Amebiasis

Amebiasis es una infeccin producida principalmente por Entamoeba histolytica, parsitos protozoarios de la familia Endamoebidae del orden Amoebina y clase Sarcodina, formadores de seudpodos, unicelulares y que se encuentran frecuentemente en la flora intestinal del hombre, particularmente en el intestino grueso. Se incluyen los casos de infeccin en la luz intestinal o amibiasis luminal, y en los casos en que, cuando la amiba invade, se produce amibiasis tisular. Desde el punto de vista clnico, la amebiasis se puede presentar: a) como una infeccin asintomtica, b) con diversos cuadros intestinales que podemos dividir en amibiasis intestinal aguda o crnica, c) con cuadros referidos a patologa heptica que podemos dividir en hepatitis y absceso heptico amebiano, d) como una amebiasis cutnea o e) ocasionalmente con manifestaciones clnicas de las diversas complicaciones. Morfologa: E. histolytica se puede presentar en tres fases segn se encuentre en las heces o en los tejidos: la amiba activa, el quiste inactivo y el prequiste intermedio. El trofozoito amiboide es la nica forma presente en tejidos y tambin se halla en las heces liquidas durante la disentera amibiana. Tiene un ncleo con cromatina perifrica fina y un endosoma central fino. Cuando se encuentra en condiciones optimas, se desplaza con movimientos rpidos, emitiendo sus seudpodos frecuentemente en direccin nica. Si se encuentra en presencia de eritrocitos los fagocita. Forma quistes con cuatro ncleos, con cromatina perifrica y endosoma central fino. Cultivada en medios adecuados crece en forma ptima a temperatura de 37C, aun cuando hay sepas que tambin pueden crecer a temperaturas menores, por ejemplo, 25C (tipo Laredo). Inoculada en algunos mamferos puede producir lesiones ulcerosas en el intestino y necrticas en el hgado, aun cuando la virulencia es muy variable, segn la sepa, el husped, su dieta, la magnitud del inculo y otros factores. No produce toxinas, pero cuenta con varias enzimas proteolticas. Los trofozoitos se estudian en los cultivos y tanto el enquistamiento como el enquistamiento se pueden controlar. El crecimiento es ms vigoroso en ciertos medios complejos ricos o en cultivos celulares bajo anaerobiosis parcial a 37C y pH 7.0, con una flora mixta o, por lo menos, con una sola especie coexistente. Las variaciones en el tamao de los quistes son debidas a diferencias nutricionales o a la presencia de la forma pequea no patgena, E. hartmanni. Los quistes se encuentran solamente en la luz del colon y en las heces semipastosas o formadas. Los subesfricos de las amibas activamente patgenas miden entre 10 a 20 m. la pared del quiste mide 0.5 m y es hialina. El quiste uninucleado inicial puede contener una vacuola de glucgeno y ciertas barras o cuerpos cromatoides con extremos caractersticos redondeados. La divisin nuclear en el interior del quiste produce el quiste cuadrinuclear final, durante cuyo tiempo los cuerpos cromatoides y las vacuolas de glucgeno desaparecen. El diagnstico en la mayor parte de los casos descansa en las caractersticas del quiste. Las heces pueden contener quiste con uno o cuatro ncleos dependiendo de su grado de maduracin.

Gentica: En un proyecto conjunto que estn realizando el Institute of Genomic Research (Rockville, MD) y la Pathogen Sequencing Unit del Sanger Institute (Cambridge, R.U.) se pretende la secuenciacin del genoma completo de E. histolytica. Por la informacin obtenida de este proyecto, sabemos que E. histolytica posee un genoma pequeo (aprox. 20 MB), muy repetitivo y con secuencias de codificacin densamente agrupadas y genes muy poco espaciados entre s que carecen de intrones. Posee un cariotipo molecular complejo constituido por 6 molculas lineales de ADN con un tamao de 227-1.361 kb, molculas circulantes mltiples y ADN extra lineal en las mitocondrias rudimentarias. Hay reas del genoma que expresan polimorfismos genticos de carcter sorprendente. Ciclo Vital: Un quiste eliminado hacia el ambiente es ingerido por un husped humano por un producto alimenticio contaminado con heces. Despus el quiste presenta exquistamiento en el intestino delgado y se convierte en un trofozoito. A travs de las protenas lectina galactosa/Nacetilgalactosamina (Gal/GalNAc), el trofozoito se une a la mucina colnica y se reproduce por expansin clonal, generalmente en el ciego. La Lectina Gal-GalNAc inicia junto con las glucoprotenas de la mucina y con otras bacterias intestinales el mecanismo que da lugar al enquistamiento. Despus los quistes vuelven al ambiente mediante la defecacin. Los quistes pueden ser viables durante semanas o meses en los ambientes exteriores al cuerpo con las condiciones apropiadas de humedad. De hecho pueden sobrevivir hasta 48 horas a 20 25C en los alimentos y tambin permanecen viables a 4C en las aguas residuales y naturales durante 1 mes. Por el contrario, los trofozoitos muestran una degradacin rpida en el exterior del cuerpo y son destruidos fcilmente por el pH y las enzimas gstricas. Por tanto, los quistes constituyen la razn principal de la gran prevalencia de la infeccin en todo el mundo. En algunos individuos el trofozoito puede atravesar la capa de mucina y se une a los carbohidratos de la superficie de la clula del husped, iniciando una secuencia de acontecimientos proteolticos y citolticos que da lugar a la enfermedad invasiva. 2

Patogenia: La patogenia de la amebiasis invasiva requiere la adherencia de los trofozoitos de E. histolytica a la superficie luminal del intestino, los efectos citolticos y proteolticos de la ameba sobre el tejido, la resistencia del parsito a los mecanismos efectores del husped y la existencia de factores en el husped que influyan en la susceptibilidad frente a la enfermedad invasiva. Los trofozoitos poseen una protena de superficie (lectina) que reconoce los azucares galactosa y N-acetilgalactosamina localizados en la superficie de la clula husped. Se demostr que la lectina mediaba la adherencia del parasito a las clulas del husped, tras la observacin in vitro de que la adherencia de los trofozoitos de E. histolytica a las clulas del ovario del hmster chino y de que las mucinas colnicas humanas dependan de sta lectina. La lectina es una protena de superficie de 260 kDa constituida por subunidades de 170 kDa y de 35 kDa. La subunidad pesada es la responsable principal de la adherencia y se demostr originalmente mediante el uso de anticuerpo monoclonales con capacidad de inhibicin de la adherencia. Las subunidades pesada y ligera estn codificadas por al menos cinco genes con elementos promotores especficos. La subunidad pesada muestra una regin citoplasmtica corta, una regin transmembrana y una porcin extracelular grande con una zona especifica rica en cistena. Los anticuerpos monoclonales dirigidos contra la subunidad pesada de la lectina anulan la resistencia amebiana frente al efecto ltico del complejo de ataque de membrana C5b 9 del complemento humano en los pasos del ensamblaje de C8 y C9. La lectina muestra similitudes de secuencia y antignicas con el inhibidor CD59 humano de C8 y de C9. El factor definitorio de la infeccin es la interfaz de la lectina Gal-GalNAc con las mucinas del husped que revisten el intestino. Si la lectina del parasito se une a las glucoproteinas de la mucina del husped, es probable una infeccin intestinal no invasiva. Por el contrario, si el trofozoito atraviesa la capa de mucina y la lectina se une directamente a los carbohidratos de la superficie de las clulas del husped, se inicia una secuencia de acontecimientos que finaliza con la muerte de la clula del husped y, en estos casos, se puede producir una enfermedad invasiva. La actividad citoltica amebiana depende de la funcin de los Microfilamentos del parasito, del calcio, de la actividad de la enzima fosfolipasa A dependiente de Ca+2 del parasito y del mantenimiento de un pH cidos en las vesculas de endocitosis amebianas. Son factores que incrementan especficamente la actividad citoltica del parasito los steres forbol, los agentes promotores tumorales y los activadores de la protena cinasa C. Los trofozoitos amebianos pueden causar alteraciones en la permeabilidad intestinal con independencia de su actividad citoltica. Aunque se crea que las clulas objetivo presentaban necrosis ms que apoptosis, datos recientes indican que la apoptosis puede ser un componente en la patogenia de E. histolytica. En el modelo murino de AHA, la apoptosis de los hepatocitos requiere la activacin por caspasa, pero es independiente de Fas y del receptor del factor de necrosis tumoral (TNF)-a, la capacidad del parasito para inducir apoptosis y para fagocitar despus los restos de la clula muerta podra limitar de manera sustancial la respuesta inflamatoria del husped. E. histolytica contiene numerosas enzimas proteolticas, como colagenasa y una proteinasa neutra principal bien caracterizada. Est demostrado que las proteinasas de cistena del parasito son las responsables de la degradacin de las molculas de IgA secretora humana, lo que representa un posible mecanismo de evasin inmunitaria. Las proteasas de cistena amebianas estn codificadas por un total de 20 genes, la mayor parte de los cuales no muestra expresin. Los trofozoitos de E. histolytica contienen mas ARN mensajero y segregan una cantidad de proteinasa de 10-1.000 veces mayor que los trofozoitos de E. dispar. 3

La demostracin de que las proteinasas de cistena pueden amplificar la inflamacin mediada por interleucina-1 (IL-1) al limitar la accin de la enzima conversora de la IL-1 humana con fragmentacin del precursor de la IL-1 en su forma madura activa permiti establecer un vinculo directo entre las proteinasa de cistena de E. histolytica y la respuesta inflamatoria del husped frente a las amebas. En los modelos in vivo de AHA y en los estudios in vitro se ha demostrado que los leucocitos polimorfonucleares del husped representan la respuesta inicial del mismo frente a E. histolytica. Los neutrfilos muestran quimiotaxis hacia las amebas y su lisis por parte de E. histolytica incrementa la destruccin tisular in vitro. Inmunidad del husped: Las respuestas inmunitarias humoral y celular frente a E. histolytica se ponen en marcha en las infecciones asintomticas y sintomticas. Las respuestas del husped no solo constituyen un mecanismo de defensa sino tambin un ingrediente clave en el proceso patognico. En casos aislados se ha sealado que los pacientes en los que pueden curarse cuadros de colitis amebiana o de absceso heptico amebiano desarrollan inmunidad frente a la recidiva de la amebiasis invasiva. En un estudio realizado sobre 982 pacientes en una zona muy endmica de India se observo que la incidencia de infeccin intestinal era inferior en los pacientes con anticuerpo antiamebas sricos. Las infecciones invasiva y nova invasiva por E. histolytica inducen una respuesta humoral (IgA e IgG) frente a la protena lectina. Se ha demostrado que la respuesta de la IgA mucosa dirigida hacia la regin de reconocimiento de carbohidratos de la protena lectina Gal/GalNAc es protectora frente a la infeccin. Se ha detectado la presencia de IgA antilectina en la saliva, el suero y las heces de pacientes con colitis amebiana y con absceso heptico. Se observan respuestas de anticuerpos IgA sricos en los pacientes con infeccin asintomtica por E. histolytica. Una porcin rica en cistena de la subunidad pesada de la lectina inhibible por galactosa parece ser el eptopo principal de la lectina dado que recientemente se ha demostrado que induce inmunidad humoral (IgA e IgG) en pacientes infectados asintomticos as como en pacientes con AHA. Muchos investigadores estn utilizando numerosas estrategias de vacuna y antgenos para inducir respuestas inmunitarias mucosas frente a E. histolytica, incluyendo el uso de una cepa atenuada de Salmonella viva con inserciones de genes amebianos, as como protenas recombinantes obtenidas mediante ingeniera gentica que contienen protenas amebianas unidas a protenas adyuvantes. Los sueros de convaleciente obtenidos en la India, Mxico, Republica Democrtica de Congo, Egipto, Sudfrica y EE.UU. reconocen los eptopos en la subunidad pesada de la lectina purificada a partir de un nico clono de E. histolytica correspondiente a una cepa axnica aislada originalmente en Ciudad de Mxico (cepa HMI: IMSS). Al considerar la porcin rica en cistena de la subunidad pesada como un posible el objetico para la vacuna, es importante tener en cuenta que recientemente se ha demostrado que la subunidad pesada de la lectina Gal-GalNAc procedente de 3 reas distintas (Bangladesh, Mxico y Republica de Georgia) muestra una intense conservacin de la secuencia. Los antgenos de E. histolytica fuertemente conservados son tambin una protena de 29 kDa, un antgeno de 125 kDa, uno de superficie rico en serina, las proteinasas de cistena y una protena novedosa de repeticin rica en asparagina. El suero obtenido en controles sanos y en pacientes infectados induce la destruccin de los trofozoitos a travs de la activacin de las vas alterna y clsica del complemento. Sin embargo, las amebas aisladas a partir de abscesos hepticos o de lesiones colnicas son resistentes a la lisis 4

mediada por complemento; es posible selecciona in vitro amebas resistentes al complemento mediante su cultivo en suero humano normal. La activacin del complemento tiene lugar al menos en parte por la fragmentacin de C3 por parte de la proteinasa de cistena neutra de 56 kDa del parasito. La subunidad pesada de la lectina Gal/GalNAc inhibe la unin de los componentes C8 y C9 al complejo de ataque de membrana y, aparentemente, participa en la resistencia del parasito frente a la lisis mediada por complemento. Posiblemente, los mecanismos de defensa correspondientes a la inmunidad celular desempean una funcin en la contencin de la enfermedad invasiva y en la resistencia frente a la recidiva tras la curacin farmacolgica. La respuesta inmunitaria mediada por clulas consiste en la blastognesis de linfocitos con especificidad antignica, con produccin de linfocinas (IL4, TNF-a e interferon-y) que son capaces de activar los macrfagos derivados de monocitos para destruir trofozoitos de E. histolytica in vitro. La citotoxicidad inducida por los macrfagos esta mediada principalmente a travs del oxido ntrico, con el superxido y el perxido de hidrogeno como cofactores. Los mecanismos de defensa del husped de tipo no inmunitario pueden ser importantes en la resistencia frente a la amebiasis invasiva sintomtica. Las mucinas colnicas humanas son ricas en residuos terminales de galactosa y actan como receptores de alta afinidad para la lectina Gal/GalNAc de E. histolytica. Las mucinas colnicas inhiben in vitro la adherencia amebiana a las clulas epiteliales colnicas y, por tanto, su lisis. As, las glucoproteinas de la mucina colnica representan un importante mecanismo de defensa al fijar la lectina de adherencia del parasito; no obstante, esta interaccin posiblemente facilita la colonizacin intestinal, estimulando de esta manera una relacin de tipo comensal entre E. histolytica y el husped.

Epidemiologia Internacional Entamoeba histolytica se distribuye por todo el mundo pero se observa con mayor frecuencia en reas en las que las condiciones de salubridad de aguas fecales y nutricin son deficientes, especialmente en los trpicos. Se pueden considerar algunos factores de riesgo epidemiolgicos que predispone en aparentemente la infeccin por E. histolytica y al incremento en la gravedad de la misma: y Prevalencia o Personas de nivel socioeconmico bajo que residen en reas endmicas, incluyendo las que sufren situaciones de hacinamiento o Ausencia de instalaciones de saneamiento de aguas residuales (ej. servicio de drenaje) o Inmigrantes procedentes de reas endmicas o Personas que residen en instituciones, especialmente si sufren alteraciones del desarrollo y cognoscitiva o Personas que viven en comunas o Homosexuales masculinos promiscuos Cuadros de gravedad intensa o Nios, especialmente los recin nacidos o Mujeres embarazadas o que acaban de dar a luz o Tratamiento con corticoides o Tumores malignos o Malnutricin

Varios estudios con diseo transversal para intentar cuantificar la prevalencia de E. histolytica han observado una variacin geogrfica mayor que ha oscilado entre <1% en Grecia y el 21% en Egipto. En un estudio reciente efectuado sobre nios en Bangladesh (edades entre 2-5 aos) se observ que el 55% adquira la infeccin por E. histolytica en un periodo de 2 aos, y que el 80% sufra una infeccin asintomtica. En otro estudio con diseo transversal publicado recientemente y efectuado sobre nios del Ecuador se detect infeccin asintomtica por E. histolytica en slo 7 en un grupo de 178 nios. No obstante, ms del 64% de los nios mostraban ttulos serolgicos elevados, lo que implica una infeccin asintomtica por E. histolytica, segn prospectivos de seroconversin. En reas endmicas de Durban, Sudfrica, cerca del 15% de la poblacin muestra anualmente una infeccin asintomtica por E. histolytica segn criterios prospectivos de seroconversin. Cada ao tienen lugar cerca de 50 millones de casos de enfermedad invasiva por E. histolytica, con alrededor de 100,000 fallecimientos; la expresin de la enfermedad vara segn la localizacin geogrfica. Por ejemplo, en Egipto las manifestaciones clnicas predominantes son las de la colitis 6

amebiana, mientras que en Sudfrica hay una tasa elevada de cuadros de absceso heptico amebiano (AHA). En un estudio reciente efectuado en Hue City, Vietnam, la incidencia global de AHA fue de hasta 21 casos/100,000 personas de la poblacin general; en un nico hospital se atendieron 1,500 casos de AHA a lo largo de un periodo de 5 aos. La enfermedad invasiva heptica (AHA) es mucho ms frecuente en hombres que en mujeres. Hay otros factores, como los hormonales, que pareen influir la incidencia de AHA. Por ejemplo, las mujeres posmenopusicas presentaron una tasa mayor de incidencia que los nios antes de la pubertad. Aunque E. histolytica es endmica en EE.UU., no hay datos recientes de prevalencia. Actualmente, la mayor parte de los casos de afectacin por E. histolytica diagnosticados en EE.UU., se origina en el extranjero, de manera que la mayora de los cuadros de infeccin y de enfermedad se observan en refugiados e inmigrantes o bien emigrantes que retornan. La mayor parte de los casos de amebiasis invasiva notificados durante el decenio de 1980 por los hospitales universitarios localizados en el suroeste de EE.UU. correspondi a norteamericanos de origen mexicano. El aumento de riesgo de amebiasis se asocia tambin a los viajes realizados a cualquier zona endmica del mundo, especialmente cuando no se adoptan las precauciones necesarias para evitar la infeccin entrica. Se asocia con estancias que duran alrededor de 1 mes o ms en reas frecuentemente endmicas y generalmente se detecta slo cuando se produce le enfermedad sintomtica. En un estudio, se estableci el diagnstico de amebiasis en el 10% de 469 pacientes con diarrea tras un viaje a un pas en vas de desarrollo. Adems, en un estudio realizado en Alemania sobre 2,700 personas que haban viajado al exterior se observ una tasa de prevalencia global de E. histolytica del 0,3%. Las personas que residen en instituciones estadounidenses, especialmente las que sufren alteraciones del desarrollo y cognoscitivas, muestran una incidencia muy elevada de infeccin por E. histolytica (hasta el 73% en una encuesta serolgica), con abundantes casos de enfermedad invasiva y con una mortalidad importante. No han tenido xito los intentos de erradicar la infeccin amebiana en el interior de las instituciones mediante el uso liberal de frmacos antimebianos o el aislamiento delos portadores de la ameba en las heces. A finales de la dcada de 1970 tuvo lugar un aumento en la incidencia de la infeccin entre los homosexuales de sexo masculino promiscuos. La prevalencia de E. dispar y E. histolytica en la poblacin de homosexuales masculinos en la ciudad de Nueva York y San Francisco se aproxim al 40-50% y esta infeccin constituy una de las muchas causas a considerar en el diagnstico diferencial de la diarrea acompaada de la prdida de sangre en estos pacientes. Aunque en todo el mundo slo se han observado unos pocos casos de amebiasis invasiva como complicacin del sndrome de inmunodeficiencia adquirida, esta infeccin es todava una consideracin importante en el diagnstico diferencial. Brown y cols. han observado que los trofozoitos de E. histolytica pueden captar el virus de la inmunodeficiencia humana in vitro, aunque no se ha demostrado que el virus se pueda transferir entre personas a travs de la infeccin protozoaria. Adems, en un estudio se observ que las amibas aisladas en personas no infectadas presentaban positividad 7

para el virus de la inmunodeficiencia humana. Hay otros muchos factores asociados al riesgo de amebiasis, algunos de ellos inesperados, tal como la irrigacin colnica sin una esterilizacin adecuada del equipo. Son grupos de riesgo alto adicionales los nios, que pueden sufrir una enfermedad invasiva fulminante con una mortalidad mayor que la observada en los adultos, y las personas malnutridas de cualquier edad. Nacional En relacin a la frecuencia de la infeccin segn puede determinarse por coproparasitoscpicos, en Mxico las cifras confiables oscilan entre 5 y 55 por ciento, estimndose que en promedio, probablemente el 27% de la poblacin lleva E. histolytica. En el Hospital General de la ciudad de Mxico, entre los pacientes que pasaban a consulta externa se encontr que el 0.8% presentaban imgenes radiolgicas compatibles con el diagnstico de absceso heptico amebiano. En nios con diarrea con sangre, la etiologa amebiana se demostr en el 18 por ciento de los casos. De todos modos es interesante que en los distintos hospitales de la ciudad de Mxico se atienden anualmente unos 2000 casos de absceso heptico amebiano por ao, segn estimaciones conservadoras; cada paciente en promedio permanece internado ms de un mes. Probablemente es de la ciudad de Mxico de donde se tiene mayor informacin basada en autopsias. El primer estudio hecho en 1959, sobre una serie de 2,202 autopsias consecutivas en la que se busc la amibiasis en forma cuidadosa, se encontr colitis amebiana comprobada en 3.3% y absceso heptico amebiano comprobado en el 4.2%. En 1971, en el mismo hospital, la amibiasis ocupaba el cuarto lugar como causa de muerte, en el 5.3% de las autopsias. En el centro Hospitalario 20 de noviembre, la amibiasis se presentaba en 3.3% de las autopsias. En el hospital infantil de Mxico se observ como causa de muerte en el 5.6% de las autopsias. La amibiasis asintomtica es mucho ms frecuente en Mxico, pues se estima que probablemente el 27% de los mexicanos tiene una infeccin por E. histolytica. Estimados que se origina un caso de absceso heptico por cada 1250 portadores de amibiasis luminal. No es nuevo que los organismos patgenos causen infecciones asintomticas con frecuencia. El ndice de ttulos significativos en la prueba de hemaglutinacin en una poblacin tomada al azar, es ndice de la frecuencia con que el parasito invade al husped en una poblacin humana. En la Repblica Mexicana ya se hizo un estudio de este tipo encontrndose un ndice significativo de reacciones positivas en diversas regiones del Estado de Oaxaca. Esto confirma lo ya demostrado en las autopsias, o sea, que la amibiasis en Mxico no slo es una infeccin frecuente, sino tambin muy a menudo causa patologa.

Manifestaciones Clnicas Las siguientes manifestaciones clnicas sern asociada principalmente a infeccin por Entamoeba histolytica, la familiaridad con las diversas manifestaciones clnicas y con los factores de riesgo epidemiolgicos facilita en gran medida el establecimiento de un diagnostico correcto y rpido. A continuacin se presenta una tabla que resume los sndromes clnicos asociados a la infeccin por E. histolytica. Enfermedad Intestinal Infeccin asintomtica Infeccin no invasiva sintomtica Rectocolitis aguda (disentera) Colitis fulminante con perforacin Megacolon toxico Colitis no disentrica crnica Ameboma Ulceracin perianal Enfermedad extraintestinal Absceso heptico Absceso heptico complicado con: y Peritonitis y Empiema y Pericarditis Absceso pulmonar Absceso cerebral Enfermedad genitourinaria

Cuadro tomado de Enfermedades Infecciosas, Principios y practicas, Mandell, 6ta Edicin.

Enfermedad Intestinal Es necesario decir que muchos pacientes con infeccin por E. histolytica son asintomticos o muestran nicamente sintomatologa gastrointestinal inespecfica. La infeccin intestinal no invasiva se puede establecer mediante la confirmacin de la presencia de E. histolytica en las heces junto con la negatividad en la prueba de fagocitosis eritrocitica en las heces y normalidad de la mucosa en la colonoscopia. El inicio del cuadro tiene lugar de manera gradual a lo largo de 1-3 semanas; aunque en la mayor parte de los pacientes se observan dolor abdominal, sensibilidad dolorosa a la palpacin abdominal y hematoquecia microscpica, una pequea proporcin de los mimos presenta sangre macroscpica en heces y solo una parte sufre fiebre. El hgado puede estar aumentado de tamao y mostrar sensibilidad dolorosa a la percusin. En los casos en que la diarrea es marcada, se observan signos secundarios de deshidratacin y de desequilibrio electroltico. La colitis amebiana afecta a personas de cualquier edad y se observa con igual frecuencia en ambos sexos. Un aspecto clave en el diagnostico diferencial es el hecho que la totalidad de los pacientes muestra sangre en heces. Especialmente en nios, la colitis puede cursar nicamente con hemorragia rectal, sin evidencia de diarrea. En las heces a menudo se detectan cristales de Charcot-Leyden.
Cristales de Charcot-Leyden

La colitis fulminante es una manifestacin clnica infrecuente de la infeccin amebiana pero debe ser mencionada debido a su mortalidad muy elevada (>40%), este cuadro aparece con frecuencia en: y y y y Mujeres malnutridas Embarazadas Pacientes jvenes Pacientes tratados con corticoides

El cuadro se ve acompaado frecuentemente con fiebre, leucocitosis, diarrea mucoide sanguinolenta profusa y dolor abdominal difuso acompaado a por hipotensin y signos de irritacin peritoneal. Se suele asociar al absceso heptico o afectacin necrosante segmentaria o total del colon que puede obligar a una colectomia total y que puede causar la muerte del paciente a pesar del tratamiento antiamebiano y de las medidas de soporte. El megacolon toxico es una complicacin bien definida de la colitis amebiana aguda que se observa en el 0,5% de los casos y que representa una complicacin manifiesta del tratamiento inadecuado con corticoides. Reconocer este proceso es importante, ya que los pacientes no responden al tratamiento farmacolgico y deben ser intervenidos mediante colectomia. El ameboma se puede manifestar como una lesin colonica anular indistinguible de un carcinoma colonico, o bien en forma de una masa palpable extrahepatica con sensibilidad dolorosa. En esta forma de amebiasis suele haber anticuerpos anti-amebas sricos.
Megacolon toxico encontrado en endoscopia

La amebiasis intestinal puede evolucionar en forma de un sndrome no disentrico crnico. Esta enfermedad se acompaa de inflamacin crnica menor y de ulceras pequeas; se detectan amebas en las heces, las pruebas serolgicas anti-amebas son positivas y los pacientes responden al tratamiento farmacolgico antiamebiano. Tras la colitis amebiana aguda se puede producir un sndrome irritativo intestinal crnico. Un cuadro similar pero ms grave es la colitis posdisenterica ulcerativa. Este proceso es poco frecuente. En ocasiones, este proceso se puede manifestar en forma de una colitis granulomatosa con formacin de fistulas. La amebiasis perianal puede ser debida a la extensin de una afectacin intestinal intensa hacia la piel debido a un traumatismo previo, a alteraciones subyacentes del epitelio escamoso o la presencia de fistulas. Se detectan trofozoitos en el exudado purulento o la biopsia y estas lesiones responden adecuadamente al tratamiento antiamebiano.

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Enfermedades Extraintestinal El absceso heptico amebiano (AHA) se puede manifestar en forma de un cuadro de inicio agudo con dolor abdominal y fiebre, o como un cuadro subagudo con perdida de peso prominente y fiebre o dolor abdominal en al menos el 50% de los pacientes. El dolor abdominal suele localizarse sobre el cuadrante superior derecho, aunque se irradia hacia el hombre y se acompaa de tos no productiva. Hay hepatomegalia al menos en el 50% de los pacientes y se pueden escuchar estertores n la base pulmonar derecha durante la auscultacin. En la mayora, se observa una disminucin srica de colesterol. La amebiasis pleuropulmonar es la complicacin ms comn del AHA y suele deberse a la rotura de un absceso localizado en el lbulo superior derecho con erosin a travs del diafragma y afectacin del espacio pleural o del parnquima pulmonar. Los pacientes con complicaciones pleuropulmonares muestran tos, dolor pleurtico y disnea. La afectacin del parnquima pulmonar puede ser un resultado de la extensin directa o hematogena a partir del hgado. No es frecuente la aparicin de fistulas hepatobronquiales; el esputo contiene grandes cantidades de material necrtico y en el mismo se suelen demostrar las amebas mediante el estudio de quistes y trofozoitos. La amebiasis cerebral es una causa infrecuente de absceso cerebral. Su inicio es sbito y muestra una progresin rpida hasta el fallecimiento del paciente a lo largo de un periodo de 12 a 72 horas en caso de que no se administre el tratamiento adecuado. Se debe de considerar los abscesos cerebrales amebianos en todo paciente con amebiasis conocida y alteraciones de estado mental con signos neurolgicos. El diagnostico se realiza directamente mediante el estudio del tejido para demostracin de trofozoitos amebianos. La amebiasis genitourinaria es infrecuente y es causado por la diseminacin de los trofozoitos de E. histolytica a travs de fistulas rectovaginales. La enfermedad genital cursa con aparicin de tejido de granulacin o ulceras dolorosas. La amebiasis del pene se puede adquirir a travs del coito vaginal o anal.

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Diagnostico Amebiasis Intestinal El diagnostico de la amebiasis intestinal se realiza con mayor frecuencia con la identificacin de E. histolytica o Entamoeba dispar en las heces. La observacin de trofozoitos o quistes en las heces confirma el diagnostico mas no permite diferenciar entre ambas especies. Existen varias sustancias que pueden afectar el estudio de las heces y deben ser evitadas como lo son: y y y y y y y y Bario Bismuto Antibiticos Tetraciclina Eritromicina Anticidos Laxantes Enemas de jabn

Los mejores mtodos para evaluar las muestras de heces en la bsqueda de amebas son las siguientes: 1. Estudio de una muestra obtenida por endoscopia con el fin de demostrar motilidad de amebas con hemates ingeridas. Se aspira una pequea cantidad de lquido de una zona de intestino inflamado utilizando una pipeta introducida a travs del sigmoidoscopio. Heces liquidas se llevan a laboratorio antes de 30 minutos para evaluacin en fresco. La motilidad se observa al microscopio de forma dirigida nica y lineal. 2. Extensin de muestra de heces frescas con tincin de hematoxilina frrica o tricomico de Wheatley, o con fijacin en el polivinilo de alcohol para su tincin posterior. Esta tcnica permite identificar con mayor certeza a los trofozoitos hematfagos de E. histolytica. 3. Muestra de heces es lavada en formol al 6% y centrifugado, despus se realiza una suspensin en acetato formol-etilo para facilitar la concentracin de quistes de E. histolytica en el fondo dl tubo tras la centrifugacin. Posteriormente se agrega una gota del sedimento junto con una gota de solucin de yodo diluido para destacar la morfologa de los quistes. 4. Dado que en un nico estudio de las heces solo se detecta la tercera parte de los pacientes infectados, es necesario analizar al menos 3 muestras para excluir amebiasis. Los medios d cultivo utilizados no son selectivos para las diferentes especies de amebas intestinales, por tanto, sigue siendo necesario un diagnostico microscpico detallado para determinar la identidad de la especie. La investigacin ha ofrecido nuevas metodologas diagnosticas que permiten sustituir el estudio microscpico de las muestras de heces, como la deteccin directa del antgeno en las heces y la de los anticuerpos o el antgeno en suero. La endoscopia con raspado o biopsia es una tcnica til para la evaluacin diagnostica en pacientes con diarrea y en los que se sospecha la 12

posibilidad de amebiasis. Es importante mencionar que la endoscopia esta contraindicada relativamente en los pacientes con colitis fulminante y megacolon toxico por el riesgo importante de perforacin intestinal durante la misma. A continuacin se presenta un cuadro con las indicaciones para la endoscopia con biopsia o raspado en los pacientes con un sndrome congruente con amebiasis. Indicaciones para la endoscopia con biopsia y raspado en los pacientes con un sndrome clnico congruente con amebiasis y Estudio de las heces (-), anticuerpos anti-amebas sricos (+) y Estudio de las heces (-), necesidad de diagnostico inmediato y Estudio de las heces (-), anticuerpos anti-amebas sricos (-), inicio agudo con sospechada elevada de amebiasis y Sndromes crnicos o lesiones ocupantes de espacio
Cuadro tomado de Enfermedades Infecciosas, Principios y practicas, Mandell, 6ta Edicin.

La endoscopia puede ser normal en fases iniciales de la enfermedad, en esta situacin la endoscopia no puede excluir la amebiasis. Adems la enfermedad se puede presentar en ciego o en el colon ascendente, de manera que solo es accesible mediante colonoscopia total. Se debe plantear un diagnostico diferencial amplio a quienes presentan un sndrome clnico congruente con la amebiasis intestinal. En pacientes que eliminan quistes de Entamoeba pero que muestran sintomatologa abdominal inespecfica y episdica se debe incluir giardiasis, gastroenteritis viral, infeccin por E. coli enterotoxica, infeccin por Campylobacter, infeccin por Salmonella, criptosporidiosis, isosporiasis, sndromes de malabsorcion y enfermedad intestinal funcional. El diagnostico diferencial en los pacientes con rectocolitis amebiana aguda incluye shigellosis, la campilobacteriosis, la colitis por Salmonella, C. difficile, los cuadros causados por toxinas y las infecciones invasivas por vibrios, Y. enterocolitica o E. coli. El diagnostico diferencian debe ser realizado toman en cuenta una historia clnica detallada para averiguar si la persona se encuentra expuesta a una zona endmica al igual que debe realizar un cultivo apropiado de las heces para demostracin de patgenos bacterianos, la deteccin de marcadores serolgicos de la enfermedad intestinal inflamatoria y la evaluacin de la infeccin amebiana mediantes pruebas serolgicas suelen tener un carcter mas definitivo, pero, son pruebas mas tardadas.

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Amebiasis extraintestinal El diagnostico del absceso heptico amebiano esta fundamentado en las manifestaciones clnicas y en reconocimiento de los factores de riesgo epidemiolgicos, con la ausencia de factores predisponentes para el absceso heptico pigeno y con el uso temprano de tcnicas de imagen no invasivas como la tomografa computarizada abdominal. Las tcnicas de imagen para la demostracin de lesiones hepticas qusticas son la ecografa, TC, la RM y la gammagrafa con Ga. Ninguno es absolutamente especfico para diferenciar la AHA del absceso pigeno o de los tumores. La ecografa es la ms barata. La prueba para el diagnostico definitivo en el diagnostico de AHA tiene a ser la presencia de anticuerpos anti-amebas sricos que aparecen en el 99% de los pacientes con esta enfermedad. El diagnostico diferencial de una lesin qustica en el hgado acompaada de signos, sntomas y alteraciones analticas que se observan en el AHA debe incluir tambin absceso pigeno, quiste equinococico y hepatocarcinoma. Los intentos teraputicos de tratamiento antiamebiano especifico pueden ser tiles para el diagnostico, la mayor parte de los pacientes responden durante los 3 primeros das con disminucin de dolor y fiebre. La cavidad del absceso heptico se resuelve a lo largo de meses, aunque puede haber persistencia de lesiones qusticas.

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Tratamiento El tratamiento de la amebiasis se ha complicado debido a diversos factores como: 1. La variacin de los efectos de los frmacos en los tres lugares diferentes de la replicacin amebiana: la luz intestinal, la submucosa del intestino y las localizaciones extraintestinales. 2. La disponibilidad de frmacos en diferentes pases. 3. El desarrollo de frmacos y las discusiones respecto a su eficacia y efectos adversos. El siguiente cuadro resume algunos agentes antimicrobianos utilizados en el tratamiento de la amebiasis y su mecanismo de accin. Agentes luminales
y y y Diloxanida furoato: no se conoce exactamente el mecanismo de accin. Paromomicina: se desconoce su mecanismo de accin. Iodoquinol: Se desconoce su mecanismo de accin, es poco absorbido por va oral y los efectos adversos incluyen nuseas, vmitos, diarreas, dolor abdominal, fiebre. Est contraindicado en personas con intolerancia al yodo.

Agentes tisulares
Para afectacin de pared intestinal: y Tetraciclina: Inhiben reversiblemente la elongacin en la sntesis de protenas fijndose en el sitio aceptor de aminoacilARNt en el ribosoma 30s. y Eritromicina: Se fijan al ARN ribosmico 23s de la subunidad 50s y bloquean translocacion y liberacin de ARNt. (Sntesis de protenas) Para afectacin heptica: y Cloroquina: El mecanismo de accin de la Cloroquina no esta completamente dilucidado. Todos los tejidos: y Metronidazol: Punto de accin: ADN, los efectos txicos de la formada reducida del antimicrobiano se producen intracelularmente (dao al ADN) y Tinidazol: El mecanismo de accin es similar al de los nitroimidazoles, penetra en las clulas y destruye o bloquea la sntesis del ADN. y Hidrocloruro de emetina 2-dehidrometina: Estas drogas bloquean de forma irreversible la sntesis de protenas, inhibiendo el desplazamiento del ribosoma a lo largo del RNA mensajero y bloqueando secundariamente la sntesis del ADN, as como tambin la Fosforilacion oxidativa mitocondrial.

Cuadro tomado de Enfermedades Infecciosas, Principios y practicas, Mandell, 6ta Edicin. (Modificado por agregacin de mecanismos de accin)

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Los regmenes teraputicos en el tratamiento de amebiasis son los siguientes: Tipo Personas que eliminan quistes Diloxanida furoato 500 mg tres veces al da durante 10 das. Paromomicina, 30 mg/kg/da en tres dosis divididas, durante 5-10 das. Tetraciclina, 250 mg cuatro veces al da, durante 10 das, despus, yodoquinol, 650 mg tres veces al da, durante 20 das. Metronidazol, 350 mg tres veces al da durante 10 das. Rectocolitis invasiva Metronidazol, 750 mg tres veces al da, durante 5-10 das. O bien 2,4 g al da durante 2-3 das. O bien 50 mg/kg en una dosis nica Mas diloxanida furoato o Paromomicina Tetraciclina, 250 mg cuatro veces al da durante 15 das, mas Cloroquina, 600 mg, 300 mg, 150 mg tres veces al da durante 14 das. Dehidroemetina, 1-1,5 mg/kg/da por vas intramuscular o subcutneo durante hasta 5 das, mas diloxanida furoato o Paromomicina. Absceso Heptico Metronidazol, 750 mg tres veces al da durante 5-10 das, o bien, 4 g al da durante 1-2 das, mas diloxanida furoato o Paromomicina. Dehidroemetina, 1-1,5 mg/kg/da por vas intramuscular o subcutneo durante 5 das, mas diloxanida furoato o Paromomicina. Eficacia (%) 87-96 85-90 95

90

>90 >90 >86 >94

>90

>95

>90

Cuadro tomado de Enfermedades Infecciosas, Principios y practicas, Mandell, 6ta Edicin.

El tratamiento optimo es el mantenimiento del drenaje peritoneal mas la administracin de agentes antimicrobianos. Los pacientes con grave afectacin deben ser cuidados meticulosamente, incluyendo la revisin de su estado hdrico y del equilibro de electrolitos.

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Glosario 1. Hematoquecia microscpica: salida de sangre roja a travs del recto. Normalmente se produce por una hemorragia en el colon o en el recto, pero puede ser el resultado de una hemorragia en tramos superiores del tracto digestivo, el cual se estudia al microscopio. 2. Cristales de Charcot-Leyden: Cristales octadricos, formados probablemente por fosfatos, hallados por Leyden en la expectoracin de los asmticos y por Charcot en el bazo y mdula sea de los leucmicos. 3. Ameboma: El organismo reacciona de forma exagerada contra la ameba y forma tejido de granulacin que da lugar a zonas de estrechez, como un pequeo tumor 4. Giardiasis: es una enfermedad diarreica ocasionada por la Giardia intestinalis (conocido tambin como Giardia lamblia), un parsito microscpico unicelular que vive en el intestino de las personas y se transmite en las heces de una persona o animal infectado. 5. Criptosporidiosis: es una enfermedad oportunista causada por el parsito Cryptosporidium, presente en algunas comidas o en agua contaminada. 6. Isosporiasis: Se trata de una infeccin causada por el protozoo Isospora belli que afecta al intestino delgado. 7. Shigellosis: es una forma de disentera, una enfermedad infecciosa ocasionada por un grupo de bacterias Gram negativas llamadas Shigella. 8. Campilobacteriosis: es una enfermedad infecciosa producida por bacterias del gnero Campylobacter y transmitida al hombre generalmente por aves infectadas (zoonosis). 9. Gammagrafa con Ga: Es un tipo de examen de medicina nuclear que utiliza un material radiactivo llamado galio para buscar hinchazn (inflamacin), infeccin o cncer en el cuerpo.

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Conclusin: La amebiasis por Entamoeba histolytica (disentera amebiana) es una ameba cuya morfologa puede ser en forma de trofozoito y quiste unicelular cuyo reproduccin es por fisin binaria y presenta orgnulos de locomocin llamados seudpodos. Es importante reconocer que la sintomatologa de la enfermedad para el empleo de un diagnostico diferencial cuyos criterios deben incluir Escherichia coli enteroinvasiva, Shigella dysenteriae, Yersinia enterolitica y enfermedad intestinal inflamatoria (EII) aparte de Entamoeba histolytica debido a que todas conducen a un sndrome disentrico y es necesario el estudio de las heces para establecer un diagnostico definitivo. El ser humano es un reservorio natural de la Entamoeba histolytica. Los quistes se eliminan con las heces. Los quistes sobreviven das o semanas en el ambiente externo y son los responsables de la transmisin de la enfermedad. La infeccin tiene lugar al ingerirse agua contaminada con los quistes maduraos o alimentos contaminados con heces. Reconocer la forma de infeccin de la enfermedad es importante debido a que se pueden emplear medidas preventivas con el fin de educar al pblico en general y a los pacientes para que mantengan una buena higiene personal y una buena alimentacin. Dado sea el caso que la persona se infectada, es necesario emplear el tratamiento adecuado y evitar administrar agentes antimotilidad a los pacientes con disentera debido a la posibilidad de que exista un patgeno invasor. El tratamiento indicado es con metronidazol que con la combinacin de diiodohidroxiquinoleina, paromomicina o furoato de diloxanida mejoran la infeccin intraluminal consiguiendo la eliminacin completa de la ameba y la curacin.

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