1.

Tcnicas de Radioterapia
4.1 Induccin a radioterapia La Radioterapia es un tipo de tratamiento para el tratamiento de cncer (tratamiento oncolgico) en el que se utilizan las radiaciones ionizantes para atacar las clulas tumorales, La radioterapia acta sobre el tumor, destruyendo las clulas malignas y as impide que crezcan y se reproduzcan. Esta accin tambin puede ejercerse sobre los tejidos normales; sin embargo, los tejidos tumorales son ms sensibles a la radiacin y no pueden reparar el dao producido de forma tan eficiente como lo hace el tejido normal, de manera que son destruidos bloqueando el ciclo celular. El procedimiento de radioterapia en por s solo no garantiza resultados favorables. Es mediante rigurosa planificacin y cuidadosa implementacin, que los beneficios pueden ser alcanzados.1 La planificacin de tratamientos es un proceso que involucra la determinacin de los parmetros ptimos en el manejo de la enfermedad del paciente. En radioterapia estos parmetros incluyen el volumen objetivo, las estructuras que limitan la dosis, el volumen a tratar, la dosis prescrita por el onclogo radioterapeuta, fraccionamiento, y distribucin de la misma, posicionamiento del paciente, entre otros. 4.2 Fsica de radiaciones ionizantes Las radiaciones ionizantes son aquellas que son capaces de liberar electrones ligados en orbitales atmicos o moleculares, para lo que se requieren energas altas.2 Se define como Dosis Absorbida a la energa depositada por la radiacin por unidad de masa. Su unidad en el sistema internacional es el Gray (1Gy = 1 J/Kg). Existen dos clases de radiaciones ionizantes. Las directamente ionizantes son aquellas que cuentan con carga elctrica; pueden ser electrones, protones o partculas pesadas. Por otra parte se encuentran las indirectamente ionizantes que pueden estar compuestas por fotones o neutrones (partculas sin carga elctrica). En radioterapia se utiliza, en la mayora de tratamientos, radiacin compuesta por fotones. Cuando los fotones interactan con la materia puede producirse, dependiendo de su energa, uno o ms efectos. Los tres principales son efecto fotoelctrico, efecto Compton y produccin de pares. Mediante cualquiera de los anteriores el fotn depositar su energa en el cuerpo. Para medir la dosis se hace generalmente mediante una cmara de ionizacin, lo cual es una medida indirecta. Una cmara de ionizacin mide la carga acumulada en un volumen siguiendo la teora de Bragg-Gray.
1 2

Faiz M. Khan, Treatment Planning in Radiation Oncology Universidad Internacional de Andaluca, Fundamentos de Fsica Mdica, Mdulo 1

4.3 Qu es radioterapia conformada (3D) La meta en radioterapia es irradiar el tumor y tejidos circundantes, mientras se evitan los rganos sanos. Esto significa entregar una dosis que es lo suficientemente alta para causar muerte celular en el tumor mientras los rganos aledaos reciben lo menos posible para disminuir la probabilidad de dao. Algunos de los problemas con la radioterapia convencional son: Las incertezas en la verdadera extensin espacial de la enfermedad. El conocimiento inadecuado de las formas y localizaciones exactas de los rganos en riesgo. Limitaciones para producir las distribuciones de dosis deseadas. La radioterapia tridimensional conformada (3-DCRT por sus ciclas en ingls) ha demostrado ser un mtodo viable para alcanzar una buena precisin en los tratamientos. 3-DCRT es un mtodo de entrega de radiacin en el que se conforma la dosis alrededor del volumen a tratar mediante diferentes haces que convergen el centro de masa del tumor. La fuente de cada haz de radiacin es llamada Campo, cada campo est colimado a la forma del volumen a tratar segn se observa en la tomografa desde ese ngulo.

Figura 1. Reconstruccin en 3D de la distribucin de dosis en un plan de prstata usando 3-DCRT Cada campo emite cierta cantidad de radiacin, por lo tanto deja dosis en todo su paso por el cuerpo, a esto se le denomina dosis de entrada. Donde todos los campos convergen se suman las dosis depositadas por cada uno, y de este modo se alcanza la prescrita. 2

Figura 2. Corte tomogrfico del mismo paciente, se observa el volumen a tratar en anaranjado y los
rganos en riesgo vejiga (arriba) y recto (abajo). Los colores indican la cantidad de dosis depositada.

Se puede observar en la figura 2 la distribucin de dosis, si bien buena parte de la vejiga no recibe radiacin, se ve tambin que ms del 50% recibe la dosis completa planeada para el tumor. Esto es la limitante principal en los tratamientos 3-DCRT, se trata de la conformacin de la dosis. Es buena pero no lo suficiente para evitar por completo los rganos sanos. Para lograr esto se necesitan tcnicas de tratamiento ms avanzadas.

4.4 Qu es radioterapia de intensidad modulada (IMRT) En la bsqueda de la mejora de los tratamientos locales de cncer a travs de radiacin externa se busc darle mejor uso a la reconstruccin tridimensional generada por la tomografa computarizada. Los investigadores desarrollaron la tcnica que modula la intensidad del haz de radiacin entregado para que la distribucin de dosis tenga una mayor conformidad con las aperturas del tumor. Tambin as evitar de mejor manera los rganos en riesgo. Esta tcnica se denomina Radio Terapia de Intensidad Modulada (IMRT por sus ciclas en ingls). La modulacin de la intensidad del haz se puede lograr de dos maneras. Usando bloques de aleacin metlica que sirven como filtros para dejar pasar ms o menos radiacin segn el grosor que presente en cada punto. La desventaja de este mtodo es que debe crearse un bloque para cada campo, y cambiarlos durante el tratamiento. Lo que lo hace incmodo y poco prctico ya que aumenta el tiempo de tratamiento por paciente y por lo tanto disminuye la cantidad de pacientes que pueden ser tratados. El otro mtodo es utilizar Multilminas (MLCs). stas son lminas dinmicas controladas por computadora que se mueven a velocidades distintas para alcanzar el objetivo de modular la intensidad de radiacin.

Figura 3. Reconstruccin en 3D de la distribucin de dosis en el mismo plan usando IMRT En las figura 3 y 4 se tiene el plan de tratamiento anteriormente expuesto pero ahora utilizando IMRT. Como se puede observar presenta mayor conformidad con los contornos del tumor. Debido a que la intensidad de la radiacin est modulada, se disminuye enormemente la dosis de entrada. La figura 4 tambin demuestra que las dosis altas evitan los rganos sanos.

Figura 4. Corte tomogrfico plan IMRT.

4.5 Qu es Arcoterapia de intensidad modulada (RapidArc) En la tcnica de tratamiento RapidArc, el acelerador lineal gira alrededor del paciente mientras entrega la radiacin. Una forma de ver RapidArc es un conjunto de campos de IMRT. Casi un campo por cada uno de los 360 de la circunferencia. En consecuencia a todos los beneficios del IMRT se le agrega que la dosis de entrada est distribuida.

Figura 5. Reconstruccin en 3D plan usando RapidArc

Figura 6. Corte tomogrfico plan RapidArc.

2. Acelerador Lineal
Existen aceleradores diseados especficamente como generadores de Rayos X (RX) y otros capaces de emitir RX y electrones. As mismo disponen de una gama de energas tanto de electrones como RX. El acelerador lineal que se encuentra en HOPE International es un Clinac iX (Varian 2300 CD). Dispone de energa de RX de 6 MV y 18 MV y electrones de 3, 4, 6, 9 y 12 MeV. Que trabaja en conjunto con el sistema de planificacin Eclipse V8.9. Un acelerador contiene: Sistema generador de Radiofreciencias (RF) Sistema de inyeccin Gua de ondas Sistema de transporte del haz Sistema de colimacin Sistemas auxiliares (vacio, refrigeracin)

El sistema de inyeccin de electrones, comnmente llamado can, inyecta los electrones en la gua de onda o gua aceleradora. En esta misma seccin se reciben las ondas de radiofrecuencia (microondas) generadas por el sistema generador de RF, o Klystron. Estas microondas son las encargadas de acelerar los electrones. Los electrnes se aceleran por una diferencia de potencial muy alta, del orden de MV y son transportados al colimador. El colimador se encuentra en el cabezal y le da la forma requerida al haz que sale del acelerador. Si lo que se quiere tener a la salida es un haz de fotones (RX) se coloca un blanco antes del colimador en el que inciden los electrones, emitiendo fotones de energa caracterstica. Este blanco est generalmente construido de tuxteno.

Figura 7. Diagrama interno de un Acelerador Lineal 7

3. Tomografa
La tomografa axial computarizada (TAC) es uno de los mtodos de diagnstico ms utilizados en medicina. Al igual que las radiografas una tomografa se basa en detectar un haz de RX despus de que ste atraviesa al paciente. El haz se ve entonces atenuado y la computadora predice qu tejido hay en el medio para tener cierta atenuacin. Un tomgrafo es bsicamente un tubo de rayos X que gira alrededor del paciente para obtener imgenes desde todos los ngulos. Bsicamente son un conjunto de radiografas. Se hace una exposicin y luego el gantry gira un poco para hacer la prxima exposicin. Estas imgenes son despus procesadas en una computadora para crear una reconstruccin en 3D. El tubo emite un fino haz de RX en forma de abanico para cubrir mayor rea con menor exposicin a la radiacin. En la figura 7 se puede apreciar un tomgrafo desarmado, las partes sealadas son: T: Tubo de RX X: Haz D: Detectores R: Rotacin del Gantry

Figura 8. Vista Interna de un tomgrafo Las imgenes se crean gracias a que se predice el coeficiente msico de atenuacin en base a la intensidad del haz detectada despus de que atraviese al paciente. Este coeficiente vara de tejido en tejido, as es como se puede distinguir entre hueso, rgano o tumor. Se utiliza la escala de Hounsfield la cual le asigna un valor a cada densidad. La computadora se encarga de convertir este valor en un tono de gris. Finalmente se obtiene una imagen en escala de grises donde el negro son los tejidos menos densos o el aire y blanco los ms densos. 8

4. Planificacin de tratamientos 4.1 IMRT

La creacin del plan de tratamiento para prstata inicia con la determinacin de las estructuras por parte del mdico tratante. Las que ms destacan son: Prstata, ganglios plvicos, vesculas seminales, vejiga, recto y cabezas femorales. Las primeras tres conforman el GTV3, las ltimas son los rganos de riesgo. El trabajo del dosimetrista empieza con la creacin de las estructuras necesarias para la planificacin. Se crea el PTV4 al darle un margen de 5mm al GTV. Se utilizan estructuras de optimizacin para lograr una dosis homognea, estas son: PTV Aro, un cascarn alrededor del PTV con un margen exterior de 2mm y uno interior de 4mm; PTV Centro que es el volumen que se encuentra dentro del PTV y a 2mm del PTV Aro. Para evitar conflictos se deben crear las estructuras de optimizacin para los rganos de riesgo ms cercanos. Estas estructuras toman en cuenta solamente el volumen del rgano que se encuentre a 3mm o ms del PTV Aro. Una vez se tienen todas las estructuras, se realiza la disposicin de los campos. En este caso se utilizan 7 campos utilizando la disposicin propuesta en la referencia 4. Los objetivos para la optimizacin se definen de la siguiente forma: Objetivo mnimo para el PTV del 100% del volumen al 100% de la dosis. Mximo un 0% del PTV al 103% de la dosis prescrita. Para PTV Aro y PTV Centro objetivos iguales a los del PTV. Para Vejiga y Recto un 0% del volumen al 100% de la dosis prescrita. A las estructuras de optimizacin de los rganos se les colocan objetivos al 0, 20, 40, 60 % de volumen a 90, 60, 50 y 40% de la dosis prescrita respectivamente. Las cabezas femorales tienen objetivo de 0% del volumen a 55% de la dosis. Se empieza con una prioridad de 100 en todos los PTV y 30 en las dems estructuras. Se aumenta la prioridad o se ajustan los objetivos de los rganos segn responda el algoritmo. Se recomienda no subir la prioridad de los mismos a ms de 80. Finalmente despus de realizado el clculo de dosis, se evala y de ser necesario se crean estructuras de control y se re-optimiza.

3 4

Volumen del tumor macroscpico (del ingls Gross Tumor Volume) Volumen blanco de planificacin (del ingls Planning Target Volume)

4.2 RapidArc
Para la planificacin de un tratamiento para prstata en utilizando RapidArc se utilizan exactamente las mismas estructuras que para IMRT. Se utilizan dos arcos, con el colimador girado entre 15 y 25 segn la anatoma del paciente a tratar. La optimizacin empieza bsicamente con los mismos objetivos excepto que la prioridad para los rganos de riesgo empieza en 70 y para los PTV en 125. En las primeras dos etapas de la optimizacin slo se ajustan los objetivos de ser muy necesario. De lo contrario se deja avanzar al algoritmo hasta encontrarse en la fase 3. Es en esta fase cuando se trabaja mayormente en proteger los rganos lo ms posible; ajustando los objetivos y aumentando la prioridad hasta un mximo de 110. En la fase 4 se debe enfocar mayormente en los PTV subiendo la prioridad de poco en poco hasta que se alcancen los objetivos o la curva de optimizacin se mantenga horizontal. En la fase 5 ya no debe haber intervencin de parte del dosimetrista. Una vez ms al finalizar el clculo de dosis puede ser necesario re-optimizar utilizando nuevas estructuras de control.

Figura 9. Acelerador en Hope International

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5. ArcCheck
El ArcCheck es el equipo de calidad utilizado en Hope. Est diseado para entrega helicoidal y arcos es decir RapidArc, Tomotherapy o VMAT. A pesar de funcionar a base de diodos, presenta una medicin geomtrica consistente, independiente del ngulo del gantry, ya que posee una serie de pasos de calibracin que generan una matriz de correccin de dependencia angular de los diodos. La geometra externa es 21cm de dimetro y 21 cm de longitud. Consta de 1386 diodos distribuidos en geometra helicoidal con 1 cm entre detectores, a 2.9 cm de profundidad. Realiza mediciones pulso a pulso con una frecuencia de muestreo de 50 ms.

b.

a. Figura 10. a. ArcCheck, b. Dispocisin de los diodos detectores.

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6. Comparacin de actividades
5.1 Actividades Planeadas

Julio

Agosto
1 al 5 8 al 12 15 al 19 22 al 26 29 al 2 5 al 9

Septiembre
12 al 16 19 al 23 26 al 30 3 al 7

Octubre
10 al 14 17 al 21 24 al 28

Noviembre
31 al 4 7 al 11 Total Das

Total Horas
X 5 horas da

Actividad
Das efectivos Induccin a tcnicas de radio terapia Entrenamiento en uso del LinAc Entrenamiento en uso de la TAC Entrenamiento en planificacin 3D Planeamiento de tratamientos en 3D Informe de 200 horas Entrenamiento en el uso del Arc-Check Entrenamiento en planificacin IMRT Planeamiento de tratamientos en IMRT Control de calidad de tratamientos Entrenamiento en planificacin Rapid Arc Planeamiento de tratamientos con Rapid Arc

18 al 22

25 al 29

81

405

12

5.2 Actividades Realizadas

Julio

Agosto
1 al 5 8 al 12 15 al 19 22 al 26 29 al 2 5 al 9

Septiembre
12 al 16 19 al 23 26 al 30 3 al 7 10 al 14

Octubre
17 al 21 24 al 28 31 al 4

Noviembre
7 al 11 14 al 18

Actividad
Das efectivos Induccin a tcnicas de radio terapia Entrenamiento en uso del LinAc Entrenamiento en uso de la TAC Entrenamiento en planificacin 3D Planeamiento de tratamientos en 3D Informe de 200 horas Entrenamiento en el uso del Arc-Check Entrenamiento en planificacin IMRT Entrenamiento en planificacin Rapid Arc Planeamiento de tratamientos en IMRT Control de calidad de tratamientos Planeamiento de tratamientos con Rapid Arc Presentacin de artculo en Congreso Nacional de Fsica en Mxico

18 al 22

25 al 29

13

7. Referencias
1. Treatment Planning in Radiation Oncology Autor: Faiz M. Khan, PhD Department of Radiation Oncology University of Minnesota Medical Schoool Second Edition 2007 Editorial: Lippincott Williams & Wilkins

2. Fundamentos de Fsica Mdica Universidad Internacional de Andaluca Sede Antonio Manchado Varios Autores Mdulos 1, 3 y 4

3. The Physics of Radiation Therapy Autor: Faiz M. Khan, PhD Department of Radiation Oncology University of Minnesota Medical Schoool Fourth Edition 2010 Editorial: Lippincott Williams & Wilkins 4. Eclipse IMRT, A Practical Treatment Planning Guide Autor: Charles S. Mayo, Marcia M. Urie 2004

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ndice

1.

Tcnicas de Radioterapia .......................................................................................... 1 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 Induccin a radioterapia ..................................................................................... 1 Fsica de radiaciones ionizantes ......................................................................... 1 Qu es radioterapia conformada (3D) ................................................................ 2 Qu es radioterapia de intensidad modulada (IMRT) ........................................ 4 Qu es Arcoterapia de intensidad modulada (RapidArc) .................................. 6

2. 3. 4.

Acelerador Lineal ...................................................................................................... 7 Tomografa ................................................................................................................ 8 Planificacin de tratamientos .................................................................................... 9 4.1 4.2 IMRT ................................................................................................................. 9 RapidArc .......................................................................................................... 10

5. 6.

ArcCheck ................................................................................................................. 11 Comparacin de actividades.................................................................................... 12 5.1 5.2 Actividades Planeadas ..................................................................................... 12 Actividades Realizadas .................................................................................... 13

7.

Referencias .............................................................................................................. 14

15