CERVICOBRAQUIALGIAS

Profesor Dr. Luciano A. Poitevin*

* Profesor Titular de Ortopedia y Traumatologa, U.B.A. Profesor Titular de Anatoma, U.B.A. Jefe de Divisin Ortopedia y Traumatologa. Hospital de Clnicas Jos de San Martn. lapoitevin@intramed.net.ar

Los conceptos que se expresan en esta publicacin son exclusiva responsabilidad de su autor y no involucran necesariamente el pensamiento del editor. SEPARATA MONTPELLIER - Publicada por Qumica Montpellier S.A. Virrey Liniers 673 - Buenos Aires. Director: Dr. Hctor Ascierto.

DEFINICIN Entendemos por cervicobraquialgias a los distintos sndromes producidos por compresin, irritacin o elongacin de las estructuras nerviosas del miembro superior, sea en su sector intrarraqudeo (radiculalgia cervical), en su sector plexual (radiculalgia plexual), o en los troncos de los nervios perifricos (neuralgia troncular). Estos cuadros se expresan por dolor y/o parestesias que se originan en una determinada regin del miembro superior y que se propagan o irradian siguiendo el trayecto y distribucin sensitiva de una raz o de un nervio perifrico. Tambin pueden acompaarse de distintos grados de dficit motor por afectacin de los grupos musculares inervados por las estructuras nerviosas comprometidas. Por otra parte, debido al componente neurovegetativo de las races y nervios perifricos, especialmente las races C8 y T1 y el nervio mediano, pueden presentarse trastornos de la sudoracin y de la temperatura cutnea en el territorio nervioso (neurodermatoma) correspondiente. Existen tambin cuadros seudorradiculares o seudoneurlgicos, en los que predomina el dolor local al que se

agrega un dolor referido, metamrico, que no sigue el trayecto de una raz ni tiene caractersticas de fulgurante ni se acompaa de parestesias. Por lo expuesto, es necesario realizar un recuerdo anatmico del origen, trayecto y terminacin de los nervios perifricos del miembro superior y de los neurodermatomas radiculares y de los nervios perifricos. Previamente, se describirn la mdula espinal y la formacin de los nervios raqudeos, as como la columna cervical y el conducto raqudeo. RECUERDO ANATMICO MDULA Y RACES Los segmentos medulares involucrados en la movilidad del miembro superior se extienden desde el 4 segmento cervical al 2 dorsal o torcico. Cada nervio raqudeo (fig. 1) est formado por dos races de origen: una posterior, que es sensitiva, termina en las astas posteriores de la mdula y tiene un ganglio anexo, y otra anterior, que es motora y nace de las astas anteriores de la mdula. Ambas races se unen para formar el nervio raqudeo. El mismo sale por los agujeros de conjuncin (fig. 4), delimitados hacia arriba y abajo por los pedculos y se

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divide inmediatamente en una rama anterior y otra posterior. La rama posterior inerva los msculos espinales. La rama anterior, en el nivel segmentario que nos ocupa, se denomina tambin raz del plexo, porque va a originar el plexo braquial (a un nivel ms alto, el plexo cervical).

Fig. 1: NERVIO RAQUDEO ESQUEMA DE FORMACIN. 1 Asta anterior de la mdula espinal. 2 Asta posterior. 3 Raz anterior del nervio raqudeo. 4 Raz posterior. 5 Ganglio de la raz posterior. 6 Nervio raqudeo. 7 Rama posterior del nervio raqudeo. 8 Rama anterior (raz del plexo).

Fig. 2: COLUMNA CERVICAL ESQUEMA. 1 Arteria vertebral. 2 Apfisis transversas. 3 Apfisis espinosas. 4 Arco posterior del atlas. 5 Lminas. 6 Cuerpo vertebral. 7 Apfisis articular superior. 8 Apfisis articular inferior. 9 Apfisis odontoides del axis.

La flexoextensin de la cabeza se realiza principalmente en las articulaciones occipitoatloideas y secundariamente en el resto de la columna. La rotacin se produce principalmente en la columna cervical superior (atlas y axis), por medio de la articulacin atloido-odontoidea. Accesoriamente en el resto de la columna (columna cervical inferior o subaxial). La inclinacin lateral se produce casi exclusivamente en la columna subaxial.

COLUMNA CERVICAL: La columna cervical es la porcin ms proximal del raquis (fig. 2). Da apoyo a la cabeza y permite su movilidad en el sentido de la flexin, extensin, lateralidad y rotacin. La rotacin de la cabeza, asociada al movimiento homolateral de los ojos, se denomina oculocervicocefalogiria. Est mediada primordialmente por el nervio espinal y los nervios motor ocular comn y motor ocular externo (III y VI).

Las vrtebras cervicales (fig. 3) presentan en su descripcin un sector anterior, destinado a soportar y transmitir presiones, y un sector posterior o arco posterior, formado por las apfisis articulares, superiores e inferiores, las transversas y las espinosas. Las apfisis transversas presentan un orificio o agujero costotransverso. La sucesin de agujeros costotransversos constituye un conducto que, entre las vrtebras CVI y CI, aloja a la arteria vertebral en su trayecto ascendente hacia el arco posterior del atlas. La arteria va acompaada por ramos del simptico cervical, denominados nervio de Franois Frank.

La unidad anatmica y funcional de la columna cervical (fig. 4) est constituida por dos vrtebras (articuladas entre s por las apfisis o facetas articulares y por los cuerpos vertebrales) y el disco intervertebral que las une.

Fig. 4: UNIDAD ANATMICA Y FUNCIONAL DE LA COLUMNA CERVICAL. 1 Agujero de conjuncin. 2 Apfisis espinosa. 3 Apfisis articular. 4 Cuerpo. 5 Anillo fibroso. 6 Ncleo pulposo.

Las articulaciones interfacetarias son articulaciones sinoviales, al igual que la atloido-odontoidea, por lo que suelen afectarse en las afecciones reumticas, como la artritis reumatoidea.
Fig. 3: VRTEBRA CERVICAL ESQUEMA. 1 Agujero vertebral. 2 Cuerpo vertebral. 3 Apfisis espinosa. 4 Apfisis articular superior. 5 Pedculo. 6 Apfisis transversa. 7 Agujero costotransverso.

Las articulaciones de los cuerpos vertebrales cervicales constituyen anfiartrosis. Se trata de articulaciones con superficies articulares cncavas transversalmente en la vrtebra inferior y convexas en la vrtebra superior, revestidas de cartlago hialino. En sus

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extremos laterales, existen, nicamente en la columna cervical, dos pequeas articulaciones sinoviales (artrodias) denominadas uncovertebrales. Los cuerpos estn unidos por un disco fibrocartilaginoso o ligamento interseo y por ligamentos perifricos (comn anterior y posterior). Estas estructuras mantienen la estabilidad de la columna cervical. La misma puede estudiarse en radiografas funcionales (perfil en mxima extensin y mxima flexin). Se dice que la columna es inestable cuando entre ambas posiciones existe una angulacin mayor de 11 y/o una traslacin mayor de 3,5 mm. El disco intervertebral (fig. 4) est formado por una porcin perifrica o anillo fibroso, que constituye un fuerte ligamento, y una porcin central o ncleo pulposo. El anillo fibroso, a su vez, tiene una porcin ms perifrica, formada por fibras colgenas de direcciones oblicuas en sentidos opuestos en distintas capas (ligamento propiamente dicho), y una porcin interior, formada por cartlago fibroso (fibrocartlago). El ncleo pulposo es una estructura ms o menos gelatinosa, formada por mucopolisacridos y protenas, y con un elevado contenido en agua.
Fig. 6: PROTRUSIN DISCAL. Casi no quedan fibras del anillo fibroso. Fig. 5: FRAGMENTACIN DEL DISCO. Se aprecia el comienzo de una protrusin.

Con el envejecimiento, el ncleo se va deshidratando y fragmentado. Esta circunstancia es fisiolgica, y hace perder altura al individuo, ya que los discos representan del 20 al 25% de la altura de toda la columna. En condiciones patolgicas, puede fibrosarse, necrosarse o fragmentarse (fig. 5) y, asociado a una ruptura de las fibras del anillo fibroso, protruir o herniarse hacia atrs comprimiendo las races y/o la mdula (fig.6). En la columna cervical, es frecuente que un disco protruido (disco blando), se calcifique y origine un disco duro.

El conducto raqudeo cervical est delimitado, adelante, por la cara posterior del cuerpo vertebral; atrs, por las lminas y los ligamentos amarillos, y hacia los lados por los pedculos y las apfisis articulares. Las articulaciones uncovertebrales se encuentran por delante y lateralmente. Proliferaciones de cualesquiera de estas estructuras (inflamacin, artrosis, inestabilidad), reducen los dimetros del canal y pueden ocasionar compresin radicular y/o medular. PLEXO BRAQUIAL Los nervios raqudeos 5 cervical (C5), a 1 dorsal o torcico (D1 o T1), son nervios mixtos, que, como ya se seal, luego de salir por las forminas o agujeros de conjuncin de las vrtebras cervicales, se dividen en un ramo posterior para los msculos espinales y un ramo anterior. Los ramos anteriores van a constituir las denominadas races del plexo braquial (fig. 7). Las races ms altas (C5-C6) tienen una direccin descendente. C7 es ms o menos horizontal. C8 y especialmente D1 son ascendentes. Esta ltima se relaciona primeramente con la cpula pleural y la membrana suprapleural que la recubre y describe una curva de concavidad inferior alrededor de la 1 costilla, saliendo del trax por un ojal entre el borde interno de la 1 costilla y la membrana suprapleural. Llegadas al desfiladero interescalnico, las races del plexo se agrupan para formar los troncos primarios o simplemente troncos, superior, medio e
Fig. 8: DESFILADERO INTERSCALNICO DISECCIN. 1 Escaleno anterior. 2 Plexo braquial. Fig. 7: PLEXO BRAQUIAL DISECCIN. C5-T1 - : Races del plexo braquial. S Tronco primario superior. M Tronco primario medio. I Tronco primario inferior. AE - Tronco 2 anteroexterno. AI Tronco 2 anterointerno. P Tronco 2 posterior. Me Mediano. Mu Musculocutneo. C: Cubital.

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inferior. Estn acompaadas por la arteria subclavia, mientras que la vena pasa por delante del escaleno anterior. El desfiladero interescalnico (fig. 8) est delimitado por el escaleno anterior, hacia delante, y los escalenos medio y posterior, hacia atrs. Frecuentemente existen escalenos supernumerarios o intermedios que subdividen al espacio interescalnico y reducen sus dimensiones (fig. 9).
Fig. 10: RELACIN RAZ T1/1 COSTILLA DISECCIN. El asterisco muestra la 1 costilla. C8 y T1 Races del plexo.

y describen una doble curva en S alrededor de la 1 costilla (fig. 10).

A la salida del desfiladero interescalnico, cada tronco da un ramo anterior y un ramo posterior. Llegados al vrtice de la axila, en el espacio costoclavicular, los ramos se agrupan para formar los troncos secundarios o cuerdas (anterointerno, anteroexterno y posterior o medial, lateral y dorsal) (fig. 7). En la axila, las cuerdas o troncos secundarios pasan por detrs del pectoral menor y se dividen en sus ramas
Fig. 9: ESCALENOS SUPERNUMERARIOS DISECCIN. C5- C8 Races del plexo braquial. A Arteria subclavia. 1 Escaleno anterior seccionado y reclinado. 2 Escaleno intermedio superior. 3 Escaleno mnimo.

terminales (fig. 7): nervios mediano (pronacin del antebrazo, flexin de mueca y dedos, y oposicin del pulgar), cubital (msculos intrnsecos de la mano excepto los tenares laterales), braquial cutneo interno y su accesorio (inervacin sensitiva del brazo y antebrazo), musculocutneo (flexin del codo), radial (extensin de codo,

A su vez, las races ms bajas (C8 y T1), provienen de ms atrs y ms abajo (especialmente T1), se relacionan con los ligamentos suprapleurales

mueca y metacarpofalngicas) y circunflejo (abduccin del hombro). NEURODERMATOMAS RADICULARES A efectos de ubicar el territorio sensitivo de una raz, es importante recordar los neurodermatomas radiculares (fig. 11): C5: Cara externa del hombro, brazo y codo. C6: Cara externa del antebrazo. Pulgar e ndice. C7: Centro de las caras anterior y posterior del codo y antebrazo. Dedo medio. C8: Cara interna del antebrazo distal. Sector interno de la palma y del dorso de la mano. Dedos anular y meique. D1: Cara interna del codo y del antebrazo.

Importa reconocer los territorios autnomos de cada raz (fig. 12), que son zonas ms pequeas dentro del neurodermatoma que estn exclusivamente inervados por esa raz, sin posibilidad de superposicin, imbricacin ni sustitucin por races vecinas. La raz C7 no tiene territorio autnomo. C5. Cara lateral de la regin deltoidea. C6: Dedo Pulgar. C8: Dedo Meique. T1: Cara interna del 1/3 medio del antebrazo.

Fig. 12: TERRITORIOS AUTNOMOS RADICULARES.

NERVIOS PERIFRICOS Por ser los ms comnmente afectados en las cervicobraquialgias, nos referiremos aqu exclusivamente a los
Fig. 11: NEURODERMATOMAS RADICULARES.

nervios mediano y cubital (fig. 13).

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ministra ramos a los msculos flexores y pronadores (del compartimiento anterior del antebrazo). Penetra luego en el tnel del carpo (figs. 14-16). Este desfiladero est delimitado hacia la profundidad por el radio distal, los huesos del carpo y las bases de los metacarpianos, y superficialmente su techo lo constituye el ligamento anular o retinculo palmar del carpo. Es un desfiladero inextensible por donde transcurren, adems del
Fig. 13: NERVIOS MEDIANO Y CUBITAL ESQUEMA. M: Nervio mediano. C: Nervio cubital. 1 Haz superficial del pronador redondo seccionado. 2 Arcada del flexor comn superficial. 3 Ligamento anular anterior. 4 Ramas terminales del mediano. 5 Tnel epitrcleo-olecraniano. 6 Tnel de Guyon. 7 Rama sensitiva del cubital. 8 Rama motora del cubital.

nervio, 9 tendones (8 de los flexores superficial y profundo y 1 del pulgar).

1) Nervio Mediano: Nace por dos races, de las cuerdas medial y lateral. Transcurre inicialmente por el canal bicipital interno; en el pliegue del codo pasa entre los dos haces de origen (epitroclear y coronoideo) del pronador redondo y luego debajo de la arcada fibrosa del flexor comn superficial de los dedos. Se coloca luego entre el flexor comn superficial y el profundo de los dedos y luego se hace superficial, ubicndose entre el palmar mayor y el menor. En este trayecto suFig. 14: TNEL CARPIANO ESQUEMA. 1 Ligamento anular seccionado. 2 Flexor propio del pulgar y su sinovial. 3 Sinovial tendones flexores. 4 Flexores superficiales. 5 Flexores profundos. 6 Nervio mediano. 7 Arteria radial.

interno, adosado al vasto interno del trceps. Penetra luego en el conducto epitrcleo-olecraniano (fig. 17), cuyo piso lo forman la cpsula articular y el ligamento lateral interno del codo. Su lmite posterior es el olcranon y el anterior es la epitrclea. Est cubierto por la cintilla epitrcleo-olecraniana,
Fig. 15: TNEL CARPIANO CORTE AXIAL. M Mediano. FCR Palmar mayor. FCU Cubital anterior. U Cubital. 1 Techo del tnel. 2 Piso del tnel.

diferenciacin de la aponeurosis. Pasa luego entre los dos haces del cubital anterior (epitroclear y olecraniano) y se hace anterior, siguiendo la cara profunda del msculo cubital anterior. En la mueca da un ramo cutneo dorsal y penetra luego en el tnel de Guyon, en relacin con el pisiforme y cubierto por una expansin del cubital anterior.

Fig. 16: TNEL CARPIANO CORTE AXIAL. La flecha negra marca el nervio mediano. Las otras flechas marcan el contorno del tnel.

Termina suministrando el ramo tenar para los msculos tenares laterales (encargados de la antepulsin y la oposicin del pulgar), y ramos sensitivos que forman los 7 primeros colaterales de los dedos (desde el borde radial del pulgar al borde radial del anular, inclusive). 2) Nervio cubital: Nace de la cuerda medial. Transcurre por detrs del tabique intermuscular
Fig. 17: NERVIO CUBITAL EN EL TNEL EPITRCLEO-OLECRANIANO. CORTE AXIAL. 1 - Nervio cubital en el interior del tnel. 2 Olcranon. 3 Epitrclea. 4 Cintilla epitrcleo-olecraniana. 5 Nervio mediano. 6 Arteria humeral. 7 Nervio radial.

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Termina en ramos sensitivos que forman los 3 ltimos colaterales de los dedos (desde el borde cubital del anular al borde cubital del meique, inclusive), y un ramo motor para la eminencia hipotenar y los msculos intrnsecos de los dedos, que proporcionan la fuerza de la pinza, producen la flexin metacarpofalngica y extensin interfalngica e intervienen en la flexoextensin sincrnica de los dedos. NEURODERMATOMAS DE LOS NERVIOS PERIFRICOS: A los fines de este artculo, interesa conocer los territorios sensitivos de los nervios mediano, cubital y radial en la mano, y el territorio sensitivo autnomo de cada nervio. a) Territorios Sensitivos (figs.18a y 18b): 1) Nervio Mediano: Cara palmar del pulgar, ndice, medio y mitad radial del anular. Piel de las regiones tenar y palmar media. Cara dorsal de la mano, mitad radial. Cara dorsal (sector distal) del pulgar, ndice, medio, y sector radial del anular. Como se explic para las races, los te2) Nervio Cubital: Cara palmar del meique y mitad cubital del anular. Cara dorsal de la mano, mitad cubital. rritorios autnomos son aquellas regiones cutneas circunscriptas que estn inervadas exclusivamente por un b) Territorios Sensitivos Autnomos:
Fig. 18: TERRITORIOS SENSITIVOS Y AUTNOMOS DEL MEDIANO Y CUBITAL. 18a: Sensitivo cara palmar. 18b: Sensitivo cara dorsal. 18c: Autnomo cara palmar. 18d: Autnomo cara dorsal. M: Mediano. C: Cubital. R: Radial.

Cara dorsal del meique y mitad cubital del anular en su sector proximal 3) Nervio Radial: Cara dorsal del pulgar. Sector proximal de la cara dorsal del ndice y mitad radial del medio. Cara dorsal de la mano, mitad radial.

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nico nervio, excluyendo la posibilidad de superposicin, imbricacin o invasin de inervaciones por otro nervio (como puede suceder en el caso del pulpejo del anular, cuya inervacin comparten los nervios mediano y cubital y puede estar, en algunos sujetos, totalmente inervado por uno solo de los dos nervios). Ver figuras 18c y 18d. 1) Nervio Mediano: Pulpejo del ndice. 2) Nervio Cubital: Pulpejo del meique. 3) Nervio Radial: Dorso de la primera comisura. PATOGENIA 1) SNDROMES DE LOS DESFILADEROS: Las estructuras nerviosas (races, plexo o nervios perifricos) atraviesan diferentes desfiladeros, que tienen las siguientes particularidades: - Ser osteofibromusculares en su constitucin. - Ser naturalmente estrechos, por lo que permiten un pasaje ajustado de las estructuras nerviosas y otras estructuras anatmicas, como tendones, arterias y venas. - Presentar variedades anatmicas de constitucin (msculos supernumerarios, inserciones anmalas, etc.), que pueden reducir an ms el espacio

para el pasaje de las races, troncos o nervios (modificaciones estticas o anatmicas, que son permanentes). - Variar de forma y tamao segn las distintas posiciones que pueda adoptar el miembro superior en su conjunto o en alguno de sus segmentos (modificaciones dinmicas o funcionales, que son transitorias). En cada desfiladero, puede producirse una desproporcin entre continente y contenido (por disminucin del continente o por aumento del contenido), que produce un aumento de la presin local que puede afectar a las estructuras nerviosas que transcurren por dicho desfiladero. La mencionada desproporcin puede obedecer a causas locales o generales. Esto puede estar asociado con las solicitaciones mecnicas del uso del miembro superior en distintas posiciones. De esta manera, puede producirse la afectacin nerviosa por distintos mecanismos: - Compresin mecnica. - Isquemia. - Acodamiento. - Elongacin o estiramiento.

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A su vez, estos mecanismos pueden actuar sobre un nervio normal o previamente afectado por algn tipo de neuropata (la diabtica es la ms comn). El aumento de la presin local dentro del desfiladero produce una compresin gradual del nervio o raz, lo que afecta primeramente a las gruesas fibras mielnicas, produciendo inicialmente edema y trastornos de la circulacin neural y luego una desmielinizacin segmentaria en un nmero variable de axones. Esto se traduce por una disminucin en la velocidad de conduccin del nervio. Esta disminucin en la velocidad de conduccin en la fibra desmielinizada se explica por el hecho de que, normalmente, la conduccin en la fibra mielnica es ms rpida que en la fibra llamada amielnica (en realidad, pobre en mielina). Esto se debe a que la vaina de mielina es un aislante elctrico del axn, como el de los cables de la luz. Sin embargo, presenta importantes estrecheces en segmentos ubicados a distancias regulares, denominadas ndulos de Ranvier (fig.19). En este sitio, se pierde la propiedad aislante. Cuando se produce el estmulo nervioso, ste se manifiesta como un frente de despolarizacin del interior del axn, que se va propagando denSi la noxa persiste actuando, comienzan ya a lesionarse los axones, y esto se traduce en el electromiograma, por los siguientes datos:
Fig. 19: FIBRA NERVIOSA MIELNICA. La flecha muestra la conduccin saltatoria entre 2 nodos.

tro del mismo. En las fibras amielnicas, la velocidad es regular y baja (conduccin no saltatoria). En las fibras mielnicas, la onda de despolarizacin salta de un ndulo de Ranvier al otro, por lo que la velocidad es mucho mayor (conduccin saltatoria).

Al desmielinizarse una fibra mielnica, su conduccin se transforma en no saltatoria, por lo que se reduce la velocidad. Esto se demuestra mediante el estudio elctrico (velocidad de conduccin y electromiograma). La disminucin de la velocidad de conduccin de un nervio (o su equivalente, el aumento del tiempo de respuesta distal a un estmulo, llamado latencia distal) expresa una lesin mielnica de un cierto nmero de axones de dicho nervio.

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- Aparicin de potenciales polifsicos. - Aparicin de potenciales de reposo (sin estmulo del nervio). Normalmente, en reposo debe haber silencio bioelctrico. - Aparicin de potenciales de fibrilacin (significa denervacin).

regin topogrfica del miembro superior, an sin comprimir una raz o un nervio, pueden dar un dolor referido metamrico en zonas de origen embriolgico comn. Esto es ms comn a nivel de la columna cervical. Esto se explica por la inervacin del li-

Estos datos significan que se est en presencia de una lesin axnica, que es ms grave que la mielnica, porque implica la accin de una noxa ms intensa y prolongada y una menor probabilidad de recuperacin ad integrum. 2) COMPRESIONES EXTRNSECAS: Las races y los nervios pueden ser comprimidas en forma extrnseca, dentro o fuera de los desfiladeros, por diferentes tumores de vecindad, producindose efectos similares a los descriptos en el apartado anterior, aunque el dolor puede, en estos casos, ser excruciante y el sndrome neurovegetativo muy importante, llegando a inmovilizar todo el miembro superior, dependiendo de la localizacin y volumen del tumor. 3) SNDROMES LOCALIZADOS CON DOLOR REFERIDO METAMRICO

gamento comn anterior y la porcin perifrica del anillo fibroso, que est suministrada por el nervio senovertebral de Luschka (fig. 20), y que hace que el sistema nervioso interprete su irritacin como una irritacin de la raz, en discopatas sin franca protrusin. La resonancia magntica permite el diagnstico diferencial.

Fig. 20: NERVIO SENOVERTEBRAL DE LUSCHKA. 1: Ligamento vertebral comn posterior. 2: Disco intervertebral (anillo fibroso). 3: Ganglio de la raz posterior. 4: Nervio de Luschka.

4) SNDROMES ASOCIADOS: Especialmente a nivel cervical, pueden asociarse otros sndromes, como el vrtigo posicional benigno, rela-

(SEUDORRADICULALGIA O SEUDONEURALGIA): Procesos dolorosos localizados a una

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cionado con posiciones extremas de la cabeza y sndromes medulares por estrechez adquirida del conducto raqudeo. - Sndrome neurovegetativo: Se eviMANIFESTACIONES CLNICAS Se evidencia por cuatro sndromes que pueden coexistir: - Sndrome de irritacin sensitiva: Dolor local, con propagacin siguiendo el recorrido de la raz o tronco nervioso. Generalmente esta propagacin o irradiacin es de proximal a distal, aunque en el caso del sndrome del tnel carpiano suele haber, adems, propagacin proximal del dolor. Se experimentan, adems, parestesias y disestesias. - Sndrome deficitario sensitivo: Disminucin o prdida de la discriminacin de dos puntos, hipoestesia, anestesia, segn la magnitud del cuadro. A veces los pacientes refieren que se les caen los objetos de las manos y que se queman, debido a la anestesia. Todo ello, en el territorio de distribucin sensitiva o neurodermatoma de la estructura nerviosa involucrada. - Sndrome deficitario motor: Se manifiesta por: atrofia muscular, paresias, parlisis, segn la intensidad de 2) LOCALIZACIN DE LA COMPRESIN: Existen dos maniobras bsicas que permiten localizar el sitio de la afectacin nerviosa: la prueba de Tinel y la prueba de Hoffman. - Prueba de Tinel (fig. 21): Percutiendo el trayecto de un nervio o de una raz, se aprecia que, a partir de un sitio 1) INSPECCIN: Se investigarn tumefacciones localizadas (masas compresivas), la coloracin y trofismo de la piel (alterados en los sndromes neurovegetativos), y el trofismo muscular, buscando atrofias como signos avanzados de compresin nerviosa. SEMIOLOGA ELEMENTAL dencia por trastornos en ms o en menos de la temperatura cutnea, fenmeno de Raynaud, trastornos en la sudoracin y en el trofismo cutneo, en la distribucin sensitiva del nervio o raz. Es ms frecuente en el nervio mediano y en la raz T1, por su elevado contenido en fibras simpticas. la afectacin. Todo ello, en los grupos musculares inervados por la raz o nervio afectado.

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determinado, aparecen parestesias en el territorio sensitivo de distribucin del nervio o raz. El lugar donde es ms intenso el Tinel, es el sitio donde est afectada la estructura nerviosa.

3) MANIOBRAS PROVOCATIVAS: Son pruebas especiales consistentes en posiciones forzadas del segmento afectado que reducen el dimetro del desfiladero o elongan la estructura nerviosa, generalmente reproduciendo mecanismos patognicos que se producen por motivos, ocupaciones u otros durante las actividades del paciente. Se estudiarn para cada cuadro. 4) ESTUDIO DE LA SENSIBILIDAD Se estudian: a) La sensibilidad discriminativa o

Fig. 21: PRUEBA DE TINEL EN EL TNEL DEL CARPO.

capacidad de distinguir dos puntos separados entre s por cierta distancia (fig. 23). b) La sensibilidad protectiva (incluye el tacto grueso y la sensibilidad termoalgsica), que permite no pincharse ni quemarse. c) La sensibilidad profunda, especialmente la palestesia o sensibilidad vibratoria con el diapasn de 256 ciclos por segundo. Suele ser la ms precozmente afectada.

- Prueba de Hoffman (fig.22): La compresin de una estructura nerviosa en el interior de un desfiladero, realizada con el dedo pulgar, produce parestesias en el territorio del nervio o raz cuando el origen de la compresin se encuentra en el sitio investigado.

Fig. 22: PRUEBA DE HOFFMAN EN EL TNEL DEL CARPO.

Fig. 23: MEDICIN DE LA DISCRIMINACIN DE DOS PUNTOS.

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Los resultados se tabulan segn la tabla del British Research Council, que se transcribe a continuacin: - S0: Anestesia. - S1: Sensibilidad dolorosa. - S2: Dolor y tacto grosero. - S3: Sensibilidad protectiva sin dolor. - S4: Discriminacin de 2 puntos subnormal (> 7 mm en los pulpejos). - S5: Normal. Discrimina 4-7 mm. en los pulpejos. 5) ESTUDIO DE LA FUERZA MUSCULAR: Se estudian distintos msculos o grupos musculares y se punta la magnitud de la fuerza muscular. Ayuda a localizar la compresin y a evaluar la magnitud del dao. La localizacin de la lesin puede esquematizarse, para las afectaciones radiculares, de la siguiente manera: - C5: Abduccin del hombro (deltoides). - C6: Flexin de codo. - C7: Flexin de mueca. - C8: Flexin de dedos (flexores largos). - D1: Intrnsecos de los dedos (lateralidad). La cuantificacin del dficit se realiza por la siguiente tabla: 0 = El msculo no se contrae. 1 = Se contrae pero no produce movimiento. 2 = Se contrae, produce movimiena) COMPRESIN AGUDA: Se produce por hernia de disco psterolateral (disco blando). No es muy frecuente. Puede presentarse configuSe producen por compresin de los nervios raqudeos - tambin denominados races - C5 a D1 (ms habitualmente la raz C5) con localizacin intrarraqudea cervical. La compresin puede ser aguda o crnica. Tambin pueden presentarse cuadros seudorradiculares. 6) ESTUDIO DE LA MOTILIDAD REFLEJA: Tambin tiene un valor localizador. Se estudian los siguientes reflejos: - Reflejo Bicipital: Corresponde a la raz C5. - Reflejo Estilo-radial: Corresponde a la raz C6. - Reflejo Tricipital:. Corresponde a la raz C7. CERVICOBRAQUIALGIAS RADICULARES to, pero no vence la gravedad. 3 = Produce movimiento contra la gravedad pero no contra una resistencia. 4 = Produce movimiento contra la gravedad y contra una resistencia moderada. 5 = Normal: Produce movimiento contra una resistencia fuerte.

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rando un sndrome irritativo, deficitario sensitivo o deficitario motor. El dolor y las parestesias siguen el trayecto de la raz afectada. La irradiacin del dolor es generalmente por el sector externo del brazo sin sobrepasar el codo (C5, lo ms comn). El dolor aumenta con la compresin axial de la cabeza y con la movilizacin pasiva de la misma en rotacin e inclinacin contralateral. Hay envaramiento y contractura de la columna cervical. En las afectaciones C5 y C6 puede estar ausente el reflejo bicipital. La resonancia magntica muestra con claridad la protrusin o hernia del disco (fig. 24).

medidas. En los casos que no ceden despus de 6 semanas de tratamiento o si se instala bruscamente un dficit motor, se indica el tratamiento quirrgico, consistente en una reseccin del disco por un abordaje anterior y artrodesis con colocacin de un injerto seo a presin, con o sin instrumentacin (colocacin de implante metlico de estabilizacin). b) COMPRESIN CRNICA: Aparece generalmente en el marco de una espondilartrosis cervical (figs. 25 y 26). Esta entidad se manifiesta radiogrficamente por una disminucin de la altura de los espacios intervertebrales (pinzamiento de los discos), produccin de osteofitos, protrusiones discales posteriores calcificadas (discos duros), uncartrosis (artrosis de las articulaciones uncovertebrales), artrosis de las articulaciones interapofisarias con osteofitos que estrechan las forminas o agujeros de conjuncin. Generalmente hay contractura cervical a nivel de la nuca, dolor a la palpacin de los trapecios. Los sntomas son habitualmente de irritacin radicular, aunque puede haber dolor irradiado al espacio interescapular y regin precordial. El dolor y las parestesias no suelen pasar del codo, aunque si est afectada la raz C6 pueden llegar al pulgar.

Fig. 24: HERNIA DE DISCO RESONANCIA MAGNTICA. Las flechas marcan la hernia posterior.

El tratamiento inicial es reposo, collar cervical, antiinflamatorios no esteroideos y esteroideos, relajantes musculares. Cuando comienzan a ceder los sntomas, se pasa a fisioterapia y, por ltimo, ejercicios de elongacin y masoterapia. Generalmente la mayora de los pacientes mejora con estas

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sagital y frontal, rotacin e inclinacin activa de la cabeza y elevacin y rotacin de hombros, a realizar varias veces por da. Como medicamentos se emplean antiinflamatorios no esteroideos y relajantes musculares. En los casos refractarios al tratamiento o que coexisten con un conducto estrecho sintomtico, si se trata de uno o dos niveles (espacios intervertebrales) afectados, se realiza el tratamiento quirrgico por va anterior, con liberacin y artrodesis como fue descripto. En los casos de mltiples niFig. 25: ESPONDILARTROSIS CERVICAL. La flecha marca el espacio ms afectado. Se aprecian los osteofitos, la esclerosis y el pinzamiento discal.

veles y con lordosis cervical conservada, se efecta una liberacin por va posterior (laminoplastia).

Esta radiculopata cervical puede asociarse, en los casos en que coexista con una estrechez del conducto raqudeo, con una mielopata cervical con signos de piramidalismo en miembros inferiores (hiperreflexia, Babinski, clonus). La estrechez del conducto se evidencia mejor en la tomografa computada y en la resonancia magntica. El tratamiento suele ser incruento, con el empleo inicial de un collar cervical si aparece una reagudizacin, seguido luego de fisiokinesioterapia, y ejercicios de elongacin en el plano
Fig. 26: ESPONDILARTROSIS CERVICAL. Las flechas marcan los espacios ms afectados. Se aprecian los osteofitos, la esclerosis y el pinzamiento discal.

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c) CUADROS SEUDORRADICULARES: Una discopata cervical puede producir dolor referido de tipo metamrico, que puede seguir el trayecto de una raz, an cuando no haya una hernia franca del disco intervertebral. Del mismo modo, existen cervicalgias tensionales, que pueden presentarse con dolor referido al precordio y a la regin interescapular. Estas cervicalgias suelen asociarse con contractura muscular y rectificacin de la lordosis cervical normal en las radiografas de perfil (fig. 27).

d) SNDROMES ASOCIADOS: Puede presentarse un cuadro de vrtigo posicional, as como fotopsias y acfenos. El mismo se ha atribuido a la irritacin del simptico que rodea a la arteria vertebral (sndrome de Barr-Liou). CERVICOBRAQUIALGIAS PLEXUALES Se producen por compresin de 1 o ms races o troncos del plexo braquial desde la columna cervical hasta la axila inclusive. Son favorecidas por variedades anatmicas que reducen el espacio de los desfiladeros y/o posiciones forzadas sostenidas del miembro superior por causas laborales o por hbitos, generalmente al dormir. CUADRO CLNICO Y ETIOPATOGENIA: Las races ms habitualmente involucradas son C8 y T1, por lo que se produce un SNDROME DE IRRITACIN SENSITIVA, con dolor que nace en el cuello y se irradia siguiendo el recorrido y distribucin de dichas races: borde interno del antebrazo y a veces el dedo meique. En los casos de mayor duracin, puede aparecer un SNDROME DEFICITARIO SENSITIVO en los mismos territorios. Puede verse tambin, en casos avanzados, un SNDROME DEFICITARIO MOTOR, con mano en garra por parlisis de sus

Fig. 27: RECTIFICACIN DE LA LORDOSIS CERVICAL (por contractura muscular).

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msculos intrnsecos. Este cuadro puede prestarse a confusin con la neurodocitis cubital o afectacin del nervio cubital en el codo, aunque cuando hay dficit motor en la compresin radicular, afecta tambin a todos los msculos tenares. Ocasionalmente puede estar comprimida la raz C7 por un msculo supernumerario. En este caso se produce generalmente un cuadro irritativo o deficitario sensitivo que se experimenta en la cara anterior y posterior del antebrazo, en una estrecha franja central, y sobre todo en el dedo medio. Este cuadro puede presentar dificultades diagnsticas diferenciales con el sndrome del tnel carpiano, aunque en ste estn afectados generalmente los dedos pulgar, ndice y medio. Estas compresiones, sobre todo las de C8 yT1, suelen acompaarse de un SNDROME NEUROVEGETATIVO con fenmeno de Raynaud y enfriamiento de la mano, debido al elevado componente de fibras vegetativas que tiene la raz T1. Muchas veces, en estos procesos, estn afectados los vasos Subclavioaxilares, por lo que pueden aparecer SNTOMAS VASCULARES. Los mismos pueden manifestarse por: 1) COMPRESIONES PRODUCIDAS POR COSTILLA CERVICAL: La costilla cervical (figs. 28-30) es una anomala del desarrollo, en la cual aparece una costilla articulndose con la apfisis transversa de la 7 vrtebra cervical. Esta anomala se ve en el 0,5 % de la poblacin. La costilla puede ser larga y llegar a articularse con el esternn o la 1a costilla, o corta, en cuyo caso hay una expansin fibrosa que la prolonga hacia adelante y abajo. Si bien muchas veces constituye un hallazgo radiogrfico, la presencia de una costilla cervical en pacientes con Desde el punto de vista etiopatognico, corresponde distinguir entre las compresiones producidas por una costilla cervical y aquellas producidas por otros motivos. - Edema del miembro, en casos de compresin y eventual trombosis de la vena subclavia. - Isquemias y necrosis digitales parciales, por microembolias a partir de una dilatacin postestrictural de la arteria subclavia (Lriche). - Claudicacin intermitente en determinadas posiciones en que se estrecha la luz vascular (ver maniobra de Ross).

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cervicobraquialgia, evoca fuertemente una compresin radicular plexual. El mecanismo es un estrechamiento del desfiladero interescalnico, producido por la costilla y/o su expansin fibrosa anterior.

2) COMPRESIONES EN AUSENCIA DE COSTILLA CERVICAL: Pueden ser estructurales o dinmicas. a) COMPRESIONES ESTRUCTURALES: - Borde cortante del escaleno medio (figs. 31-33): Produce una impactacin sobre las races C8 y T1 del plexo braquial y puede ocasionar una mano en garra de todos los dedos.

Fig. 28: COSTILLA CERVICAL ESPCIMEN ANATMICO.

Fig. 31: BORDE CORTANTE DEL ESCALENO MEDIO FOTOGRAFA OPERATORIA. C7 C8 Races del Plexo Braquial. El asterisco marca el borde cortante. del Escaleno Medio.

Fig. 29: COSTILLA CERVICAL BILATERAL.

Fig. 30: COSTILLA CERVICAL PIEZA DE RESECCIN QUIRRGICA. Corresponde a la radiografa de la figura anterior.

Fig. 32: BORDE CORTANTE DEL ESCALENO MEDIO FOTOGRAFA OPERATORIA. C7-T1 Races del Plexo Braquial. A Adherencias de T1 y C8. El asterisco marca el borde cortante del Escaleno Medio.

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produciendo un sndrome irritativo que se irradia por una pequea franja central en las caras anterior y posterior del antebrazo, y se propaga al 3er dedo. Puede prestarse a confusin con un sndrome del tnel carpiano. - Compresiones extrnsecas: como el sndrome de Pancoast-Tobas, en el
Fig. 33: BORDE CORTANTE DEL ESCALENO MEDIO FOTOGRAFA OPERATORIA. Se est seccionando el borde cortante. El asterisco marca el borde cortante del Escaleno Medio.

que un tumor del vrtice pulmonar comprime el simptico cervical y el tronco primario inferior del plexo braquial, produciendo un sndrome irritativo excruciante con gran componente neurovegetativo que lleva a la rigidez del hombro.

- Escaleno mnimo: Est presente en 45 % de la poblacin. Consiste en un msculo supernumerario (fig. 34), que se extiende de la apfisis transversa de la 7 vrtebra cervical a la 1 costilla y a la membrana suprapleural que reviste la cpula pleural, sobre el vrtice del pulmn. Pasa entre el tronco primario inferior y la arteria subclavia. Si su desarrollo es exagerado, puede comprimir el tronco primario inferior y/o la arteria subclavia. Puede producir sntomas anlogos a los de la variedad anteriormente descripta, as como sntomas vasculares. - Con menos frecuencia (12%) puede existir otro escaleno supernumerario (Escaleno intermedio superior) (fig. 35), que pasa por delante de la raz C7, a la que puede comprimir,

Fig. 34: ESCALENO MNIMO DISECCIN. C8-T1 Races del Plexo Braquial. A Arteria Subclavia. M Escaleno Mnimo.

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de los tejidos circundantes que comprimen el plexo y la arteria subclavia. Es menos frecuente actualmente. Generalmente obedece a radioterapia intensa por carcinoma de la mama. b) COMPRESIONES DINMICAS Se producen generalmente por motivos ocupacionales, y aparecen cuando
Fig. 35: ESCALENO INTERMEDIO SUPERIOR: FOTOGRAFA OPERATORIA. A: Arteria subclavia. El asterisco marca el msculo supernumerario.

se mantiene durante tiempos prolongados el miembro superior en hiperelevacin (figs. 36 y 37) (pintores, operarios textiles) o bajo una traccin axial, al transportar pesos con el brazo al costado del cuerpo.

- El Descenso Anormal de la Cintura Escapular en relacin al trax: Esta situacin va a tensar las races C8 y T1, que se acodan alrededor de la 1 costilla, que permanece fija, y se elongan. Este mecanismo produce sntomas en el territorio sensitivo de dichas races, y eventualmente dficit motor de los msculos intrnsecos de la mano. El descenso del mun del hombro se produce gradualmente durante el envejecimiento, pero puede hacerse patolgico por hipotona de los msculos elevadores de la cintura escapular y/o por el acarreo de objetos pesados con el brazo al costado del cuerpo, lo que produce una traccin longitudinal sobre el plexo. - Compresin actnica: Es una causa iatrognica. Consiste en una plexitis por irradiacin, con acartonamiento

Fig. 36: HIPERELEVACIN DISECCIN. 1 Pectoral menor. 2 Clavcula. 3 Plexo braquial supraclavicular. 4 Plexo braquial subclavicular. 5 Arteria subclavia. 6 Plexo braquial en axila.

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desfiladeros. Todas estas maniobras se consideran positivas cuando aparecen dolor y/o parestesias irradiados al territorio de distribucin de la raz o nervio correspondiente (neurodermatomas). La atenuacin o desaparicin del pulso radial que suele producirse con estas maniobras es una circunstancia fisiolgica y, por lo tanto, no se
Fig. 37: HIPERELEVACIN ARTERIOGRAFA CADAVRICA. Se aprecia un stop a nivel interescalnico y costoclavicular.

considera patolgica. a) Maniobras de Tinel y de Hoffman: Percusin (Tinel, fig. 38) y compresin prolongada por 2 minutos (Hoffman) (fig. 39), en el punto de Erb (1 cm proximal a la clavcula y 1 cm detrs del msculo esternocleidomastoideo). La positividad indica compresin interescalnica.

En el primer caso, la compresin suele estar inmediatamente por debajo de la clavcula, por acodamiento contra el borde cortante de un ligamento craco-clavicular, y en el segundo, en el desfiladero interescalnico y/o alrededor de la 1 costilla. En ambos casos, las estructuras ms afectadas suelen ser las races C8 y T1. La vena subclavia tambin puede afectarse en la hiperabduccin, llegando a producirse trombosis de la misma en casos prolongados. La posicin de hiperelevacin puede ser tambin una actitud viciosa durante el sueo. MANIOBRAS CLNICAS ESPECIALES: Se trata de pruebas provocativas, que comprimen intencionalmente las

Fig. 38: MANIOBRA DE TINEL (cuello).

estructuras nerviosas o estrechan los

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hace protruir la cabeza humeral hacia delante. La positividad de esta prueba dinmica indica compresin interescalnica o a nivel de la axila.

Fig. 39: MANIOBRA DE HOFFMAN (cuello).

b) Maniobra de Ross (fig. 40): Con los hombros abducidos a 90 y en rotacin externa mxima y los codos flexionados a 90, el paciente flexiona y extiende los dedos rpida e intensamente. Los casos positivos indican una claudicacin intermitente por compresin neurovascular interescalnica. d) Maniobra de Adson (fig. 42): El paciente se encuentra sentado. Se le hace girar la cabeza hacia el mismo lado, inclinarla hacia el lado opuesto y extenderla, con lo que se tensan los msculos escalenos. Se hace realizar al paciente una inspiracin profunda y conservar el aire durante 1 minuto. De esta manera, se eleva la cpula pleural. Estos gestos reducen el espacio interescalnico. Su positividad indica compresin a dicho nivel.
Fig. 40: MANIOBRA DE ROSS. Fig. 41: MANIOBRA DE JULIO DIEZ.

c) Maniobra de Julio Diez (fig.41): El mdico lleva el miembro superior a la abduccin de 90o, extendiendo al mximo el hombro. El paciente gira la cabeza al mximo hacia el lado opuesto. De esta manera se tensa el plexo y se
Fig. 42: MANIOBRA DE ADSON.

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e) Maniobra de la hiperabduccin o de Wright (fig. 43): Se lleva pasivamente el miembro superior a la mxima elevacin. Se mantiene durante 2 minutos. Su positividad indica compresin por debajo de la clavcula, por acodamiento y elongacin. Suele verse en los casos ocupacionales (compresiones dinmicas). jo del miembro superior durante 1 minuto. Esto acoda y elonga el tronco primario inferior alrededor de la 1 costilla, por lo que su positividad se expresa por parestesias en el sector interno del antebrazo y eventualmente en el meique. Suele ser positiva en los casos de bordes cortantes del escaleno medio y en el descenso patolgico de la cintura escapular.

Fig. 43: MANIOBRA DE LA HIPERABDUCCIN (Wright).

Fig. 44: MANIOBRA DE LA TRACCIN AXIAL.

f) Maniobra de la Traccin axial (fig. 44): Con el paciente ubicado de pie, con el brazo al costado del cuerpo, y manteniendo el observador una mano apoyada sobre el hombro opuesto para equilibrar las fuerzas, se realiza una intensa traccin hacia abaa) COMPRESIONES PRODUCIDAS POR COSTILLA CERVICAL: Cuando existe una radiculalgia plexual y la radiografa demuestra la exisTRATAMIENTO:

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tencia de una costilla cervical, el tratamiento es quirrgico: escalenotoma anterior, reseccin de la costilla, exploracin y liberacin de todo el plexo braquial en la regin supraclavicular. No somos partidarios de la reseccin simple de la 1a costilla por va axilar sin explorar el plexo porque pueden quedar compresiones residuales y, adems, es un abordaje quirrgico que suele presentar complicaciones. b) COMPRESIONES EN AUSENCIA DE COSTILLA CERVICAL: El 80% de los pacientes responde a las siguientes medidas teraputicas: - Ejercicios de fortalecimiento de los msculos elevadores de la cintura escapular. - Magnetoterapia u otras formas de fisioterapia en la regin supraclavicular. - Prohibicin de cargar objetos pesados con el brazo al costado del cuerpo. - Correccin de malos hbitos de dormir (con el brazo elevado, y/o debajo de la almohada). - Cambios ocupacionales eliminando o reduciendo las posiciones de hiperabduccin forzada sostenidas. - Ejercicios de elongacin de los msculos del cuello. - Drogas antiinflamatorias no esteroideas asociadas a relajantes musculares. - Excepcionalmente, infiltraciones del escaleno anterior con bupivacana.

En el 20 % de los casos estas medidas pueden fracasar, y en este caso est indicado el tratamiento quirrgico. Tambin debe indicarse la ciruga en presencia de un sndrome deficitario sensitivo o motor, o en presencia de embolizacin digital. La intervencin consiste en: - Abordaje quirrgico supraclavicular. - Escalenotoma anterior. - Exploracin y liberacin del plexo. desde la membrana suprapleural hasta por fuera de los escalenos. Reseccin de msculos escalenos supernumerarios y/o de bandas fibrosas compresivas. - Exploracin retroplexual y eliminacin de bordes cortantes del tendn del escaleno anterior. - Algunas raras veces, es necesario explorar tambin la axila en busca de compresiones subclaviculares. CERVICOBRAQUIALGIAS TRONCULARES (por afectacin de los nervios perifricos) 1) NEURODOCITIS CUBITAL (SNDROME DEL TNEL CUBITAL) Es la afectacin del nervio cubital en el codo, a su paso por el tnel epitrcleo-olecraniano, por un mecanismo mixto: compresin + elongacin + isquemia (fig. 45).

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flamacin neural por diabetes o enfermedad de Hansen. C) Consolidaciones viciosas de fracturas del codo, en valgo, sea del adulto o del nio por lesiones del cartlago del crecimiento. El codo valgo (desviado hacia fuera), tensa el nervio y lo elonga.
Fig. 45: NEURODOCITIS CUBITAL: CASO QUIRRGICO. 1 Epitrclea. 2 Tabique Intermuscular Interno. 3 Tnel cubital (epitrcleo-olecraniano). 4 Cubital anterior. 5 Nervio cubital ciantico.

D) Luxacin recidivante del nervio: En esta situacin, el nervio no est estable dentro de su conducto, sino que con la flexin del codo se desliza hacia delante, producindose un resalto al pasar sobre la epitrclea. Esto es visible y palpable. E) Mecanismos dinmicos: Pacientes que permanecen mucho tiempo (por razones ocupacionales o actitudes viciosas, generalmente durante el sueo), con el codo hiperflexionado. Como el nervio pasa por detrs de la epitrclea y del eje de flexoextensin del codo, la hiperflexin lo elonga y puede producir lesin del mismo. El CUADRO CLNICO consiste en dolor y parestesias, que nacen en el sector interno del codo y se propagan por la cara interna del antebrazo, hasta el dedo meique. Puede haber, en los casos ms avanzados, atrofia de la 1 comisura (aductor del pulgar y 1er interseo

Como siempre, se trata de una desproporcin entre continente y contenido, estructural o dinmica, y que puede actuar sobre un nervio ms sensible por una patologa general concomitante: neuritis diabtica, enfermedad de Hansen, etc. El mecanismo puede ser por: A) Disminucin del continente: Por hipertrofia de la cinta epitrcleoolecraniana o msculo supernumerario que la reemplaza. Tambin puede obedecer a callos hipertrficos o viciosos post-fractura de extremo distal de hmero. B) Aumento del contenido: Microtraumatismos que producen edema e inflamacin del nervio (sujetos delgados que se apoyan en los codos); in-

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dorsal, inervados por el cubital), atrofia de los interseos y debilidad de la mano (disminucin de la fuerza del puo y de la pinza polici-digital). El sndrome irritativo y el deficitario sensitivo siguen la distribucin sensitiva del nervio cubital. El sndrome deficitario motor, al principio, puede ser muy sutil. En estos estados iniciales se manifiesta por: - Dificultad para cruzar los dedos ndice y medio. - Dificultad para aproximar el meique al anular. - Signo de Froment: la pinza policidigital es dbil y una hoja de papel que el paciente sujeta entre ambos dedos, es fcilmente arrancada de su mano por el mdico. Al mismo tiempo, el pulgar se flexiona en su articulacin interfalngica por prdida de los intrnsecos del pulgar que extienden dicha articulacin. En los estados avanzados, el sndrome deficitario motor se manifiesta por garra cubital, fundamentalmente de los 2 ltimos dedos, configurando la denominada mano de predicador, caracterizada por: - Hiperextensin metacarpofalngica. - Flexin interfalngica proximal.

Esto obedece a la parlisis de los msculos interseos y lumbricales internos, que flexionan las articulaciones metacarpofalngicas y extienden las interfalngicas. Como persisten indemnes los lumbricales del ndice y medio, inervados por el mediano, en general no aparece garra en estos dos dedos. El electromiograma muestra disminucin de la velocidad de conduccin del nervio cubital a nivel del codo. MANIOBRAS CLNICAS ESPECIALES: - Maniobra de Tinel (fig. 46): Percutiendo el canal epitrcleo-olecraniano, aparecen parestesias en el antebrazo y meique.

Fig. 46: MANIOBRA DE TINEL (codo).

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CERVICOBRAQUIALGIAS
- Maniobra de la Hiperflexin (fig. 47): Se hace flexionar el codo al mximo. Si al cabo de 2 minutos aparecen parestesias en el meique, la prueba es positiva. Epitroclectoma: Es nuestro mtodo de eleccin. Consiste en la apertura del tnel y la reseccin subperistica de la epitrclea, respetando la insercin del ligamento colateral interno y reinsertando los msculos epitrocleares. Esta tcnica descomprime al nervio y permite su deslizamiento haFig 47: MANIOBRA DE LA HIPERFLEXIN.

rrgico. Se debe ser muy cuidadoso en no interrumpir la vascularizacin del nervio. Los mtodos ms usados por nosotros son:

cia delante en los movimientos de flexin, eliminando la distensin que se produca previamente. Transposicin subcutnea del nervio: En algunos casos, sobre todo en recidivas, se transpone el nervio por delante de la epitrclea y del eje de flexoextensin del codo, dejndolo subcutneo. Se elimina as la tensin durante la flexin del codo. Tiene el inconveniente de favorecer la desvacularizacin del nervio. 2) SNDROME DEL TNEL CARPIANO Es la causa ms comn de parestesias en el miembro superior. El nervio mediano, a su paso por este desfiladero, est acompaado por el flexor propio del pulgar, los cuatro flexores superficiales y los cuatro flexores profundos de los ltimos dedos, envueltos en su membrana

TRATAMIENTO: - TRATAMIENTO MDICO: Se intenta en presencia de un sndrome irritativo discreto y cuando no hay signos elctricos de denervacin. Consiste en una frula nocturna que mantiene el codo extendido. Se indica evitar mantener el codo hiperflexionado durante el da, as como el apoyo del borde cubital del antebrazo sobre bordes de mesas o escritorios. - TRATAMIENTO QUIRRGICO: En los sndromes irritativos moderados e intensos, en el caso de que exista dficit sensitivo y/o motor, y con trastornos elctricos de denervacin (lesin axnica), se indica el tratamiento qui-

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sinovial (figs. 14-16). Este desfiladero permite el pasaje muy ajustado de todas estas estructuras. El mediano se ubica superficialmente, cubierto por el ligamento anular anterior, entre los tendones del palmar menor y mayor. PATOGENIA De acuerdo con nuestras estadsticas, 50% de los casos son idiopticos, y otro 50% es secundario a causas locales o generales. CAUSAS GENERALES: Enfermedades generales como el hipotiroidismo, la diabetes, el mieloma, la amiloidosis, la enfermedad de Hansen, predisponen o agravan el cuadro. La acromegalia produce una disminucin relativa del continente, al aumentar el tamao de los huesos del carpo. La gota y la amiloidosis primitiva o secundaria (por ejemplo, a un mieloma), pueden producir depsitos locales de material que ocupa espacio y aumenta el contenido. El embarazo, por edema y redistribucin de lquidos, es una causa frecuente y el cuadro suele ceder luego del parto. CAUSAS LOCALES: - POR DISMINUCIN DEL CONTINENTE: Hipertrofia del ligamento anular: Idioptico, por artritis reumatoidea o hipotiroidismo.

Disminucin del continente seo: Artrosis; consolidaciones viciosas o callos exuberantes postraumticos, luxacin inveterada del semilunar (fig. 48).

Fig. 48: LUXACIN INVETERADA DEL SEMILUNAR (marcado con una flecha).

- POR AUMENTO DEL CONTENIDO: Tenosinovitis: La ms comn es la inespecfica. Le sigue luego la reumatoidea, luego las infecciosas en general y excepcionalmente la tuberculosa. Tumores y lesiones seudotumorales: ganglin del piso del tnel, hemangioma. CAUSAS FUNCIONALES: Se ha demostrado que la hiperflexin, y en menor grado la hiperextensin,

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CERVICOBRAQUIALGIAS
producen un importante incremento en la presin dentro del tnel. Posiciones forzadas con muecas flexionadas (generalmente ocupacionales, como en tipeadores, etc., aunque tambin por actitudes viciosas durante el sueo), pueden desencadenar el cuadro. Tambin los movimientos repetitivos de flexin y de extensin, generalmente ocupacionales, se han encontrado como mecanismo. CUADRO CLNICO La situacin tpica es la de una mujer postmenopusica, que presenta parestesias especialmente nocturnas, en los tres primeros dedos (aunque a veces no sabe localizarlas), que la obligan a levantarse y a sacudir la mano para buscar alivio. Tambin refiere que se le caen los objetos y ocasionalmente que ha tenido quemaduras por hipoestesia. Con menos frecuencia, se trata de varones que trabajan con movimientos repetitivos o con las muecas en flexin, con un cuadro clnico similar. El SNDROME IRRITATIVO afecta a los tres dedos externos, especialmente al dedo medio. La sensacin es urente, y el dolor puede tener una PROPAGACIN PROXIMAL hasta el hombro. Esta propagacin tambin puede producir cefaleas. Hay disestesias en el MANIOBRAS CLNICAS ESPECIALES: Como se ha indicado previamente, estas pruebas son positivas cuando aparecen parestesias en el territorio de distribucin sensitiva del mediano. - LOS TESTS DE TINEL Y DE HOFFMAN (figs 21 y 22): Se realizan en el pliegue de flexin de la mueca, entre los tendones del palmar mayor y menor. El SNDROME NEUROVEGETATIVO es menos frecuente y se circunscribe al neurodermatoma del mediano. El SNDROME DEFICITARIO SENSITIVO se presenta en el mismo territorio del mediano. Es temprana la disminucin de la sensibilidad al diapasn de 256 ciclos/seg. Aparece luego la disminucin de la sensibilidad de dos puntos. La hipoestesia es ms evidente en el dedo medio y debe explorarse comparativamente con el meique (nervio cubital). El SNDROME DEFICITARIO MOTOR suele ponerse en evidencia por una atrofia de la eminencia tenar, en su sector lateral, y por una debilidad de la antepulsin del pulgar (proyeccin hacia delante en un plano perpendicular al de la palma). territorio sensitivo del mediano, especialmente en el dedo medio.

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- PRUEBA DE PHALEN (fig. 49): Se colocan ambas manos juntas por el dorso, y se hiperflexionan durante 2 minutos. Produce aumento de la presin dentro del tnel.

3 dedos radiales, sin que hayan aparecido en el meique. Acta produciendo una isquemia transitoria, a la cual el nervio comprimido es ms sensible que los dems. - SENSIBILIDAD TCTIL DEL DEDO MEDIO: Se toma comparativamente con el meique, y el enfermo refiere disestesias o hipoestesia. - ANTEPULSIN DEL PULGAR: En los casos de parlisis del abductor y opo-

Fig. 49: PRUEBA DE PHALEN.

nente, el paciente no puede separar el pulgar del plano de la palma.

- PRUEBA DE HIPEREXTENSIN (fig. 50): Se colocan ambas manos juntas por la palma y se hiperextienden durante 2 minutos. Produce aumento de la presin dentro del tnel. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: - Pruebas de laboratorio y dems estudios para descartar diabetes, hipotiroidismo, acromegalia, mieloma, amiloidosis, gota. - Electromiograma y velocidad de conduccin del mediano en la mueca. Puede evidenciarse: LESIN MIELNICA: Latencia distal mayor de 5 milisegundos. Disminucin de la velocidad de conduccin. LESIN AXNICA: Potenciales en
Fig. 50: PRUEBA DE HIPEREXTENSIN.

reposo. Fibrilacin. Potenciales multifsicos.

- PRUEBA DE GILLIATT (del manguito neumtico): Se insufla un manguito neumtico por encima de la presin sistlica durante 2 minutos. Es positiva cuando aparecen parestesias en los DIAGNSTICO POSITIVO: Hay dos elementos que no pueden faltar y que, cuando estn presentes, por s solos hacen el diagnstico:

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CERVICOBRAQUIALGIAS
- Las acroparestesias nocturnas en el territorio del mediano. - El test de Hoffman positivo. Cuando a ello se agrega la hipoestesia del dedo medio, puede afirmarse el diagnstico de Sndrome del Tnel Carpiano. TRATAMIENTO 1) TRATAMIENTO INCRUENTO: En los casos de sndrome irritativo, sin dficit sensitivo ni motor y sin lesin axnica en el electromiograma, se intenta el tratamiento incruento. El mismo consiste en: - Frula nocturna posicionadora de la mueca en neutra. - Dos infiltraciones con lydocana y corticoides en el sector interno del tnel, con intervalo de 1 semana. 2) TRATAMIENTO QUIRRGICO: La mayor parte de los casos son pasibles de tratamiento quirrgico, sea porque se encuentra instalado un dficit sensitivo, motor y/o una lesin mielnica o mielnica y axnica, o porque fracas el tratamiento incruento. En estos casos se puede optar por dos procedimientos: - Tcnica miniabierta (fig. 51): con pequea incisin longitudinal palmar en la palma de 2,5cm. Permite ver el nervio y realizar una seccin completa - Tcnica convencional: con incisin longitudinal quebrada palmoantebraquial de 10 cm. La utilizamos cuando se presume o conoce la presencia de compresiones por aumento del contenido (ej.: tumores que deben ser extrados). Los resultados del tratamiento quirrgico son uniformemente buenos en el 95% de los casos.
Fig. 51: TCNICA MINIABIERTA PARA SNDROME DEL TNEL CARPIANO.

del ligamento anular anterior. Es la que utilizamos habitualmente.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL Para el Diagnstico Diferencial, recordar los siguientes datos. La cervicobraquialgia ms comn es el sndrome del tnel carpiano. Le sigue en orden de frecuencia la neurodocitis cubital. Inmediatamente despus, la cervicobraquialgia radicular. El siguiente cuadro ms frecuente es la compresin intescalnica de las races T1 y frecuentemente tambin C8. Parestesias y dolor, a predominio nocturno, que nacen en la mueca, se propagan a los 3 dedos radiales y proximalmente al hombro, con signo de Hoffman + en la mueca: sndrome del tnel carpiano. Parestesias y dolor, sin predominio nocturno, que nacen en el hueco supraclavicular y se propagan al dedo medio, con Hoffman y Tinel + en el cuello: compresin interescalnica de C7 (poco frecuente). Parestesias con poco dolor, que nacen en el codo y se propagan al dedo meique, con Tinel + en el conducto epitrcleo-olecraniano: neurodocitis cubital. Parestesias y dolor, que nacen en el hueco supraclavicular y se propagan por el borde interno del antebrazo y ocasionalmente al meique, con Tinel y Hoffman + en el hueco supraclavicular: compresin interescalnica de T1 y C8.

Dolor intenso y parestesias, que nacen en el cuello, se propagan al hombro y brazo y ocasionalmente sobrepasan el codo, con signos de Hoffman y Tinel perifricos negativos y con compresin vertical de la cabeza positiva: Compresin radicular intrarraqudea.

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CERVICOBRAQUIALGIAS
CONCLUSIONES Las cervicobraquialgias constituyen sndromes frecuentes en el miembro superior. Dejando de lado los dolores localizados en columna cervical, hombro y codo, estos cuadros obedecen a afectaciones mecnicas (compresin, elongacin, acodamiento) y eventualmente isqumicas de las races o nervios del miembro superior. Se manifiestan por dolor local con parestesias y con irradiacin en el trayecto sensitivo de la estructura nerviosa y pueden acompaarse de dficit sensitivo y motor. Las causas ms comunes por orden decreciente de frecuencia son: - Sndrome del tnel carpiano. - Neurodocitis cubital. - Cervicobraquialgia intrarraqudea. - Cervicobraquialgia radicular plexual. Es importante realizar un correcto diagnstico de localizacin para programar un adecuado tratamiento, que en muchas ocasiones es quirrgico.

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