Pergunte de tio Josu Votre et al.

uma maneira: 648 mais de Sebas657 alternativas para aumentar a eficcia da anamnese

Pergunte de mais de uma maneira

Ask in more than one way: alternatives for improving the patient history
Sebastio Josu VotreI Maria Carlota RosaII Lucia Helena Alvares SalisII Diana Maul de CarvalhoII Nelson Albuquerque de Souza e SilvaII

RESUMO
PALAVRAS-CHAVE

Relaes mdico-paciente Mtodos Anamnese Comunicao Princpio cooperativo de Grice

Este trabalho focaliza a comunicao na relao mdico-paciente, identificando pontos potencialmente geradores de dificuldades lingusticas para o mdico. Os aspectos focalizados dizem respeito, primeiramente, ao emprego, pelas partes envolvidas numa situao de comunicao, de variedades lingusticas diferentes; e em segundo lugar, s estratgias discursivas empregadas. Defendemos que, para o mdico, fundamental ter certeza de que compreendeu o problema que lhe foi trazido, mas, para isso, ter de procurar confirmar com o paciente, em diferentes momentos da consulta, sua compreenso das informaes que est recebendo e saber passar-lhe, de modo compreensvel, seu julgamento da situao clnica e as aes necessrias. As situaes que ilustram os problemas aqui referidos fazem parte da experincia profissional dos autores.

ABSTRACT
This article discusses communication in the physician-patient relationship with the aim of identifying potential instances of linguistic obstacles for the physician. The use of different linguistic variants and discursive strategies by the parties involved in communication are highlighted. The article shows that it is essential for physicians to be certain that they understand the problem brought by the patient or family, but this requires attempts to confirm this understanding at different moments during the interview, plus feedback on the physicians appraisal of the clinical situation and recommended measures. Situations illustrating the text are taken from the authors own professional experience.

KEY WORDS

Physician-Patient Relations Methods Medical History Taking Communication Grices cooperative principle

Recebido em: 25/09/2008 Reencaminhado em: 28/12/2008 Aprovado em: 24/04/2009

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I Universidade Federal Fluminense, Niteri, Brasil; Universidade Gama Filho, Rio de Janeiro, Brasil. II Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil.

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INTRODUO
Este trabalho tem por objetivo servir de texto introdutrio na formao mdica, no tocante interao lingustica necessria no atendimento de sade. Por essa razo, procuramos identificar aspectos potenciais de incompreenso nas trocas lingusticas entre mdico e paciente. O foco do texto est no mdico e em aspectos que poderiam causar insucesso em sua busca de organizao da informao. Procuramos chamar a ateno para o fato de que a anamnese, importante e complexa tcnica que o mdico utiliza para tomar decises em benefcio do paciente, exige conhecimentos de reas diversas, como neurocincias, lingustica (enquanto neurocincia e enquanto cincia social), literatura, clnica, filosofia, computao e comunicao. Essas reas precisam se interconectar para podermos avanar nesse complexo domnio. A prtica clnica caracteriza-se, essencialmente, na relao entre o profissional mdico e o paciente, sem ignorar que outros atores, como os familiares, podem facilitar ou dificultar essa relao. Essa interao deve ocorrer em ambiente de confiana mtua e de compreenso entre aquele que procura auxlio e o profissional capacitado para prover esse auxlio, para que seja favorecida a boa aplicao do mtodo clnico no qual o mdico se baseia para tomar decises. O mdico colhe o maior nmero possvel de informaes relevantes sobre o doente e sua doena, interpreta essas informaes, raciocina, sempre num contexto de incerteza, com base epidemiolgica e fisiopatolgica, e decide sobre o diagnstico mais provvel, por vezes com o auxlio de exames complementares. Decide ento se apenas observa a evoluo do paciente ou escolhe a interveno mais adequada em funo do prognstico mais favorvel (sem ou com interveno). Portanto, as aes mdicas fundamentais visam ao estabelecimento do diagnstico, do prognstico e da teraputica1. Para a eficcia dessas aes, a interao mdico-paciente de importncia primordial. S por meio dela o mdico pode caracterizar o estado transiente de evoluo do indivduo, definindo esse estado segundo padres reconhecidos como sade ou doena. Tais padres so estabelecidos por intermdio dos smbolos emitidos pelo paciente, identificados por meio da linguagem e da observao. Esse estado transiente e evolutivo da vida funo do genoma nico dessa pessoa e da constante interao desta com o ambiente, incluindo os aspectos socioculturais. Durante o encontro inicial mdico-paciente, ambos sofrem influncias recprocas e buscam estabelecer um padro de comunicao que permita a evoluo comum do entendimento do processo sade-doena. Fatos recentes e do passado influenciam este processo, e a informao obtida na anamnese pode fornecer dados e permitir o reconhecimento dos smbolos que configuram determinado padro e caracterizam os estados evolutivos desse processo. Assim, conhecendo a evoluo da vida do paciente e

seu estado atual, poderemos elaborar previses sobre o comportamento futuro desse sistema complexo, de modo a intervir de modo benfico naqueles casos que possam ser auxiliados pelas intervenes teraputicas para recuperao ou manuteno do estado de sade. Os avanos no conhecimento do funcionamento cerebral, trazidos pelas neurocincias, tm permitido compreender que o processo de interao organismo/ambiente ocorre em todos os rgos de cada indivduo, incluindo o crebro, e durante toda a vida. Assim, todos os tecidos parecem ser dotados de plasticidade, ou propriedade de se modificar e de se reorganizar constantemente. Cada ser humano (e seu crebro) nico e, para que possa entender outros, h necessidade da compreenso dos variados smbolos emitidos por cada um, mesmo que falem a mesma lngua. Na construo desse processo de comunicao todos se modificam2,3. Parte das dificuldades do julgamento clnico decorre da interao inicial e sequencial com os pacientes. Este trabalho, marcado pela orientao pragmtica, tem como objetivo contribuir para a compreenso dos fatores envolvidos no processo comunicativo e analisar a relao entre mdicos e pacientes. A hiptese acolhida que as falhas decorrem em parte das representaes que os mdicos tm de si mesmos e dos pacientes, como cidados4. Na anlise do discurso mdico, identificamos e descrevemos os percalos mais comuns na comunicao. A partir da reformulao do princpio cooperativo de Grice5, em nova contextualizao tica e pedaggica, propomos estratgias para o aprimoramento da arte de perguntar e interpretar, com vistas ao alcance de metas especficas e alternativas de treinamento para os trabalhos lingusticos de interao entre mdico e paciente6,7. Nas sees que se seguem apresenta-se uma viso geral sobre a compreenso da linguagem. Em seguida, discute-se a questo da variabilidade lingustica, ou seja, como as variedades regionais, sociais e profissionais de uma lngua fazem com que, muitas vezes, surjam problemas na interao. Discutem-se exemplos selecionados a partir da experincia dos autores e, nos dois ltimos segmentos, discute-se o papel do mdico nesta interao e so encaminhadas sugestes para a superao de impasses comunicativos.

COMPREENDENDO O QUE DITO

Logo aps o nascimento, tem incio um processo cognitivo complexo que levar o indivduo ao domnio de uma lngua (ou lnguas). Essa lngua ser aqui designada lngua materna; o conjunto de enunciados dessa lngua que o indivduo ouvir no convvio com os que o cercam ser aqui designado experincia lingustica. Com base na experincia lingustica a que exposto na infncia, cada indivduo constri seu conhecimento da lngua materna, isto , sua gramtica, o conhecimento que lhe permitir falar e

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entender um nmero infinito de frases que no fazem parte de sua experincia lingustica prvia. No sentido em que aqui se emprega o termo gramtica, todos os falantes dominam uma gramtica, independentemente do nvel de escolaridade. Uma vez que cada indivduo constri sua gramtica, as gramticas variam, mesmo que se leve em conta apenas o ncleo familiar. Em geral, essas diferenas no recebem a ateno dos falantes ou sequer so compreendidas como diferenas no conhecimento lingustico. Eis um exemplo: os pais de um dos autores deste texto, oriundos do interior de Portugal, corrigiam-no quando criana com relao ao emprego da forma MORTO, para eles apenas particpio/adjetivo relacionado a MORRER, mas no a MATAR. Assim, para os pais, seria legtimo empregar Ele est morto para falar de algum que morresse em decorrncia de uma doena, por exemplo, mas jamais para algum assassinado. A correo, caso a criana empregasse MORTO para MATAR, vinha sempre sob a forma Ento no est morto; mataram-no. O dilogo que se seguia invariavelmente (Se mataram ou se morreu no est morto? ao que os pais retrucavam com um solene no) demonstrava como nenhuma das partes compreendia que ambos estavam diante de usos distintos: para os pais, a criana falava errado, e eles procuravam corrigi-la; para a criana, aquilo no era entendido como uma correo, mas como uma resposta absurda. Uma expresso como a gramtica do portugus , portanto, uma forma de generalizar a referncia s gramticas dos falantes de portugus. No h duas crianas que compartilhem os mesmos dados lingusticos primrios; elas ouvem coisas diferentes. A despeito da variao na experincia, as gramticas resultantes dessa construo individual so semelhantes, o que torna possvel a intercomunicao3,8. Construda a gramtica, ser possvel ao indivduo produzir (e tambm compreender) um nmero infinito de frases, bem como parafrasear outros enunciados, identificar ambiguidades e distinguir possibilidades e impossibilidades em sua lngua. A experincia lingustica a que uma criana est exposta, alm de variada, composta por evidncias esparsas3. Os dados no recebem marcas especiais, sejam fragmentos de frases ou at mesmo construes malformadas; apesar disso, nenhuma criana generaliza tais casos. Essa questo, referida como pobreza do estmulo, tomada como evidncia a favor de se postular um mecanismo mental inato na aquisio lingustica. Os estudos sobre um tipo especial de fala dirigido a crianas para que elas entendam melhor os adultos, em geral referido como maternals ou manhs (do ingls motherese), no evidenciam qualquer correlao entre, de um lado, o uso de estruturas simples ou de estruturas complexas pelo adulto e, do outro, o domnio de apenas um dos tipos pela criana9.

A construo individual de uma lngua na mente/crebro do falante no nega a inter-relao com o meio. No se nega que em parte uma lngua aprendida, porque a criana no desenvolve uma lngua se for isolada do contato lingustico. Alm disso, a criana fala a(s) lngua(s) que faz(em) parte de sua experincia lingustica, e no qualquer das outras cerca de 6 mil lnguas ainda faladas no mundo10.

Detectando e distinguindo os sons da fala

Em termos gerais, a compreenso da fala uma tarefa complexa. Dentre os muitos rudos, temos de detectar e distinguir aqueles que so lingusticos. Nosso preparo para essa tarefa impressionante: percebemos cerca de dez fones por segundo na fala normal de uma lngua em que temos fluncia11, podendo mesmo chegar a 50 ou 60 fones por segundo4,11. E bom que assim seja, porque, com velocidade normal, enunciamos cerca de seis slabas por segundo12. Mesmo quando outros rudos interferem no sinal acstico, conseguimos lanar mo de estratgias que levam a compreender o que deve ter sido dito. Sternberg4 e Eysenck & Keane11 relatam um experimento em que a frase It was found that the *eel was on the... era dita aos participantes do teste, e escolhida a ltima palavra entre as alternativas axle (eixo), shoe (sapato), table (mesa) ou orange (laranja). Na posio assinalada com o asterisco, no lugar de uma consoante era inserido um rudo no lingustico (tosse, por exemplo), de modo que a consoante no era pronunciada. Os participantes, por conseguinte, no podiam ouvir a consoante inicial, porque ela no era dita, mas quase nenhum se lembrava de ter ouvido o rudo. Em face da solicitao para dizerem o que tinham ouvido, os participantes recompunham a frase, ajudados pelo contexto, e afirmavam ter ouvido uma das frases seguintes:

The wheel was on the axle (a roda estava no eixo) The heel was on the shoe (o salto estava no sapato) The meal was on the table (a refeio estava na mesa) The peel was on the orange (a casca estava na laranja)

Dificilmente dizemos palavras em isolado, mas as entendemos, apesar de serem enunciadas num contnuo sonoro. Na fala espontnea, os silncios nos enunciados ocorrem preferencialmente no a cada fronteira entre palavras, mas nas fronteiras que coincidem com fronteiras entre unidades sintticas e antes das categorias lexicais maiores12. Alm disso, uma srie de processos fonticos ajuda a esconder as fronteiras entre palavras. Na fala espontnea, uma frase como as abelhas africanas, por exemplo, ressilabificada em a.za.be.lha.za.fri.ca.nas, mas, mesmo assim, percebemos as trs palavras ali contidas. Apesar de enunciarmos contnuos sonoros, contamos com fatores que nos ajudam a

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reconhecer as palavras num enunciado, e nessa tarefa nos samos bem. Assim, caso o mdico no tenha problemas de audio, a percepo do sinal acstico da fala do paciente e a segmentao desse sinal em unidades de som e significado no sero a fonte de problemas entre ele e o paciente. Reconhecer o sinal acstico parte do conhecimento de uma palavra. Para conhecer uma palavra, necessrio no s dominar a relao existente entre uma cadeia sonora e seus significados, mas tambm: (a) poder atribuir uma classe gramatical a essa unidade de som e significado, o que permite distinguir sequncias semelhantes (Como foi o jantar? / No jantar eu nunca como muito) que no so a mesma palavra; e (b) conhecer as propriedades que permitem empregar apropriadamente as palavras que tm mais de uma forma (eu como, mas no eu comes). Conhecer o vocabulrio da lngua no impede que, na fala espontnea, possam ocorrer erros momentneos, decorrentes da similaridade sonora, da similaridade existente entre os significados de palavras distintas, ou de ambas. Ou ainda quanto colocao dos elementos. Esse tipo de erro comumente referido como lapsus linguae. Aitchison12 aponta que esse tipo de erro segue padres previsveis. Eis alguns exemplos do primeiro tipo: energia/alergia (solicitado a passar inseticida em coqueiros, um empregado diz ao patro que no pode fazer isso porque tem energia); alimentao/ornamentao (um agricultor diz que a murta serve para alimentao em Campina Grande, onde os artesos trabalham com ela); periscpio/estetoscpio (uma senhora observa que estudantes de Medicina adoram andar com o periscpio no pescoo). Eis um exemplo do segundo tipo: a reprter de televiso, em face de uma onda de frio, comenta que as pessoas tiraram do armrio gorros, luvas e cacharis (por cachecis). Um exemplo do terceiro tipo: presos depedram presdio (por depredam). Os lapsos podem afetar a ordem das palavras. Numa entrevista na rdio CBN (por Herdoto Barbeiro em 20-06-2008), perguntou-se ao entrevistado quanto de sangue podia ento haver no lcool, em lugar de quanto de lcool passava a ser aceito no exame de sangue de um motorista. Nem sempre o erro de seleo uma confuso momentnea. O falante pode desconhecer a forma corrente e confundir regularmente termos em que percebe alguma semelhana fnica. Este pode ser um fator de incompreenso caso o contexto no seja suficiente para levar a perceber que h algo estranho. Conseguir segmentar o enunciado em palavras no condio suficiente para evitar problemas na comunicao. Para entender uma frase necessrio mais do que somar os significados dos termos que a compem: preciso perceber que as palavras fazem parte de uma organizao estrutural complexa. Essa estrutura a sintaxe da lngua, que seus falantes conhecem a ponto

de poderem, sem dificuldades, interpretar frases como as seguintes: a. Nesta terra de hbitos estranhos, as pessoas lavam-se apenas uma vez por ms. Nesta terra de hbitos estranhos, lavam-se as pessoas apenas uma vez por ms. [adaptado de Grice5] b. O presidente est em casa. O presidente est na casa. [adaptado de Grice5] c. O cachorro que perseguiu o gato matou o rato. d. Ele voou para So Paulo, e a scia, para Joo Pessoa. e. Como foi que voc achou o cadver? Morto. [adaptado de Raposo6] As frases em (a) diferem na medida em que no tm o mesmo sujeito para lavar. A diferena entre as frases no par em (b), em casa versus na casa, se deve a um elemento da estrutura gramatical, o artigo a. difcil tentar explicar a algum qual o significado de um artigo, porque no se trata de um significado que faa referncia a um ser, ao ou qualidade. A presena de artigo (na casa versus em casa) leva a interpretar que a casa de que se fala no ser, necessariamente, a do presidente. A frase em (c) ilustra a interpretao de relativos, como que, compreendidos prontamente por um falante de portugus. Em (d), no h nada que diga explicitamente que a scia seguiu para Joo Pessoa de avio; no entanto, ningum que ouvisse essa frase perguntaria se a scia viajou dirigindo o prprio carro. Em (e), as coisas se complicam: a pergunta poderia dizer respeito posio em que o corpo foi encontrado, ou ao modo como se chegara localizao do cadver (uma denncia? o acaso?), ou dizer respeito aos fenmenos que ajudariam a detectar o tempo transcorrido desde a morte, ou ser uma indagao sobre o tipo de leses que o corpo apresentava. A informao pretendida por quem pergunta, num contexto em que j se sabe que h um corpo, certamente no seria a escolhida na resposta em (e); tal resposta s seria possvel se a pergunta fizesse meno no a um cadver, mas a uma vtima, por exemplo. A interpretao da frase (c) parece trivial. Entretanto, as estruturas encaixadas podem ser intransponveis em casos de falante que apresente agramatismo13. A construo individual do conhecimento lingustico fonte de variao entre falantes pertencentes ao mesmo grupo social. Essa variao pode ser to pouco percebida para os falantes quanto a possibilidade de o acento secundrio recair na primeira ou na segunda slaba de uma palavra se o nmero de slabas pretnicas for mpar14, como nos exemplos a seguir, em que a slaba tnica foi assinalada com sublinhado, e o acento secundrio, com itlico: a.ba.ca.xi/a.ba.ca.xi; a.pren.di.za.gem/a.pren.di.za.gem. Assim, numa comunidade lingustica, apesar da semelhana nos usos lingusticos de seus integrantes, h variao, isto , dife-

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rentes expresses lingusticas de um mesmo fenmeno. Mesmo quando mdico e paciente pertencem mesma comunidade lingustica, conhecer as palavras e aplicar-lhes um lugar numa estrutura sinttica no so garantia de que queixas como tenho uma cachoeira no peito, quando acabo a natao sinto como se tivesse agulhas nos dedos da mo direita, sinto coceira no corao sero fceis de interpretar. A variao maior se levarmos em conta falantes com diferentes origens, sociais ou regionais. Esta a situao comum no atendimento mdico, em especial numa grande cidade como o Rio de Janeiro.

VARIABILIDADE LINGUSTICA
Em decorrncia da construo individual da gramtica, avulta o problema da variabilidade, sendo impossvel conhecer a lngua toda, isto , todas as palavras em uso em todas as regies em que se fala portugus, por todos os grupos profissionais e sociais, mais as regras que permitem todas as construes sintticas de todos esses grupos e lugares. As variedades regionais, sociais e profissionais de uma lngua fazem com que, muitas vezes, surjam problemas na interao. Focalizamos a seguir duas situaes de variao que podem gerar problemas de comunicao: (a) diferenas lingusticas entre falantes de origens geogrficas distintas; (b) o jargo profissional.

A pronncia no , porm, a nica marca que diferencia falantes de regies distintas, e a dificuldade resultante de usos desconhecidos de uma palavra ou de palavras desconhecidas pode ser mais difcil de contornar. Os exemplos a seguir apresentam usos desconhecidos para um carioca: (a) Justamente, quando a mulher perde os tempo, a gente falamo que ela amarrou o faco, no ?16 (carta 92n); (b) Vilide, uma pinta branca que sai no preto do olho17 (carta 94n). A expresso perder os tempo equivale a entrar na menopausa, sem relao com perder tempo; e a substituio por amarrar o faco no chega a ajudar. Vilide, sinnimo de catarata, no tem uso no Rio de Janeiro. Nos dois casos o ouvinte percebe que algo lhe foge compreenso e poder pedir explicaes para elucidar suas dvidas. O problema mais difcil de detectar, e nos preocupa neste artigo, quando os interlocutores no percebem que falam de coisas distintas, com a mesma denominao. No Rio de Janeiro, mosquito designa insetos de diferentes espcies, mas nunca aqueles designados pelo termo mosca. Assim, uma casa cheia de mosquitos pode significar coisas diferentes para um carioca e para um paraibano, por exemplo, sem que percebam que no falam exatamente da mesma coisa. Uma situao desse tipo ocorreu durante um inqurito de sade realizado em povoados do sudeste do Piau nos anos 1990. O questionrio continha a pergunta Voc j foi picado por escorpies? A rea tinha muitos relatos desse tipo de acidente, mas os entrevistados responderam que nunca haviam sido picados por um escorpio, mas que j haviam sido picados por um outro animal venenoso, a lacraia. A dvida quanto interpretao das respostas s foi dirimida com a apresentao de dois desenhos aos participantes do inqurito, um que reproduzia uma lacraia, e o outro, um escorpio. O dialeto dos pesquisadores denominava escorpio o que o dos pesquisados denominava lacraia. Na segunda metade do sculo 20, no Rio de Janeiro, a pergunta Voc conhece o barbeiro? era comumente feita pelos mdicos a pacientes vindos de reas endmicas da doena de Chagas. Hoje, o vetor domstico assim denominado est erradicado na antiga rea endmica, e a migrao diminuiu consideravelmente. Assim, essa atualmente uma pergunta que pode soar inusitada, vinda de um mdico que levanta dados sobre a vida de seu paciente.

Diferenas decorrentes da regio de onde vm os falantes

Quem vive boa parte de sua vida numa dada regio incorpora marcas lingusticas que identificaro sua procedncia seu dialeto regional, um conjunto de traos lingusticos que identifica a regio de origem do falante. Os dialetos regionais podem ter ou no prestgio social, quadro que pode se alterar com o tempo, como no caso do dialeto carioca. Ramos15 demonstrou que, em 20 anos, a aceitao do dialeto carioca como modelo para os demais falantes do Pas baixou de 19,9% para 8,5%. Segundo a pesquisa, para os mineiros de Belo Horizonte, o dialeto mais prximo ao padro seria o dialeto paulistano, e o dialeto carioca, o mais distante desse padro. O jornalista Sidney Rezende (comunicao pessoal), apresentador de noticirio local na mesma rede, confirma os dados de Ramos15: a fala carioca pode ser aceita no RJ-TV, mas, se empregada em rede nacional, poderia implicar aumento na dificuldade de compreenso da notcia para quem no da regio. Estariam nesse caso dados encontrados em. Ferreira16, referentes ao interior de Sergipe, que apontam o apagamento de material fnico em palavras que, em outras regies, so proparoxtonas: cavica e cavicla, por clavcula; cus por culos ou ainda veronca por vernica (medalha).

Jarges profissionais e vocabulrios sociais

As profisses contam com lxicos especficos, que facilitam a comunicao entre pares. No caso da medicina ocidental, as iniciativas para prover a rea de terminologia unificada, evitando diferentes nomes para a mesma doena, tiveram incio h alguns sculos. Na segunda metade do sculo 19, os Congressos Inter-

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nacionais de Estatstica o primeiro ocorreu em 1853 em Bruxelas discutiram propostas de classificao de causas de morte que viabilizassem estudos comparativos de mortalidade. Finalmente, o Instituto Internacional de Estatstica (sucessor do Congresso Internacional de Estatstica), em sua reunio de 1893, aprovou uma Classificao Internacional de Causas de Morte (a Classificao Bertillon) que foi adotada por muitos pases e considerada a precursora da Classificao Internacional de Doenas atualmente em uso por todos os pases signatrios da Carta da Organizao Mundial da Sade18. A formao mdica exige o domnio da terminologia padronizada, que difere, muitas vezes, da denominao no tcnica. Pacientes podem no entender o que os mdicos perguntam se a pergunta envolver termos como sudorese, diurese, rash... O valor informativo de uma resposta do paciente a perguntas incompreendidas nulo. Nesse contexto, o uso de termos tcnicos pelos profissionais da sade pode resultar em problemas na comunicao com os pacientes. Mesmo quando o termo utilizado soa como o mesmo para ambos, isso pode no ser exatamente verdade. Se o paciente se queixa de febre, pode estar dizendo que sentiu o corpo quente ainda que o termmetro no registre aumento da temperatura, mas este ltimo dado estar sempre presente na definio de febre pelo mdico. Por outro lado, estamos diante de uma situao delicada. A substituio de terminologia por vocabulrio no tcnico pode ser mal compreendida. O paciente pode sentir-se melindrado ao ouvir que a taxa de bolinhas (em lugar de plaquetas) no sangue est baixa por conta do dengue, mesmo que seu conhecimento sobre plaquetas derive da informao repetidamente veiculada na imprensa de que perigoso quando baixam demais no organismo. Ou ainda: pode levar a desconfiar da prpria qualidade da formao do mdico.

quer manifestao verbal, na forma de texto, oral ou escrito, a que se associam representaes, valores, crenas e atitudes de seus usurios. A lista de discursos infindvel, e podemos come-la com o discurso poltico, o religioso e o pedaggico, o discurso mdico, o da educao mdica. O mdico identifica (nomeia) uma doena a partir de um modelo que se traduz em um conjunto de sinais e sintomas dispostos em sequncias temporais, medidos em sua intensidade, qualificados. O discurso do paciente est estruturado em termos das suas prprias relevncias e no das relevncias que o mdico espera. Cabe, pois, ao mdico orientar esforos e dirigir estratgias para identificar no discurso do paciente os indcios dos quadros que reconhece como uma doena. A expectativa que a atitude do mdico seja de confiana e respeito para com o paciente, de prontido para a escuta, de humildade na busca do saber. Um recurso excelente para o mdico a parfrase produtiva: pergunte de mais de uma maneira, recorra a sinonmias, pea, de outro modo, que conte novamente, que explique com detalhes e sequencialmente a histria relatada ou o desenvolvimento do sintoma, explore o estoque das alternativas: como, quando, onde, com que intensidade, com que frequncia, por qu? No se contente, por exemplo, com a resposta afirmativa pergunta se o paciente sentia ou no cansao. No v logo inferindo tratar-se de dispneia. O paciente pode estar se referindo a moleza, astenia. Mesmo se for falta de ar, procure entender se essa falta de ar se expressa como uma respirao superficial e acelerada (indicativa de dispneia cardaca ou pulmonar) ou se o paciente descreve uma inspirao profunda (sugestiva de dispneia suspirosa, por ansiedade). Temos um exemplo sobre dor torcica. Perguntado se a dor no peito ocorria com esforo, o paciente respondeu que sim. A interpretao do mdico foi tratar-se de um caso de angina pectoris por insuficincia coronariana. Perguntado de outra maneira, se a dor ocorria durante ou aps o esforo, o paciente informou que a dor ocorria horas aps o esforo. O paciente fazia uma relao entre o esforo ocorrido horas antes e a dor. No entanto, a dor durante o esforo tem interpretao clnica diferente da dor ocorrida ps-esforo. Ao ouvir um paciente que se queixa de tonteira, palavra que tem inmeras conotaes, o mdico ter de buscar uma descrio detalhada sobre se tem ou no relao postural ou sensao de movimento (vertigem), ou sensao de escurecimento visual, com sensao de desmaio ou de cabea oca, etc.

O LADO TICO E DISCURSIVO DA INTERAO MDICO-PACIENTE

A interao mdico-paciente envolve mais do que a informao construda pelos sons, sintaxe e itens lxicos. A produo de dilogos eficazes repousa na tica da compreenso das caractersticas fundadoras dos discursos que essa pessoa produz e a que exposta na sua vida cotidiana. Neste trabalho, entendemos o lado tico da interao comunicativa como respaldado na atitude do mdico, de respeito sua prpria pessoa e pessoa do paciente, como cidados responsveis, com direitos lingusticos assegurados, que devem ser respeitados e cuidados. Entendemos tambm que cabe ao mdico um tipo de cuidado especfico em face da competncia lingustica do paciente. Compreendemos como discurso toda e qual-

O princpio cooperativo como guia na interao mdico-paciente

O filsofo da linguagem Paul Grice (1913-1988)5 props que um princpio cooperativo preside as conversaes e que os falantes lanam mo desse princpio, de forma inconsciente, mas regular

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e sistemtica, para garantir uma comunicao eficiente. O princpio se apresenta sob a forma de quatro mximas: quantidade, qualidade, relao e modo. A mxima da quantidade se apresenta nos seguintes termos: Faa sua contribuio to informativa quanto for necessrio (para os propsitos do intercmbio). No faa sua contribuio mais informativa do que se requer. A mxima da qualidade assim se formula: Procure construir uma contribuio verdadeira. No diga o que voc acredita ser falso. No diga nada sem evidncia adequada. A mxima da relao mais sucinta: Seja relevante. Por fim, a mxima do modo se refere a como dizer, de modo a evitar obscuridade, ambiguidade e prolixidade. Admitindo-se que Grice5 tem razo, perguntamos por que h impasses na comunicao entre mdico e paciente ou, de forma geral, entre as pessoas. Segundo nossa percepo, porque, no contexto aqui analisado, se trata de comunicao singular, em que ao mdico, interessado no que o paciente diz sobre aspectos especficos de sua prpria experincia de sofrimento e dor, cabe apenas perguntar. Frente a esse tipo especial de conversao, postulamos uma nova formulao para as mximas descritivo-prescritivas que o mdico, como entrevistador, cumpre ou procura cumprir no curso da entrevista. Eis uma primeira verso dessas novas mximas, especficas da interao mdico-paciente, com referncia ao termo de Grice:

blema de sade que fez o paciente procur-lo. Identificar o problema de sade significa aqui traduzir a fala do paciente (o problema, como definido por ele) para os termos que constroem um significado especfico na linguagem do mdico. Deste modo, o problema do paciente pode ser encaixado na classificao de doenas que o mdico reconhece segundo sua teoria das doenas. A expectativa que ambos estejam interessados em contribuir para a eficincia da comunicao, o que implica que devem estar em atitude cooperativa. No ser cooperativo, para cada um deles, significa no aceitar participar da situao comunicativa, o que poderia se manifestar de vrias maneiras, como, por exemplo, da parte do paciente, dizer que no quer falar/responder, ficar em silncio ou mesmo dar as costas e retirar-se. Da parte do mdico, no prestar ateno ao que o paciente diz, interromper o paciente, impedir seu discurso, passar a escrever sem olhar para o paciente, entre outros indcios de fraca interao com ele. O mdico pode achar que no precisa deste dilogo, pois dispe hoje de uma sofisticada bateria de exames que vo mostrar o problema muito melhor do que qualquer coisa que o paciente diga. Essa crena de alguns mdicos, e de alguns pacientes, construda sob influncia do desenvolvimento tecnolgico, do marketing de produtos e da mdia, no encontra suporte nos estudos que apontam que mais de 70% dos diagnsticos so feitos na anamnese. Entre os vrios fatores de insucesso na comunicao, da parte do mdico, crucial a escolha dos termos. Antes de ser um profissional da sade, o mdico um ser humano construdo na linguagem, membro de uma comunidade discursiva e, na comunicao com o paciente, lida com a linguagem de um estrato social ou intelectual que lhe exige ateno e adequao no uso dos termos e expresses. O foco dos problemas lingusticos do mdico est no domnio dos recursos para extrair o ncleo do tpico discursivo do paciente, manipular os subtpicos, concentrar a ateno nesse ncleo e fazer avanar a compreenso sobre o que o paciente diz, mediante perguntas ticas, claras, relevantes, srias, responsveis e comprometidas. O sucesso ou insucesso da anamnese est relacionado, em parte, atitude do mdico em face da verdade dos fatos e sintomas que construda pelo paciente. Cabe-lhe a postura segundo a qual a verdade do paciente existe. Essa verdade sair da boca do paciente, desde que o mdico seja cooperativo, atento, cuidadoso, direcionador. Especialmente se ele conseguir entender que est tentando traduzir de uma lngua que, teoricamente, os dois falam (mesmo com todos os problemas aqui apontados) para uma outra que o paciente no fala ainda que seja construda com os mesmos conjuntos de sons. Um dos problemas que o mdico, em geral, no percebe que passou os trs primeiros anos

Confiabilidade (qualidade): mostre ao paciente que acredita no

que ele fala e que confia nele;

Informatividade (quantidade): utilize parfrases, retome as perguntas, pergunte de outra maneira, busque detalhes dos fatos ou sintomas relatados, procure orden-los sequencialmente no tempo, at ter evidncia confivel de que obteve informao suficiente;

Clareza (modo): evite o jargo tcnico, evite o epnimo, a ambiguidade e a prolixidade; faa sua comunicao o mais simples e clara possvel;

Ateno/respeitabilidade (relao): deixe o paciente falar, escute

com ateno, no interrompa sua narrativa, fique rouco de ouvir; faa um eco, isto , repita a ltima sentena falada pelo paciente para induzi-lo a continuar a narrativa, se a havia interrompido; procure entender o que o paciente relata, adote atitude de respeito pessoa.

O papel do mdico na cooperao

Para a educao mdica, a levarmos em conta as ideias de Coelho Filho19, Moral1 e Rios20, a mxima da clareza merece um comentrio parte, pois a expectativa que haja uma troca conversacional que leve informao necessria para o mdico identificar o pro-

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da faculdade aprendendo uma nova lngua (que muda o significado de palavras antigas e acrescenta um novo vocabulrio) e no apenas novos termos da velha lngua. O modo de o mdico obter as informaes no est codificado numa frmula, mas o referencial terico aqui apresentado ancora a hiptese seguinte: h um espectro possvel (identificvel) de problemas do paciente que , para o mdico, predefinido. Pode ser uma srie de perguntas diretas, cada uma delas aprofundando a anterior e acrescendo um detalhe que relevante para a compreenso do problema do paciente. Uma pergunta direta pode assumir diferentes formulaes e retomadas, identificadas por diferentes curvas prosdicas. Quem comea a falar normalmente o paciente, mas quem deve conduzir as perguntas o mdico, que, nesse contexto, quem tem o saber/autoridade/poder21. Ao paciente cabe respond-las, at porque foi ele quem procurou o mdico em busca de ajuda. E ele o far to mais adequadamente, quanto mais o mdico criar contextos positivos, confiveis, segundo preveem as mximas do princpio cooperativo, formuladas acima. Ao lanar mo de perguntas diretas, o mdico deve esperar respostas curtas. Afinal, cabe ao paciente ser informativo, claro e relevante ou, em outras palavras, dar uma resposta adequada, relacionada ao tpico focalizado na pergunta, falar daquilo que lhe foi perguntado e no de outras informaes. Cabe ao mdico avaliar o que o falante vai lanando no seu discurso e selecionar o que leva ao foco do que quer saber. Isto no implica interromper a fala do paciente e, sim, identificar, nessa fala, mesmo que aparentemente prolixa, os pontos fundamentais do discurso, que podem no estar em uma resposta direta ao que o mdico perguntou, mas em palavras, frases ou narrativas aparentemente sem relao com a pergunta feita. Para isto, fundamental a constante ateno ao que dito pelo paciente. Dizer apenas o necessrio, nem mais, nem menos, pode ser varivel, dependendo do contexto e da complexidade do tpico. Cabe ao mdico, atento ao princpio da integralidade, procurar no se distrair, no perder ganchos preciosos, que o levariam ao mago do problema. O outro lado da questo que, para ser informativo e relevante, o paciente pode deixar de lado a informao que considera sem relevncia, mas que fundamental para os propsitos do mdico. comum o relato de mdicos sobre pacientes que no mencionaram algo que lhes parecia trivial, como, por exemplo, uma dor de cabea, e que era uma indicao relevante para o diagnstico. Um paciente com hipertenso arterial pode no considerar relevante mencionar para o cardiologista um sintoma de dor epigstrica intermitente, por no perceber a importncia de uma dor no estmago que sequer sente naquele momento para uma consulta

cardiolgica, especialmente se j havia procurado um gastroenterologista e j realizara uma endoscopia. Essa dor epigstrica, que relevante, pois se trata de dor secundria insuficincia coronariana, s ser mencionada aps extensa anamnese, com perguntas feitas de vrias maneiras. O princpio geral da cooperao diz respeito adequao da informao veiculada ao seu contexto comunicacional. H outra questo que no pode ser esquecida. Trata-se do cuidado em assegurar que o que se diz ou aquilo que se cala no constrange o outro. O termo polidez empregado em lingustica para denominar o cuidado com o efeito do que dizemos sobre as outras pessoas22 (p. 18). Vivemos um tempo de ateno s diferenas, de foco na cidadania conquistada e reclamada, em que a polidez passa a ser interpretada como moeda forte.

CONSTATAES E ENCAMINHAMENTOS
A observao informal do cotidiano da interao no ambulatrio permite inferir, com cautela, haver problemas na anamnese, porque os alunos tm dificuldade em pr-se na perspectiva dos pacientes. O que faz sentido, pois muito difcil, de pronto, entrar na lgica das narrativas dos pacientes. No trivial a constatao de que os pacientes tm apenas o termo da cultura popular para cada sintoma, enquanto, para os alunos/mdicos, h no mnimo dois termos, o tcnico e o popular. Conclumos, pensando na educao mdica, que os alunos precisam de oportunidades de reflexo e esforo sistemtico na arte de entrevistar. Precisam prestar ateno recursividade, nos termos de Edelman2 (p. 150-1). Precisam exercitar-se nos recursos para pegar os ganchos e as deixas apresentados pelos pacientes e desdobrar-se na tarefa de sintonizar com a histria das queixas para coletar o que lhes importa. Precisam de exerccios sistemticos para focalizar o ncleo de interesse temtico na narrativa dos pacientes no tempo recente e de domnio das tcnicas para encadear e especialmente para dirigir a histria dos pacientes. Com o domnio desses recursos e tcnicas, as entrevistas vo evoluir, e eles vo alcanar resultados mais gratificantes com a anamnese. Os alunos que tm dificuldade em interagir produtivamente com as expresses prprias da cultura dos pacientes sero os maiores beneficirios do que estamos propondo. Quando no entendem um termo ou uma expresso, os alunos, em vez de abandonarem esse termo ou expresso, tendero a pedir elaborao e redescrio e, com isso, a salvar o tpico, que pode ser crucial para os pacientes. Por exemplo, sero levados a explorar e mapear o campo das possibilidades para entender o que os pacientes podem estar querendo dizer com tive uma dor no peito. Ou quando ouvem que o paciente passou por um amofinamento. Pas-

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saro a reagir cooperativamente a quem diz que est com um abacaxi no corao, ou uma cachoeira no peito, ou um vazio na cabea, ou que o tratamento foi sinistro. Com essa estratgia, os alunos, enquanto interlocutores profissionais, iro incorporar a suas rotinas comunicativas uma atitude de escuta, para se impregnar do que o paciente constri com dificuldade, pelo constrangimento diante do poder do mdico e a assimetria no domnio da linguagem tcnica e dos recursos para sintetizar o que sentem e vivenciam. Se os pacientes falassem alemo, a assimetria seria bvia para ambos. No caso, nenhum dos dois parece perceber que falam lnguas diferentes, apesar do uso das mesmas palavras (a linguagem tcnica no apenas um conjunto diverso de palavras ela impe significado diverso a palavras antigas). As diferenas aqui mencionadas so mais profundas do que normalmente se pensa e vo alm de diferenas de classe social ou de escolaridade. Os alunos que se exercitarem sistematicamente na flexibilizao das maneiras de perguntar disporo de um modelo de como dar conta, por escrito, da anamnese. Aprendero a fazer snteses contextualizadas, de modo a relatar, de forma concisa e coerente, o que viram e ouviram. Os calouros continuaro a encantar-se com a nomenclatura tcnica, com os epnimos, com os radicais gregos, mas controlaro o uso desses saberes na interao com pacientes que vm de outra rea disciplinar e de outro nvel de formao e informao. Sabero temperar o lxico e abrir mo dos termos tcnicos ao se comunicarem com os pacientes e nessa maleabilidade verbal e cognitiva entendero parte substancial do que os pacientes dizem com outras linguagens, alm da verbal os gestos, o tom da voz, o olhar, a atitude. Sabero que so tradutores e que traduzir uma atividade que exige uma sofisticao tcnica aprecivel, alm de conhecimento do contexto de produo do discurso no basta o dicionrio. Estaro aptos a captar os signos que, na comunicao, identificaro o que primeiro plano ou figura, em oposio ao que fundo; e a perceber que a anamnese no precisa se completar num s dia ela pode se tornar um dilogo crescente, continuado. Nesse contexto, cabe-nos propor estratgias e tticas para atenuar as dificuldades na comunicao entre os alunos e os pacientes: estratgias de entrevistas temticas semiestruturadas, centradas em focos de interesse para os pacientes, em que as indicaes e pistas dos pacientes so acolhidas e trabalhadas, mesmo que quebrem o fluxo bsico da anamnese; esquemas maleveis de redao de narrativas, em que a observao pessoal e o parecer pessoal sejam levados em conta; exerccios sistemticos do ato de narrar experincia pessoal e de outras pessoas, com distino entre o que se diz e o que se espera que o ouvinte faa, a

partir do que se diz; exerccios sobre o modo de operar das condicionalidades contextuais, em que a palavra verbal um dos ingredientes do que se est querendo comunicar; e por fim, conscincia do papel da linguagem escrita, como documento e como guia para a tomada de decises, que podem ser cruciais para a sobrevida do paciente. a linguagem opera recursivamente para conectar o pensamento, a emoo, a memria e a experincia, o nmero de combinaes discriminativas possveis praticamente no tem limites2. (p. 150) A verdade que buscamos no exerccio da medicina , portanto,
um valor que deve ser trabalhado durante nossas interaes pessoais e interpessoais. A riqueza dessas interaes no surpresa se considerarmos a associatividade e a degeneratividade das interaes reentrantes em nosso crebro2. (p. 150-1)

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CONTRIBUIO DOS AUTORES

Os autores Sebastio Jos Votre, Maria Carlota Rosa e Nelson de Albuquerque Souza e Silva participaram da concepo inicial do estudo, do desenho, anlise, interpretao dos dados e da redao final do texto. Diana Maul de Carvalho participou igualmente do desenho, da anlise, interpretao dos dados e da redao final do texto.

CONFLITO DE INTERESSES
Declarou no haver.

ENDEREO PARA CORRESPONDNCIA

Sebastio Josu Votre Rua Mrio Pederneiras, 4, ap.to 204 Humait Rio de Janeiro CEP 22 261 020 RJ E-mail: sebastianovotre@yahoo.com

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