincia de tamanho do arco, reteno prolongada ou perda precoce, anquilose, trauma e etc., estabelece ainda a ausncia de guia de erupo para o canino por parte de um incisivo lateral superior de tamanho diminudo ou ausente2,3,12,19,23. A outra defendida por Peck et al.16,17, que afirma estar fortemente ligada a fatores genticos, j que as impactaes do canino no palato costumam acontecer associadas a outras anomalias controladas geneticamente. A literatura no unnime no que diz respeito quantidade de fora utilizada para o tracionamento, entretanto, os movimentos devem ser feitos com foras leves e consideramos o movimento de 1mm/ms bastante prximo da fora tima. imperiosa a movimentao controlada e cuidadosa do canino impactado pelo lado palatino, sendo necessrio que a componente inicial de fora seja vertical e posterior para se evitar danos s razes dos dentes adjacentes. Somente aps a verticalizao, o canino deve ser movimentado em direo vestibular aproximando o dente da linha de ocluso e, finalmente, o terceiro movimento de extruso visa o correto posicionamento e alinhamento do dente na arcada dentria. importante, ainda, aguardar um perodo de 1 a 2 meses, para o rearranjo tecidual, antes do movimento de extruso para se evitar problemas periodontais. Quando existir a indicao da exodontia do primeiro premolar, a fim de obter espao para o canino impactado, recomenda-se que a mesma no seja realizada antes de descartar a possibilidade de anquilose ou outros problemas como dilacerao ou reabsoro. CONCLUSES Podemos concluir que o tratamento de caninos impactados no palato extremamente
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complexo e deve-se tentar de todas as formas reposicionar estes dentes no arco dentrio do paciente, devido a sua importncia funcional e esttica no desenvolvimento da ocluso normal de um indivduo. O diagnstico precoce torna o prognstico mais favorvel, evitando possveis complicaes como reabores radiculares dos dentes adjacentes, anquilose do canino impactado ou processos infecciosos e degenerativos decorrentes da impactao dentria. O prognstico do tratamento ir depender dos exames complementares para determinar a posio correta do canino impactado, e possveis complicaes que inviabilizariam seu tracionamento como anquilose, dilacerao ou posicionamento muito profundo. Com o desenvolvimento das tcnicas de colagem de braquetes, foi possvel um tratamento cirrgico conservador para expor a coroa do canino impactado e colagem de um acessrio ortodntico, atravs do qual se faz o tracionamento do dente. Em nossa proposta de mtodo para trao de caninos no palato, a mecnica de trao se faz em trs tempos: Verticalizao, Posicionamento
de lingual para vestibular e Extruso. A ancoragem para trao ser por lingual distribuda entre os primeiros e segundos premolares e primeiro molar, enquanto o nivelamento dentrio superior e a recuperao de espao para o canino se faz por meio de aparelho ortodntico fixo convencional. Isto permite uma trao controlada, sem riscos de reabsores radiculares nos dentes adjacentes ou perda de higidez nos tecidos de sustentao. No caso clnico apresentado, as ativaes foram realizadas procurando tracionar canino no mais que 1 milmetro ao ms. Isto proporcionou um tratamento eficiente com fora e direcionamento do canino impactado bem controlados ortodonticamente e sem injrias ou desconforto para o paciente. Todos os demais casos tratados no mostraram reabsores radiculares e os caninos tracionados apresentaram-se com boas inseres, constatado por meio de sondas periodontais ao final do tratamento.
Enviado em: junho de 2003 Revisado e aceito: agosto de 2003
Palatine impacted permanent maxillary canines: diagnose and therapeutics

Abstract The teeth follow a favorable sequence of eruption on the development of a normal occlusion, but some disturbance of that mechanism at the period of transition of the mixed denture for the permanent one, may provoke alterations in the sequence or even in the eruption path, resulting in impactation of teeth. The permanent maxillary canine, after the third molars, is the most commonly impacted tooth, especially at the palatine area, even though enough space be present for its alignment in the dental arcade. If a precocious diagnosis is not possible, efforts should be used for replace the tooth in the dental arch avoiding its extraction, because its importance for the aesthetic balance and the functional occlusion. The not diagnosed or inadequately negotiated cases may incur mechanical, infectious or neoplasics disturbances. The prognostic depends on the position of the maxillary canine with relation to the adjacent structures and to the possibility of orthodontic movement. The present work approaches the main factors to be considered in the cases of impacted permanent maxillary canine, such as eruption process, etiology, diagnosis and a proper way of palatal impacted canines traction used by ower orthodontic team. A clinical case will also be presented which opted for a surgical-orthodontic treatment, showing a traction technique which have been demonstrated quite efficient in palatal impacted canines cases. Key words: Maxillary canine impactation. Etiology. Impactation of teeth.
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Figura 2 - intrabucal lateral direita inicial mostra m-ocluso de Classe

i de angle, caninos e segundos molares decduos no arco dentrio.

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Figura 10 - Fase cirrgica, no momento de

exposio das coroas do caninos permanentes e remoo dos caninos decduos.

Figura 11 - Fase cirrgica, no momento da

colagem dos acessrios nos caninos permanentes.

Figura 12 - Ps operatrio de 7 dias, mos-

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Figura 19 - Caninos tracionados e remoo da aparotologia fixa superior.

Figura 20 - Utilizao de aparelho de conteno removvel.

Figura 21 - Remoo da aparotologia fixa inferior.

Figura 22 - Radiografia panormica final.

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