CAPTULO 23

Estadificacin en cncer colorrectal

Importancia de la estadificacin pre, intra y postoperatoria Estadificacin de Dukes y TNM. Justificacin y limitaciones Otros factores pronsticos derivados del informe anatomopatolgico Importancia del margen circunferencial Cmo aumentar el nmero de ganglios detectados en la pieza quirrgica? Estadificacin operatoria. Qu debe incluir el informe quirrgico? Criterios de ciruga con intencin curativa y paliativa Auditora en la ciruga colorrectal

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IMPORTANCIA DE LA ESTADIFICACIN PRE, INTRA Y POSTOPERATORIA

a estadificacin del cncer colorrectal es necesaria para planificar el tratamiento, establecer el pronstico y evaluar los resultados del tratamiento. Constituye una parte esencial y punto de referencia de los denominados factores pronsticos. Estos se obtienen a partir de la recogida prospectiva de distintos datos clnico-patolgicos validados por estudios multivariantes. As se demuestra por ejemplo que la presencia de obstruccin o perforacin son factores clnicos de mal pronstico. La estadificacin en el preoperatorio incluye la evaluacin clnica y los estudios de localizacin y extensin comentados en los captulos 24 y 25. Su importancia es evidente al modificar o establecer criterios de tctica o tcnica quirrgica variables como pueden ser: la excisin local, la ciruga radical con preservacin esfinteriana o la indicacin de quimiorradioterapia preoperatoria. La correlacin clnico-patolgica se desprende por ejemplo de la difusin de los uT y el uN en la estatificacin mediante ecografa del cncer de recto. Entre los factores pronsticos, especial importancia tiene el factor cirujano considerado como una variable independiente. Por tanto, con la finalidad de evitar sesgos importantes en el pronstico, la estadificacin intraoperatoria exige al cirujano del uso correcto de los trminos ciruga curativa o paliativa. De modo semejante, la estadificacin patolgica postoperatoria viene condicionada por la calidad del espcimen quirrgico y por la calidad del estudio anatomopatolgico. La importancia de esta interrelacin ha sido puesta en evidencia en el cncer de recto al objetivar un grado de discordancia del 14% al comparar la consideracin de exresis completa, por el cirujano y el patlogo de forma prospectiva. Todo ello, se traduce en una posible migracin de estadio, as como, en amplias variaciones porcentuales de recidivas locales y supervivencia a los cinco aos.

ESTADIFICACIN DE DUKES Y TNM. JUSTIFICACIN Y LIMITACIONES

La estadificacin patolgica es de la mxima importancia. Los sistemas utilizados han de ser estndar, simples y reproducibles para comparar resultados, aunque no existe un sistema con una fiabilidad del 100%. La clasificacin de Dukes y el sistema TNM son los sistemas de estadificacin ms usados y recomendados. La clasificacin patolgica pronstica de Dukes de los aos 30 en los estadios A, B y C, continua plenamente vigente y es la referencia actual, a pesar de las mltiples modificaciones posteriores que slo han aportado confusin; excepto la adicin del estadio D referido a la presencia de metstasis a distancia (Figura 23.1). Ambos sistemas tienen una validez demostrada para predecir la supervivencia aunque la fiabilidad de prediccin de muerte por cncer colorrectal para ambos sistemas es slo del 68 al 71%.
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A Mucosa Muscularis mucosae Submucosae Muscular propia Serosa

DUKES 1932 B C

Astler y Coller 1954 B1 B2 C1 C2

Turnbull 1967 D

Adenopatas

Figura 23.1. Cncer colorrectal: sistemas de estadificacin.

Existen algunas limitaciones en la clasificacin de Dukes. As, el cncer precoz limitado a la submucosa no puede identificarse de forma especfica. Del mismo modo, esta clasificacin no subdivide el estadio C en subgrupos en relacin al nmero de ganglios o su localizacin; hechos que s contempla el sistema TNM y que tienen gran repercusin pronstica (Tabla 23.1). Otras limitaciones importantes derivan de la calidad del espcimen, es decir de la reseccin, del procesado de la pieza y tambin existe una variabilidad nter observador notable que puede hacer variar por ejemplo, el porcentaje del estadio A entre el 5 y el 30%. Por otro lado, el Si el nmero de gannmero promedio de ganglios aislados puede variar ampliaglios estudiados es insufimente y condicionar la posible migracin de B a C o esciente se infraestadifica tadios II al III. Adems del nmero de ganglios, es muy el paciente importante como factor pronstico, su distribucin a lo largo de los vasos principales, como en el mesorrecto cuando existan ganglios a lo largo de los vasos hemorroidales superiores (Figura 23.2). Todo ello permite subdividir el N en N1, N2 o N3. La presencia de 1 a 4 ganglios afectos supone una tasa de supervivencia del 50-55%, mientras que la presencia de 5 o ms ganglios positivos desciende la supervivencia al 22-28%.

Otros factores pronsticos derivados del informe anatomopatolgico Existen otros factores derivados del examen patolgico, con validez pronstica demostrada, que no recogen estas clasificaciones, como son el grado histolgico de diferenciacin, el componente mucinoso mayor al 50%; as como, la presen297

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TABLA 23.1

CNCER COLORRECTAL: SISTEMA TNM

T Tis cncer in situ T1 invade submucosa T2 invade muscular propia T3 invade la subserosa o grasa perirrectal T4 invade serosa o estructuras vecinas N N0 no adenopatas afectas N1 de 1 a 3 adenopatas afectas N2 cuatro o ms adenopatas afectas N3 adenopatas afectas en el curso de los vasos principales M M0 ausencia de metstasis M1 metstasis a distancia Estadios 0 I II III IV

Tis T1,2 T3,4 T cualquiera T cualquiera

N0 N0 N0 N1,2,3 N cualquiera

M0 M0 M0 M0 M1

Un margen de 2-2,5 cm es suficiente, excepto en los tumores pobremente diferenciados

cia de infiltracin venosa, linftica o perineural. Actualmente parece superado el conflicto sobre la invasin del margen distal en la indicacin de ciruga preservadora de esfnteres y se acepta que un margen de unos 2-2,5 cm es suficiente, excepto en los tumores pobremente diferenciados.

Importancia del margen circunferencial Cuando se observa macroscpicamente el espcimen de reseccin, el patlogo puede informar acerca de la integridad del mesorrecto como parmetro muy importante que objetiva la calidad de la reseccin quirrgica. La tincin con tinta china de la superficie del mesorrecto, as como los cortes secuenciales y transversales permiten estudiar el margen circunferencial. En la ciruga del cncer de recto existe evidencia cientfica de la importancia pronstica del margen circunferencial. La presencia de un margen menor a 1 mm supone un tasa de recurrencias locales del 25% cuando se estudia este parmetro en piezas de reseccin de un amplio grupo de cirujanos generales (Figura 23.3). Por el contrario, cuando se analiza este mismo parmetro entre un equipo quirrgico que realiza la exresis
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Mucosa Submucosa CNCER Muscular

N1

N2

N3

Figura 23.2. Cncer de recto: estadificacin ganglionar.

Muscular

Margen circunferencial >1 mm Recurrencia local 25%

Figura 23.3. Calidad de la ciruga y calidad anatomopatolgica. Importancia del margen circunferencial (N = 190/23) (Quirke et al. Lancet 1994: 344: 707).

total del mesorrecto de forma correcta, la presencia del margen circunferencial afecto es un ndice inequvoco de enfermedad avanzada, con capacidad de prediccin significativa sobre la supervivencia que desciende en un 23% debido al desarrollo de enfermedad metastsica. En cambio, no aumenta la incidencia de recidivas locales, hecho atribuible a una ciruga radical adecuada.

Existe evidencia de la importancia pronstica de la afeccin de borde circunferencial

Cmo aumentar el nmero de ganglios detectados en la pieza quirrgica? Por las razones sealadas previamente, la deteccin de un nmero suficiente de ganglios, al menos doce, constituye una exigencia para la estadificacin adecua299

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da del cncer colorrectal. El empleo de las soluciones reveladoras disolventes de la grasa han demostrado su utilidad en el incremento de ganglios detectados. Su utilizacin supone trabajo extra para el laboratorio de anatoma patolgica. Por ello, parece razonable su empleo cuando de forma convencional se aslan escasos ganglios al existir el riesgo de establecer un falso estadio B. La infravaloracin del estadio es especialmente frecuente en el recto donde precisamente la estadificacin correcta tiene la mxima importancia dado el elevado ndice de recidivas.

ESTADIFICACIN OPERATORIA. QU DEBE INCLUIR EL INFORME QUIRRGICO?

El informe operatorio debe incluir obligatoriamente diversos datos concernientes a la estadificacin que no pueden extraerse de forma aislada del informe del patlogo. Atendiendo literalmente a las recomendaciones de la Asociacin de Coloproctologa de Gran Bretaa e Irlanda y del Real Colegio de Cirujanos de Inglaterra deben constar: Hallazgos operatorios: Localizacin del tumor primario, tamao, grado de fijacin, afectacin de estructuras vecinas. En el recto, relaciones con el anillo plvico y la reflexin peritoneal. Presencia o ausencia de metstasis hepticas o peritoneales y adenopatas. Presencia o ausencia de lesiones sincrnicas. Procedimiento quirrgico: Nivel de ligadura de pedculos vasculares. Extensin de la reseccin. Especificar en el recto la exresis total del mesorrecto, si se realiza. El nivel y mtodo de anastomosis. El uso y contenido del lavado peritoneal y del mun rectal. Lugar y razn de estomas Una declaracin del cirujano en cuanto a si se considera o no la reseccin curativa, entendiendo como tal la ausencia de tumor residual macroscpico.

Criterios de ciruga con intencin curativa y paliativa El informe operatorio, adems de lo ya especificado, debe detallar la presencia de perforacin tumoral, la rotura iatrognica intestinal o tumoral por la diseccin incorrecta; as como, la filtracin intestinal por el ano cuando se practica una amputacin abdominoperineal de Miles, si la hubiese. Todo ello, son factores pronsticos adversos reconocidos en cuanto a la tasa de recidivas cuya presencia transforma, para algunos clnicos, la ciruga en paliativa. Este cambio de consideracin de ciruga curativa o paliativa puede ser el efecto del factor cirujano tal como hemos sealado respecto al margen circunferencial.
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Los criterios certeros o errneos de ciruga curativa o paLa consideracin de liativa son de gran inters en relacin al anlisis comparaticiruga curativa o pavo de resultados, evaluacin de factores pronsticos, y pueden liativa puede alterarse ser motivo de un importante sesgo con repercusin en las tapor efecto del cirujano sas de recidivas locales y supervivencia. Es importante la uniformidad en el lenguaje y cuando se definen estos trminos deber especificarse si el criterio en cuestin se establece en relacin a parmetros macroscpicos o microscpicos. Y en relacin a estos es necesario dejar constancia si se establece por el anlisis de los mrgenes de reseccin y si se realizan biopsias del lecho tumoral en casos de duda intraoperatoria.

AUDITORA EN LA CIRUGA COLORRECTAL

En el manejo del cncer colorrectal, disponemos de valiosas referencias que marcan los niveles de ciruga ideal y existen Guas elaboradas por grupos de expertos de sociedades cientficas que establecen un marco flexible y renovable, de recomendaciones y estndares referentes a los niveles de calidad a alcanzar. Como ya se coment en el Captulo 1, el cirujano es una variable de riesgo independiente cuando se analizan entre otros factores, la proporcin de resecciones curativas, las tasas de recidivas locorregionales y la supervivencia. En lo que atae a la estadificacin, tambin se encarece a los cirujanos y patlogos que auditen sus resultados. Por ejemplo, la adopcin de la tcnica de excisin total del mesorrecto ha conseguido el descenso de las recidivas locales a niveles del 4 al 7% sin tratamiento adyuvante. Es evidente que estos resultados si se confirman son de gran trascendencia. La auditora interna debe ser amplia, son convenientes las comisiones o grupos de trabajo sobre cncer colorrectal que incluyan al onclogo, patlogo, y radioterapeuta, para la elaboracin de protocolos, toma de decisiones respecto a casos concretos, evaluacin de resultados. Es recomendable dejar al onclogo como observador independiente que registre prospectivamente las recidivas locales, generales y la supervivencia y en definitiva audite la ciruga. Adems, la calidad de la reseccin puede ser evaluada por un patlogo experto como hemos comentado, y de modo recproco la calidad del informe del patlogo deber ser auditada por el cirujano. En definitiva es imprescindible establecer sistemas de registro prospectivos para el anlisis de factores pronsticos y resultados y como en otros pases, en un futuro prximo se establecern sistemas de auditoras externas, base para la acreditacin de unidades de Ciruga Colorrectal.

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